SEGURIDAD EN EL PACIENTEEn marzo del año 2002 la OMS emitió una

resolución en 55 Asamblea Mundial, en favor de la Seguridad del Paciente y en octubre de 2004, lanzó la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, cuyo propósito es llevar a cabo acciones que mejoren la calidad de la atención y la seguridad de los pacientes en el mundo, especialmente para reducir los eventos adversos de la atención, evitar el sufrimiento innecesario y disminuir muertes evitables.

SEGURIDAD EN EL PACIENTEEsta alianza propone lograr el compromiso de

los Países miembros de la OMS para aumentar

la seguridad en la atención en salud, a través del

mejoramiento de la seguridad de los

establecimientos de salud y de las buenas

prácticas de atención, así como de la

formulación de políticas de seguridad del

paciente.

SEGURIDAD EN EL PACIENTEEn ese marco, el Ministerio de Salud del Perú,

decide impulsar la Seguridad del Paciente, como aspecto esencial de la calidad en los servicios de salud; llevando a cabo estrategias innovadoras que mejoren la calidad de la atención y la seguridad de los pacientes, tales como el estudio de los eventos adversos y la gestión de riesgos en la atención en salud y la puesta en marcha de una estrategia que contribuya a brindar una atención limpia y segura en las Organizaciones de Salud.

El problema es grande

En el sistema* sanitario de los EE. UU.:• 7% de pacientes sufren un error de la

medicación• Cada paciente admitido en una UCI sufre

algún “evento adverso” (EA)• 44,000 - 98,000 muertes• $ 50 mil millones en costos totales

•IOM To Err is Human, 1999•Similar results in UK and Australia

Centro de Servicios de Medicare y Medicaid

No pagarán por “Complicaciones Evitables”

• A partir de octubre del 2008– Cuerpo extraño dejado después de cirugía– Infecciones urinarias adquiridas en el hospital (UTIs)– Bacteriemias asociadas con catéteres (CLABSI)– Administración incompatible de productos sanguíneos– Embolia de aire– Caídas de pacientes– Mediastinitis después de cirugía cardiaca– Úlceras de la presión

• Condiciones consideradas para el 2009– Neumonía asociada con el ventilador (VAP)– Septicemia por Staphylococcus aureus – Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar

http://www.cms.hhs.gov

INCIDENCIA (%) IC 95% Incidencia de Pacientes con EA 8,4 7,7 –

9, 1 Asistencia Hospitalaria (1)Incidencia de Pacientes con EAIncluyendo la pre- hospitalización (2) 9,3 8,6 –

10,1 Incidencia de Pacientes con EAHospitalarios incluyendo flebitis (3) 11,6 10,8 –

12,5

(1) 473 pacientes con 601 EAs.(2) (2) 525 pacientes con 655 EAs.(3) (3) 655 pacientes con 876 EAs.

ENEAS : RESULTADOS

NATURALEZA DEL PROBLEMA Totales (%) Evitables (%)

Relacionados con la medicación 37,4 34,8

Relacionados infección nosocomial 25,3 56,6

Relacionados con un procedimiento 25,0 31,7

Relacionado con los cuidados 7,6 56,0

Relacionados con el diagnostico 2,7 84,2

Otros 1,8 33,4

Total 655 (100%) 278 (42,6%)

La historia de un error…La historia de un error…

El personal de sala de operaciones no

seSe da cuenta…

El sistema de electro cauterio se daña

El equipo es instalado para usarlo con la paciente

programada

 El equipo no funciona la

circulante trata de adaptar apurada ….

El paciente se quema y muere…

Reason

Surgical Fires Can Happen!Surgical Fires Can Happen!

• Recibir atención de salud sin discriminación• Conocer al personal que lo atiende• Formular felicitaciones, sugerencias o reclamos y recibir

respuesta escrita• Recibir atención de emergencia durante las 24 horas del

día en cualquier Servicio de Urgencia Público Acceso a la información y resguardo de la confidencialidad de su ficha clínica

• Decidir libremente si acepta someterse como paciente a• actividades de docencia e investigación médica• Informarse sobre riesgos y beneficios de procedimientos,• diagnósticos y tratamientos que se le indiquen para• Recibir indicaciones claras y por escrito sobre los

medicamentos que le receten.

