Secreto médico y práctica psiquiátrica

8/3/2019 Secreto mdico y prctica psiquitrica

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SECRETO MDICO Y PRCTICA PSIQUITRICABLANCA MORERA PREZ

Revisado en Febrero de 2003 y remitido para su publicacin en la pgina Web de la SEPL

INDICE

CONFIDENCIALIDAD Y SECRETO. CONCEPTO . . . . . . . . . 2

Dimensiones de la Confidencialidad . . . . . . . . . 2Dimensin Legal . . . . . . . . . . . . . 2Dimensin tica. . . . . . . . . . . . . . 3Dimensin Clnica. . . . . . . . . . . . . . 4

PROBLEMAS GENRICOS PLANTEADOS EN RELACIN A LA CONFIDENCIALIDAD. 5Secreto absoluto versusSecreto relativo. . . . . . . . . . 5La psiquiatra como mbito de problemas especficos. . . . . . . 5PROBLEMAS ESPECFICOS DE LA CONFIDENCIALIDAD

EN LA PRCTICA CLNICA PSIQUITRICA . . . . . 6El tratamiento psiquitrico en el mbito de la institucin:

el trabajo en equipo. . . . . . 7Tratamiento de menores. . . . . . . . . . . . . 9Tratamientos psiquitricos no individuales. . . . . . . . . 10

Terapia de pareja. . . . . . . . . . . . . . 10Terapia familiar. . . . . . . . . . . . . . . 10Terapia grupal. . . . . . . . . . . . . . . . 11Propuestas de abordaje. . . . . . . . . . . . . . 11

La informacin del/al paciente y de/a terceros. . . . . . . . . 12El soporte de la confidencialidad: la historia clnica. . . . . . . . 14Concepto de historia clnica. . . . . . . . . . . . . . . 14Propiedad y Acceso a la historia clnica. . . . . . . . . . . . 14

Algunas propuestas. . . . . . . . . . . . . . . . 14La relacin con el mbito judicial: peritajes y testimonios . . . . . 16Conflictos Habituales . . . . . . . . . . . . . . . 16Algunas orientaciones. . . . . . . . . . . . . . . 17Situaciones que comprometen la confidencialidad. . . . . . . . 18Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . 20


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CONFIDENCIALIDAD Y SECRETO. CONCEPTO.

Los aspectos legales y ticos de la prctica clnica en las diversas especialidades mdicasconstituyen un tema de inters creciente para los profesionales sanitarios. Este hecho seconstata, tanto en la proliferacin de cursos y jornadas formativas, como en la presenciacada vez ms importante, cuantitativa y cualitativamente, de editoriales y artculos con estoscontenidos en las diversas publicaciones de origen nacional y extranjero.

En el origen de estos nuevos desarrollos tericos ligados a las prcticas clnicas seidentifican al menos dos motivaciones: por una parte la tendencia defensiva de la Medicina importada de Estados Unidos que pretende yugular el crecimiento de demandasjudiciales contra profesionales de la salud, y, por otra, la no menos frecuente intencin demejorar nuestra atencin a los pacientes (y usuarios, utilizando la terminologa msreciente), compartiendo con ellos un marco tico y legal consensuado.

En este contexto es muy frecuente encontrar referencias a la confidencialidad, comotema sugerente, problemtico y sujeto a opiniones diversas y posturas a menudoencontradas. Merece por tanto la pena intentar realizar un esfuerzo de sntesis y

recopilacin somera que pueda orientarnos de forma prctica sobre este tema, y ms anen psiquiatra, por razones que tendr oportunidad de exponer a lo largo de estedocumento.

La confidencialidad, genricamente, hace referencia tanto al derecho del sujeto aque no sean reveladas las informaciones confiadas a otra u otras personas, como al deberde sigilo que compromete a quien o quienes reciben la confidencia.

La confidencialidad, por tanto, no se refiere exclusivamente al mbito clnico, sinoque parte de un concepto ms amplio, que es el de privacidad o intimidad, que define laexistencia de un necesario espacio propio, ntimo y exclusivo, donde el ser humano puedeexpresarse en s mismo y donde slo acceden otros si son autorizados y ello,habitualmente, de forma parcial.

La confidencialidad, as considerada, no puede considerarse una caractersticaindividual sino que surge, necesariamente, en el mbito de la relacin interpersonal, como

una cualidad inherente a sta, siempre que se produzca un intercambio de informacin queel sujeto considera personal.En el marco clnico la confidencialidad se equipara, en un solapamiento absoluto,

con el trmino de secreto mdico o secreto profesional. As, la confidencialidad, como hechocentral en la profesin sanitaria (al igual que en otras profesiones) es un requerimientopara cualquiera que trabaja con otros seres humanos que acuden solicitando ayuda1.

DIMENSIONES DE LA CONFIDENCIALIDAD

La confidencialidad en la prctica clnica puede abordarse desde tres perspectivas odimensiones diferenciadas que, sin embargo, comparten algunas caractersticas: me refieroa la dimensin legal, a la dimensin tica y a la dimensin clnica. Aunque vamos a abordar

especficamente la tercera de las dimensiones citadas, resulta muy conveniente conocer,aunque sea genricamente el marco tico y legal en el que se sita la confidencialidad.

Dimensin Legal

En la doctrina del Tribunal Supremo el secreto profesional se considera como un medio paraproteger derechos fundamentales, pero no es en s mismo un derecho fundamental.


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Nuestra carta magna, la Constitucin de 1978, consagra en el artculo 18 el derechoal honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen. En el artculo 20 se explicitaque

La ley regular el derecho a la clusula de conciencia y al secreto profesional en elejercicio de estas libertades.

Lamentablemente, y como todos sabemos bien, veinte aos ms tarde la ley de secretoprofesional sigue siendo una aspiracin no alcanzada, pese a haberse reivindicado desdembitos dispares (sanitarios, gestores, jueces, etc.).

Sin embargo, y pese a este vaco, en leyes de desarrollo posterior, laconfidencialidad y el secreto profesional han sido contemplados, de forma directa oindirecta, lo que nos permite establecer algunas directrices.

En este sentido el cdigo penal vigente castiga de forma contundente la revelacinde secretos (artculos 197 a 201), delito que se agrava cuando el sujeto pasivo sea menoro incapaz. Frente a la postura penal, de una inequvoca defensa de la necesariaconfidencialidad con penas que, en casos acumulativos, pueden suponer hasta cuatro

aos de privacin de libertad e inhabilitacin de hasta seis aos, se sita la ley deenjuiciamiento criminal vigente, que diferencia claramente entre el secreto profesional delmdico y otros sanitarios, y el secreto profesional del abogado, procurador o clrigo, enperjuicio de los primeros, y seala para stos la obligatoriedad de declaracin y denuncia dedelitos conocidos en el ejercicio de la profesin (artculos 262, 263 y 417).

