SECCION 01 25-10-04

SECCIÓN I:

GENERALIDADES

1. CONCEPTO Y CONTENIDO DE LA CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL ........................ 3

2. EMBRIOLOGÍA BUCOMAXILOFACIAL Y CRECIMIENTO FACIAL ............................... 19

3. ODONTOGÉNESIS Y ERUPCIÓN DENTARIA .......................................................... 39

4. FISIOLOGÍA E HISTOLOGÍA BUCAL ....................................................................... 47

5. EXPLORACIÓN EN CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL .............................................. 63

6. INSTRUMENTAL EN CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL ............................................ 89

7. PRE Y POSTOPERATORIO .................................................................................... 117

8. ANESTESIA LOCOREGIONAL Y GENERAL EN CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL .. 159

9. INCISIONES, SUTURAS Y LÁSER .......................................................................... 185

Capítulo 1:

CONCEPTO Y CONTENIDO DE LA CIRU-GÍA ORAL Y MAXILOFACIAL

Autores:

EUSEBIO TORRES CARRANZA

•JOHANNA GRÉGOIRE FERRIOL

Médicos Residentes de Cirugía Oral y Maxilofacial Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla

Asesores:

ALBERTO GARCÍA-PERLA GARCÍA

Médico Adjunto de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla

•ÁLVARO GARCÍA PERLA

Profesor Emérito de Cirugía Oral y MaxilofacialDpto. de Cirugía de la Universidad de Sevilla

•

Autores y asesores 1ª edición:

MARÍA DELGADO SÁNCHEZ

RAFAEL MARTÍN-GRANIZO LÓPEZ

JUAN IGNACIO RENDÓN INFANTE

ÁLVARO GARCÍA PERLA

3I. Generalidades

1. CONCEPTO Y CONTENIDO DE LA CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL


I. Generalidades 5

1. DEFINICIÓN Y CONTENIDOS .................................................................................. 7

2. EVOLUCIÓN HISTÓRICA ......................................................................................... 8

3. BASES LEGALES DE LA ESPECIALIDAD EN LA UNIÓN EUROPEA ............................ 11

4. OBJETIVOS Y PLAN DE FORMACIÓN .................................................................... 11

5. ORGANIZACIÓN DE UN SERVICIO DE CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL DENTRO DE UN PLAN SANITARIO NACIONAL Y DENTRO DEL MARCO HOSPITALARIO ....... 13

5.1. Requisitos de la unidad ........................................................................................ 135.2. Requisitos de la organización de la unidad ........................................................... 145.3. Requisitos de la actividad asistencial, docente y de investigación ............................ 145.4. Requisitos del centro hospitalario .......................................................................... 155.5. Control del cumplimiento del programa de formación ............................................ 155.6. Capacidad docente de residentes.......................................................................... 15

6. PUBLICACIONES Y ASOCIACIONES ESPECÍFICAS RELACIONADAS CON LA ESPECIALIDAD ......................................................................................... 15

6.1. Publicaciones ....................................................................................................... 156.2. Asociaciones ....................................................................................................... 16

BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 16

ÍNDICE

Capítulo 1:

CONCEPTO Y CONTENIDO DE LA CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL


I. Generalidades 7

Capítulo 1:

CONCEPTO Y CONTENIDO DE LA CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL

1. DEFINICIÓN Y CONTENIDOS

La Comisión Nacional de la especialidad,creada según el Real Decreto 127/1984 de 11de Enero (BOE del 31 de Enero de 1984), defi-ne a la Cirugía Oral y Maxilofacial como “laespecialidad médico-quirúrgica que se ocupade la prevención, estudio, diagnóstico, trata-miento y rehabilitación de la patología de lacavidad bucal y de la cara, así como de lasestructuras cervicales relacionadas directa oindirectamente con las mismas”.

El Cirujano Oral y Maxilofacial ha de reu-nir todos los conocimientos, actitudes y apti-tudes para el tratamiento médico y quirúrgi-co de sus pacientes, así como asumir las res-ponsabilidades que se deriven de sus accionesmédicas, quirúrgicas y humanas. Esta recien-te rama de la cirugía se ha desarrollado a par-tir de la Estomatología Quirúrgica. Efectiva-mente, existía una parcela de la cirugía quepor una parte se les escapaba a los ciruja-nos generales, traumatólogos, otorrinolari-gólogos y cirujanos plásticos que no teníannoción del aparato estomatognático, y porotra parte no podían abarcar los “cirujanosdentistas” que tan sólo se ocupaban de lasafecciones bucodentales, y que se veían sinformación médica suficiente ante las com-plicaciones de estos procesos. Nace así lafigura del Cirujano Oral y Maxilofacial, unprofesional de la medicina, con formaciónquirúrgica y conocimientos odontológicosque cubre perfectamente este campo deactuación.

La ampliación de la actividad asistencialno sólo debe atribuirse al progreso científicoque ha ido aportando los conocimientos nece-

sarios para actuar en campos quirúrgicoscolindantes, sino también, al reconocimien-to profesional que el resto de compañeros deotras especialidades tienen en general delCirujano Oral y Maxilofacial, que conside-ran al mismo como un profesional altamen-te cualificado para el tratamiento integralde la patología de cabeza y cuello.

A modo de resumen, podríamos decir queel contenido de la misma englobará la pato-logía infecciosa e inflamatoria, traumática,tumoral, malformativa congénita y adquiri-da, además de todas las posibilidades recons-tructivas de vecindad o a distancia que sepuedan emplear de este amplio conjuntoorgánico interrelacionado y sustentado sobrecriterios embriológicos y anatomofunciona-les que es la cara, boca y cuello.

Dividiremos la especialidad en subgrupos,para entender la gran extensión que es abar-cada por ella:

• Deformidades Dentofaciales. Se encar-ga del tratamiento de las alteraciones enla forma, posición o tamaño de lasestructuras que componen la cara. Éstaspueden ser congénitas, secundarias atraumatismos o a la propia cirugía onco-lógica. Abarca aquellas técnicas qui-rúrgicas cuyo objetivo es conseguir laarmonía facial. Habitualmente necesi-ta de una colaboración multidisciplinar:cirujano maxilofacial, neurocirujano,cirujano plástico, ortodoncista, perio-doncista, odontólogo...

• Cirugía Dentoalveolar. Se ocupa de todaslas intervenciones menores de la cavi-dad oral. Entre ellas la cirugía de piezas

8 I. Generalidades

incluídas, extracciones dentarias com-plejas, cirugía en pacientes especiales(anticoagulados, en tratamiento radio-terápico…), cirugía preprotésica (injer-tos óseos, regularización ósea, etc.), fre-nillectomías, extracción de quistes ytumores benignos (lipomas, fibromas,angiomas…), colocación de implantescomo tratamiento rehabilitador de eden-tulismo parcial o completo...

• Traumatología

• Patología de la ATM (articulación tem-poromandibular). Articulación complejay móvil, y por tanto expuesta a gran can-tidad de patologías traumáticas, dege-nerativas, dolorosas, tumorales, mal-formativas, con la consiguiente reper-cusión funcional, oclusal, masticatoriay álgica que supone.

• Patología de las glándulas salivares

• Oncología de cabeza y cuello. Es un capí-tulo importante, tanto por su frecuencia,complejidad, dificultad técnica, y reper-cusión que esta conlleva como las secue-las funcionales y estéticas. Engloba tresaspectos que son la ablación adecuadadel tumor, linfadenectomía regional yreconstrucción del defecto.

• Patología infecciosa. Sin duda, una delas más frecuente de nuestra especiali-dad. La mayoría son de origen odontó-geno, aunque pueden tener otro ori-gen y afectar a cualquier región de laeconomía facial.

Por ello, los aspectos imprescindibles deformación son:

• Conocimientos básicos de cirugía gene-ral.

• Conocimientos básicos de odontología.

• Formación completa en patología médi-ca Oral y Maxilofacial.

• Formación completa en patología qui-rúrgica Oral y Maxilofacial.

2. EVOLUCIÓN HISTÓRICA

En España, en 1846, Claudio Moyano asig-na las tareas de cirugía y dentistería a los“practicantes”.

Cayetano Álvarez Osorio, médico del Hos-pital central de Sevilla, publicó en 1852 untratado sobre enfermedades de la boca y rea-lizó extirpación de varias lesiones cancero-sas en los labios.

Aunque, sin duda alguna, el precursor dela Cirugía Oral y Maxilofacial en España fueBernardino Landete (1879-1968), médicoodontólogo y profesor de la Facultad de Medi-cina de Madrid. Tuvo importantes desave-nencias con Florestán Aguilar (odontólogo,consiguió la creación del título de Odontó-logo mediante la Real Orden de 21 Marzo1901) al considerar la Odontología comoespecialidad médica (estomatólogos), for-mándose en 1914 la Asociación Española deEstomatología. Realizó las primeras inter-venciones sobre el área maxilofacial en elInstituto Rubio a partir de 1917.

Durante el primer tercio del siglo, nume-rosos núcleos aislados en España se dedica-ban a tratar una patología quirúrgica muyconcreta, la bucofacial, incrementada por lasguerras de la época. Estos núcleos, como elCentro de Especialidades Médicas de San-tander en 1929, o el Servicio de Odontolo-gía del Hospital Civil de Basurto en Bilbaoen 1935 y otros, constituirían el origen deuna red que se vió aumentada con la crea-ción del Servicio de Cirugía Maxilofacial delHospital Provincial de Madrid, al que se ledenominó Servicio de Estomatología y Ciru-gía Maxilofacial, dirigido por el Profesor Mar-cos Gómez, al que posteriormente seguiríaen su dirección el Profesor Barrios García deLiébana en 1950, donde se interveníanpacientes de todos los grupos de patologíasque componen hoy nuestra especialidad.

Por otra parte, en 1948, una orden minis-terial creó el título de médico-estomatólogo(que incluía la asignatura de Estomatología

Manual de Cirugía Oral y Maxilofacial


I. Generalidades 9

quirúrgica), con lo que cambió la denomi-nación de escuela de Odontología por la deEstomatología, siendo Pedro García del Villarsu primer Catedrático.

Más tarde, en 1952, sobre la base del Ins-tituto de Medicina, Higiene y Seguridad enel Trabajo, dirigido por el Profesor LafuenteChaos, se creó el Centro Nacional de Espe-cialidades Quirúrgicas del S.O.E. (SeguroObligatorio de Enfermedad), situado en elPabellón 8 de la Ciudad Universitaria deMadrid, muy ligado a la cátedra del Profe-sor Lafuente.

De esta manera, la Cirugía Oral y Maxi-lofacial comienza a obtener identidad comoespecialidad, y se incorpora en este mismoaño al organigrama del Sistema Sanitario dela Seguridad Social, al crearse el Servicio deCirugía Maxilofacial del Instituto de ClínicasQuirúrgicas, dirigido por el Dr. Víctor SadaTejero. Este servicio tuvo una enorme deman-da de toda la red sanitaria nacional, y fue laclave y el impulsor para el desarrollo y crea-ción del resto de los servicios de España.

En 1956 el Dr. Luis Calatrava pasó ocuparla plaza de Jefe de Servicio del Hospital delAire.

En 1961 el Gran Hospital de la Benefi-cencia del Estado transformó el Servicio deOdontología en Servicio de Estomatología(actualmente Hospital de La Princesa). Pri-meramente se creó una plaza de Jefe de Sec-ción obtenida por el Dr. Alonso del Hoyo, ymás tarde otra para el Jefe de Servicio, adju-dicada al Dr. Sada. Poco después el Serviciopasó a denominarse de Cirugía Maxilofacial.

El 28 de Octubre de 1956 un grupo de pro-fesionales interesados en la patolgía oral ymaxilofacial fundan la SECOM, que sería pre-sidida por el Dr. Sada.

Sin embargo y, paradójicamente, a pesarde la existencia de numerosos servicios, lacreación en España de la especialidad no tie-ne lugar hasta el año 1977, gracias al R.D.1133 de 11 de Abril de este año, que modi-

ficaba la hasta entonces vigente Ley de Espe-cialidades de 1955.

Mediante el RD 2015/78 de 15 julio (actua-lizado por el R.D 127/1984 de 11 de Enero)aparece junto a las demás especialidadesreconocidas. Además, se crea la ComisiónNacional, el primer programa de formacióny se elimina el requisito de poseer el título deEstomatólogo previo a acceder a la especia-lidad de Cirugía Maxilofacial.

En 1986 se crea la licenciatura de Odon-tología (R.D. 970/1986 de 11 de Abril. B.O.E21-5-1986).

El reconocimiento de la especialidad enEuropa fue sin embargo posterior. Entre otrasrazones, por la existencia del título de ciru-jano bucal como especialidad odontológicaen algunos países comunitarios. No es pueshasta el 30 de Octubre de 1989 cuando laDirectiva 89/594/CEE reconoce, en su apar-tado 26, la Cirugía Maxilofacial como espe-cialidad médica para España, Italia y Fran-cia, y como especialidad que precisa las titu-laciones de médico y odontólogo paraAlemania, Bélgica, Reino Unido e Irlanda.

Apuntes históricos: A modo de anecdo-tario, podemos anotar algunas etapas y fechashistóricas que son de importancia para enten-der la evolución de nuestra especialidad:

• Se han encontrado evidencias de queya en el período neolítico se realizabanexodoncias, lo que puede significar elprimer acto quirúrgico efectuado sobrela cavidad oral.

• En la India de hace 2000 años, apare-ce el Susrusta Samhita, libro de Ciru-gía en el que aparecen técnicas de oto-plastia y la descripción del colgajo pedi-culado frontal para reparación depirámide nasal, cuya amputación era elcastigo por robo.

• En el papiro de Ebers (3500 a.C.) se hacereferencias a incisiones y cauterizacio-nes en diferentes afecciones orales, así

10 I. Generalidades

como fórmulas cosméticas e injertoscutáneos y en el papiro de Edwin Smith(1600 a.C.) se habla ya de luxación man-dibular, y de fracturas de mandíbula,nariz y tercio medio facial.

• Los egipcios, griegos y fenicios usabanalambres de oro para reparar dientessueltos, aunque fueron los Etruscos deItalia los que mostraron gran maestría,pues se han encontrado, en los ente-rramientos, prótesis dentales fijas, móvi-les, dientes naturales o artificiales fija-dos con oro fundido.

• Hipócrates de Cos (Grecia, siglo V a.C.)en su Canon Hipocrático analizó dife-rentes tipos de fracturas faciales y hacíareferencia a la inmovilización mandi-bular como tratamiento de las mismas.

• Celsus Cornelius (25 a.C-50 d.C.), roma-no, emplea colgajos de vecindad deavance y en isla.

• Galeno (130-199 d.C.), reparaba labiosleporinos, extirpaba pólipos y observóque la voz se pierde al cortar los nervioslaríngeos recurrentes, empleó cirugíareparadora en nariz, cara y orejas.

• Paulus Aegineta (625-690) trata fractu-ras nasales y de mandíbula.

• Avicena, en el siglo X de nuestra era,dedicó parte de su obra a la anatomía,fisiología e higiene, con relevancia detemas buco-dentales.

• Abulcasis (906-1013) fue la gran figu-ra de la medicina hispano-árabe, y suobra fundamental “Al-Tasrif” contienenumerosas referencias a la cirugía bucal.

• Numerosos autores, como Guillermo deSaliceto (Italia, 1210-1280), AndreaVesalio (Bélgica, 1514-1565), Bartolo-mé Hidalgo (Sevilla, 1530-1597) y otros,han ocupado gran parte de su produc-ción a temas relacionados con nuestraespecialidad, como la inclusión del ter-cer molar, reimplantes y trasplantes den-

tarios, heridas faciales, prótesis quirúr-gicas, etc.

• Ambroise Paré (Francia, 1517-1590),estudió las malformaciones congénitasy bautizó la hendidura labial con elnombre de labio leporino, describien-do un método de queilorrafia.

• Tagliacozzi (1546-1599) publica en1597 “De chirurgia curtorum per insi-tionem”. Describe reparaciones de losdefectos nasales, y de pabellón auditi-vo mediante injertos de antebrazo, yretroauriculares, respectivamente.

• En el S. XVII, Wilheim Fabry, cirujanoalemán, estableció relaciones entreodontalgia y cefaleas, y Nathaniel Hig-moro da nombre al seno maxilar.

• En el S. XVIII, Pierre Fauchard estudiópor primera vez la enfermedad perio-dontal que recibiría su nombre.

• Von Langenbeck describe y amplía losconocimientos sobre la fisura palatinay cirugía mandibular.

• En el S. XIX destacan Simon P. Mulliken,al que se le considera uno de los padresde la Cirugía Maxilofacial por su con-dición de médico y dentista y por susaportaciones a la cirugía de la fisuralabio-palatina y los tumores maxilares,y James Garretson, también médico ydentista y profesor de anatomía, y queen 1869 fue nombrado cirujano oral dela Universidad de Pensilvania con loque la especialidad alcanza un reco-nocimiento oficial.

• La primera mitad del siglo XX viene mar-cada por el avance definitivo en la espe-cialidad, debido en parte a la existenciade los conflictos bélicos y a la mejoraen las técnicas anestésicas y quirúrgicas:en el campo de la traumatología facial,Gillies en Inglaterra y Blair en USA cre-aron equipos que atendieron a los heri-dos de la Primera Guerra Mundial.



I. Generalidades 11

• En 1938, Isaac Saez de la Calzada, cate-drático de la escuela de Estomatologíade la facultad de medicina de Madrid ,publica “Cirugía y Restauración Maxi-lofacial de Guerra”. Otro catedrático dela misma escuela, el ya citado Bernar-dino Landete, destacó como cirujano defisura palatina y labio leporino.

3. BASES LEGALES DE LA ESPECIALIDADEN LA UNIÓN EUROPEA

En 1972 la Unión Europea de MédicosEspecialistas (UEMS) empieza a debatir eltema de la Cirugía Maxilofacial dentro desu Sección Monoespecializada de Estoma-tología, pero es ya en 1974 en una reunióncelebrada en Mónaco, a la que asistieroncirujanos plásticos, maxilofaciales, otorri-nolaringólogos, neurocirujanos, oftalmólo-gos, entre otros, donde se acuerda elevar alconsejo de Dirección de la U.M.E.S. unarecomendación para que se acepte el plande formación de los cirujanos maxilofacia-les en el cual tendrían un periodo formati-vo de seis años una vez finalizada la Licen-ciatura de Medicina. Este plan compren-día una base suficiente de Odontología,un entrenamiento quirúrgico general y tresaños específicos de formación.

El 30-6-1975 el Diario Oficial de lasComunidades Europeas publica la Directiva75/363 de 16-6-1975 donde se establecenlos periodos mínimos de formación para lasdiferentes especialidades médicas. Se citan41 especialidades médicas de las cuales 11precisaban 5 años de formación, 24 preci-saban 4 años, y 6 precisaban 6 años. Entreestas no se encontraba la cirugía maxilofa-cial, pero sí se encontraba la Estomatología,para cuya capacitación se precisaban 3 años.

En 1985, el Comité Consultivo para la For-mación Médica, creado al amparo de la direc-tiva 364/1975 publicó un documento para el

reconocimiento de la Medicina Nuclear yla Cirugía Maxilofacial, el cual fue enviadoal Comité de altos Funcionarios pero no fueaprobado por el mismo al no llegarse a unacuerdo sobre la formación necesaria paralos cirujanos maxilofaciales.

A partir de este momento hay un letargoen la aceptación de esta especialidad médi-ca debido a la aprobación de la Directiva78/686/CEE de 25-7-78, publicado en el Dia-rio Oficial de las Comunidades Europeas de24-8-1978, según la cual se reconocía el títu-lo de Cirujano Bucal como especialidad odon-tológica en Dinamarca, Alemania, Irlanda yReino Unido.

Por fin, el Diario Oficial de las Comuni-dades Europeas de 23-11-1989 publicó laDirectiva 89/594/CEE de 30-10-1989, porla que se reconoce la especialidad bajo dosmodalidades para dos grupos de países:

• Formación Básica de médico y deno-minación de Cirugía Maxilofacial: Ita-lia, España y Francia.

• Formación Básica de médico y Odon-tólogo y denominación de Cirugía Den-tal, Bucal y Maxilofacial: Alemania, Bél-gica, Irlanda y Reino Unido.

Con esto se llega a una situación para-dójica donde la Comunidad Europea reco-noce el título español de “Cirugía Oral y Maxi-lofacial”, mientras que el Real Decreto326/2000 de 3-3-2000 (B.O.E. de 4-3-2000)al legislar sobre la libre circulación de losmédicos en la Comunidad Europea mantie-ne la denominación de “Cirugía Maxilofa-cial”. Finalmente por Real Decreto 139/2003esta situación se soluciona pasándose a deno-minar “Cirugía Oral y Maxilofacial”.

4. OBJETIVOS Y PLAN DE FORMACIÓN

En 1992, la Asociación Internacional deCirugía Oral y Maxilofacial (IAOMS) publi-

12 I. Generalidades

có un documento en el que se reflejaban laspautas generales consideradas necesarias parala formación de cirujanos orales y maxilofa-ciales, y se aconsejaba la necesidad de uni-formidad en cuanto a la formación del espe-cialista. La principal conclusión a la que sellegó es que era imprescindible la formacióncompleta de médico, independientemente ono de la de odontólogo, y que para el año2000 sería recomendable que todos los espe-cialistas tuvieran la doble titulación, médi-ca y odontológica.

Sin embargo, este ideal de profesional for-mado en medicina y en odontología no tie-ne lugar en todos los países, e incluso es cau-sa de debate y discusión en muchos de ellos.En el año 1994, los países asociados a laIAOMS se agrupan en tres categorías o cla-ses, dependiendo de las necesidades parala obtención del título:

• En el 55% de estos países, la especiali-dad de Cirugía Oral y Maxilofacial seobtiene con la simple titulación, bienen odontología (Canadá, México, Argen-tina, Brasil, Países Escandinavos, Japóny China, que representan el 74%) o enmedicina (España, Italia y Francia, querepresenta el 26%).

• El 16% requiere obligatoriamente ladoble titulación, como en Alemania,Reino Unido, Irlanda, Bélgica, Austria,Suiza, Hungría y Polonia.

• En el 29% restante se requiere sólo unatitulación, pero existe una tendenciaprogresiva hacia la formación en los doscampos. En este grupo se engloba Aus-tralia y EE.UU., país de referencia enotros campos, en donde la Cirugía Oraly Maxilofacial está sufriendo un cam-bio trascendente: hasta hace pocosaños, era una especialidad que sólo laejercían odontólogos y además en cam-pos muy limitados. Sin embargo, cadavez en más Universidades se exige latitulación de médico para acceder ala misma, de manera que se calcula que

para el futuro la formación en CirugíaOral y Maxilofacial en Estados Unidossea igual que en la mayoría de paísesEuropeos.

En otros países ni siquiera se reconoce laespecialidad, y son odontólogos especiali-zados en cirugía bucal y profesionales afineslos que se encargan de esta patología.

En lo concerniente a la formación de espe-cialistas en España, actualmente es necesa-rio estar en posesión del título de Licencia-do en Medicina y Cirugía, y entrar en el pro-grama de formación según el sistema MIR(Médico Interno Residente).

La duración del periodo de formación esde cinco años, durante los cuales los resi-dentes efectuaran dos tipos de rotaciones:

Fijas y optativas:

1. Primer año

Los médicos residentes rotarán por elservicio de cirugía general durante losprimeros nueve meses, debiendo inte-grarse en los equipos de guardia. Losúltimos tres meses rotan por la UCI (Uni-dad de Cuidados Intensivos). Tienencarácter de formación genérica básica.

2. Segundo año

Se incorporan al Servicio de Cirugía Oraly Maxilofacial.

3. Tercer, cuarto y quinto año

Continuarán con la formación específi-ca teórico-práctica en la especialidad.Durante los mismos, alternativamente,deberán rotar al menos un mes por losservicios de ORL y cirugía plástica conel condicionante de no poder realizardichas rotaciones en el mismo año. Losperíodos de tiempo asignados a cadauna de estas especialidades podrán seraumentados hasta dos meses.

A lo largo de estos años los residentespodrán realizar alguna rotación optativade un mes, o bien una rotación de un máxi-



I. Generalidades 13

mo de tres meses por otro servicio acredi-tado de cirugía maxilofacial, para el apren-dizaje de técnicas quirúrgicas concretas dela especialidad.

Objetivos del período de Residencia:

• Formación teórica

El residente deberá conocer los temasque se indican en los planes de estu-dio de la especialidad.

Actualizar los conocimientos a travésde sesiones clínicas, bibliográficas, sesio-nes multidisciplinares con otras espe-cialidades afines a la especialidad, deactualización y monográficas de deter-minadas parcelas, etc. dirigidas por eltutor.

• Formación investigadora

Integración en un grupo de investiga-ción.

Realización de la Tesis Doctoral.

• Formación práctica y actividad asis-tencial

La actividad asistencial y los nivelesde responsabilidad serán adjudicadosde manera gradual.

5. ORGANIZACIÓN DE UN SERVICIO DECIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL DEN-TRO DE UN PLAN SANITARIO NACIO-NAL Y DEL MARCO HOSPITALARIO

La Dirección General de Planificaciónsanitaria del Ministerio de Sanidad y Con-sumo establece unos requisitos para la acre-ditación de unidades docentes en nuestraespecialidad. Estas mismas directrices pue-den ser utilizadas como orientación para laconfiguración de un servicio en el ámbitohospitalario.

5.1. Requisitos de la unidad

La unidad docente constituida por un depar-tamento, servicio o sección, deberá ser inde-pendiente de cualquier otra a excepción de aque-llos casos en los que esté articulada con la esto-matología u otra especialidad afín, a efectos decoordinación como una unidad funcional.

La unidad docente respeta en lo sustan-cial el programa oficial de la Comisión Nacio-nal de la Especialidad, adaptando el mismoa unas directrices propias.

Área física

La estructura de la unidad docente incluirá:una consulta externa propia, un área de hospi-talización y un quirófano donde se puedan aten-der las demandas de cirugía oral y maxilofacialal menos con dos sesiones a la semana.

Recursos humanos

El personal que deberá formar parte de launidad será:

– médicos: 4 especialistas, de los que unode ellos será responsable de la unidad.

– ATS y auxiliares de clínica: los necesariospara el funcionamiento de la unidad ensu área de hospitalización y consultasexternas.

Recursos materiales

• Equipamiento. La unidad dispondrá delequipamiento adecuado para el des-arrollo de la especialidad y de maneraespecífica:

– En consultas externas: sillón con aspi-ración quirúrgica, turbina, micromo-tor, aparato de rayos X bucal, orto-pantomógrafo, esterilizador y dotaciónde material para cirugía ambulatoria.

– Área de hospitalización: disponibili-dad de 10-15 camas y una sala decuras con material adecuado para loscuidados postoperatorios.

– Área de quirófano: material quirúrgi-co de cirugía oral y maxilofacial.

– Archivo de casos clínicos.

14 I. Generalidades

• Medios Docentes: La unidad docente dis-pondrá de los medios necesarios para unaadecuada formación teórico-práctica.

• Biblioteca. Con textos básicos y revis-tas de la especialidad actualizadas. Almenos, deberá contener dos revistasextranjeras especializadas de publica-ción periódica.

5.2. Requisitos de la organización de la uni-dad

Existencia de memoria anual de la unidadcon una antigüedad máxima de dos años.

Normas escritas de la Organización Inter-na de la Unidad en estos aspectos:

• Línea jerárquica por estamentos: facul-tativos, ATS y DUES, auxiliares de clí-nica, auxiliares especializados, perso-nal administrativo.

• Reparto de cargas del trabajo.

• Distribución de funciones: asistencia-les, docentes y de investigación.

• Plan de rotación de residentes en el añoen curso.

Memoria anual de actividades formati-vas o constancia en la memoria anual de launidad.

Existencia de programación escrita de acti-vidades y docencia.

Realización de turnos de guardias de pre-sencia física para el personal de la unidad(recomendable).

Historias clínicas realizadas según los cri-terios unificados de la dirección del centro.

Existencia de protocolos de diagnósticoy tratamiento actualizados.

Controles de calidad intra y extrahospi-talarios:

• Análisis de casos (revisión de historiasclínicas).

• Correlación diagnóstica.

• Participación en comisiones clínicas de

garantía de calidad del centro.

• Existencia de programa de garantía decalidad específica de la unidad y adap-tado al del centro.

5.3. Requisitos de la actividad asistencial,docente y de investigación

Se establece un máximo de dos residen-tes por cada año de formación. Cada año elServicio optará por solicitar una o las dos pla-zas de formación.

La unidad dispondrá de una memoria escri-ta de todas las actividades realizadas en losaños anteriores y que contemplará:

Actividades asistenciales

• Cirugía ambulatoria: 1.000 interven-ciones/año.

• Cirugía con anestesia general: 250 inter-venciones/año.

• 900 pacientes nuevos en consultas exter-nas/año.

• 2.000 revisiones en consultas externas/año.

Actividades docentes

• Sesión clínico-radiológica: 1/quincenal.

• Sesión anatomoclínica: 1/mensual.

• Sesión bibliográfica: 1/bimensual.

• Sesión teórica: 1/semanal.

• Sesión de hospitalización: 1/semanal(opcional)

• Sesión multidisciplinar de Comité Onco-lógico de Cabeza y Cuello: 1/semanal(opcional)

Actividades de formación continuada

A partir del segundo año de formación, losresidentes deberán realizar un curso de actua-lización o formación continuada.

Actividades científicas y de investigación



I. Generalidades 15

• A partir del segundo año cada residentedeberá presentar anualmente alguna apor-tación en algún evento especializado.

• Cada residente antes de finalizar su for-mación deberá haber publicado unmínimo de tres trabajos en revistas espe-cializadas.

5.4. Requisitos del centro hospitalario

La especialidad se enmarca en el ámbitohospitalario de tercer nivel, por lo que seaconseja que el centro disponga de un ser-vicio de cirugía general, UCI y ORL.

5.5. Control del cumplimiento del programade formación

Existencia de normas de evaluación pro-pias y/o de la comisión de docencia.

Existencia de normas escritas de evalua-ción para extender la certificación anual delresidente.

Constancia documental de que las normasse aplican.

5.6. Capacidad docente de residentes

El cumplimiento de los requisitos deta-llados acredita a la Unidad para la docen-cia de un residente por año o dos según elcaso por año.

6. PUBLICACIONES Y ASOCIACIONESESPECÍFICAS RELACIONADAS CON LAESPECIALIDAD

6.1. Publicaciones

Cirugía Oral y Maxilofacial

• Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac (Tri-mestral-ESP) (órgano de comunicaciónde la SECOM-Sociedad Española deCirugía Oral y Maxilofacial).

• J Cranio Max Fac Surg (bimensual-ALE)(órgano de comunicación de laEACMFS-European Association for Cra-nio-Maxillofacial Surgery).

• J Oral Maxillofac Surg (mensual-EE.UU.)(órgano de comunicación de laAAOMFS-American Association of Oraland Maxillofacial Surgery).

• Br J Oral Maxillofac Surg (bimensual-RU) (órgano de comunicación de laBAOMFS-British Association of Oral andMaxillofacial Surgeons).

• Int J Oral Maxillofac Surg (bimensual-EE.UU.) (órgano de comunicación de laIAOMS-International Association of Oraland Maxillofacial Surgeons).

• Oral Maxillofac Surg Clin North Am (tri-mestral-EE.UU.).

Cirugía Ortognática y Ortodoncia

• Int J Adult Orthod Orthognath Surg (tri-mestral-EE.UU.).

Cirugía Craneofacial

• J Craniofac Surg (bimensual-EE.UU.).

• J Cranio Maxillofac Trauma (bimensual-EE.UU.).

• Cleft Palate-Craniofac J (mensual-EE.UU.).

Cirugía Plástica y Reconstructiva

• Plast Reconstr Surg (mensual-EE.UU.)(órgano de comunicación de la AAPS-American Asociation of Plastic Surge-ons, y de la ASMFS-American Societyof Maxillofacial Surgeons).

• Br J Plast Surg (mensual-RU).

• Scand J Plast Reconstr Hand Surg(bimensual-SUE).

• Fac Plast Surg (trimestral-EE.UU.).

Cirugía de Cabeza y Cuello. ORL

• Otolaryngol Head Neck Surg (mensual-EE.UU.) (órgano de comunicación de la

16 I. Generalidades

AAOHNS -American Academy of Oto-laryngology-Head and Neck Surgery).

• Laryngoscope (mensual-EE.UU.).

• Head Neck (bimensual-EE.UU.).

• Am J Otolaryngol (mensual-RU).

• J Laryngol Otol (bimensual-RU).

• Arch Otolaryngol Head Neck Surg (men-sual-EE.UU.).

Cirugía Oncológica

• Europ J Cancer (bimensual-RU).

• Cancer (quincenal-EE.UU.) (órgano decomunicación de la ACS-American Can-cer Society).

• J Surg Oncol (mensual-EE.UU.).

• Oral Oncology (Bimensual, RU).

Odontología y Cirugía Oral

• Oral Surg Oral Med Oral Pathol OralRadiol Endod (mensual-EE.UU.).

• Av Odontoestomatol (mensual-ESP).

• Medicina Oral (bimensual-ESP).

• RCOE (mensual-ESP) (órgano de comu-nicación del COE-Consejo de Odon-tólogos y Estomatólogos).

• Quintessence Int (mensual-ALE).

• Int J Oral Maxillofac Implants (mensual-EE.UU.).

• J Prosthodontics (mensual-EE.UU.).

Otras

• J Oral Pathol Med (bimensual-RU).

• Dentomaxillofac Radiol (trimestral-RU).

• Ophthalm Plast Reconstr Surg (trimes-tral-EE.UU.).

• J Orofacial Pain (bimensual-EE.UU.).

• Oral Bioscien Med (bimensual-ALE)

6.2. Asociaciones

• IAOMS (International Association forOral and Maxillofacial Surgeons).

• EACMFS (European Association of Cra-nio Maxillofacial Surgeons).

• IAOMFST (International Association ofOral and Maxillofacial Surgeons in Trai-ning).

• SECOM (Sociedad Española de Ciru-gía Oral y Maxilofacial).

BIBLIOGRAFÍA

1. Alonso del Hoyo JR, Castillo R, Llo-bell E. Historia de la especialidad en Espa-ña. Rev Esp Cirug Oral Maxilofac. 25 ani-versario Fundación de la Sociedad

2. García Perla A, García-Perla García A.Historia de la Cirugía Oral y MaxilofacialEspañola, 2003

3. Goss AN, Gerke DC. The effect of trai-ning on the scope of oral and maxillofacialsurgery. Int J Oral Maxillofac Surg 1990; 19(3): 184-9

4. Goss AN, Helfrick JF, Szuster FS, Spen-cer AJ. The training and surgical scope of oraland maxillofacial surgeons. The Internatio-nal Survey 1994. Int J Oral Maxillofac Surg1996; 25 (1): 74-80

5. Gutiérrez Pérez JL, Infante Cossío P,Torres Lagares D. Concepto y evolución delas cirugías bucal y maxilofacial en España.Publicado en Dentistnet.com

6. Haeger K. Historia de la Cirugía. Ed.Raices, 1993

7. International Guidelines for SpecialtyTraining in Oral and Maxillofacial Surgery. IntJ Oral Maxillofac Surg 1992; 21 (3): 130-2



I. Generalidades 17

8. Navarro Vila C, Berguer Sández A, Mén-dez Trujillo S. Estado actual de la CirugíaMaxilofacial en el mundo. Rev Esp Cirug Oraly Maxilofac. 25 aniversario Fundación de laSociedad

9. Programa de Formación Docente deMédicos Especialistas en Cirugía Maxilofa-cial. Edición Enero 1992

10. Sanz Serrulla J. Odontología versusEstomatología. 2002; número 4

11. Serie Monográfica de EspecialidadesMédicas. Cirugía Oral y Maxilofacial. Mono-grafía nº 11. Litoprint, Madrid 1990

12. Stoelinga PJ. United we stand, dividedwe fall. Int J Oral Maxillofac Surg 1993; 22(5): 259

Capítulo 2:

EMBRIOLOGÍA BUCOMAXILOFACIAL

Y CRECIMIENTO FACIAL

Autores:

FRANCISCO RUIZ DELGADO

•PRIMITIVO DE LA QUINTANA BELTRÁN

Médicos Residentes de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Regional Carlos Haya, Málaga

Colaboradores:

MANUEL MARTÍNEZ NAVARRO

Médico Adjunto de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Regional Carlos Haya, Málaga

•LUCAS BERMUDO AÑINO

Jefe de Sección de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Regional Carlos Haya, Málaga

Asesor:

ANTONIO VALIENTE ÁLVAREZ

Jefe de Servicio de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Regional Carlos Haya, Málaga

•

Autores y asesores 1ª edición:

MARTA IZQUIERDO MILLÁN

FRANCISCO JAVIER SAROBE OYARZUN

ANTONIO CLAVERO GARÍN

ALBERTO VERRIER HERNÁNDEZ

19I. Generalidades

2. EMBRIOLOGÍA BUCOMAXILOFACIAL Y CRECIMIENTO FACIAL


I. Generalidades 21

1. DESARROLLO EMBRIOLÓGICO GENERAL .............................................................. 231.1. Fecundación y segmentación ............................................................................... 231.2. Implantación. Disco germinativo bilaminar. Disco germinativo trilaminar ................ 231.3. Período embrionario: Formación de somitas. Organogénesis ................................. 241.4. Período fetal ....................................................................................................... 26

2. DESAROLLO DE CABEZA Y CUELLO ....................................................................... 262.1. Arco y hendiduras branquiales. Bolsas Faríngeas. ................................................. 262.2. Procesos faciales. Formación y fusión de los mismos ............................................. 282.3. Formación de la lengua ....................................................................................... 322.4. Formación de las glándulas salivares ................................................................... 332.5. Formación de la glándula tiroides. Quistes y fístulas del conducto tirogloso ............ 332.6. Tipos de crecimiento en el macizo craneofacial ..................................................... 34

BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................... 38

ÍNDICE

Capítulo 2:

EMBRIOLOGÍA BUCOMAXILOFACIALY CRECIMIENTO FACIAL


I. Generalidades 23

1. DESARROLLO EMBRIOLÓGICO GENE-RAL

1.1. Fecundación y segmentación

Con la fecundación se inicia el complejoproceso de multiplicación, diferenciación yorganización celular que dará lugar a la for-mación y desarrollo del ser humano.

Tras la fusión de los gametos masculinoy femenino, comienzan una serie de divi-siones celulares que provocan un aumentode células llamadas blastómeras. A los treso cuatro días el cigoto se parece a una mora(mórula) y penetra en la cavidad uterina (Fig.1). Entonces la mórula forma en su interioruna cavidad llamada blastocisto.

1.2. Implantación. Disco germinativo bilami-nar. Disco germinativo trilaminar

La implantación tiene lugar al términode la primera semana tras la fecundación. Lascélulas del blastocisto están dispuestas for-mando una masa celular interna que dará ori-

gen al embrión propiamente dicho (Fig. 2).

Durante la 2ª semana, el blastocisto seincluye en el estroma endometrial.

A partir del trofoblasto se desarrolla unacirculación útero-placentaria primitiva. Elembrioblasto se diferencia en dos capas ger-minativas dando lugar al disco germinativobilaminar. Durante esta segunda semana seinicia también la formación de la cavidadamniótica y del saco vitelino.

En la 3ª semana el disco germinativo sehace trilaminar por la formación de la capagerminativa mesodérmica.

El fenómeno más característico que se pro-duce durante esta tercera semana es la for-mación de la línea primitiva en la superficiedel epiblasto. En su extremo cefálico estascélulas epiblásticas se invaginan y se des-plazan para formar esta nueva capa meso-dérmica entre el endodermo y el ectodermo.La prolongación cefálica que ocupa la regiónde la línea media adquiere forma tubulardenominándose prolongación notocordal. Apartir de dicha prolongación se forma la noto-corda, constituyendo ésta un eje en la línea

Capítulo 2:

EMBRIOLOGÍA BUCOMAXILOFACIAL Y CRECIMIENTO FACIAL

Fig. 1. Esquema del desarrollo del cigoto, desde el periodo bicelular hasta el de mórula avanzada (Modificado de 10).

Período de dos células Período de cuatro células Mórula

24 I. Generalidades

media que servirá como base del esqueletoaxial (Fig. 3).

1.3. Periodo embrionario: Formación desomitas. Organogénesis

Hacia el término de la 3ª semana estánconstituídas las tres capas germinativas bási-cas, comenzando el periodo embrionario (4-

8 semanas) durante el cual cada una de lastres hojas germinativas dará origen a variostejidos y órganos específicos.

La hoja germinativa ectodérmica dará ori-gen a los órganos y estructuras que mantie-nen el contacto con el mundo exterior: SNC,SNP, epitelio sensorial de oído, naríz y ojo,piel, glándulas salivares, esmalte de los dien-


Fig. 2. (Izda.) Representación esquemática de un blastocisto humano obtenido de la cavidad uterina, a los 4 días ymedio. Se puede observar la masa celular interna o embrioblasto y la masa celular externa o trofoblasto. (Dcha.) Elblastocisto humano comienza a introducirse en la mucosa uterina, sexto día de desarrollo (Modificado de 10).

Fig. 3. Cara dorsal de un embrión presomita de 16 días. Corte transversal por la región de la línea primitiva para mos-trar la invaginación, y migración lateral ulterior de las células derivadas del epiblasto (Modificado de 10).


I. Generalidades 25

tes, hipófisis y la glándula mamaria.

Uno de los componentes más importantesde la hoja germinativa mesodérmica lo cons-tituyen los somitas, los cuales dan lugar almiotoma (tejido muscular), al esclerotoma(cartílago y hueso), y al dermatoma (tejidosubcutáneo de la piel); todos ellos tejidos desostén del organismo. También el mesoder-mo da origen al sistema vascular, sistema uro-genital, bazo, y glándulas suprarrenales.

La hoja germinativa endodérmica propor-ciona el revestimiento epitelial del tracto gas-trointestinal, aparato respiratorio y vejiga. For-ma además el parénquima de las amígdalas,tiroides, paratiroides, timo, hígado, y páncreas.

Por último, también el revestimiento epi-telial de la cavidad timpánica y trompa deEustaquio es de origen endodérmico.

Durante este periodo embrionario se esta-blecen las bases de los sistemas orgánicosprincipales. A causa de la formación de losórganos se modifica considerablemente laforma del embrión, y hacia el final del segun-do mes pueden identificarse los principales

caracteres externos del cuerpo.

El contorno externo del embrión está influi-do en gran medida por la formación de lossomitas. Estos son una serie de bloques seg-mentados de tejido mesodérmico que se si-túan a cada lado del tubo neural. El primerpar de somitas aparece en la porción cefáli-ca del embrión hacia el vigésimo día del desa-rrollo y a partir de aquí se forman nuevossomitas en dirección cefalocaudal.

Al final de la quinta semana se encuen-tran de 42 a 44 pares de somitas: 4 occipi-tales, 8 cervicales, 12 torácicos, 5 lumba-res, 5 sacros, y de 8 a 10 coccígeos. Mástarde desaparecen el primer somita occipitaly los últimos 5 a 7 coccígeos.

Estos somitas, junto con los arcos bran-quiales o faríngeos constituyen principalmentelos caracteres externos del embrión (Fig. 4).El embrión durante este periodo sufre un ple-gamiento cefalocaudal y uno lateral. El ple-gamiento cefalocaudal es causado princi-palmente por el crecimiento longitudinal rápi-do del SNC; el plegamiento transversal o

Fig. 4. Embrión humano de 4 semanas en el cual se observan la formación de los arcos branquiales y de los somitas. 1-Vesícula óptica. 2- Arco mandibular. 3- Prominencia cardíaca. 4- Vesícula auditiva (ótica). 5- Arco hioideo. 6- Tercerarco. 7- Fisura hiomandibular. 8- Prominencia hepática. 9- Cordón umbilical primitivo (Modificado de 8).

26 I. Generalidades

lateral por la formación de los somitas. Elaspecto externo del embrión se va a modifi-car apreciablemente durante el segundo mesa causa del gran tamaño de la cabeza y de laformación de extremidades, cara, oídos, narízy ojos.

Todos los órganos y sistemas principalesse forman entre la 4ª y 8ª semanas. Por lo tan-to, este lapso se denomina "período de orga-nogénesis" y es la etapa en la cual el embriónes más susceptible a factores que dificultanel desarrollo. La mayor parte de las malfor-maciones congénitas que se observan en elmomento del parto tienen su origen en esteperíodo. Conocer a fondo los fenómenos prin-cipales de la organogénesis será muy útil paraidentificar la fecha en que se originó una ano-malía en particular.

1.4. Periodo fetal

El período fetal (comienzo del 3er mes -9º mes) se caracteriza por el rápido creci-miento del cuerpo y por la maduración delos tejidos y órganos ya formados. Duranteeste período se producen muy pocas mal-formaciones.

Una de las modificaciones más notablesque tiene lugar durante la vida fetal, es elenlentecimiento del desarrollo de la cabe-za en comparación con el resto del cuerpo.

Así, en el 3er mes, la cabeza tiene aproxi-madamente la mitad de la longitud vértice-nalga, hacia el 5º mes representa alrededorde la tercera parte, y en el momento del naci-miento, un cuarto de la longitud vértice-talón.

Durante el 3er mes la cara adquiere aspec-to más humano. Los ojos, en un principioorientados lateralmente, se localizan en lasuperficie ventral de la cara; las orejas se si-túan cerca de su posición definitiva a los ladosde la cabeza y las extremidades alcanzansu longitud relativa en comparación con elresto del cuerpo.

2. DESARROLLO DE LA CABEZA Y EL CUELLO

2.1. Arcos y hendiduras branquiales. Bolsasfaríngeas

La característica más típica del desarro-llo de la cabeza y el cuello es la formaciónde los arcos branquiales o faríngeos. Estosarcos aparecen en la 5ª semana de desarro-llo intrauterino y contribuyen en gran medi-da a las características externas del embrión.

En el período inicial están constituídos porbandas de tejido menquemático separado porprofundos surcos, denominados hendidurasbranquiales o faríngeas. Simultáneamente, conel desarrollo de los arcos y las hendiduras apa-rece cierto número de evaginaciones a lo lar-go de las paredes laterales del intestino farín-geo, son las llamadas bolsas faríngeas.

Arcos branquiales

Cada uno de los arcos branquiales está for-mado por un núcleo central de tejido meso-dérmico cubierto por ectodermo y revesti-do de endodermo. Cada arco branquial tie-ne un nervio específico, una arteria específicay un mesénquima que desarrolla, músculosy cartílagos específicos (Fig. 5).

• 1er Arco branquial

El cartílago del 1er arco branquial está con-formado por una porción dorsal llamada pro-ceso maxilar y por una porción ventral, elproceso mandibular o cartílago de Meckel.Este cartílago sufrirá regresión y desapare-cerá, excepto dos pequeñas porciones queformarán el yunque y el martillo.

El mesénquima del proceso maxilar daráorigen por osificación membranosa al pre-maxilar, maxilar, hueso cigomático y partedel hueso temporal.

El mesénquima del proceso mandibularde forma análoga al maxilar inferior.

La musculatura del primer arco está cons-tituída por los músculos de la masticación(temporal, masetero, y pterigoideos), el vien-tre anterior del digástrico, milohioideo, mús-



I. Generalidades 27

culo del martillo y periestafilino externo. Aun-que dichos músculos posteriormente se des-placen, siempre podremos conocer su origendado que su inervación proviene de dichoarco. La inervación del primer arco llega úni-camente por la rama maxilar inferior del ner-vio trigémino.

• 2º Arco branquial

El cartílago del 2º arco o arco hioideo (car-tílago de Reichert) da origen al estribo, apó-fisis estiloides, ligamento estilohioideo, astamenor y porción superior del cuerpo del hioi-des. Los músculos del arco hioideo son elmúsculo del estribo, el estilohioideo, el vien-tre posterior del digástrico, el auricular y losmúsculos de la expresión facial. Todos estosmúsculos están inervados por el nervio facial

que es el nervio correspondiente a este arco.

• 3er Arco branquial

El cartílago de este arco origina la porcióninferior del cuerpo y asta mayor del hioides.La musculatura se circunscribe al músculoestilofaríngeo y posiblemente a los constric-tores faríngeos superiores. Todos ellos iner-vados por el nervio glosofaríngeo o nerviodel 3er arco.

• 4º y 6º Arcos branquiales

Los componentes cartilaginosos de estosarcos se fusionan para formar los cartílagos tiroi-des, cricoides, aritenoides, corniculado y cunei-forme. La musculatura del 4º arco (cricotiroi-deo, periestafilino interno y constrictores de lafaringe) es inervada por la rama laríngea supe-

Fig. 5. Vista interna del piso de la faringe con los arcos cortados. 1- Primer surco faríngeo. 2- Membrana branquial. 3-Fisura faríngea. 4- Región donde se desarrollarán los dos tercios anteriores de la lengua. 5- Primer arco (mandibularcon su cartílago, nervio, arteria y mesénquima específico). 6- Primera fisura faríngea. 7- Segundo arco faríngeo (hioi-des). 8- Tercer arco faríngeo. Cada arco branquial lleva consigo su propio nervio craneal. El nervio del primer arco esel trigémino, el del segundo el facial, el del tercero el glosofaríngeo, el cuarto la rama laríngea superior del vago, y delsexto la rama recurrente del vago. Derivados del arco faríngeo (I a IV). 1- Cartílago de Meckel. 2- Hueso intramembra-noso desarrollándose alrededor del cartílago de Meckel. 3- Parte superior del cuerpo y astas menores del hioides. 4-Ligamento esfenomandibular. 5- Martillo. 6- Yunque. 7- Estribo. 8- Proceso estiloides. 9- Ligamento estiloides. 10- Astamayor del hueso hioides. 11- Parte inferior del cuerpo del hioides. 12- Cartílagos Laríngeos (Modificado de 10).

28 I. Generalidades

rior del vago, el nervio del 4º arco.

Sin embargo, los músculos intrínsecos dela laringe reciben inervación de la rama larín-gea recurrente del vago, el nervio del 6º arco.

Hendiduras branquiales

Dan lugar a una sola estructura: el con-ducto auditivo externo.

Quistes y fístulas branquiales

El complicado desarrollo de la cara a par-tir de los arcos branquiales produce muchasanomalías craneofaciales y defectos congé-nitos, como son los quistes y fístulas bran-quiales laterales. Cuando el 2º arco no crececaudalmente sobre el 3er y el 4º, los restos dela 2ª, 3ª, y 4ª hendiduras mantienen su comu-nicación con la superficie por medio de unconducto estrecho, llamado fístula branquial.Esta fístula se presenta en la porción lateral delcuello, directamente por delante del ECM, ysuele drenar un quiste cervical lateral.

Estos quistes son restos del seno cervicaly con frecuencia se encuentran situados inme-diatamente por debajo del ángulo de la man-díbula. No obstante pueden encontrarse encualquier otro sitio a lo largo del borde ante-rior del ECM (Fig. 6).

2.2. Procesos faciales. Formación y fusión delos mismos

Hacia el final de la 4ª semana, el centrode la cara está formada por el estomodeo omembrana bucofaríngea, rodeado por el pri-mer par de arcos branquiales.

Cuando el embrión tiene 4 semanas ymedia pueden identificarse 5 formacionesmesenquimáticas: 2 procesos mandibulares(primer arco branquial), 2 procesos maxila-res (porción dorsal del primer arco branquial),y la prominencia frontal (Fig. 7).

El desarrollo de la cara se ve completadoen etapa ulterior con la formación de los pro-cesos nasales.


Arco Estructuras LigamentosEsqueléticas

Primero Yunque Ant del martilloMartillo Esfenomandibular

Segundo Estribo EstilohioideoApófisis estiloidesAsta menor hioidesCuerpo hioides superior

Tercero Asta mayor hioidesCuerpo hioides inferior

Cuarto y Cartílagos tiroides,sexto cricoides,

aritenoides,cuneiforme

Arco Nervio Músculos

Primero Trigémino Masticación (*)MilohiodeoDigástrico (ant)Tensor tímpanoTensor del velo palatino

Segundo Facial Faciales(**)EstapedioEstilohioideoDigástrico (post)

Tercero Glosofaríngeo Estilofaríngeo

Cuarto Laríngeo sup/inf Cricotiroideoy sexto Elevador del velo

palatinoIntrínsecos laringeosEstriada esofágica

Estructuras derivadas de los arcos branquia-

(*) Temporal, masetero y pterigoideos.

(**) Bucinador, auricular, frontal, orbicular del ojo y

platisma.

El quinto arco está casi siempre ausente.


I. Generalidades 29

Los procesos faciales tienen mucha impor-tancia dado que determinan, por función ycrecimiento especial, el tamaño del maxilarinferior, labio superior, paladar y naríz.

La formación del labio superior por fusiónde los dos procesos maxilares de los dos pro-cesos nasales externos reviste máxima impor-tancia, puesto que el labio leporino es unaseria anomalía tanto desde el punto de vistamorfógico como psicológico (Fig. 8).

A cada lado de la prominencia frontal, einmediatamente por encima del estomodeo,se observa un engrosamiento local del ecto-dermo superficial: la placoda nasal. Duran-te la quinta semana aparecen dos rebordesde crecimiento rápido: los procesos nasalesexterno e interno, que rodean la placa nasal.En el curso de las dos semanas siguientes, losprocesos nasales continúan aumentando devolumen y simultáneamente crecen en direc-ción medial comprimiendo los procesos nasa-les internos hacia la línea media. En una eta-pa ulterior queda cubierta la hendidura quese encuentra entre el proceso nasal interno yel maxilar y ambos procesos se fusionan.

En consecuencia, el labio superior es for-mado por los dos procesos nasales internos

Fig. 7. Cara humana cerca de las 4 semanas.1- Placa esto-modea (membrana bucofaríngea). 2- Arco mandibular. 3-Arco hioides. 4- Eminencia frontal. 5- Vesícula óptica.6- Región del primer arco donde comienza a formarseel proceso maxilar (Modificado de 7).

Fig. 6. Esquema de un quiste cervical lateral que desemboca en la región lateral del cuello por medio de una fístula.(Dcha.) Localización de los quistes y fístulas cervicales laterales por delante del ECM. (Izda.) Quiste cervical lateralque desemboca en la faringe a la altura de la amígdala palatina (Modificado de 10).

30 I. Generalidades

y los dos procesos maxilares. Los procesosnasales externos no participan en la forma-ción del labio superior, pero sí de las alasde la naríz.

Los procesos maxilares y nasal externo ini-cialmente están separados por un surco pro-fundo, el surco nasolacrimal. El ectodermode este surco forma un cordón epitelial maci-zo que posteriormente se canaliza formán-dose el conducto nasolacrimal. El extremosuperior se ensancha constituyendo el sacolacrimal. Posteriormente los procesos maxi-lar y nasal externo se unen.

Los dos procesos nasales internos se fusio-nan no sólo en la superficie sino tambiénen la profundidad, constituyendo el deno-minado segmento intermaxilar, que com-prende (Fig. 9):

1) Un componente labial: el surco sub-nasal del labio superior.

2) Un componente maxilar superior quelleva los cuatro incisivos.

3) Un componente palatino que forma elpaladar primario triangular.


Fig. 8. (Izda.) Región facial cerca de las 5 semanas. (1- Estomodeo. 2- Protuberancia mandibular. 3- Arco hioides. 4-Prominencia frontal. 5- Fosa nasal. 6- Vesícula óptica. 7- Protuberancia maxilar). (Centro) La cara entre 6 y 7 semanas.(1- Ojo. 2- Protuberancia nasal externa. 3- Canal nasolacrimal. 4- Protuberancia mandibular. 5- Fisura hiomandibular.6- Arco hioides. 7- Protuberancia nasal interna. 8- Región nasal media, donde se está formando el septum nasal. 9- Pro-tuberancia maxilar). (Dcha.) La cara entre 7 y 8 semanas. (1- Proceso nasal externo. 2- Proceso maxilar. 3- Mandíbula.4- Arco hioides. 5- Línea de unión del canal nasolacrimal. 6- Filtrum. 7- Fisura hiomandibular) (Modificado de 10).

Fig. 9. Esquema del segmento intermaxilar y de los procesos maxilares. El segmento intermaxilar da origen al surco sub-nasal del labio superior, la parte mediana del hueso maxilar y sus 4 dientes incisivos, así como el paladar primariotriangular (Modificado de 10).


I. Generalidades 31

Una pequeña porción de la parte mediaexterna de la nariz probablemente tambiénderiva del segmento intermaxilar. El segmentointermaxilar se continua en dirección cra-neal con el tabique nasal, que es formado porla prominencia frontal.

