Sei Rampah

2
Sei Rampah, 29 Juni 2015 Hal : Permohonan Surat Keterangan Kepada Yth: Izin ela!ar apa" upati Ka#$Serdang edagai %&' Kepala adan Kepega(aian )aerah di* Sei Rampah )engan hormat, Sa+a +ang #ertanda tangan di #a(ah ini: ama : S-H. ., S$PdI IP : 19/5011 19 0 1 005 3empat, 3anggal 4ahir : 3ualang, 1 Januari 19/5 Pang"at& ol$ Ruang : Pem#ina, I6&a Ja#atan : Kepala Se"olah S7- egeri 2 Per#aungan 8nit Ker!a : )ina Pendidi"an Ka#upaten Serdang edagai )engan ini menga!u"an permohonan izin #ela!ar untu" mengi"uti Program Studi 7agi ter Pa %a ar!ana 8ni er ita Pem#inaan 7a +ara"at Indone ia ;8P7I< 7edan$ Se#agai #ahan pertim#angan apa", turut a+a lampir"an: 1$Surat pengantar dari unit "er!a 2$Surat "eterangan dari pimpinan unit "er!a $Surat pern+ataan tida" menuntut pen+e uaian i!azah =$Surat pern+ataan tida" meninggal"an !am dina 5$Surat pern+ataan #ia+a ditanggung endiri dan tida" menuntut "epada pemerintah /$Surat "eterangan dari uni er ita $>oto%op+ SK tera"hir dan SKP 201= $-"redita i Kampu &8ni er ita Sei Rampah, 29 Juni 2015 Pemohon, S-H. ., S$PdI IP 19/5011 19 0 1 005

description

sdadad

Transcript of Sei Rampah

Sei Rampah, 29 Juni 2015Hal : Permohonan Surat Keterangan Kepada Yth:Izin BelajarBapak Bupati Kab. Serdang Bedagai c/q Kepala Badan Kepegawaian Daerahdi_Sei Rampah

Dengan hormat,Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:SAHONO, S.PdINIP:19650118 198703 1 005Tempat, Tanggal Lahir:Tualang, 18 Januari 1965Pangkat/Gol. Ruang: Pembina, IV/aJabatan:Kepala Sekolah SMA Negeri 2 PerbaunganUnit Kerja:Dinas Pendidikan Kabupaten Serdang Bedagai

Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar untuk mengikuti Program Studi Magister Ilmu di Pascasarjana Universitas Pembinaan Masyarakat Indonesia (UPMI) Medan.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, turut saya lampirkan:1. Surat pengantar dari unit kerja2. Surat keterangan dari pimpinan unit kerja3. Surat pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah4. Surat pernyataan tidak meninggalkan jam dinas5. Surat pernyataan biaya ditanggung sendiri dan tidak menuntut kepada pemerintah6. Surat keterangan dari universitas7. Fotocopy SK terakhir dan SKP 20148. Akreditasi Kampus/Universitas

Sei Rampah, 29 Juni 2015Pemohon,

SAHONO, S.PdINIP 19650118 198703 1 005