En los ltimos dos aos, otras dos normativas han venido a sumar elementos al yacomplejo marco legal de la confidencialidad, apoyndola: la ley orgnica 15/99, de 13 dediciembre, de Proteccin de Datos de carcter personal y la, ms reciente, ley bsica 41/02,de 14 de noviembre, reguladora de la Autonoma del paciente, y de Derechos yObligaciones en materia de Informacin y Documentacin Clnica. Esta ltima,especialmente conocida por reflejar el novedoso tema de las voluntades anticipadas(denominadas instrucciones previas), aborda con claridad muchos de los elementosconflictivos relativos a la confidencialidad en la prctica clnica (titular de la informacin,

acceso a la historia clnica o consentimiento por representacin, entre otros).En definitiva, en cuanto a aspectos prcticos, en la dimensin legal se est

produciendo un progresivo reforzamiento de la confidencialidad en el mbito sanitario,mediante una legislacin que establece, sin ambigedades, que los datos sobre la salud delos ciudadanos son datos especialmente protegidos, por lo que ratifica la necesidad deestablecer un rgimen especialmente riguroso para su obtencin, custodia y eventualcesin.

Dimensin tica

Los fundamentos deontolgicos de la confidencialidad se basan en el respeto a laautonoma individual y a la dignidad de la persona2. As el secreto ha pasado de ser unatributo del profesional, que lo administraba en bien del paciente (postura beneficente), aconsiderarse un derecho del paciente o usuario (postura autonomista), que se considera, engeneral, nico agente capaz de relevar al profesional del deber de secreto.

El secreto, y por tanto la confidencialidad, ha sido tratado en mltiples declaracionesdeontolgicas. Especialmente contundente resulta la contenida en la Declaracin dePrincipios Mdicos de la Comunidad Econmica Europea (1987) en la que se afirma:


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Todo hombre debe estar seguro de que, cualesquiera que sean, por otra parte, lasobligaciones del mdico para con la sociedad, lo que confa a su mdico y a los quele asisten permanecer en secreto.

El Cdigo de Deontologa Mdica, aprobado por el Consejo General de Colegios MdicosOficiales de Mdicos de Espaa en 1990, consagra igualmente el secreto en los artculosincluidos en el ttulo quinto, aunque debilitndolo en el artculo 18 cuando lo excepciona porimperativo legal.

En aquellas declaraciones especficamente referidas a la psiquiatra, de las quedestacar por su difusin y rango la Declaracin de Hawai (1977) y la Declaracin de Madrid(1996), la confidencialidad est especficamente subrayada y se sealan aspectos relativosal serio peligro para el paciente o para terceros, como nicas causas de excepcionalidad.

Finalmente, en los distintos Cdigos Deontolgicos de profesionales que realizan suactividad en relacin con la psiquiatra (mdicos, psiclogos, psicoterapeutas, trabajadoressociales etc.), tambin los aspectos de confidencialidad estn especficamente sealados.

La dimensin tica, en definitiva, trata de sopesar la proteccin de un valor individual,la intimidad (la dignidad, en definitiva), y de evaluar su peso especfico frente a valoressociales, que se resumen en el bien comn. Trata de acercarse a las circunstancias en que

el valor individual debe ceder, y a las que no. De ah que los cdigos reflejen, en sumayora, la importancia del secreto, pero tambin las circunstancias en que el profesionalpuede suspenderlo.

Dimensin Clnica

En este inicial y genrico acercamiento al tema de la confidencialidad no debe faltar laperspectiva clnica: el paciente acude al profesional sanitario porque padece un problema desalud, y busca ayuda en forma de diagnstico y tratamiento. Para la evaluacin de dichoproblema el paciente pone en manos del profesional sanitario, a lo largo de todo el proceso,mucha informacin (directa o indirecta) sobre aspectos ntimos de su persona y de su vida.Adems, el profesional a travs de terceros, de exploraciones y observacin directa del

paciente, de pruebas complementarias, etc. acceder a una informacin ntimacomplementaria. Cuando los pacientes entran en este proceso, presuponen que aquello queel profesional va a conocer ser guardado, preservando su intimidad. La mutua confianza que implica fiarse del otro es la base de la relacin teraputica.

Por otra parte, el respecto a la intimidad debe presidir determinados modos en laexploracin (evitando invasiones innecesarias) y determinados lmites en la anamnesis(interrogando exclusivamente sobre los datos relevantes al proceso).

Si el secreto se supone parte fundamental y a priori en la relacin teraputica, lapregunta a plantearse podra ser: buscara ayuda el paciente en la misma forma si tuvieraconciencia del riesgo existente de que sus intimidades fueran expuestas, por ejemplo, antela demanda de un tribunal? Y por otra parte: es algn paciente informado del lmite deconfidencialidad que puede producirse, o de las dificultades que el profesional puede tenerpara garantizarla en determinados medios? La respuesta probablemente sera no en

ambos casos y quiz ello ayude a establecer la importancia real del ingrediente secreto ennuestra prctica clnica cotidiana3.

PROBLEMAS GENRICOS PLANTEADOS EN RELACIN A LA CONFIDENCIALIDAD


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Secreto absoluto versusSecreto relativo

El marco en el que la confidencialidad se sita es un campo de conflicto pinzado entre unmarco legal a veces poco especfico que debe sopesar el equilibrio entre los derechosindividuales y los de la sociedad globalmente considerada y la exigencia real del paciente.

Profundizando en este marco, lo que en definitiva se debate es la tensin entre losintereses individuales y el bien social, o, si nos centramos en nuestro tema, la alternativaentre el secreto absoluto y el secreto relativo, posturas defendidas desde diferentesposicionamientos filosficos en relacin al secreto mdico / profesional y la confidencialidad.

Frente a posturas conocidas, como la de SIEGLER4, que abogan por la abolicin delsecreto, ante la imposibilidad de mantenerlo de forma efectiva, surgen doctrinas quedefienden todo lo contrario, como la teora del contrato o la doctrina del orden pblico, y queconsideran aspectos concretos de la confidencialidad como base para la defensa de unsecreto absoluto5.

Y junto a los extremos, la teora relativista, en la que se albergan la mayora de losautores en nuestro pas, en la que se consideran vlidas algunas razones para laexcepcionalidad, con un acuerdo casi completo en cuanto a que las situaciones de riesgosocial grave (enfermedades infecto-contagiosas de declaracin obligatoria, por ejemplo)relevan parcialmente del secreto, por la claridad de la colisin entre los interesesindividuales y colectivos. No obstante el acuerdo es unnime en cuanto a la necesidad, enesos casos, de mantener la informacin dentro del mbito sanitario. El acuerdo es muchomenor en cuanto a testimonios en el mbito judicial o en la denuncia de delitos6,7.

La psiquiatra como mbito de problemas especficos

Y si, como hemos visto hasta ahora la confidencialidad es un ncleo de conflicto en laprofesin sanitaria, la situacin dentro de la Psiquiatra resulta an ms problemtica para lamayora de los autores2,7,8.