Mientras que el paladar primario derivadel segmento intermaxilar, la porción prin-cipal del paladar definitivo es formada pordos evaginaciones laminares de los procesosmaxilares, llamadas prolongaciones o cres-

tas palatinas. Estas crestas primero descien-den oblícuamente a ambos lados de la len-gua y posteriormente ascienden hasta alcan-zar una posición horizontal por encima de lalengua, formando así el paladar secundario.Hacia delante las crestas se fusionan con elpaladar primario triangular, siendo el aguje-ro incisivo el límite entre ambos paladaresa nivel de la línea media. Al mismo tiempoestas crestas se fusionan con el tabique nasalque crece hacia abajo (Figs. 10, 11 y 12).

Fig. 10. Corte frontal de la cabeza de un embrión de 6 semanas y media. Las crestas palatinas están situadas en posi-ción vertical a cada lado de la lengua. Vista ventral de las crestas palatinas después de la extirpación del maxilar infe-rior y de la lengua. Obsérvense las hendiduras entre el paladar primario triangular y las crestas palatinas, que todavíaconservan su posición vertical (Modificado de 10).

Fig. 11. Corte frontal de la cabeza de un embrión de 7 semanas y media. La lengua se ha desplazado hacia abajo y lascrestas palatinas han alcanzado una situación horizontal (Modificado de 10).

32 I. Generalidades

Labio leporino y paladar hendido

El labio leporino y el paladar hendido sonanomalías en el proceso de fusión de estosmamelones faciales.

Podemos diferenciar unas deformacionesanteriores y unas posteriores, siendo el agu-jero incisivo la línea divisoria entre ambas.

Las deformaciones anteriores compren-den el labio leporino lateral, maxilar supe-rior hendido, y hendidura entre los palada-res primario y secundario.

Las deformaciones posteriores dependende la falta de fusión de las crestas palatinasy comprenden paladar hendido (secundario),y úvula hendida.

Se puede dar una combinación de hen-diduras tanto anteriores como posteriores.

Las hendiduras anteriores varían en gra-vedad desde defectos apenas visibles en elborde mucocutáneo del labio, hasta hendi-duras que se prolongan a nariz y abarcan elmaxilar superior. De igual forma, existen dife-rentes grados de gravedad en las hendidu-ras posteriores.

Las crestas palatinas se fusionan aproxi-madamente una semana después de haber-se formado por completo el labio superior,

y los mecanismos de cierre del labio y delpaladar secundario difieren completamente,por lo que las hendiduras anterior y posteriordeben considerarse entidades diferentes.

• Labio leporino mediano

Es causado por la fusión incompleta delos dos procesos nasales internos en lalínea media. Constituye una anomalíapoco frecuente.

• Hendidura facial oblícua

Se forma por la falta de fusión del proce-so maxilar con el proceso nasal externo.

El conducto nasolacrimal, en estos casos,suele quedar abierto.

2.3. Formación de la lengua

Los dos tercios anteriores de la lengua seforman a partir de dos protuberancias lin-guales laterales y una prominencia medial,el tubérculo impar, ambos originados en elprimer arco branquial (Fig. 13).

El tercio posterior o raíz de la lengua seforma a partir de un abultamiento en la líneamedia denominado cópula, que procede del2º, 3er y 4º arcos.


Fig. 12. Corte frontal de la cabeza de un embrión de 10 semanas. Las dos crestas palatinas se han fusionado la una conla otra y con el tabique nasal (Modificado de 10).


I. Generalidades 33

Así, la inervación sensorial (táctil) de lamucosa de los dos tercios anteriores de la len-gua corre a cargo del nervio trigémino, mien-tras que la del tercio posterior proviene delnervio glosofaríngeo y del vago.

Algunos músculos de la lengua probable-mente se diferencien “in situ”, aunque la mayo-ría derivan de mioblastos originados de lossomitas occipitales. Confirma esta teoría elhecho de que los músculos de la lengua soninervados motoramente por el nervio hipogloso.

2.4. Formación de las glándulas salivares

Las glándulas salivares se originan por inva-ginaciones de la mucosa bucal.

Algunas de estas glándulas aparecen ais-ladas, otras forman grandes agniciones glan-dulares constituyendo las glándulas salivaresmayores.

El parénquima glandular está formado porbrotes arboriformes del epitelio oral invagi-nado. Estos brotes quedan englobados en elmesénquima circundante que, por la accióninductora de los brotes glandulares, se con-densa y forma el estroma que da consisten-cia a la glándula.

2.5. Formación de la glándula tiroides

La glándula tiroides aparece en forma deproliferación epitelial en el suelo de la farin-ge, entre el tubérculo impar y la cópula, enun sitio que en etapa ulterior correspondeal agujero ciego. Más tarde desciende pordelante del intestino faríngeo como divertí-culo bilobulado. Durante la migración la glán-dula sigue unida a la lengua por medio de unconducto de pequeño calibre, el conductotirogloso, el cual posteriormente se vuelvemacizo y desaparece.

Al continuar el desarrollo, la glándula des-ciende por delante del hueso hioides y car-tílagos laríngeos. A la 7ª semana alcanza susituación definitiva delante de la tráquea.

Quistes y fístulas del conducto tirogloso

Los quistes tiroglosos son restos quísti-cos del conducto tirogloso que pueden pre-sentarse en cualquier punto del trayecto demigración de la glándula tiroides. Suelenaparecer cerca del hueso hioides o por deba-jo de éste. En ocasiones, el quiste tiroglo-so comunica con el exterior por un con-ducto, la fístula del conducto tirogloso, quepuede ser secundario a la rotura de un quis-te, aunque suele presentarse como anoma-lía congénita.

2.6. Tipos de crecimiento en el macizo cra-neofacial

Fig. 13. Desarrollo de la lengua a las 6 y 8 semanas. 1. Protuberancia lingual externa. 2. Tubérculo impar. 3. Foramencaecum. 4. Cópula. 5. Epiglotis. 6. Protuberancia aritenoides. 7. Raíz de la lengua (Modificado de 10).

34 I. Generalidades

Para entender el crecimiento en cualquierárea del cuerpo es necesario entender:

1) Los lugares de localización del creci-miento.

2) El tipo de crecimiento que acontece encada localización.

Para la siguiente discusión de los lugaresy tipos de crecimiento es conveniente divi-dir el macizo craneofacial en 4 áreas dondeel crecimiento es algo diferente:

1) Bóveda craneal.

2) Base craneal.

3) Complejo nasomaxilar.

4) Mandíbula.

Bóveda craneal

La bóveda craneal está constituida por unnúmero de huesos planos que se forman direc-tamente por osificación membranosa (Fig. 14).

El crecimiento y remodelación ocurre prin-cipalmente a partir del periostio que se

encuentra en las áreas de contacto entre loshuesos adyacentes.

Aunque también el periostio de ambascaras externa e interna de los huesos origi-na cambios por aposición y reabsorción res-pectivamente.

En el nacimiento, los huesos de la bóvedase mantienen separados por tejido conjuntivo,constituyendo amplios espacios denominadosfontanelas. Éstas permiten una deformacióndel cráneo, lo cual adquiere gran importanciaen el paso por el canal del parto.

Tras el nacimiento, la posición de huesoen las fontanelas hace desaparecer con rela-tiva rapidez estos espacios. Pero los huesospermanecen separados por una fina líneade sutura perióstica durante muchos años,que se fusiona finalmente en la vida adulta.

A pesar de su pequeño tamaño, la posi-ción de nuevo hueso en estas suturas es elmecanismo principal de crecimiento de labóveda craneal. Sin embargo, también seda una remodelación de las superficies, que


Fig. 14. Esquema de los huesos del cráneo de un feto de 3 meses de edad. Obsérvese que las espículas óseas se extien-den a partir de los centros de osificación primaria en los huesos planos del cráneo (Modificado de 10).


I. Generalidades 35

permite cambios en el contorno durante estecrecimiento.

Base craneal

En contraste con la bóveda craneal, loshuesos de la base se transforman inicialmenteen cartílago y posteriormente pasan a huesopor osificación encondral.

Esto es particularmente cierto en las estruc-turas de la línea media. A medida que nosdesplazamos lateralmente; el crecimiento apartir de las suturas y de las caras de remo-delación se hace más importante; sin embar-go, la base craneal es una estructura media.

Los centros de osificación en la base cra-neal (también denominada condrocráneo)aparecen pronto en el desarrollo embriona-rio, dando lugar finalmente a la región maxi-lar, occipital, esfenoides y etmoides. A medi-da que la osificación avanza, bandas de car-tílago llamadas sincondrosis permanecenentre los centros de osificación. Estos impor-tantes lugares de crecimiento son las sin-condrosis esfenooccipital, la interesfenoidaly la esfenoetmoidal (Figs. 15 y 16).

Histológicamente este área está compuestapor cartílago de crecimiento, las sincondo-rosis tienen un área de hiperplasia celular enel centro con unas bandas de celulas carti-laginosas en maduración que se extiendenen ambas direcciones, las cuales finalmenteserán reemplazadas por hueso.

Una diferencia significativa con la osifi-cación endocondral de los huesos de las extre-midades, es que los puntos de unión entre loshuesos de la base cráneo no modifican sulocalización.

Fig. 15. Sincondrosis de la base del cráneo, señalándose la localización de los lugares más importantes de crecimiento.

Fig. 16. Cráneo en desarrollo cerca de las 9 semanas. Sepueden observar las diferentes formas de osificación endo-condral (punteado) e intramembranosa (en negro). 1. Hue-so occipital (interparietal). 2. Supraoccipital. 3. Dorso dela silla (cartilaginoso). 4. Parte escamosa del temporal. 5.Cartílago. 6. Proceso estiloides. 7. Occipital (basal). 8.Hueso frontal. 9. Crista galli (cartilaginosa). 10. Huesonasal. 11. Malar. 12. Cartílago de la cápsula nasal. 13.Maxilar. 14. Mandíbula. 15. Hioides. 16. Cartílago tiroi-des. 17. Cartílago cricoides (Modificado de 8).

36 I. Generalidades

Complejo nasomaxilar

El desarrollo postnatal de la maxila se pro-duce en su totalidad por osificación membra-nosa. El crecimiento ocurre por dos caminos:

• Por aposición de hueso en las suturas queunen la maxila con la base craneal.

• Por remodelación de sus caras.

A diferencia con la bóveda, en la maxilaambos tipos de crecimiento son igual deimportantes.

El crecimiento del cráneo provoca un des-plazamiento de la maxila hacia abajo y ade-lante. A medida que ocurre este movimien-to el espacio entre ambos, que debería irampliándose, es rellenado por proliferaciónde hueso, por lo que, la anchura de la sutu-ra se mantiene, a la vez que la maxila se alar-ga la aposición de hueso se da en ambos ladosde la sutura, por lo que los huesos con losque se une la maxila también crecen (Fig. 17).

Es interesante el hecho de que aunque lamaxila crezca hacia abajo y adelante la mayorparte de su cara anterior no es de aposiciónsino de reabsorción.

La aposición se produce en su unión conla base craneal (Fig. 18).

Para entender esta paradoja, es necesa-rio comprender que el conjunto de cambiosque acontecen durante el crecimiento son elresultado tanto del movimiento de traslaciónde la maxila hacia adelante y abajo, comodel proceso de remodelación, y que ambosocurren de manera simultánea.

La maxila es como la plataforma que estásiendo desplazada hacia adelante, mientrasque al mismo tiempo su superficie, repre-sentada por el muro, está siendo destruida ensu cara anterior y construida posteriormen-te, moviéndose en dirección opuesta a ladirección del crecimiento.

No siempre la superficie de aposición dehueso es opuesta a la dirección de traslación.Dependiendo de la localización el procesode traslación y el de remodelación, puedentener efecto aditivo u opuesto. Así, en el techode la boca, el efecto es aditivo. Este área sedesplaza hacia abajo y adelante con el res-to de la maxila y, al mismo tiempo, el hue-so es reabsorbido en la superficie nasal y aña-dido en la superficie oral, creando un movi-miento adicional del paladar hacia abajo yadelante (Fig. 19).

Sin embargo, la parte anterior del proce-so alveolar es una superficie de reabsorción,por lo que tiende a disminuir algo el creci-


Fig. 17. La maxila es trasladada hacia abajo y adelante.Nuevo hueso es aposicionado en el lugar de la sutura conla base del cráneo.

Fig. 18. Toda la cara anterior de la maxila es una super-ficie de reabsorción, a excepción de una pequeña regiónalrededor de la espina nasal anterior. En la figura estánseñaladas en negro las superficies de absorción.


I. Generalidades 37

miento hacia delante de la maxila

Mandíbula

En la mandíbula, ambos crecimientos,endocondral y perióstico son importantes.

La superficie del cóndilo mandibular ensu unión temporomandibular está cubiertade cartílago. A pesar de que este cartílago noes como el de una sincondriosis, se da tam-bién hiperplasia, hipertrofia, y sustituciónendocondral (Fig. 20).

El primodio mandibular se manifiesta enlos embriones humanos alrededor del dia47.5 de vida intrauterina en la región para-sinfisaria del arco mandibular, iniciando suosificación cerca del futuro agujero mento-niano. Tal primodio, es apareado y apartir deél se origina el cuerpo mandibular.

La rama mandibular se configura a partirde una banda de tejido mesodermal que sesitúa paralela y excéntrica al cartílago deMerckel y no debe ser considerado el pri-modio mandibular como exponen algunos,yaque aparece posterior a aquél y en una posi-ción que se correpondería con el ángulomandibular y nunca con el cuerpo.

En relación con la forma de expandirse elesbozo mandibular, Berkovitz y cols. afirmanque a partir del primodio mandibular se pro-duce una diseminación hacia atrás, adelantey arriba en el arco mandibular, alrededor delnervio dentario inferior, añadiendo García JD.

que la cresta dental se torna como un elementofundamental en la diferenciación del mismo,sirviendo de guía al primodio a partir del cani-no y primer premolar para desarrollar el pro-ceso alveolar, a la vez que se construyen lastablas externas e internas del cuerpo mandi-bular (Fig. 21). En la infancia, la rama está loca-lizada aproximadamente en el punto dondeerupcionara el primer molar temporal. El pro-gresivo proceso de remodelación crea un espa-cio para el segundo molar temporal y despuéspara la erupción de los molares permanentes.Sin embargo, generalmente este crecimientocesa antes de que se haya creado el espaciosuficiente para la erupción del tercer molar,por lo que éste queda impactado en la ramaantes de su erupción.

En el nacimiento la cara está relativamentesubdesarrollada en comparación con la exten-sión que adquiere en la vida adulta. En estedesarrollo van a contribuir tanto el procesode crecimiento óseo como el desarrollo de

Fig. 20. El cartílago condilar se desarrolla inicialmentecomo un área de condensación separado del resto delcuerpo mandibular, y sólo más tarde se incorporará.

Fig. 19. El proceso de remodelación en el paladar óseo se produce en la misma dirección que es trasladado.

38 I. Generalidades

los senos paranasales.

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Fig. 21. La mandíbula es trasladada hacia abajo y adelante al mismo tiempo que crece en tamaño hacia arriba y haciaatrás en respuesta a esta traslación, manteniendo su contacto con el cráneo.

Capítulo 3:

ODONTOGÉNESIS Y ERUPCIÓN DENTARIA

Autor:

Mª. VICTORIA SIMÓN SANZ

Médico Residente de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza

Colaboradores:

BLANCA DUARTE RUIZ

•ÓSCAR ALTURA GUILLÉN

•IVÁN ISO RIVERA

Médicos Residentes de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza

Asesor:

TOMAS USÓN BOUTHELIER

Médico Adjunto de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza

•

Autor y asesor 1ª edición:

ANTONIO MARÍ ROIG

JOSÉ PERICOT AYATS

39I. Generalidades

3. ODONTOGÉNESIS Y ERUPCIÓN DENTARIA


I. Generalidades 41

1. EMBRIOLOGÍA ...................................................................................................... 43

1.1. Erupción dentaria ............................................................................................... 45

2. ANATOMÍA DENTAL ............................................................................................. 46

2.1. Fórmula dentaria ................................................................................................. 46

BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 46

ÍNDICE

Capítulo 3:

ODONTOGÉNESISY ERUPCIÓN DENTARIA


I. Generalidades 43

1. EMBRIOLOGÍA

El crecimiento de los senos paranasalesy el desarrollo del maxilar superior y la man-díbula para alojar los dientes, determinan laforma de la cara.

El desarrollo de los dientes comienza conla migración de las células de la cresta neu-ral hacia el maxilar y la mandíbula. Es un pro-ceso continuo, aunque con fines descriptivosse divide en tres etapas: yema, casquete ocapuchón y campana.

Actúa tanto el ectodermo de la cavidadbucal, responsable de la formación del esmal-te, como el mesodermo del resto del diente.Algunas de las células mesenquimatosas dela cresta neural actúan sobre el ectodermooral que las recubre, el cual se expresa enbandas en forma de “U” (láminas dentarias)en el maxilar y la mandíbula; esto ocurre haciala sexta semana, siendo el primer indicio deldesarrollo dental (Fig. 1).

Las primeras yemas dentales, aparecen enla región mandibular anterior, después enregión maxilar anterior y en seguida progre-sa hacia la zona posterior en ambas regiones.Es un proceso continuo que sigue duranteaños tras el nacimiento.

Etapa de yema o brote: cada lámina den-tal desarrolla 10 centros de proliferación, apartir de los cuales crecen tumefaccioneshacia el mesénquima, son las yemas denta-les; en cada maxilar existen 10 yemas den-tales, una para cada diente deciduo.

Las yemas dentales para los dientes defi-nitivos con predecesores deciduos comienzana aparecer hacia la décima semana fetal, a par-tir de prolongaciones profundas de la láminadental y se desarrollarán a lo largo de la vidafetal; las yemas para los segundos y tercerosmolares lo hacen a partir del nacimiento.

Etapa de capuchón: cada yema dental, amedida que crece, adquiere forma de capu-chón por la invaginación del mesénquima.

Capítulo 3:

ODONTOGÉNESISY ERUPCIÓN DENTARIA

Fig. 1. (Izda.) Introducción del germen dentario. (Dcha.) Inducción del órgano del esmalte.

44 I. Generalidades

La parte ectodérmica será el órgano del esmal-te, la parte interna, invaginada del mesén-quima, es la papila dental, será el primor-dio de la pulpa dental.

La capa celular externa del órgano delesmalte es el epitelio externo del esmalte; lainterna, que recubre el capuchón, epitelio inter-no del esmalte; el núcleo central, retículo delesmalte (estrellado), son células dispuestas demanera laxa entre ambos epitelios. A medidaque se forman esmalte y papila dental, elmesénquima que rodea al diente se conden-sa, dando lugar al saco dental, primordio decemento y ligamento periodontal (Fig. 2).

Etapa de campana: las células mesenqui-matosas de la papila adyacentes al epiteliointerno se diferencian en odontoblastos, pro-ductoras de predentina, la cual depositan jun-to al epitelio interno; esta capa persiste depor vida. Posteriormente, esta predentina secalcificará, dando lugar a la dentina. A medi-da que la dentina se engrosa, los odonto-blastos regresan al centro de la papila, excep-to sus prolongaciones citoplasmáticas (pro-cesos odontoblásticos de Tomes), que quedanincluídos en la parte de atrás de la dentina.

Las células del epitelio interno se trans-forman en ameloblastos, que producirán el

esmalte, que se deposita en forma de prismassobre la dentina. A medida que el esmalteaumenta, los ameloblastos regresan haciael retículo estrellado.

Esta formación de esmalte y dentina, seinicia en la cúspide del diente y progresa haciala futura raíz. A la unión entre el primer esmal-te formado y la dentina se le llama unión ame-lodentinaria; las sustancias necesarias parasu formación llegan a través del plexo capi-lar sobre el epitelio externo y se filtran porel retículo estrellado. Estas sustancias pasa-rán a los ameloblastos, donde se produce lasíntesis de proteínas, entre ellas, la amelo-genina y esmaltina, que podrán servir denúcleos para la formación de los cristalesde hidroxiapatita, principal componente inor-gánico del esmalte (Fig. 3).

La forma de la corona, constituida por elnúcleo de dentina revestido por esmalte esya definitiva, el conjunto de este folículo den-tario está circundado por el saco dentario osaco folicular, es entonces cuando comien-za la formación de la raíz. Los epitelios delesmalte se unen en lo que será el cuello deldiente, formándose la vaina epitelial de Hert-wig, que crece hacia el mesénquima para for-marse la raíz dándole forma. Los odonto-


Fig. 2. Histología del desarrollo dentario. Estadio de casquete.


I. Generalidades 45

blastos adyacentes a esta vaina, inducidospor la capa interna de esta vaina, forman den-tina, que se continuará con la de la corona.A medida que aumenta la dentina, se redu-ce la cavidad de la pulpa a conducto radi-cular, a través del cual pasan vasos y nervios.

Las células mesenquimáticas del saco den-tal, situadas por fuera del diente, en contac-to con la dentina, se diferencian hacia cemen-toblastos, productores de cemento, que sedeposita sobre la dentina de la raíz. Existeuna zona de unión cemento-esmalte. Loscementoblastos, elaboran sustancia elemen-tal, que se mezcla con la superficie no mine-ralizada de la matriz dentinaria y con las fibrasdesmodontales que se han desarrollado en elfolículo dentario (fibras de Sharpey); estamatriz se mineraliza bajo la influencia de loscementoblastos y las fibras de colágenos seincorporán posteriormente.

Amedida que se desarrollan dientres y maxi-lares, las células del saco, comienzan a formarel hueso que rodea a cada diente. El diente sesostiene en el alvéolo por un ligamento perio-dontal que deriva del saco folicular.

Existen restos epiteliales de la vaina de Hert-wig, que aparecen tras haberse formado elesmalte, que aparecerán en el ligamento perio-dontal del diente erupcionado, y que son impor-tantes en la patogénesis de tumores y quistes.

1.1. Erupción dentaria

Conforme los dientes se desarrollan,comienzan un movimiento contínuo haciaarriba.

Los dientes mandibulares suelen brotarantes y los de los varones suele brotar mástarde que en las niñas. Un retraso de la erup-ción puede indicar una alteración sistémicao nutricional.

A medida que crece el diente permanen-te, la raíz del deciduo es reabsorbida gra-dualmente por los osteoclastos.

Los dientes deciduos, cuando se des-prenden, sólo tienen corona y la porción mássuperior de su raíz.

Erupciones habituales y caída de dientescaducos y permanentes:

• Dientes caducos

– Incisivos centrales: 6-8 meses (caí-da: 6-7 años).

– Incisivos laterales: 8-10 meses (caída:7-8 años).

– Caninos: 16-20 meses (caída: 10-12años).

– Primeros molares: 12-16 meses (9-11 años).

– Segundos molares: 20-30 meses (caí-da: 10-12 años).

Fig. 3. Histología del desarrollo dentario. Estadio de campana.

46 I. Generalidades

Manual del Residente de Cirugía Oral y Maxilofacial

• Dientes definitivos

– Primeros molares: 6-7 años.

– Incisivos centrales: 6-8 años.

– Incisivos laterales: 7-9 años.

– Caninos: 9-12 años.

– Primeros premolares: 10-12 años.

– Segundos premolares: 10-12 años.

– Segundos molares: 11-13 años.

– Terceros molares: 17-21 años.

2. ANATOMÍA DENTAL

El diente consta de corona y raíz, uni-dos a nivel del cuello o margen cervical.En sección sagital, la mayor parte es denti-na, recubierta por una capa de esmalte dealrededor de 1.5 mm de espesor a nivel coro-nal y por una de cemento más delgada a nivelradicular.

La dentina rodea a la cavidad pulpar, quese va estrechando para formar un conductoradicular, que se abre en su porción final paraformar el foramen apical.

El diente se halla alojado en el hueso alve-olar, quedando el cemento radicular sepa-rado del mismo por el ligamento periodon-tal. En el margen cervical, este ligamento seencuentra recubierto por la encía, uniéndo-se a dicho margen por la inserción apical.

La pulpa es un tejido conectivo con vasosy nervios que nutren e inervan sensorialmentea la dentina.

2.1. Fórmula dentaria

• 20 dientes caducos: 2 incisivos,1 cani-no y 2 molares por cada cuadrante maxi-lar. Los molares caducos, tienen dos raí-ces los inferiores y tres los superiores.

• 32 dientes permanentes: 2 incisivos, 1canino, 3 premolares o bicúspides y 3molares. Los molares superiores tienentres raíces, una palatina, una mesioves-

tibular y una distovestibular. El tercer molarsuperior es más pequeño, habitualmentesólo tiene una raíz, aunque al igual quelos cordales inferiores, su estructura esmuy variable. Los terceros molares infe-riores, por lo general, tienen dos raíces(mesial y distal). Los terceros molares, fal-tan en aproximadamente el 25 % de lapoblación de manera congénita.

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47I. Generalidades

4. FISIOLOGÍA E HISTOLOGÍA BUCAL

Capítulo 4:

FISIOLOGÍA E HISTOLOGÍA BUCAL

Autor:

AINTZANE TORRE ITURRASPE

Médico Residente de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Universitario Central de Asturias, Oviedo

Asesores:

LUIS GARCÍA CONSUEGRA

Médico Adjunto de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Universitario Central de Asturias, Oviedo

•JUAN SEBASTIÁN LÓPEZ-ARRANZ

Jefe de Servicio de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Universitario Central de Asturias, Oviedo

•


JESÚS SASTRE PÉREZ

Mª PILAR RUBIO BUENO


I. Generalidades 49

1. VESTÍBULO Y CAVIDAD ORAL ................................................................................ 511.1. Vestíbulo ............................................................................................................ 511.2. Cavidad oral ...................................................................................................... 52

2. LENGUA ............................................................................................................... 552.1. Clasificación de las papilas ................................................................................. 552.2. Receptores gustativos .......................................................................................... 56

3. GLÁNDULAS SALIVARES ........................................................................................ 563.1. Composición de la saliva ..................................................................................... 573.2. Función de la saliva ............................................................................................ 573.3. Inervación .......................................................................................................... 573.4. Clasificación ....................................................................................................... 58

4. ÓRGANOS LINFOIDES .......................................................................................... 594.1. Anillo de Waldeyer ............................................................................................. 604.2. Captación del antígeno ....................................................................................... 60

5. FARINGE ............................................................................................................... 61

6. FISIOLOGÍA .......................................................................................................... 616.1. Masticación ........................................................................................................ 616.2. Deglución ........................................................................................................... 61

BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................... 62

ÍNDICE

Capítulo 4:



I. Generalidades 51

1. VESTÍBULO Y CAVIDAD ORAL

Desde el punto de vista topográfico, en lacavidad bucal se distinguen dos espacios:

• El vestíbulo oral, comprendido entrela pared que forman labios y mejillas(límite externo) y la formada por losdientes y el proceso alveolar maxilar ymandibular (límite interno).

• La cavidad bucal propiamente dicha, oespacio limitado anterior y lateralmen-te por la superficie interna de las arcadadentaria y maxilares, siendo el límite pos-terior de la misma, la faringe.

1.1. Vestíbulo

La pared externa del vestíbulo oral, for-mada por labios y mejillas, está constituidapor una placa muscular estriada (músculosorbicular y bucinador) y tejido conectivo fibro-elástico, recubierta por piel de la cara porel exterior y tapizada por mucosa oral en sucara bucal. En la hendidura bucal que deter-minan el labio superior e inferior hay unazona intermedia entre la piel de la cara y lamucosa oral denominada limbo labial o “rojode los labios”. No existe una delimitaciónclara con la mucosa.

Los labios constan de distintas partes:

• La piel, en la que histológicamente dis-tinguimos:

- Epidermis: epitelio córneo planopoliestratificado (estrato basal, espi-

noso, granuloso, lúcido y córneo).El estrato córneo está queratinizadoy en sus células se observa una ausen-cia de núcleos.

- Dermis: también llamado corion, contejido conjuntivo que forma papilasinterdigitándose así con la epidermis.

• El limbo del labio: disminuye la corni-ficación y la pigmentación del epiteliotransparentándose el color rojo de lasangre. Las papilas del tejido conjunti-vo son altas y los capilares quedan cer-canos a la superficie del epitelio; poresto un déficit de oxigenación en la san-gre es claramente visible en el limbolabial.

• La mucosa oral: proporciona una con-tinuidad al labio hacia el vestíbulo oralcubriendo así la pared externa vesti-bular para continuar, tras formar unrepliegue en el fondo del mismo, tapi-zando el hueso alveolar del maxilarsuperior e inferior. Se completa asíel límite interno del vestíbulo. Lamucosa oral que recubre esta regiónrecubre también el resto de la cavidadoral propiamente dicha. En la regiónmás profunda del epitelio se observala presencia de glándulas salivaresmenores.

Peculiaridades sobre los labios en el neo-nato. La zona interna del borde de los labioses muy gruesa, con papilas muy altas y nume-rosas glándulas sebáceas sin pelo, facilitan-do así el proceso de succión.

Capítulo 4:


52 I. Generalidades

1.2. Cavidad oral

Sus límites antero-laterales lo constituyenlos dientes y el hueso alveolar mientras queel posterior lo forman las amígdalas palati-nas, pilares de las fauces y faringe. El límitesuperior está formado por el paladar duro yblando y el inferior por el suelo de la bocay base de la lengua. En su interior se sitúa lalengua, órgano eminentemente muscular,dotado de una gran movilidad y recubiertopor una mucosa especializada. Toda la cavi-dad bucal está recubierta por mucosa oral.

Histología de la mucosa oral

La mucosa oral está constituida por doscomponentes histológicos separados por unadelgada membrana o lámina basal:

• La porción epitelial o epitelio mucoso.

• La porción conectiva subyacente, corionmucoso o lámina propia.

El epitelio es de tipo plano estratificado,similar al de la piel y se organiza en distintosestratos, que se describen a continuaciónen orden decreciente de profundidad (Fig. 1):

• Estrato basal, germinativo o proliferati-vo: es la capa más profunda y está for-mada por una hilera de células con mor-fología cuboidea (queratinocitos) que seunen a la lámina basal mediante hemi-desmosomas. A este nivel se producen

mitosis a partir de células madre para reno-var el epitelio. Además de los queratini-citos se hallan presentes otro tipo de célu-las: melanocitos, células de Langerhans,células de Merkel y células dendríticas.

• Estrato espinoso: formado por variashileras de queratinocitos de forma polié-drica unidos entre sí mediante desmo-somas, presentando en su citoplasmaabundantes tonofilamentos.

• Estrato granuloso: formado por hilerasde queratinocitos más aplanados cuyonúcleo empieza a degenerar y en cuyointerior se observan gránulos de que-ratohialina.

• Estrato córneo: es la capa más superfi-cial. En el ser humano no sufre una que-ratinización completa habitualmente. Estáformado por queratinocitos aplanados.La presencia o ausencia de núcleos darálugar a la diferenciación entre encía que-ratinizada, sin núcleos (queratinizaciónortoqueratósica) y con haces de querati-na en su citoplasma y no queratinizada,donde las células mantienen sus núcleospero no presentan filamentos de quera-tina; los estratos córneo y granuloso sue-len estar ausentes. Hablamos del epitelioparaqueratósico si los núcleos de las capassuperficiales no llegan a desaparecer aun-que son metabólicamente inertes. Loscuerpos celulares no alcanzan el mismogrado de aplanamiento de la epidermis ylos filamentos de queratina son escasos.Esto proporciona dureza, resistencia a laabrasión y baja flexibilidad. Estas célu-las superficiales se descaman contínua-mente y caen a la saliva. La duraciónmedia del ciclo es de 12 a 13 días. Unode los mecanismos que explican esta reno-vación lo constituyen las unidades epite-liales proliferativas, descritas por Allen enla epidermis, quien postuló la existenciade unidades verticales de crecimiento desección hexagonal en cuya periferia severificaría el ascenso de las células has-ta la descamación.


Fig. 1. Epitelio mucoso. (A) Estrato basal; (B) Estrato espi-noso; (C) Estrato granuloso; (D) Estrato córneo.


I. Generalidades 53

En el labio superior y en la mucosa oraldel 60-75% de las personas se pueden hallarunas manchas de color amarillento llamadosgránulos de Fordyce que son glándulas sebá-ceas. Es la única localización donde se pue-den encontrar órganos anexos propios de lapiel (folículos pilosos, glándulas sebáceas osudoríparas).

En la lámina propia se observa la forma-ción de papilas similares a las de la epider-mis de la piel pero con fibras colágenas y elás-ticas más delgadas que en la dermis. La uniónepitelio-estromal sigue un trayecto ondula-do. De esta forma el tejido conectivo se inter-digita con las crestas epiteliales. Esta dispo-sición contribuye a una mejor distribuciónde fuerzas al aumentar la superficie de con-tacto entre el tejido conectivo y el epitelial.

Existe un plexo vascular submucoso pro-fundo y otro superficial en la región papilarde la encía, lo que explica la coloración másintensa de la misma a este nivel. Las célulasexistentes son: fibroblastos, mastocitos, lin-focitos y células plasmáticas. El principal com-ponente lo constituyen las fibras de coláge-na. Los linfáticos son similares a los de la piel.

La inervación es llevada a cabo por lasfibras sensitivas dependientes del V par cra-neal, aunque pueden encontrarse fibras afe-rentes de los pares VII, IX y X. Existen pecu-liaridades topográficas de las terminacionesnerviosas que serán descritas en el apartadocorrespondiente.

Clasificación de la mucosa oral

1. Mucosa masticatoria

La mucosa masticatoria presenta un mayornúmero de papilas conectivas en la uniónepitelio-estromal. Tiene una consistencia fibro-sa y poco laxa. Reviste aquellas zonas quereciben cargas y fuerzas masticatorias Lapodemos hallar en distintas localizaciones:

• ENCÍA (E): Es la parte de la mucosa quecubre los arcos alvéolo-dentarios revis-tiéndolos de un epitelio poliestratifi-

cado queratinizado, con alguna excep-ción. La mucosa masticatoria asientasobre un tejido conjuntivo constitui-do por fibras de colágeno distribuidasen varios grupos de haces que consti-tuyen el ligamento gingival a nivel dela encía. Estos son: grupo dento-gin-gival, grupo alveolo-gingival, grupo cir-cular, grupo dento-perióstico, grupotranseptal (en la encía interdental). Lasfibras nerviosas sensoriales proporcio-nan un plexo superficial. Las termi-naciones nerviosas pueden ser:

•Libres

•Encapsuladas

* Los corpúsculos de Meissner: situa-dos en la granulosa. Si contactancon las células de Merkel formanlos complejos de Merkel.

* Los corpúsculos de Krause.

* Los corpúsculos de Ruffini.

En la cavidad oral se distinguen trestipos de mucosa que se clasifican comosigue:

•E. libre: supone la parte más perifé-rica de la mucosa que no está adhe-rida a tejido duro. Se continúa endirección coronaria con la unión den-to-gingival.

•E. adherida: es una continuación de laencía libre en sentido apical y a su vezse continúa con la mucosa alveolar.

•E. interdental: está situada entre losdientes. Presenta una depresión cón-cava en sentido vestíbulo-lingualrevestida por un epitelio estratificadono queratinizado. A nivel del tejidoconjuntivo existe otro grupo de hacesde colágena denominado transeptal.

2. Mucosa de la unión dentogingival

La mucosa de la unión dentogingival “rea-liza la función” de unir el diente a la encía

54 I. Generalidades

mediante un epitelio estratificado no quera-tinizado en el que se pueden distinguir:

A. El epitelio del surco: es la continuaciónde la encía libre hacia el esmalte y secontínua a su vez con el epitelio de launión.

B. El epitelio de unión: es la región muco-sa que se une directamente al límiteamelo-cementario del diente confor-mando así el surco gingival. Su espe-sor es variable, siendo menor en launión amelo-cementaria. Presentacaracterísticas diferenciales respectodel epitelio del surco:

•Su retículo endoplásmico y aparatode Golgi se encuentra más desarro-llado.

•Se observa un menor número de des-mosomas.

•La presencia de grandes espaciosextracelulares favorecen el paso detoxinas hacia el espacio periodontal.

Esta región es especialmente importanteporque supone la puerta de entrada directade los gérmenes y toxinas hacia el espacioperiodontal, por lo que sería deseable el man-tenimiento de su integridad en cualquiermanipulación de la zona y en la colocaciónde prótesis.

• PALADAR DURO: región en formade herradura circunscrita por la arca-da alveolar superior. El epitelio escomún al de la encía descrita peropresenta las siguientes característi-cas diferenciales:

•El tejido conjuntivo es denso con grancantidad de fibras de colágeno, porlo que recibe el nombre de fibromu-cosa.

•En la línea media o rafe presenta unmínimo espesor.

•En la región anterior o retroincisal seconforman entre 2 y 6 repliegues

mucosos. La presencia de células adi-posas en esta región es mayor que enel resto del paladar duro.

•En la región posterior hay abundan-cia de glándulas salivares menores.

3. Mucosa de revestimiento

La mucosa de revestimiento presenta unepitelio estratificado no queratinizado y unmenor número de papilas conectivas en launión epitelio-estromal. Tiene una consis-tencia muy laxa. La podemos hallar en dis-tintas localizaciones:

A. Labios: presenta un tejido conjuntivolaxo con papilas cortas e irregulares.

B. Mucosa yugal: tejido conjuntivo den-so rico en fibras elásticas con presen-cia de glándulas salivares menores. Pue-de desarrollar una fina capa de que-ratina a lo largo de la línea oclusal enla llamada línea alba.

C. Suelo de la boca: espacio situado entrela encía y la base de la lengua. Pre-senta un tejido conjuntivo laxo alta-mente vascularizado, con la presenciade glándulas sublinguales y tejido adi-poso. Se continúa con una capa demusculatura estriada. Su escaso gro-sor y la proximidad vascular hacen deesta región una localización con granpermeabilidad submucosa utilizadacomo vía terapéutica.

D. Superficie ventral de la lengua: pre-senta las mismas características quela mucosa del suelo de la boca. Eltejido conjuntivo de esta región secontinúa con la musculatura de lalengua.

E. Paladar blando: el epitelio descansasobre una gruesa capa de tejido con-juntivo con glándulas salivares meno-res altamente vascularizado y rico enfibras elásticas.


2. LENGUA

Es un órgano muscular (musculatura esque-lética) cubierto por una mucosa oral y espe-cializado en la manipulación de alimentos,la recepción sensitiva general y la funciónsensitiva especial del gusto, sobre todo enla región dorsal, por lo que esta mucosa esconocida como especializada. La mucosaventral ha sido descrita con anterioridad comomucosa de revestimiento por lo que este apar-tado se dedicará sólo a la dorsal. Una fosa enforma de “V”, abierta hacia delante, separalos dos tercios anteriores del posterior, queforma ya parte de la faringe. En el vértice se

observa una pequeña invaginación, el fora-men caecum, que representa el vestigio delconducto tirogloso. El epitelio de los dos ter-cios anteriores está formado por pequeñasproyecciones mucosas llamadas papilas. Noexiste submucosa en su cara dorsal, conti-nuándose la mucosa mediante una láminapropia densa con el entramado muscular.

2.1. Clasificación de las papilas

Filiformes (Fig. 2):

• Son las más numerosas.

• Revestidas por un epitelio plano estra-tificado no queratinizado que se des-cama regularmente. Cuando se quera-tiniza ofrece un aspecto macroscopica-mente blanquecino.

• Forma: pequeñas y delgadas.

• Localización: paralelas a la “V” lingual.

• Longitud: 2-3 mm.

Fungiformes (Fig. 3):

• Abundantes en la punta lingual y en bor-des laterales.

• Epitelio estratificado no queratinizado,más fino que el filiforme.

• Forma: semiesférica a modo de “seta”,pequeñas y rojas.

• Localización: entre las filiformes.

• Color rojizo por transparencia vascu-lar lumínica.

Caliciformes o circunvaladas (Fig. 4):

• Son las menos numerosas (de 6 a 14).

• Epitelio estratificado no queratinizado.

• Forma: son las más grandes y apare-cen rodeadas por una profunda hendi-dura llamada cripta.

• Las glándulas de von Ebner se abren enla base de la cripta, elaboran una secre-


I. Generalidades 55

Fig. 2. Esquema de un corte de papila filiforme. (C) Corion;(CA) Capilares; (E) Epitelio pavimentoso estratificado noqueratinizado (Modificado de 5).

Fig. 3. Esquema de un corte de papila fungiforme. (B) Botóngustativo; (P) Papilas secundarias; (C) Corion; (CA) Capilar;(E) Epitelio (Modificado de 5).

56 I. Generalidades

ción acuosa que facilita la disolución delos alimentos y la recepción del gusto.

• Localización: sobre la “V” lingual.

• Contienen la mayoría de las yemas gus-tativas.

• Presentan una red neuronal en la lámi-na propia.

Foliáceas:

• Localización: borde lateral de la lengua.

• Son abundantes en el recién nacido ymuy escasas en el adulto.

2.2. Receptores gustativos

Las diversas sensaciones gustativas se regis-tran a través los botones gustativos que seincluyen dentro del grupo de los quimiorre-ceptores. Los corpúsculos gustativos sonestructuras ovoideas intraepiteliales situadasen la membrana basal y perforadas por unapequeña abertura en la superficie o poro gus-tativo en el cual se proyectan pequeñas pro-longaciones citoplasmáticas de las células.Estos botones están formados por varios tipos

de células que experimentan una constanteregeneración (Fig. 5).

Percibimos sólo cuatro sensaciones gus-tativas fundamentales: dulce, amargo, ácidoy salado que se transmiten sin que existandiferencias estructurales entre los distintosbotones gustativos a pesar de las diferentessensaciones que se transmiten. Estos recep-tores no sólo están situados en la lengua, sinoque se hallan diseminados por la mucosayugal y orofaringe.

Las fibras nerviosas de los pares cranealesVII, IX y X principalmente se ramifican en eltejido subyacente. El nervio facial VII par cra-neal) inerva los dos tercios anteriores de lalengua, el glosofaríngeo (IX par craneal) eltercio posterior de la lengua y el paladar blan-do, finalmente el vago (X par craneal) iner-va la epiglotis y faringe.

3. GLÁNDULAS SALIVARES

Las glándulas salivares se comportan comoglándulas exocrinas que vierten su secreción(saliva) a la cavidad oral. Histológicamente estánconstituidas por un componente epitelial, parén-quima y por tejido conjuntivo o estroma.


Fig. 4. Esquema de un corte de papila caliciforme. (E) Epi-telio; (CA) Capilares; (C) Corion; (G) Glándulas de Von Ebner;(M) Músculo estriado; (P) Papilas secundarias; (B) Botonesgustativos; (m) Surco o Vallum (Modificado de 5).

Fig. 5. Representación esquemática de un botón gustati-vo. (P) Poro gustativo; (F) Foseta gustativa; (C) Célula oscu-ra; (Ce) Célula clara; (M) Membrana basal; (E) Epitelio(Modificado de 5).


I. Generalidades 57

La saliva es un líquido viscoso e incolo-ro, mezcla de la secreción de distintas glán-dulas salivares. La secreción de las glándu-las salivares menores es contínua y está bajocontrol local mientras que las glándulas sali-vares mayores responden a la actividad para-simpática. La producción diaria de salivaen el hombre es de 600 a 1.500 ml.

3.1. Composición de la saliva

Varía según el grado de participación delas distintas glándulas e incluso la secreciónde una misma glándula puede variar según losestímulos a los que esté sometida. La cantidadsecretada oscila entre los 1.000 y 1.500 ml/díay se compone en un 99.5% de agua (Tabla 1):

• Moco.

• Enzimas: amilasa y lisozima (antibac-teriana) principalmente.

• Inmunoglobulinas.

• Iones inorgánicos: calcio, fósforo, sodio,potasio, magnesio, cloruro, hierro y yodo.

• Células epiteliales planas descamadas.

• Corpúsculos salivares: linfocitos y gra-nulocitos en degeneración procedentesde los nódulos linfoides.

Cada una de las glándulas participa de unmodo diferente en la producción de saliva:

• Submaxilar (55-65%).

• Parótida (30%).

• Sublingual (5%).

• Glándulas menores (5-8%).

La secreción de la saliva se realiza en dosetapas: en los acinos glandulares se produ-ce la secreción primitiva, que será parcial-mente reabsorbida a su paso por el sistemade conductos y también modificada.

3.2. Función de la saliva

• Comienzo de la digestión mediante lahidrólisis del almidón utilizando la ami-lasa salivar.

• Mezcla de los alimentos para iniciar laformación del bolo alimenticio.

• Protectora de la mucosa de la cavidadoral y de las vías respiratorias superio-res, de forma mecánica e inmunológi-ca (secreción de IgA).

• Excreción de sustacias propias y extra-ñas. La excreción de sustancias de losgrupos sanguíneos puede tener impor-tancia médico-legal.

• Protección de los dientes. Importantepara la formación y protección delcemento. Actúa protegiendo de la con-taminación bacteriana.

• Vehiculización de la sensación gusta-tiva, gracias a la humidificación y el lava-do de los botones gustativos.

3.3. Inervación

Las glándulas salivares están inervadas porterminaciones sensitivas y terminaciones ner-

Cantidad segregada 0.03-0.1 ml/min

Sodio 2-8 mval/l

Potasio 25-30 mval/l

Calcio 1-5 mval/l

Proteínas totales 2-10 mg/ml

Amilasa 150-600 U/ml

IgA 0.03-0.3 mU/ml

Albúmina 0-0.02 mU/ml

Lisozima 16-520 µg/ml

Calicreína 8-48 mU/ml

Inhibidor de la tripsina 5-18 mU/ml

Tabla 1. Composición de la secreciónparotídea humana.

58 I. Generalidades

viosas eferentes parasimpáticas y simpáticas.Las fibras preganglionares parasimpáticas paralas glándulas submaxilar y sublingual se inclu-yen en la cuerda del tímpano hasta el gangliosubmaxilar. Las fibras preganglionares simpá-ticas van hasta el ganglio cervical superior. Deahí siguen por el plexo pericarotídeo. La glán-dula parótida recibe fibras secretoras del ner-vio glosofaríngeo, que forman un plexo en el

tejido intersticial ramificándose y penetran-do así entre las células glandulares.

3.4. Clasificación

La clasificación según el tipo celular quecompone cada glándula y sus característi-cas se expone en la Tabla 2. El epitelio dela porción terminal de todas las glándulasde la cavidad oral presenta células basalessituadas entre las células glandulares. Sumorfología es estrellada y presentan múlti-ples filamentos citoplasmáticos que facili-tan supuestamente una función contráctila modo de célula muscular lisa y contribu-yen así al desplazamiento de la secreciónhacia los conductos.

Los conductos excretores presentan lassiguientes características:

• Una longitud variable.

• Epitelio cuboideo bajo intercalado concélulas mioepiteliales.

• En los conductos mayores: epitelio pseu-doestratificado cuboideo bajo.

• En la desembocadura: epitelio estrati-ficado cilíndrico, que finalmente pasa aser plano.

Clasificación topográfica:

• Glándulas salivares mayores

Son bilaterales y se hallan bajo controlparasimpático. Siguen un patrón general queconsta de numerosos lóbulos, cada uno delos cuales está formado por múltiples unida-des secretoras. Entre los lóbulos existen tabi-ques de tejido de sostén, vasos sanguíneos,nervios y grandes conductos excretores:

Parótidas

• Localización: bilateral, preauricular,detrás y sobre la rama mandibular, sub-cutánea.


Glándulasmucosas

Glándulasserosas

Glándulasmixtas

• secreción viscosa• una capa de células cuboideas

sobre la lámina basal

• secreción acuosa: sales, proteínas, enzimas, ADNasa,ARNasa

• células cuboideas alrededor deuna luz tubular

• secreción viscosa: mucina, salesy enzimas

• tienen distintas proporciones de células serosas y mucosassegún la gándula en la que seencuentren

Glándulasmucosas

Glándulasserosas

Glándulasmixtas

Características celulares

• ausencia de canalículos secretores

• el núcleo y los orgánulos sesituan en la base de la célula

• al descargar la secreción pue-den confundirse con las célulasserosas

• presencia de canalículos intercelulares

• la composición de la secreciónvaría según la glándula en laque se encuentren

• las células mucosas se sitúancerca de los conductos

• las células serosas en la porciónsecretora terminal (forma demedia luna de Giannuzzi)

Tabla 2. Clasificación de las glándulas sali-vares según su composición celular.


I. Generalidades 59

• Alcanza la desembocadura mediante elconducto de Stenon o Stensen.

• Desemboca en la mucosa yugal a niveldel 2º molar superior.

• Formada por células serosas principal-mente.

• Secreción acuosa rica en enzimas y anti-cuerpos.

Submaxilares

• Localización: bilateral, entre la mandí-bula y los músculos del suelo de la boca.

• Alcanza la desembocadura mediante elconducto de Wharton.

• Desemboca en la papila sublingual enel suelo de la boca.

• Presenta unidades secretoras serosas,mucosas y seromucosas o mixtas.

• Secreción de consistencia intermedia.

Sublinguales

• Localización: bilateral, submucosa,sobre el diafragma oral.

• Se distinguen varias glándulas segúnel tipo de secreción que presenten:

– secreción mixta con predominiomucoso:

– Una glándula sublingual mayor quedesemboca en el conducto de laglándula submaxilar mediante elconducto de Rivinus.

– Varias glándulas sublinguales meno-res que desembocan a lo largo del plie-gue mucoso y la carúncula sublingual.

– predominio de secreción mucosa (60%).

– secreción viscosa.

• Glándulas salivares menores o accesorias

Diseminadas por toda la mucosa oral, cuyasecreción es contínua y el control de la mis-ma es local. Entre ellas podemos distinguir:

• Linguales: se hallan diseminadas porel músculo y la lámina propia de la len-gua. Son pequeñas glándulas accesoriasde tipo mucoso y seroso:

– G. de von Ebner: situadas en la regiónposterior de la lengua, en la base delas papilas caliciformes. Constituí-das por células serosas secretan unlíquido acuoso cuya función en ladisolución de los alimentos y facilitarla recepción del gusto.

– G. linguales de Blandin o Nuhn: cer-ca de la punta lingual. En la regiónanterior presentan células seromuco-sas y en la posterior mucosas.

– G. linguales posteriores: situadas late-ral y posteriormente a las papilas cali-ciformes, en relación con las amíg-dalas linguales.

– G. mucosas de la raíz de la lengua: sonsimilares a las de la mucosa palatinay presentan una secreción mucosa.

• Gloso-palatinas: situadas en el extremoposterior de las glándulas sublinguales.

• Labiales: situadas en la cara interior delos labios.

• Bucales: en la mucosa yugal.

• Molares: son glándulas bucales que des-embocan cerca del último molar supe-rior.

• Palatinas: situadas a ambos lados de lalínea media palatina en el límite entrela fibromucosa y el paladar blando.

4. ÓRGANOS LINFOIDES

El tejido linfoide se halla distribuido porla cavidad oral tanto formando una pobla-ción difusa como agrupado en grandes acú-mulos no encapsulados pero delimitados queson las amígdalas. Forman parte junto con el

60 I. Generalidades

tejido linfoide del resto del tracto gastroin-testinal como del aparato respiratorio, deun órgano linfoide denominado MALT (muco-sa-associated lymphoid tissue) o “tejido lin-foide asociado a las mucosas”. Las agrupa-ciones mayores tienen funciones análogas alas de los ganglios linfáticos, tomando mues-tras del material antigénico que penetra enla cavidad oral y desencadenando las res-puestas inmunitarias citotóxicas o mediadaspor anticuerpos cuando resulta adecuado;contienen zonas B y T separadas y célulasaccesorias procesadoras de antígenos.

Los linfocitos se disponen de forma difu-sa por toda la orofaringe. Se encuentran enla lámina propia linfocitos T principalmente,aunque en menor cantidad podemos hallarlinfocitos B y células plasmáticas. La pro-ducción de anticuerpos es principalmente detipo IgA.

El epitelio que recubre los agregadosMALT está especializado en la identificaciónde antígenos en la superficie de la orofarin-ge, en nuestro caso, y su misión equivale alos linfáticos aferentes de los ganglios linfá-ticos. Todos los canales linfáticos asociadosal MALT son aferentes y drenan en los gan-glios linfáticos regionales. El MALT pareceactuar como una unidad integrada, con víasindependientes pero paralelas de recircula-ción de linfocitos.

4.1. Anillo de Waldeyer

Los acúmulos de tejido linfoide no encap-sulado, denominados amígdalas (A) en la cavi-dad oral, se concentran alrededor del espacioque comunica ésta con la faringe llamado its-mo de las fauces, formando el anillo de Wal-deyer que protege, de tóxicos y microorga-nismos, la entrada a los aparatos gastrointesti-nal y respiratorio. Este anillo está formado por:

• A. palatinas: dos grandes acúmulos ova-les situados entre los arcos palato-glo-so y palato-faríngeo.

• A. linguales: prominencias nodulares enla raíz de la lengua. Se relacionan fre-cuentemente con las glándulas muco-sas del tejido muscular subyacente cuyosconductos se abren en ocasiones a lascriptas amigdalares.

• A. tubárica o adenoides: se trata de unaamígdala impar situada en la bóvedafaríngea cubierta por un epitelio respi-ratorio, epitelio cilíndrico pseudoes-tratificado ciliado, con muchas célulascaliciformes.

• A. faríngeas: pequeños acúmulos dise-minados por la faringe.

Las amígdalas alcanzan su mayor des-arrollo en la infancia. La involución de lasamígdalas palatinas comienza hacia los 15años aunque los nódulos de la raíz de la len-gua persisten por más tiempo.

4.2. Captación del antígeno

La superficie oral está revestida por un epi-telio escamoso estratificado que forma inva-ginaciones dando lugar a las criptas amig-dalinas de fondo ciego. La base de la amíg-dala está separada del músculo subyacentepor una densa capa de tejido conectivo.

El parénquima contiene numerosos folí-culos linfoides dispersos con centros ger-minales muy similares a los de los ganglioslinfáticos.

Las partículas de materia que penetran enlas criptas desde la orofaringe pasan a los folí-culos posiblemente mediante fagocitosis porlas células epiteliales induciendo así la for-mación de centros germinales.

Los antígenos son presentados a los lin-focitos T y comienza la respuesta inmunita-ria. Los linfáticos eferentes alcanzan la cade-na cervical profunda de los ganglios linfáti-cos y los linfoblastos emigran a la láminapropia de la mucosa orofaríngea, entre otras.



I. Generalidades 61

5. FARINGE

La faringe es la continuación posteriorde la cavidad oral y es en esta región dondese entrecruzan la vía respiratoria y el tubodigestivo. Se distinguen tres partes:

• Superior o nasal: cubierta por un epi-telio respiratorio, epitelio cilíndrico pseu-doestratificado ciliado que con la edadpuede pasar a ser epitelio plano estra-tificado.

• Media o bucal: cubierta por un epite-lio similar al descrito en la mucosa oral,epitelio plano estratificado no querati-nizado.

• Inferior o laríngea.

La mucosa está provista de una capa elás-tica gruesa y densa. No hay submucosa biendesarrollada hasta el punto en que la farin-ge se continúa con el esófago y en la paredlateral de la rinofaringe. La capa elástica sefusiona con el tejido intersticial del múscu-lo. En todo el resto de la faringe la mucosaestá directamente pegada a la pared muscu-lar. Esta capa muscular esta formada por fibrasde músculo estriado dispuestas en tres capas:longitudinal, oblícua y circular. A nivel delcavum la capa elástica se fusiona con elperiostio de la base del cráneo.

6. FISIOLOGÍA

6.1. Masticación

La masticación consiste en una asociaciónde movimientos mandibulares y dentarios,ayudados por los labios, lengua y mejillas,con el objetivo de aplastar, triturar y frag-mentar los alimentos sólidos para preparar-los, para su deglución y digestión. Los movi-mientos masticatorios son primero bilatera-les, para después mostrar un predominiomuscular unilateral alternativo.

Fases de la masticación:

• Primera fase: el alimento es cortado porlos incisivos, participando primero losmúsculos de cierre mandibular, mase-teros y pterigoideos mediales.

• Segunda fase: entran en juego los movi-mientos de lateralidad mandibular y losde protrusión, en los que los músculostemporales participan más activamen-te. El alimento es triturado por la acciónde los premolares y molares.

• Tercera fase: es seguida por el inicio dela deglución, se producirán también con-tactos oclusales en retrusión.

Todo el proceso es controlado por el sis-tema nervioso central que vehicula las órde-nes motoras a través de la porción motora delnervio trigémino. El dispositivo nervioso cen-tral recibe para ello información previa sobrela sensibilidad exteroceptiva de la mucosa dela cavidad bucal, de la lengua y de los dien-tes y, así mismo, información propioceptivaque parte de la musculatura activa y de lasarticulaciones y ligamentos correspondientes.