¿¿QUÉ ES SEGURIDAD DEL QUÉ ES SEGURIDAD DEL PACIENTE?PACIENTE?

Conjunto de estructuras o procesos Conjunto de estructuras o procesos

organizacionales que organizacionales que reducen la probabilidadreducen la probabilidad de de

eventos adversos resultantes de la exposición al eventos adversos resultantes de la exposición al

sistema de atención médica a lo largo de sistema de atención médica a lo largo de

enfermedades y procedimientos.enfermedades y procedimientos.

Agency for Healthcare Quality and ResearchAgency for Healthcare Quality and Research..

Ausencia o reducción, a un nivel mínimo aceptable, de riesgo de sufrir un daño innecesario en el curso de la atención

sanitaria.

Fuente: AMSP/ OMS. International Clasification for Patient safety (CISP) v 1.1. 2008

Organización Mundial de la Salud

Resolución de la Asamblea Mundial dela Salud WHA55.18

“Los Estados miembros deben prestar la atención posible más cercana al problema de la seguridaddel paciente”

Programa de Seguridad del Paciente de la OMS

WHO Patient Safety Mayo 2002Programa establecido:

Mayo 2004Acuerdo de establecer la alianza internacional:

Octubre 2004Lanzamiento de la Alianza Mundial para la seguridad paciente:

Junio 2009Seguridad del paciente de la OMS

17

18

Lista de Chequeo de la Seguridad Quirúrgica

Contenidos de Procesos de la Resultados:

la atención: + atención: = Calidad técnica

(Hacer lo (Hacerlo bien, Calidez /Satisfacción correcto) en forma correcta) Nivel de salud

mejorado

CALIDAD = CONTENIDOS Y PROCESOS DE LA ATENCION

Información proporcionada por Bryan Sexton

La cultura de seguridad está vinculada

con resultados clínicos y operacionales • Cirugía en lugares errados

• Úlceras por decúbito • Retrasos de cirugías • Bacteriemias• Sepsis postoperatorias• Infecciones postoperatorias• Sangrado postoperatorio• Tromboembolismo pulmonar o venoso• Recambio de enfermeras• Ausentismo• Neumonía del ventilador

Paciente

Entorno social, financiero,…

Contexto institucional

Entorno laboral

Organismos internacionales

Poderlegislativo

Poder judicial

Asociacionespacientes

Medioscomunicación

Agencias

Asociacionesconsumidores

Asociacionesprofesionales

Comisionesclínicas

Mantenimiento ClínicosEnfermería

Gestión clínica

Administrativos

Acreditación

Sociedadescientíficas

Macrogestión Gestióncentros

Responsables Calidad

Inspección

Seguridad del paciente: Seguridad del paciente: involucradosinvolucrados

El Programa Integral de Seguridad del Paciente

1. Evaluar la “Cultura de Seguridad”2. Educar en la “Ciencia de la Seguridad”3. Identificar los “defectos”4. Asignar a un directivo / ejecutivo para que

adopte una unidad5. “Aprender de los defectos” e implementar

“herramientas de trabajo en equipo”6. Evaluar la cultura de seguridad

J Patient Safety 2005; Jt Comm J Qual Saf. 2004;30(2):59-68. http://www.jhsph.edu/ctlt/training/patient_safety.html

El Personal Identifica los Defectos

El personal clínico constituye los ojos y oídos de la seguridad del paciente

Identificar problemas clínicos u operacionales que impactan negativamente en la seguridad del paciente (han o podrían)

Encuestar al personal clínico:- Establecer una caja o sobre para recolección de

sugerencias Identificar y agrupar defectos más comunes

- (comunicación, medicación, caídas, insumos, etc.) Resumir resultados como frecuencias

- (qué porcentaje de las respuestas fueron debidas a defectos de comunicación)

Equipo de mejora de calidad revisa los datos, establece agenda para discusión con ejecutivo / directivo asociado

Por favor describa como será dañado el próximo paciente en su unidad/área clínica

Nombre:Profesión:Fecha:Unidad:

Por favor describa lo que usted cree que puede hacerse para prevenir o minimizar este daño.