Los problemas en relacin a la confidencialidad que pueden afectar a algunasespecialidades de forma ms acusada, y a la Psiquiatra entre ellas, tienen que ver convarios hechos:

En primer lugar con la evidencia de que la actuacin clnica en psiquiatrahabitualmente pone en contacto al profesional con lo que podemos denominarinformacin sensible, esto es, datos de especial relevancia en lo que concierne ala intimidad del sujeto. Como todos sabemos en la anamnesis psiquitrica seabordan a menudo los conflictos relacionales intrafamiliares, la conducta sexual, ascomo cualquier evento biogrfico que pueda considerarse significativo.

En segundo lugar es innegable que la etiqueta psiquitrica resulta en nuestrasociedad especialmente estigmatizante, y puede suponer una desventaja social y

una marginacin en muchos casos. La discrecin del clnico al respecto parece noslo importante, sino absolutamente necesaria9.

En tercer lugar la psiquiatra trabaja, como el resto de la medicina, con sujetosvulnerables, por su propia condicin de sujetos afectos de un trastorno. Pero a estavulnerabilidad se aade el agravante de que, en ocasiones, la enfermedad mentalafecta tan gravemente al psiquismo del sujeto que lo sita en una condicin deincompetencia (ms o menos duradera) que requiere del protagonismo de terceras


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personas en el proceso teraputico, con lo que ello supone de riesgo para laconfidencialidad del mismo.

Por ltimo, parece evidente que, en psiquiatra, la confianza tiene un valorespecfico, que permite acceder a informacin imprescindible para establecer una

terapia, y por tanto es consustancial al propio ejercicio profesional, hacindoloposible. Algunas terapias especficas, como la psicoterapia, son imposibles fuera deun marco confidencial1,10.

Estos aspectos que acabo de comentar, y que suponen la esencia de la propiaespecialidad, hacen que los psiquiatras, y cualquier otro profesional en la prctica clnicapsiquitrica, sientan que quebrantar la confidencialidad les sita en una posicin de prdidade relacin teraputica, de traicin a la confianza de su paciente, o de riesgo, incluso, parala continuidad del tratamiento.

Y puesto que en nuestra prctica cotidiana existen muchos momentos en los que elprofesional se pregunta qu hacer y cmo abordar un posible conflicto en relacin a laconfidencialidad, vamos a tratar de describir los conflictos mas frecuentes y de sugeriralgunas directrices para resolverlos.

PROBLEMAS ESPECFICOS DE LA CONFIDENCIALIDADEN LA PRCTICA CLNICA PSIQUITRICA

La descripcin de todas las situaciones en las que la confidencialidad se plantea comoconflicto, en la prctica clnica cotidiana de los profesionales de la psiquiatra, sera unatarea ingente que desborda absolutamente los objetivos de este documento. He elegidocinco grupos de situaciones que merecen tratarse, aunque sea de una forma esquemtica,por su frecuencia o por el nivel tan alto de compromiso de confidencialidad que son capacesde generar:

El tratamiento en el mbito de la institucin (sistemas de salud) y por tanto lanecesidad de trabajo en equipo.

mbitos teraputicos especficos: el tratamiento de menores y las terapias con msde un sujeto (terapia de pareja, terapia familiar y terapia grupal).

La informacin en relacin al paciente/usuario y a terceros.

El soporte de la confidencialidad: la historia clnica y la automatizacin de lo datos.

Y finalmente, las relaciones con el mbito judicial: peritajes y testimonios.

Muchos de ellos no son exclusivos de la psiquiatra, pero trataremos de abordarlos desde

nuestra perspectiva especfica.

El tratamiento psiquitrico en el mbito de la institucin: el trabajo en equipo

La evolucin en la asistencia sanitaria ha desplazado la relacin mdico-paciente delconsultorio privado e individual a los ambulatorios y hospitales. Esta evolucin, que sin dudaha redundado en una atencin ms especializada, integral y de mayor calidad tcnica, haplanteado, sin embargo, problemas en el mantenimiento de la confidencialidad, al existir


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cada vez ms informacin compartida dentro de los equipos asistenciales, con otrosequipos y con personal no sanitario que desempea actividad administrativa, de gestin ode control de calidad, entre otras.

En la prctica psiquitrica la progresiva instauracin de los equipos multidisciplinaresen la atencin institucional, fruto de la madurez de planificacin de la psiquiatra

comunitaria, tambin ha hecho que el mantenimiento del necesario secreto sea cada vezms complejo.

Puesto que el problema no es reciente, conviene recordar aqu algunos conceptosimprescindibles que ayudan a clarificar la situacin. As, aunque es habitual que unterapeuta sea quien en un momento determinado mantiene con el paciente la relacin msestrecha, el resto de los integrantes del equipo teraputico y otros profesionales quehayan sido llamados a participar como consultores que participan en el procesoteraputico, estn sometidos a lo que se denomina secreto compartido. Es decir, estnobligados en la misma medida y con lo mismos lmites que el terapeuta principal.

Por otra parte personal que participa o accede en alguna forma a la informacin enfuncin de la tarea encomendada (administrativos que deben mecanografiar informes,gestores o personal de control de calidad) deben seguramente acceder a un nivel inferior deinformacin, y estn sujetos a lo que se denomina secreto derivado, que afecta a latotalidad de los datos obtenidos en el desempeo de su funcin no sanitaria.

La ruptura de confidencialidad se produce siempre que se trasmiten datos de unsujeto ms all de los profesionales directamente implicados en su tratamiento o de laspersonas con tareas directamente relacionadas con algn aspecto del proceso teraputico,aunque no sean sanitarios.

APPELBAUM y GUTHEIL11 sugieren, como orientacin, lo que denominan el crculode la confidencialidad, entendiendo como tal el ncleo donde fluye la informacin sin quese rompa el compromiso contrado con el paciente. En dicho crculo estaran incluidos,adems del paciente y su terapeuta, el personal de enfermera, los consultores y lossupervisores de la actividad clnica. Fuera del crculo sitan especficamente a la familia delpaciente, la polica, los abogados, y, sorpresivamente, a los terapeutas previos y a losterapeutas extrahospitalarios cuando el paciente se encuentra ingresado. Cualquier

contacto fuera del crculo debera pasar por el consentimiento del paciente.Se aade, con un criterio muy razonable, la necesidad de conseguir un acuerdo decontacto con los terapeutas habituales, aunque no especifica cuales, con la mayor rapidezposible, en aras al mejor tratamiento. Subraya como inadecuada la habitual familiaridad enla comunicacin entre terapeutas, sin consentimiento del paciente, una vez que se hadejado de tratar al sujeto. Probablemente la estrecha relacin que se establece entrepsiquiatra y paciente lleva al primero a tratar, en muchos casos, de seguir los avatares delsegundo, incluso una vez que ha dejado de existir dicha relacin, ajeno a que esto provocauna ruptura evidente en el crculo de la confidencialidad.

Recordemos en este punto que para que haya intromisin ilegtima no es necesarioque se produzca una divulgacin masiva de los datos ntimos, basta con que stos setrasmitan a una sola persona ajena a los profesionales sanitarios implicados directamenteen la atencin al paciente12.