6.2. Deglución

Una vez terminado el proceso de masti-cación, el siguiente proceso es el de la deglu-ción, en el que participan la mayor parte delos músculos de la lengua, de la boca y dela faringe. La acción deglutora se integra ysuperpone con la ingestión y masticación delos alimentos. El proceso deglutor se iniciauna vez que los órganos sensitivos de la cavi-dad bucal informan que el bolo alimenticioha adquirido la consistencia adecuada paraser deglutido. Fases de la deglución:

• Primera fase: en el caso de alimentossólidos, en la etapa inicial de la deglu-ción, el bolo alimenticio ha de ser des-plazado hacia el itsmo de las fauces.Entran en acción los músculos eleva-dores de la mandíbula (masetero y tem-

62 I. Generalidades

poral) que cierran la boca. El dorso lin-gual se arquea por acción de la muscu-latura intrínseca, mientras la punta de lalengua es exprimida contra el paladarduro debido a la contracción de los mús-culos linguales, el milohioideo y estilo-gloso. La contracción de la musculatu-ra de los pilares del velo del paladar(músculos palatogloso y palatofaríngeo)determina el adosamiento del velo delpaladar con la superficie posterior lin-gual, con lo que la vía aérea permane-ce aislada al trasladarse hacia adelanteel velo del paladar. En todo momento lacontracción muscular es bilateral yvoluntaria, aunque pueden desarrollar-se ciertos actos reflejos acompañantes.

• Segunda fase: cuando el bolo alimenti-cio pasa por el itsmo de las fauces haciala orofaringe, la lengua empuja al boloalimenticio hacia atrás, mientras se rela-ja la musculatura intrínseca de la lengua,cuyo dorso se aplana. El bolo pasa a tra-vés del itsmo de las fauces, contrayén-dose los pilares una vez que el bolo vaavanzando. La contracción de los mús-culos periestafilinos externo e internoprovoca la elevación y tensado del velopalatino, que se desplaza hacia atrás,contactando con la pared faríngea pos-terior. Queda así bloqueada la comuni-cación entre naso y orofaringe.

• Tercera fase: el bolo llega a la epiglo-tis, que se cierra por acción del propiobolo, que sigue avanzando lateralmen-te sobre ésta. La entrada a las vías aére-as queda así protegida. Además, la farin-ge, y también la laringe, se elevan por laacción de músculos tales como el digás-trico, estilohioideo, palatofaríngeo y estí-lofaríngeo, para evitar el paso de partí-culas alimenticias a las vías respiratorias.El hueso hioides es impulsado hacia ade-lante por la acción del músculo genio-gloso en su porción genihioidea.

• Cuarta fase: el bolo alimenticio se des-liza por la hipofaringe para llegar al esó-

fago mediante la contracción en senti-do descendente de la musculatura cons-trictora de la faringe, de tipo voluntario,unida a la propia acción de la gravedad.Una vez que los alimentos acceden alesófago la regurgitación alimentaria sóloes posible mediante el reflejo del vómi-to. La vía aérea queda de nuevo per-meable, la laringe desciende mientrasla epiglotis, la lengua y el velo palati-no recuperan su posición de partida.

La deglución de fluidos es, en líneas gene-rales, similar excepto que en los estadios ini-ciales la lengua forma con el paladar comoun tubo, por la contracción de los músculosestiloglosos y trasversos de la lengua, y el flui-do cae en regueros a ambos lados de la epi-glotis, con lo cual no es posible su entradaen las vías respiratorias. La acción de la gra-vedad es un factor importante para la deglu-ción. Sin embargo, un individuo puede beberun vaso de agua estando boca abajo, por lapotente acción de los músculos constrictoresde la faringe.

BIBLIOGRAFÍA

1. Bagán JV. Medicina Oral. Masson, 1995

2. Bloom-Fawcett. Compendio de Histo-logía. Interamericana-McGraw-Hill, 1999

3. Cunningham. Tratado de Anatomía.Interamericana-McGraw-Hill, 1987

4. Guyton. Tratado de Fisiología Médica.Interamericana-McGraw-Hill, 2001

5. Poirier J. Cuadernos de Histología (I,II, III) 4ª Ed. Ed. Marban, Madrid, 1985

6. Velayos, Santana. Anatomía de la Cabe-za. Panamericana, 2001

7. Young, Heath, Wheater. Histología Fun-cional. Hartcourt, 2000


63I. Generalidades

5. EXPLORACIÓN EN CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL

Capítulo 5:

EXPLORACIÓN EN CIRUGÍA ORAL YMAXILOFACIAL

Autor:

Mª. J. PASTOR FORTEA

Médico Residente de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Universitario Son Dureta, Palma de Mallorca

Colaboradores:

ALBERTO POZO PORTA

•JAVIER COLLADO LÓPEZ

Médicos Residentes de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Universitario Son Dureta, Palma de Mallorca

Asesores:

JORGE CAUBET BIAYNA

•MIGUEL ÁNGEL MOREY MÁS

Médicos Adjuntos de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Universitario Son Dureta, Palma de Mallorca

•IGNACIO FORTEZA-REY BORRALLERAS

Jefe de Servicio de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Universitario Son Dureta, Palma de Mallorca

•Autor, colaboradores y asesores 1ª edición:

JORGE CAUBET BIAYNA,VÍCTOR LASA MENÉNDEZ, VALENTÍ BADÍA JOVAL,

JOSÉ IGNACIO IRIARTE ORTABE, FÉLIX HIPÓLITO FONSECA,Mª DOLORES GARCÍA GONZÁLEZ


I. Generalidades 65

1. HISTORIA CLÍNICA ................................................................................................. 67

2. EXPLORACIÓN FÍSICA ........................................................................................... 67

3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL ......... 733.1. Técnicas radiológicas intrabucales ....................................................................... 733.2. Técnicas extrabucales .......................................................................................... 74

• Radiografía de cráneo ..................................................................................... 74• Teleradiografía craneal .................................................................................... 76• Xeroradiografía ............................................................................................... 77• Tomografía ...................................................................................................... 77• Ortopantomografía .......................................................................................... 78• Sialografía ...................................................................................................... 80• Gammagrafía ................................................................................................. 82• Termografía ..................................................................................................... 83• Ecografía ........................................................................................................ 83• Arteriografía ................................................................................................... 83• Resonancia magnética (RM) ............................................................................. 83• Otras exploraciones ......................................................................................... 85

BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 88

ÍNDICE

Capítulo 5:

EXPLORACIÓN EN CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL


I. Generalidades 67

Como en cualquier especialidad médi-ca, la exploración en Cirugía Oral y Maxi-lofacial constituye el primer paso, impres-cindible para un diagnóstico correcto.

Una historia clínica completa y adecuada,junto a una exploración minuciosa permiteconseguir un diagnóstico inicial que, com-plementado con métodos radiológicos, prue-bas de laboratorio, estudios histopatológicos,etc., conducen al diagnóstico definitivo.

1. HISTORIA CLÍNICA

Es el mejor instrumento diagnóstico. Debereflejar cuidadosamente los datos aportadospor la anamnesis, así como los anteceden-tes personales del paciente, y datos relati-vos a su enfermedad actual.

Enfermedad actual: Debe comenzarse porlas respuestas escuetas a tres preguntas clá-sicas: ¿qué le ocurre?, ¿desde cuándo?, ¿a quélo atribuye?

Los motivos más frecuentes de consulta,de manera aislada o combinada en nuestraespecialidad, son los siguientes:

• Dolor

• Tumoraciones

• Traumatismos

• Deformidades

Antecedentes:

• Personales: debemos preguntar acercade alergias conocidas, enfermedades

crónicas, intervenciones quirúrgicas yel tipo de anestesia utilizada, reflejan-do posibles problemas en relación conla anestesia, ingresos anteriores, trata-mientos médicos habituales,etc.

De especial interés en nuestro camporesultan datos relativos a sus hábitos tóxi-cos (tabaco, alcohol, otras drogas), laprofesión (exposición al sol...), así comoparafunciones del tipo de bruxismo, suc-ción y mordisqueo de labios, etc.

En mujeres debemos interrogar en rela-ción con embarazos, abortos, partos, etc.

• Familiares: en relación a salud, enfer-medades y causa de muerte de fami-liares cercanos. Debemos interrogar tam-bién acerca de la existencia de defor-midades en familiares cercanos.

2. EXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración física completa podemossistematizarla topográficamente, comenzan-do en cada región por la inspección visual,acompañada de la palpación y percusión,si procede. La auscultación resulta de pocautilidad en nuestro territorio.

En primer lugar nos centraremos en elesqueleto maxilofacial, comenzando por eltercio medio. A este nivel valoraremos lasimetría ocular y orbitaria, tanto de frentecomo de perfil, situación correcta de la narizo deformaciones externas visibles de lainfraestructura cartilaginosa y/o de la estruc-tura ósea (malformaciones congénitas o defec-

Capítulo 5:

EXPLORACIÓN EN CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL

68 I. Generalidades

tos adquiridos de la fosa nasal, p.ej. narizen silla de montar, en giba, etc.).

Tras la inspección, realizaremos una pal-pación de la región infraorbitaria y malar, asícomo de la base ósea de la nariz y el surconasogeniano. En traumatismos, con fracturamalar, podemos detectar escalones en elreborde orbitario y alteración de la sensibi-lidad del nervio infraorbitario, datos que jun-to a la exploración radiológica proporcionanel diagnóstico correcto. En caso de fracturanasal debemos explorar la crepitación y capa-cidad de desplazamiento o dislocación delesqueleto nasal.

Debemos valorar la sensibilidad a la per-cusión sobre la frente, la calota cefálica o lamejilla (sensibilidad dolorosa en casos deinflamaciones de los senos paranasales, espe-cialmente si son agudas)

Posteriormente, exploraremos la regiónmandibular, comenzando por la inspecciónde la simetría del contorno óseo, valorandoel perfil mentoniano y labial. Una altera-ción de la simetría puede traducir deformi-dades congénitas o evolutivas como atrofiao hipertrofia hemifacial, protrusión o retru-sión del maxilar, etc.

Exploraremos los movimientos mandibula-res, comprobando su amplitud, si hay desvia-ciones de la línea media en oclusión o en laapertura vertical, así como alteraciones de oclu-sión, de causa esquelética o dentaria. Esta explo-ración nos permitirá objetivar alteraciones rela-cionadas con patología de la articulación tem-poromandibular (ATM), distoclusión oprotrusión por alteración del maxilar superioro inferior, alteraciones oclusales secundarias afracturas del esqueleto maxilofacial a distin-tos niveles (mandibulares o maxilares).

Debemos inspeccionar el estado dentario,a través de la fórmula dentaria, reflejandopérdida de dientes o permanencia de dien-tes temporales, supernumerarios, denticiónadecuada o no a la edad cronológica, etc.También debe explorarse el estado alvéolo-dentario, si existe movilidad dentaria, alte-

raciones gingivales como retracción y for-mación de bolsas, etc.

En la exploración de fracturas mandibu-lares podemos encontrar las característicastípicas de crepitación, dolor, movilidad pato-lógica a la palpación y alteraciones de la oclu-sión, con mordida abierta, reductible a lamovilización.

Si la mordida abierta es irreductible y nodolorosa, debemos pensar en una fracturasuperior:

• Le Fort I: a la palpación, movilizando laarcada dentaria superior, se moviliza ensu totalidad, como una dentadura malajustada, permaneciendo fijas las estruc-turas nasales. Al explorar detrás de latuberosidad, hay dolor selectivo a nivelde la pterigoides.

• Le Fort II: se moviliza también la pirá-mide nasal, permaneciendo fijos losmalares.

• Le Fort III o disyunción cráneo-facial:la movilización arrastra también losmalares.

La palpación de la ATM debe realizarsedelante del trago. Permite percibir crujidos ochasquidos de apertura, resaltes en relacióncon los movimientos, dolor a la presión, etc.En luxaciones mandibulares se puede palparvacía la cavidad que antes ocupaba el cón-dilo. En fracturas condíleas se percibe ausen-cia de movimiento condíleo en apertura oralen el lado afecto.

En la inspección intrabucal podemosdetectar tumoraciones de los maxilares, quepueden traducir alteraciones inflamatorias.Si es un quiste voluminoso, la palpación enel fondo del vestíbulo permite deprimir lamasa, como “cáscara de huevo”. El posteriorestudio radiológico permite corroborar eldiagnóstico clínico.

La percusión tiene utilidad para explora-ción dental. En caso de un diente sin vitali-dad, se produce un sonido mate. Si hay perio-



I. Generalidades 69

dontitis, la percusión es dolorosa. En sinusi-tis maxilar, la percusión es dolorosa en variosdientes (premolares y molares) de las arcadassuperiores.

Una vez explorado el esqueleto maxilo-facial, pasamos a valorar la nariz y las fosasnasales, debemos observar las alas nasalesdurante la respiración (aspiración de las alasnasales en la inspiración, abombamiento deéstas en la espiración, la llamada respiraciónnasal). Mediante la elevación de la puntade la nariz debe estudiarse el vestíbulo nasal,el borde anterior del tabique nasal, el lla-mado eje de la punta (techo del vestíbulo)el interior de las narinas.

Sólo tras la inspección sin instrumentos selleva a cabo la rinoscopia anterior con la ayu-da de un espéculo nasal, de una potente fuen-te de luz y un espejo frontal o con un fotó-foro. Se debe prestar atención especialmen-te a: secreción nasal (coloración, cantidad yconstitución: mucosa, purulenta) estado deingurgitación de los cornetes, característi-cas de la mucosa nasal, situación del tabiquey deformidades septales, puntos sangrantes(locus de Kiesselbach), neoformaciones hís-ticas, ulceraciones y perforaciones, e inclu-so cuerpos extraños si se sospechan.

Para la exploración de la permeabilidadrespiratoria nasal se utiliza la rinomanome-tría; una exploración a grosso modo peroorientadora sobre la permeabilidad nasal,puede realizarse por medio de una placa demetal colocada delante y debajo de los ori-ficios nasales en inspiración y espiración.La huella respiratoria sobre dicha placa porconsensación del aire respiratorio puede daruna idea aproximada de la permeabilidad res-piratoria de ambas fosas nasales.

El siguiente paso es la exploración de lafaringe, mediante un depresor de lengua, exa-minando su color, trofismo, aspecto, situacióny tamaño de las amígdalas. Con la ayuda dedos depresores linguales, control de las amíg-dalas palatinas, de la amígdala lingual y de lamucosa de la pared posterior de la faringe.

Especial atención merece la cavidad oral.Debemos realizar una inspección sistemáti-ca y completa. Durante la inspección extra-bucal debemos prestar atención a la colora-ción y movilidad simétrica y normal de loslabios. Estado de la piel y de la mucosa delos labios; alteraciones de la superficie, ulce-raciones, sensibilidad dolorosa. Esta inspec-ción cuidadosa puede revelar la existenciade lesiones del tipo de boqueras y rágadescomisurales, por impétigo y micosis en niños,o por arriboflavinosis en adultos, así comoalteraciones en la mucosa labial como leu-coplasias o queratosis solares.

Examinamos la apertura bucal midiendosu amplitud y si existen laterodesviaciones,p.ej. en alteraciones de ATM que producendesviación del mentón en apertura, hacia ellado afecto.

Reflejamos el aspecto de las mucosas, elgrado de humedad, coloración y presencia delesiones del tipo de estomatitis, líquen, leu-coplasias, úlceras... La inspección se com-plementa con la palpación. El tacto áspero delesiones leucoplásicas es signo frecuente dedegeneración carcinomatosa. Las lesiones ulce-rosas banales son muy dolorosas, pero sin infil-tración subyacente ni en los bordes. En úlce-ras malignas, hay infiltración lateral y en elborde, pudiendo palparse un rodete duro.

En la mucosa yugal, observamos el aspec-to de la papila parotídea, en la desemboca-dura del conducto de Stenon y mediante pal-pación bidigital se comprueba la secreciónparotídea a dicho nivel. En patología infecciosade la glándula parótida, podemos comprobarla salida de material purulento a este nivel.

En tumoraciones parotídeas profundas,podemos palparlas introduciendo el dedo pordetrás de los pilares palatinos.

A nivel del suelo de boca, observamos lasituación del frenillo lingual y las carúnculassublingual y submaxilar. En patología litiásicadel conducto de Wharton, podemos palpar lalitiasis a lo largo del conducto, o incluso aveces se observa en el ostium de drenaje. A

70 I. Generalidades

la presión, con palpación bidigital puede evi-denciarse salida de material purulento.

Exploramos posteriormente la lengua, valo-rando su tamaño en relación con la cavidadoral, movilidad y posibles limitaciones, asícomo el aspecto de la mucosa. Podemosencontrar alteraciones de la superficie comolengua lisa, depapilada y con odinofagia enel Síndrome de Plummer-Vinson (o Pattter-son Kelly), típico de gastropatía hiposecreto-ra o aquílica, generalmente con anemia ferro-pénica. También en deficiencias de Vitami-na B12 o ácido fólico se produce atrofia depapilas, con lengua lisa, brillante y enroje-cida (glositis de Hunter).

En la inspección podemos evidenciar unalesión hipertrófica en la parte posterior, dor-sal, de la lengua móvil, que puede traduciruna glositis romboidal media, intrascenden-te desde el punto de vista clínico.

La inspección de la lengua debe ser meti-culosa en todas sus caras. Ante la existenciade una lesión, debe realizarse una palpaciónde la misma que podrá orientar sobre el ori-gen benigno o maligno, por las característi-cas descritas anteriormente.

La inspección de las encías debe reflejarsu coloración, exploración de papilas inter-dentales, encía libre o marginal y encía adhe-rida. Podemos encontrar alteraciones comohipertrofia gingival generalizada (p.ej. en laingesta crónica de hidantoínas), lesiones leu-coplásicas, pericoronaritis en relación conterceros molares, etc.

Pasamos a la exploración del paladar duroy blando, en relación con su morfología, pre-sencia de torus palatinos, etc. Debemos explo-rar la movilidad de la úvula para confirmarla competencia velar. La inspección se com-plementa con la palpación.

Examinado el contenido visceral, pasamosa la exploración de los tejidos blandos,comenzando por la cara. Comenzamos porla inspección que puede revelar la existen-cia de asimetrías, alteraciones de coloración

como en procesos flogóticos o en trauma-tismos, desaparición de contornos o plieguesp. ej. en inflamaciones, hematomas, etc.

Pasamos posteriormente a los ojos, conexploración de ambas órbitas, movimientode los globos oculares, tamaño, forma, y dife-rencias entre ambas pupilas, exploración dela córnea, conjuntiva, párpados, etc.

En la inspección podemos detectar alte-raciones del tipo de la proptosis o exorbitis-mo, que en caso de ser unilateral sugiere pro-cesos tumorales del seno maxilar o tejidosperioculares. En casos bilaterales congénitos,puede formar parte de síndromes como elCrouzon o el Apert. En edad escolar pensa-remos en histiocitosis X (enf. de Hand-Schü-ller-Christian) o en linfoma de Burkitt. Casosbilaterales en adultos suelen presentarse enel Sd. de Graves-Basedow (hipertiroidismocon componente hipofisario).

Ante una enoftalmia unilateral postrau-mática, debemos pensar en una fractura desuelo de órbita con o sin fractura malar.

A continuación exploramos las orejas,reflejando alteraciones en la forma, tama-ño, implantación, etc. Luego la nariz y loslabios, valorando la simetría, característicasdel recubrimiento cutáneo, posición en repo-so, movilidad. Finalmente examinamos laregión mentoniana y la región geniana.

Debemos inspeccionar también la regiónmaseterina, valorando hipertrofias, asime-trías, etc.

Debe realizarse palpación de los tegu-mentos faciales, valorando la sensibilidad delos puntos supraorbitario, infraorbitario y men-toniano. En caso de neuritis del V par se pro-voca un dolor agudo a dicho nivel (puntosde Valleix positivos, en caso de dolor).

Pasamos a explorar las glándulas saliva-res, mediante inspección que puede eviden-ciar alteraciones de volumen o cambios decoloración en región parotídea o submaxilar.Ante inflamaciones agudas en región paro-



I. Generalidades 71

tídea, debemos pensar en parotiditis epidé-mica o reagudización de parotiditis crónicarecidivante. Las inflamaciones crónicas, sison bilaterales e indoloras pueden debersea alteraciones enzimáticas (hiponutrición,alteraciones pancreáticas...), dismetabóli-cas (diabetógenas), alcohólicas, disendocri-nas: hipogonadales, con impotencia coeun-di en el hombre, y como componente del sín-drome AOP en las mujeres (Amenorrea,Obesidad y Parotidomegalia). Las inflama-ciones crónicas unilaterales, generalmenteson debidas a tumores, en parótida el 80%son adenomas pleomorfos.

Ante una hipertrofia bilateral de glándulassubmaxilares, con parotidomegalia bilateraldebemos descartar un síndrome de Mickulicz.

La inflamación unilateral de la glándulasubmaxilar de forma súbita en relación conlas comidas, junto a dolor constituye las carac-terísticas clínicas de la litiasis salivar sub-maxilar.

Una tumoración parotídea de años de evo-lución, indolora, de consistencia blanda /quística, sin afectación del nervio facial, gene-ralmente corresponde a un tumor benigno.Los tumores malignos evolucionan más rapi-damente, frecuentemente producen dolor, ala palpación la consistencia es dura o pétrea,y afectan en un 20-30% de los casos el ner-vio facial.

La exploración de la región cervical resul-ta de gran importancia.

La inspección debe investigar los perfilesdel cuello, deformaciones manifiestas, alte-raciones de forma, color de la piel (dibujovascular, retenciones venosas, radiodermi-tis...), presencia de fístulas (fístulas bran-quiógenas), inflamaciones e induraciones(ganglios linfáticos, tumores, abscesos).

La palpación debe realizarse, por delan-te y por detrás de forma bimanual y compa-rando siempre ambos lados. La cabeza debeencontrarse ligeramente inclinada hacia ade-lante, pues de esta forma desaparecen la

mayor parte de las reacciones defensivas delos pacientes. Detectaremos mediante laexploración alteraciones de la glándula tiroi-des, los ganglios linfáticos y las glándulas sali-vares así como formaciones tumorales, abs-cesos y quistes. La auscultación y la palpa-ción deben realizarse cuando se sospechanun tumor del glomo carotídeo o aneurismas.Los ganglios linfáticos alterados pueden pal-parse cuando su diámetro es de 1 cm. Seaconseja realizar una palpación de los gan-glios linfáticos de acuerdo con un sistema,por ejemplo, palpando los submentonianos,los submandibulares y los ganglios dispues-tos a lo largo del músculo esternocleido-mastoideo hasta el triángulo omoclavicular;después ir de nuevo en sentido craneal a lolargo del recorrido del nervio espinal.

Tumoraciones cervicales suprahioideasdifusas, crónicas y asintomáticas puedendeberse a quistes dermoides. Tumoracionessupra o parahioideas centrales pueden tenersu origen en quistes del tracto tirogloso.

En la región lateral del cuello debemoshacer el diagnóstico diferencial entre quistesbranquiales, linfomas (Hodgkin o no Hodg-kin) y metástasis ganglionares de carcinomasen vecindad o alejados (gástrico, pulmonar,esofágico...).

Debemos realizar una palpación de lastumoraciones cervicales, valorando la con-sistencia, si existe fluctuación que indicacolección líquida, así como la movilidad ofijación de las tumoraciones a los planos pro-fundos que orienta sobre la naturaleza benig-na o maligna de dicha masa.

A nivel facial existen pocos ganglios. Sola-mente hay un ganglio constante, delante deltrago, responsable de la irrigación linfáticadel cuero cabelludo, frente y, a veces, laregión malar.

Los ganglios submentonianos irrigan lapunta de la lengua, porción anterior del sue-lo de boca, región frontal gingival y centrodel labio inferior.

72 I. Generalidades

Los ganglios submaxilares son la primeraestación en la mayoría de los tumores maxi-lofaciales. Por debajo de estos se encuentrael ganglio subdigástrico de Kuttner, estaciónprimera, a veces, en el cáncer de lengua ysuelo de boca.

Para finalizar la exploración debemos exa-minar los pares craneales del territorio maxi-lofacial.

• Nervio trigémino (V par): es el nervioque se ocupa de la sensibilidad de granparte del territorio maxilofacial. Su fun-ción motora está en relación con la mas-ticación.

La alteración de su función sensitiva pro-duce alteración de la sensibilidad delmismo lado de la cara, con anestesiacorneal.

Su parálisis produce alteración de losmúsculos masticatorios que se objeti-va por atrofia del masetero en reposo.En caso de parálisis unilateral se pro-duce desviación a la apertura hacia ellado enfermo, por tracción del múscu-lo pterigoideo externo del lado sano. Laparálisis bilateral produce imposibili-dad funcional, permaneciendo la bocapermanentemente entreabierta.

Un cuadro importante por su frecuen-cia y repercusión clínica es la denomi-nada neuralgia del trigémino, que seproduce generalmente a nivel de la 2ªó 3ª rama, y excepcionalmente a nivelde la 4ª. Produce una crisis dolorosa debreve duración y gran intensidad, des-encadenada a veces por la estimulaciónde las denominadas ¨zonas gatillo¨, enlabio, encías...

• Nervio facial (VII par): es un nervio mix-to, con función motora, gustativa y secre-tora. Es el responsable de la mímicafacial.

En caso de parálisis faciales, la hemi-facies afectada aparecerá fláccida e

inexpresiva. En parálisis centrales (supra-nucleares), por tumores, A.C.V..., se alte-ran los músculos de la apertura bucal,con desviación de la comisura, peroel movimiento palpebral no está aboli-do sino disminuído, produciendo uncierre palpebral menos intenso, debi-do a la decusación de las fibras supe-riores. La risa y el llanto apenas estánafectados.

En parálisis infranucleares, se produceuna total hemiparálisis facial, con des-aparición de las arrugas de la frente,lagoftalmos con epífora, signo de Bell(al intentar cerrar el ojo, la pupila seesconde, rotando hacia arriba, pero elojo permanece abierto), signo de Pitres(al abrir la boca, y en la risa, la comi-sura afecta no se mueve).

Debemos explorar la función gustativade los 2/3 anteriores de la lengua. Encasos de afectación intrapetrosa, queafecte la cuerda del tímpano, se pro-duce alteración del gusto a este nivel.La cuerda del tímpano también regulala secreción salival de la glándula sub-maxilar y sublingual, por lo que su lesiónproduce disminución de la secreción dedichas glándulas.

• Nervio glosofaríngeo (IX par): propor-ciona inervación sensitiva al 1/3 poste-rior de la lengua y a la orofaringe. Tam-bién inerva la musculatura faríngea, par-ticularmente el músculo estilofaríngeo.

• Nervio vago (X par): nervio mixto; motor,sensitivo y parasimpático. Inerva la mus-culatura faríngea excepto el estilofarin-geo y el tensor del velo del paladar, elpalatogloso y la laringe. Proporcionainervación sensitiva retroauricular, alconducto auditivo externo, parte de lamembrana timpánica, faringe, laringey duramadre de la fosa posterior y seencarga de la función secretora salivar.

En caso de parálisis unilateral del IX y Xpar la úvula se desvia hacia el lado sano.



I. Generalidades 73

La parálisis unilateral del nervio recu-rrente produce debilidad en la voz y, enlos casos de parálisis bilateral, se pro-duce disnea y asifixia severa.

• Nervio espinal (XI par): en su alteraciónse evidencia dificultad para elevar elhombro, que no sobrepasa la horizon-tal, por alteración del músculo trapecio.El esternocleidomastoideo está apla-nado, y no se pone en tensión al inten-tar girar la cabeza.

• Nervio hipogloso (XII par): su lesión pro-duce atrofia o pérdida funcional de losmúsculos de la lengua. En afectaciónbilateral no se consigue la protrusión dela lengua. En lesión unilateral hay des-viación de la lengua hacia el lado afec-to al realizar protrusión.

3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASEN CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL

3.1. Técnicas radiológicas intrabucales

Técnica Periapical

Se emplean para explorar el diente, espa-cio periodontal y tejido óseo circundante,mesial, distal y periapical. Se distinguen dosprocedimientos básicos:

A. Técnica de bisección o cilindro corto:el paciente deberá colocarse de lasiguiente manera:

• Maxilar Superior: línea que une tragoa ala nasal debe ser paralela al suelo.

• Maxilar Inferior: la línea paralela alsuelo será la que une trago y comi-sura bucal.

La película se coloca en la cara pala-tina o lingual del diente, lo más adap-tada posible y cubriendo todo el espa-cio a explorar. Será el propio pacien-te el que sujete la película mediante los

dedos índice o pulgar.

Antes de realizar el disparo se deberátener en cuenta:

• El cilindro de RX deberá enfocarsesobre el ápice dentario.

• Ángulo Vertical: el rayo deberá serperpendicular a la bisectriz del ángu-lo formado entre el eje mayor deldiente y el plano de la película, noperpendicular al diente. Una malaangulación producirá distorsión dela imagen en forma de acortamien-tos o de alargamientos.

• Ángulo Horizontal: el rayo deberátambién formar ángulo recto con latangente de la zona maxilar exami-nada. Una angulación incorrecta pro-vocará la superposición de estructu-ras adyacentes.

B. Técnica paralela o cilindro largo: se basaen el hecho de lograr una proyecciónmás correcta en base a que el plano dela placa y el objeto sean paralelos. Paraconseguir esto debería introducirse laplaca más adentro en la boca del pacien-te. Para compensar este hecho se incre-menta la distancia foco-objeto. Esteaumento de distancia obligaría a unaumento del tiempo de exposición paraobtener un buen contraste. Como ellono es posible por los movimientos de lacabeza del paciente, se utilizan apara-tos de mayor kilovoltaje (90 kV).

La técnica requiere pues de un cilindrolargo y de un sistema que limite la dis-persión del haz fuera de la película.

Técnica Interproximal

También llamada de aleta mordida, que indi-ca el modo de sujeción de la placa. Se utilizasobre todo para el estudio de las caries denta-les, fundamentalmente las técnicas interproxi-males y oclusales. La película utilizada dis-pone de una lengüeta para la sujeción de laplaca en oclusión. La cabeza del paciente debe

74 I. Generalidades

colocarse de modo que el plano oclusal de laarcada superior sea horizontal, debiendo elrayo mantener una angulación vertical de 10grados. En el plano horizontal, el rayo deberáser perpendicular al cuerpo mandibular.

Técnica Oclusal

La colocación y sujeción de la película serealiza en el plano oclusal, entre ambos maxi-lares. Se utilizan para estudios de fracturas,quistes, tumores, dientes incluídos y litiasis delconducto de Wharton.

• Maxilar Superior: la placa se introduceorientada hacia la arcada superior, consu eje longitudinal en coincidencia conel plano medio. Normalmente el haz derayos se centra en la raíz nasal a 75 gra-dos del plano oclusal.

• Maxilar Inferior: se realiza con la cabe-za del paciente en extensión, de modoque el plano oclusal se sitúe lo más cer-cano posible al plano vertical. La pelí-cula se orienta hacia la arcada inferior,coincidiendo su eje longitudinal o trans-versal (para la proyección del arco man-dibular completo) con la línea media.

3.2. Técnicas radiológicas extrabucales

Las radiografías extraorales no sustituyenal examen radiológico intraoral, sino quecomplementan la información obtenida conlas radiografías periapicales, interproximalesy oclusales. Son especialmente valiosas paraexaminar los maxilares superior e inferior, lasarticulaciones temporomaxilares y el perfilfacial así como todas las zonas anatómicasde la vecindad (senos paranasales, regiónmalar y frontoorbitaria, arco cigomático, etc.),esenciales en el diagnóstico de anomalías delcrecimiento óseo, en la traumatología maxi-lofacial y en la patología tumoral.

La lectura de una radiografía de cráneodesanima a menudo; ahora bien, su análisises corrientemente muy rico. Recordemos

siempre que sólo vemos el continente (envol-turas óseas), y que el contenido (encéfalo)sólo puede analizarse de manera indirecta(calcificaciones óseas fisiológicas o patoló-gicas, afectación de los procesos patológicosdel contenido sobre el continente, etc.).

La tomografía computerizada (TC), la reso-nancia magnética (RM), la xeroradiografía yotros sistemas como la termografía, la radio-grafía electrostática (imagenología) y la holo-grafía, así como las técnicas radiográficas pre-via inyección de contraste (arteriografía, sia-lografía, fistulografía) permiten un análisisapreciable del contenido y tejidos blandos,si bien no se practican como exploracionesestándar, sino bajo indicaciones muy preci-sas, o como complemento de otras explora-ciones.

Radiografía de cráneo

Existen varias proyecciones radiográficaspara el estudio craneofacial. Las más común-mente utilizadas son la radiografía postero-anterior de cráneo, la lateral de cráneo, la pro-yección occipito-naso-mentón-placa de Watersy la radiografía axial de cráneo de Hirtz.

• Radiografía posteroanterior de cráneo

La radiografía se practica en direcciónposteroanterior, discurriendo el rayo cen-tral en la línea de sección del plano sagi-tal medio con el plano horizontal. Enesta proyección se visualizan, en lamayoría de los casos, ambas pirámi-des dentro de la mitad inferior de ambasórbitas, de forma que el contorno supe-rior de las pirámides corre transversal-mente por el centro de la órbita. Pordebajo de los senos frontales se ve unalínea de sombra horizontal delicada,pero que destaca claramente, y que esproducida por el plano esfenoidal. Ala derecha e izquierda se continúa conlos contornos superiores de las dos alasmenores del esfenoides, que en un arcoligeramente alzado se dirige en senti-do lateral ascendente. La hendidura esfe-noidal, en la parte superointerna de la



I. Generalidades 75

órbita, corre oblícuamente desde fueray arriba hacia dentro y abajo, limitadahacia abajo lateralmente por el bordeorbitario del ala mayor del esfenoides.Una claridad redonda y pequeña que,sin embargo, no aparece en todos loscasos, situada en la porción inferoin-terna de la órbita, corresponde al agu-jero redondo. Esta proyección frontaldel cráneo permite el estudio de la bóve-da craneal, el compartimento anteriorde la base del cráneo, el macizo facialmedio superpuesto a los peñascos y elmaxilar inferior.

• Radiografía lateral de cráneo

Esta radiografía expone sobre todo labase del cráneo, cuyo detalle más impor-tante es la silla turca.

El análisis de la base del cráneo se ini-cia preferentemente con la observaciónde la silla turca, comprobando su tama-ño, forma y contornos y el tránsito de lamisma al suelo de la fosa craneal ante-rior, correspondiente al plano esfenoi-dal (yugum esfenoidal), que en los casosmás frecuentes discurre oblícuamentehacia delante y abajo. A continuación,se encuentran dos líneas delicadas, delas cuales la situada más arriba corres-ponde al techo del laberinto del etmoi-des y la segunda, situada algo más aba-jo, corresponde a la lámina cribosa. Algopor encima del techo del laberinto deletmoides se observan los contornos deltecho de las órbitas. Por detrás, el con-torno del techo de la órbita se conti-núa con el del ala menor del esfenoidesy con la apófisis clinoides anterior. Ellímite inferior de la apófisis clinoidesanterior se continúa en un contorno quecorre hacia delante y abajo, el cual lige-ramente incurvado hacia delante, estásituado por delante de la silla turca y sepierde después en la claridad de la cavi-dad del esfenoides. Este contorno corres-ponde a la raíz inferior del ala menordel esfenoides, limitando hacia abajo el

canal ótico; la arteria carótida internadiscurre aquí por la vecindad inmedia-ta. La sombra que dibuja la pared ante-rior de la fosa craneal media corres-ponde al ala mayor del esfenoides.

Además de la base del cráneo, la inci-dencia de perfil permite el estudio de labóveda craneal, el tercio medio facial(maxilar superior, senos maxilares, espa-cio ptérigomaxilar y apófisis pterigoi-des, así como la bóveda ósea palatinay las apófisis alveolodentarias) y el maxi-lar inferior.

• Radiografía de cráneo occipito-naso-mentón-placa (proyección de Waters)

Dicha proyeción permite el estudio de lossenos paranasales, proporcionando infor-mación adecuada sobre sus relacionesanatómicas, y muestra de manera seguraen qué grado participan los senos para-nasales en los procesos patológicos.

En dicha proyección el paciente se hallasentado, encontrándose la nariz y elmentón en contacto con la placa; des-de la región occipital el rayo central dis-curre horizontalmente y pasa a travésdel surco nasolabial. Si el paciente abreampliamente la boca, se visualizan tam-bién los senos esfenoidales, destacan-do claramente tanto las sombras conniveles líquidos como otras veladurasen el interior de los senos.

En la proyección de Waters se estudianlas órbitas separadas por los senos fron-tales y el tabique nasal, los senos maxi-lares a un lado y otro de las fosas nasa-les y el maxilar inferior superpuesto alos peñascos. En los traumatismos delmaxilar superior y región malar permiteestudiar las características de las líneas defractura a nivel de las suturas frontoma-lar, máxilomalar y cigomáticomalar. Ofre-ce también la posibilidad de estudiar lasarticulaciones temporomaxilares y posi-bles fracturas de la apófisis coronoides.

76 I. Generalidades

• Radiografía axial de cráneo (proyecciónde Hirtz)

En esta radiografía el rayo central dis-curre perpendicularmente al plano hori-zontal transverso, pudiendo atravesar elcráneo tanto en dirección vértex-sub-mentón como submentón-vertex, sien-do equivalentes ambas proyecciones encuanto al valor diagnóstico.

Por detrás de la sombra densa del maxi-lar inferior se observa una parte de la cavi-dad nasal en cuyo centro se reconoceel tabique; lateralmente los senos maxi-lares, cuya imagen se halla superpuestaal cuerpo del maxilar inferior; en el ángu-lo diedro de su pared posterior, y pordetrás del mismo se hallan las apófisispterigoides, que los rayos atraviesan enla dirección de su eje longituginal, for-mando su hoja interna y externa una som-bra incurvada abierta hacia atrás. Entreel polo posterior del seno maxilar y laapófisis pterigoides se aprecia a menudola claridad redonda del agujero palati-no mayor. Lateralmente al cuerpo delesfenoides y por delante de las pirámi-des se reconoce una claridad pequeñaredonda y una claridad grande oval quecorresponden al agujero redondo menory al foramen oval. Detrás de las cavida-des del esfenoides se observa la sombrade la porción basilar del occipital y unaclaridad contigua acintada que corres-ponde a la sincondrosis petroocipital. Aambos lados de las mismas se encuen-tran las sombras de las pirámides, cuyosvértices son más transparentes ya que porellos discurre el conducto carotídeo. Pordetrás del cóndilo mandibular se encuen-tra la claridad producida por el conduc-to auditivo externo.

En la proyección de Hirtz la lectura seinicia en la zona del compartimentoanterior con el macizo facial super-puesto, el compartimento medio de labase del cráneo con los peñascos pordetrás y las fosas temporales por delan-

te y, por último, la fosa posterior cen-trada por el agujero occipital y la colum-na cervical.

Teleradiografía craneal

La característica fundamental de la tele-radiografía de cráneo, de frente o perfil, laconstituye el hecho de que las dimensionesdel objeto radiografiado, en este caso, el crá-neo, corresponden a las dimensiones realesdel mismo, para lo cual es preciso que el focoemisor de los rayos X se halle a una larga dis-tancia, siendo la distancia mínima del foco ala placa radiográfica de 1.50 m.

Para la realización de este tipo de radio-grafía la cabeza se sitúa en un cefalómetro,y el estudio del cráneo mediante una placade perfil (teleradiografía perfil de cráneo) per-mite, en telemetría, una valoración del tama-ño real de los componentes esqueléticos delcráneo facial así como una valoración realdel perfil de los tejidos blandos.

Gracias a puntos fijos, a partir de los cua-les se trazan planos de referencia conocidos,es posible controlar la situación de las arca-das dentarias (gnatometría), la relación dela una con la otra y la posición de los dien-tes en las mismas. Por otra parte, ofrece laposibilidad de estudiar el desarrollo armó-nico o dismórfico del conjunto de la cara, enrelación con el cráneo (craniometría).

En la placa se señalan puntos de referen-cia (nasion, silla turca, punto infraorbitario,porion, espina nasal anterior y posterior, pun-tos alveolares, pogonion, gnation, gonion,etc.) que permiten trazar unos planos (basecraneal anterior, plano de Frankfurt, planobiespinal basal del maxilar superior, planobasal de la mandíbula y tangente a la ramaascendente). A partir de estos puntos y pla-nos se trazan y calculan numerosos ángulos(telegoniometría), cuya técnica de interpre-tación varía de un autor a otro. El estudio tele-rradiográfico especialmente el gnatométri-co es de gran valor en el planteamiento decualquier tratamiento ortodóncico, y su valo-ración craniométrica imprescindible en el



I. Generalidades 77

planteamiento quirúrgico de cualquier osteo-tomía correctora de las anomalías de desarro-lo de los maxilares, que con tanta frecuenciase plantean en cirugía oral y maxilofacial.

Xeroradiografía

El fundamento físico de la xeroradiografíaconsiste en una chapa de metal sobre la quepor mediación de una capa de resina se hadepositado una finísima película de seleniode 50 a 100 micras de grosor. Cargada eléc-tricamente, la chapa así constituida, con unacarga positiva que se distribuye homogéne-amente sobre toda ella es impresionada porlos rayos X, los cuales variarán la carga posi-tiva según la intensidad con que lleguen ala placa, de acuerdo con las diferentes den-sidades del objeto radiografiado. Después, laplaca se coloca en un dispositivo especial derevelado y se cubre con un polvo azul, quese adhiere a las partes que aún tienen car-ga. La imagen final puede imprimirse sobrepapel fotográfico común o sobre películatransparente.

Con respecto a la radiografía convencio-nal la xeroradiografía ofrece más detallesen proyecciones de tejidos blandos y mejorreforzamiento de los bordes. En la región facialpermite valorar con gran precisión el perfilde los tejidos blandos faciales y las estruc-turas óseas subyacentes del esqueleto facial.

Una de las principales desventajas de laxeroradiografía es que la dosis de radiaciónpara descargar cada placa equivale a 1.5-2veces la radiación necesaria para tomar unaradiografía convencional, siendo el procesoradiográfico más complejo que el de la radio-grafía convencional.

Tomografía

• Tomografía simple de cráneo (frente yperfil)

Este método radiográfico tiene muchasdenominaciones, como planigrafía, lami-nografía, etc., pero tomografía es el queactualmente se utiliza. La tomografía del

cráneo y cara es de gran utilidad parael diagnóstico de precisión en cuanto ala extensión y significado de las fractu-ras de las órbitas y de los huesos facia-les, así como para evaluar la extensióndel daño en una fractura de la base delcráneo.

En esta especialidad la tomografía sagi-tal es especialmente interesante parael estudio de la patología de la articu-lación temporomandibular. Se realizauna tomografía sagital de ambas arti-culaciones temporomaxilares, compa-rando ambos lados, con la boca abier-ta y cerrada sucesivamente.

• Tomografía computerizada (TC)

Ideada por Hounsfield (premio Nobelen 1979), también recibe los nombresde escáner o tonodensitometría. La TCpuede ser axial (TAC) o coronal (TCC) yse ha convertido en uno de los métodosde radiodiagnóstico que más informa-ción ofrece.

Los cortes escanográficos se realizansobre todo en un plano axial paralelo alplano órbitomeatal, de grosor variable(de 3 a 9 mm., a veces menos), efec-tuados desde la base del cráneo al vér-tex. Una vez realizados estos cortes sim-ples, se practican otros tras la inyecciónde un compuesto yodado por vía intra-venosa con el fin de objetivar vasos yalgunos procesos patológicos que al cap-tar yodo aparecen más densos, lo cualsignifica fundamentalmente hipervas-cularización o lesión de la barrera hema-toencefálica.

La TC del cráneo facial permite estudiarla magnitud de tumores de los senosparanasales, investigar lesiones de laórbita, incluyendo hematomas, fractu-ras y tumores de dicha región. Investi-gar la extensión de tumores de faringey laringe y, en general, toda la patolo-gía del esqueleto facial, valorando lamagnitud total de una lesión y el gra-

78 I. Generalidades

do de afectación de los tejidos vecinos.Para el estudio de las fracturas del sue-lo de la órbita es especialmente útil laproyección coronal, en la que podemosdistinguir con claridad el plano óseo, lagrasa periorbitaria y la musculaturaextrínseca ocular.

La TC puede diferenciar con claridad laconsistencia del aire, el tejido adipo-so, los tejidos blandos y el hueso. Pue-den observarse tumores de diferentesdensidades, y con el uso de materialesde contraste hidrosolubles permite dis-tinguir estructuras vascularizadas y avas-cularizadas. Otra ventaja es que es unatécnica que no ocasiona grandes moles-tias al paciente.

La TC tridimensional (TC-3D) tiene laventaja de aportar una imagen en tresdimensiones, lo que le permite ser unatécnica muy eficaz para ayudar al diag-nóstico de anomalías craneofacialescongénitas, del desarrollo, postraumá-ticas, tumores de base del cráneo y cier-tos defectos faciales. Además la imagentridimensional ayuda al cirujano maxi-lofacial en la valoración preoperatoriay postoperatoria. En un futuro la inte-gración de la TC con la RM, ultrasoni-dos o tomografía por emisión de posi-trones serán, probablemente el futurode las técnicas de diagnóstico por la ima-gen en nuestra especialidad.

Las principales desventajas del sistemason el alto costo del tomógrafo y la dosisde radiación que el paciente recibedurante una serie de tomografías.

Ortopantomografía

Yrjö Paatero creó, en 1949 con el des-arrollo del pantomógrafo, la posibilidad deobtener radiografías completas de ambosmaxilares (radiografía panorámica), y conel ortopantomógrafo, todavía más perfeccio-nado desde el punto de vista técnico (el tubode rayos X gira, con una posición de la cabe-za fija, girando sincrónicamente el porta-

chasis), incluso la posibilidad de obtener pro-yecciones ortoradiales para los distintos seg-mentos dentarios.

Indicaciones:

• Exploración sistemática

Quizá la más precisa indicación de lastécnicas panorámicas sea ésta, en la quese trata de obtener de una manera rápi-da y efectiva una visión total, panorá-mica, de todo el área máxilo-facial, conambos maxilares completos, las arti-culaciones temporomandibulares, lossenos maxilares y las áreas dentarias,peridentarias y óseas que este amplioterreno comprende.

Es fácil deducir la importancia que estotiene en el diagnóstico radiológico esco-lar y juvenil, en los exámenes de con-trol rutinarios, practicados desde la edaden que comienza la dentición mixta yque facilita un enjuiciamiento diagnós-tico y la planificación terapéutica.

Se ve en una sola película la existen-cia de caries -comprobadas en casonecesario con intrabucales normales yde aleta de mordida-, anomalías den-tarias de posición y número, gérmenesde los cordales -difíciles de precisar conradiografías intrabucales-, ectopias den-tarias, formación de las coronas, reab-sorción de raíces temporales, madura-ción de las permanentes, retencionessecundarias, alteraciones óseas, tumo-rales, traumáticas, etc. En definitiva, esta-do de la dentición temporal, mixta y per-manente con el tejido óseo que rodeaa los dientes. El niño colabora, ya queal no introducir ningún cuerpo extra-ño en la boca, en las técnicas panorá-micas extraorales, no hay náuseas, nose les hace daño y se suprime la sen-sación de miedo. En los adultos actúa amodo de ficha o historial que plasmaen una sola imagen el total estado den-tario o peridentario, con la presencia deobturaciones, prótesis, anomalías y lesio-



I. Generalidades 79

nes óseas diversas, que muchas vecesescaparían con las técnicas intrabuca-les. La radiografía panorámica confir-ma muchos de los datos observados enla historia clínica y revela otros muchosnuevos de una manera rápida y conmínima dosis de radiación. Es, pues, unaayuda visual efectiva e inmediata.

Algunos modernos programas permitentrabajar sobre ortopantomografías digi-tales, variando la densidad y contras-te, e incluso realizando precisas medi-ciones de las estructuras óseas; esto esde gran ayuda para evaluar la canti-dad de hueso disponible en implanto-logía oral, las asimetrías óseas o la rege-neración de hueso tras la extirpación dequistes.

• Cirugía oral y maxilofacial

a) Retenciones dentarias. Una de lasindicaciones más concretas de lasradiografías panorámicas es el diag-nóstico de los dientes retenidos ectó-picos o heterotópicos.

Los cordales, con sus accidentes deerupción, y los caninos con las even-tuales complicaciones de su inclu-sión, son los dientes más frecuente-mente necesitados de un diagnósticoradiológico panorámico para el exac-to conocimiento de su existencia.Cobra máxima importancia estaexploración en los desdentados tota-les y en las heterotopias marcadas.Hay que tener en cuenta, por otrolado, que muchas veces se da la exis-tencia de varios dientes retenidos enuna misma persona.

Una vez hecho el diagnóstico de la pre-sencia de estos dientes retenidos se usa-rán las técnicas intrabucales, periapi-cales y oclusales, para situar el dienteen las tres dimensiones del espacio yvalorar la vecindad de órganos impor-tantes (conducto dentario, seno maxi-lar, fosas nasales y dientes vecinos).

b) Patología infecciosa. Las lesiones deperiodontitis, osteomielitis, etc., sonbien apreciadas en la radiografíapanorámica.

c) Patología tumoral. Tanto las lesio-nes quísticas como los diferentes tiposde tumores odontogénicos y no odon-togénicos, benignos y malignos, sepueden explorar con esta técnica. Losde la infraestructura son excelente-mente explorados con la radiografíapanorámica. Los de la meso ysupraestructura requieren estudiostomográficos y proyecciones deWaters, Blondeau o TC. Asimismo,una serie de procesos anatomoclíni-cos de aspecto tumoral, que se loca-lizan en los maxilares (displasias fibro-sas, enfermedad de Paget, osteítisfibroquística de Recklinghausen, his-tiocitosis X, etc.), presentan sus lesio-nes características en estas explora-ciones radiográficas.

d) Traumatología maxilofacial. Las frac-turas mandibulares se diagnosticanmuy bien con la radiografía panorá-mica; se observa el punto exacto dela fractura, estado de los fragmentos,pérdida de sustancia, lesiones den-tarias concomitantes y evolución deltratamiento. Para las condilares pue-de ser necesario completar el estudiocon la TC. En el tercio medio de lacara, debido a la superposición deestructuras, el diagnóstico es difícil yse utilizan otras proyecciones comola de Waters. En el tercio superior esmás útil la TC.

e) Cirugía ortognática. Para valorar pre-operatoriamente la condición dentalgeneral, presencia de inclusiones den-tarias u otras anomalías, es útil rea-lizar una ortopantomografía.

f) Senos maxilares. Dentro de la pato-logía sinusal, inflamatoria o tumoral,la radiografía ocupa un lugar desta-

80 I. Generalidades

cado. Las sinusitis, odontógenas o no,empiemas, mucoceles, carcinomas dela mucosa sinusal, requieren técnicasespeciales radiográficas como pue-de ser la de Waters, en la que se evi-ta la superposición de los peñascos.

g) Articulación temporomandibular. Lapatología de esta articulación es muycompleja y la exploración radiográ-fica bastante difícil de realizar e inter-pretar. Pocas proyecciones van a mos-trar, sin superposiciones, los ele-mentos anatómicos que integran estaarticulación. La ortopantomografíarepresenta un buen elemento diag-nóstico al presentar en una mismapelícula ambas articulaciones, per-mitiendo su estudio comparativo.

h) Implantología. La radiografía pano-rámica muestra la evolución maxilardespués de las extracciones, estudioparticular de ambos maxilares conalteraciones patológicas que modi-fiquen su estructura, relación devecindad con órganos o áreas veci-nas (seno maxilar, fosas nasales, con-ducto dentario y foramen mentonia-no) y la calidad ósea.

e) Otras aplicaciones útiles de la orto-pantomografía son el estudio de deter-minadas enfermedades sistémicas, laexploración odontoestomatológicade focos dentarios, periodoncia, orto-doncia, prótesis, estomatología médi-co-legal, etc.

Sialografía

Es, por definición, la visualización de losconductos salivares previa inyección en ellosde una sustancia de contraste. Es convenienterealizar una radiografía simple antes de haceruna sialografía, pues a veces puede poner demanifiesto la mayor o menor densidad de lamasa glandular o descubrir la presencia decálculos, bien intraglandulares, bien ducta-les. Después se pasa a la radiografía con con-traste.

El primer paso es la localización del ori-ficio de salida del conducto excretor. Estalocalización a veces no es fácil y se ha derecurrir a pequeños artificios que lo pongande manifiesto; tales son el masaje de la glán-dula correspondiente, observando simultá-neamente el lugar por donde fluye la saliva;también se pueden verter en la boca delpaciente unas gotas de zumo de limón paraprovocar un ptialismo; se puede hacer tam-bién una pincelada de la zona correspon-diente, con tintura de iodo, que marcará unpunto más oscuro correspondiente al ostium;incluso se puede administrar en caso nece-sario, de manera extemporánea un sialogo-go tipo pilocarpina.

Una vez localizado el ostium, se com-prueba si éste y el conducto son permeables,maniobra que debe realizarse con extremadelicadeza; entonces, con la misma suavi-dad, se procede a inyectar el contraste, sinforzar nunca la entrada de la aguja o del caté-ter inyector, para no provocar una falsa vía.La longitud de la aguja a introducir debe sermínima, puesto que interesa observar el con-ducto principal en toda su longitud; con unpar de milímetros es suficiente.

Casi todos los autores recomiendan quepara el sondaje y dilatación de los conduc-tos se utilicen las finas y maleables sondas deBowman, que se utiliza en oftalmología parael sondaje de las vías lagrimales.

• Indicaciones: además de la patologíalocal, litiasis, infecciones, tumores, trau-matismos, la sialografía está indicada enel amplio capítulo de las sialoadenosisy en todas aquellas enfermedades sis-témicas, en el curso de las cuales pue-da haber una repercusión glandular sali-val, desde una colagenosis hasta unadiabetes.

• Contraindicaciones: no debe hacersenunca una sialografía en el periodo agu-do de una afección inflamatoria; se debeesperar hasta que esta se haya “enfria-do” para llevar a cabo la exploración.



I. Generalidades 81

También hay que abstenerse en aque-llos enfermos de reconocida sensibili-dad al yodo.

• Interpretación de los sialogramas: parainterpretar correctamente un sialograma,y una vez conocidos los patrones están-dar, conviene seguir una metódica, fijan-do primero el conducto principal y enlos de segundo y tercer orden, obser-vando: su calibre, su contorno, si existeno no estenosis o defectos de relleno, enla forma en que terminan, pasando lue-go a observar el parénquima, fijándoseen si éste es visible en toda o en parte dela glándula, en la existencia de lagunasy, en caso positivo, si los bordes de estaslagunas son nítidos o desflecados; si laglándula y los conductos están en su sitioo desplazados, si los conductillos estánseparados entre sí por “algo” que los esti-ra y abomba configurando el llamado sig-no de la “pelota en la mano”.

La sialografía normal de la parótida, per-mite ver un conducto regular en su cali-bre y contornos, la glándula en sí apare-ce como una nube homogénea lo sufi-cientemente poco densa como para nopoder borrar los contornos óseos subya-centes, en la cual es posible visualizar losconductillos de segundo y tercer orden.Los límites de la glándula no están enmar-cados por ninguna imagen de encuadra-miento. En los niños la impregnación delparénquima es más fácil, lo que se tra-duce en imágenes de mayor densidad;también en las sialografías infantiles esmás fácil apreciar la división lobular delas glándulas; este mismo defecto se pue-de apreciar en los adultos cuando elparénquima está sobreinyectado.

La glándula submaxilar aparece igual-mente como una nube, habitualmenteun poco más densa y un poco menoshomogénea que la de la parótida; tam-bién aquí es posible visualizar los con-ductillos de segundo y tercer orden y,con más frecuencia, se puede apreciar

la división lobular de la glándula. Enconjunto, en las sialografías de perfil dela glándula, aparece como de forma gro-seramente pentagonal, alargada verti-calmente, con los ángulos redondeadosy con los límites regulares pero tam-poco enmarcados.

• Patrones sialográficos patológicos: elmegaconducto puede ser congénito,pero lo habitual es que sea adquiridotras una litiasis antigua. Los esfuerzosde la glándula y del propio conductopor vencer la resistencia mecánica quesupone el cálculo a la salida de la sali-va, acaban por dilatar las paredes duc-tales distalmente respecto al cálculo.

El Stenon “moniliforme”, “arrosariado”,en “ristra de morcillas” es una imagenparticular del conducto que se da conmayor o menor nitidez en las parotidi-tis crónicas recidivantes; en ellas se apre-cian en el conducto principal una seriede estrangulaciones y de dilataciones amodo de las “cuentas de un rosario”.