Entregue este formulario a su líder de proyecto¡Gracias por ayudar a mejorar la seguridad en su

trabajo!

Medición de la Seguridad por el Personal - CUSP

Copyright © 2007 The Johns Hopkins Quality and Safety Research Group. Page 15Version 7.2 RWJF/Adventist ICU Project

Aprender de los Defectos

“Luz en la Causa de Raíz” ¿Qué pasó? ¿Por qué? ¿Qué hará usted para reducir la probabilidad

de que ocurra otra vez? ¿Cómo sabe que se ha reducido el riesgo? Comparta su aprendizaje con toda la

organización

Jt Comm J Qual Saf Feb 2006

Aprendiendo de los Defectos

Dele sentido de propiedad al personal clínico Aprenda profundamente de números pequeños

- en lugar de “re-educar” al personal con base en números grandes

Aprenda a diferentes niveles Sistema de salud / Hospital: uno por

trimestre Departamento: uno por trimestre Unidad de enfermería: uno por mes

Comparta lo aprendido con toda la organización

Implementar Herramientasde Trabajo en Equipo

Metas diarias J Crit Care 2003;18:71-75

Resumen Matutino Jt Comm J Qual Patient Saf. 2005;31:476-9

Aprender de los Defectos Jt Comm J Qual Patient Saf. 2006;32:102-8

Herramienta de Verificación del Equipo Jt Comm J Qual Patient Saf. 2008;34:619-623

“Sombreado” Jt Comm J Qual Patient Saf. 2008;34:614-8

Lecciones Aprendidas

La cultura es local Implementar en pocas unidades, adaptar y

expandir El proceso no es lineal

Ciclos iterativos Mejorar la cultura toma tiempo

Va de la mano con el enfoque clínico Mejorar sólo la cultura no conduce al éxito CUSP sólo - Percibido como “suave” Lubricante para el cambio clínico

Seguridad del paciente: la cultura necesaria

Talento y conducta proactiva para detectar los problemas antes de que se manifiesten.

Clima de lealtad, comunicación abierta y confianza entre gestores, profesionales de la asistencia y pacientes.

Trabajo en equipo. Estandarización de procedimientos basados en el mejor

conocimiento disponible, a fin de reducir la variabilidad de la práctica clínica.

Atención centrada en el paciente: Comunicación transparente Respeto Participación en la toma de decisiones

Patrón integrado de comportamiento individual y de la organización, basado en creencias y valores compartidos, que busca continuamente reducir al mínimo el daño que podría sufrir el paciente como consecuencia de los procesos de prestación de atención (1)

Cultura de Seguridad

Comite of Experts on Management of Safety and Quality in Health Care. Glossary of terms related to patient and medication safety – approved

terms. Council of Europe. 2005

1

5

3

4

Disminuye la ocurrencia y gravedad

de los EA

Reduce los costes extrahospitalarios

Aumenta la moral del personal

Aumenta la confianza de la población e imagen

institucional

2

Impacto positivo en el funcionamiento

institucional

Beneficios de la Cultura de Beneficios de la Cultura de SeguridadSeguridad

Conclusiones

Trabajo en equipo y clima de seguridad están relacionados con los resultados clínicos y operacionales

La cultura es local- La cultura de la unidad de trabajo prevalece sobre

la cultura del hospital otorga sentido de propiedad sobre la seguridad al

personal clínico e involucra y aprovecha la sabiduría de los trabajadores

Proceso iterativo, no lineal Tiempo dedicado para su implementación Debe ir de la mano con el enfoque clínico. Trabajo de mejora continua.