Otros aspectos problemticos para la confidencialidad, y que pueden encajarse eneste apartado, son los derivados de las llamadas listas negras y el etiquetajepsiquitrico en servicios mdicos. En ambos casos se trata de la elaboracin, ms omenos solapada, de listas de pacientes, a veces incluso por escrito, que bien porque seconsidera que no requieren ingreso en funcin de su diagnstico (por ejemplo, porpsicopata o por problemtica social grave), o bien porque resultan muy molestos en plantasmdicas (hipocondracos graves, etc.), son identificados y nominados en los servicios deurgencias para evitar su entrada en el hospital. Ello no slo constituye un atentado grave a


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la confidencialidad, sino que se sita fuera de la lex artisy discrimina claramente a estossujetos, con riesgo de no atender una demanda psiquitrica o mdica adecuada.

Vista la problemtica del tratamiento institucional y los conceptos bsicos que sedesprenden de estas nuevas formas de entender la relacin paciente-terapeuta, otraspropuestas pueden emerger:

En primer lugar la necesidad de una formacin especfica en aspectos ticos y,concretamente, en aspectos de confidencialidad y secreto entre el personal queforma parte de los equipos teraputicos o del personal no sanitario de apoyo. Elconcepto de secreto se trasmite durante la formacin en medicina y an ello de formaparcial e incompleta en muchos casos. En el caso del resto de los profesionales quehabitualmente se ven involucrados en el manejo de informacin altamenteconfidencial, a menudo toda la referencia que poseen es una indicacin de carctercasi administrativo al incorporarse al puesto de trabajo. Cuesta ser respetuoso con unprincipio si se desconocen los comos y porqus del mismo.

El segundo aspecto bsico, que a menudo se olvida, es que el paciente tiene derechoa conocerqu personas y en qu modo van a acceder a informacin confidencial

referida a l, y consentiren la transmisin, antes de que sta se produzca, fuera delmbito puramente teraputico. Hay que destacar que a menudo el paciente suponeun crculo de confidencialidad mucho ms estrecho y limitado que el real13.

Un tercer aspecto que conviene tener en cuenta, muy relacionado con el anterior,hace referencia a los lmites concretos en los que el paciente autoriza la transmisinde informacin confidencial. Conviene tratar con l no slo a quin se va a incluir enel crculo, sino tambin qu tipo de informacin y con que amplitud se va atransmitir en cada caso. Es probable que el paciente no tenga problemas en que elantecedente de hepatitis B pueda ser conocido por el personal sanitario y puedenegarse a que sea trascrito en su informe de alta; o puede aceptar que unantecedente de aborto sea conocido por el gineclogo pero descartar que secomunique al traumatlogo. En cualquier caso el terapeuta tiene que ser cuidadoso alestablecer qu necesidad hay de comunicar determinados contenidos personales,qu utilidad podra tener su conocimiento para otros profesionales sanitarios y estaren condiciones de justificarlo con el paciente para obtener su consentimiento.

Finalmente, aprovechar esta aproximacin para hacer una propuesta que,probablemente, tiene que ser tenida en cuenta en mbitos posteriores, y en la quecoinciden la mayor parte de los autores consultados: an cuando el pacienteconsienta en la transmisin de informacin confidencial, es importante ser muycauteloso en la cantidad y calidad de informacin transmitida, siendo altamenterecomendable que la austeridad sea el criterio prevalente, algo as como elestablecer, en cada caso, la mnima informacin necesaria1,11.

Tratamiento de menores

Las intervenciones teraputicas con los menores tienen un marco legal diferenciadoque se estableci en la Ley del Menor de 1996, y se han completado con la ley 41/2002 quecomentbamos en la introduccin. El menor en principio est situado en la franja deincapacidad temporal que requiere que las decisiones respecto a l sean tomadas poraquellos que ejercen la patria potestad (habitualmente los padres), aunque la recienteirrupcin en la discusin de la doctrina jurdica de la teora del menor maduro hace que


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sea necesario valorar la competencia para la toma de decisiones en estos pacientes, sobretodo cuando se sitan en edades superiores a los 12 aos. En definitiva, la ley estableceque el menor de ms de 12 aos debe ser escuchado, pero tambin que si estemancipado o tiene ms de 16 aos no cabe el consentimiento por representacin y portanto se le considera autnomo.

Pero en este trabajo voy a obviar estos temas, pese a su indudable inters, paracentrarnos en los conflictos de confidencialidad en este mbito14.La intervencin psiquitrica tiene algunas peculiaridades en estas franjas de edad

que conviene recordar:Los menores a menudo no realizan una demanda directa de atencin psiquitrica

sino que son trados por adultos, o la intervencin es mediada por mbitos educativos oincluso por mbitos judiciales, ante la existencia de trastornos de conducta. Esto hace queuno de los aspectos que haya que trabajar enrgicamente en los primeros momentos sea lavoluntariedad, la colaboracin del menor, que implica necesariamente un proceso deconfianza.

La entrada en el mundo psiquitrico, aunque se realice en dispositivos especficos,como establece la legislacin, implica, como coment anteriormente, un riesgo deestigmatizacin, que resulta an ms peligroso en este grupo de sujetos en fase de

desarrollo, que pueden verse afectados irreversiblemente por una marginacin precoz y unaprdida en la adquisicin de recursos, motivada por la existencia de una etiquetapsiquitrica, que ellos muchas veces no pueden manejar.

En este marco el conflicto puede venir dado porque el menor solicita que no seancomunicados a sus tutores/padres, determinados aspectos (generalmente relacionados condeterminadas conductas, con consumo de sustancias o con su sexualidad) o porque lostutores/padres pretenden un acceso completo a los contenidos teraputicos, argumentandobien la minora de edad, bien que ellos sufragan los gastos o bien su responsabilidad en loque pueda ocurrir y su deseo de colaboracin11.

Existe un tercer ncleo de conflicto que tiene que ver con la posibilidad de que laterapia evidencie para el terapeuta el riesgo o la sospecha de abusos en el menor. Estetema ser tratado posteriormente.

As pues, si centramos el conflicto en la comunicacin de contenidos en eltratamiento psiquitrico del menor, quiz se pueden tener en cuenta algunas propuestas:

Conviene, en primer lugar, que precozmente en la intervencin psiquitrica, elpsiquiatra o terapeuta centre al menor y sus tutores/responsables en el marco legalen que se desarrolla esta relacin triangular, para que todos conozcan lo lmites a lasdemandas que puedan hacerse.

En segundo lugar es importante pactar desde el primer momento con el menor y consus padres/tutores los niveles de comunicacin que van a regular el tratamiento, losaspectos que se van a compartir y la existencia, en su caso, de mbitos confidencialesno compartidos, sobretodo en relacin al menor. Es probable que el menor puedadesvelar en el tratamiento aspectos personales que nunca hubiera comunicado a sus

padres/tutores y que, de no ser absolutamente imprescindible su revelacin para eltratamiento, deben reservarse. De igual modo, el menor debe saber que no puedeutilizar la confidencialidad de la terapia para evitar las consecuencias de susconductas, a modo de escudo protector, incumpliendo, por ejemplo, la toma detratamiento, y comprometiendo al psiquiatra para que no lo revele. A ste tocarvalorar la relacin teraputica y la capacidad de la misma para revertir el problema y,de no ser as, las medidas a tomar para que la abstencin no sea equiparable a unabandono teraputico.