Las sialoectasias, que se presentan enel sialograma como pequeñas gotas decontraste a nivel de las porciones ter-minales de los canalículos salivares sedan en las sialitis alérgicas, en las cola-genosis y típicamente en las primerasfases del síndrome de Sjögren.

La imagen en “perdigonada”, en la quese aprecian numerosas y pequeñas sia-loectasias, es una imagen casi patog-nomónica, de las parotiditis crónicasrecidivantes.

En las parotidomegalias diabéticas, los con-ductillos aparecen tan adelgazados que sehan comparado a “cabellos de angel”.

El “rechazo” de los canalículos saliva-res, que aparecen desplazados alrede-dor de un núcleo central no visible, tra-duce la existencia de una tumoración,de un quiste o de una adenopatía, quelos desplaza; cuando el desplazamien-

82 I. Generalidades

to es regular y los conductillos apare-cen bien rellenos, con su calibre liso yregular sin fallas ni roturas, dando en suconjunto un aspecto armonioso y regu-lar de límites netos, se presupone quela naturaleza de la lesión es benigna. Esmuy clásica la imagen del adenoma ple-omorfo que se ha llamado “imagen dela pelota en la mano”; en ella se pro-duce un desplazamiento del sistemacanalicular rodeando a una zona detamaño variable clara sin contraste.

Los tumores malignos producen un sia-lograma desorganizado, con restos deconductos irregularmente distribuidose irregularmente rellenos de medio decontraste e incluso amputados (imagenen “stop” por interrupción brusca dela estructura canalicular), así como tran-siciones difusas hacia las regiones glan-dulares no alteradas, alternando conimágenes lacunares opacas mal deli-mitadas que traducen la desorganiza-ción del parénquima glandular cuandoéste ha sucumbido a la infiltración neo-plásica.

Los tumores paraglandulares ofrecenimágenes de desplazamiento glandular,tanto del sistema canalicular como delparénquima, pero con una replecciónnormal del mismo.

Gammagrafía

La formación de imágenes por medio deradionúclidos implica el uso de átomos ines-tables, que se desintegran para liberar ener-gía en forma de rayos gamma. Cuando estosátomos dotados de energía se unen a sus-tancias que sufren transformación fisiológicanormal en un paciente, pueden obtenerseselectivamente imágenes de diferentes sis-temas orgánicos. Aunque es posible exami-nar casi cualquier órgano utilizando técnicascon radionúclidos, los órganos investigadoscon mayor frecuencia son: hígado, bazo,esqueleto, aparato urinario, pulmones, cora-zón, cerebro y tiroides.

En la gammagrafía ósea, el 15 % de lospacientes muestran alteraciones que no sonvisibles por radiografía, como pequeñasmetástasis, osteomielitis temprana o cambiosrelacionados con una fractura por tensión. Laindicación esencial en la gammagrafía óseay hepatoesplénica, en nuestra especialidad,consiste en la búsqueda de metástasis y elcontrol de las mismas como respuesta del tra-tamiento quimioterápico.

El uso de rastreadores radiactivos en eldiagnóstico de enfermedades del tiroides sebasa en la capacidad de esta glándula paraatrapar aniones de la índole de isótopos deyodo (I131 e I123) y tecnecio (Tc99 en formade pertecnato). Las principales indicacionesde la gammagrafía tiroidea se basan en ladetección de tejido glandular ectópico, ensituación lingual (tiroides lingual) o en elmediastino anterior. Las metástasis de tumo-res tiroideos pueden aparecer meses o añosdespués de haber sido extirpado el tumor pri-mario y la gammagrafía de tiroides puededemostrar estos focos, para lo cual el isóto-po de elección es el I131.

La gammagrafía constituye un medio auxi-liar de gran valor diagnóstico en la patologíade las glandulas salivares. La escintigrafía delas glándulas salivares se efectúa con Tc99en forma de pertecnato, que permite unacuantificación de la función glandular, al mis-mo tiempo que valora el régimen de capta-ción y eliminación mediante dispositivosdetectores con registro continuo o con gam-macámara, que adicionados con un sistemaanalizador de datos permite, además, unacinegammagrafía digital con funcionalidadcuantitativa total o de “áreas de interés”. ElTc99 constituye por tanto un radioisótopo deselectividad para las glándulas salivares; enforma de ion pertecnato es fijado algunosminutos después de su administración intra-venosa y alcanza en la glándula concentra-ciones 30/40 veces superiores a la sanguínea,si bien la velocidad de acumulación no esla misma en las distintas glándulas saliva-res. Se inicia primero en las submaxilares,



I. Generalidades 83

seguida de las parótidas, glándulas palati-nas y sublinguales, alcanzando su máximaactividad entre los 7 y 14 minutos hasta los60 minutos. A partir de este tiempo decae,bien por eliminación o por pérdida de la acti-vidad del radionúclido. En la patología tumo-ral las alteraciones más características de lagammagrafía de las glándulas salivares sonla aparición de nódulos calientes por aumen-to de la acumulación del radioisótopo, sien-do un representante genuino de esta varian-te el tumor de Warthin, o la aparición denódulos fríos, demostrativos de la disminu-ción del poder de captación del Tc99 por par-te de la glándula.

Termografía

En este sistema se utilizan radiaciones tér-micas y película especial, por lo que no exis-te riesgo de radiación. La termografía puedeestar indicada en el estudio de las neoplasiasmalignas superficiales, pues éstas se hallanrodeadas por un área de hiperemia que haceque la temperatura de la piel que cubre laneoplasia sea un poco mayor que la de lostejidos vecinos. Sin embargo, también los abs-cesos producen temperaturas mayores quelo normal, y en ellos la termografía dará fal-sos positivos. Su utilidad actualmente es muylimitada.

Ecografía

La ultrasonografía diagnóstica incluyetodas las investigaciones médicas en las quese utilizan ondas sonoras de alta frecuen-cia, situadas por encima de los límites deloído humano normal. El examen ultrasono-gráfico permite valorar lesiones ocupantes deespacio, abscesos, quistes o metástasis. Tam-bién permite detectar lesiones ocupantes deespacio intracraneales o el estudio de gan-glios cervicales y tiroideos. En manos exper-tas la ecografía es un buen método para valo-rar las características de las metástasis gan-glionares cervicales, pudiéndose precisarincluso la ruptura capsular. Su aplicación parael estudio de las alteraciones de las glándu-las salivares está bastante extendida.

Arteriografía

La arteriografía o visualización radiográficade las arterias empleando sustancias de con-traste fue llevada a la práctica en el ser huma-no merced a los trabajos de dos investigado-res portugueses: Egas Moniz y Reynaldo dosSantos.

La arteriografía carotídea permite el estu-dio de las neoplasias cervicales, tanto pri-marias como metastásicas, en base a la nue-va vascularización que todo tumor producey a las alteraciones que sobre el normal reco-rrido arterial produce un tumor expansivo.

La angiografía digital por sustracción(DIVAS) ha supuesto una mayor definiciónen las exploraciones vasculares.

Resulta de gran interés la arteriografía caro-tídea en el estudio de los hemangiomas y fís-tulas arteriovenosas, cuya delimitación topo-gráfica y estudio de sus más importantes pedí-culos vasculares facilita la práctica de unatécnica operatoria correcta y libre de com-plicaciones.

Resonancia magnética (RM)

La MR o RM se basa en la emisión de unaseñal por parte de los núcleos de hidrógenodel organismo sometidos previamente a ondasde radio bajo un potente campo magnético.

Se ha convertido en una eficaz herra-mienta para valorar imágenes de los tejidosblandos de la cabeza y cuello. Sus ventajasse basan en un contraste de tejidos blandossuperior a otras técnicas, excelente resolu-ción espacial y capacidad de imagen mul-tiplanar. Las imágenes obtenidas por RM sonmenos susceptibles a la degradación que pro-duce la amalgama dental y no se ven afec-tadas por el denso hueso de la base del crá-neo o mandíbula.

El excelente contraste que se obtiene delos tejidos blandos se puede mejorar con eluso de sustancias de contraste como el Gado-linio.

I. Generalidades

En el estudio del suelo de la boca, lenguay orofaringe, la RM aporta un contraste supe-rior a nivel de tejidos blandos que la TC. Lasposibilidades multiplanares de la RM ofrecenindudables beneficios para el diagnóstico. Lacomplejidad anatómica de los planos tisula-res y de los grupos musculares hacen que seadifícil definir la localización exacta o el cre-cimiento local de una tumoración con lamayoría de exploraciones. Con la RM en lassecuencias T1 y T2, que definen mejor losplanos tisulares grasos o musculares, respec-tivamente, ello resulta mucho más preciso.

A nivel de las glándulas salivares se haconvertido en la modalidad de imagen deelección para evaluar las neoplasias. Comoen otras localizaciones, la mejoría en el con-traste de los tejidos blandos representa unamejora importante respecto a la TC, que per-mite realizar un preciso estudio de extensiónfuera de la región glandular.

A nivel cervical podemos utilizar la sis-tematización que describe A. Mancuso paraindicar la técnica de diagnóstico por imagenmás adecuada (Tabla 1).

En el estudio y clasificación de los trau-matismos de la región maxilofacial, la TCcontinúa siendo el método diagnóstico máspreciso. La RM juega un papel complemen-tario en algunas situaciones específicas debi-do a su capacidad multiplanar y al excelen-te contraste. La RM es particularmente útil esen las fracturas de órbita tipo “blow-out”, enel estudio de hemorragias intraorbitarias eintraoculares, en lesiones vasculares trau-máticas y en lesiones intracraneales.

En la evaluación de lesiones de los senosparanasales y de las fosas nasales la RM esexcelente , no sólo en sensibilidad sino tam-bién en especificidad. La RM ha permitidomejorar el diagnóstico y la discriminaciónentre lesiones inflamatorias y neoplásicas,sobre todo en la secuencia T2.

La RM se considera mejor que la TC paradetectar la lesión tumoral, para determinarlos márgenes del tumor y de la extensión de


Por categorías de enfermedades

1. CONGÉNITASDiagnóstico y extensión de anomalías bran-

quiales, linfangioma/higroma quístico, quiste tiro-gloso (TC o RM).

2. INFLAMATORIASAbscesos, celulitis, extensión de abscesos, ade-

nopatía reactiva vs supurativa (TC).

3. TUMORES BENIGNOSLugar de origen, etiología , extensión, diag-

nóstico diferencial (TC).Plexo braquial, epidural, otra afectación neu-

ral (RM).

4. TUMORES MALIGNOSSarcoma. Lugar de origen, etiología, exten-

sión, diagnóstico diferencial (TC).Plexo braquial, epidural, otra afectación neu-

ral (RM).

Carcinoma. Extensión directa (TC/RM).Ganglios. Etiología (TC).Linfoma: diagnóstico, extensión (TC).Carcinoma (usualmente Ca. Escamoso): exten-

sión extranodal (TC).

5. TRAUMALesiones medulares, laríngeas, aneurismas

traumáticos (TC).

1. Masa cervical de origen desconocido (TC).

2. Paresia de una cuerda vocal (RM).

3. Síndrome de Horner (RM).

4. Plexopatía braquial (RM).

6. VASCULARTrombosis yugular, tromboflebitis, aneurisma

(micótico, traumático) (TC/RM).

Por sintomatología

Tabla 1. Indicaciones para el diagnósti-co por imagen (excluyendo médula espinal,tiroides y paratiroides).

84


I. Generalidades 85

éste a los tejidos blandos y para el diagnós-tico precoz de la afección mandibular.

Otras exploraciones

• Tomografía por emisión de positrones(PET). Se trata de una técnica diagnósti-ca de medicina nuclear que proporcionaimágenes funcionales del organismo y uti-liza como isótopo la 18 Fluorodeoxiglu-cosa (FDG). Estos radioisótopos de vidacorta se desintegran mediante emisión depositrones, lo que tras una reacción deaniquilación da lugar a dos fotones gam-ma de 511Kev. Ambos fotones poseenla misma dirección y sentido opuesto locual es aprovechado por los sistemas dedetección externos (gammacámara decoincidencia o tomógrafo PET-dedicado).

En cuanto a la metodología a los pacien-tes, se instruyen para mantener un perio-do mínimo de ayunas de 6 horas, sien-do animados a beber abundante aguapara favorecer una buena hidratación.Durante el tiempo de incorporación dela FDG el paciente permanece acosta-do en posición cómoda y sin hablar, conel fin de minimizar la fijación musculardel radiofármaco. Se obtiene en pri-mer lugar una imagen de transmisión de15 minutos utilizando una fuente deGermanium 68. Esta imagen es nece-saria para efectuar la corrección de ate-nuación de la imagen de emisión ypoder cuantificar la actividad metabó-lica. En algunos casos se administran 10mg de diacepam por vía oral 30 minu-tos antes de la inyección del radiofár-maco con el fin de favorecer la relaja-ción muscular y disminuir la captaciónde FDG en la musculatura cervical.

Se aconseja determinar la glucemia paraconseguir el rango óptimo de valores(< 110 mg/dl) durante la incorporacióndel radiofármaco. La síntesis de 18 FDGse lleva para obtener una solución esté-ril y apirógena de 18 FDG que se inyec-ta a los pacientes por una vía intrave-

nosa periférica, con una dosis media de10.90 + 2.08 mCi (rango 6.49-15.06).

La obtención de imágenes se inicia a los45 minutos de la inyección de 18 FDG.En primer lugar se adquiere una imagendurante 15 minutos en la zona a estu-diar mediante imágenes de transmisión,prestando cuidado al posicionamientodel paciente para evitar artefactos. Acontinuación se adquieren imágenes devarios campos, de 15 minutos cada uno,desde la base del cerebelo hasta el abdo-men.

Las imágenes de emisión se reconstru-yen mediante retroproyección filtrada.Posteriormente, se presentan en los pla-nos axial, coronal y sagital y son inter-pretadas visualmente. Teniendo en cuen-ta el patrón normal de metabolismo dela FDG en el cuello y en las estructu-ras extracraneales de la cabeza, se valo-ra la presencia de asimetrías y focos conaumento del metabolismo. Para cuan-tificar dichas imágenes se revisan losplanos transaxiales y se selecciona elplano que mejor demuestra el focohipermetabólico. Estos focos se cuan-tifican en la imagen corregida por ate-nuación mediante índices semicuanti-tativos (SUV o standardized uptakevalue, DUR o diferencial uptake rate,DAR o differential absortion rate...). Pararealizar una adecuada interpretación delas imágenes se requiere estar familia-rizado con la imagen normal y susvariantes fisiológicas, además se debenconocer los antecedentes del pacientey la historia clínica actual para poderidentificar las causas de falsos positivos.

Las indicaciones actuales de la PET enoncología de cabeza y cuello son lassiguientes:

• Detección de tumores primarios ocul-tos en pacientes con masas cervica-les palpables.

• Detección de metástasis a distancia.

86 I. Generalidades

• Determinación de la respuesta tumo-ral al tratamiento.

• Diferenciación entre recidiva tumo-ral y tejido cicatricial.

• Caracterización no invasiva de lasadenopatías cervicales.

Estas cuestiones se intentan resolvermediante la realización de la tomografíade emisión con positrones con 2-[F-18]fluoro-2-desoxi-D-glucosa (PET-FDG).Esta técnica proporciona información fun-cional y metabólica de los tumores y per-mitiría resolver estas situaciones, aunquesigue siendo la biopsia con el posteriorestudio anatomo-patológico la únicaprueba que aporta el diagnóstico defi-nitivo ante una sospecha tumoral.

• Biopsia en cirugía oral y maxilofacial.La palabra biopsia proviene de los voca-blos griegos “bios”= vida y “opsis”=visión.

Se define como la extirpación total oparcial de tejido de un organismo vivo,con el fin de examinarlo al microscopioy efectuar un diagnóstico.

– Indicaciones: generalmente las lesio-nes que aparecen en las diferentesmucosas de la cavidad oral deben serexploradas buscando la posibilidad defactores irritativos locales; en el casode encontrarlos, habrá que eliminar-los, dejando un tiempo aproximadode observación de 15-20 días. Trans-currido este periodo, si la lesión per-siste, deberá procederse a la biopsiapara excluir la posibilidad de cualquierproceso maligno.

Toda lesión que aparezca en la super-ficie de la mucosa en la que ésta hayasufrido un cambio en el color o en laconsistencia, debe ser analizada. Asi-mismo, serán biopsiadas las lesionesfisuradas, las lesiones ulceradas oambas; se estudiarán las lesiones de

superficie de aspecto proliferativo,como son los papilomas y similares.Serán también biopsiadas lesiones que,como el mucocele, produzcan una dis-torsión en la continuidad de la super-ficie de la mucosa u otras masa pro-fundas detectadas mediante palpación.

Las lesiones periapicales (granulomas,quistes residuales y radiculares), inclu-so cuando se trate de un descubri-miento radiológico rutinario, deberánser sometidas a un estudio histopato-lógico. También los quistes primor-diales, fisurarios o foliculares deberánser enviados para su examen anato-mopatológico.

Las lesiones óseas que van acompa-ñadas de dolor o alteraciones de la sen-sibilidad u otra sintomatología, o lesio-nes óseas que muestran expansión enexploraciones radiográficas sucesivas,constituyen una indicación para labiopsia.

– Contraindicaciones: entre las con-traindicaciones para efectuar una biop-sia, figuran la sospecha de un angio-ma, por la posibilidad de una hemo-rragia importante, incluso mortal trasmaniobras simples como una exo-doncia.

Las tumoraciones parotídeas, salvoalgunas excepciones, representan unacontraindicación para la biopsia.

– Tipos: la biopsia puede clasificarse endiversos tipos atendiendo a diversascircunstancias; así:

1. Según las características de la lesión:

a) Directa: la realizada cuando lalesión es accesible al bisturí des-de la misma superficie de lamucosa.

b) Indirecta: cuando la lesión sehalla cubierta por mucosa o teji-dos de apariencia normal.



I. Generalidades 87

2. Según la técnica empleada para latoma:

a) Mediante bisturí convencional:

– Por incisión.

– Por escisión o extirpación.

b) Mediante electrobisturí.

c) Mediante láser quirúrgico.

d) Mediante punch o sacabocados.

e) Mediante punción:

– Con aguja de Silverman (actual-mente en desuso).

– Punción-aspiración con agujafina (PAAF).

f) Citología exfoliativa.

3. Según la topografía de la lesión:

a) De la cavidad bucal y labios.

b) Ósea.

c) De las glándulas salivales.

d) De los ganglios linfáticos.

4. Según el método de procesado:

a) Por congelación.

b) Rutinaria para M/O.

c) Para M/E.

d) Para estudios en fresco.

5. Según la finalidad:

a) Para diagnóstico:

– Con fines terapéuticos habituales.

– Con fines inmunológicos.

– Con fines bacteriológicos.

– Con fines experimentales.

6. Según el momento de la toma:

a) Intraoperatoria, peroperatoria oextemporánea.

b) Preoperatoria.

c) Postoperatoria.

• Biopsia por escisión o extirpación. Con-siste en la remoción quirúrgica total dela lesión. Es la forma usual para peque-ñas lesiones como, por ejemplo, hiper-plasias fibrosas, papilomas, granulomasperiféricos, épulis, etc.

Es el método de elección cuando el tama-ño y la localización de la lesión permi-ten que sea incluido en el espécimen unamplio margen de tejido normal.

A veces, la biopsia por escisión exigedemarcar una una zona de tejido sanomayor de la usual para efectuar un buencierre directo sin tensión; esto ocurrecuando la escisión se hace en formade elipse, como por ejemplo en losmucoceles de labio.

• Biopsia por incisión. Consiste en laremoción de una porción representati-va de la lesión mediante bisturí.

En general está indicada cuando la lesiónexcede del tamaño de 1 cm, de modoque el cierre directo puede ser difícil. Sila lesión es extensa, se harán diversastomas que deberán ser marcadas paraidentificación del área correspondiente(técnica de Mohs). Ha de incluir tejidosano adyacente.

• Biopsia mediante punción-aspiracióncon aguja fina. Se utiliza para la pun-ción agujas muy finas, con un diámetroexterno de 0.6 mm y un sistema de auto-aspiración que permite sucesivas y múl-tiples punciones cuyo material es pro-cesado del modo habitual.

La sensibilidad de este procedimientodiagnóstico oscila entre 82-84%, mien-tras que la especificidad oscila entre el98-99%, estando el valor predictivoentre el 95-98%.

88 I. Generalidades

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89I. Generalidades

6. INSTRUMENTAL EN CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL

Capítulo 6:

INSTRUMENTAL EN CIRUGÍA ORALY MAXILOFACIAL

Autores:

GOIZTIDI DÍAZ BASTERRA

•KAREN SANTIAGO ORMEÑO

•ESTÍBALIZ ORTIZ DE ZÁRATE ROMÁN

•BORJA ANDIKOETXEA AGORRIA

Médicos Residentes de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital de Cruces, Vizcaya

Colaborador:

JOSÉ LUIS GARCÍA

Servicio de AudiovisualesHospital de Cruces, Vizcaya

Asesores:

LUIS BARBIER HERRERO

Médico Adjunto y Tutor de Residentes de Cirugía Oral y Maxilofacial•

JOSEBA SANTAMARÍA

Jefe de Servicio de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital de Cruces, Vizcaya

•


ELOY GARCÍA DÍEZ

MIGUEL BURGUEÑO GARCÍA


I. Generalidades 91

1. INSTALACIÓN DE QUIRÓFANOS Y EQUIPAMIENTO PARA LA ESPECIALIDAD.......... 931.1. Gabinete ............................................................................................................ 931.2. Quirófano .......................................................................................................... 94

2. ESTERILIZACIÓN .................................................................................................... 952.1. Métodos térmicos ................................................................................................ 95

• Calor seco ....................................................................................................... 95• Calor húmedo ................................................................................................. 95

2.2. Agentes químicos ................................................................................................ 962.3. Radiaciones ........................................................................................................ 96

3. SISTEMAS DE ILUMINACIÓN ................................................................................. 97

4. PREPARACIÓN DEL CAMPO OPERATORIO.............................................................. 984.1. Gabinete ............................................................................................................ 984.2. El quirófano ........................................................................................................ 984.3. El cirujano .......................................................................................................... 984.4. Paños estériles .................................................................................................... 99

5. SISTEMAS DE IRRIGACIÓN-ASPIRACIÓN ............................................................. 1001.1. Sistemas de irrigación ....................................................................................... 1001.2. Sistemas de aspiración ...................................................................................... 100

6. SEPARADORES Y ABRE-BOCAS .......................................................................... 1006.1. Separadores ..................................................................................................... 1006.2. Abre-bocas y mordedores ................................................................................. 102

ÍNDICE

Capítulo 6:

INSTRUMENTAL EN CIRUGÍAORAL Y MAXILOFACIAL

92 I. Generalidades

7. MATERIAL DE CORTE Y HEMOSTASIA .................................................................. 1037.1. Material de corte .............................................................................................. 1037.2. Material de hemostasia ..................................................................................... 104

8. INSTRUMENTAL PARA EXTRACCIONES ................................................................ 1068.1. Fórceps ............................................................................................................ 1068.2. Botadores o elevadores ..................................................................................... 106

9. INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO DE PARTES BLANDAS ............................................ 1079.1. Portaagujas ...................................................................................................... 1079.2. Pinzas .............................................................................................................. 107

10. INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO DE PARTES ÓSEAS............................................... 10810.1. Periostotomos y despegadores ......................................................................... 10810.2. Curetas y cucharillas ....................................................................................... 10810.3. Escoplos ......................................................................................................... 10910.4. Pinzas Gubia y cizallas ................................................................................... 11010.5. Limas de hueso ............................................................................................... 11010.6. Fórceps de hueso y disyuntores ........................................................................ 110

11. SISTEMAS DE PERFORAR Y CORTAR HUESO. TRÉPANOS. MATERIAL DE FIJACIÓN ALÁMBRICA ............................................... 111

11.1. Sistemas de perforar y cortar hueso ................................................................. 111• Motor ........................................................................................................... 111• Pieza de mano .............................................................................................. 112• Fresas o sierras ............................................................................................. 112• Trépanos craneales ........................................................................................ 112

11.2. Métodos de fijación alámbrica ......................................................................... 112

12. DERMATOMOS .................................................................................................. 113

13. INSTRUMENTAL MICROQUIRÚRGICO Y SISTEMAS DE MAGNIFICACIÓN ............ 11313.1. Instrumental microquirúrgico ............................................................................ 11313.2. Sistemas de magnificación ............................................................................... 114

• Gafas lupa .................................................................................................... 114• Microscopio quirúrgico .................................................................................. 114

BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................... 115



I. Generalidades 93

1. INSTALACIÓN DE QUIRÓFANOS Y EQUIPA-MIENTO PARA LA ESPECIALIDAD

La cirugía requiere reunir tres componen-tes: por una parte se necesita un paciente por-tador de un problema quirúrgico, por otro uncirujano capaz de resolverlo y finalmente unconjunto de medios adecuados que permi-tan al cirujano llevar a cabo su función. Estosmedios además del conjunto de herramientas,sustancias, aparatos o dispositivos necesarios,incluyen también la infraestructura inmueblellamada quirófano y sus componentes.

El avance tecnológico de los últimos añosha proporcionado una renovación de antiguastécnicas y la aparición de nuevos instrumen-tos que, a su vez, han hecho posible una reno-vación de las técnicas, pudiendo llegar a decirque poco a poco se ha ido desarrollando unanueva cirugía. Se podría decir que son dos lospilares que han dado pie a esta evoluciónde la especialidad. Por un lado está la apari-ción de nuevos métodos ópticos, como pue-de ser la utilización del microscopio en la ciru-gía vasculo-nerviosa, la endoscopia, la artros-copia (sobre todo en cirugía de la articulacióntemporomandibular), etc. Por otro lado, cabedestacar la incorporación de instrumental uti-lizado en otras especialidades tales como laoftalmología, traumatología, otorrinolaringo-logía, cirugía plástica, etc.

El cirujano oral y maxilofacial desarrolla suactividad quirúrgica en dos lugares: gabinete,con el sillón dental y quirófano, con la mesa deoperaciones. La diferencia entre ambos son elgrado de asepsia, los medios de soporte y mono-torización del enfermo y las dimensiones de lasintervenciones quirúrgicas a realizar.

1.1. Gabinete

El gabinete quirúrgico se beneficia de lautilización de un sillón dental que funcionaeléctricamente y cuyo perfil corresponde alas curvaturas anatómicas humanas, que arti-culándose en múltiples posiciones permiteuna mayor comodidad del paciente. Está dota-do de un sistema de iluminación articulado,que aún siendo de baja potencia, permite uncorrecto alumbrado de campos pequeños,generalmente intraorales (Fig. 1).

Las condiciones de asepsia del gabinete,a pesar de no poder igualarse a las de unasala de operaciones, han de aproximarse lomás posible a ella. De este modo, debería deevitarse el tránsito innecesario de gente en lasala, mantener adecuadamente los sistemasde irrigación-aspiración, cuidar el campo ope-ratorio y la asepsia del instrumental, etc.

Las funciones que están encaminadas arealizarse en el gabinete son las prácticas qui-rúrgicas mediante anestesia local o locorre-gional: cirugía oral, cirugía menor cutánea,

Capítulo 6:

INSTRUMENTAL EN CIRUGÍAORAL Y MAXILOFACIAL

Fig. 1. Sillón dental.

94 I. Generalidades

ción cefálica adecuado (ya sea una superfi-cie fenestrada o un anclaje cefálico de tiponeuroquirúrgico orientable en los tres planosdel espacio) permitiendo una inmovilizaciónperfecta de la cabeza y un acceso más cómo-do para el cirujano.

La región cefálica de la mesa ha de estarlibre de acceso a los comandos que la movi-lizan así como del pie que la ancla al suelo.De esta manera se permite colocar fácilmenteel microscopio quirúrgico así como sentarsecómodamente.

A pesar del diseño que pueda presentar lamesa, debe prestarse una cuidadosa atenciónal acolchamiento para evitar lesiones ner-viosas periféricas o vasculares, que por unmecanismo de decúbito podrían producirseen largas intervenciones.

La sala de operaciones también debe equi-parse de adecuados sistemas de almacena-je, una correcta monotorización y ventila-ción del paciente, tomas de corriente eléc-trica, toma de aire a presión y vacío y, almenos, dos mesas de instrumental (Fig. 2).

Una de las mesas de instrumental serámóvil y sobre ella se colocará el instrumen-tal más voluminoso o de escasa utilización.La otra es una mesa de Mayo alzable quese coloca sobre las extremidades inferioresdel paciente, de manera que el instrumen-tista, situado sobre un alza, tenga un acce-so rápido y fácil al cirujano y al campo ope-

curas de intervenciones llevadas a cabo enquirófano, exploración del área oro-cérvi-cofacial, etc.

El equipamiento que acompaña al sillón,como el motor de mano y un sistema de irri-gación-aspiración necesarios para la prácti-ca de las intervenciones, se puede ver acom-pañado de un bisturí eléctrico. El uso del bis-turí eléctrico permite obtener una mejorhemostasia y menor sangrado en la cirugía departes blandas. A su vez, cabe la posibilidadde incorporar un pulsioxímetro al sillón y obte-ner un control óptimo del estado del pacien-te.

1.2. Quirófano

La sala de quirófano debe estar rodeada delas medidas de asepsia necesarias (sistema deaire acondicionado con filtros eficaces HEPA-high efficiency particulate air-, sistemas de flu-jo laminar, condiciones de acceso al recinto...)y debe ser suficientemente amplia, bien ilu-minada, de fácil limpieza y con un accesode entrada y otro de salida. Así mismo, debeestar equipado con un negatoscopio lo sufi-cientemente grande y cercano al campo qui-rúrgico para observar pruebas radiológicas quepudieran ayudar en la práctica de las inter-venciones quirúrgicas.

La mesa de intervenciones se encuentraen el centro y está iluminada mediante unsistema articulado al techo compuesto pordos lámparas y cuyo manejo se mantieneaséptico mediante la utilización de mangosde lámpara estériles. La mesa debe compor-tar: buen aislamiento del suelo para la utili-zación del bisturí eléctrico, articulación nece-saria para permitir la orientación y movili-zación adecuada del paciente (posiciónelevada-descendida, Trendelemburg-anti-Trendelemburg, hiperextensión de cabeza...)preferiblemente de forma automática median-te mandos situados a los pies del paciente,permitir el anclaje de mesas auxiliares o unreposabrazos, presentar un sistema de fija-


Fig. 2. Disposición de la mesa de operaciones, mesas auxi-liares, personal e instrumental.


I. Generalidades 95

ratorio. Sobre la mesa de Mayo se dispondráel material quirúrgico de uso más frecuente.En ocasiones la cirugía oral y maxilofacialrequiere realizar campos quirúrgicos simul-táneos en un mismo paciente (toma de injer-tos cutáneos, injertos óseos, colgajos libresmicrovascularizados, enfermos politraumati-zados, etc.) para lo cual serían necesarias másmesas auxiliares o la posibilidad de anclarsoportes laterales a la mesa de intervenciones.

2. ESTERILIZACIÓN

La prevención de la infección es requisitoobligatorio en la práctica de la cirugía. El con-trol de la infección requiere no sólo la esteri-lización del instrumental y accesorios, sino tam-bién la necesidad de eliminar los gérmenespatógenos del ambiente y la necesidad de pre-venir la infección cruzada entre el personal delquirófano y el paciente, evitando así el errorhumano que altera la cadena de la asepsia.

Entre los diferentes procesos se puede dis-tinguir:

• Desinfección: destrucción de gérmenespatógenos no esporulantes.

• Esterilización: eliminación de todos losmicroorganismos, incluso las esporasbacterianas.

La asepsia del quirófano se realiza median-te el uso de flujo laminar y la desinfección delas superficies mediante métodos químicos.El flujo laminar supone que el aire ambientese desplace a una velocidad uniforme a lo lar-go de líneas paralelas pasando por un dis-positivo de filtrado HEPA que permite unarenovación del aire cada 2 minutos.

Los procedimientos antisépticos puedenser térmicos, químicos o radiaciones.

2.1. Métodos térmicos

Calor seco

• Flameado. Este método que no seemplea habitualmente debido a su dudo-

sa eficacia y ser nocivo para el instru-mental.

• Aire caliente. La utilización de airecaliente requiere un recipiente aisladollamado estufa de Poupinel donde elaire es calentado a altas temperaturas,siendo menor el tiempo necesitadocuanto mayor es la temperatura. Aun-que no produce una oxidación del ins-trumental, este método tiene el incon-veniente de requerir un largo tiempo deactuación para obtener sólo resultadosbactericidas. Su uso no está recomen-dado en ropa o material plástico debi-do a que lo funde.

Calor húmedo

• Ebullición. Se trata de un proceso lar-go que no alcanza un nivel de tempe-ratura mayor de 100ºC, por lo que nodestruye esporas ni determinados micro-organismos tales como el tétanos, car-bunco o gangrena gaseosa. Se puedenemplear conjuntamente con el aguasoluciones al 2% de carbonato sódicocon el fin elevar el punto de ebullición.

• Autoclave. Este método provee calorhúmedo en forma de vapor sobresatu-rado bajo presión, de modo que varian-do los parámetros temperatura-presiónpodemos alargar o acortar el tiempo deesterilización. Mediante este método sedestruyen los micoorganismos resisten-tes formadores de esporas, hongos y virus.Es el método preferido de esterilización,sobre todo en el gabinete debido a subajo coste y fácil mantenimiento. Los teji-dos y gomas no resultan quemados, sinembargo, provoca corrosión de los ele-mentos metálicos, inconveniente que sesoluciona añadiendo una solución deciclohexilamina al 0.1% que al evapo-rarse forma una capa protectora sobre losinstrumentos durante su enfriamiento.

Antes de ser introducido en el autocla-ve, el material debe ser lavado y cepi-llado con detergente y agua con lo que

96 I. Generalidades

se elimina más de un 90% de los micro-organismos contaminantes. El materialmuy contaminado, antes de ser lavado,ha de sumergirse en una solución de glu-taraldehído al 2% o clorhexidina al0.5%. El instrumental debe desmontar-se y realizar la esterilización de cadaelemento por separado. Las piezas deli-cadas o fresas han de someterse a ultra-sonidos para eliminar las partículasadheridas sin dañarlas.

Una vez lavado y secado, el instrumentalse empaqueta en bolsas de papel ter-mosellable. Los paquetes son marcadoscon la fecha de esterilización, colo-cándose indicadores para confirmar eléxito de esterilización, como puedenser las tiras adhesivas que cambian decolor según la temperatura alcanzada.El material envasado permanece esté-ril de 1 a 2 meses en función del tipo defunda. Periódicamente el sistema ha decontrolarse para garantizar su eficacia.

2.2. Agentes químicos

Los agentes químicos son empleados comoantisépticos o desinfectantes para tratamien-to superficies o para inmersión del material,aunque algunos de estos agentes puede uti-lizarse tópicamente. La mayoría de estos agen-tes no actúan efectivamente contra esporasy hongos y son irritantes e incluso tóxicos. Supoder germicida se ve influenciado por eltiempo de actuación, concentración, tempe-ratura y presencia de materias orgánicas.

Entre los agentes químicos podemosencontrar los derivados fenólicos (ácido féni-co, eugenol, timol, hexaclorofeno...), alde-hídos (formaldehído), biguanidas (clorhexi-dina), alcoholes (etílico, isopropílico), hipo-clorito de sodio, agua oxigenada y derivadosmetálicos como los complejos mercuriales(mercocresol), de cromo y de plata (nitratode plata).

Los productos más utilizados son:

• Solución de clorhexidina al 0.5% conalcohol al 70%.

• Cloruro de benzalconio en solución al1:1.000. Éste requiere un antioxidantecomo puede ser el nitrato de sodio, asícomo largos períodos de inmersión (18 h).

• Glutaraldehido al 2%. Es de uso muyextendido, con una duración mínima dedesinfección de 15 minutos y eficaciasobre los microorganismos que seencuentran más frecuentemente. De estamanera, es activo en 2 minutos frente alVIH, en 10 minutos frente al VHB, en15 minutos frente al Mycobacteriumtuberculosis y en 2 horas frente a las bac-terias esporuladas.

• Esterilización por gas: óxido de etileno.Este material permite esterilizar a débiltemperatura todos aquellos materialessensibles al calor o al agua. Aunque esun método de gran eficacia, su alto cos-te y delicado mantenimiento lo hace aptosólo para hospitales. Se trata de un gasinflamable y determinados instrumentosabsorben este gas requiriendo una aire-ación posterior. Para aumentar la efica-cia de este producto se eleva la hume-dad relativa dentro de la cámara esteri-lizadora así como la temperatura, ya quela eficacia disminuye por debajo de los22ºC. El material necesita una exposi-ción mínima a este gas de 2 a 4 horas.

• Vapores de alcohol bajo presión. Esconocido como método de Harvey ypresenta las ventajas de la esterilizaciónen Poupinel, es decir, sin agua y aque-llos de la esterilización por autoclave.Su eficacia para las formas esporula-das es discutible.

2.3. Radiaciones

Es un método de gran eficacia y alto poderde penetración aunque su elevado coste y deli-



I. Generalidades 97

permitir una correcta focalización y la posi-bilidad de poder desplazarse y orientarse fácil-mente, objetivo que se logra mediante la uti-lización de mangos centrales esterilizables.Si se desea trabajar en dos campos diferen-tes simultáneamente se puede utilizar unasegunda fuente de luz denominada satélite.

En los sillones dentales que se encuentranen los gabinetes, la iluminación se realizamediante un sistema articulado de intensidadsuficiente y fácil manejo para el cirujano.

En ocasiones la cirugía requiere trabajaren campos muy profundos donde el accesode la luz resulta difícil, además de que la lám-para de luz incandescente convierte el 2%de energía eléctrica en luz y el resto en calor,no pudiéndose acercar demasiado al campooperatorio. En estos casos la luz de fibras ópti-cas permite una focalización luminosa correc-ta y permite llevar la luz a la mano del ciru-jano que opera y el instrumento que éste estáutilizando. Estos sistemas pueden incorpo-rarse a nivel del aspirador, separadores, ins-trumentos rotativos y como fuente lumino-sa de los endoscopios. El calor que emana lalámpara se disipa externamente en un sitioremoto del campo operatorio. Sin embargo,la energía luminosa se captura en una cáma-ra de reflexión por un fascículo de fibras devidrio flexibles envainadas. Este recubrimientomantiene la luz dentro de la fibra y el fascí-culo de fibras transmite a su otro extremo luzfría. Esta fuente de luz puede incorporarse a

cadas medidas de seguridad lo hacen sólo aptoen la esterilización a nivel industrial (sumi-nistros médicos). Las fuentes de radiación ioni-zante se obtienen a partir de aceleradores deelectrones o radioisótopos como el Cobalto 60y Cesio 137 mediante radiación gamma. Lasradiaciones ultravioletas son de menor pene-tración y tienen sólo un poder germicida.

3. SISTEMAS DE ILUMINACIÓN

La iluminación tanto de la sala como delcampo quirúrgico es esencial en las inter-venciones quirúrgicas. La iluminaciónambiental del quirófano ha de ser difusa ysuficientemente intensa para iluminar todoslos planos del trabajo. Una insuficiente ilu-minación de los campos obliga al cirujanoa una acomodación de la vista más difícilcuando abandona la mirada del campo ope-ratorio que se encuentra ampliamente ilu-minado. Esta acomodación resulta más difí-cil cuanto mayor sea la discrepancia de ilu-minación entre ambos campos. La luz debeser aproximadamente de 5.000 lux, no sien-do ni demasiado amarilla ni demasiado azul.

La iluminación del campo operatorio serealiza mediante un sistema de una o variaslámparas ancladas en el techo y generalmentehalógenas con una intensidad variable de20.000 a 90.000 lux. Algunas pueden lle-gar a 130.000 lux proporcionados por variosbrazos articulados, siendo generalmente doslas lámparas que componen el sistema de ilu-minación (Fig. 3). El haz luminoso atraviesauna superficie especular que refleja la gamade radiaciones visibles y refracta las radia-ciones calientes e infrarrojos que son elimi-nados mediante un sistema de evacuacióndel calor. De esta manera se obtiene unaluz fría, uniforme y sin alteración cromáticasobre un área de trabajo de 10-30 cm. de diá-metro. Con el fin de poder trabajar en el fon-do de una cavidad, como a menudo ocurreen el área orocervicofacial, el haz de luz debe

Fig. 3. Lámparas y mangos articulados de quirófano.

98 I. Generalidades

este respecto (Eriko y Sullivan en tonsilecto-mías, Krisch en cirugía implantológica, conmás de 7.000 implantes colocados bajo con-diciones limpias) no han encontrado dife-rencias significativas. Aun así es necesarioevitar la contaminación cruzada con el auto-clavado del instrumental y material estéril. Apesar de todo, aunque las condiciones deesterilidad del gabinete no son imprescindi-bles en la cirugía oral, la técnica estéril es unincentivo para el cirujano en procedimien-tos que requieren precaución y atención. Ade-más, la disciplina y el buen control de la téc-nica quirúrgica son factores importantes cuan-do se tratan pacientes con diagnósticoconocido o no de enfermedades contagiosaspor transmisión sanguínea.

4.2. El quirófano

El paciente es transportado en una camamóvil y vestido únicamente por una bata.Previamente habrá de ser preparado en laplanta, realizándose cepillado dental y enjua-gues con colutorio de clorhexidina, duchay rasurado de la barba y pecho en varonesen función de la cirugía que se vaya a reali-zar. El rasurado del cuello cabelludo actual-mente no es una práctica necesaria ni estájustificada por la comodidad del cirujano, yaque es causa de angustia en el paciente. Ade-más de las medidas de higiene necesariasprevias a la intervención, es imprescindibleque el paciente mantenga un ayuno de apro-ximadamente 6-8 horas.

4.3. El cirujano

El cirujano ha de estar vestido con un pija-ma quirúrgico y debe tener cubiertos el pelo,nariz y boca y zuecos con gorro, mascarillaquirúrgica y calzas respectivamente. Es impor-tante que los zuecos a utilizar en la sala deoperaciones sean de uso exclusivo, no sien-do utilizados en ninguna otro área del hos-pital fuera del área quirúrgica.

4. PREPARACIÓN DEL CAMPO OPERATO-RIO

4.1. Gabinete

En los gabinetes el paciente acude vesti-do de calle, por lo que la primera premisa esla de lograr en la medida de lo posible lacomodidad del paciente, evitándose condi-cionantes que pudieran incomodarlo talescomo corbatas, cinturones prietos, jerseyso demás ropa de abrigo, etc. A su vez, esimportante la eliminación de cualquier obje-to metálico que el paciente pudiera teneren su cuerpo en caso de que se vaya a utili-zar el bisturí eléctrico.

En el gabinete resulta difícil alcanzar lasmismas medidas de asepsia que se alcanzanen el quirófano aunque es necesario apro-ximarse al máximo a ellas. En la cirugía oral,donde se realizan intervenciones como laimplantología y las exodoncias quirúrgicas,ha sido muy debatida la necesidad de tra-bajar bajo condiciones estériles o simple-mente “limpias”. Los estudios realizados a


Fig. 4. Fotóforo.

un casco que colocado sobre la cabeza delcirujano le permite dirigir un haz luminosofrontal a un punto en el que esté trabajan-do. Este sistema de iluminación denomina-do fotóforo resulta muy útil cuando se tra-baja en zonas profundas (Fig. 4).


I. Generalidades 99

Una vez vestido correctamente, el ciruja-no procede al lavado y cepillado de manos yantebrazos hasta el codo con cepillos y espon-jas jabonosas provistas de una solución anti-séptica, bien sea de povidona yodada o clor-hexidina. Entre intervenciones un lavado de 2minutos es aceptable. Tras secarse las manosen la sala de operaciones con una compresao toalla de papel estéril, el cirujano es ayu-dado a colocarse una bata estéril y unos guan-tes, de manera que, sólo el interior de ellos seatocado por las manos del cirujano que, si biense consideran quirúrgicamente limpias, no sonestériles. Colocado el paciente en posiciónadecuada y ya anestesiado, se pinta el campooperatorio con una gasa estéril sostenida poruna pinza Kocher y empapada con una solu-ción antiséptica, bien povidona yodada o clor-hexidina. Si se va a abordar el cuero cabellu-do se le someterá a un lavado cuidadoso conuna solución jabonosa yodada o con clorhe-xidina.

La posición que el cirujano ha de adop-tar, sentado o de pie, es una cuestión de ins-talaciones, hábito y equipamiento. Si el ciru-jano trabaja sentado el ahorro de energía esde un 17%; sin embargo, la posición de sen-tado es incómoda en la utilización del pedaldel motor, bisturí, etc. El cirujano que tra-baja de pie tiene muchas veces una posiciónunípoda ya que con el otro pie maneja elpedal, balanceándose a nivel de la charnelalumbrosacra. Este hecho, añadido a otrosmovimientos de báscula del cuerpo realiza-dos en busca de la visión correcta del cam-po es causa de escoliosis posicional y lum-balgias en el cirujano. Por todo ello, la ergo-nomía en la sala de operaciones evita alcirujano cansancio y dolencias.

4.4. Paños estériles

Su disposición varía en función del cam-po que se vaya a utilizar, más aún si van arealizarse campos simultáneos para la extrac-ción de injertos. Existen diferentes formas decolocar los paños del campo operatorio.

Los paños desechables se presentan conzonas adhesivas. Para cubrir la región cefá-lica, el anestesista levanta la cabeza delpaciente y el cirujano coloca el paño deba-jo de ésta. El paño consta de un adhesivoque lo une a los hombros del paciente que-dando cubierto de esta manera el reposa-cabezas de la mesa de operaciones. Median-te dos alas laterales de forma triangular quesobresalen a ambos lados de la cabeza delpaciente, se envuelve el cuero cabelludo,incluyendo los ojos y la pirámide nasal sino van a abordarse, a modo de capelina oturbante. El paño más grande tiene forma de“U”, que dispuesto sobre el cuerpo delpaciente con la escotadura en “U” orienta-da hacia el cuello, cubre al paciente porcompleto, quedando también cubierto poreste paño la región cefálica. Generalmentelos paños son fijados por adhesivos que traenincorporados; sin embargo, el cirujano sepuede ayudar de grapas o pinzas de can-grejo para una mejor fijación.

El sistema clásico utiliza cinco paños detela reutilizables tras su limpieza y esterili-zación. El paño más grande se coloca cubrien-do el cuerpo del paciente y otros dos se colo-can debajo de la cabeza del paciente, unopara cubrir el reposacabezas y otro para cubrirel cuero cabelludo del paciente. Para cubrirlos laterales se utilizan otros dos paños colo-cados uno a cada lado. En este sistema lospaños se fijan utilizando grapas, puntos deseda o pinzas denominadas cangrejos.

Además de los paños fundamentales paracubrir al paciente, se pueden utilizar pañosestériles rectangulares accesorios para cubrirel instrumental de anestesia que pudiera que-dar descubierto y pegatinas estériles paracubrir el tubo nasal de ventilación que colo-ca el anestesista. En caso de que se vayan arealizar campos operatorios para la extrac-ción de injertos, se requerirán más paños esté-riles, pudiéndose encontrar entre ellos el pañopara extremidades que se utiliza en extrac-ción de injertos tales como el injerto libreradial, el injerto libre peroneo, etc.

100 I. Generalidades

Los diseños de la punta del aspirador tam-bién influyen sobre su actuación. Los que tie-nen una apertura simple tienen una mayor pre-cisión pero se obstruyen más fácilmente concoágulos, tejidos y fragmentos óseos. Sinembargo, los orificios múltiples con puntas detipo sumidero hacen menos probable su obs-trucción. Además, existen cánulas de aspira-ción planas con punta en bisel roma que sir-ven de aspiradores-despegadores. El calibredel terminal de aspiración variará según la can-tidad de líquidos que es necesario aspirar.

El método de aspiración más utilizado secompone de un terminal realizado en plásti-co rígido unido a un tubo de goma que loconecta a una toma de vacío en forma de fras-co. El terminal tiene un orificio en la punta quese complementa con orificios laterales que dis-minuyen el riesgo de obstrucción. Este termi-nal de aspiración es llamado Yankauer (Fig. 5).

6. SEPARADORES Y ABRE-BOCAS

6.1. Separadores

Los separadores están en mayor o menormedida derivados del clásico Farabeuf, muyútil para retirar labios y tejidos. Los separa-dores de Dautrey y Langenbeck debido a lamayor longitud de sus extremos, están adap-tados a la cirugía oral así como para pro-porcionar acceso a estructuras profundas cer-vicales (Fig. 6).

5. SISTEMAS DE IRRIGACIÓN-ASPIRACIÓN

El frecuente trabajo de esta cirugía sobrehueso bien sea con el fresado mecánico o conel uso de sierra mecánica no puede concebirsesin una irrigación contínua por dos razones:por una parte, la visión de las estructuras sub-yacentes de la región ósea fresada o cortadaes mejor con el arrastre de las partículas dehueso generadas y, por otra parte, la irrigacióncon suero disminuye el calentamiento del hue-so aumentando así su viabilidad.

5.1. Sistemas de irrigación

Existen varios tipos de irrigación contínua.En uno de ellos, es el instrumentista o ayu-dante el que irriga sobre la extremidad dela fresa o sierra mediante una jeringa o perade plástico de punta roma o catéter.

La irrigación también se puede realizarmediante un sistema de manguito de presióno mediante un sistema de irrigación que seacopla a pieza de mano del motor.

Es necesario regular el débito de agua paraque la irrigación sea suficiente sin inundar elcampo de la intervención.

5.2. Sistemas de aspiración

La aspiración de líquidos en el campo qui-rúrgico se realiza mediante un sistema quese compone de un motor de aspiración quepuede estar centralizado, lejos del quirófa-no o gabinete o ser portátil y estar dentro.

La aspiración debe tener fuerza suficien-te y los terminales de aspiración han de colo-carse mediante tubos de goma a la toma devacío de la sala de operaciones o el sillóndental del gabinete. Se puede utilizar un sis-tema de derivación en “Y” permitiendo fijardos cánulas de aspiración, de esta manera, siuna se obstruye, puede disponerse de la otra.


Fig. 5. Aspirador de Yankauer.


I. Generalidades 101

cionados Langenbeck, el separador de Roux,Martin-Simplex (Fig. 8), etc. Existen tambiénseparadores más específicos como el sepa-rador de Bell para mandíbula o el de Min-nesota para acceso a la tuberosidad delmaxilar superior.

Los separadores metálicos blandos y male-ables pueden ser de diferentes anchuras y per-miten encontrar la mejor protección atrau-mática, despejando al máximo el campo ope-ratorio. Así mismo, también existe el separadorde Cushing, útil para separar estructuras vas-culares en el campo operatorio (Fig. 9).

Se debe prestar una especial atención alos separadores de piel. Se trata de ganchoscon una uña tipo Gillies (erina) o bien con

Los separadores de Obwegeser destinadosa la rama ascendente mandibular, rama hori-zontal o sínfisis mentoniana, facilitan los abor-dajes intraorales de la mandíbula, muy fre-cuentes en la cirugía ortognática entre otras.Así mismo, el Langenbeck de uña o de espi-na y el invertido, están también destinados alabordaje de la rama mandibular y la espinanasal anterior, ya que se adapta adecuadamentea la anatomía de estas regiones (Fig. 7).

Los separadores de comisura oral, pro-porcionan un amplio campo de acceso yentre ellos se pueden encontrar los men-

Fig. 8. Separador de Martin-Simplex.

Fig. 6. Separadores. (A): Farabeuf. (B): Langenbeck. (C):Roux. (D): Minnesota. (E): Maleable.

Fig. 7. Separadores mandibulares. (A): Langenbeck deuña. (B): Langenbeck invertido. (C): Separador de men-tón. (D): Separador de cuerpo y rama de Obwegeser.

Fig. 9. Separador de Cushing.


las uñas planas tipo Joseph. También puedenencontrarse separadores de piel de tipo ortos-tático (Fig. 10) (Adson, Weitlaner) u otros condoble uso como el de Senn-Muller (Fig. 11)o el de Desmarres para párpados (Fig. 12).

Entre los separadores que presentan unafunción más específica, se puede encontrarel separador de Aufricht (Fig. 13), útil paraseparar y a su vez proteger el nervio mento-niano, como puede darse en el caso de quese trabaje en la región mentoniana y útil tam-bién como separador del dorso nasal (cirugíaortognática, mentoplastias, etc.).

6.2. Abre-bocas y mordedores

Generalmente denominados todos ellosabre-bocas, es más propio denominar mor-dedores a los instrumentos que mantienen laboca abierta mediante interposición entre lasarcadas para la correcta visualización delcampo, en tanto que abre-bocas serían losinstrumentos para forzar la apertura oral parael mismo fin o en casos de trismus, crisis epi-lépticas, etc.

Los abre-bocas más antiguos están rea-lizados generalmente en metal y abaten lamandíbula tomando como punto de apoyolas arcadas dentarias. El prototipo de estetipo de abre-bocas es el abre-bocas deDoyen, aunque también se puede encontrarotros como el abre-bocas de Heister, el deWhitehead o el de Oringer, útil para sepa-rar los labios. Con el paso del tiempo, a estossistemas se les ha añadido más elementoscomo pueden ser el abate-lenguas o la aspi-ración-alumbrado en el caso del abre-bocasde Dingmann.

Actualmente lo más utilizado son los mor-dedores de tipo cuña de goma llamados mor-dedores de McKesson. Éstos se colocan entreambas arcadas dentarias bien a un lado o aotro dependiendo del lado sobre el que sevaya a trabajar y se puede encontrar distin-tos tamaños que se adaptan a los diferentestamaños de boca (Fig. 14).


Fig. 11. Separador de Senn-Muller.

Fig. 13. Separador de Aufricht.

Fig. 12. Separador de Desmarres.

Fig. 10. Separadores de partes blandas. (A): Erina de Gillies.(B): Erina de Joseph. (C): Separador ortostático.

7. MATERIAL DE CORTE Y HEMOSTASIA

7.1. Material de corte

El instrumento de corte más sencillo esel bisturí frío. Habitualmente se emplean bis-turís con hoja intercambiable y de un únicouso ya que el corte de los tejidos desafila lahoja del bisturí restando eficacia y precisiónen futuros cortes a realizar. Se dispone dediferentes tipos de mango, entre los que sepueden encontrar mangos largos, cortos, pla-nos, redondos, rectos o acodados. Sin embar-go (Fig. 15), el mango más utilizado es el pla-no y recto en el cual pueden acoplarse lashojas de bisturí nº 15, 11 y 10 que son lasmás utilizadas en la cirugía orocervicofa-cial (Fig. 16).

Las tijeras son instrumentos de corte queaportan múltiples aplicaciones. Las hay que sir-ven para cortar puntos y son comúnmenteconocidas como “tijera de hilos”; otras sinembargo, sirven para cortar alambres (corta-alambres). Las tijeras también son un instru-mento que permiten la disección de tejidos ynormalmente se refiere a ellas como “tijeras de

disección”. La morfología y el tamaño son extre-madamente amplios: tijeras de Mayo, tijerasde Wagner, etc. También pueden tener fun-ciones muy específicas como pueden ser lastijeras de Cottle para dorso nasal, tijeras de Tes-



Fig. 14. Abre-bocas y mordedores. (A): Cuña de Mckesson. (B): Abre-bocas de Heister. (C): Abre-bocas de Doyen/Molt.(D): Abre-bocas de Oringer. (E): Abre-bocas de Whitehead. (F): Abre-bocas de Dingmann.

Fig. 15. Tipos de mangos de bisturí.

Fig. 16. Tipos y numeración de hojas de bisturí.


sier para lifting, tijeras de Fomon, tijeras de Met-zembaum, etc. Además, también existen tije-ras que son a su vez portaagujas, como las tije-ras-portaagujas de Gillies (Fig. 17).

7.2. Material de hemostasia

El sangrado que se produce en el trau-matismo quirúrgico puede controlarsemediante diferentes sistemas, denominán-dose genéricamente hemostasia.

La hemostasia se puede realizar median-te distintos mecanismos. Entre ellos se encuen-tran la compresión mecánica que se realizamanteniendo gasa presionadas en la zona desangrado, la ligadura de vasos, el bisturí eléc-trico, el láser y el uso de materiales hemos-táticos como la celulosa oxidasa, colágenofibrilar o geles de fibrina.

El bisturí eléctrico monopolar utiliza lacorriente alterna de alta frecuencia que esrectificada y transferida a un pequeño elec-trodo produciendo calor. El uso del bisturíeléctrico requiere la correcta colocación de

una placa en perfecto contacto con el cuer-po del paciente, así como un buen aislamientode la mesa quirúrgica. Ante todo, es impor-tante asegurarse de que el paciente no por-te nada metálico en su cuerpo tales comopiercings, marcapasos, etc.

Existen diferentes tipos de terminales parael bisturí eléctrico. Así se pueden encontrarterminales de punta fina larga o corta, ter-minales de punta plana ancha, etc.

Las funciones que ofrece el bisturí eléc-trico son básicamente:

• Cortar. Este método de sección diatér-mica permite una verdadera coagulacióna nivel de los planos de sección, mante-niendo así un campo operatorio exangüecon buena cicatrización posterior. Resul-ta útil cuando se trata de seccionar pla-nos aponeuróticos, despegar tejidos o sec-cionar masas musculares. Su manejo hade hacerse con suavidad y sin presión.

• Coagulación. Este mecanismo permitela coagulación de pequeños vasos san-grantes con la misma seguridad de una


Fig. 17. Tipos de tijeras. (A): Tijeras de Mayo. (B): Tijeras de Metzenbaum. (C): Tijeras de Wagner. (D): Tijeras deGillies. (E): Cortaalambres. (F): Tijeras de Cottle.



ligadura. El vaso es previamente con-trolado con una pinza de hemostasia yse aplica la punta del bisturí sobre ella.Aunque también es posible la aplica-ción del bisturí directamente, el uso dela pinza permite una mayor seleccióndel tejido a coagular.

• Fulguración. Se trata de una función quehabitualmente no se usa.

El sistema de coagulación bipolar poseeun funcionamiento diferente del bisturí eléc-trico monopolar. En el bipolar la diatermo-coagulación se produce por la creación deun campo eléctrico entre las dos puntas deuna pinza obteniéndose una coagulaciónmuy precisa. Sin embargo, en el caso delbisturí monopolar, el campo eléctrico se creaentre el terminal del bisturí y una toma decorriente que se conecta al paciente median-te la colocación de una placa sobre la piel(Fig. 18).

El bisturí bipolar utilizado sobre todo paracoagular capilares y arteriolas en el trans-curso de una microcirugía o para coagularpequeños vasos en la proximidad de tron-

cos nerviosos, como puede ocurrir en la ciru-gía parotídea.

Además de los mencionados, existe otrosistema de hemostasia que son los hemoclipspara vasos de mediano a pequeño calibre yla utilización del láser. Entre los hemoclips sepuede encontrar los clips de Raney, que ofre-cen la posibilidad de evitar el sangrado de teji-dos blandos en la cirugía con acceso coronal(Fig. 19).

Fig. 18. Tipos de bisturí eléctrico. (A): Monopolar. (A1): Punta normal. (A2): Punta fina. (B): Bipolar. (C): Terminales delbisturí monopolar. (D): Monopolar, coagulación y quemadura periférica. (E): Coagulación del bisturí bipolar.

A1A2

Fig. 19. Clips y porta de Raney.


8. INSTRUMENTAL PARA EXTRACCIO-NES

8.1. Fórceps

El fórceps es un instrumento de prensiónbasado en el principio de la palanca de segun-do grado, con el que se coge el diente a extraery se realizan distintos movimientos de late-ralización y rotación con el fin de luxar y des-alojar al diente de su alvéolo. Estos fórcepsconstan de una charnela con un mango ana-tómico que se adapta a la mano y una parteactiva que se encarga de la prensión del dien-te. Los mordientes del fórceps se adaptan a laanatomía del cuello y corona dentarias. Deeste modo, existen diferentes tipos de fórcepspara los diferentes tipos de dientes: fórcepspara dientes unirradiculares, birradiculares otrirradiculares. También existen algunos fór-ceps con formas y diseños característicos,como el fórceps en bayoneta para la extrac-ción de restos radiculares, el fórceps dePhysick, el fórceps tipo cuerno de vaca, etc.

La localización de los dientes en maxilarsuperior o mandíbula, hace establecer unamayor o menor angulación del mango conla parte activa del fórceps, de modo que parael maxilar no suelen sobrepasar los 45º, mien-tras que para la mandíbula la angulación osci-la entre los 90º y 110º (Fig. 20).

Los fórceps para la dentición decidual sonsimilares aunque una tercera parte más peque-ños.

8.2. Botadores o elevadores

Los botadores o elevadores son instru-mentos basados en el principio de palancapermitiendo movilizar y extraer dientes y raí-ces dentarias. Entre los botadores se encuen-tran los botadores rectos, cuya forma es simi-lar a la de un punzón y su extremo final pre-senta una sección de media caña. La puntadel botador recto es generalmente roma yaque no son recomendables los botadores


Fig. 20. Tipos de fórceps de extracción. (A): Fórceps deincisivos y caninos superiores. (B): Fórceps de incisivos ycaninos inferiores. (C-D): Fórceps de molares superio-res. (E): Fórceps de molares inferiores. (F): Fórceps de raí-ces superiores, en bayoneta. (G-H): Fórceps de cordalessuperiores. (I): Fórceps de cordales inferiores. (J): Fórcepsde cuerno de vaca. (K): Fórceps para separar raíces.

Fig. 21. Tipos de botadores. (A): Botador recto. (B): Bota-dor de Winter corto. (C): Elevador de Pott.

demasiado puntiagudos. La superficie cón-cava de la punta se aplica hacia el diente oraíz que va a luxarse y la superficie conve-xa se apoya en el hueso interseptal que cons-tituye el punto de apoyo.

Existen otro tipo de botadores que son losdenominados elevadores angulados, cuyacaracterística es que la parte activa forma unángulo con el eje del instrumento. Entre ellosse encuentran los elevadores de Winter lar-gos y cortos, los elevadores de Pott para cor-dales superiores y los de ápices radiculares(Fig. 21).



9. INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO DE PAR-TES BLANDAS

9.1. Portaagujas

Entre estos instrumentos se encuentran losportaagujas, que existiendo en distintas lon-gitudes y formas tienen como función ser pin-zas de forcipresión para sujetar las agujasde sutura y además permite sujetar la agujaen diferentes posiciones. Entre ellos seencuentran el porta de Castroviejo y el por-ta de Mayo.

9.2. Pinzas

Las pinzas son elementos de prensión ysujeción y presentan diferentes formas ytamaño, observándose entre ellas diferentesutilidades. Así, se puede encontrar las pin-zas de disección que son útiles para el mane-jo de los tejidos blandos sobre los que seactúa. Estas pinzas pueden tener diferentesformas y tamaño y pueden estar provistaso no de dientes. En la cirugía orofacial laspinzas de Adson son muy utilizadas al igualque las de Gillies o Gerald. También se pue-den incluir aquí las pinzas de bayoneta deTaylor para la cirugía nasal, pinzas deRuss,etc. (Fig. 22).

Las pinzas de forcipresión se utilizan parasujetar o atraer tejidos y entre ellas se pue-den encontrar las pinzas de Collin, de Allis,Kocher, Pean, etc. También existen pinzasque tienen como función sujetar la lengua(pinzas de Guy, pinzas de Young ,etc.) ypueden resultar útiles en la cirugía oral (Fig.23).

Las pinzas hemostáticas son también pin-zas de forcipresión (Fig. 24). Se trata de pin-zas de presión contínua con un cierre en cre-mallera, que pueden presentar o no dientes ytener la punta curvada o recta. Entre ellas sepuede encontrar las pinzas de Halstead,Satinsky, etc. (Fig. 25).

Fig. 22. Tipos de fórceps, pinzas de campo y de disección.(A): Portaagujas. (B): Pinzas de Adson. (B1): Adson Brown.(B2): Sin dientes. (B3): Con dientes. (C): Pinzas de Standard.(D): Pinzas de campo. (E): Pinzas de Gerald. (F): Pinzas deGillies. (G): Pinzas de Russ. (H): Pinzas de Taylor.

Fig. 23. Tipos de pinzas para prensión de la lengua. (A):Pinzas de Collin. (B): Pinzas de Guy. (C): Pinzas de Young.

Fig. 24. Tipos de pinzas de forcipresión. (A): Pinzas deAllis. (B): Pinzas de Kocher. (C): Pinzas de Pean.

A

E F G H

B B1 B2 B3 C D


10. INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO DE PAR-TES ÓSEAS

En este apartado el instrumental se pue-de agrupar según sirva para aislar, cortar,modificar o movilizar el hueso. Gran partede este instrumental tiene su origen en la trau-matología o en los diseños de Tessier para suutilización en la cirugía craneofacial.

10.1. Periostotomos y despegadores

Estos instrumentos permiten separar elperiostio o fibromucosa del hueso en el que

se insertan. Entre los despegadores, espátulas,legras, etc. existen distintos tamaños, formasy bordes cortantes, de tal manera que se obtie-ne una adaptación más adecuada en funcióndel nivel orofacial al que se esté actuando.Estos despegadores pueden utilizarse tambiénpara reflejar el cartílago del pericondrio.

Entre los diferentes instrumentos se pue-den encontrar los siguientes (Fig. 26):

• Elevadores del periostio de Molt.

• Periostotomo de Farabeuf.

• Periostotomo de Freer.

• Legra de Howarth, de Joseph.

• Elevador de Obwegeser.

• Elevador perióstico de Williger.

• Elevador perióstico de Tessier.

• Despegadores de Doyen (utilizados enla extracción de injertos costales).

10.2. Curetas y cucharillas

Las curetas son instrumentos que sirvenpara eliminar tejidos patológicos de los hue-sos, generalmente contenidos en alguna cavi-


Fig. 26. Tipos de periostotomos y despegadores. (A): Periostotomo de Freer. (B): Periostotomo de Joseph. (C): Periosto-tomo de Obwegeser. (C1): Anterior. (C2): Posterior. (D): Periostotomo de Williger. (E): Periostotomo de Farabeuf. F: Perios-totomo de Doyen.

Fig. 25. Pinzas de Halstead Mosquito.



dad, mediante maniobras de rascado lo sufi-cientemente intensas pero sin que dañen eltejido sano. También sirven para recoger hue-so esponjoso que posteriormente sirve comoinjerto. Normalmente estos instrumentos sue-len ser dobles actuando por los dos extremos.Los más sencillos son los de Volkmann y losdobles más usados son los de Lucas (Fig. 27).

10.3. Escoplos

Los escoplos permiten realizar osteotomíasen el hueso mediante la fuerza de impactoque se transmite por un mazo o martillo quepuede ser de madera o metálico. Los osteo-tomos han de estar equilibrados óptimamenteFig. 27. Tipos de curetas. (A): Cureta de Volkmann. (B):

Cureta doble de Lucas.

Fig. 28. Tipos de martillo, osteotomos y escoplos. (A):Osteotomo de Cottle. (B): Osteotomo de Standard. (C):Osteotomo de Lambotte. (D): Osteotomo de Obwege-ser. (D1): Curvo. (D2): de bolas. (E): Martillo.

Fig. 29. Tipos de pinzas Gubia. (A): Cizalla. (B): Gubia deMead. (C): Pinza de Citelli.

Fig. 30. Tipos de limas de hueso. (A): Lima de Lewis.(B): Lima doble.

Fig. 31. Tipos de fórceps, expansores, elevadores y gan-chos. (A:) Fórceps de Semb. (B): Fórceps de Rowe. (B1):Izquierdo. (B2): Derecho. (C): Fórceps de Tessier. (C1):Izquierdo. (C2): Derecho. (D): Elevador de Dingmann. (E):Elevador de Gillies. (F): Gancho.


resis de tejidos duros y sirven para extirpar espí-culas óseas, regularizar superficies o bordesóseos. Pueden tener extremos cortantes o cón-cavos y ser variables en tamaño o medios dearticulación; así, se distingue entre las pinzasde Blumental, Friedmann, Ruskin, Mayfield,Kazanjian, Luc para el septo nasal, Citelli en elabordaje del seno maxilar, etc. (Fig. 29).

10.5. Limas de hueso

Las limas de hueso son instrumentos demango cuya parte activa presenta relievescaracterísticos que permiten rebajar e igua-lar los salientes óseos. Las limas han de lim-piarse cuidadosamente para que no se veadisminuida la capacidad de su función. Entreellas se encuentran las limas de Hufriedy,Miller, Seldin, Obwegeser, etc. (Fig. 30).

10.6. Fórceps de hueso y disyuntores

La movilización de los huesos faciales,muy importante en las intervenciones de ciru-gía ortognática, se realiza mediante los fór-ceps o desimpactadores y tiene como obje-tivo aumentar la separación y la movilidadde los fragmentos óseos (Fig. 31). Entre ellosse encuentran los fórceps de hueso como elde Semb o el de Langenbeck, el desimpac-tador de Rowe, expansores de Tessier, Mar-chac, Posnick, etc. (Fig. 32).

en peso para poder permitir de esta maneraun manejo seguro y manipulación precisa. Delmismo modo, requieren a su vez un afiladoperiódico con una piedra de Arkansas aunquealgunos escoplos son de borde romo. Existenmultitud de escoplos según la función que ten-gan encomendada como puede ser la toma deinjertos de calota, cadera, la disyunción pte-rigomaxilar (osteotomo de Obwegeser cur-vo) o las osteotomías nasales como es el casodel osteotomo de Obwegeser de bolas para laosteotomía del tabique nasal (Fig. 28).

10.4. Pinzas Gubia y Cizallas

Las pinzas gubia, de la misma manera quelas cizallas, raspadores y limas, permiten modi-ficar o tallar el hueso. Se utilizan para la exé-


Fig. 32. Tipos de disyuntores. (A): Disyuntor de Smith.(A1): Derecho. (A2): Izquierdo. (B): Disyuntor de Smithtriple. (C): Disyuntor doble de Tessier.

Fig. 33. Fórceps para cirugía nasal. (A): Fórceps de Cot-tle-Walsham. (B): Fórceps de Asch.

Fig. 34. Pinza de hueso Lewin.



La movilización ósea también puede rea-lizarse en los casos en los que la reducciónsea cerrada, utilizando para ello los fórcepsde hueso propios y septo nasal (Asch) en elcaso de la nariz (Fig. 33) o los elevadoresde malar y arco cigomático, Rowe, Dingmanno Bristow (Fig. 34).

11. SISTEMAS DE PERFORAR Y CORTARHUESO. TRÉPANOS. MATERIAL DEFIJACIÓN ALÁMBRICA

La cirugía que requiere trabajar sobre teji-dos óseos no sólo presenta la dificultad de fre-sar o realizar cortes, sino que ha de tenerse encuenta la precisión de los mismos. Estas situa-ciones son muy comunes en la cirugía ortog-nática, donde los cortes y movimientos óse-os han de ser precisos en la medida de lo posi-ble. Para ello existen medidores que facilitaneste trabajo y permiten una mayor precisión(Fig. 35).

11.1. Sistemas de perforar y cortar hueso

En la cirugía de partes duras un métodopara realizar cortes de hueso es el corte demanera manual que se realiza con las tije-ras de hueso de Tessier. Estas tijeras permiten

cortar el hueso fino de la calota craneal delos niños y las pinzas moldeadoras de costi-lla de Tessier permiten modelar y dar curva-tura a los injertos costales o ilíacos (Fig. 36).A su vez, Tessier diseñó un molinillo median-te el que se puede triturar el hueso duro cor-tical en fragmentos muy pequeños.

Con el paso del tiempo y el avance de latecnología, el escoplo y el martillo han sidosustituidos por instrumentos cortantes o rota-torios movidos por electricidad o aire com-primido. Estos instrumentos permiten cor-tar, perforar o fresar hueso de un modo másrápido y menos traumático para el pacien-te. Los motores están compuestos de una fuen-te motora, una pieza de mano y fresas, bro-cas o sierras.

Motor

La fuente motora puede ser alimentada porenergía eléctrica o aire comprimido. La velo-cidad, bien sea alta o baja, hace referenciaa la obtenida en el elemento motor. Sinembargo, las piezas de mano pueden pre-sentar sistemas reductores o multiplicado-res de la velocidad. Se considera baja velo-cidad hasta 40.000 revoluciones por minu-to (rpm), pudiendo ser aumentadas hasta100.000 rpm por un multiplicador y reduci-das hasta 600 rpm por un reductor. Los moto-res que son movidos por aire a presión gene-ran más velocidad, situándose entre los300.000 y 400.000 rpm. El motor ideal estádotado de un acelerador electrónico con regí-menes entre 0 y 30.000 rpm.

Fig. 35. Tipos de medidores. (A): Medidor de Boley. (B):Medidor de Iwanson. Fig. 36. Tijeras de hueso de Tessier.


estas últimas muy útiles sobre todo en el cam-po de la implantología. En este tipo de ciru-gía son preferibles las velocidades bajas, yaque reducen el riesgo de necrosis tisular yse percibe mejor la diferente dureza de lostejidos óseos.

Fresas o sierras

Son el elemento con el que se trabaja direc-tamente sobre el hueso. Dependiendo delgrado de remodelado o fresado que se vayaa realizar, las fresas pueden presentar diver-sos calibres y tamaños. Aunque generalmenteestán compuestas de carburo de tungsteno,algunas fresas están diamantadas para aumen-tar su dureza. La fresa de Lindemann y lasbrocas se utilizan para perforar el hueso yrealizar osteosíntesis con tornillos o alambres(Fig. 37). Las sierras son utilizadas para cor-tar hueso mediante distintos movimientoscomo son los de oscilación y reciprocantes.También existen métodos manuales para rea-lizar cortes groseros en el hueso como pue-de la utilización de la sierra de Gigli.

Trépanos craneales

Este instrumento motor es más propio dela neurocirugía. Funciona de similar mane-ra a la de un motor con su pieza de mano,sin embargo, lo hace a muy bajas revolu-ciones y la broca está dotada de un meca-nismo que, tras haberse fresado el hueso dela calota craneal, detiene el motor para evi-tar cualquier daño al encéfalo.

11.2. Métodos de fijación alámbrica

El elemento esencial de este sistema es elalambre, que puede presentar diferentes cali-bres. Así mismo, también son imprescindi-bles unas tijeras de alambre para poder cor-tarlo (tijeras de Bebee) y una pinza con dien-tes fuerte tipo Kocher para sujetarlo yenrollarlo (Fig. 38).

Los pasadores de hilo son instrumentosque se suelen utilizar fundamentalmente para

La principal cualidad que ha de presentarun motor es su potencia y, sobre todo, supotencia a bajo régimen. Esta potencia per-mite no perder revoluciones sea cual sea elcalibre de la fresa, velocidad de rotación ele-gida o dureza del hueso. A su vez, evita elcalentamiento del micromotor ya que el ace-lerador electrónico desarrolla permanente-mente la potencia necesaria. Los motoreseléctricos son más precisos aunque tambiéntienen la desventaja de ser delicados y máscaros.

Pieza de mano

Se trata del elemento intermedio entre la fre-sa y la fuente motora y es la que finalmente trans-mite el movimiento a la fresa, sierra o broca.

Las piezas de mano como todos los ins-trumentos pueden ser de distintos tamaños,angulaciones y modos de transmitir el movi-miento que puede ser de rotación, oscilacióny percusión (Fig. 37).

Las fresas movidas por aire comprimido(turbinas) consiguen una mayor velocidad,aunque en la práctica no se utilizan pararemodelado óseo por el riesgo de necrosisósea que presentan, limitándose su uso a lasodontosecciones.

Las piezas de mano pueden ser multipli-cadoras o reductoras de la velocidad, siendo


Fig. 37. Tipos de piezas de mano, fresas, brocas y sierras.



Actualmente los dos tipos de dermatomosmás utilizados son (Fig. 40):

• Dermatomo de Humby. Es un derma-tomo manual compuesto por una hojalarga de filo recto y un rodillo ajustablepara controlar el grosor del injerto.

• Dermatomo eléctrico. Es fácil de utili-zar, pudiendo regularse fácilmente laanchura y el grosor del injerto.

13. INSTRUMENTAL MICROQUIRÚRGICO Y SIS-TEMAS DE MAGNIFICACIÓN

13.1. Instrumental microquirúrgico

Este instrumental deriva básicamente delcampo de la oftalmología y es el material uti-lizado en la microcirugía. Se trata de un ins-trumental ligero, de superficies mates para evi-tar reflejos desagradables a través de los mediosde magnificación y construido con materialantimagnético a ser posible. En el caso de queno fuera así, debe evitarse su magnetizacióncolocándolo lejos de equipos eléctricos o uti-lizando aparatos desimantadores. Además elinstrumental es muy delicado y requiere unacuidadosa limpieza y almacenaje.

En este tipo de instrumental se puedenencontrar diferentes elementos tales como(Fig. 41):

alambres y permite guiarlo por el macizofacial e introducirlo por orificios de difícilacceso, como puede ocurrir en la suspensióncircuncigomática o en la cantopexia.

Los alambres son muy utilizados en la fija-ción intermaxilar y se suelen combinar conarcos o férulas de Erich o Winter (Fig. 39).

12. DERMATOMOS

El dermatomo es un instrumento que seutiliza para obtener injertos libres cutáneosde un determinado grosor.

Fig. 39. Arco de Winter.

Fig. 38. Cortaalambres.

Fig. 40. Tipos de dermatomos. (A): Dermatomo manual.(B): Dermatomo eléctrico.


• Tijeras tipo Westcott, con punta romay curva.

• Portaagujas tipo Barraquer, sin cierre.

• Pinzas de disección, sin dientes, curvasy rectas.

• Clamps y aproximadores de clamps, tan-to para arteria como para vena.

• Portaclamps.

13.2. Sistemas de magnificación

Gafas lupa

Las gafas lupa son un sistema de magnifi-cación en el que las lupas van incorporadas auna montura de gafas y que a veces puedenllevar una fuente de luz añadida. Como incon-venientes cabe destacar que las gafas lupa pro-

porcionan un escaso número de aumentos yque pueden ser molestas por su peso (Fig. 42).Antes de elegir las gafas adecuadas ha de valo-rarse el aumento, la amplitud de campo y ladistancia de enfoque con la que se quiere tra-bajar, ya que a mayor aumento hay menoramplitud y profundidad del campo.

Microscopio quirúrgico

En realidad no se trata de un microsco-pio en sí, sino de una lupa binocular, per-mitiendo menores aumentos que un micros-copio de laboratorio (10X-40X frente a 1.000Xde un microscopio de laboratorio).

Carl Olof Nylen, en 1921 fue el primeroen utilizar este sistema con un microscopiomonocular. Actualmente existen complejosequipos con múltiples posibilidades técnicas,tratándose de un material caro y extrema-damente delicado.

Estos sistemas se componen de la parteóptica y un sistema de soporte que puede serfijo o móvil y que a su vez conlleva el siste-ma de iluminación y el sistema de registroaudiovisual que puede ser fotográfico o video.La fuente luminosa se compone de un equi-po de luz fría y puede ser coaxial, reflejadao ambas. El sistema óptico consta de la len-te del objetivo, los tubos binoculares y un sis-tema de variación de aumentos (Fig. 43).


Fig. 42. Gafas lupa.

Fig. 41. Instrumental de microcirugía. (A): Tijeras. (B): Pinzas. (C): Portas. (C1): Porta de Castroviejo. (C2): Porta de Barra-quer. (D): Clamps. (E): Aproximador con Clamps.



magnificación). Los aumentos reales alos que se está trabajando se calculande la siguiente manera:

En los microscopios clínicos los aumentosreales varían entre 6X y 40X. El aumento esinversamente proporcional a la profundidady al tamaño del campo visual. De este modo,cuando aumenta la magnificación, el tama-ño del campo disminuye bien en el plano hori-zontal es decir en anchura, como en el planovertical, es decir, en profundidad. General-mente se recomienda comenzar a trabajar conel aumento más pequeño e ir aumentándolosegún sea necesario.

El microscopio quirúrgico normalmentetambién viene dotado de otro sistema de obser-vación mono o binocular para el ayudante.

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• Lente del objetivo. Determina la dis-tancia focal a la que se va a trabajar,es decir la distancia del cirujano al cam-po operatorio. Aunque existen diferen-tes tipos de objetivos con diferentes foca-les, los más utilizados en la cirugíamicrovascular de cabeza y cuello sonlos focales de 250 mm.

• Tubos binoculares. Se trata de dos sis-temas ópticos paralelos y no conver-gentes mediante los que se determinael aumento. Se adaptan a la distanciainterpupilar del cirujano y también per-miten corregir las dioptrías de sus ojos.Los tubos pueden ser rectos, angula-dos o con un sistema regulable que per-mite trabajar cómodamente evitandocontracturas musculares, intranquilidady fatiga. El aumento que proporcionandepende de la distancia focal del tubodel ocular (125 a 160 mm) y de losaumentos que posea (10X a 20X).

• Sistema de variación de aumentos. Esun sistema óptico interpuesto entre elobjetivo y los oculares. Éste puede sermodificado de forma manual o auto-mática mediante un pedal con ampli-tud de referencia de 0.4 a 2.5 (factor de

Fig. 43. Microscopio quirúrgico. (A): Lente; (B): Óptica;(C): Espejos.

Aumento total

f2 = longitud focal del sistema binocular

f1 = longitud focal del objetivo

MO = poder de aumento de los oculares

ë = factor de magnificación


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117I. Generalidades

7. PRE Y POSTOPERATORIO

Capítulo 7:

PRE Y POSTOPERATORIO

Autores:

TOMÁS GONZÁLEZ TERÁN

•VIRGINIA VÁZQUEZ MARCOS

Médicos Residentes de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Marqués de Valdecilla, Santander

Asesor:

BELÉN GARCÍA-MONTESINOS PEREA

Médico Adjunto de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Marqués de Valdecilla, Santander

•

Autor, colaborador y asesor 1ª edición:

ÁNGEL SILVÁN GONZÁLEZ DE RIVERA


JOSÉ CARLOS MORENO VÁZQUEZ



1. ESTUDIO PREOPERATORIO ................................................................................... 123

1.1. Enfermedad quirúrgica presente ........................................................................ 123

1.2. Medicación ...................................................................................................... 123

1.3. Alergias y reacciones farmacológicas ................................................................. 123

1.4. Historia social ................................................................................................... 123

1.5. Examen físico ................................................................................................... 124

1.6. Estudios de laboratorio ...................................................................................... 124

1.7. Electrocardiograma ........................................................................................... 125

1.8. Radiografía de tórax ......................................................................................... 125

1.9. Definición y clasificación ASA ........................................................................... 125

2. FLUIDOTERAPIA, TRASTORNOS HIDROELECTOLÍTICOS Y DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE ....................................................................................................... 125

2.1. Fluidoterapia .................................................................................................... 125

2.2. Trastornos hidroelectrolíticos .............................................................................. 126

2.3. Equilibrio ácido-base ........................................................................................ 129

3. CUIDADOS PREOPERATORIOS ............................................................................ 131

3.1. Enfermedades cardíacas .................................................................................... 131

3.2. Enfermedades pulmonares ................................................................................. 134

3.3. Enfermedades renales y de la vía urinaria .......................................................... 135

3.4. Enfermedades endocrinas .................................................................................. 136

3.5. Enfermedades gastrointestinales ......................................................................... 137

3.6. Enfermedades reumáticas .................................................................................. 137

ÍNDICE

Capítulo 7:



3.7. Enfermedades neurológicas ............................................................................... 138

3.8. Enfermedades psiquiátricas ............................................................................... 138

3.9. Cirugía en pacientes especiales ......................................................................... 139

4. VALORACIÓN PREOPERATORIA DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL ................................... 141

4.1. Historia clínica .................................................................................................. 141

4.2. Exploración de la vía aérea: reconocimiento de la vía aérea difícil. Predictores anatómicos de intubación difícil ........................................................ 142

4.3. Manejo de la vía aérea difícil. Técnicas primarias de manejo .............................. 144

5. AYUNO .............................................................................................................. 145

6. PREMEDICACIÓN ................................................................................................ 145

6.1. Medicación habitual del paciente ....................................................................... 145

6.2. Sedantes y analgésicos ...................................................................................... 146

6.3. Profilaxis antibiótica .......................................................................................... 146

6.4. Profilaxis de la aspiración pulmonar .................................................................. 148

7. NUTRICIÓN Y CIRUGÍA ....................................................................................... 148

7.1. Introducción ...................................................................................................... 148

7.2. Evaluación nutricional ....................................................................................... 148

7.3. Manejo nutricional ............................................................................................ 149

7.4. Requerimientos nutricionales .............................................................................. 149

7.5. Vías de administración ...................................................................................... 149

8. HEMOTERAPIA .................................................................................................... 150

9. COMPLICACIONES OPERATORIAS Y POSTOPERATORIAS .................................... 152

9.1. Obstrucción aguda de la vía aérea .................................................................... 153

• Cricotiroidotomía ..............................................................................................154• Traqueotomía....................................................................................................154




10. SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTO POSTOPERATORIO EN EL PACIENTE CON................RECONSTRUCCIÓN MICROQUIRÚRGICA ......................................................... 157

10.1. Consideraciones específicas según colgajo ....................................................... 157

BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................... 158



La evaluación preanestésica tiene objeti-vos específicos que incluyen familiarizarsecon la enfermedad quirúrgica actual y los pro-cesos médicos coexistentes, el establecimientode una relación médico-paciente y el des-arrollo de una estrategia de tratamiento parala asistencia anestésica perioperatoria. Losobjetivos principales de la visita prequirúr-gica son identificar y corregir las condicio-nes para disminuir la morbilidad y mortali-dad perioperatorias así como aliviar la ansie-dad del paciente.

1. ESTUDIO PREOPERATORIO

El conocimiento del estado general debienestar resulta de gran utilidad. El nivelde actividad diaria, incluyendo el nivel máxi-mo de actividad, puede predecir su respues-ta general en el período periquirúrgico.

1.1. Enfermedad quirúrgica presente

En la evaluación preoperatoria es impor-tante conocer los síntomas iniciales de laenfermedad quirúrgica presente: los estudiosdiagnósticos llevados a cabo, los diagnósti-cos de presunción, el tratamiento y las res-puestas al mismo. Los procesos médicos coe-xistentes pueden complicar el curso quirúr-gico y anestésico. Deben evaluarse en unenfoque sistemático-anamnesis por aparatos,incidiendo en los cambios recientes en lossíntomas y el tratamiento. En determinadascircunstancias puede ser aconsejable unaconsulta especializada preoperatoria.

1.2. Medicación

Las medicaciones pueden utilizarse paratratar enfermedades presentes o coexistentes;deben comprobarse las dosis y las pautasposológicas. De especial importancia son losfármacos anticoagulantes, anticonvulsivan-tes y endocrinos específicos. La decisión decontinuar estos fármacos durante el períodopreanestésico depende de la gravedad delproceso subyacente, de las posibles conse-cuencias de la interrupción del tratamiento,de la vida media del fármaco y de la proba-bilidad de interacciones deletéreas con losanestésicos propuestos.

1.3. Alergias y reacciones farmacológicas

Las alergias y reacciones farmacológicasa la medicación perianestésica son poco fre-cuentes. Las reacciones alérgicas verdaderasson mucho menos frecuentes que las res-puestas no alérgicas, como las reaccionesadversas, los efectos secundarios y las inter-acciones entre los medicamentos.

1.4. Historia social

En la historia clínica preoperatoria debehacerse referencia a la historia social delpaciente:

• Hábito tabáquico. Una historia de into-lerancia al ejercicio o la presencia detos productiva o de hemoptisis puedenindicar la necesidad de una evaluaciónpulmonar o de tratamientos adiciona-les. El abandono del hábito tabáquico

Capítulo 7:



durante 2 a 4 semanas antes de la ciru-gía electiva puede reducir la hiperreac-tividad de las vías aéreas y las compli-caciones pulmonares perioperatorias.

• Drogas y alcohol: A pesar de que la auto-declaración del uso de drogas y alcoholde forma característica infravalora la uti-lización real, resulta útil definir los tiposde drogas utilizadas, las vías de admi-nistración, la frecuencia de utilizacióny el consumo más reciente.

1.5. Examen físico

El examen físico debe ser completo. Debeprestarse mayor atención a la evaluación delas vías aéreas, el corazón, los pulmones y elexamen neurológico. Como mínimo el exa-men físico deberá incluir:

• Peso y talla, presión arterial, pulso enreposo y frecuencia respiratoria.

• Cabeza y cuello: observar el tamaño dela cavidad oral, medir la distancia tiro-mental, documentar dientes rotos,ausentes, postizos, las dentaduras y lasortodoncias, observar el grado de movi-lidad de la columna cervical, docu-mentar la desviación traqueal, las masascervicales y los soplos carotídeos.

• Exploración precordial: la auscultacióncardíaca.

• Pulmones: la auscultación pulmonarpermite detectar roncus, sibilancias oestertores.

• Abdomen: deberá documentarse cual-quier tipo de distensión, masa o asci-tis, ya que podría predisponer a unaregurgitación o a un compromiso de larespiración.

• Extremidades: debe documentarse laconsunción y la debilidad muscular, asícomo la perfusión distal general.

• Espalda: deberá documentarse cualquier

deformidad, equímosis o infección.

• Neurológico: como mínimo debe refle-jar el estado mental, la función de lospares craneales, la cognición y la fun-ción sensitivo-motora periférica.

1.6. Estudios de laboratorio

Las pruebas de laboratorio rutinarias rara-mente son útiles. Los estudios de laborato-rio deben elegirse en función de la condiciónmédica del paciente y de la cirugía elegida.

• Hematocrito/hemoglobina reciente

• Fórmula, recuento y estudio bioquí-mico:

1. Evaluación de la hemostasia secun-daria

Dentro de la evaluación destaca laimportancia del interrogatorio previoa las pruebas de laboratorio, hacien-do especial hincapié en los antece-dentes de hemorragias y equímosistanto personales como familiares.

Posteriormente, se realizarán las prue-bas de laboratorio, siendo las másimportantes el TTPa (tiempo de trom-boplastina parcial activada), el TP(tiempo de protrombina) y la con-centración de fibrinógeno en plasma.

2. Evaluación de la hemostasia primaria

Se valora con el recuento de pla-quetas y el tiempo de sangrado.

Por debajo de 20.000 se puede pro-ducir sangrado de forma espontánea.

Los defectos cualitativos de las pla-quetas alteran cualquier fase de lahemostasia primaria. Estos defectosse miden con el tiempo de sangrado,el cual, si supera los 10 minutos esconsiderado anormal, teniendo unespecial riesgo de hemorragia.




1.7. Electrocardiograma

El electrocardiograma (ECG) es aconse-jable para todos los pacientes mayores de 40años de edad.

Un electrocardiograma anormal requieresu correlación con la historia, el examen físi-co y un ECG precedente, y puede precisar unaexploración diagnóstica adicional y la con-sulta con un cardiólogo antes de la cirugía.

1.8. Radiografía de tórax

Recomendable desde un punto de vista clí-nico en diversas situaciones (p. ej. grandesfumadores, ancianos y pacientes con enfer-medades orgánicas importantes que incluyentumores malignos y artritis reumatoide).

1.9. Definición y clasificación ASA

La American Society of Anesthesiology(ASA), describió en 1961 un sistema de cla-sificación preoperatoria según el estado físi-co del paciente, el cual se correlaciona conel riesgo de mortalidad perioperatoria.

Las clases en las que se divide son lassiguientes:

• I: paciente normal, sano.

• II: paciente con enfermedad sistémicaleve, sin limitaciones funcionales.

• III: paciente con enfermedad sistémicade grado moderado a grave que originacierta limitación funcional.

• IV: paciente con enfermedad sistémicagrave que es una amenaza constantepara la vida e incapacitante a escala fun-cional.

• V: paciente moribundo que no se espe-ra que sobreviva 24 horas, con o sin ciru-gía.

• VI: paciente con muerte cerebral cuyos

órganos se toman para transplante.

• Si la cirugía es de urgencia se añadiráU al estado físico (p. ej. IU).

2. FLUIDOTERAPIA, TRASTORNOSHIDROELECTROLÍTICOS Y DEL EQUILIBRIOÁCIDO-BASE

2.1. Fluidoterapia

La infusión de líquidos intravenosos y elec-trolitos se emplea para tratar un paciente quetemporalmente no puede tomar alimentos obeber y no requiere nutrición parenteral. Esnecesario resaltar la conveniencia de cono-cer el peso de cada enfermo para poder dise-ñar un tratamiento correcto de la fluidotera-pia. Las pautas de referencia de la fluidote-rapia son necesariamente generales ypresuponen que no existe un déficit o exce-so previos de agua o electrolitos. Por consi-guiente, estas pautas precisan ser individua-lizadas caso por caso si el paciente tiene algúnfracaso orgánico (insuficiencia cardíaca, res-piratoria, hepática o renal) o graves altera-ciones metabólicas como diabetes melli-tus, trastornos del sodio, pérdidas durantela intervención quirúrgica, etc.

Es costumbre administrar 2-3 l/día. Engeneral, la fluidoterapia se diseña con unaporte de 50-150 mEq/día de sodio y 20-60mEq/día de potasio. Este aporte debe incluir100-150 g/día de hidratos de carbono paraminimizar el catabolismo proteico y preve-nir la cetosis.

Para el período postoperatorio inmediato,algunos autores recomiendan restringir la flui-doterapia de mantenimiento a 2/3 de las nece-sidades diarias estimadas, así como no aña-dir potasio. Esta restricción de volumen sepuede considerar compensada con el aumen-to de líquido necesario para cubrir el líqui-do extracelular secuestrado en el área qui-rúrgica durante los 2 ó 3 primeros días pos-


toperatorios.

El aumento de las necesidades hídricasasociado a la fiebre o a la taquipnea debecubrirse con suero glucosado al 5%, 100-150ml/día por cada grado de temperatura cor-poral que exceda de 37ºC. Las pérdidas porsudor deben sustituirse con suero salino al0.9% (0.45% en caso de hipernatremia).

En las pérdidas derivadas de las secrecio-nes gastrointestinales, el volumen a reponerserá el equivalente a las pérdidas cuantifica-das y se añadirá al volumen que cubre las nece-sidades diarias. En general, pérdidas por secre-ción intestinal, biliar o pancreática pueden sersustituídas con una solución neutral o ligera-mente alcalina (como suero fisiológico o Rin-ger lactato), mientras que las pérdidas gástri-cas se reponen con suero salino hipotónico,añadiendo potasio para cubrir sus pérdidas.

En situaciones de cambios bruscos de aguadentro del espacio corporal total o desarro-llo de un tercer espacio (peritonitis, pancre-atitis, postcirugía, íleo intestinal, etc.), la sus-titución del líquido secuestrado se puedehacer con suero salino al 0.9%.

Los aportes de fluidoterapia deben ser revi-sados diariamente en base al balance hídri-co, situación clínica (hemodinámica, ede-mas, peso...), junto con resultados de labo-ratorio (creatinina, electrolitos, bicarbonato).

2.2. Trastornos hidroelectrolíticos

En condiciones de normalidad, el volu-men y composición de los fluidos corporalesse mantienen constantes a pesar de las modi-ficaciones dietéticas y de la actividad meta-bólica del organismo. Sus trastornos pue-den llegar a poner en peligro la vida, requi-riendo una adecuada corrección, en ocasionesde manera urgente. Los trastornos hidroe-lectrolíticos más frecuentes son las altera-ciones del agua, del sodio y del potasio.

Trastornos del equilibrio del sodio y del agua

Estos dos elementos están íntimamenterelacionados, por lo que es excepcional laalteración aislada de uno de ellos de formaindividual.

El Na+ es el factor más importante en ladeterminación de la osmolaridad extracelular.

Los principales trastornos del equilibriodel sodio y del agua son la depleción de volu-men (depleción combinada de sodio y agua),la hiponatremia y la hipernatremia.

• Depleción de volumen

Se produce cuando existe una pérdidaconjunta de sodio y agua, siempre debi-da a causas renales (fase poliúrica deIRA, diuresis postobstructiva, IRC, diu-réticos, glucosuria diabética...) o extra-rrenales (las más frecuentes son las pér-didas digestivas como vómitos, diarreas,fístulas y aspiración nasogástrica, ymenos frecuente, secuestro en tercerespacio, grandes quemados y sudora-ción excesiva).

A los síntomas inespecíficos (náuseas,debilidad, mareo...) se añaden seque-dad de mucosas, signo del pliegue (+)sobre la piel esternal, taquicardia, hipo-tensión ortostática o mantenida, oligu-ria y shock en las formas más graves.Existe hemoconcentración, elevaciónde la creatinina sérica y del BUN (IRAprerenal). La concentración de Na+ enorina ayuda a diferenciar las pérdidasrenales (Na+ >20 mEq/l) de las extra-renales (Na+<10 mEq/ l).

El tratamiento consiste en la restaura-ción del déficit de volumen adminis-trando soluciones que contengan aguay los electrolitos perdidos. Si la deple-ción es leve y no hay trastornos diges-tivos que lo contraindiquen, la reposi-ción se debe intentar siempre vía oral.En casos graves que requieren reposi-ción i.v., ésta debe hacerse monitori-zando la TA, diuresis, presión venosacentral, etc. Para controlar el ritmo de




corrección y evitar la sobrecaraga de volu-men. La solución que debe emplearse esel suero salino isotónico (0.9%) en can-tidad dependiendo del grado de deple-ción, teniendo que cubrir las necesi-dades diarias basales. Se debe reponeren las primeras 12- 24 horas la mitaddel déficit de agua calculado.

• Hiponatremia

Es la disminución de la concentración delsodio plamático por debajo de 135 mEq/l.Usualmente se debe a un exceso de agua(hipoosmolaridad plasmática), con el con-siguiente riesgo de edema cerebral por elpaso de agua al espacio extracelular. Exis-ten casos de hiponatremia con osmolari-dad normal (“pseudohiponatremia”, debi-do a una hiperlipidemia o a una hiper-proteinemia, que no requiere tratamientoespecífico) o con osmolaridad alta (lahiperglucemia es la causa más frecuente,debiendo tratar ésta).

La clínica es secundaria a la hiperhidra-tación neuronal, diferenciándose la hipo-natremia crónica (letargia, confusión,anorexia, náuseas, vómitos, apatía) de lade instauración brusca (irritabilidad, hipe-rreflexia y convulsiones). Es excepcionalque exista sintomatología con natremiassuperiores a 125 mEq/l.

El tratamiento está dirigido a corregir lacausa de la hiponatremia. Por encimade 125 mEq/ l es suficiente la restricciónde líquidos totales a 500-1.000 ml/ día.En caso de hiponatremias sintomáticaso graves (Na+ plasmático < 115 mEq/ l)de cualquier etiología, está indicada laadministración de suero salino hipertó-nico para elevar las cifras de Na+ plas-mático a valores superiores a 125 mEq/l.El déficit de Na+ a administrar se cal-cula con la fórmula:

• Déficit de Na+: 0.6 x peso corpo-ral (kg) x (Na+ deseado-Na+ actual)

La corrección rápida de la hiponatremia

puede producir lesiones neurológicasgraves, al ocasionar cambios bruscos enla osmolaridad plasmática. Por ello, elritmo de infusión no debe ser rápido,reponiendo la mitad de los mEq calcu-lados en las primeras 12 horas, con con-troles analíticos periódicos, dejando elresto para las siguientes 24- 36 horas. Sepuede añadir furosemida (40- 250 mg/8-12 h) si existe insuficiencia cardíaca.

• Hipernatremia

Se define como la concentración pla-mática de Na+ superior a 145 mEq/l yse suele asociar a enfermedades gra-ves con importante deterioro del nivelde conciencia o severa incapacidad queimpida al enfermo beber agua. Siempreindica una hiperosmolaridad plasmáti-ca, produciéndose una deshidratacióncelular, que a nivel del sistema nervio-so es la responsable de la clínica. La gra-vedad depende fundamentalmente dela rapidez de la instauración, más quede la severidad. Se produce confusión,irritabilidad neuromuscular, calambres,convulsiones, estupor y coma.

Las causas más frecuentes son en las quese produce una deplección de volumende cualquier naturaleza.

El diagnóstico se realiza por la historiaclínica más la determinación del VEC,la concentración urinaria de Na+ y laosmolaridad plasmática y urinaria.

El tratamiento debe ir encaminado areponer el déficit de agua, aportandoagua por boca o suero glucosado al 5%i.v. El ritmo de corrección debe ser len-to por el riesgo de lesión nerviosa (ede-ma cerebral).

El déficit de agua se calcula con la fór-mula:

• Déficit de agua: Agua deseada –• Agua corporal total

• Agua corporal total: peso x 0.6


• Agua deseada: Na+ actual/Na+ deseado x peso x 0.6

Hay que reponer la mitad del déficit deagua en las primeras 24 horas, y la otramitad en las 24- 48 horas siguientes, cal-culando repetidamente el déficit de agua.

Cuando la causa ha sido una depleciónde volumen, se pierde simultáneamentesodio y agua, por lo que la reposición sehace con suero salino hipo o isotónico.

Por último, hay que tratar la causa pri-maria.

Trastornos del equilibrio del potasio

El potasio (K+) es el principal catión intra-celular del organismo, con una concentra-ción celular 40 veces superior que en el líqui-do extracelular (160 mEq/ l). Sólo el 2% seencuentra fuera de las células, con una con-centración sérica constante de 3.5- 5 mEq/l.Esta diferencia es fundamental para mante-ner una adecuada actividad electrofisiológi-ca de las membranas celulares. El 90% delK+ de la dieta se elimina vía renal, siendoéste su principal regulador, por lo que en casode insuficiencia renal, se retiene K+ (se inten-ta compensar aumentando la eliminación porheces y sudor).

• Hipopotasemia

Es la concentración de K+ plasmáticoinferior a 3.5 mEq/ l.

Las causas son:

– ingesta deficiente, frecuente en pacien-tes ingresados sin aporte de potasio.

– pérdidas de potasio renales o intesti-nales (las más frecuentes).

– redistribución del K+ (no depleción,pero sí entrada del ión a la célula.

La clínica es:

– Neuromuscular: debilidad, parálisiscon hipporreflexia e incluso paradarespiratoria. Puede haber estreñimientoe íleo paralítico. Una depleción seve-

ra puede producir rabdomiolisis confracaso renal agudo.

– Cardíacos: cambios en el ECG (apla-namiento e inversión de la onda T,onda U prominente, descenso del STy prolongación del QT y PR). Se pre-dispone a latidos ectópicos aurículo-ventriculares y se potencia la toxici-dad digitálica, pudiéndose producirarritmias mortales.

– Renales: poliuria y polidipsia por dis-minución de la capacidad de con-centración de la orina.

Además de la corrección de la causa pri-maria, se requiere la administración desuplementos de K+ vía oral o parenteralsi la depleción es intensa (< 2.5-2 mEq/l)o si el paciente no tolera la vía oral.

– Reposición oral: zumos naturales, fru-tas y comprimidos de sales de gluco-heptanato y aspartato.

– Reposición parenteral: ClK, con unavelocidad de infusión no superior a100-105 mEq/ día, y la concentracióndel K+ no debe superar los 30 mEq porcada 500 ml de suero con un ritmo deinfusión no superior a 20 mEq/l por elriesgo de hipercaliemia y sus arritmiasasociadas. La cantidad a administrardependerá de las pérdidas, calculán-dose que por cada mEq/l que baja de3 la concentración plasmática de K+existe un déficit aproximado de 200-400 mEq totales.

• Hiperpotasemia

Es la concentración plasmática de K+superior a 5 mEq/ l y es poco frecuenteen pacientes con la función renal con-servada.

Las causas se agrupan en 4 tipos:

– Aporte excesivo: raro, salvo que exis-tan factores que alteren la redistribu-ción o la excreción del K+.




– Excreción renal inadecuada de K+:es la causa más frecuente, como ocu-rre en la IRA en presencia de oligoa-nuria. En la IRC es rara la hiperpotase-mia, pero puede darse ante aumentosdel aporte de K+ o si se limita la capa-cidad excretora por cualquier motivo.

– Redistribución del K+ en el compar-timento extracelular, por dificultad ensu entrada (déficit de insulina, beta-bloqueantes, intoxicación digitálica...)o por excesivo paso del K+ al espacioextracelular (acidosis metabólica, des-trucción celular...).

– Pseudohiperpotasemia: cuando sehemoliza la sangre o hay hipercelu-laridad de la misma.

La clínica se manifiesta a nivel neuro-muscular (debilidad, parestesias, arre-flexia y parálisis, incluso respiratoria)y sobre todo a nivel cardíaco (altera-ciones en el ECG: ondas T altas y picu-das, alargamiento del PR, ensancha-miento de QRS y depresión del ST, apla-namiento de la onda P con frecuentesparos sinusales e incluso, bloqueo com-pleto. En fases finales, se deforma el QRSy se fusiona con la onda T, indicandoparo ventricular inmediato por fibrila-ción ventricular o asistolia).

El diagnóstico suele ser evidente conuna buena historia clínica. Se deben rea-lizar determinaciones de creatinina,iones, glucemia, hemograma y gaso-metría en sangre y eliminación de pota-sio por la orina. Es imprescindible la rea-lización de un ECG para valorar la reper-cusión cardíaca.

El tratamiento es diferente según la seve-ridad:

- leve (K+=5-6 mEq/ L) y sólo con ondasT picudas en el ECG: es suficiente conla eliminación de la causa y la res-tricción de potasio de la dieta o, comomucho, la administración de resinas

de intercambio iónico.

- moderada (K+ = 6-8 mEq/ l) y sólo conondas T picudas en el ECG.

- grave (K+> 8 mEq/ l) o signos gravesen el ECG (aplanamiento de ondas P,ensanchamiento del QRS o arritmiasventriculares).

En casos moderados o graves el trata-miento va encaminado a:

- desplazar el K+ al interior de las célu-las: se administra glucosa hipertónicae insulina o también puede adminis-trarse bicarbonato sódico.

- reducir el K+ corporal total con resinasde intercambio iónico (vía oral o en for-ma de enemas de retención), diuréti-cos tipo furosemida y/o diálisis en casode que fracasen las medidas anteriores.

- reducir la toxicidad cardíaca, admi-nistrando, con control electrocardio-gráfico contínuo, calcio para contra-rrestar los efectos de la hiperpotasemia.

2.3. Equilibrio ácido-base

Además de mantenerse el medio internoen límites adecuados en cuanto a la con-centración de iones, proteínas y principiosinmediatos para la fisiología celular normal,el pH tisular y celular debe encontrarse den-tro de un rango estrecho (equilibrio ácido-base) de 7.40 +/- 0.05. El metabolismo celu-lar produce ácido carbónico y ácidos no volá-tiles que son compensados por diversos sis-temas químicos (sistemas buffer) y mecanis-mos fisiológicos que contrarrestan lasalteraciones del pH del medio interno. Estosbúferes incluyen el fosfato, proteínas y hemo-globina. El control de la concentración dehidrogeniones es más lento y se lleva a caboa través de los pulmones y riñones.

El ácido carbónico es un ácido volátil quese encuentra en equilibrio hacia la izquier-


da con el anhídrido carbónico disuelto y quese elimina por los alvéolos pulmonaresmediante la respiración. Los riñones inter-vienen reteniendo o eliminando ión bicar-bonato, desplazando el equilibrio de la reac-ción a la izquierda o a la derecha. Las alte-raciones del equilibrio ácido-base seobjetivan mediante las mediciones del pHde sangre arterial; los valores de sangre veno-sa no son fiables porque son muy depen-dientes del estado de los tejidos distales allugar de la venopunción. La determinacióndel pH arterial se realiza con la mediciónde los gases arteriales, que además propor-cionan los valores de la presión parcial deCO2 y de O2.

La presión parcial de CO2 arterial nor-mal es de 40 mmHg. La hiperventilación dis-minuye la presión parcial de CO2 y la hipo-ventilación la eleva.

El pH arterial mayor de 7.40 indica la pre-sencia de alcalosis; la acidosis se producecuando el pH cae por debajo de 7.40. Cuan-do existe un estado acidótico, si la presiónparcial de CO2 es mayor de 40 mmHg, la aci-dosis es de origen respiratorio; si la presiónparcial de CO2 es menor o igual a 40 mmHg,el trastorno primario es una acidosis meta-bólica. Hay que estudiar la posible alteracióncombinada respiratoria y metabólica o la com-pensación metabólica a la acidosis respira-toria que pueda existir.

Si el pH obtenido después de la correc-ción es menor del esperado por el aumentodel CO2 implica que existe una acidosis meta-bólica asociada; si es mayor, se habrá pro-ducido una compensación metabólica. Gene-ralmente, las alteraciones del equilibrio áci-do- base no son puramente respiratorias oexclusivamente metabólicas. El cuerpo tien-de a compensar cualquier alteración delmedio interno y esta compensación depen-de de la rapidez con que se produzca el cam-bio del pH y de la capacidad de reserva fun-cional renal y pulmonar.

Así, ante una determinada alteración del

equilibrio ácido-base, puede producirse unacompensación fisiológica completa, parcialo producirse una alteración del equilibrio áci-do- base mixta respiratoria y metabólica.

La acidosis metabólica se produce poruna disminución en la concentración delión bicarbonato HCO-3, debido a una pér-dida de este ión, bien por causa renal o fís-tula gastrointestinal o por un aumento de loscompuestos ácidos orgánicos e inorgánicos.Cuando se produce la acidosis metabóli-ca, existe una compensación respiratoriaque aumenta la eliminación de ácido car-bónico. Si existe una patología pulmonar debase (neumonía, EPOC, asma) o trastornointercurrente (anestesia, ventilación mecá-nica) esta compensación no es eficaz. Laacidosis metabólica en un paciente bajo ven-tilación mecánica debe intentarse controlaren un principio mediante aumentos de laventilación pulmonar. Un pH<7.30 y con-centración de HCO-3 menor de 15 mEq/lrequiere la administración intravenosa debicarbonato.

La acidosis respiratoria es debida a un tras-torno en la ventilación alveolar y, por tanto,en la eliminación de CO2. La compensaciónrenal ocurre sólo en los trastornos crónicos.La acidosis respiratoria aguda se caracterizapor pH bajos y presiones parciales de CO2elevadas con concentraciones de ión bicar-bonato normales.

La alcalosis metabólica está asociada gene-ralmente a hipocaliemia. Normalmente seproduce por pérdidas ácidas a través del trac-to gastrointestinal como, por ejemplo, tras eluso prolongado de sonda nasogástrica. La dis-minución de los hidrogeniones y elevacióndel pH tiende a compensarse con la salidade los iones hidrógeno intracelulares, que seintercambian con iones potasio, los cualesdisminuyen en el LEC (hipocaliemia). Por otrolado, la hipocaliemia primaria origina el des-plazamiento del potasio intracelular hacia elLEC, que son intercambiados con los ioneshidrógeno, que disminuyen en el LEC, ele-vando el pH (alcalosis metabólica). Frente a




la alcalosis metabólica se produce una com-pensación respiratoria; disminuye la ventila-ción pulmonar, se retiene CO2 y aumenta elácido carbónico. El tratamiento consiste enla corrección de la hipocaliemia y, en algu-nos casos, puede ser necesaria la adminis-tración de ácido clorhídrico.

La alcalosis respiratoria se origina porhiperventilación, que eleva el pH y dismi-nuye la presión parcial de CO2. La elevacióndel pH produce un aumento del calcio uni-do a proteínas, con la consiguiente dismi-nución del calcio iónico libre.

Se desarrollan síntomas de hipocalcemiacomo calambres o tetania. El tratamiento con-siste en hacer respirar al paciente aire rico enCO2, o con medidas que provoquen la reten-ción de anhídrido carbónico en pacientessometidos a ventilación mecánica.

3. CUIDADOS PREOPERATORIOS

La cirugía de cabeza y cuello, con excep-ción de la cirugía de la base del cráneo, tie-ne escasa repercusión sobre órganos vitalesy sistémicos, salvo las alteraciones anató-micas y funcionales que la cirugía originaen la porción superior de la vía aerodiges-tiva. Por lo tanto, la cirugía podría ser bientolerada incluso en los pacientes con con-diciones de salud no del todo óptimas. Perola situación traumática que supone la ciru-gía y el estado de anestesia general, puedenocasionar una descompensación de órga-nos o sistemas con patología previa que seencontraban en cierto equilibrio previa-mente a la cirugía. Es mandatorio el cono-cimiento, detección y valoración del gradode estas patologías de base que padece elpaciente y que aumentan los riesgos de lacirugía y de las complicaciones durante elperíodo postoperatorio, bien por agrava-miento del estado mórbido de base a cau-sa de la cirugía, o por enlentecimiento e

interferencia con el proceso normal de recu-peración postoperatoria.

3.1. Enfermedades cardíacas

El mantenimiento de una buena funcióncardíaca es fundamental en toda valoraciónprequirúrgica. Varias enfermedades puedencomprometer la función del miocardio: lascoronariopatías, las valvulopatías, la insufi-ciencia cardíaca congestiva (ICC) y los tras-tornos en la generación y/o conducción delimpulso eléctrico.

Miocardiopatía isquémica

La isquemia miocárdica produce dismi-nución de la contractilidad con el resultadode hipotensión arterial y congestión vascularpulmonar.