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Finalmente, y teniendo en cuenta que en muchos casos las intervenciones conmenores son transitorias, hay que evitar la proliferacin de informes escritos y sudifusin, previniendo as futuras complicaciones derivadas del conocimiento de estetratamiento por un nmero excesivo de personas, lo que en definitiva siempre hacems difcil el mantenimiento de la confidencialidad. El conocimiento de un tratamiento

psiquitrico previo puede cerrar puertas importantes en la vida posterior del sujeto yeste riesgo no debe desdearse9.

Tratamientos psiquitricos no individuales

Los tratamientos de pareja o terapia sexual, las terapias de familia y las terapias grupales,son mbitos que comparten el hecho de que lo que en otras terapias se defineindividualmente el paciente aqu est integrado por varias personas (al menos dos), loque implica que la confidencialidad se pueda vulnerar a niveles ms complejos. Adems, noes infrecuente que en algunos casos las terapias no individuales se realicensimultneamente con intervenciones individuales, en las que se manejan contenidoscomplementarios15.

Una vez ms el hecho de que este trabajo se haya planteado como un primeracercamiento global hace que tengamos que soslayar muchos matices; nos centraremos enlos problemas ms frecuentes o ms complejos de resolver.

Terapia de pareja

La terapia de pareja puede convertirse en un arma arrojadiza, especialmente cuando no haresultado efectiva y cuando uno o ambos de los cnyuges inician una situacin de litigio, enla que puede adems darse la complicacin de una situacin de custodia por la presenciade hijos. En este contexto uno o ambos cnyuges pueden demandar informes para tratar deponer el peso de la patologa psiquitrica en el otro y conseguir as un beneficio en losresultados de los litigios. Por otra parte, tambin pueden tratar de implicar al terapeuta en ladecisin en mejor beneficio de los menores.

Terapia Familiar

Una de las principales dificultades que puede plantearse en la terapia familiar tiene que vercon el manejo de los llamados secretos familiares. Se refieren a determinados datos quepueden llegar al terapeuta mediante comunicaciones individuales paralelas, pero sinautorizacin para ser empleados en la terapia grupal o con el riesgo de provocardesequilibrios si se tratan a nivel familiar en la terapia. Para algunos autores, comoACKERMANN16 la existencia de estos secretos puede poner incluso en riesgo la propiaterapia. Para la mayora, sin embargo, la existencia de estos secretos garantiza lahomeostasis y su manejo debe ser cuidadoso17.

Terapia Grupal

La terapia grupal supone la revelacin a otros sujetos, que acuden igualmente en demandade ayuda, de datos e informaciones de alto contenido personal. Esto supone poner enconocimiento de todos el hecho de que participan de lo que se conoce como secretocompartido. Cmo introducir esta filosofa en el mbito grupal, sin correr riesgos para los


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contenidos y sin restringir la libertad de expresin por inmadurez grupal, constituye sin dudauno de los problemas bsicos de la confidencialidad en este mbito18.

Propuestas de abordaje

Una vez ms las propuestas de abordaje de estas dificultades suponen adelantarse a losproblemas y tratar de darles un tratamiento racional. Algunas de las siguientes pautaspueden ser de utilidad:

Pactar los niveles de comunicacin, el marco de confidencialidad y el manejo de lossecretos individuales en una fase precoz del tratamiento.

Negar todo tipo de informacin escrita no acordada dentro del contexto de la terapia.

En las terapias grupales maximizar el uso de un nombre propio sin apellidos,desanimar los contactos fuera de la terapia (para limitar las interfases confidenciales)y establecer con el grupo las medidas a tomar si se rompe el marco deconfidencialidad, pactando la expulsin del grupo, la interrupcin del tratamiento, etc.

La informacin del/al paciente y de/a terceros

Aunque de forma parcial algunos de los aspectos de este captulo ya han sido tratados conanterioridad, parece importante comentar las situaciones problemticas especficas quetienen que ver con la comunicacin con el paciente y con terceros.

Una vez ms recordemos que el deber de sigilo, de secreto, afecta en el mdico, enel psiquiatra en nuestro caso, no slo a aquella informacin a la que se accede porque elpaciente o su familia la pone en nuestras manos sino tambin a todo aquello que en elejercicio profesional se observa, se interpreta o se valora. La psiquiatra es una de lasespecialidades en las que los aspectos no verbales de la informacin tienen una relevancianotable y donde los aspectos de valoracin e interpretacin conviven con los hechos, a

veces al mismo nivel de valor. El deber de secreto afecta al propio hecho de que el pacienteest en tratamiento psiquitrico y por supuesto a una eventual hospitalizacin si sta tuvieralugar.

Cuando el paciente es competente slo hay dos niveles posibles de conflicto enrelacin a la confidencialidad: obtener el consentimientonecesario cuando se requiere laintervencin de terceros en el proceso, y establecer, ante la demanda del paciente deinformacin sobre su propio proceso, los lmites de lo que debe comunicrsele (lmitesamplios en todo caso, guiados por criterios de prudencia y certeza clnica, y que no debenestar excesivamente cargados del llamado privilegio teraputico al que los mdicos somosrelativamente aficionados). Cualquier profesional, cualquier especialista en psiquiatraadecuadamente formado, conoce bien que el manejo de informacin en direccin alpaciente debe tener en cuenta, al menos, la situacin clnica del paciente, el estado de la

relacin teraputica, las motivaciones del paciente en la demanda, el grado de certeza quehemos alcanzado en relacin al proceso diagnstico y el uso de un lenguaje y unaterminologa que eviten falsas comprensiones o que impidan al paciente conocer lo quedemanda, cuando sea posible aclarrselo

Las grandes dificultades se dan en otros contextos:

El paciente no es competente, esto es, su situacin mental es tal que no le permitecomprender adecuadamente el proceso, las alternativas posibles, las consecuencias


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previsibles y elegir, entre las diferentes posibilidades, aquella ms acorde con su escalade valores y su proyecto vital personalizado. Esto implica el protagonismo de un tercero(o terceros) que debe ser considerado titular del llamado consentimiento porrepresentacin (conocido tambin como decisiones de sustitucin)19, es decir, que va adecidir en bien del paciente y por l, respetando y tratando de decidir como el paciente lo

hubiera hecho de ser competente. Esta persona, puesto que va a decidir por el paciente,requiere ciertos niveles de informacin, y por tanto su inclusin en el que antesdenominbamos crculo de confidencialidad. Sealar que, aunque la incompetenciapriva al paciente de ejercitar un consentimiento vlido, esto no exime al psiquiatra deinformarle de la informacin confidencial trasmitida al que va a actuar como agente desustitucin. De hecho, adems de un deber, es til or el parecer del paciente y razonarcon l los detalles para, posteriormente, trabajar conjuntamente con l los daoscausados por la ruptura de confidencialidad. Finalmente, aunque sea obvio, es necesariala valoracin continuada de la competencia que permita al paciente recobrar elprotagonismo de su proceso en cuanto la evolucin de su enfermedad lo permita. Esteltimo aspecto es an ms importante si consideramos que en psiquiatra la competenciapuede ser un estado fluctuante20.