Existen infartos silentes (asintomáticos) enun 20 a 60% de los casos que se descubrentras exploraciones posteriores o debutan conlos síntomas de fallo de bomba (ICC).

La enfermedad isquémica cardíaca debesospecharse en varones adultos y mujeresmenopáusicas y postmenopáusicas; la valo-ración inicial debe basarse en los datos de lahistoria clínica y el ECG.

El ECG debe solicitarse dentro del mes pre-vio a la cirugía en varones de más de 35 años,en mujeres de más de 45 años y en pacien-tes con historia sugerente de enfermedad car-díaca. Aunque no suele informar de signos deisquemia aguda, sí proporciona datos de infar-tos antiguos de trastornos de la conducción.

Los pacientes con historia de angina tie-nen aumentado el riesgo de sufrir un infartoen el período postoperatorio. Las anginas quesufren agravación en cuanto a su frecuencia,duración, respuesta a los medicamentos oel grado de esfuerzo capaz de provocarlas,se clasifican como anginas inestables. En estoscasos, la cirugía sólo debe realizarse si se esurgente.

Los pacientes con infarto de miocardiodeben ser valorados en cuanto a la presencia


de signos de disfunción miocárdica o arritmias.La cirugía debe postponerse 6 meses desde elmomento del infarto agudo de miocardio. Eneste momento el riesgo perioperatorio de rein-farto es del 5%; el riesgo de reinfarto antes delos 6 meses es del 15% frente al 0.13% en lospacientes sin historia de infarto. Algunos auto-res elevan el riesgo de infarto tras cirugía tresmeses después de un infarto de miocardio has-ta el 30%. El reinfarto suele ocurrir dentro delos primeros 5 días después de la intervención,produciéndose la tercera parte el tercer día pos-toperatorio. La mortalidad ocasionada por uninfarto en relación con el acto quirúrgico es del25% si es el primero que sufre el paciente, ydel 50% al 75% si se trata del segundo.

La cirugía electiva puede llevarse a caboen los casos de angina estable, angina biencontrolada o a partir de los 6 meses despuésde un infarto agudo de miocardio no com-plicado. Las medidas actuales de anestesiason cardioprotectoras en cuanto a que se admi-nistran concentraciones suprafisiológicas deoxígeno y se disminuye el trabajo cardíaco almantener la miorrelajación, el antagonismodel sistema nervioso simpático, control de lastensiones arteriales y el reconocimiento y tra-tamiento temprano de las arritmias.

El riesgo más alto en el paciente con enfer-medad coronaria se encuentra en el posto-peratorio inmediato. Se debe realizar un ECGante la presencia de episodios de hipoten-sión sin causa aparente, arritmias, ángor ysíncope sin explicación.

Enfermedades valvulares cardíacas

Los enfermos con valvulopatías asinto-máticas o con pocos síntomas espontáneoso frente al esfuerzo no presentan un riesgomayor ante la cirugía oral y maxilofacial.

Los riesgos que esta patología supone son:a) el desencadenamiento de una insuficien-cia cardíaca, y b) el aumento de la suscepti-bilidad a la endocarditis bacteriana. La pro-filaxis antibiótica debe emplearse en todosestos pacientes que precisen cirugía.

La estenosis mitral suele ser secuela de unafiebre reumática. Se necesita valorar el gradode estenosis para evaluar la necesidad de tra-tamiento médico (frente a la fibrilación auri-cular, congestión pulmonar, necesidad de anti-coagulación) o incluso quirúrgico (comisu-rotomía o recambio valvular). La fluidoterapiaoperatoria y postoperatoria debe realizarsecon cautela para evitar la sobrecarga de líqui-dos y el edema agudo de pulmón.

La insuficiencia mitral se produce tras fie-bre reumática o en la cardiopatía isquémicacrónica. La insuficiencia mitral controlada supo-ne poco riesgo en cirugía oral y maxilofacial,pero debe estudiarse el grado de alteración yvigilar la sobrecarga y precarga ventricular paraprevenir el edema pulmonar; el prolapso mitralse controla bien con β-bloqueantes que evitanlas palpitaciones; si existe soplo cardíaco deberealizarse profilaxis antibiótica.

La insuficiencia aórtica provoca una sobre-carga de volumen del ventrículo izquierdo.La estenosis aórtica puede ser valvular, supra-valvular o infravalvular. Muchos pacientes seencuentran asintomáticos hasta que el estrésde la cirugía desencadena la clínica. El des-arrollo de una fibrilación auricualar puedetener consecuencias graves. La insuficien-cia aórtica leve o moderada no suponenaumento importante del riesgo quirúrgico,pero debe mantenerse un ritmo sinusal, tra-tando de manera agresiva las arritmias car-díacas, especialmente la las taquicardiassupraventriculares. En las insuficiencias y este-nosis aórticas deben vigilarse la aparición enel ECG de signos de isquemia.

Los pacientes portadores de prótesis val-vulares se enfrentan a problemas diferentes:susceptibilidad aumentada a la endocarditisestafilocócica, hemólisis intravascular de ori-gen valvular, obstrucción valvular por la for-mación de un trombo o pannus y regurgita-ción paravalvular. Estos pacientes están entratamiento anticoagulante permanente conanticoagulantes orales, que precisan su pasoa anticoagulación intravenosa para poder sus-penderla durante el momento de la cirugía.




Igualmente necesitan profilaxis antibióticafrente a la endocarditis.

Insuficiencia cardíaca congestiva

El fracaso cardíaco se origina por lossiguientes mecanismos: a) la cantidad aumen-tada de sangre que le llega al corazón y queno puede manejar por aumento de la pre-carga (retorno venoso), como ocurre en lahipervolemia, o por aumento de la postcar-ga (resistencia a la eyección ventricular) comoen los casos de aumento de las resistenciasvasculares periféricas o estenosis aórtica; b)la pérdida de la capacidad de compensaciónfrente a los aumentos de las demandas fisio-lógicas, como en los casos de infarto de mio-cardio y miocardiopatías.

Previamente a la cirugía, debe valorarseel grado de capacidad funcional del pacien-te y estado de la ICC. La ICC mal compen-sada aumenta el riesgo de edema pulmo-nar hasta un 25%. Debe realizarse revisióndel tratamiento y de los niveles de iones ensuero, especialmente el potasio, y de los nive-les de digoxina. La antiagregación plaque-taria con heparina y el vendaje compresivode los miembros inferiores previene la trom-bosis venosa profunda. Se debe estimularla movilización pasiva de las piernas y ladeambulación precoz durante el postopera-torio, así como evitar los ejercicios excesi-vos y el estrés emocional, que aumentan lasdemandas cardíacas.

Arritmias cardíacas

Pueden desencadenar la formación detrombos intracavitarios y el subsiguienteembolismo. Por otro lado, el riesgo de des-encadenamiento de una arritmia tras la ciru-gía es mayor en pacientes con arritmias oenfermedades cardíacas previas, sobre tododurante la intubación, tras las cirugías pro-longadas de más de tres horas o pacientes entratamiento digitálico.

La anestesia y la cirugía pueden desen-mascarar una arritmia latente, o trastornos delritmo cardíaco debido a la estimulación vagal,

liberación de catecolaminas por el estrés, libe-ración de histamina por los fármacos, empleode medicación arritmogénica, de gases anes-tésicos e hipoxia. Además, la cirugía en laregión del paquete vasculonervioso del cue-llo a nivel del seno carotídeo puede produ-cir alteraciones del ritmo cardíaco.

La taquicardia sinusal, cuando la fre-cuencia cardíaca es de 100 a 180 latidos porminuto (lpm) a ritmo sinusal, es la arritmiamás frecuente. La taquicardia auricular paro-xística aparece en corazones patológicos ysuele preceder a la fibrilación auricular.

Las aurículas laten a una frecuencia entre140 y 240 lpm, con una respuesta ventricu-lar variable. Generalmente son bien tolera-das, pero deben ser corregidas preoperato-riamente.

En el flutter auricular las aurículas latenentre 250 y 300 lpm; suele existir un bloqueoauriculoventricular (BAV) 2:1, con lo que elventrículo late de 125 a 150 lpm. La morta-lidad quirúrgica en estos pacientes es del 50%,por lo que se necesita su corrección prequi-rúrgica mediante cardioversión. La fibrila-ción auricular (FA) es la segunda arritmia másfrecuente que, característicamente, produ-ce un pulso irregularmente irregular. Las aurí-culas laten a una frecuencia superior a 350lpm, pero la respuesta ventricular oscila entre140 y 180. La FA aparece en patologías conhipertrofia auricular izquierda, tirotoxico-sis, miocardiopatía isquémica o tras el usoexcesivo de cocaína, cafeína, alcohol etílicoo nicotina, incluso en el corazón sano. Unarespuesta ventricular muy rápida aumenta lamortalidad perioperatoria en un 15%. La anti-coagulación crónica está indicada cuando laFA, crónica o paroxística, coincide con la val-vulopatía mitral y durante las semanas pre-vias a la cardioversión.

Los extrasístoles ventriculares (ESV) sonproducidos por múltiples causas: fiebre, hipo-xia, fármacos (incluída la digoxina, amino-filinas o gases anestésicos), cateterismo de laarteria pulmonar, alteraciones electrolíticas


aumentan el riesgo de complicaciones car-díacas en las cirugías no cardíacas (Tabla 1).

3.2. Enfermedades pulmonares

En los pacientes mayores, obesos o conpatología de base, son necesarias las prue-bas funcionales respiratorias, que informansobre el estado y capacidad pulmonar y, ade-más, orientan acerca de la morbilidad qui-rúrgica pulmonar; de éstos, el flujo máximomedio espiratorio (FEF), la capacidad venti-latoria máxima (MVV) y la PaCO2 son losparámetros que mejor indican el pronósticopulmonar postoperatorio.

Sin embargo, estas pruebas aisladas nopredicen por sí solas el riesgo quirúrgico yhay que relacionarlas con la presencia deotros factores que, valorados en conjunto,aumentan las posibilidades de complica-ciones pulmonares tras la cirugía (Tabla 2).La gasometría arterial sirve de referencia paralas mediciones futuras intra y postoperato-

e infarto de miocardio. También pueden seridiopáticos. Los ESV aislados y asintomáticosen pacientes sin patología cardíaca no requie-ren tratamiento. Si la cirugía es urgente, debeadministtrarse lidocaína o procainamida parasuprimir la actividad ventricular ectópica.El mismo manejo requieren las taquicardiasventriculares, definidas como la aparición de3 ó más ESV seguidas.

La influencia de los BAV en la cirugíadepende del grado de bloqueo. Los BAV de1er grado tienen escasa repercusión.

Teniendo en cuenta la patología cardíacay el estado general del paciente, Goldman(1977) identificó una serie de factores que


Antecedentes

Edad mayor de 70 años

Infarto de miocardio en los 6 meses previos

Exploración física

Galope por 3er ruido cardíaco o dilatación de lavena yugular

Estenosis valvular aórtica grave

ECG

Contracciones auriculares prematuras o ritmodistinto al sinusal

Más de 6 ESV/min

Estado general

Gases arteriales anormales: PaO2 < 60 mmHg;PaCO2 > 50 mmHg

K+ > 3.0 mEq/l; HCO-3 < 20 mEq/l

Función renal anormal con BUN > 50 mg/100ml; creatinina > 3.0 mg/100 ml

Signos de hepatopatía crónica

Paciente encamado

Intervención de urgencia o cirugía intraabdominal

Tabla 1. Factores de riesgo quirúrgico car-díacos.

Tabla 2. Factores de riesgo quirúrgico pul-monares.

Cirugía en la pared torácica y abdominal alta

Historia de enfermedad pulmonar obstructivacrónica

Tos productiva y purulenta previa a la cirugía

Tiempo de anestesia superior a 3 horas

Fumador

Edad mayor de 60 años

Obesidad

Mal estado nutricional

Presencia de síntomas de enfermedad respiratoria

Hallazgos de signos de enfermedad respiratoria

Radiografía de tórax anormal

rias; además, ayuda a valorar el estado delintercambio gaseoso.

La detección y control de las enfermedadespulmonares evitan complicaciones, a vecesgraves, en estos pacientes durante la cirugía oen el postoperatorio. Así, en los casos de enfer-mos asmáticos, el broncoespasmo caracterís-tico de esta enfermedad puede producirseespontáneamente, comprometiendo la venti-lación pulmonar pese al mantenimiento de unaventilación positiva. En este sentido, el asmaintrínseco tiene más posibilidades de causarproblemas perioperatorios que el asma extrín-seco. Los pacientes asmáticos, tanto durante lacirugía como en el período postoperatorio,deben ser vigilados periódicamente en bús-queda de un aumento de las resistencias dela vía aérea, sibilancias, pulso paradójico, taqui-cardia, fiebre, hipoxia, hipercapnia o acidosis.Las atelectasias son frecuentes en los asmáti-cos, lo que aumenta el riesgo de neumonía.

La valoración perioperatoria y control dela enfermedad en los pacientes con obstruc-ción crónica al flujo aéreo (OCFA) es man-datoria por el aumento de las complicacio-nes postoperatorias en estos casos. Durantela anestesia, estos pacientes pueden benefi-ciarse de los anestésicos gaseosos por su efec-to broncodilatador. Sin embargo, el óxidonitroso puede acumularse en una bulla y pro-ducirse su ruptura, ocasionando un neumo-tórax secundario.

Los narcóticos pueden continuar produ-ciendo efectos depresores de la respiraciónuna vez terminada la anestesia.

Los objetivos de la profilaxis pulmonarpreoperatoria son: la disminución del volu-men de las secreciones y la expectoración,alivio del broncoespasmo y tratamiento de lainfección. Debe suspenderse el tabaco, almenos 3 semanas antes de la intervención,ycomenzar la administración oral de bron-codilatadores y el tratamiento antibióticode la bronquitis crónica 1 semana antes dela cirugía; 2 ó 3 días antes de la intervención

se inicia el tratamiento broncodilatador conaerosoles y la fisioterapia respiratoria, con loque disminuyen las secreciones y mejora laventilación. La profilaxis postoperatoria tie-ne como objetivos la prevención y la rever-sión del cierre de las vías aéreas, la expec-toración de las secreciones y el tratamientodel broncoespasmo. Consiste en cambios pos-turales frecuentes, fisioterapia respiratoria conejercicios de expectoración y respiración pro-funda y espirometría incentiva y la limitaciónen el uso de analgésicos narcóticos.

3.3. Enfermedades renales y de la vía uri-naria

Los pacientes con insuficiencia renal leveo moderada (FG=25-50 ml/min) no tienenaumentado el riesgo quirúrgico si están biencontrolados. Las insuficiencias renales seve-ras (FG=10-25 ml/min) o fracaso renal(FG<10 ml/min) tienen aumentado el ries-go de complicaciones de origen renal; lamorbilidad perioperatoria aumenta en un60% y la mortalidad en un 2-4% frente alsujeto normal.

La insuficiencia renal se caracteriza por alte-ración en el equilibrio hidroelectrolítico contendencia a la retención agua, debido al malmanejo del sodio y el agua por el riñón enfer-mo. El potasio sérico se mantiene normal has-ta tasas de FG por debajo de 10 ml/min, enque aumenta; pese a ello, el paciente toleramuy mal las sobrecargas de potasio.

Hipertensión arterial

La hipertensión arterial (HTA) crónica notratada puede producir alteraciones orgáni-cas, fundamentalmente en corazón, riñón ycerebro. Las complicaciones quirúrgicas enpacientes con HTA crónica no tratada aumen-tan a partir de presiones diastólicas de 110mmHg, siempre y cuando se hayan produci-do alteraciones orgánicas.

Los pacientes con HTA no controlada (TAsistólica > 200 mmHg y TA diastólica > 110mmHg) necesitan tratamiento de ésta antes




de la cirugía.

El segundo problema en relación con laHTA es el caso del paciente con medicaciónantihipertensiva. Ésta puede enmascarar ointerferir en las respuestas normales del orga-nismo frente a los anestésicos o estrés qui-rúrgico. En general, se recomienda que no sesuspenda el tratamiento antihipertensivodurante la cirugía, pues su supresión puedeacarrear problemas secundarios graves. Así,la supresión brusca de los β-bloqueantes pue-de desencadenar arritmias, angina e, inclu-so, infarto de miocardio.

Los pacientes con HTA bien controladaconservan óptimamente su mecanismo fisio-lógico. Los descensos de la presión arterialresponden bien a la administración de líqui-dos. Los aumentos ligeros de la tensión arte-rial son bien tolerados, y las elevaciones seve-ras de ésta, pueden ser controladas con anti-hipertensores en tratamientos cortos.

3.4. Enfermedades endocrinas

Diabetes mellitus

La repercusión de la diabetes mellitus (DM)sobre la cirugía y período postoperatoriodepende del tipo de diabetes, gravedad y con-trol de la misma. La DM tipo I es producidapor un déficit en la producción de insulinacon disminución de las células β en los islo-tes pancreáticos. La DM tipo II se origina poruna disminución en el número o afinidadde los receptores periféricos a la insulina.

Las hormonas que se producen durantelos períodos de estrés (corticoides, cateco-laminas, glucagón) son antagonistas de lainsulina; es por lo que, especialmente enlos diabéticos tipo I, aumentan sus requeri-mientos de insulina. Todo ello favorecido porel estrés emocional preoperatorio, el propiotrauma quirúrgico y el estrés emocional y trau-mático postoperatorio.

La DM tipo I tiene un mayor riesgo perio-

peratorio, además de por la alteración meta-bólica en sí, por la patología sistémica aso-ciada: neuropatía periférica, enfermedad coro-naria, mayor riesgo de infecciones, aumen-to de la agregación plaquetaria (con riesgode oclusión vascular y pérdida de colgajospediculados y microquirúrgicos) e interfe-rencia en la oxigenación tisular por el aumen-to de la hemoglobina glicosilada A1c.

Durante los períodos operatorios, la admi-nistración de insulina depende del estado dela glucemia y de la posibilidad de ingresosde glucosa. En intervenciones que suponganpoco estrés emocional o fisiológico, escasadisminución del apetito e interferencia en laingesta, y ninguna repercusión en su actividaddiaria, no se requieren cambios en su régimeninsulínico. En el caso de intervenciones queprecisen mayor tiempo de recuperación, debentomarse medidas que prevengan la hipoglu-cemia, como es disminuir la dosis matinal aun tercio o la mitad. Pueden necesitarse suple-mentos intravenosos de glucosa. En pacientesque precisan cirugía prolongada bajo aneste-sia general, se harán determinaciones perió-dicas de su glucemia, y la insulina se admi-nistrará a demanda para mantener niveles deglucosa en sangre de 150-200 mg/dl.

Los pacientes con DM tipo II tienen esca-sa repercusión sistémica y menor tasa de com-plicaciones postoperatorias. El paciente biencontrolado puede precisar suplementos deinsulina durante el período intra y postope-ratorio temprano.

Trastornos tiroideos

La cirugía en pacientes hipertiroideosaumenta el riesgo de arritmias cardíacas, defallo cardíaco y la posibilidad de desenca-denar una tormenta tiroidea. La cirugía debepostponerse hasta la determinación y controlde los niveles de hormonas tiroideas. En casode cirugía urgente puede ser necesaria laadministración de β-bloqueantes para con-trarrestar los efectos cardíacos de las hor-monas tiroideas y la administración intrave-nosa de yodo, que bloquea la liberación de




las hormonas tiroideas. Debe evitarse la pal-pación brusca del tiroides, pues puede des-encadenar una liberación brusca de hormo-nas y un crisis tirotóxica.

El hipotiroidismo presenta menos riesgo qui-rúrgico que el hipertiroidismo, sin embargo, elpaciente no tratado puede sufrir insuficienciacardíaca, hipotensión arterial, íleo, estados con-fusionales y retardo en la cicatrización.

Trastornos corticosuprarrenales

El hipercorticismo o síndrome de Cushingse caracteriza por obesidad troncular, pieldelgada con difícil cicatrización, HTA e into-lerancia a la glucosa. Su importancia qui-rúrgica está en relación con los problemas decicatrización y el mayor riesgo de infeccio-nes. Si la cirugía no puede retrasarse hasta laobtención de niveles adecuados de cortisol,deben emplearse profilácticamente antibió-ticos y, de ser necesario, colgajos cutáneosbien vascularizados.

La insuficiencia suprarrenal se debe enla mayoría de los casos a una supresión supra-rrenal secundaria a la administración pro-longada de corticoides. En caso de aumen-to de las necesidades durante el estrés, se des-encadena una crisis addsisoniana, situacióngrave que puede conducir a coma o a la muer-te. En su defecto, se administrarán corticoi-des profilácticamente previos a la cirugía ycada 8 horas intraoperatoriamente.

3.5. Enfermedades gastrointestinales

Hepatopatías

Debido a la gran reserva funcional hepá-tica, la insuficiencia leve o moderada es bientolerada durante la cirugía. Casos más gravesnecesitan mayor control para evitar compli-caciones o un deterioro mayor de la funciónhepática. Deben tomarse los valores séricosde las transaminasas, especialmente la GOT,GPT, LDH, FA, tiempos de coagulación (sobretodo tiempo de protrombina) y un recuento

plaquetario. En caso de coagulopatía, se admi-nistrará vitamina K vía parenteral, que acor-tará el TP en 4 a 12 horas. El plasma frescocongelado corrige los defectos de la coagu-lación hasta que surgen los efectos de la vita-mina K. Los antihistamínicos H2 previenen lahemorragia digestiva alta. En pacientes conmal manejo del nitrógeno, sobre todo conantecedentes de encefalopatía hepática, debeadministrarse una dieta pobre en proteínasy deben aplicarse medidas que disminuyanla absorción de nitrógeno (especialmente siel paciente ha tragado sangre): antibióticosno absorbibles, catárticos (lactulosa), vigi-lancia del estado de consciencia. En la insu-ficiencia hepática severa debe evitarse el usode: AINEs, tetraciclinas, pentazocina y ate-nolol. Debe disminuirse la dosis de: diace-pam, clordiacepóxido, meperidina, morfina,propoxifeno, teofilina, lidocaína, verapami-lo y la mayoría de los β-bloqueantes. Los anes-tésicos en general, son seguros excepto elhalotano, fentanilo y el óxido nitroso.

Úlcera péptica

La úlcera gastroduodenal y la gastritis sondos de las patologías más frecuentes en eladulto. El reconocimiento de las mismas esimportante, para prevenir su máxima com-plicación, la hemorragia digestiva alta. Parala profilaxis de la hemorragia digestiva altase emplean los antagonistas H2 vía oral oparenteral, o el sucralfato; deben evitarse losAINEs. No existe unanimidad en cuanto aque el uso de esteroides pueda desencade-nar una úlcera.

3.6. Enfermedades reumáticas

Artritis reumatoide

En los pacientes en tratamiento con AINEsdeben prevenirse los efectos gastrointesti-nales con antagonistas H2 o sucralfato. Ade-más pueden suprimirse estos medicamentosde 7 a 10 días antes de la cirugía para favo-recer la recuperación de los efectos antia-


gregantes. Si el paciente está bajo tratamientocorticoide, serán precisos suplementos perio-peratorios. Debe vigilarse la flexión o exten-sión prolongada de las articulaciones afec-tadas, así como evaluar el estado de las vér-tebras cervicales, articulacióntemporomandibular y cricotiroidea en casode intubación orotraqueal. Otras medidas atener en cuenta son: protección de la piel,calentar los dedos de los pies y las manosen caso de presencia del síndrome de Ray-naud, protección ocular en el síndrome deSjögren y descartar la presencia de anticoa-gulantes circulantes.

Lupus eritematoso sistémico

Puede existir sensibilización a ciertos medi-camentos como alergia al ibuprofeno, exan-tema y fiebre con la ampicilina y posible exa-cerbación del LES con preparados que con-tienen sulfamidas. Los cuidados a tener enestos pacientes son: evitar incisiones en zonascutáneas afectadas, conservar las extremida-des calientes en caso de fenómeno de Ray-naud, evitar la exposición prolongada a fluo-rescentes si existe fotosensibilización y admi-nistrar dosis mayores de corticoides.

3.7. Enfermedades neurológicas

Ante la sospecha de epilepsia, el pacien-te debe ser remitido a un neurólogo para suvaloración. El paciente epiléptico controla-do y bajo un tratamiento correcto no impli-ca mayores riesgos quirúrgicos. Puedenaumentar los efectos sedantes de los anesté-sicos por sumación de acciones o posibleinterferencia con el metabolismo hepático dealgunos anticomiciales, que aumenta la vidamedia de los anestésicos.

En las enfermedades cerebrovascularesdebe realizarse una valoración neurológicapre y postquirúrgica con el fin de detectar unaalteración que pudiera haberse producidodurante la cirugía. El tratamiento quirúrgicode la estenosis carotídea previamente a la

cirugía electiva está debatido; es necesaria laendarterectomía previa en caso de acciden-tes isquémicos transitorios o con estenosis demás del 80%.

Otras enfermedades neurológicas, comola polimiositis, dermatomiositis, distrofia mio-tónica, miastenia gravis, necesitan tambiénsu revisión prequirúrgica. En caso de que elpaciente esté en tratamiento corticoide, sonprecisas dosis adicionales durante la cirugía.En caso de sospecha de hipertermia malig-na, debe realizarse la revisión adecuada porparte del neurólogo y el anestesista con el finde realizar la prevención adecuada. Se sos-pechará hipertermia maligna en los pacien-tes con alguno de los siguientes síntomas:hipertrofia muscular desmedida, ptosis, oftal-moplejía, estrabismo, deformidades costaleso cifoescoliosis, debilidad muscular, luxacióncongénita de la cadera, luxación patelar, mala-lineación de los pies, cardiomiopatía, ante-cedentes de hipertermia maligna en varo-nes jóvenes, historia de miopatía de histolo-gía desconocida. En los niños existe unsíndrome con frecuencia asociado a hiper-termia maligna, síndrome de King: estaturabaja, testículos no descendidos, alteracionesde la columna vertebral y tórax, cuello y escá-pulas aladas, retrognatia, implantación bajade orejas y oblicuidad antimongoloide de lashendiduras palpebrales.

3.8. Enfermedades psiquiátricas

El trastorno depresivo es una enferme-dad psíquica muy frecuente. Estos pacien-tes necesitan cuidados especiales durante lostratamientos quirúrgicos, especialmente medi-das de apoyo psicológico. En algunos pacien-tes los síntomas depresivos pueden camu-flarlos o compensarlos, pero ante cualquiersituación estresante pueden manifestarse flo-ridamente. Un aspecto a tener en cuenta enestos pacientes, es el riesgo de interacciónmedicamentosa de los antidepresivos conagentes anestésicos: efecto anticolinérgicoe hipotensor de los antidepresivos tricícli-




cos e IMAO, trastornos eléctricos en la con-ducción cardíaca de los antidepresivos tri-cíclicos y compuestos de litio.

Los pacientes con etilismo crónico debenrealizar un tratamiento de supresión alco-hólica previa a la cirugía electiva. Debe estu-diarse el grado de afectación hepática y teneren cuenta la interferencia que el alcohol o lamedicación empleada como tratamiento dedeshabituación (disulfiram) puede tener conla medicación o anestésicos utilizados.

En el caso de drogas de abuso ha de tener-se en cuenta el riesgo de enfermedades infec-ciosas, activas o en estado de portador cró-nico, como hepatitis B, hepatitis C, VIH. Esaconsejable el tratamiento de los síntomasde abstinencia, bien con metadona o conmedicación sintomática. Estos pacientes enel período perioperatorio tienen tendencia ala hipotensión.

3.9. Cirugía en pacientes especiales

Obesidad

La obesidad mórbida se define como elaumento del peso por encima del 100% delpeso ideal debido al acúmulo de grasa. Laobesidad no aumenta el riesgo quirúrgico has-ta que ésta se hace importante. Existen variosíndices que valoran el riesgo en estos pacien-tes; el índice ponderal, calculado de dividirla altura del paciente en pulgadas por la raízcúbica del peso en libras, mayor de 12.5 serelaciona con aumento de las complicacio-nes perioperatorias; otro método está basa-do en la relación peso-altura del paciente.

El paciente obeso tiene mayores proba-bilidades de sufrir complicaciones respira-torias. Las complicaciones pulmonares quepueden aparecer son embolismo pulmonar,broncoespasmo, atelectasias y neumonías;además deben estudiarse antecedentes per-sonales en cuanto a enfermedades pulmo-nares previas, trastornos cardíacos y trom-boflebitis o embolismo previo. La obesidad

genera un tipo de enfermedad pulmonar res-trictiva que aumenta en decúbito supino porel peso de la pared torácica sobre los pul-mones; disminuye la compliance pulmonar,la capacidad vital y la capacidad funcionalresidual, y, secundariamente, se produce unaumento del efecto en cortocircuito en lacirculación pulmonar con disminución dela relación ventilación-perfusión. Tambiéndebe valorarse la facilidad del paciente haciala somnolencia y la presencia de ronqui-dos que implica problemas funcionales dela vía aérea superior. Las alteraciones res-piratorias en el paciente obeso se ven agra-vadas por el uso del tabaco.

El manejo postoperatorio incluye eleva-ción de la cabecera de la cama y colocacióndel paciente en posición semiincorporada,deambulación precoz, espirometría incenti-vada y fisioterapia respiratoria, heparina pro-filáctica y controles periódicos para descar-tar la aparición de complicaciones pulmo-nares o trombosis venosa profunda.

Paciente geriátrico

La cirugía electiva en pacientes de edadavanzada no supone un mayor riesgo de com-plicaciones operatorias. Las complicacio-nes más frecuentes en los pacientes geriátri-cos que sufren una intervención quirúrgicamayor son el embolismo pulmonar, infartode miocardio, neumonía e ICC. El ancianopuede resistir adecuadamente el estrés qui-rúrgico, pero, debido a los cambios fisioló-gicos secundarios a la edad avanzada, tienendisminuída su capacidad de reserva para supe-rar eventuales complicaciones.

A nivel del aparato respiratorio, disminu-ye la elasticidad pulmonar, aumenta el volu-men residual y la rigidez de la pared toráci-ca, lo que predispone a la formación de ate-lectasias y desequilibrios de la relaciónventilación-perfusión. La capacidad vital y elflujo espiratorio empiezan a disminuir a par-tir de los 30 años; la debilidad de la muscu-latura disminuye la eficacia de la tos, y ladegeneración del epitelio bronquial impide


La valoración quirúrgica del paciente deedad avanzada debe centrarse en su estadode hidratación, la presencia de trastornosrelacionados con la edad, como estenosisaórtica o carotídea, enfermedades pulmo-nares y estado mental.

Paciente pediátrico

Las diferencias del niño respecto al adul-to estriban en su fisiología y respuesta a losmedicamentos y anestésicos. Los niños tie-nen una vía aérea nasal pequeña, lenguagrande con mandíbula pequeña, cuello cor-to y tejido linfoide abundante; como conse-cuencia, la vía aérea puede ser fácilmentecomprometida. El espacio muerto en el niñoes de 2 ml/kg. La fracción de eyección es fija,y el aumento del gasto cardíaco se hace aexpensas del aumento de la frecuencia car-díaca. El volumen sanguíneo en relación alpeso corporal es mayor, relación que va dis-minuyendo con la edad. Los niños tambiéntienen una superficie corporal relativamen-te mayor, con lo que las pérdidas de calorson mayores. Las necesidades de líquidos enlos niños son:

un aclaración pulmonar eficaz; todo ello haceaumentar las complicaciones respiratorias enel paciente mayor.

La función renal también disminuye en un20% a 30% entre los 30 y 80 años debida ala pérdida natural de glomérulos y a la fibro-sis intersticial. Debe ajustarse la dosis de fár-macos de forma proporcional a la disminu-ción de la filtración glomerular dependien-do de la edad:

Clcreat ml/min = 135- (0.84 x edad)

La piel fina de las personas ancianas leshace más susceptibles a los traumatismos porpresión.

La respuesta febril de este tipo de pacien-tes a los pirógenos es menor, por lo que ladetección de signos de infección debe orien-tarse hacia la presencia de mal estado gene-ral o alteraciones del nivel de consciencia.


Aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos

Carbamacepina

Hidrato de cloral (uso crónico)

Clordiacepóxido

Corticosteroides

Diacepam y otras benzodiacepinas

Difenhidramina

Fenobarbital

Morfina

Óxido nitroso (si la exposición es mayor de 9h/semana)

Pentazocina

Prometacina

Propoxifeno

Tetraciclinas

Seguras Potencialmentedañinos

Antihistamínicos Ampicilina

Cefalexina Aspirina

Codeína Barbitúricos

Eritromicina Corticosteroides

Flúor Diacepam

Lidocaína Hidrato de cloral

Meperidina Metronidazol

Oxacilina Penicilina

Paracetamol Propoxifeno

Pentazocina Tetraciclinas

Tabla 3. Medicamentos que deben evitarsedurante el embarazo.

Tabla 4. Medicaciones de uso durante la lactancia.



• 1-10 Kg: 100 ml/Kg/día.

• 10-20 Kg: 1.000 ml + 50 ml/Kg que pasede los 10 kg/día.

• >20 Kg: 1.500 ml + 20 ml/Kg que pasede los 20 Kg/día.

Embarazo y lactancia

Durante el embarazo y la lactancia la ciru-gía electiva está contraindicada debido alefecto nocivo de ciertos fármacos sobre lamadre y el niño, el empleo de ciertas técni-cas radiológicas diagnósticas y el estrés psi-cológico asociado a la cirugía. Si la cirugíaes estrictamente necesaria, han de tomarseprecauciones respecto al empleo de medi-camentos (Tablas 3 y 4). De ser posible, serealizaría la intervención con anestesia local.

En la mujer embarazada debe favorecer-se el vaciado vesical periódico si la cirugíava a ser larga. Debe evitarse el decúbito supi-no durante períodos de tiempo prolongados.

4. VALORACIÓN PREOPERATORIA DE LAVÍA AÉREA DIFÍCIL

El manejo de la vía aérea constituye el pilarfundamental del éxito de cualquier acto médi-co realizado por el anestesiólogo. Los datos demorbimortalidad demuestran que los proble-mas de la vía aérea y un mal manejo son res-ponsables de una importante proporción decomplicaciones en la práctica anestésica. Un30% de las muertes por causa anestésica sondebidas a dificultad para controlar la vía aérea.

El manejo de la vía aérea difícil comien-za con su reconocimiento, ya que la mayoríade los incidentes críticos ocurren cuando éstano era conocida. El entrenamiento en el mane-jo de la vía aérea difícil, así como la evalua-ción cuidadosa del paciente son esencialespara la prevención de problemas anestésicos.

Los dos aspectos más importantes son lahistoria clínica y la exploración física.

S. PierreRobin

S. TreacherCollins

S. Goldenhar

S. Down

S. Klippel-Feil

S. Alpert

S. Beckwith

Von Reckling-hausen

S. Hurler

S. Pompe

S. Nager

Cretinismo

S. Meckel

Micrognatia, macroglosia, glosoptosis, hendidura palatina

Defectos auriculares y oculares,hipoplasia malar y mandibular,microstomía, atresia de coanas

Defectos auriculares y oculares,hipoplasia mandibular, occipitali-zación del atlas

Hipoplasia nasal, macroglosia,microcefalia

Anomalías de la columna cervical

Fusión vertebral cervical

Hipoplasia maxilar, prognatismo,hendidura palatina, anomalíastraqueobronquiales

Macroglosia

Macroglosia, desviación laringo-traqueal

Microcefalia, retrognatia, epiglotis hendida

Obstrucción de la vía aérea porinfiltración de tejido linfoide, ano-malías en cartílagos traqueobron-quiales, infecciones vía aérea

Depósitos musculares, macroglosia

Hipoplasia malar, deformidadesauriculares, micrognatia

Tumores laríngeos

Tabla 5. Enfermedades congénitas asociadasa intubación difícil.


4.1. Historia clínica

Es importante revisar antecedentes anes-tésicos en las hojas de anestesia, para detec-tar posibles problemas durante la intubacióny ventilación (nº de intentos, capacidad deventilar con mascarilla, uso de fiador y otrasposibles modificaciones de la técnica).

También será importante interrogar sobreposibles síntomas relacionados con el com-promiso de la vía aérea como ronquera, estri-dor, disfagia o síndrome de apnea obstructi-va del sueño. La radioterapia o cirugías pre-vias sobre el cuello o cavidad oral tambiénson factores de riesgo.

Las características clínicas que con másfrecuencia se asocian con intubación oro-traqueal difícil son:

• Deformidad maxilo-mandibular, tantoretrognatia como prognatismo.

• Cuello corto y musculoso.

• Paladar ojival.

• Limitación para apertura oral.

• Rigidez de la columna cervical y obe-sidad.

Enfermedades sistémicas como las infec-ciones, artritis reumatoide, espondilitis anqui-losante, diabetes mellitus de larga evoluciónpueden ser causa de dificultad de intubación,así como enfermedades congénitas (Tabla 5).Dentro de la patología quirúrgica de la regiónoro-cervical han de ser tenidos en cuentaespecialmente:

• Traumatismos: pueden provocar san-grado y deformidad anatómica, por loque técnicas alternativas deben estar dis-ponibles (fibroscopio).

• Tumores: distorsión de la anatomía, asícomo obstrucción mecánica al paso deltubo endotraqueal.

4.2. Exploración de la vía aérea: reconocimiento dela vía aérea difícil. Predictores anatómicos de intuba-ción difícil

La exploración de la vía aérea previa a lacirugía es fundamental para prevenir situa-ciones comprometidas durante la intubación.En general, el médico debe explorar al pacien-te en busca de posibles obstáculos en la víaaérea mediante inspección frontal y lateral,apertura bucal máxima (examen de la den-tición), protusión de la lengua y medida dela distancia desde el mentón hasta el huesohioides. Este tipo de examen rápido deter-mina de una manera simple desviacionesde la normalidad como marcada prognatia oretrognatia, deformidades congénitas, ede-ma facial, fibrosis postradiación o excesivovello facial. Desafortunadamente algunospacientes graves son incapaces de colaborary la exploración puede no ser completa.

Durante la laringoscopia directa, ha deexistir una línea de visión directa sin obstá-culos entre la boca y la laringe para unacorrecta intubación endotraqueal. El espacioanterior a la laringe y la movilidad de la arti-culación atlo-axoidea determinan la facili-dad con la que el eje de la laringe se pone enlínea con el eje faríngeo. Cualquier restric-ción a la apertura bucal o incisivos promi-nentes pueden dificultar la visión laringos-


Clase I

Clase II

Paladar blando, fauces, úvula,pilares amigdalinos anteriores yposteriores

Paladar blando, fauces y úvula

Clase III

Clase IV

Paladar blando y base de la úvula

No se visualiza el paladar blando

Tabla 6. Clasificación de Mallampati (estruc-turas que se visualizan).



cópica. Otros tres factores importantes deter-minan la calidad de la laringoscopia directay son: relación faringe-lengua, longitud de lamandíbula y distancia tiromentoniana, y elgrado de movilidad de la articulación atlo-axoidea.

Relación faringe-lengua

El tamaño relativo entre la faringe y la len-gua es uno de los factores más importantesen la evaluación de la vía aérea. Mallampa-ti y cols. (Tabla 6), describieron una clasifi-cación basada en la capacidad del explora-dor en visualizar el paladar blando, faucesy úvula, y que en la actualidad es la más uti-lizada. Se pide al paciente que abra la bocaal máximo y realice un movimiento de pro-trusión de la lengua, situándose el exami-nador enfrente. Durante esta maniobra elpaciente no debe hacer fonación.

La clasificación de Mallampati es fiablesobre todo en sus extremos; pacientes con unaclase I casi siempre muestran facilidad parala visualización de las cuerdas vocales en lalaringoscopia, así como es prácticamenteimposible su visualización en la clase IV. Esun test fácil de hacer en el paciente colabo-rador y permite una rápida toma de decisiónen el adecuado manejo de la vía aérea.

Distancia tiromentoniana

También denominado espacio mandibu-lar junto con la dimensión horizontal de lamandíbula. Un espacio mandibular mayorpermite más compresión de la lengua por lapala del laringoscopio y a la inversa. El tama-ño del espacio mandibular puede estimarsemediante la distancia entre el mentón y elcartílago tiroides (distancia tiromentoniana)con el cuello extendido. Una distancia mayorde 6 cm se correlaciona con un grado deMallampati I ó II, y por lo tanto con una intu-bación más fácil. Una dimensión horizontalde la mandíbula mayor de 9 cm también esun buen factor predictivo en el momento dela intubación.

Extensión de la articulación atlanto-occipital

La flexión y la extensión del cuello faci-litan la laringoscopia directa, porque ponenen línea los ejes de la faringe y la laringe. Fac-tores que impidan este movimiento como laobesidad, artrosis cervical y otros hacen difi-cultoso el desplazamiento de lengua haciadelante. En general un movimiento de 90 gra-dos de flexo-extensión completa o 35 gradosdesde una posición neutra es lo normal. Estoes fácil de explorar desde una visión lateraldel examinador.

Exploraciones especiales

Dan información adicional en pacientescon sospecha de alta dificultad en la intu-bación. La laringoscopia (directa, indirecta ofibroscopia) se pueden realizar con el pacien-te despierto y dan información valiosa sobrela anatomía laríngea, hipofaringe y funcio-namiento de las cuerdas vocales. Radiogra-fías de cráneo, telerradiografías muestran lamorfología mandibular. La TC puede infor-mar sobre posibles masas obstructivas en lavía aérea.

La utilización de estas pruebas no es deforma rutinaria, sólo con datos sugestivosen los exámenes previos e historia clínica.

Otros factores que pueden complicar laintubación

• Embarazo

Por varias razones en el embarazo elmanejo de la vía aérea suele ser másdificultoso. Cambios hormonales pue-den provocar edema faríngeo, laríngeoo lingual. Pacientes con preeclampsiason un grupo de riesgo por la tendenciaal edema en la vía aérea. El vaciamien-to gástrico está disminuido durante elembarazo, aumentando el riesgo debronco-aspiración.

• Traumatismo

Los traumatismos craneofaciales aumen-tan la incidencia de intubación difícil.


Los pacientes con aumento de presiónintracraneal (PIC) o sospecha de ellodeben ser anestesiados previamente ala manipulación de la vía aérea, paraprevenir incrementos peligrosos en lapresión.

Asociadas a todo traumatismo craneo-facial puede haber lesiones de la colum-na cervical, que han de ser tenidas encuenta a la hora de la intubación, inten-tando prevenir movilizaciones extremas.También hay que considerar posiblesdepleciones de volumen intravascularpor hemorragias en el momento deadministrar drogas.

• Estómago lleno

Muchos pacientes seriamente enfermostienen riesgo de aspiración gástricadurante la intubación endotraqueal. Elvaciamiento gástrico está disminuido entraumatismos agudos, infecciones abdo-minales, aumento de la presión intraab-dominal (embarazo, ascitis…), enfer-medades sistémicas (diabetes con poli-neuropatía periférica) y medicaciones(narcóticos, colinérgicos).

En pacientes con riesgo de aspiración pre-vio a la intubación se debe disminuir elvolumen gástrico mediante sonda naso-gástrica y aspiración, y neutralizar lassecreciones con fármacos antiH2 o simi-lares si la situación clínica lo permite. Ade-más, se procederá a la intubación usan-do técnicas que disminuyan los reflejosde la vía aérea como intubación des-pierto, o rápida inducción junto con lamaniobra de Sellick (presión cricoidea)para prevenir el reflujo hacia faringe.

• Inestabilidad hemodinámica o cardio-patía isquémica

La depleción de volumen intravascularsecundario a hemorragia o deshidrata-ción pueden llevar a hipotensión duran-te la inducción anestésica y el inicio deventilación con presión positiva. La intu-

bación con el paciente despierto es lamejor opción en estos pacientes.

• Insuficiencia respiratoria

La alteración de la gasometría en pacien-tes con insuficiencia respiratoria seve-ra es una indicación para intubación.La oxigenación previa con oxígeno al100% durante 3 minutos es una medi-da adecuada en esta situación.

4.3. Manejo de la vía aérea difícil. Técnicasprimarias de manejo

Laringoscopia directa con paciente despierto

Puede ser la primera técnica de intuba-ción previa a la inducción de la anestesiageneral. Es posible usarla con cualquier otratécnica de intubación (quirúrgica, laringos-copia, nasal a ciegas, fibroscopia) y es pre-cisa una sedación endovenosa.

Intubación nasal a ciegas

Puede ser una técnica útil sobre todo cuan-do no hay disponible equipo para el manejode vía aérea. Una desventaja es que se pro-duce sangrado frecuentemente y puede difi-cultar posteriores intentos de intubaciónmediante laringoscopia o fibroscopia. Está con-traindicado en pacientes con alteraciones dela coagulación, deformidad nasal o del tabi-que o fracturas de base del cráneo.

Fibroscopia

Probablemente sea la técnica más útil enel manejo de la vía aérea difícil. Puede serpor vía oral o nasal y es menos reflexógenaque la laringoscopia directa.

Las principales desventajas son el costeeconómico del equipo y la necesidad deentrenamiento. El paciente ha de colocarsecon el cuello extendido. La vía nasal es la queproporciona una mejor visión de la laringey el tubo endotraqueal es utilizado como guíapara el fibroscopio hasta alcanzar la tráquea.




Intubación retrógrada

Es una técnica que ha sido utilizada conalgunas modificaciones, especialmente útilen casos de traumatismos faciales severos,anquilosis de la articulación temporomandi-bular, trismus, o masas obstructivas en la víaaérea. La técnica básica consiste en puncio-nar la membrana cricotiroidea, e introducirun catéter hasta su salida por boca o nariz.Después se utiliza como guía para la intu-bación endotraqueal.

Ventilación mediante mascarilla laríngea

Es la técnica usada con más frecuencia parael control de la vía aérea durante la anestesia,tanto en situaciones electivas como emergen-cias. La mascarilla laríngea está diseñada parasellar la apertura laríngea mediante un anilloque se hincha, permitiendo así la ventilaciónpositiva. Normalmente el sello laríngeo no essuficiente para mantener presiones positivas deventilación durante periodos prolongados. Unabuena colocación de la mascarilla permiteganar tiempo en situaciones comprometidashasta la intubación permanente.

Otras técnicas para el manejo de la vía aéreadifícil

• Ventilación por jet transtraqueal

Está probado que puede ser una manio-bra muy útil en situaciones de intuba-ción imposible y en ocasiones es másrápido que la traqueotomía quirúrgica.Proporciona una adecuada ventilacióny oxigenación hasta que se establezcauna técnica quirúrgica definitiva.

Complicaciones posibles son: enfisemasubcutáneo, enfisema mediastínico oneumotórax.

La técnica consiste en la introducción deun catéter del calibre 14-16 a través de lamembrana cricotiroidea dentro de la trá-quea. Hay que comprobar siempre queel catéter se aloja endotraqueal, median-te aspiración, para evitar complicaciones.El oxígeno se insufla a alta presión duran-

te espacios de tiempo muy corto (1-1.5segundos) unas 15 veces por minuto. Laexpiración es pasiva.

• Intubación submental

Útil en caso de necesitar realizar blo-queos maxilares (Hernández Altemir).

5. AYUNO

En 1946 se describió el síndrome de Men-delson, el cual consiste en una bronconeu-monía tras aspiración de contenido gástri-co. La incidencia es variable, oscilando entre0.08-6.4/10.000 anestesias, según diversosestudios.

Esta entidad clínica es la más temida porlos anestesiólogos, sobre todo en aquellospacientes que acuden a quirófano con sos-pecha de estómago lleno.

Para la prevención es preciso que elpaciente llegue al quirófano en ayunas.

No existe consenso en cuanto a la utili-dad y duración del ayuno preoperatorio.Diversos estudios han demostrado un pH yun volumen gástrico elevados a pesar de unayuno prolongado.

Generalmente, los adultos no deben comernada sólido después de la media noche deldía anterior a la cirugía, pero pueden tomarlíquidos claros hasta 2 horas antes de la inter-vención quirúrgica. Los bebés o niños pue-den tomar leche o comida sólida hasta 6 horasantes de la cirugía y líquidos claros hasta 2horas antes. Pueden ser necesarias instruc-ciones más restrictivas para pacientes conreflujo gastroesofágico activo o pacientes quevan a ser intervenidos en el tracto gastroin-testinal.

6. PREMEDICACIÓN


Dentro del estudio y preparación pre-quirúrgica del paciente, se incluye la admi-nistración de determinados medicamen-tos que faciliten la anestesia y eviten lascomplicaciones derivadas de la misma,así como las debidas al propio acto qui-rúrgico.

6.1. Medicación habitual del paciente

En general, esta medicación no debe sermodificada, salvo los cambios en la formade administración durante el período dedieta absoluta o alimentación por sondanasogástrica en el postoperatorio. Tambiénpueden hacerse pequeñas modificacionesen relación con posibles interaccionesmedicamentosas, o aumentar las dosis poraumento de las necesidades (corticoides enlos pacientes con tratamiento crónico). Enlos pacientes en tratamiento con anticoa-gulantes orales es preciso sustituir la anti-coagulación oral por heparina los días pre-vios a la intervención, para así poder inte-rrumpirla durante la intervención.

6.2. Sedantes y analgésicos

Los objetivos de la administración de sedan-tes y analgésicos antes de la cirugía son aliviarla ansiedad del paciente, prevenir el dolor duran-te la canulación vascular, los procedimientosde anestesia regional o la colocación del pacien-te y facilitar la inducción anestésica.

En los pacientes ancianos, debilitados ocon intoxicaciones agudas, así como en aque-llos con obstrucción de las vías aéreas supe-riores, traumatismo, apnea central, deterioroneurológico, enfermedad pulmonar grave ovalvulopatía, las dosis de sedantes y analgé-sicos deben disminuirse o retirarse.

Los pacientes adictos a narcóticos y a bar-bitúricos deben premedicarse de forma sufi-ciente para prevenir la abstinencia durante oinmediatamente después de la anestesia.

6.3. Profilaxis antibiótica

Se utiliza para prevenir las complicacionesinfecciosas mediante la creación de un esta-do de resistencia en el organismo al conseguirconcentraciones en sangre que eviten la divi-sión y diseminación de agentes infecciososdesde la herida quirúrgica, que actuaría comopuerta de entrada. La decisión de adminis-trar profilaxis antibiótica y el tipo de pautava a depender de la naturaleza y duraciónde la cirugía, el estado patológico previo delpaciente y de sus antecedentes alérgicos.

Intervenciones menores en pacientes sinantecedentes y con un estado inmunológi-co adecuado no necesitan profilaxis. Cuan-do la cirugía es más compleja y larga, o elsujeto tiene disminuída su capacidad inmu-ne (desnutrición, etilismo, inmunodepresióno inmunosupresión, corticodependencia), esnecesaria la administración de antibióticosde forma profiláctica.

El objetivo de la profilaxis se orienta haciala inhibición del crecimiento bacteriano, sobretodo estreptococos y anaerobios. Se emple-an antibióticos de amplio espectro y bacte-ricidas: penicilinas, penicilinas sintéticas(amoxicilina más ácido clavulánico) y cefa-losporinas. Como alternativas también sonadministrados los macrólidos (eritromicina,clindamincina) o derivados imidazólicos (espi-ramicina, metronidazol).

Protocolo de profilaxis quirúrgica en cirugíaoral y maxilofacial

• Cirugía limpia

Incluye toda la cirugía en la que no seactúa sobre la cavidad oral y no es pato-logía inflamatoria.

– Amoxicilina-Ácido clavulánico. Du-rante no más de 24 horas.

• Cirugía limpia-contaminada

Incluye toda la patología en la que seactúa sobre la cavidad oral o se trate depatología inflamatoria.

– Amoxicilina-Ácido clavulánico. Unaprimera dosis de 2 g. Si la interven-ción dura más de 4 horas, repetir la




de 1g cada 8 horas durante 24 horas.

Los pacientes con lesiones endocárdicasantiguas tienen aumentado el riesgo de des-arrollar una endocarditis bacteriana secunda-ria a bacteriemias transitorias que se producendurante la manipulación de mucosas. El gra-

administración con dosis de 1 g.

– En pacientes alérgicos a beta-lactámi-cos: Clindamicina 600 mg + Gentami-cina 120 mg al inicio de la intervención,repitiendo la dosis si la intervención seprolonga durante más de 4 horas. No esnecesario administrarlos durante más de24 horas.

• Cirugía contaminada

Incluye toda la patología oncológica enla que se actúa sobre la cavidad oral yademás sobre el cuello.

– Clindamicina 600 mg antes de la inter-vención, repitiendo la dosis si la inter-vención dura más de 6 horas + Cefazo-lina 2 g en dosis inicial, repitiendo dosis

Riesgo muy alto

• Endocarditis previa, incluso en ausencia decardiopatías

• Prótesis valvular• Coartación aórtica• Catéteres en cavidades izquierdas

Riesgo alto

• Shunts ventrículo-auriculares por hidrocefalia• Síndrome de Marfan• Catéter en cavidades derechas

Riesgo medio

• Valvulopatías reumáticas• Cardiopatías adquiridas• Cardiopatías congénitas con comunicación,

excepto el tipo ostium secundum• Estenosis aórtica congénita• Prolapso mitral con insuficiencia mitral• Fístula A- V por hemodiálisis

Riesgo bajo

• Marcapasos endovenoso• Estenosis pulmonar congénita• Prolapso mitral sin insuficiencia mitral

Tabla 7. Indicación de la profilaxis de la endo-carditis bacteriana según el riesgo.

Tabla 8. Pautas de profilaxis de endocardi-tis bacteriana.

Situación Agente Régimen

Profilaxis Amoxicilina • Adultos 2 g vía estándar oral, 1 h antes.

• Niños 50 mg/kg vía oral, 1 h antes.

Intolerancia Ampicilina • Adultos 600 mg a la vía oral i.m o i.v.,

30 min antes.• Niños 50 mg/kg

i.m. o i.v., 30 min antes.

Alérgicos a Clindamicina • Adultos 600 mg penicilina oral, 1 h antes.

• Niños 20 mg/kg oral, 1 h antes.

Cefalexima •Adultos 2 g oral, 1 h antes.


Azitromicina • Adultos 500 mg oral, 1 h antes.


Claritromicina • Adultos 500 mg oral, 1 h antes.


Alérgicos a Clindamicina • Adultos 600 mg penicilina e i.v., 30 min intolerancia antes.a la vía oral • Niños 20 mg/kg

i.v., 30 min antes.

Cefazolina • Adultos 1 g i.m. o i.v., 30 min antes.

• Niños 25 mg/kg i.m. o i.v., 30 min antes.


do de bacteriemia depende del trauma pro-ducido y del número de microorganismos colo-nizantes. En el caso de extracciones dentales,la bacteriemia se produce en el 85% de lospacientes, y es del 88% tras los procedimien-tos periodontales. El riesgo de endocarditis bac-teriana en estos pacientes es del 17%. El tipode profilaxis de endocarditis bacteriana depen-de del tipo de procedimieto quirúrgico y delriesgo clínico del paciente (Tablas 7 y 8).

6.4. Profilaxis de la aspiración pulmonar

Puede ser beneficiosa en los pacientes conriesgo elevado de desarrollar neumonitis poraspiración, incluyendo mujeres gestantes ypacientes con hernia de hiato y síntomas dereflujo, dificultad de las vías aéreas, íleo, obe-sidad o depresión del sistema nervioso central.

• Los antagonistas H2 de la histamina pro-vocan una disminución de la producciónde ácido gástrico, relacionada con ladosis. Cimetidina y Ranitidina disminu-yen significativamente tanto el volumende jugo gástrico segregado como su con-centración de hidrogeniones. Los regí-menes multidosis son los más eficaces,a pesar de que puede utilizarse la dosisparenteral para lograr un inicio rápido(menos de 1 hora). Se ha demostrado quela cimetidina prolonga la vida media demuchos fármacos, incluidos la teofili-na, el diacepam, el propanolol y la lido-caína, que potencialmente podría con-ducir a la toxicidad de estos preparados.La ranitidina no se ha asociado condichos efectos adversos.

• Antiácidos no particulados. Las sus-pensiones de coloides antiácidos neu-tralizan eficazmente el ácido gástrico,pero pueden producir neumonitis gravesi se aspiran. Los antiácidos que no sonsuspensiones, como las suspensiones deácido cítrico pueden ser algo menos efi-caces para aumentar el pH gástrico, perosu aspiración es menos perjudicial.

• Metoclopramida es un antagonista

dopaminérgico que incrementa el vacia-do gástrico al aumentar el tono del esfín-ter esofágico inferior, al mismo tiempoque relaja de manera simultánea el pílo-ro. Debe administrarse una dosis de 10mg una hora antes de la anestesia o i.v.Cuando se administra por vía i.v., debehacerse lentamente para no precipitarespamos abdominales. La metoclopra-mida también tiene efecto antiemético.La metoclopramida puede precipitar unareacción distónica que puede ser tra-tada con difenhidramina, 25-50 mg i. v.La metoclopramida está contraindica-da en presencia de obstrucción intesti-nal, ya que puede aumentar la peris-talsis retrógrada.

7. NUTRICIÓN Y CIRUGÍA

7.1. Introducción

La evaluación y el manejo nutricionaldeben formar parte del tratamiento integralen los pacientes quirúrgicos. Esto es espe-cialmente importante en pacientes desnutri-dos que tienen una mayor morbimortalidadpostoperatoria y también en aquellos que tie-nen una patología hipercatabólica por trau-ma o infección. Estos últimos cursan con unSíndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémi-ca que conduce a una desnutrición proteicaacelerada, deterioro del sistema inmune, malacapacidad de cicatrización y riesgo de fallomultiorgánico.

7.2. Evaluación nutricional

La evaluación del estado nutricional deberealizarse en todo paciente y contempla unaevaluación clínica (subjetiva) y una evalua-ción objetiva por antropometría y laboratorio.

La evaluación clínica subjetiva consta deanamnesis y examen físico:




• Determinar el índice de masa corporal(IMC) que resulta de dividir el pesoactual (en Kg) entre la talla (en m), sien-do lo normal 18.5 a 25.

• Medición del tejido adiposo tricipital.

• Estimar masa muscular en deltoides ycuádriceps femoral.

• Evaluar si hay edema o ascitis.

• Determinar si hay signos carenciales enpiel y mucosas.

Esta evaluación objetiva debe reservarsea pacientes en los que anamnesis indique quees un paciente desnutrido o con alto riesgode desnutrición. Comprende una determina-ción antropométrica, masa muscular y exá-menes de laboratorio (albúmina, prealbú-mina, recuento linfocitario). Estos datos cuan-titativos permiten un seguimiento de lospacientes para mantener o corregir los apor-tes nutricionales.

7.3. Manejo nutricional

En el preoperatorio los pacientes desnu-tridos que serán sometidos a cirugía electi-va deben recibir un apoyo nutricional por nomenos de 7 a 10 días, siempre que se tenganexpectativas de efectividad.

El apoyo nutricional en el preoperatorio depacientes desnutridos ha demostrado reducirlos riesgos de complicaciones postoperatorias.

En el postoperatorio deben mantener elapoyo nutricional y en los pacientes bien nutri-dos ha de tenerse en cuenta cuando no pue-dan alimentarse por un periodo mayor a 7días.

7.4. Requerimientos nutricionales

Deben ser analizados considerando el obje-tivo nutricional (recuperación o mantenimientodel estado nutricional) y la tolerancia indivi-dual a los aportes. Así, las recomendaciones

de aporte pueden ser limitadas en proteínas(insuficiencia renal o hepática), carbohidra-tos (diabetes) o lípidos (dislipemias).

Calorías

El gasto energético en reposo se estima enaproximadamente 20 a 25 cal/Kg de peso. Enpacientes con estado hipercatabólico se ele-va a 25-30 cal/Kg de peso. Si se pretende man-tenimiento debe administrar esa cantidad ysi se quiere un balance calórico positivo,aumentar un 50% adicional. En pacientesdesnutridos se toleran mal las sobrecargascalóricas, por lo que no es recomendablesuperar los 30-35 cal/Kg de peso al día. Debenadministrarse de forma equilibrada, un 15-20% de proteínas, un 40-60% de carbohi-dratos y el resto como lípidos.

Proteínas y aminoácidos

Como cantidad inicial puede ser recomen-dable un aporte de 1 a 1.5 g/Kg de peso aldía. Los pacientes en estado hipercatabólicotienen mayores pérdidas nitrogenadas y debenadministrarse cantidades suficientes para lograrun balance nitrogenado equilibrado, que endesnutridos debe ser de +4 a +8 g/día.

Minerales y vitaminas

Los aportes de electrolitos deben adecuarsea las necesidades individuales con una apro-piada monitorización. Las formulas de nutri-ción enteral tienen cantidades suficientesde estos nutrientes y en nutrición parenteralse debe administrar calcio, magnesio, fosfa-to, oligoelementos incluyendo zinc y vita-minas hidro y liposolubles. Algunos pacien-tes requieren suplementos adicionales de vita-minas hidrosolubles como K, Mg, P, Zn porpérdidas aumentadas o en la fase de recu-peración nutricional.

7.5. Vías de administración

La vía para el apoyo nutricional dependede la función gastrointestinal. Si es posiblesiempre utilizar la vía oral o por sonda naso-


gástrica ubicada en estómago. La vía paren-teral puede utilizarse como complemento opuede ser completa por vía periférica o cen-tral. La vía periférica se puede usar sin nece-sidad de catéteres centrales en pacientes queno precisen grandes requerimientos nutri-cionales y por no más de 10 días. En casocontrario el paciente deberá recibir nutriciónenteral central.

Es importante reconocer las ventajas de lanutrición enteral oral sobre la parenteral. Nosólo es mas barata, sino que también tieneun efecto beneficioso sobre el tracto diges-tivo y su función de barrera inmunológica.

Durante el preoperatorio se puede usarcon mayor frecuencia la vía digestiva, peropuede ser aconsejable indicar suplementosorales o incluso endovenosos si el pacientees sometido a estudios o procedimientos queimpidan una alimentación aceptable.

En resumen las etapas del manejo nutri-cional son:

• Evaluación nutricional y decisión deindicar apoyo con un plan que se pue-de iniciar en el preoperatorio o para elpostoperatorio si no es conveniente retra-sar la cirugía.

• Estimación de los requerimientos y reco-mendaciones de aporte que deben serajustados según la evolución clínica ynutricional.

• Inicio del apoyo nutricional eligiendola vía de administración. Debe ser pro-gresivo y monitorizado. La nutriciónenteral se inicia con 10 a 20 ml/h enforma continua y se progresa durante eldía. La nutrición parenteral periféricapuede alcanzar aportes de 75 g de ami-noácidos (750 ml al 10%) y 1.605 cal(con glucosa al 5%, 1.500 ml+lípidosal 20%, 500 ml). Junto con electroli-tos, minerales y vitaminas se alcanzanosmolaridades tolerables para venasperiféricas (<600 mOsm/l). La nutriciónparenteral central se puede realizar con

glucosa hipertónica (hasta 50%), cui-dando de no sobrepasar un aporte deglucosa > 7 g/Kg de peso día.

• En el caso de los diabéticos es impor-tante mantener un control de glucemiasinferiores 200 mg/dl. Para ello hay quemonitorizar la glucemia capilar cada 6horas y administrar insulina subcutáneao en las bolsas de nutrición.

• Optimización del apoyo nutricional. Lasevaluaciones diarias comprenden lasituación clínica, de las vías, la condi-ción metabólica y una monitorizaciónnutricional. Es necesario evaluar los cam-bios en balances nitrogenados (deter-minar nitrógeno en orina una o dos vecespor semana), niveles de prealbúmina yde albúmina una vez por semana y antro-pometría cada 10 ó 15 días.

8. HEMOTERAPIA

La hemoterapia puede ser necesaria preo-peratoria, intraoperatoria o postoperatoriamente.Pueden necesitarse transfusión de concentra-do de hematíes o plaquetas, en pacientes condéficit de dichos componentes. Las anemiascrónicas o anemias moderadas no requieren,por lo general, transfusiones previas.

Las complicaciones posibles son: sobrecargade volumen, especialmente en pacientes conmala función cardíaca o renal, riesgo de trans-misión de enfermedades infecciosas (hepati-tis B, hepatitis C, VIH, CMV), reacciones deincompatibilidad y de hipersensibilidad y reac-ciones de injerto contra huésped en el pacien-te inmunodeprimido, en el que los linfocitostransfundidos pueden reaccionar contra lascélulas del huésped al considerarlas extrañas.

Actualmente se considera como prácticahabitual la hemoterapia a medida. Se admi-nistran los elementos deficitarios para un pro-blema clínico concreto. Así, ante una ane-




mia en la que se pretende aumentar la capa-cidad de oxigenación tisular, se administra-rán concentrados de hematíes en lugar desangre completa que podría originar sobre-carga circulatoria. La transfusión de sangrecompleta está indicada ante pérdidas de san-gre de más del 15% de la volemia, lo que per-mite una rápida recuperación del transportede oxígeno, del volumen intravascular y defactores de la coagulación. Sin embargo, hayque tener en cuenta que la sangre completade banco no contiene plaquetas ni factoresde la coagulación V y VIII biológicamenteactivos. Los concentrados de hematíes estánindicados cuando se requiere aumento dela capacidad de transporte de oxígeno sinaumento del volumen intravascular. Los pre-parados de glóbulos rojos congelados enmedio de glicerina permiten la conservacióndurante años, lo que supone una gran ven-taja de disponibilidad. Además, para su con-servación se extrae el plasma e isoaglutini-nas, lo que los hace óptimos para su uso enpacientes sensibles a las proteínas plasmáti-cas; además están libres de leucocitos, tie-nen escaso riesgo de transmisión de hepati-tis y permiten una fácil y rápida disponibili-dad, almacenamiento de serotipos pocofrecuentes y mayor utilidad en los casos detransfusiones autólogas.

Los glóbulos rojos lavados con suero con-tienen menos potasio, plasma y detritus celu-lares de leucocitos y plaquetas. Están indi-cados si han existido reacciones febriles portransfusiones previas y en pacientes con insu-ficiencia renal.

Los concentrados de plaquetas debenadministrarse precozmente tras su extracción.Está indicada en los siguientes casos: recuen-to inferior a 20.000, si existe riesgo de hemo-rragia; recuentos inferiores a 60.000 si la ciru-gía va a ser prolongada o agresiva; tiempo dehemorragia superior a 15 minutos, previo acirugía o procedimiento diagnóstico invasi-vo; hemorragia masiva tras cirugía o trau-matismo que ha recibido 10 o más unida-des de sangre; y pacientes con puente de deri-

vación cardiopulmonar durante más de 2horas. La eficacia de las plaquetas disminu-ye en hemorragias agudas, cuando la admi-nistración de los preparados se ha retrasa-do, en reacciones transfusionales, púrpuratrombocitopénica idiopática, púrpura pos-transfusión, esplenomegalia intensa, presen-cia de anticuerpos antiplaquetas e hiperpi-rexia. El plasma fresco congelado contienetodos los factores de la coagulación con muypoca celularidad; son ricos en factores II, V,VII, IX, XII, XIII y fibrinógeno. Está indicadoen coagulopatías con déficit de factores debi-do a hepatopatía, deficiencia congénita otransfusiones sanguíneas múltiples pobres enfactores de la coagulación. Los crioprecipi-tados contienen factor VIII y fibrinógeno. Susindicaciones son la hemofilia A y enferme-dad de von Willebrand; es útil en las hipofi-brinogenemias y sangrados urémicos.

En la cirugía electiva con previsión de pér-didas sanguíneas, puede planearse la trans-fusión autóloga. Dentro de la transfusión autó-loga se incluyen cuatro variantes:

1) La recuperación preoperatoria (auto-transfusión o autodonación) en la quese extrae la sangre antes de la inter-vención programada y se guarda hastasu uso.

2) Hemodilución intraoperatoria, se extraela sangre durante la intervención y sealmacena para su uso durante o des-pués de la cirugía.

3) Recuperación intraoperatoria, cuandose aprovecha la sangre del campo qui-rúrgico para infundirla después. Se uti-liza con éxito en cirugías con sangradoabundante pero está contraindicada encasos de contaminación del área qui-rúrgica tanto por microorganismos comopor células tumorales; esto lo hace pocoaplicable en cirugía maxilofacial.

4) Recuperación postoperatoria, con recu-peración de la sangre vertida en unacavidad o espacio virtual (mediastino).Tampoco tiene utilidad en nuestro cam-


po dado que se requiere la recolecciónde la sangre en una cavidad no conta-minada y con hemorragia activa (almenos sangrado de 15 ml/hora).

Las ventajas de la transfusión autóloga son:Prevención de transmisión de enfermedadesinfecciosas, evitar la aloinmunización, evitarefectos adversos de las transfusiones como reac-ciones febriles, alérgicas y la enfermedad delinjerto contra huésped. Entre las desventajascabe citar: reacciones adversas durante el pro-ceso de donación, aumento de la complejidadde todo el proceso de donación-transfusión yposible pérdida de unidades de sangre si la ope-ración se retrasa o no fueran necesarias las can-tidades de sangre previstas.

La técnica con mayor aplicación en nues-tra cirugía es la transfusión autóloga tras dona-ción preoperatoria. Resulta útil en la cirugíaortognática, sobre todo en las osteotomíascombinadas, cirugía reconstructiva oncoló-gica, donde las pérdidas hemáticas son impor-tantes. En general la autodonación no requie-re condiciones especiales respecto al donan-te normal para transfusiones homólogas; soncontraindicaciones para la autodonación: Labacteriemia, el ángor sintomático agudo, con-vulsiones recientes, estenosis aórtica sinto-mática y las lesiones valvulares cardíacas.Actualmente, según nuestra normativa, tam-poco son candidatos al programa de auto-donación los pacientes portadores de enfer-medades infecciosas (hepatitis, VIH).

Las bases sobre las que asienta la auto-transfusión son la donación en varias sesio-nes, siendo la primera donación 42 días comomáximo antes de la cirugía (ya que las uni-dades de concentrados de hematíes recogi-das en este momento permiten un tiempo deconservación de 42 días) y la última 3 díasantes de la cirugía como mínimo. Esto per-mite la recuperación del hematocrito delpaciente y una cierta regeneración de loshematíes. Una semana antes de las dona-ciones debe empezarse un tratamiento de hie-rro y prolongarse durante algunos meses des-pués de la última donación.

9. COMPLICACIONES OPERATORIAS YPOSTOPERATORIAS

Las principales complicaciones operato-rias que pueden producirse son las arritmiasy la parada cardíaca, especialmente enpacientes con patología cardiorrespiratoriade base, o como consecuencia de desequi-librios hidroelectrolíticos.

Asimismo, en algunos procedimientos decirugía craneofacial el encéfalo puede sufrirun daño suficiente como para producir unacomplicación grave.

La manipulación del globo ocular, la arte-ria carótida o el seno carotídeo puede pro-vocar una gran descarga vagal, con las con-siguientes bradiarritmia y parada cardíacareflejas.

En otras ocasiones, el trauma quirúrgicoproduce un desequilibrio interno tal, quelas necesidades metabólicas tisulares no sonadecuadamente cubiertas, debido a una alte-ración importante del gasto cardíaco, lo quelleva a un acúmulo de ácido láctico en lostejidos; esta situación recibe el nombre decolapso vascular o shock. El trastorno delsuministro tisular afecta también a la circu-lación pulmonar y corazón, por lo que la oxi-genación de la sangre y el gasto cardíaco vandisminuyendo progresivamente, conducien-do a parada cardíaca y muerte del pacientesi no se instaura tratamiento urgente.

En el postoperatorio inmediato puede apa-recer fiebre, como consecuencia de peque-ñas atelectasias o aspiraciones ligeras de sali-va o sangre, efecto secundario de la aneste-sia, que puede alterar temporalmente elmecanismo de regulación térmica y la lisisde productos sanguíneos en los tejidos.

La fiebre que persiste o que se originapasadas 48 horas de la cirugía es de etiolo-gía infecciosa; suele ser de origen pulmonar,




urinario o de la propia herida quirúrgica,pero deben valorarse los catéteres intrave-nosos, arteriales y las vías centrales comoposible origen del foco. Las reacciones adver-sas a medicamentos pueden causar fiebrepostoperatoria, y para su diagnóstico es devalor la determinación de la cifra de eosi-nófilos, pues están elevados.

La colocación de drenajes aspirativos duran-te la cirugía tiene como objetivo favorecer laevacuación de la sangre o exudados que pue-dan formarse en las primeras horas tras la ciru-gía, evitando así su acúmulo hematoma o sero-ma y la infección secundaria; además, permi-te vigilar el estado de la herida. En algunasocasiones los drenajes son colocados no comoprofilaxis, sino con fines terapéuticos.

En muchas cirugías se produce comunica-ción de la herida con la cavidad oronasal o lossenos paranasales; si existe dehiscencia de laherida y se produce un fenómeno de Valsalva,puede pasar aire a los tegumentos de cubier-ta faciales o cervicales. Estos enfisemas se resuel-ven espontáneamente y no requieren más tra-tamiento que su vigilancia y protección anti-biótica. En caso de traumatismos faciales, elenfisema puede producirse en la órbita o en elencéfalo. Si se produce enfisema en el cuellode un paciente portador de traqueotomía, deberevisarse la cánula y el orificio de traqueoto-mía para evitar posibles fugas.

La aspiración de secreciones o pequeñascantidades de sangre pueden producirse enel período postanestésico temprano, debidoa la incompleta recuperación de los reflejosfaríngeos de protección. Si la aspiración hasido pequeña, causa una neumonitis leve,que se suele resolver con medidas de fisio-terapia respiratoria.

Las neumonitis producidas tras aspiraciónde vómitos, contenido gástrico o cantidadesmayores de sangre son más graves. En estoscasos se debe realizar lavado del árbol tra-queobronquial con suero salino, para diluirel contenido aspirado y eliminar cualquierposible obstrucción de la vía aérea por un

coágulo; debe asociarse antibioterapia, por-que con frecuencia las neumonitis químicasse complican con neumonías bacterianas.

Otras complicaciones, que ocurren conmás frecuencia en personas de edad avan-zada o con trastornos prostáticos, son la reten-ción urinaria tras la intervención quirúrgi-ca. La administración excesiva de líquido sinla apertura periódica de la sonda vesical pro-duce distensión vesical. Si la distensión esexcesiva, se pierde el tono vesical y originaretención urinaria. A ello también puedencontribuir los analgésicos narcóticos y losagentes anestésicos, que interfieren en la fun-ción vesical.

Si el paciente no puede realizar una mic-ción normal, debe ser sondado. Si tras el son-daje se obtienen menos de 300 cc, puede reti-rarse la sonda; la recogida de 500 cc, obli-ga a mantener la sonda durante 24 horas. Hayque evitar el vaciado rápido de la vejiga, puespuede provocar hematuria o hipotensión porreflejo vagal.

Pueden producirse desequilibrios hemo-dinámicos, sobre todo por taquicardias y bra-diarritmias desencadenadas por descargasadrenérgicas o colinérgicas reflejas.

9.1. Obstrucción aguda de la vía aérea

La obstrucción aguda de la vía aérea requie-re tratamiento urgente inmediato. El retraso ensu reconocimiento o de su tratamiento pro-duce como resultado la muerte o una ence-falopatía anóxica con graves déficits psíqui-cos y físicos. La acción a desarrollar se basamuchas veces en el diagnóstico clínico, sien-do utilizados los estudios radiológicos y ana-líticos para el diagnóstico y evaluación pos-terior del paciente, una vez tratada la obs-trucción aguda. El “Comité de Traumatologíadel Colegio Americano de Cirujanos” formu-la los objetivos básicos en el tratamiento de laobstrucción de la vía aérea:

1) conservación de la vía aérea permea-


ble intacta.

2) protección de la vía aérea de riesgo.

3) crear una conducción aérea cuando noexiste ninguna eficaz.

En los pacientes con traumatismo facialdebe sospecharse, hasta demostrar lo con-trario, lesión de la vía aérea superior. Unamedida muy útil en pacientes con lesión dela vía aérea superior es evitar la colocaciónde éstos en decúbito supino. El compromisode la vía aérea en los pacientes con traumafacial o inconscientes es producido por el des-plazamiento posterior de la base de la lenguaque obstruye la orofaringe, además, agrava-do por el desplazamiento posterior de la epi-glotis que obstruye la laringe. El manteni-miento del paciente en posición incorpora-da o semiincorporada evita la retropulsión dela lengua, retarda el desarrollo del edemafacial y, a la vez, evita que éste sea intenso.Existen tres maniobras que ayudan a aclararla vía aérea en situaciones de compromisorespiratorio:

1. Tracción anterior del mentón.

2. Propulsión bilateral de la arcada mandi-bular, realizado con los dedos colocadosdetrás de los ángulos mandibulares.

3. Inclinación de la cabeza. Tras la hipe-rextensión de la cabeza, el eje faríngeoy de la laringe se alinean permitiendola apertura de la vía aérea.

Antes de realizar estas maniobras debe valo-rarse el estado de la columna cervical. En estesentido, la maniobra de tracción del mentónsería la más segura. Medidas más agresivaspara la apertura de la vía aérea son la intuba-ción endotraqueal (orotraqueal, nasal, intu-bación con fibrobroncoscopio). En algunassituaciones se debe recurrir a técnicas qui-rúrgicas de apertura de la vía aérea superior(cricotiroidotomía y traqueotomía). Cuandola intubación endotraqueal interfiere con elcampo quirúrgico o con la técnica quirúrgica;si dada la intensidad y extensión del trauma-tismo o cirugía realizada, se produce o se sos-pecha el desarrollo de edema intenso cérvico-facial; y, de primera elección, en obstruccio-nes agudas de la vía aérea superior en las queno es posible la intubación endotraqueal porimpedimento mecánico (edema faríngeo olaríngeo, distorsión anatómica) o por urgenteamenaza vital. En estas últimas situaciones, unmétodo que permite un alivio y recuperacióntemporal de la ventilación, hasta que puedarealizarse la intubación o un procedimientoquirúrgico de apertura de la vía aérea, es lapunción percutánea con un catéter grueso de


Fig. 1. Punción percutánea transtraqueal a través de la membrana cricotiroidea. El tubo se conecta a una fuente de oxí-geno y debe sujetarse con los dedos constantemente.



la membrana cricotiroidea seguido de la admi-nistración de oxígeno al 100% (Fig. 1).

Cricotiroidotomía

Método rápido, más que la traqueotomía.El campo donde se practica está libre deestructuras importantes y tiene una baja tasade complicaciones. Además, es una técnicamás fácil de realizar en el paciente obeso.Las indicaciones de la cricotiroidotomía deurgencia incluyen: contraindicación o impo-sibilidad de practicar la intubación en casosde traumatismo facial y pacientes con blo-queo mandibular con boca cerrada, lesionesde la columna cervical, obstrucción orofa-ríngea por edema, lesiones tumorales o cuer-pos extraños. Como contraindicaciones abso-lutas están: los pacientes susceptibles de intu-bación orotraqueal sin ningún tipo de riesgoy los niños de menos de 12 años. Las con-traindicaciones relativas son las lesiones infec-ciosas o tumoraciones de la laringe.

Para la realización de la cricotiroidotomíano se requiere la hiperextensión del cuello.Si es posible, se realiza la infiltración localcon anestésico (2 cc de lidocaína tópica al4% inyectado a través de la membrana cri-cotiroidea, para inhibir el reflejo tusígeno).Después de palpar el hioides, tiroides y cri-coides se localiza la membrana cricotiroideay se estabiliza la laringe. Se realiza una inci-

sión cutánea horizontal (o vertical de 2 ó 3cm que comienza debajo de la prominen-cia tiroidea). La incisión no debe lesionar lasvenas yugulares anteriores ni los músculosesternohioideos; atraviesa la fascia cervicalsuperficial, capa superficial y la unión de lacapa media de la fascia cervical profunda yla fascia pretraqueal. Se practica una incisiónhorizontal de 1.5 cm en el borde de la anas-tómosis de las arterias cricotiroidea y muco-sa traqueal para evitar la lesión de la anas-tómosis de las arterias cricotiroides (ramas dela arteria tiroidea superior), que atraviesan lamembrana por su parte superior.

Sin embargo, es posible que se produzcasangrado arterial al realizar esta maniobra dadala frecuencia con que nos podemos encontrarestructuras vasculares con disposición verti-cal sobre la membrana cricoiroidea (Fig. 2).

La distancia de la piel a la luz traqueal esde 10 mm en el adulto. La incisión de la mem-brana cricotiroidea debe hacerse con unaangulación de 30˚ a 40˚ para evitar lesionarlas cuerdas vocales. La dilatación de la inci-sión se hace con las tijeras de Mayo en direc-ción horizontal y, verticalmente, con el dila-tador de Trosseau. Si no es posible, se llevaa cabo con el mango del bisturí rotándolo 90˚.Se inserta la cánula de traqueotomía, queno debe tener un diámetro externo superior

Fig. 2. (A).- Palpación de la membrana cricotiroidea. (B).- Incisión horizontal en la porción del borde inferior de la mem-brana cricotiroidea.


a 8 mm (si se inserta un tubo endotraqueal,no debe tener más de 6 mm de diámetro exter-no). El tamaño del tubo está limitado por ladimensión del espacio cricotiroideo, 9 mmen dirección vertical y 30 mm horizontal-mente. Intentar sobrepasar estas medidas pue-de fracturar el cartílago laríngeo. Feinberg yPeterson (1987), obtuvieron una tasa de com-plicaciones del 10.8%; de ellas 9.5% fueronestenosis subglóticas, 1.7% hemorragias y5.5% cambios temporales de la voz.

Otro tema de controversia es la retiradade la cricotiroidotomía y el paso a una tra-queotomía electiva. Mientras algunos con-sideran que se realice ese cambio lo másprecozmente posible, otros opinan que lacricotiroidotomía puede tolerarse sin com-plicaciones incluso durante semanas.

Traqueotomía

La traqueotomía es un procedimiento quepuede ser necesario realizarlo de urgenciao electivamente, tras la estabilización de unpaciente con punción cricotiroidea o cri-cotiroidotomía de urgencia, o cuando el pro-cedimiento quirúrgico implique riesgo deedema y obstrucción de la orofaringe, hipo-faringe o laringe (cirugía oncológica de lacavidad oral, laringe, tratamiento de las frac-turas panfaciales). La traqueotomía de urgen-cia no suele ser una indicación a causa deun traumatismo facial a menos que el pacien-te tenga asociado un traumatismo mandi-bular, de la columna cervical o lesión larín-gea. Zacharides (1983), observó la necesi-dad de la traqueotomía en los traumatismosfaciales en el 2.4%, de ellos 45.5% teníadistrés respiratorio. Las complicaciones dela traqueotomía de urgencia (29%) son másaltas que cuando son realizadas de modoelectivo. No existen contraindicaciones abso-lutas de la traqueotomía de urgencia, peropuede ser dificultosa en caso de obesidad,edema cervical, cuello corto, artritis cervi-cal, cifoescoliosis, cirugía previa en cue-llo o antecedentes de radioterapia cervi-cal. La traqueotomía electiva debe llevarsea cabo en cirugías que supongan resección

de estructuras que comprometan la estabi-lidad de la base de la lengua y, por su agre-sividad, exista posibilidad de obstrucciónde la vía aérea por el edema postquirúrgi-co: en traumatología (fracturas panfaciales),causas oncológicas (resecciones en profun-didad de tumores del suelo de la boca ante-rior, posteriores de la lengua, de la mucosayugal posterior y de la región de los pilaresdel istmo de las fauces, resecciones del seg-mento anterior mandibular, mandibuloto-mías, cirugía laríngea), disecciones radica-les de cuello.

La traqueotomía se realiza a través de unaincisión cutánea en la cara anterior del cue-llo, vertical u horizontal, hasta tener que lle-gar a la cara anterior de la tráquea en la líneamedia. El acceso a la luz intratraqueal debellevarse a cabo a través de los cartílagos 2ºa 4º. Para más detalles sobre la técnica remi-tirse a tratados sobre cirugía.

Las complicaciones de la traqueotomíaestán en torno al 16% y la mortalidad es deun 1.6%. Las causas más frecuentes de mor-talidad son la hemorragia y el desplaza-miento de la cánula. Las complicacionesmás frecuentes son la hemorragia, infec-ción, obstrucción de la cánula, desplaza-miento de la cánula y neumotórax. Lashemorragias inmediatas proceden de la venayugular anterior, la anastómosis media entrelas venas yugulares anteriores, la vena tiroi-dea inferior, istmo del tiroides, la arteriatiroidea superior y, en ocasiones, la arteriainnominada.

La hemorragia tardía ocurre 1 ó 2 díasdespués de la cirugía. Puede deberse a tra-queítis, sangrado local de la herida, san-grado del lecho quirúrgico en la vía aéreasuperior o por erosión vascular. La situa-ción más grave es el sangrado debido a unafístula traqueal con la arteria innominada.Según algunos autores, los sangrados de unatraqueotomía de más de 10 cc ocurridosdespués de las 48 horas de la cirugía debenasumirse como producidos por una fístulatraqueal con la arteria innominada, hasta




que no se demuestre lo contrario. El trata-miento consistirá en la hiperinsuflación delmanguito o realizar compresión con el dedo,a través de la traqueotomía, contra el ester-nón, tras lo cual debe realizarse una explo-ración quirúrgica urgente.

10. SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTO POS-TOPERATORIO EN EL PACIENTE CONRECONSTRUCCIÓN MICROQUI-RÚRGICA

La cirugía oncológica actualmente ha sufri-do un cambio importante respecto al pasa-do, dadas las nuevas posibilidades de recons-trucción mediante colgajos microvasculari-zados. Esta cirugía requiere una valoraciónpreoperatoria y un seguimiento postoperato-rio especial, por una serie de factores comoson: una duración del tiempo quirúrgico máslargo, cirugía más agresiva, apertura de varioscampos quirúrgicos simultáneamente y nece-sidad de monitorización posterior, tanto delcolgajo como del paciente.

Presentamos el protocolo que utilizamos ennuestro hospital para el tratamiento postope-ratorio y que es uno de los más extendidos.

• Extubación: según tipo de cirugía, ede-ma local, hematoma, hemorragia. Super-visión y control de posibles complica-ciones.

• Mantener drenajes aspirativos.

• No levantar curas de colgajos micro-quirúrgicos ni de injertos libres de pielen los primeros 8-10 días. La herida qui-rúrgica cervical se revisa a las 48 horas,salvo incidencias.

• Rheomacrodex (Dextrano 40) 500 cc/24horas (administrar en 12 horas), duran-te 5 días. A partir de 6º día: AAS 300mg/24 horas, vía oral, luego 125 mg/24horas. En total 15 días de tratamientocon AAS. Hoy esta terapia comienza aestar en desuso al haberse descrito casosde sangrado difícilmente controlable; sesustituye por heparinas de bajo pesomolecular vía s.c.

• Retirar drenajes tras suspender Rheo-macrodex y dos días sin débito.

• Mantener tratamiento antibiótico duran-te 10 días, según protocolo.

• Corticoesteroides durante 3-4 días.

• Comenzar tolerancia y nutrición ente-ral a las 48 horas.

• Tolerancia oral a partir de 8-10 díassegún evolución del colgajo y tras cer-ciorarse de la inexistencia de fístula.Retirar sonda nasogástrica tras un día detolerancia.

• Lavar colgajo intraoral con gasa húme-da; irrigación cuidadosa y aspiración decavidad oral con suero y/o clorhexidi-na diluido, y templados, para evitar lavasoconstricción.

• Analgesia pautada.

• Deambulación precoz en planta.

10.1. Consideraciones específicas segúncolgajo

• Antebraquial: Férula posterior y vendajecompresivo. Explorar vascularización(color y temperatura) y sensibilidad enla mano. Levantar el apósito a los 10días y retirar la férula.

• Cresta ilíaca: El paciente puede incor-porarse y sentarse en el sillón al 3º díapostoperatorio. Iniciar la deambulaciónasistida (muletas) el 7º día. Hasta la 3ªsemana, no subir escaleras.

• Peroné: Férula posterior y apósito com-presivo en el injerto libre. Explorar lavascularización (color y temperatura)y la sensibilidad del pie. Deambula-ción asistida el 7º día. Si el área donan-te se ha cerrado con un injerto libredermo-epidérmico, no cargar hasta la2ª semana.


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159I. Generalidades

8. ANESTESIA LOCOREGIONAL Y GENERAL EN CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL

Capítulo 8:

ANESTESIA LOCOREGIONAL Y GENERAL EN CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL

Autores:

CRISTINA SEBASTIÁN LÓPEZ

•SONIA GÓMEZ MONJE

Médicos Residentes de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Virgen del Camino, Pamplona

Asesor:

RAÚL MARTINO GORBEA

Hospital Virgen del Camino, Pamplona

•


IGNACIO SÁNCHEZ LÓPEZ DE DAVALILLO

JOSÉ MARÍA RODRÍGUEZ CORTEL



1. MECANISMO DEL DOLOR ................................................................................... 1631.1. Dolor en el diente ............................................................................................. 1631.2. Dolor en el periodonto ...................................................................................... 1631.3. Dolor en los tejidos blandos ............................................................................... 1631.4. Receptores nociceptivos y sus vías nerviosas ....................................................... 163

2. FISIOLOGÍA DE LA CONDUCCIÓN NERVIOSA .................................................... 163

3. ANATOMÍA ........................................................................................................ 1643.1. Nervio oftálmico de Willis ................................................................................. 1643.2. Nervio maxilar ................................................................................................. 1653.3. Nervio mandibular ........................................................................................... 1653.4. Inervación sensitiva nasal .................................................................................. 1673.5. Inervación sensitiva de la oreja .......................................................................... 167

4. ANESTÉSICOS LOCALES ...................................................................................... 1674.1. Mecanismo de acción de los anestésicos locales ................................................. 1674.2. Indicaciones y contraindicaciones de los anestésicos locales ................................. 1684.3. Clasificación de los anestésicos locales ............................................................... 169

• Ésteres .......................................................................................................... 170• Amidas ......................................................................................................... 170

4.4. Técnicas de administración de anestesia local ..................................................... 171• Anestesia superficial o tópica ......................................................................... 171• Anestesia infiltrativa ....................................................................................... 171• Anestesia troncular ........................................................................................ 172

ÍNDICE

Capítulo 8:

ANESTESIA LOCOREGIONAL Y GENERAL ENCIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL


• Anestesia nasal ............................................................................................. 175• Anestesia de los senos maxilares .................................................................... 175• Anestesia del oído externo ............................................................................. 176• Bloqueo del nervio trigémino .......................................................................... 176

4.5. Requisitos clínicos para la anestesia local ........................................................... 1764.6. Fracasos de la anestesia local ............................................................................ 1774.7. Complicaciones de la anestesia locoregional ...................................................... 177

• Complicaciones locales .................................................................................. 177• Accidentes generales leves ............................................................................. 178• Accidentes generales graves ........................................................................... 178

4.8. Equipo de urgencia ........................................................................................... 179

5. ANESTESIA GENERAL ......................................................................................... 1795.1. Control de la vía aérea ..................................................................................... 1805.2. Fases de la anestesia general ............................................................................ 180

• Inducción ...................................................................................................... 181• Mantenimiento ............................................................................................... 181• Reversión o despertar .................................................................................... 181

5.3. Cuidados postanestésicos .................................................................................. 1815.4. Reducción del sangrado preoperatorio ............................................................... 1825.5. Criterios de extubación ..................................................................................... 182

BIBLIOGRAFÍA........................................................................................................................ 182




1.4. Receptores nociceptivos y sus vías ner-viosas

Las señales dolorosas procedentes de lostejidos periféricos alcanzan el SNC a travésde fibras A-Delta y fibras C, que difieren envarias de sus características, como se expo-ne en la Tabla 1.

2. FISIOLOGÍA DE LA CONDUCCIÓN NER-VIOSA

Una secuencia de despolarizaciones esresponsable de la propagación de los impul-sos a lo largo de la fibra nerviosa.

La secuencia de acción después de la exci-tación es la siguiente:

1. Una despolarización lenta, durante estafase el potencial eléctrico del interior

La anestesia es “la pérdida de sensibilidadcorporal de forma pasajera producida por unfármaco o varios, con fines terapéuticos”. Pue-de ser general, sumiendo entonces al pacien-te en un estado de inconsciencia y amnesiaposterior, o local, en cuyo caso, la privaciónde la sensibilidad se dará sin que exista ni pér-dida de conciencia ni de las funciones vitales,sólo existirá un bloqueo en la conducción ner-viosa aferente sensorial reversible y con unarecuperación total de su función.

1. MECANISMO DEL DOLOR

El dolor se define como “una experienciaemocional y sensorial molesta relacionada conun daño potencial o real de los tejidos”.

1.1. Dolor en el diente

Por estimulación del plexo nervioso sub-odontoblástico. Una pequeña rama (o varias)del nervio mandibular o maxilar entran en eldiente a través del foramen apical. Aproxi-madamente la mitad de las fibras son A-del-ta y el resto son fibras C.

1.2. Dolor en el periodonto

Por estimulación mecánica de los recep-tores mecánicos nociceptivos.

1.3. Dolor en los tejidos blandos

Por estimulación de los receptores noci-ceptivos del periostio subyacente.

Capítulo 8:

ANESTESIA LOCOREGIONAL Y GENERAL ENCIRUGÍA MAXILOFACIAL

Características Fibras A-Delta Fibras C

Mielinización Delgadas fibras Amielínicasmielinícas

Velocidad de Rápida Lentaconducción 15-25 m/s 3 m/s

Activación Mecánico Bioquímicodel estímulo Térmico

Activación Mecánico –del estímulo

Tipo de dolor Agudo Sordo Punzante Difuso

Tabla 1. Características de las fibras ner-viosas transmisoras del dolor.


sensitiva forma en la cara anterior del peñas-co un engrosamiento llamado el ganglio deGasser, que se aloja en la fosita de Meckel, enun repliegue de la duramadre. Del borde con-vexo del ganglio salen sus tres ramas princi-pales: el nervio oftálmico (V1), el nervio maxi-lar superior (V2) y el nervio mandibular (V3).

3.1. Nervio oftálmico de Willis

Este nervio es puramente sensitivo, pene-tra en la cavidad orbitaria a través de la fisu-ra orbitaria superior y aquí se divide en tresporciones.

• El nervio lagrimal inerva la conjuntivay la piel del ángulo externo del ojo. Lasfibras secretoras postganglionares pro-cedentes del ganglio esfenopalatinoalcanzan el nervio lagrimal por mediode una rama que comunica con el ner-vio cigomático.

• El nervio nasociliar sus ramas termi-nales inervan la mucosa de la partesúpero-anterior de la cavidad nasal y lapiel entre la nariz y el ángulo internodel ojo inervando también la córnea yla conjuntiva.

de la célula se hace progresivamentemenos negativo.

2. Cuando la diferencia de potencial entreel interior y el exterior de la membra-na alcanza un nivel crítico, denomi-nado potencial de umbral, se produ-ce una fase de despolarización tal, quefinalmente queda el interior de la célu-la cargado positivamente con respec-to al exterior (40 mV).

3. Una vez completada la fase de des-polarización, empieza de nuevo larepolarización; aquí, el potencial eléc-trico intracelular se va haciendo de nue-vo mas negativo hasta volver a alcan-zar de nuevo el potencial de reposo

En las fibras mielínicas, estos cambios depotencial se producen en los nódulos de Ran-vier, y se transmiten a saltos de un nódulo deRanvier a otro. En las fibras amielínicas noexisten estos nódulos; en ellas, el impulso semueve desde la zona inicial de despolari-zación al segmento contiguo del nervio. Enconsecuencia, cada segmento despolariza-do activa la zona polarizada adyacente.

3. ANATOMÍA

El V par craneal o trigémino (Fig. 1) es unnervio mixto que emerge de la cara lateral dela protuberancia por dos raíces nerviosas:

1. Una rama sensorial muy voluminosaque provee de sensibilidad a:

a) Cara

b) Órbita

c) Fosas nasales

d) Cavidad bucal

2. Otra rama motora que inerva a los mús-culos masticatorios.

Posee gran cantidad de fibras simpáticascon funciones tróficas y secretorias. La raíz


Fig. 1. Nervio trigémino con sus tres ramas.



vio palatino posterior) y las ramas nasa-les posteriores.

• El nervio zigomático justo antes deentrar en el foramen infraorbitario y losnervio dentarios, (nervio dentario ante-rior, nervio dentario medio y nerviodentario posterior, que inervan los dien-tes y la encía vestibular del maxilarsuperior).

• El nervio infraorbitario aparece en estre-cho contacto con el techo del seno maxi-lar (posibilidad de lesión en la técnicade Caldwell-Luc). Se ramifica en ramaspalpebrales inferiores que inervan el pár-pado inferior, las nasales externas pasana la piel lateral nasal, y las ramas nasa-les internas inervan la membrana muco-sa del vestíbulo nasal y las superioreslabiales a la piel y al labio superior.

3.3. Nervio mandibular

Es un nervio mixto principalmente sensi-tivo, alcanza la fosa infratemporal a travésdel agujero oval donde se ramifica añadién-dose la rama motora del nervio trigémino.Las ramas nerviosas son (Fig. 4):

• El nervio frontal se divide en la cavidadorbitaria. La rama mayor (nerviosupraorbitario) sale de la órbita e iner-va la piel del párpado superior, la con-juntiva, la frente y la región pericrane-al anterior. El nervio supratroclear saledel nervio frontal desde la parte pro-funda de la órbita, se aproxima al ángu-lo supero-interno de la órbita e inervael párpado superior, la porción superiorde la nariz y la frente (Fig. 2).

3.2. Nervio maxilar

A través del agujero redondo mayor, elnervio maxilar alcanza la fosa pterigopala-tina. Este nervio sensitivo se divide en variasramas menores (Fig. 3):

• El nervio nasopalatino sale a través delagujero del mismo nombre, pasa haciadelante y hacia abajo sobre el tabiquenasal hasta alcanzar el canal incisivodonde se ramifica. La membrana muco-sa y la encía en la parte anterior del pala-dar duro se inervan por este nervio.

• Los nervios palatinos (nervio palatinoanterior, nervio palatino medio y ner-

Fig. 2. Nervio oftálmico.

Fig 3. Nervio maxilar superior.


• El nervio auriculotemporal, es el res-ponsable de la sensación dolorosa de laarticulación temporomandibular, piel dela sien y de la región auricular. Estáconectado con el nervio facial por mediode fibras parasimpáticas y su secciónaccidental durante la parotidectomíasuperficial conservadora provoca el sín-drome de Frey, que consiste en sudora-ción y enrojecimiento de la zona pre-auricular con los estímulos gustativos.

• Los nervios temporales profundos, jun-to con el nervio bucal salen del nerviomandibular y ascienden hasta la por-ción anterior y posterior del músculotemporal.

• El nervio masetero pasa por delante dela articulación temporomandibular ypenetra en el músculo con el mismonombre.

• El nervio bucal, que es una rama sen-sitiva, pasa a lo largo de la cara inter-na de la rama mandibular por delantedel nervio dentario inferior, cruza enton-

ces el borde anterior de la rama y seramifica inervando la encía bucal entreel segundo premolar y el segundo molar.

• El nervio dentario inferior transcurre ensentido descendente a lo largo de la carainterna de la rama mandibular pene-trando en el orificio mandibular. En elcanal mandibular se ramifica formandoel plexo dental inferior desde donde susramificaciones (nervio mentoniano) iner-van los dientes y la encía de la mandí-bula inferior.

• El nervio milohioideo, es una rama delnervio mandibular antes de entrar en elcanal mandibular para inervar de formamotora y sensitiva el músculo milo-hioideo y el vientre anterior del mús-culo digástrico.

• El nervio mentoniano, es una rama ter-minal del nervio dentario inferior quesale a través del orificio con el mismonombre y que inerva la encía vestibularentre su parte media y el segundo pre-molar, así como la piel del labio inferiory de la barbilla.

• El nervio lingual, discurre en sentidodescendente junto con el nervio den-tario inferior. Justo en el punto en el queel dentario alcanza la espina de Spixpara introducirse en el canal mandi-bular, el nervio lingual se comunica conla cuerda del tímpano del nervio facial.En esta conexión se originan fibras secre-toras que se dirigen hacia la glándulasubmaxilar y fibras especiales sensitivasque van a las papilas gustativas de lalengua. Del tronco del nervio lingualsalen unas pequeñas ramas hacia laencía lingual en la región molar. La encíalingual de la parte anterior de la man-díbula inferior, así como la mucosa delsuelo de boca reciben fibras del ner-vio sublingual que es una rama del ner-vio lingual. Las ramas terminales de estenervio entran en la lengua para inervarsu cuerpo.


Fig. 4. Nervio mandibular.

Tabla 3. Efectos de los anestésicos locales(a grandes dosis) sobre el SNC y el sistemacardiovascular.



en el territorio buco-máxilo-facial.

Por lo general, cuánto más pequeña es unafibra, más rápido resulta bloqueada (a esto sele llama “sensibilidad diferencial”). Tambiéninfluye en la rapidez de bloqueo el que seanfibras amielínicas o no lo sean, no existien-do diferencias entre fibras motoras y sensiti-vas (Tablas 2 y 3).

La concentración mínima de un anesté-sico local requerida para producir una reduc-ción del potencial de acción del nervio a la

3.4. Inervación sensitiva nasal

La inervación sensitiva de la nariz se lle-va acabo a través de tres ramas sensitivas queinervan tanto la epidermis como el tejido sub-cutáneo nasal y éstas son:

• El nervio infratroclear (rama del nerviooftálmico y nervio nasociliar).

• El nervio nasal externo (rama del ner-vio oftálmico).

• El nervio infraorbitario (rama del ner-vio maxilar).

3.5. Inervación sensitiva de la oreja

El conducto auditivo externo está inerva-do por varias ramas nerviosas:

• El nervio auricular mayor.

• El nervio occipital menor que da la sen-sibilidad a las porciones superiores.

• El nervio auriculotemporal (rama delV3).

• Y una rama auricular del nervio vago(X) que aporta sensibilidad a la conchaauricular.

4. ANESTÉSICOS LOCALES

4.1. Mecanismos de acción de los anestési-cos locales

Los anestésicos impiden la producción yconducción del impulso nervioso actuandosobre la membrana celular. Su acción consis-te en un bloqueo de la conducción al reducirla permeabilidad de la membrana a los ionessodio, lo que produce una disminución de lavelocidad del proceso de despolarización que,a su vez, impide que el potencial de acciónpropagado alcance el valor umbral. Esto ori-gina el fallo de la conducción nerviosa del estí-mulo bloqueando así, la conducción sensitiva

Fibra Diámetro Mielina Función Orden de (micras) bloqueo

B <3 + Vasoconstricción 1

C 0.3-1.3 - Dolor- 2temperatura

A-delta 2-5 ++ Dolor- 2temperatura

A-gamma 3-6 ++ Propiocepción 3

A-beta 5-12 +++ Tacto-presión 4

A-alfa 12-20 +++ Motora 5

Tabla 2. Clasificación y características de lasfibras nerviosas.

SNC (atraviesan BHE)

Inquietud

Temblores

Convulsiones

Depresión

Insuf. respiratoria

S. cardiovascular(absorción sistémica)

Dilatación arteriolar

Disminución de la excita-bilidad eléctrica

Disminución de la veloci-dad de conducción

Disminución de la fuerzade contracción

Hipotensión


anestésico.

4.2. Indicaciones y contraindicaciones de losanestésicos locales

La anestesia locoregional es el método deelección para la supresión del dolor en granparte de los procesos de cirugía oral. Es muyimportante individualizar la anestesia para cadapaciente, tipo y duración del procedimiento,así como los factores de riesgo.

Tendremos precauciones en el caso de queexistan procesos inflamatorios agudos, afec-ciones del aparato cardiovascular, diabetesmellitus no controlada e hipertiroidismo...(Tablas 4 y 5).

Levonordefrina (catecolamina ) es el vaso-constrictor menos potente y está disponibleen una solución de 1:20.000 (0.05 mg/ml).Su afinidad para los receptores se sitúa entrela de la epinefrina y la de la norepinefrina,siendo un 75% alfa y un 25% beta. A bajosniveles en sangre se parece a la norepinefri-na porque su efecto vasopresor es dominan-

mitad de su amplitud, en un plazo de 5 minu-tos, refleja la potencia intrínseca de dicho


Contraindicaciones absolutas

Hipertiroidismo incontroladoTirotoxicosis

Diabetes mellitus incontrolada

Sensibilidad a sulfitos (asmáticos)

Asma dependiente de esteroides

Feocromocitoma

Angina inestableIAM (reciente < 6 meses)Cirugía cardíaca reciente (by-pass coronario)Arritmias refractariasHTA severa no controlada o tratadaInsuficiencia cardíaca congestiva incontrolada

Glaucoma de ángulo estrecho

FármacoConcentración

mg/ml Partes/miles

0.02 1:50.000Epinefrina 0.001 1:100.000

0.005 1:20.000

Levonordefrina 0.05 1:20.000

Contraindicaciones relativas

Antidepresivos tricíclicos (disminuyen recapta-ción de epinefrina)

IMAOs y cocaína (pueden impedir metaboliza-ción de epinefrina)

β-bloqueantes no selectivos (antagonismo con laepinefrina y como consecuencia vasoconstric-ción=hipertensión)

Marcapasos o desfibriladores automáticos

Anestesia intraligamentosa, intraósea

Cardiopatías de alto riesgo

Sd. de Marfan

Articaína (no se sabe si es segura en embaraza-das). Mepivacaína es la de elección

Disfunción renal

Disfunción hepática

Epilepsia

Miastenia gravis

FármacoDosis máxima recomendada

mg ml Nº decarpules

0.2 10 5Epinefrina 0.2 20 11

0.2 40 11

Levonordefrina 1.0 20 11

Tablas 4 y 5. Patologías sistémicas de base quecontraindican el uso de anestésico local convasoconstrictor.

Tabla 6. Dosis máximas de vasoconstricto-res recomendadas por la American HeartAssociation (1995).

* Un carpule contiene 1.8 ml

te (Tabla 6).

4.3. Clasificación de los anestésicos locales

Existen dos grupos principales de anesté-sicos: ésteres y amidas (Tablas 7 y 8).

Duración (min)(valor menor=infiltración

maxilar y valor mayor=infiltración

mandibular)

Anestésico local Pulpar Tejidosblandos



0.4% propoxycaína, 30-60 120-1802% procaína, con 1:20.000 de levonordefrina

Lidocaína al 2% 5-10 60-120

Lidocaína al 2% 60-90 180-240con 1:100.000 de epinefrina

Lidocaína al 2% con 1:50.000 de epinefrina 60-90 180-240

Mepivacaína al 3% 20-40 120-180

Mepivacaína al 2% 45-75 120-240con 1:20.000 de levonordefrina

Prilocaína al 4% 20-60 105-240

Prilocaína al 4% 45-90 120-240con 1:200.000 de epinefrina

Bupivacaína al 0.5% 45-240 240-540con 1:200.000 de epinefrina

Articaína al 4% 45-60 120-300con 1:200.000 de epinefrina

Articaína al 4% 60-75 180-360con 1:100.000 de epinefrina

Tabla 7. Propiedades de los anestésicos loca-les.

Tabla 8. Dosis recomendadas de los anesté-sicos locales.

Dosis máxima recomendada (mg)

de anestésico

Anestésico local Dosis de Por ≥70Kganestésico Kgpor carpule

(mg)

0.4% propoxycaína, 43.2 6.6 4002% procaína, con 1:20.000 de levonordefrina

Lidocaína al 2% 36.0 4.5 300

Lidocaína al 2% 36.0 7.0 (4.5) 500 (300)con 1:100.000 de epinefrina

Lidocaína al 2% 36.0 7.0 (4.5) 500 (300*)con 1:50.000 de epinefrina

Mepivacaína al 3% 54.0 6.6 (4.5) 400 (300)

Mepivacaína al 2% 36.0 6.6 (4.5) 400 (300)con 1:20.000 de levonordefrina

Prilocaína al 4% 72.0 8.0 (6.0) 600 (400)

Prilocaína al 4% 72.0 8.0 (6.0) 600 (400)con 1:200.000 de epinefrina

Bupivacaína al 0.5% 9.0 1.3 90con 1:200.000 de epinefrina

Articaína al 4% 72.0 7.0, 5.0# 500,144#con 1:200.000 de epinefrina

Articaína al 4% 72.0 7.0, 5.0# 500,144#con 1:100.000 de epinefrina

* 0.2 mg de epinefrina es la dosis límite para1:50.000 de epinefrina.

# el segundo valor representa la dosis máxi-ma recomendada en niños ≤ 30 kg.


Ésteres

Se caracterizan por ser cuatro veces menosefectivos y de acción más corta.

Los más sobresalientes del grupo éster(hidrolizados en plasma por pseudocolines-terasas) son:

• Cocaína (fue el primer anestésico local.Usado en Oftalmología en el año 1885,es de origen natural).

• Procaína (de acción muy corta y pocotóxica). Se hidroliza produciendo ácidoparaaminobenzoico que inhibe laacción de las sulfamidas, además pue-de conjugarse con otros fármacos pro-longando su acción. Alta frecuencia eincidencia de reacciones alérgicas.

Dosis máxima recomendada: 500 mg(con adrenalina, 750 mg).

• Tetracaína (su alta toxicidad ha limitadoel uso. En solución acuosa o solución alco-hólica ha sido usada de forma eficientecómo anestésico tópico de la mucosa oral).

Dosis máxima recomendada: 2 mg.

• Propoxicaína (ofrece demasiadas reac-ciones adversas y se la usa con poca fre-cuencia debido a su toxicidad demos-trada).

• Benzocaína (es de acción corta), noposee la parte hidrofílica del grupo éstery por ello no se la usa inyectable sinoen forma tópica a nivel de mucosas perono en la piel. No es hidrosoluble, poseeuna concentración mayor que los inyec-tables, un 4% y consecuentemente seabsorbe más en la sangre.

Amidas

Los anestésicos del grupo amida son deacción intermedia y poseen además lassiguientes propiedades básicas:

Corto período de latencia, gran profun-didad, amplia difusión, excelente histofilia,buena estabilidad, que permite almacena-miento y esterilización sin cambios tóxicos


o pérdida de potencia, tiempo de acción anes-tésica suficiente, buena eficacia, baja toxici-dad y alta tolerancia.

• Lidocaína (es 4 veces más efectiva quela procaína y sus derivados). En solu-ción al 2% con epinefrina al 1:100.000ha demostrado ser efectivo en el 91-100% de las punciones infiltrativas. Sulatencia corta y el tiempo de duracióndel efecto la convierten en un buenanestésico local. Baja toxicidad y lasreacciones alérgicas son poco fre-cuentes a la dosis y concentración usa-das, la punción intramuscular puedeprovocar cambios degenerativos estruc-turales del músculo que pueden serreversibles y ocasionan trismus fun-cional temporal. Entre sus efectosadversos figuran también trastornos delritmo cardíaco, la somnolencia y losmareos. También se utiliza como agen-te antiarrítmico parenteral.

Dosis máxima recomendada: 300 mg(500 mg con adrenalina).

• Prilocaína (ha demostrado superioridadanestésica en el bloqueo mandibularcon niveles mas bajos de vasoconstric-tores o sin ellos). Es una buena alter-nativa para los pacientes en los que nose pueda administrar vasoconstrictores.Produce un metabolito llamado orto-toluidina, que es capaz de transformarla hemoglobina en metahemoglobinaespecialmente en dosis o concentra-ciones altas por lo que no debe admi-nistrarse en mujeres embarazadas.

• Mepivacaína (es un anestésico local tipoamida, con propiedades similares a lalidocaína, con inicio más rápido y mayorduración del efecto anestésico). La ven-taja es que provoca una suave y benig-na vasoconstricción que permite redu-cir o eliminar los vasoconstrictores. Tam-bién es miotóxica.

Dosis máxima recomendada: 300 mg(500 mg con adrenalina)



fesionales opinan que es poco efectiva parael paciente. Existen anestésicos de la muco-sa, en pomada y pulverización, que podríanutilizarse antes del inicio del bloqueo, aun-que estudios clínicos lo consideran inade-cuado debido al mal sabor de dichas sustan-cias con su posterior inducción copiosa desaliva. Las fórmulas de aplicación con aero-sol son de fácil empleo pero extienden el pro-ducto sobre zonas muy extensas de la cavi-dad oral y causan fuerte reacción al gusto. Lamayoría de estos preparados no proporcio-nan una anestesia de más de 10 minutos.

Anestesia por infiltración o infiltrativa

Es la que se obtiene por la infiltración deun anestésico en la zona quirúrgica. Es la pro-pia de los receptores sensitivos (“anestesiaterminal” según Braun).

• Anestesia dérmica. Se depositan len-tamente cantidades adecuadas de solu-ción anestésica en las capas de la piel,a nivel del tejido celular subcutáneoo en planos más profundos. Caben dosposibilidades de infiltración: partiendode la superficie a la profundidad o, a lainversa, de la profundidad a la super-ficie. Esta última es la más eficaz, pues-to que en la anestesia romboidea de lascapas profundas del tejido del áreacorrespondiente a una gran operación,la superficie se vuelve indolora a con-secuencia de la anestesia de conduc-ción, lo que permite prescindir de lainfiltración. Esta técnica se denominaen la bibliografía estadounidense “blo-queo de campo”, y en la Alemana segúnHackenbruch, “anestesia circular”.