La informacin que el psiquiatra o el terapeuta en la prctica psiquitrica recibe nosiempre procede del paciente11. A menudo, la familia u otros aportan informacin sobre elpaciente o sobre aspectos que le afectan (a menudo del pasado) y, en ocasiones,demandan discrecin sobre la informacin generada, o comunican datos deantecedentes psiquitricos que pertenecen a su propia esfera de privacidad y queconstituyen, en s mismos, datos confidenciales, pero no del paciente sino de losterceros. Por tanto, puede ser necesario que en el proceso teraputico se tengan queestablecer distintos niveles de confidencialidad, siendo todos ellos respetados.

Sin embargo en relacin a familiares/allegados pueden darse dos fenmenos no tanclaros de manejo:

por un lado estn las llamadas comunicaciones en paralelo, nos referimos a esasllamadas, habitualmente de algn familiar, que, en persona o telefnicamente, noscomunica hechos relativos al propio paciente, generalmente de hechos recientes, ynos conmina a actuar pero sin poder manejar la informacin ni la fuente. Se trata, porejemplo, del tpico este fin de semana en casa ha vomitado pero no digan que lo hecomentado, propio del tratamiento de una paciente con anorexia. Este tipo decomunicaciones representan un grave riesgo para la relacin teraputica y deben sersistemticamente evitadas, bien comentando precozmente en el contacto familiar quenada que no pueda ser trasmitido al paciente debe ser dicho, o bien animando a lafamilia a que comente abiertamente delante del paciente sus preocupaciones,evitando situar al psiquiatra en una posicin pinzada que puede ser vivida comotraicin por el paciente.

por otro lado pueden producirse demandas de informacin, muchas veces desdevarias fuentes diferentes, y no raramente por va telefnica (del tipo: Qu tal estfulano? es que estamos muy preocupados por l, o del tipo: nos hemos enterado deque est ingresado y llamamos para saber qu le pasa). Es evidente que en casosde pacientes competentes se debe negar todo acceso, incluso al propio hecho de lahospitalizacin, y en el caso de pacientes incompetentes debe establecerse cuantoantes el referente de sustitucin, a quien se facilitar la informacin necesaria, paraevitar faltar a la confidencialidad debida al paciente, negndose la informacin acualquier otra persona.


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Otro tema de indudable inters en la informacin a terceros est constituido por laemisin de informes6. La Ley General de Sanidad consagra el derecho del paciente arecibir informacin continuada oral y escrita sobre su proceso teraputico. Por otra parteun paciente psiquitrico a menudo pasa por unidades de hospitalizacin, por diversos

dispositivos intermedios, por consultas de todo tipo, y no es infrecuente que una de lasexigencias para valorar el caso sea un informe previo, y que al final del proceso seproduzca un nuevo informe escrito. Todo ello sin contar con que bajas, minusvalas,ayudas sociales y consultas con otras especialidades, tambin generan una notablecantidad de literatura sobre los pacientes.

Pocas veces tenemos la oportunidad de ponernos a reflexionar sobre este hecho, de lamisma manera que pocas veces nos planteamos cmo circulan estos informes (amenudo por fax u otro medio abierto), con lo que ello supone de riesgo de librecirculacin de informacin muy personal e ntima. Parece que, junto al preceptivoconsentimiento del paciente, nuevamente se impone la necesidad de un criterio demnima informacin necesaria y de justificar en todo momento la necesidad de trasmitirdeterminadas informaciones.

Y por ltimo en este mbito de informacin a terceros la emergencia de problemticasespecficas ligada a la irrupcin en el tratamiento de los que podramos denominarterceros pagadores. Se hace referencia as a dos realidades en ntima relacin con losterapeutas: las compaas de seguros y las empresas, que, a travs de sus serviciosmdicos, en algunos momentos pueden hacer una demanda clara de informacin relativaal paciente y a su proceso teraputico. Los terceros pagadores argumentan la necesidadde informacin para evitar el fraude o para controlar la calidad de los servicios quesubcontratan. En ambos casos la jurisprudencia ms reciente apoya la negativa a facilitardatos personales sin el consentimiento del paciente. l tendr que asumir lasconsecuencias de lo que eso suponga, desde la perspectiva de las condiciones de sucontrato con aseguradoras y empresas.

Como recapitulacin ltima en este mbito de terceros que hemos tratado convienetener en cuenta tres reflexiones cuando nos encontremos antes situaciones de difcildiscernimiento en relacin a la confidencialidad:

Aquello que debe ser guardado, lo que denominamos objeto de confidencialidad, esdefinido por el sujeto activo de la confidencia7. El paciente, en nuestro caso, puedeconsiderar de la mxima relevancia la custodia de datos que al psiquiatra se le antojenirrelevantes y, sin embargo, mostrarse mucho ms laxo con informaciones que nosparecen sensibles. Ese es, en cualquier caso, su privilegio.

Hay que recordar de nuevo la importancia de pactar con el paciente competente, no sloel propio hecho de informar a terceros, sino tambin a quin y qu se va a comunicar.

En el paciente incompetente, la necesaria intervencin de un tercero, como titular dedecisiones de sustitucin (consentimiento por representacin), no obvia la necesidad deinformarle y de garantizar sus derechos, por la va de evaluar continuadamente susituacin de incompetencia, minimizando la brecha en la ruptura de la confidencialidad altrasmitir la mnima informacin necesaria para la continuidad del proceso teraputicohasta que el paciente pueda nuevamente participar mediante su consentimiento directo.


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El soporte de la confidencialidad: la historia clnica

Concepto de historia clnica

La historia clnica se define como el soporte documental donde quedan reflejados los datose intervenciones de lo diversos profesionales que intervienen en un proceso de tratamiento,derivados del establecimiento simultnea o sucesivamente de una relacin mdico-pacienteo, en el caso de la psiquiatra, y en la evidencia de la intervencin de distintos profesionales,de una relacin terapeuta-paciente.

La redaccin de la historia clnica supone un derecho y un deber del mdico segn laLey General de Sanidad y por tanto es la constatacin de la citada relacin. Los aspectoslegales relativos a su definicin, contenido, uso, archivo y conservacin se detallan en la ley41/2002.

En la historia clnica podemos encontrar diferentes tipos de datos que la constituyenconjuntamente:

Datos relativos a organizacin/gestin Datos de identificacin Informacin generada por el paciente Informacin generada por terceros Juicio diagnstico y pronstico Pautas teraputicas Anotaciones subjetivas del mdico (en nuestro caso, del psiquiatra)

Propiedad y Acceso a la historia clnica

La propiedad de la historia clnica es un tema que plantea problemas legales que afectan noslo a la intimidad y, tambin en este caso, a la confidencialidad, sino que implicadecisiones tambin sobre el acceso a la historia clnica.

La situacin real ha evolucionado desde la prctica ignorancia del paciente sobre losregistros que le concernan al hecho de que en la actualidad en muchas ocasiones l mismotransporta parte de su historia en diferentes soportes, facilitando la labor de losprofesionales distantes que colaboran en un proceso6.

En el momento actual, y dentro del sistema pblico, el consenso parece casicompleto en cuanto a considerar el derecho del paciente como de mera disposicin y nocomo de propiedad, que queda adjudicada a la institucin21. El caso es el mismo cuando elmdico trabaja por cuenta ajena en una institucin privada. En relacin al mdico, se lereconoce un cierto nivel de propiedad intelectual en relacin a las elaboraciones, quecorresponderan a las anotaciones subjetivas antes comentadas, de forma que se reconocelegalmente que puede limitar su puesta a disposicin del paciente6,11. Como es fcil adivinaren psiquiatra ese tipo de anotaciones pueden ser todava ms problemticas, de ah que se

deba ser prudente a la hora de poner dicha informacin a disposicin del propio paciente ode terceros.La situacin es todava ms compleja en el momento actual con la irrupcin de la

informtica. No abordar especficamente este aspecto, que ha sido tratado por otrosespecialistas y que queda, en muchos aspectos, regulado por la mencionada anteriormenteley 15/1999. Recordemos, no obstante, que tanto los profesionales en ejercicio privadocomo las instituciones tienen encomendado un deber de custodia, que debe garantizar queel acceso y manejo de datos de historia clnica se realice exclusivamente con finesteraputicos. La informatizacin de los datos de salud (datos personales) tiene que cumplir


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una serie de requisitos de encriptacin y limitacin de acceso que estn determinadosnormativamente.

Una pregunta que debemos contestarnos es si es lcito informatizar datos clnicos eintroducirlos en una red de acceso amplio sin el consentimiento del paciente. Lamencionada ley establece el consentimiento como requisito, pero no clarifica cmo esto se

va a llevar a cabo especficamente en los sistemas de salud.En psiquiatra este tema es de tal delicadeza que, en mi opinin, debe crear unprofundo debate antes de su puesta en funcionamiento, salvo que el sistema tenga accesoscon alto nivel de restriccin.

Finalmente un breve comentario sobre los registros paralelos. Hago referencia a lospartes, libros de guardias, solicitudes de consulta, o cuadernos o carpetas varios, en los quediversos colectivos acostumbran a consignar, a veces con todos los datos de identificacindel paciente, diversos tipos de incidencias o informes, con la finalidad de facilitar el trabajodiario de estos colectivos, pero vulnerando todo principio de confidencialidad, al no existirningn tipo de custodia real. A estas alturas no resulta difcil entender la improcedencia deeste tipo de prcticas y el riesgo que suponen para la intimidad de los pacientes.

Algunas propuestas

No cabe duda que la fiereza con la que los profesionales a menudo defienden yobstaculizan el acceso a la clnica del paciente (que contrasta a menudo con la escasez decontroles de acceso dentro de las instituciones para el resto del personal o con los registrosespeciales que comentbamos antes), tiene mucho que vez con las informaciones en ellasreflejadas y con el temor de que lo que all se escribe sea utilizado en nuestra contra. Enpsiquiatra quiz algunos aspectos nos ayudaran a facilitar su manejo y a evitar posturasexcesivamente defensivas:

Los registros deben ser razonados y estar actualizados, de forma que cualquierprofesional pueda seguir las lneas maestras del proceso diagnstico y teraputico atravs de la historia.

Es importante que en la historia quede constancia de la diferencia entre informacinobjetiva (de hechos observados, contrastados, etc.) y de las valoraciones subjetivas delpsiquiatra (impresiones, interpretaciones, etc.).

A menudo la psiquiatra utiliza terminologa que puede resultar peyorativa para unprofano (por ejemplo: deseo incestuoso, homosexualidad latente, etc.). Resultaconveniente en las partes accesibles de la historia y en los informes sustituirlas poreufemismos. ms tolerables para un profano en el lenguaje psiquitrico o, en su defecto,procurar una adecuada comprensin del trmino por parte del paciente.

En los datos que figuran en la historia conviene aclarar la fuente y la fiabilidad que elpsiquiatra da a la misma.

Finalmente algunos autores11 proponen resolver el problema del acceso a la historiaclnica psiquitrica con un sistema que podramos calificar como de doble contabilidady que se resume en llevar separadamente (en hojas diferentes aunque se ubiquen en lamisma historia) lo que se conoce como notas de progreso (datos de evolucin objetiva,pruebas, tratamiento, etc.), que sera similar a lo que se transcribe en otrasespecialidades mdicas, y notas de proceso, donde el psiquiatra hara constarvaloraciones, interpretaciones, impresiones sobre la evolucin de aspectos


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intrapsquicos, informacin altamente sensible, etc., cuyo acceso sera restringido a losterapeutas directos.

En definitiva la historia clnica debe ser considerada un instrumento vertebrador de laactividad asistencial con un paciente, una obra en la que participan muchos, y en la que

conviene probablemente no introducir informacin ntima que no sea relevante para lacomprensin del caso que tratamos y para el tratamiento del paciente, aunque hayamostenido conocimiento de ello durante la relacin teraputica.

La relacin con el mbito judicial: peritajes y testimonios

Conflictos Habituales

La relacin entre los profesionales de la medicina y la judicatura no ha sido habitualmentefcil, pese a la necesidad frecuente de mutua colaboracin8. Esta colaboracin ha sidoimpuesta mucho ms estrechamente en la psiquiatra, puesto que el juez es el agente que

finalmente autoriza o decide en situaciones problemticas, fundamentalmente cuando setrata de un menor o de un presunto incapaz. En psiquiatra y en los aspectos relativos a laconfidencialidad, los problemas han venido de dos situaciones concretas:

En primer lugar, la solicitud por parte de los jueces de informes e incluso en ocasionesde la totalidad de la historia clnica, bien porque el paciente se encuentra en seguimientopor ingreso involuntario, bien porque se encuentra inmerso en algn tipo de proceso (locual no es infrecuente), o porque existe un demanda contra el propio mdico (lo cual esabsolutamente excepcional en el caso de los psiquiatras).

En segundo lugar, la solicitud de que el mdico acte como testigo o como perito enprocedimientos judiciales22.

As pues el problema, globalmente considerado, tiene que ver con el desconocimiento delprofesional sobre los lmites de la demanda judicial, la amplitud de los contenidos y el pesoque supone el imperativo legal que parece ser una llave que abre cualquier resquicioconfidencial.

Afortunadamente en la mayor parte de los casos la situacin es bien distinta:En el caso de los procedimientos de ingreso involuntario, que motivan

frecuentemente solicitudes de informes, la propia resolucin marca los plazos en los que elpsiquiatra debe informar al juez sobre la necesidad de proseguir el internamiento. Tanto enel informe de solicitud de autorizacin de internamiento involuntario, y an ms en losinformes de seguimiento, el juez slo requiere la certeza de que el paciente precisacontinuar ingresado, y est dispuesto, salvo circunstancias excepcionales, a asumir el

criterio mdico casi acrticamente, como sabemos bien por los casos lmites que todoshemos tenido la oportunidad de tratar.En los casos en los que el juez solicita la historia completa, generalmente, puede

negarse, salvo que nos encontremos en el marco penal, en cuyo caso, al tratarse de un biencolectivo el que se encuentra en riesgo, el profesional est obligado a colaborar con lajusticia, con el riesgo de ser acusado de denegacin de auxilio a la justicia si no lo hace4,6.Tanto en este caso como en los casos en que acta como perito la pregunta fundamentales cunto revelar?


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Veamos si podemos arrojar algo de luz sobre estos problemas.

Algunas orientaciones

Una cuestin que parece fundamental en nuestra prctica es la necesidad de diferenciarclaramente nuestra funcin como testigos y nuestra funcin como peritos. Testificamos enaquellos casos que implican a sujetos que han mantenido con nosotros una relacinteraputica; somos nombrados peritos para tratar de establecer si existe algn tipo depatologa psiquitrica en un sujeto, y si es posible establecer algn nexo entre la patologaque padece y el hecho que se dirime judicialmente (que puede variar de un asesinato a untestamento).

Los problemas y las caractersticas varan mucho de uno a otro. En el caso del peritola obligacin de informacin afecta a los temas relativos a la prueba pericial y no a lainformacin que se haya obtenido referente a otras cuestiones, donde le obliga el secreto.Por otra parte, es preceptivo que el perito informe del carcter no teraputico, sinoevaluativo, del contacto, al sujeto que va a peritar, lo que permite que sujeto sustraiga alperitaje la informacin que considere oportuno. En el caso del testigo, dado que la

informacin fue obtenida en condiciones de presunta confidencialidad, no estar de msque solicite al juez que le libere expresamente de su obligacin de secreto, y que testifiqueexclusivamente en relacin al hecho penal y con una austeridad manifiesta, para vulnerarmnimamente los derechos del paciente.

Esta misma austeridad debe presidir la remisin de informes y la respuesta a lasolicitud de historia clnica. Conviene que el psiquiatra solicite por escrito, y en base alsecreto que ampara su actividad profesional, que el juez clarifique los aspectos que deseaconocer de la historia y aclare las razones de la demanda de informacin. Ello garantiza quela informacin remitida al juez sea til para aquello para lo que se demand y no se viertancontenidos confidenciales innecesariamente. Insistimos en la necesidad de mantenerinformado al paciente de estos aspectos y de consentirlos exclusivamente en el mbitopenal.

Una excepcin se plantea a la situacin anterior: en aquellos casos en los que lademanda de historia clnica se produzca por la existencia de un proceso de responsabilidadprofesional contra el psiquiatra (que, como comentamos, es absolutamente excepcional) noprocede la negativa a facilitarla. La historia clnica constituye, en estos casos, una pruebafehaciente de cmo el profesional ha realizado su trabajo y, por tanto, una importanteprueba inculpatoria o exculpatoria que el juez debe conocer. Los argumentos deautoinculpacin que se alegan para no entregarla no pueden ser defendidosdeontolgicamente si se supone una prctica ajustada a lex artis.

Pese a lo anteriormente comentado, el psiquiatra llamado a colaborar con la justiciapuede seguir albergando dudas. WIGHMORE11 establece los siguientes argumentos, quepueden utilizarse para la toma de decisin y que l presenta como Argumentos a favor dela preservacin del secreto:

La comunicacin que se protege se obtuvo en la expectativa de confidencialidad segura. La confidencialidad es un requisito imprescindible en el contexto en que se produjo. La relacin (teraputica) tiene tal valor que en general la sociedad busca preservarla. El dao que se va a causar por la revelacin supera el beneficio del litigio.

Como vemos en las solicitudes judiciales es donde el conflicto sobre el secretoprofesional se evidencia ms marcadamente y dnde una equiparacin con otrosprofesionales como abogados o clrigos probablemente resolvera la mayor parte de loscasos problemticos.


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Situaciones que comprometen la confidencialidad

A lo largo de este trabajo hemos podido ir tomando conciencia de la importancia de laconfidencialidad y de la multitud de situaciones cotidianas que la amenazan. Probablemente

es interesante en este punto que podamos repasar las circunstancias ms frecuentes queen Psiquiatra ponen a riesgo el secreto profesional:

Situaciones de Urgencia: en la que un profesional que desconoce al paciente puedesolicitar informacin para poder orientar un tratamiento necesario.

Paciente incompetente: que por su situacin psquica no se encuentra encondiciones de decidir adecuadamente y que precisa que un tercero otorgue elconsentimiento por representacin, para lo cual se requiere una cierta cantidad deinformacin relevante.

Paciente que por su situacin psquica representa un riesgo para s mismo o paraterceros. Aunque esta situacin no implica necesariamente la revelacin de datos

confidenciales, si otras medidas no dan resultado (abordaje en terapia de los riesgoso ingreso involuntario en el caso de un paciente psictico, por ejemplo), puede elterapeuta encontrarse en la necesidad de romper la confidencialidad, mucho msfrecuentemente en el primer caso que en el segundo, puesto que no resulta fcildeterminar la peligrosidad hacia terceros y argumentarla inequvocamente.

Situaciones en las que menores se encuentran en riesgo de abuso: la sistemticasera similar a la descrita en el apartado anterior.

Procesos penales, que han sido comentados a propsito de las relaciones con elmbito judicial.

En cualquier caso conviene seguir las siguientes recomendaciones generales:

Preservar la confidencialidad siempre que sea posible. Planterselo, uno mismo,inicialmente, como una condicin sine qua non y valorar si se puede seguir elproceso teraputico.

Cuando en la relacin teraputica se detectan riesgos para la confidencialidad(actividades ilegales, juicios pendientes, inicio de descompensacin psictica,necesidad previsible de ingreso involuntario, etc.), comentarlo con el paciente.

Considerar siempre que el consentimiento para informar es requisito previo enpacientes competentes.

La informacin sobre la necesidad del profesional de revelar contenidosconfidenciales es preceptiva aunque el sujeto sea incompetente.

Es importante tratar de acordar con el paciente no slo la comunicacin decontenidos confidenciales sino tambin la amplitud y naturaleza de los mismos.


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En las comunicaciones a terceros utilizar sistemticamente el criterio de mnimainformacin necesaria, maximizando contenidos objetivos y obtenidos por el propioprofesional, para garantizar la veracidad de la informacin.

En los registros internos de informacin (historia clnica) adecuarse a la lex artis,

razonando decisiones y reflejando las eventualidades significativas, de manera quesea comprensible nuestra lnea de indicacin teraputica.

Para terminar me gustara presentar una frase que los deontologistas americanossuelen utilizar y que la autora de este trabajo suscribe. En el conflicto de intereses entreindividuos y sociedad podemos afirmar que

una sociedad que anima y protege un lugar privado o santuario donde sea posiblediscutir y reflexionar sobre nuestros pensamientos ms personales, evitandocualquier forma de intromisin, es probablemente una sociedad moralmente mejordonde vivir.

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