• Anestesia mucosa. La mucosa oral y suscapas inmediatas pueden anestesiarselocalmente, depositando sustanciasanestésicas.

Su empleo fundamental es en la extir-pación de quistes, frenillos, exéresis detumores orales benignos, drenajes deabscesos, exodoncia de dientes tem-porales y permanentes, sutura de heri-das y otras maniobras quirúrgicas.

• Bupivacaína (es un anestésico deriva-do de la mepivacaína). Es de actividadlarga, es relativamente tóxica, poseeun período de latencia intermedio y seusa a concentraciones bajas. Termi-nado el efecto anestésico, queda unefecto residual analgésico muy favo-rable en el postoperatorio, pero tam-bién provoca un importante deteriorode la psicomotricidad hasta cuatrohoras después de la administración, porlo que debe tomarse en cuenta enpacientes ambulatorios.

• Articaína o Carticaína (anestésico localderivado del tiofeno que permite redu-cir la concentración de vasoconstrictor).Se metaboliza totalmente en el híga-do, siendo eliminado en un 90% por víarenal y un 10% por heces. Es rápido(1-3 min), duradero (45 min en soluciónal 0.5% de adrenalina y 75 min en solu-ción al 1% de adrenalina) y profundo,carente de dolor inicial y sin reaccioneslocales, tisulares ni sistémicas.

4.4. Técnicas de administración de la anes-tesia local

La aplicación de una inyección es unapráctica habitual para el profesional, pero,para los pacientes, en muchos casos es unaexperiencia desagradable. La atención dela comodidad psicológica del paciente esesencial y aumenta su confianza hacia nos-otros.

No existen reglas fijas para preparar a cadapaciente. A tener en cuenta una buena posi-ción del paciente, para realizar con seguri-dad el procedimiento, y su comodidad.

Técnicas anestésicas:

Anestesia superficial (tópica)

Es el bloqueo de las fibras sensitivas ter-minales de la mucosa o de la piel por la apli-cación de un anestésico local. Muchos pro-


• Anestesia submucosa y supraperiósti-ca. Se realiza aplicando cantidades desustancias anestésicas en las zonas adya-centes de la mucosa oral. La soluciónanestésica en estas condiciones tardamucho tiempo en ser reabsorbida. Sedebe realizar la punción en el fondo delsurco para bloquear las terminacionesnerviosas que llegan al ápice dentario,al hueso, al periostio y a la encía.

• Anestesia subperióstica. Consiste en lle-var la solución anestésica por debajodel periostio, asegura perfecta anestesiade la pulpa. Se elige el punto de la pun-ción, que estará dado entre el bordede la encía y la línea de los ápices den-tarios, se perfora el periostio perpendi-cular al hueso; el bisel de la aguja diri-gido hacia la estructura ósea, una vezperforado el periostio se realizará unainclinación de la jeringuilla carpule de45º a 90º, logrando el mayor paralelis-mo a la tabla externa mandibular.

• Anestesia intraósea. No es de uso fre-cuente, su aplicación se basa en per-forar la cortical externa del hueso uti-lizando una aguja gruesa o perforandola cortical externa con una fresa cre-ando una vía que permita el paso de laaguja hacia el interior del tejido. Altoriesgo de fracturar la aguja.

Según autores, la anestesia intraóseaesta indicada:

• Extracciones de piezas dentarias don-de se dificulta realizar la anestesiaregional.

• En todos los casos de hiperestesia den-tinaria, para realizar la preparaciónde cavidades.

• Pulpectomía inmediata.

• Para la inyección con alcohol en elespacio retromolar, en el tratamien-to de la neuralgia del nervio denta-rio inferior.

• Anestesia intraseptal. Se deposita lasolución anestésica, entre los dientes,en el tejido óseo esponjoso. La solu-ción entra en contacto con las fibrasnerviosas de la zona de penetración enel foramen apical y la membrana perio-dontal. La anestesia se difunde en elsitio a lo largo del tejido blando, perios-tio, y poros del hueso maxilar, resul-tando la anestesia de las fibras nervio-sas del diente en el lugar de la punción.Se depositan de 0.6 ml a 0.9 ml conuna duración aproximada de 45 a 90minutos; la efectividad en el tejido blan-do es mínima.

• Jet anestesia. Se trata de una forma nue-va de administrar anestesia local confacilidad y sin dolor, muy útil en aque-llos pacientes que tienen fobia a lasagujas. Permite inyectar a través detodos los orificios corporales no soloanestésicos locales sino también medi-camentos como soluciones esclero-santes, esteroides, vitamina B-12 etcen las lesiones. Aún está en experi-mentación pero podría convertirse enun a buena solución para anestesiarlocalmente.

Anestesia troncular

Se denomina anestesia troncular o regio-nal, la que se realiza llevando la soluciónanestésica en contacto con el tronco o ramanerviosa. La anestesia troncular es conside-rada como anestesia de tipo perineural. Es lamás utilizada.

A. Anestesia del nervio oftálmico

• Nervio Nasociliar

Aunque la división oftálmica del nerviotrigémino se puede bloquear de formapermanente en la proximidad del gangliotrigémino, son muy pocas las indicacio-nes de esta técnica, debido a los peli-gros de la anestesia del globo ocular, conuna posible ulceración corneal.




– Posición del paciente: decúbito supinoy tomaremos como referencias anató-micas la órbita, cejas y comisura pal-pebral medial.

– Método: La aguja se introduce per-pendicularmente hacia arriba por laparte superior y medial de la órbita,entre la ceja y la hendidura palpebral,más cerca de la primera que de la últi-ma. Si la aguja penetra en una dis-tancia de aproximadamente 1.5 cm,debe entrar en contacto con el hue-so de la órbita. Si no toca hueso, seretira la aguja y se dirige algo másmedial hasta que se sienta la paredmedial de la órbita a una profundidadde 1.5-2 cm. (el nervio óptico estásituado a 4 cm en la profundidad dela hendidura palpebral).

– Fármacos y posología: Después de aspi-rar, se inyectan 2 ml de lidocaína al 1%,bupivacaína al 0.25% o un fármacoequivalente.

• Nervio Supratroclear

– Posición: decúbito supino.

– Método: Referencias anatómicas: órbi-ta y ceja. Inserción de la aguja: en laporción superomedial de la órbita yse dirige hacia arriba y al plano medial,hasta establecer contacto con el hue-so frontal, inmediatamente lateral a laraíz de la nariz.

– Fármacos y posología: después deaspirar, se inyectan 2-3 ml de lidoca-ína al 1%, bupivacaína al 0.25% o unfármaco equivalente.

• Nervio Supraorbitario

– Posición: decúbito supino

– Método: Referencias anatómicas: ori-ficio supraorbitario, que se palpa enel punto medio del borde supraorbi-tario de la órbita. Inserción de la agu-ja: tras palpar el orificio, se introdu-

ce la aguja inmediatamente por deba-jo de la ceja y se dirige hacia arriba,en la proximidad del orificio.

– Fármacos y posología: después de aspi-rar, se inyectan 2-3 ml de lidocaína al1%, bupivacaína al 0.25% o un fár-maco equivalente.

• Bloqueo superficial de los nervios supra-troclear y supraorbitario

Las ramas cutáneas terminales de estosnervios, inervan la frente y el cuero cabe-lludo, se asoman a la superficie y se pue-den bloquear mediante la infiltraciónsubcutánea en una línea horizontal,situada 2 cm por encima del arco,comenzando desde el borde lateral dela órbita hasta la línea media.

B. Anestesia del maxilar superior

La delgada lámina ósea externa y la poro-sidad del maxilar superior permiten unabuena difusión de los anestésicos.

En zona de incisivos y caninos supe-riores se puede optar por una aneste-sia infiltrativa vestibular y palatina aun-que asegura una mejor actuación unaanestesia troncular del nervio infraor-bitario.

• Abordaje transoral: consiste en intro-ducir la aguja a través del vestíbulo endirección al orificio infraorbitario (enla intersección de una línea vertical quepasa por la pupila y otra horizontal uncentímetro por debajo del rebordeinfraorbitario) que se palpa con el índi-ce de la otra mano.

Debido a la dispersión retrógrada delanestésico por el orificio infraorbita-rio, se produce una anestesia adicio-nal de los dientes incisivos, caninos, pre-molares y encías adyacentes (inervadaspor los nervios alveolares anteriores).Depositaremos 2 ml aproximadamen-te de lidocaína al 1%, bupivacaína al0.25% o un fármaco equivalente.


• Abordaje extraoral: abordaje transcutá-neo introduciendo aguja, perpendicu-larmente, 1 cm por debajo del puntomedio del borde inferior de la órbita.

Si queremos anestesiar la zona palati-na recurriremos al bloqueo nasopalati-no, depositando unas gotas en papilaretroincisiva que recubre la salida delconducto palatino anterior, y al palati-no mayor, importante para anestesiar laencía palatina y la mucosa en la regiónmolar. Se inserta la aguja 0.5 a 1cm porencima del margen de la encía justosobre el segundo molar y en ángulo rec-to con respecto a la mucosa. Cuandola aguja alcanza el hueso se retira 1mmy se inyecta 0.1ml.

Es conveniente infiltrar el vestíbulo con-tralateral para asegurar la anestesia delincisivo central, debido a la existenciade fibras que se decusan.

En la región de los premolares y, dadoque el dentario medio es una entidadirregular, basta con realizar anestesiainfiltrativa de la zona deseada.

En la región de los molares se puederealizar anestesia infiltrativa o de con-ducción. Existen diferentes técnicas parala anestesia del dentario posterior paraevitar el peligro de punción del plexovenoso pterigoideo. Consiste en sal-var la cresta infracigomática y a niveldel segundo molar dirigirnos hacia arri-ba, atrás y adentro, en dirección a losápices. También es accesible vía extrao-ral desde el borde inferior del arco cigo-mático hacia delante, arriba y adentrocon una inclinación de unos 30º. Inyec-taremos también en el nervio palatinomayor anteriormente descrito.

C. Anestesia del nervio mandibular

La mandíbula posee una lámina tan grue-sa que sólo es posible la anestesia infil-trativa en la región anterior, y en losniños. Por eso debemos recurrir al blo-

queo del nervio antes de su entrada alhueso.

En la región de incisivos y caninos pode-mos bloquear con anestesia infiltrativasituándonos en el pliegue bucal y diri-giéndonos con la aguja hacia la raíz dela pieza deseada, método utilizado enniños. En adultos tendremos que recu-rrir al bloqueo mentoniano bilateral porla gran cantidad de anastómosis exis-tentes. El nervio lingual se bloquea parala zona central mandibular infiltrandojustamente debajo de la encía adherida.

En la región de los premolares realiza-remos un bloqueo del nervio mento-niano homolateral. Para ello debemossaber que el orificio mentoniano estásituado generalmente por debajo y entrelas raíces de los premolares. Desde elsegundo premolar llevaremos la agujahacia abajo, adelante y adentro. Tam-bién resulta accesible vía extraoral.

En la región de los molares se realiza elbloqueo troncular de los nervios den-tario inferior, lingual y bucal. Son variaslas técnicas para abordar el nervio den-tario inferior: técnica llamada 1-2-3: pun-ción, profundización y bascular la jerin-ga, 1-2 (siguiendo diferentes pasos), téc-nica de MacArym (la más utilizada), deSarfenski, Gow-Gates entre otras, y latécnica de punción directa (muy pare-cida a los pasos 1 y 3) que parece sermás fácil y menos traumática. La técni-ca por punción directa puede sistema-tizarse en seis tiempos:

1. Determinación del plano de alturade la punción. Eje de la uña del dedoíndice de la mano izquierda, colo-cado con el pulpejo en la escotadu-ra coronoidea y con su borde radialparalelo y por fuera del plano oclu-sal de los molares.

2. Determinación del punto de pun-ción. Localizar el surco pterigo-mandibular y colocar la punta de la




aguja en la intersección del planode altura con el fondo del surco pte-rigomandibular.

3. Colocación del cuerpo de la jerin-guilla. Sobre las superficies oclusa-les de los premolares del lado opues-to, teniendo en cuenta que si la ramaes muy estrecha (medida anteropos-terior) lo haremos sobre el primerbicúspide y, si es muy ancha, sobreel primer molar.

4. Punción y penetración. Colocada laaguja en el punto exacto y con laorientación debida, puncionaremosy penetraremos 2.5 a 3.5 cm hastacontactar hueso (espina de Spix).

5. Retirar la aguja unos milímetros yaspirar.

6. Inyección muy lenta, de 1 a 1.5 ccde anestésico.

El bloqueo del nervio lingual se haceconjuntamente a la técnica anterior.Al retirar la aguja del agujero man-dibular a 0.5 cm de la língula, cres-ta temporal mandibular, mesial y ven-tral con relación a ella.

El nervio bucal se localiza en el bor-de anterior de la rama ascendentejusto por encima del pliegue bucalcerca del tercer molar. Se puede anes-tesiar por infiltración.

Anestesia nasal

La anestesia local de la cavidad nasaldisminuye considerablemente el dolor y lasmolestias de las intervenciones nasales;muchas de ellas se pueden efectuar con elenfermo despierto. Pero, incluso aunque seutilice la anestesia general, la aplicacióndel anestésico local reduce el dolor y enconsecuencia, la dosis necesaria del anes-tésico general. Además, proporciona unaanalgesia postoperatoria durante variashoras.

• Tabique nasal

La cavidad nasal está generosamente vas-cularizada y la cirugía se asocia a pér-didas hemáticas considerables, que impi-den la visión del cirujano. El uso de adre-nalina con el anestésico local reduceconsiderablemente dichas pérdidas. Paraobtener una concentración de adrenali-na de 1:200.000, es necesario añadir 0.1ml de una solución al 1:1.000 (100 mg)a 20 ml del anestésico local.

Para la cirugía del tabique se preparauna inyección submucosa del anestési-co local con adrenalina, una vez anes-tesiada la membrana mucosa.

– Método:

1. Pulverizar las dos fosas nasales conlidocaína al 4%.

2. Taponar la nariz con compresas degasa empapadas en lidocaína al 4%con adrenalina al 1:200.000. Dejaractuar durante 10 min.

3. Inyectar 5 ml de lidocaína al 1%con adrenalina (1:200.000 por víasubmucosa a cada lado del tabiqueinmediatamente antes de comen-zar la cirugía.

Anestesia de los senos maxilares

La simple punción sinusal, que facilita eldrenaje del pus, se puede realizar tras la apli-cación nasal directa de lidocaína al 4% conadrenalina 1:200.000, tal como se ha des-crito anteriormente.

La cirugía radical del tipo del Caldwell-Luc se lleva a cabo a través de la pared ante-rior del seno, por encima de las raíces delos dientes superiores. Esta región está iner-vada por el plexo dental superior y es fácilde anestesiar mediante una inyección sub-mucosa por encima de los dientes caninos,en el surco vestibular.

Después de anestesiar la cavidad nasal deacuerdo con las etapas 1 y 2 anteriores, seinyectan 5 ml de lidocaína al 1%.


Anestesia del oído externo

La oreja está inervada por el nervio auri-cular mayor (en la cara posterior) y por el ner-vio auriculotemporal (en la anterior).

Como estos nervios alcanzan el tejido sub-cutáneo, son fáciles de bloquear inyectan-do un anillo subcutáneo del anestésico localalrededor de la base del oído.

Bloqueo del nervio trigémino

Los estados dolorosos, en especial la neu-ralgia del trigémino y el dolor postherpético,pueden tratarse mediante los correspondientesbloqueos nerviosos.

Para bloquear las tres ramas del trigémi-no con una sola inyección, la aguja debe lle-gar hasta el ganglio del trigémino después deatravesar el orificio oval. Se puede utilizar unestimulador nervioso para identificar las tresdivisiones principales del nervio trigémino.Dada la exactitud que requiere la localiza-ción del orificio oval y las graves conse-cuencias de la inyección en un lugar equi-vocado, el bloqueo sólo debe realizarse concontrol radiológico.

– Posición: decúbito supino, colocan-do la cabeza de forma que pueda obte-nerse una imagen radiológica claradel orificio oval.

– Método:

Referencias anatómicas

1. Pupila ocular.

2. Punto medio del arco zigomático.

3. Punto situado 3 cm lateral a loslabios, que debe quedar al mismonivel que las pupilas en el planosagital.

Se inserta la aguja produciendo una habónsobre (3) y se introduce la aguja en direccióndorsal y superior hacia (1) y (2), hasta quehaga contacto con el ala mayor del esfenoi-des, en un punto anterior y superior al orifi-cio oval. Aunque la aguja puede provocar

parestesias se puede utilizar el estimuladornervioso para identificar las tres divisionesprincipales que abandonan el ganglio de Gas-ser. La rama oftálmica es superior y medial ;la mandibular, inferior y lateral; la maxilarqueda en una posición intermedia. Se aspi-ra cuidadosamente a través de la aguja paraevitar que la punta quede en una posiciónintravascular o subaracnoidea.

– Fármacos y posología: Si se utiliza unanestésico local, se pueden inyectar 0.5-1ml de lidocaína al 2%, bupivacaína al0.5% o un fármaco equivalente. Sinembargo, para el tratamiento de la neu-ralgia del trigémino suele procedersea una neurolisis permanente de una omás de las tres divisiones, dependien-do de la distribución del dolor. La elec-ción del preparado varía entre alcoholal 80% y fenol al 5-10% en glicerina.Se inyecta 0.1ml y se valora su efectodurante varios minutos antes de inyec-tar otros 0.1 ml y se continúa así hastaque se alcanza el bloqueo nerviosorequerido.

– Complicaciones:

• La inyección subaracnoidea acci-dental de anestésico local en la basedel cráneo puede provocar un esta-do de inconsciencia con bloqueode los nervios craneales ipsilatera-les.

• El bloqueo del nervio oftálmico pro-voca una analgesia ocular y puedeasociarse a ulceración corneal.

4.5. Requisitos clínicos para la anestesialocal

La esterilidad de la aguja, el cartucho yla jeringa debe ser absoluta.

Control de la aspiración antes de la inyec-ción. A continuación, se aplicará ésta conla menor presión posible. El paladar durorequiere mayor presión debido a que su




mucosa se adapta estrechamente al perios-tio. En dicha zona no debe aplicarse másde 0.2 ml de la solución.

En caso de que existan burbujas de airemayores deben ser eliminadas para evitar elriesgo potencial de que se inyecte aire en lasvenas.

4.6. Fracasos de la anestesia local

En principio, toda anestesia realizada conuna técnica correcta y con un agente anes-tésico de garantía, tiene que ser eficaz.

De ello se deducen las primeras causasde fracaso, que son:

• Técnica incorrecta

– Presentándose con mayor frecuencia enla anestesia troncular mandibular:

• Inyección demasiado baja (por deba-jo de la espina de Spix).

• Inyección demasiado alta (en la esco-tadura sigmoidea o contra el cuellodel cóndilo).

• Inyección demasiado superficial (nollega a la espina de Spix ).

• Inyección demasiado profunda (den-tro de la parótida).

• Inyección demasiado hacia el nerviolingual o hacia la línea media (en ple-no músculo pterigoideo interno).

Incluso, a veces, hasta es necesario rea-lizar una anestesia intrapulpar, a pesar dehaber perfectamente anestesiado con un blo-queo troncular todo el territorio en dondevamos a realizar la intervención y es que,dicho nervio, a nivel de la espina de Spixentra en el canal reforzado por un mangui-to de tejido conjuntivo poco propicio parala difusión de la anestesia, y si a esto le aña-dimos que las fibras que inervan la pulpadiscurren por la parte más central (o inte-rior) del nervio dentario, comprenderemos

la falta de anestesia pulpar o por lo menossu retardo en conseguirla.

– En el nervio mentoniano:

Por imposibilidad de penetrar en el agu-jero mentoniano. En el nervio infraor-bitario ocurre algo parecido

• Anestésico ineficaz, cartuchos deanestesia caducados, poder de difu-sión del anestésico disminuido, hipo-dosificación del anestésico, sensibili-dad al anestésico.

• Variaciones anómalas de las relacio-nes anatómicas, anastómosis nervio-sas e inervaciones vicarizantes

“Anestesiemos con buenas técnicas y nolas sustituyamos con anestesias masivas congran cantidad de líquido anestésico”.

4.7. Complicaciones de la anestesia locore-gional (Tabla 8)

• Complicaciones locales

• Infección.

Tabla 8. Complicaciones de la anestesia loco-regional.

Dependientes dela dosis

• Gran cantidad de anestésico• Concentración masiva• Adicción de vasoconstrictores• Lugar de aplicación• Velocidad de administración• Posición del enfermo• Sensibilidad individual• Edad• Estado neurovegetativo• Estado alérgico• Psiquismo• Estados patológicos: · Arteriopatías · Cardiopatías · Diabetes · Etilismo · Hemopatías · Pacientes irradiados

Dependientes detécnica

Dependientes delterreno


mandíbula propulsada o con tubo de Gue-del para dejar las vías aéreas abiertas.

2. Descubrir el tórax.

3. Asegurar la ventilación pulmonar:

a. Boca a boca

b. Oxigenoterapia asistida (10 litros porminuto y compresión del balón cada4 segundos).

4. Comprobación del pulso radial o caro-tídeo cada 30 segundos.

5. Contar el tiempo y, si a los 2-3 minu-tos no reacciona, poner inyección lenta deun corticosteroide.

• Lesión del periostio o de la mucosa.

• Necrosis en el área de punción (sobretodo en paladar duro por necrosis isqué-mica producida por el vasoconstrictor).

• Trismus (por lesión muscular o vascularen el espacio infratemporal).

• Lesiones nerviosas (anestesias o pares-tesias por hematoma perineural, paráli-sis facial transitoria por infiltración deanestésico local en la celda parotídea).

• Lesión vascular (hematoma por punciónaccidental de un vaso).

• Lesión muscular (la infiltración repeti-da puede causar fibrosis intramuscular).

Accidentes generales leves (Tabla 9)

• Lipotimia (forma leve de anoxia cere-bral con obnubilación pasajera).

– Tratamiento:

1. Colocar al paciente en posición hori-zontal o en Trendelemburg.

2. Ropa floja.

3. Oxigenoterapia.

4. Inyección de analépticos.

Accidentes generales graves (Tabla 10)

• Síncope

– Tratamiento:

1. Colocación del paciente en posiciónhorizontal, cabeza baja en hiperextensión,


Tabla 10. Accidentes generales graves.

tabla n10

Síncope • Manifestación brusca(isquemia cerebral)

• Tensión arterial colapsada• Pérdida de conciencia• Pulso débil y rápido• No toma de presión arterial• Paciente inerte• Cianosis• Apnea

• Brusco, sin pródromos• Palidez cadavérica• Intensa midriasis• Pulso y tensión inexistentes• Latido cardíaco inexistente• Cara congestionada y cianosis extrema• Disnea y tos quintosa, sudor profuso• Se presenta primero en labios y párpados• Edema blanco elástico• No pruriginoso• Aparición y desaparición bruscas• Edema de glotis (asfixia)• Hipovolemia• Hipotensión• Hipoxia

Síncoperespiratorio (azul)

Síncope cardíacoprimitivo (blanco)

Crisis nitritoide

Edema deQuincke

Shock

Tabla 9. Accidentes generales leves.

Malestar general • Angustia• Constricción torácica• “Falta de aire”• Naúseas, cefalea, borrachera• Palidez, sudor frío• Apatía o agitación• Midriasis• Pulso acelerado• Síncope leve y atenuadoLipotimia

tabla n9



6. Traslado del paciente a la U.C.I.

• Síncope cardíaco primitivo (más grave,en él hay que actuar con mayor rapidez).

– Tratamiento:

1. La posición del paciente es como laanteriormente descrita.

2. Respiración asistida.

3. Masaje cardíaco externo.

4. Coordinar los masajes cardíacos con elnumero de insuflaciones pulmonares (4 com-presiones esternales con 1 segundo de inter-valo por cada insuflación).

5. Perfusión necesaria para la correcciónmetabólica.

• Crisis nitritoide

– Tratamiento:

1. Oxigenoterapia asistida.

2. Inyectar fenobarbital o Valium con pru-dencia y a dosis pequeñas.

• Edema de Quincke (reacción alérgicagrave por el edema de glotis y el peli-gro de asfixia).

– Tratamiento:

1. Oxigenoterapia.

2. Analépticos cardiorespiratorios.

3. Corticosteroides.

• Shock (proceso agudo que cursa conhipovolemia, hipoxia y acidosis tisular).

– Tratamiento:

1. Colocación del paciente en posiciónhorizontal, con la cabeza baja y las extre-midades elevadas. Evitar pérdida de calor.

2. Restituir la volemia.

3. Oxigenoterapia.

4. Simpaticomiméticos.

5. Analgésicos.

6. Bicarbonato sódico para combatir laacidosis.

7. Evitar corticosteroides.

4.8. Equipo de urgencia

• Oxígeno.

• Aparato manual que permita la oxige-noterapia asistida.

• Aparato de monitorización del oxígeno,pulso... (pulsioxímetro).

• Cánulas de Guedel, de Mayo...

• Pinza de lengua.

• Abrebocas.

• Fármacos:

1. Valium (comprimidos y ampollas i.v.)

2. Corticoide i.v. (Urbasón®, Fortecor-tín®, etc.)

3. Sulfato mórfico (ampollas).

4. Antihistamínico (ampollas).

5. Efedrina (ampollas).

6. Adrenalina (ampollas).

7. Broncodilatador (Aminofilina enampollas).

8. Atropina.

9. Nitroglicerina.

10. Amoníaco.

11. Hemocé.

5. ANESTESIA GENERAL

Definimos la anestesia general como“ausencia de sensación y consciencia indu-cida por agentes anestésicos administradosprincipalmente mediante inhalación o inyec-ción intravenosa”.


La elección de la técnica anestésica depen-de de los antecedentes personales del pacien-te, los deseos del paciente, las característi-cas de la operación y la experiencia del ciru-jano. La decisión última de las técnicas autilizar depende del médico anestesiólogo,que es el conocedor de las ventajas e incon-venientes. Independientemente de la técnica,existen algunos imperativos comunes, comoson la evaluación preoperatoria, la vigilanciaintraoperatoria y la vigilancia postoperatoria.

Debe realizarse una historia clínica sim-ple pero encauzada hacia las posibles com-plicaciones anestésicas, incidiendo en posi-bles alergias, terapéutica actual, ingesta detóxicos, anestesias previas, cirugía y partosobstétricos, repaso de aparatos y sistemas yúltima ingestión.

5.1. Control de la vía aérea

El único método capaz de mantener libreslas vías aéreas durante y después de la inter-vención es la intubación. En su examen pre-anestésico se dirigirá en torno a averiguar siexisten criterios de intubación difícil que leobliguen a utilizar técnicas especiales o méto-dos de salvación como es la traqueotomía ensus diversas variantes; traqueotomía reglada,cricotiroidotomía, ventilación por aguja trans-traqueal o intercricotiroidea. Las dos técni-cas fundamentales de intubación son la oro-traqueal y nasotraqueal (Ver Capítulo 7).

La máscara laríngea Ver Capítulo 7.

Intubación orotraqueal

Se coloca el tubo endotraqueal por víaoral. Son sonda que resisten mejor las com-presiones accidentales durante la interven-ción. En algunos casos tienen la curvaturapreformada a la salida de la boca, lo queles permite una mayor maniobrabilidad, aun-que no se adaptan a todos los tipos de cara.Esta técnica se utiliza para intervencionessobre el macizo facial superior y estructurassubyacentes así como para intervenciones

sobre partes blandas (glándulas salivares,cadenas ganglionares...).

Intubación nasotraqueal

Se utiliza en intervenciones intraorales yen aquellas de macizo facial superior quese prevea un bloqueo intermaxilar.

El principal problema que provoca la intu-bación nasotraqueal es la epistaxis, por loque se suele colocar previamente un anes-tésico local con vasoconstrictor en las fosasnasales. Se utilizan sondas duras que puedenestar preformadas a su salida de las fosas nasa-les. Una curvatura localizada tras un trayec-to más o menos largo conduce a un menorriesgo de hemorragia nasal pero a un mayorriesgo de desplazamiento accidental duran-te la intervención.

Intubación retromolar

El principio de dicha intubación es la nointerferencia con la oclusión, lo que ofrececlaras ventajas en nuestro campo; craneofa-cial, ortognática y cirugía de traumatismos.

Intubación submental

Es una buena alternativa en intervencio-nes en las que la intubación nasotraqueal estécontraindicada y se precisa de fijación inter-maxilar. De este modo evitamos las poten-ciales complicaciones de la cricotirotomíao traqueotomía.

Intubación retrógrada

Técnica alternativa cuando fallan las con-vencionales como podría ser en un traumatis-mo. Resulta asequible en manos de expertos.

Traqueotomía y cricotiroidotomía(Ver Capítulo 7)

5.2. Fases de la anestesia general

Podemos clasificar la anestesia general entres fases: inducción, mantenimiento y rever-sión.




Fase de inducción

Consiste en hacer que el paciente pase deestar consciente a estar dormido. Para con-seguir este efecto, se administran una seriede fármacos por vía intravenosa:

– Ansiolíticos: midazolam, diazepam, etc.

– Analgésicos morfínicos: fentanilo, alfen-tanilo, sufentanilo.

– Hipnóticos: propofol, pentotal.

– Relajantes musculares: atracurio, vecu-ronio, rocuronio, pancuronio, succinil-colina.

– Otros: atropina, dehidrobenzoperidol, etc.

Al administrar estos fármacos el pacientese duerme, pero también deja de respirar, porlo cual se hace necesario colocar un tubo enla traquea (intubación endotraqueal) que seconectará a un respirador automático. Habi-tualmente esta maniobra es fácil, pero nosiempre. En algunos casos la intubación endo-traqueal es muy difícil ó imposible, por elloes muy importante que si el paciente ha sidosometido con anterioridad a alguna aneste-sia general y ha presentado dificultad en laintubación reflejarlo en la historia clínica.

Fase de mantenimiento

Una vez ya se ha inducido la anestesia gene-ral, ésta debe ser mantenida mientras dura laintervención quirúrgica. Se consigue median-te la administración de los siguientes fármacos:

– Hipnóticos: pueden ser los citados ante-riormente, administrados de forma intra-venosa contínua, o más frecuentemen-te se usan gases administrados por víainhalatoria: isoflurano, desflurano, sevo-flurano, halotano, protóxido.

– Analgésicos morfínicos: fentanilo, alfen-tanilo, sufentanilo, administrados segúnlas necesidades del paciente y la cirugía.

– Relajantes musculares: atracurio, vecu-ronio, rocuronio, pancuronio, succinil-colina.

– Otros fármacos que puedan ser necesa-rios.

Fase de reversión

Esta fase se inicia cuando la intervenciónquirúrgica finaliza. Consiste en despertar alpaciente. Para ello, se suspende la adminis-tración de los fármacos que se estaban utili-zando, y al ser metabolizados rápidamentedesaparece su efecto, con lo que el pacientese despierta. En algunos casos es necesarioadministrar antagonistas de dichos fármacos.

– Antagonista de las benzodiazepinas: flu-mazenil.

– Antagonista de los relajantes muscula-res: neostigmina.

– Antagonista de los mórficos: naloxona.

Antes de que el paciente se despierte,recupera la respiración espontánea, y enton-ces se procede a retirar el tubo de la traquea(extubación).

5.3. Cuidados postanestésicos

Después de una anestesia general y, aveces, en las regionales, se debe llevar alpaciente a una Unidad de Cuidados Posta-nestésicos (Despertar o Reanimación) paraobservarle.

Si el paciente requirió intubación y si laventilación se juzgó adecuada, se debe reti-rar el tubo endotraqueal antes de transpor-tar al paciente.

El período postoperatorio inmediato secaracteriza por una incidencia elevada decomplicaciones que ponen en peligro la vida.La causa más frecuente de despertar tardío esla anestesia residual, la administración desedantes y los efectos de agentes anestésicos.

Se debe controlar el dolor administrandoanalgésicos. Si no se consigue un control ade-cuado, el paciente deberá ser observado mástiempo o ser derivado a una unidad de cui-dados intensivos.


Durante la recuperación de rutina se pro-duce, con cierta frecuencia, agitación, náu-seas, vómitos y estremecimientos.

Las complicaciones postanestésicas másfrecuentes suelen ser las respiratorias, segui-das por obstrucción de las vías aéreas, hipo-ventilación, hipoxemia, circulatorias, hipo-tensión (hipovolemia), hipertermia y arritmia.

5.4. Reducción del sangrado preoperatorio

En ciertas intervenciones del área maxi-lofacial, las pérdidas sanguíneas son impor-tantes. Así, en el caso de un Le Fort I el san-grado normal es de 500 ml, y aumenta aúnmás en toda la cirugía oncológica, sobre todosi está relacionado con tumores de natura-leza vascular. Por todo ello, el anestesista irádirigido en un comienzo a dos objetivos, queconsisten en detectar cualquier posibilidadde discrasia sanguínea y en suspender todotipo de terapia anticoagulante o antiagregante.En el momento de la intervención se puedelograr una disminución del sangrado median-te la inyección de vasoconstrictores locales,con salvedades propias derivadas del usode estas sustancias. También, a mayor pro-fundidad de anestesia el sangrado será menorpor disminución de la respuesta del simpá-tico a los estímulos quirúrgicos. Respecto alcontrol de la ventilación, debe ser lo sufi-cientemente estricto como para no aumen-tar con exceso la presión intratorácica media,ya que así no aumenta el retorno venoso. Otropunto es la postura (15-20°) con el fin de dis-minuir el sangrado. En este caso intentare-mos no excedernos a fin de disminuir el ries-go de embolia gaseosa. Respecto a la cabe-za, conviene no abusar en su rotación ohiperextensión para evitar la compresión delos ejes venosos u otras complicaciones.

En algunos casos se utiliza la hipotensiónarterial controlada. El Isofluorano procura unatensión media de 60 mm de Hg y el Nitro-prusiato sódico la deja en 40 mm de Hg (sólose usa en caso de angiomas). Otras posibili-dades son la hemodilución normovolémica

con soluciones coloidales o cristaloides, asícomo la previsión de utilizar sangre autólo-ga en caso de transfusiones programadas.

5.5. Criterios de extubación

En intervenciones de intubación sencillase extuba en cuanto el paciente se despiertey presente reflejos laríngeos normales, estédecurarizado, sin excesivos edemas o secre-ciones y teniendo en cuenta si el estado pos-toperatorio lo permite. En cuanto a los pacien-tes con bloqueo intermaxilar se les manten-drá con sonda nasogástrica 24h, se lesadministrará antiemético y dispondremos detijeras cortaalambres en la cabecera del enfer-mo para abrir bloqueo en caso de vómito osangrado.

En intubaciones más complejas, pacien-tes con patología de base, disponemos de lossiguientes criterios de extubación: el pacien-te debe estar despierto, alerta y capaz de man-tener la cabeza elevada por cinco segun-dos, con FR menor de 30 por minuto, gasesarteriales con FIO2 de 40-50% iguales o mejo-res a las cifras preoperatorias, fuerza inspi-ratoria por lo menos de 25 a 30 cm de H2O,capacidad vital de 10-15 ml/kg de peso, volu-men corriente mayor de 5 ml/kg de pesomagro y estabilidad hemodinámica; revertiradecuadamente los relajantes musculares conmonitorización (TOF).

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185I. Generalidades

9. INCISIONES, SUTURAS Y LÁSER

Capítulo 9:

INCISIONES, SUTURAS Y LÁSER

Autores:

GUILLERMO GÓMEZ OLIVEIRA

•RAMÓN LUACES REY

Médicos Residentes de Cirugía Oral y MaxilofacialComplejo Hospitalario Juan Canalejo, La Coruña

Asesor:

ÁLVARO GARCÍA-ROZADO GONZÁLEZ

Médico Adjunto de Cirugía Oral y MaxilofacialComplejo Hospitalario Juan Canalejo, La Coruña

•

Autor, colaborador y asesor 1ª edición:

MARIO MUÑOZ GUERRA


LUIS NAVAL GIAS



1. INCISIONES ........................................................................................................ 189

1.1. Longitud y dirección de la incisión ...................................................................... 1891.2. Técnica de incisión............................................................................................. 189

2. TIPOS DE SUTURA ............................................................................................... 189

2.1. Evolución histórica ............................................................................................. 1892.2. Definición de sutura ........................................................................................... 190

3. TIPOS DE CIERRE ................................................................................................. 190

3.1. Sutura contínua.................................................................................................. 1903.2. Puntos sueltos..................................................................................................... 1903.3. Sutura subcutánea.............................................................................................. 1903.4. Sutura intradérmica............................................................................................ 1903.5. Sutura con pegamentos biológicos ...................................................................... 190

4. FACTORES TÉCNICOS ......................................................................................... 192

4.1. Nudos ............................................................................................................... 1924.2. Espacios muertos ............................................................................................... 1924.3. Cierre de las heridas.......................................................................................... 1924.4. Suturas.............................................................................................................. 1924.5. Agujas .............................................................................................................. 193

• Punta de aguja .............................................................................................. 193• Aguja recta ................................................................................................... 193• Aguja curva .................................................................................................. 194

4.6. Cualidades de la sutura ideal ............................................................................. 1944.7. Calibre y fuerza tensil ........................................................................................ 1954.8. Recomendaciones generales ............................................................................... 1954.9. Sistemas de drenaje ........................................................................................... 197

ÍNDICE

Capítulo 9:



• Drenaje abierto ............................................................................................. 197• Drenaje cerrado ............................................................................................ 197

4.10. Apósitos .......................................................................................................... 1974.11. Hilos monofilamento y multifilamento ................................................................ 1974.12. Materiales absorbibles y no absorbibles ............................................................ 197

5. LÁSER ................................................................................................................. 198

5.1. Fundamentos físicos ........................................................................................... 2005.2. Tipos de láser .................................................................................................... 200

• Láseres de alta potencia, duros o quirúrgicos .................................................. 200• Láseres de baja potencia, blandos o terapéuticos ............................................ 202

5.3. Utilización técnica.............................................................................................. 203

BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................... 203




1. INCISIONES

1.1. Longitud y dirección de la incisión

Una incisión quirúrgica debe ser lo bas-tante larga como para que se produzca unaamplia exposición del campo quirúrgico sobreel que se debe actuar. El cirujano debe detener en cuenta que:

1. Las heridas curan de forma natural delado a lado y no de extremo a extremo.

2. Los mejores resultados cosméticos seconsiguen cuando las incisiones sehacen paralelas a las fibras de los teji-dos, que son las líneas de menor ten-sión superficial.

1.2. Técnica de incisión

La línea correcta de la incisión debe deci-dirse teniendo en cuenta la estructura a expo-ner, los tejidos interpuestos, las líneas de ten-sión de la piel y la importancia en la cos-mética del paciente que tendrá la cicatriz.

Debe comenzarse utilizando la mano nodominante para tensar y fijar la piel. Se inci-de con el cuerpo del bisturí, alcanzando laprofundidad requerida tan pronto como seaposible. Siempre es preciso utilizar toda lalongitud de la incisión cutánea, evitandoextremos medio incididos.

En ocasiones las tijeras son preferibles albisturí para cortar colgajos de piel, siemprede hojas rígidas y conservando el contactocon la piel.

En cuanto al control hemostático de la heri-da cutánea, los vasos aislados pueden cogersecon pinzas arteriales finas, torsionarse y soltar-se. Siempre que sea posible se deben evitar lasligaduras, que dificultan la cicatrización. Nose debe utilizar excesivamente la corriente dia-térmica la cual también dificulta la cicatrización.

2. TIPOS DE SUTURA

2.1. Evolución histórica

Las técnicas de sutura son tan antiguascomo la medicina. Las primeras referenciasacerca del uso de tendones para ligaduras ysuturas, se remontan a 2000 años a.C.

Hipócrates escribió ya sobre el uso de sutu-ras para ligar vasos sanguíneos y unir tejidos.

El catgut fue introducido por los árabes yreintroducido por Phisic en 1916 (a partir delcolágeno de la submucosa del intestino dealgunos animales). A principios de siglo laseda, el lino, el algodón, y el hilo de aceroo plata, junto con el catgut, eran los mate-riales más usados. En la actualidad, el cat-gut esta cayendo en desuso en la mayor par-te de los centros sanitarios, e incluso ha sidoprohibido por las autoridades sanitarias dealgunos países debido a su potencial riesgode favorecer el desarrollo de enfermedadesproducidas por virus lentos.

Al desarrollarse técnicas de polimeriza-ción a partir de la segunda guerra mundial,se empiezan a usar materiales sintéticos comolas poliamidas, polietilenos y polipropilenos.

Capítulo 9:



Los principales tipos de sutura contínuaquedan reflejados en la Fig. 1.

3.2.- Puntos sueltos

Se trata de la técnica más habitual y pro-duce muy buenos resultados. Es condiciónineludible que los puntos queden perpendi-culares a la línea de incisión, equidistantesde la herida y simétricos en cuanto al espe-sor de tejido. Si se utilizan puntos de tipo col-chonero se asegura la eversión de los bordes.

Tiene la ventaja de que cuando son utili-zados en series, el fallo de un punto no per-judica necesariamente a los otros; son menosisquemizantes y consiguen una mejor apro-ximación de los bordes.

Los principales tipos de sutura a través depuntos sueltos, quedan reflejados en la Fig. 2.

3.3. Sutura subcutánea

Aproxima de forma eficaz los borde de lapiel. Se realiza a través de puntos sueltos quese colocan invertidos, de tal forma que el nudoquede alejado de la superficie. Este tipo desutura disminuye el numero de puntos nece-sario para un correcto cierre cutáneo. Es pre-ferible utilizar material reabsorbible, que nonecesita ser retirado, para este tipo de sutura.

3.4. Sutura intradérmica

Permite una buena aproximación de losbordes de la herida con un excelente resulta-do estético ya que el hilo de sutura atraviesala piel por la interfase dermo-epidérmica.

3.5. Sutura con pegamentos biológicos

Ha sido el último paso en la utilización dematerial para el cierre de heridas. Existendiversos productos, como el 2-octil cianoa-crilato (Dermabond®) que se emplea sobre

Los primeros materiales sintéticos reab-sorbibles se crean en Alemania en 1931, laspoliamidas en 1939, los Poliésteres en 1950,y el Ácido Poliglicólico y el Prolene en 1970.

De forma paralela se han ido perfeccio-nando las agujas utilizadas. Inicialmente erande hueso, madera, espinas, y otros materia-les naturales. Luego se usaron la plata, el bron-ce, hasta llegar al acero inoxidable, utiliza-do hoy en día.

2.2. Definición de sutura

Sutura es el material destinado a favore-cer la cicatrización de una herida medianteel cosido quirúrgico de los bordes o extremosde esta, con objeto de mantenerlos unidos,disminuyendo la tensión entre ellos.

3. TIPOS DE CIERRE

Las heridas se deben suturar por planos:muscular, subcutáneo y cutáneo (ya sea sutu-ra contínua, puntos sueltos o intradérmica).

3.1. Sutura contínua

Permite un cierre adecuado de las heridasmediante un trayecto lineal. En estas oca-siones lo más adecuado es la sutura contínuasimple y la sutura en colchonero horizon-tal, que asegura una excelente eversión delos bordes.

Presentan la ventaja de ser rápidas de inser-tar, de disponer de menos nudos, de distribuirmás uniformemente las fuerzas tensiles y deimpermeabilizar más la herida que los pun-tos sueltos. La desventaja es que es más isque-mizante y que no deben emplearse cuandohay riesgo de hematoma o infección, por-que en caso de necesitarse drenaje o desbri-damiento, habría que retirar toda la sutura.




Fig. 1. Tipos de sutura contínua.

Fig. 2. Sutura a través de puntos sueltos.


todo en pequeñas heridas no muy profundas.Indicado especialmente en pacientes pediá-tricos. Para su correcto uso requiere la apro-ximación perfecta de los bordes de la heri-da, debiéndose aplicar en varias capas.

4. FACTORES TÉCNICOS

Los bordes de la herida a suturar han devisualizarse perfectamente. A continuaciónse toman los bordes del tejido, presentán-dolos a la aguja. La pinza será delicada ysin diente para tejidos friables, y con dien-tes para tejidos mas resistentes. Normalmentelas agujas se pasan desde el borde distal alproximal, pero en algunas ocasiones se efec-túan puntadas en “U” desde el borde proxi-mal al distal. La penetración de la aguja debehacerse en uno ó dos tiempos.

Una vez atravesados los tejidos, la agujadebe extraerse siguiendo la dirección de lapunta. Puede ser extraída con los dedos, aun-que es preferible usar la pinza lisa, con dien-tes e incluso el porta agujas.

4.1. Nudos

A menos que se trate de puntadas con nudointerior, se hará que el nudo quede a un ladode la herida, y no directamente sobre ella. Enun anudado correcto ambos cabos del hilodeben de quedar de longitud aproximada-mente igual.

En ocasiones, las puntadas se dejan paraanudarlas después de aplicar varias de ellas(nudos diferidos) permitiendo que el ciruja-no vea los bordes que está cosiendo.

En general, los cabos de los nudos debencortarse a ras de nudo, excepto en aquelloshilos en los que pueda haber un ligero des-plazamiento.

Las suturas discontínuas son en generalmás permeables que las contínuas, a no ser

que los puntos estén muy juntos. Tiene la ven-taja de que si un nudo se suelta o afloja, noinfluye al resto.

4.2. Espacios muertos

En heridas limpias es necesario obliterartodo espacio muerto para prevenir el riesgode infección. Sin embargo, el cierre median-te sutura de espacios muertos debe evitarseen heridas contaminadas. Será preciso colap-sar dichos espacios mediante la rotación decolgajos y mediante vendajes que ejerzancierta presión sobre la superficie. Si se cie-rran mediante sutura los espacios muertos,se producen áreas de isquemia y de necro-sis. La presencia de material de sutura adi-cional añade un factor de complicación ala evolución de las heridas.

4.3. Cierre de las heridas

El cirujano debe proporcionar un cierre conuna deformidad y una disfunción mínimas.La técnica de cierre depende fundamental-mente del tipo de herida. Es preciso decidir siel cierre será inmediato o diferido. La base fun-damental del cierre primario diferido, es quela herida abierta va ganando resistencia gra-dual a la infección, permitiendo un cierre segu-ro.

4.4. Suturas

La selección del material de sutura debe rea-lizarse en función de las propiedades de cica-trización de los tejidos, de las propiedades dela sutura y de la condición de la herida.

Generalmente, aquellas suturas que pier-den fuerza tensil antes de los 60 días son con-sideradas reabsorbibles, mientras que las quela conservan son llamadas no reabsorbibles.Existen varios mecanismos por los cualeslas suturas favorecen la infección: traumatis-




mo por penetración de la aguja, técnica delanudado, tensión de la sutura, proximidad delos bordes de la herida y comportamientocomo cuerpo extraño.

La mera presencia de la sutura, incrementala susceptibilidad a la infección. La magni-tud de este daño local está relacionado conla cantidad de material (diámetro y longitud)estructura y composición química. La con-figuración física de la sutura juega un papelpoco importante en el desarrollo de infec-ciones postoperatorias.

Dado que la sutura puede favorecer el des-arrollo de infección postoperatoria, su utili-zación debe ser evitada en heridas conta-minadas, a menos que jueguen un papel cla-ve en el posicionamiento de los tejidos.

4.5. Agujas

Las agujas tienen como misión permitir elpaso y actuar como guía del hilo de suturaa través del tejido. Suelen ser de acero inoxi-dable.

Los tejidos frágiles se pueden perforar conagujas de cuerpo redondo; por el contrario,los tejidos fibrosos son resistentes y hacefalta usar para ellos agujas cortantes, con sec-ción transversal, triangular o plana. El hilopuede encontrarse fijado a la aguja, deno-minándose entonces agujas “ciegas”.

Sus requisitos a cumplir serán:

1) El orificio que produzcan en el teji-do será solo el imprescindible.

2) No debilitarán la estructura del tejido.

3) No introducirán partículas extrañas.

4) Su diseño será el adecuado para unsuturado preciso y estables al sujetar-se con un porta.

Punta de aguja

Es la parte encargada de perforar al teji-do abriendo paso al hilo. Debe de tener en

cuenta las características del tejido a suturar.Existen los siguientes tipos.

1) Punta cónica. Utilizada en tejidosblandos fáciles de penetrar. Producepoco traumatismo.

2) Punta roma. A utilizar en tejidos paren-quimatosos, principalmente para nocortar el tejido.

3) Punta triangular de corte transverso.Se utiliza en tejidos de alta resisten-cia como la piel. Tiene tres aristas cor-tantes, la tercera en la parte convexade la aguja.

4) Punta tapercut. Aguja con aristas cor-tantes, pero que no se continúan a tra-vés del cuerpo de ella. Se utiliza paratejidos resistentes.

5) Punta espatulada. Tiene dos aristascortantes en la parte superior. Su dise-ño facilita la separación de capas deltejido cuando ello es preciso.

Aguja recta

Normalmente, se utiliza cuando el cami-no de la aguja es recto o se pueden deformarlos tejidos. Se puede manipular fácilmente conlos dedos. Se suele manejar de forma contro-lada por presión contra el pulgar de los dedosmedio y anular, reservando el dedo índice paralevantar el punto de emergencia (Fig. 3).

Fig. 3. Control de aguja entre dedos pulgar, medio y anu-lar, levantando la aguja a través del índice.


Mientras tanto, la mano izquierda dispo-ne o fija los tejidos, directamente o a travésde pinzas de disección.

Aguja curva

Las agujas curvas grandes pueden sermanipuladas con los dedos si la profundidadde la herida o el espacio de maniobra no loimpide. Las de menor tamaño exigen sermanipuladas con porta-agujas.

Este tipo de aguja puede llevarse a través deun trayecto curvo, de forma que la punta emer-ja a cierta distancia del punto de entrada.

Siempre que sea posible hay que insertaral aguja de derecha a izquierda o dirigidahacia uno mismo. Se comienza con la manoen pronación completa y es llevada a travésde los tejidos mediante la supinación de lamuñeca (Fig. 4).

Dentro de nuestra especialidad en nume-rosas ocasiones es necesario suturar pasan-do la aguja de izquierda a derecha o diri-giéndola hacia delante. En estas situacionesdificultosas, un cambio de postura puede faci-litar la ejecución de movimientos.

En este tipo de agujas es de fundamentalimportancia el valor del arco de circunfe-rencia delimitado por la punta y el extremoposterior de la aguja. Este valor se suele expre-sar no en grados sino en partes de un circu-lo completo (Fig. 5).

Los arcos más comunes son:

1) 5/8 de círculo. Se utilizan en tractogastrointestinal, urogenital, cavidadesnasal y oral y ojo.

2) 1/8 de círculo. Para tejidos situadosen heridas profundas o cavidades.

3) 3/8 de círculo. Se usan en Oftalmo-logía, así como fascias, aponeurosis,tejido muscular y periostio.

4) 1/4 de círculo. Sobre todo en cirugíaoftalmológica y microcirugía.

4.6. Cualidades de la sutura ideal

1. Resistencia alta a la tracción (lo cualpermitirá utilizar diámetros menores).

2. Fácilmente manipulable. Flexibilidad.

3. Fácil anudacion y con nudo seguro.

4. Uniformidad en la fuerza tensil.

5. Pequeño calibre. Diámetro uniforme.

6. No cortante o traumática.

7. No provocar reacción en los tejidos.

8. No será toxica ni alergénica. Tampocolo serán sus productos de degradación.

9. Fácilmente esterilizable.

10. Comportamiento predecible.


Fig. 4. Supinación de la muñeca para pasar la aguja.Fig. 5. Arcos de circunferencia de los diferentes tipos deagujas rectas (Modificado de 28).



11. Posibilidades mínimas de adherenciasbacterianas y de tejidos.

12. Mantener sus propiedades con el tiempo.

13. Multiuso, se puede utilizar en distin-tos procedimientos quirúrgicos.

14. Buena relación calidad/precio.

4.7. Calibre y fuerza tensil

El calibre indica el diámetro del materialde sutura. La práctica quirúrgica más acep-tada es utilizar en la sutura el menor diáme-tro que mantenga adecuadamente el tejidoreparado.

La fuerza tensil del nudo está medida porla fuerza en libras que puede resistir la hebrade sutura antes de que se rompa cuando estáanudada. La regla aceptada es que la fuerzatensil de la sutura no exceda nunca a la resis-tencia a la rotura del tejido.

4.8. Recomendaciones generales (Tablas 1 y2)

• Tejidos blandos y fascias. La tensión dela herida se debe primariamente a la fas-cia. Al recuperar la fascia la tensión muylentamente, las suturas fasciales debende resistir la mayor parte de la tensión.

Para suturar fascias se utiliza sutura reab-sorbible o no reabsorbible.

En general se utilizan agujas triangula-res de 1/4 círculo y agujas triangularesde reverso cortante.

Habitualmente es preferible utilizar sutu-ras horizontales de colchonero.

• Músculos. El músculo esquelético rela-jado es difícil de suturar. Se suelen uti-lizar suturas en puntos de colchonerocon material reabsorbible.

Se suelen utilizar agujas fuertes, curvasde 3/8 círculo triangulares.

• Hueso. Los tejidos blandos pueden fijar-se al hueso, suturándolos al periostio oa los ligamentos, utilizando suturas reab-sorbibles (antes se utilizaba catgut cró-mico).

• Grasa. El tejido graso no aguanta bienlos puntos. El Poliglactin 910 recubier-to (Vicryl®) fino resulta fuerte y se reab-sorbe pronto. Cuando se trata de reali-zar sutura en tejido subcutáneo el ciru-jano se encuentra con la dificultad deque hay grasa que puede reaccionar des-favorablemente a los hilos, por ello aquílas suturas se deben de utilizar en lamenor cantidad posible. Se suelen utili-zar agujas triangulares de 1/2 círculo.

• Vasos sanguíneos. Se deben de suturarde forma que presenten una superficielo más lisa posible al flujo de la sangre,ya que la irregularidad provocaría eldeposito de coágulos. Se utiliza hilo extre-madamente fino fijado a agujas ciegas.

Las agujas a utilizar serán de punta cóni-ca, de 3/8 de circulo, atraumáticas.

Para manipular los vasos se usan pinzasde disección muy blandas. Es esencialque la sutura se realice sin tensión, porel riesgo de desgarros.

• Heridas cutáneas. La piel debe de serafrontada de forma precisa, sin tensión.Los nudos sólo se anudan lo suficiente-mente fuertes como para yuxtaponer losbordes. Lo habitual es utilizar hilo finode material no reabsorbible como sedao nylon (sutura sintética monofilamen-to). En ocasiones se usa material reab-sorbible como el ácido poliglicólico, conla comodidad de no tener que retirar lospuntos.

Generalmente se prefieren agujas de 3/8de círculo y rectas. Las de 1/2 círculo seusan en zonas de difícil acceso. Las agu-jas tendrán punta triangular, pero para pie-les muy finas se utilizan agujas cilíndri-cas.



Región/estructura Sutura cutánea Sutura profunda

Cuero cabelludo

Pabellón auricularPárpadoCejaPirámide nasalLabioMucosa Oral

Otras áreas faciales

GrapasSeda 2-0/4-0Monofilamento 4-0Monofilamento 5-0/6-0Monofilamento 6-0/8-0Monofilamento 5-0/6-0Monofilamento 5-0Monofilamento 4-0/5-0Seda 2-0Absorbible 3-0/4-0Monofilamento 4-0/6-0

Absorbible 2-0/4-0

Absorbible 4-0/5-0Absorbible 4-0/5-0Absorbible 4-0/5-0Absorbible 3-0/4-0

Absorbible 4-0/5-0

Tabla 1. Elección del material de sutura.

Suturas reabsorbibles

Origen

Natural

Sintético

SintéticoSintéticoSintéticoSintético

Estructura

Trenzado

Trenzado

TrenzadoMonofilamentoMonofilamentoMonofilamento

Reabsorción

70-90

633580180120

Fuerza tensil

10-14

3010

60

Nombre

CatgutCatgut crómicoVicryl®Vicryl rapid®

Dexon®

PDSMonocrylMaxon®

Composición

Colágeno

Poliglactin 910recubiertoAcido PoliglicólicoPolioxanonaPoliglecaprona 25Poligluconato

Suturas no reabsorbibles

Origen

Natural

NaturalSintético

SintéticoSintético

SintéticoSintéticoSintéticoSintético

Estructura

Trenzado

TrenzadoMonofilamento

TrenzadoTrenzado

MonofilamentoMonofilamentoMonofilamentoMonofilamento

Reabsorción

1 año

1 año1 año

1 año1 año

1 año1 año1 año1 año

Fuerza tensil

>60

>60>60

>60>60

>60>60>60>60

Nombre

Mersilk®

Seda

PerlonEthilon®

NeurolonSuprimidTerylene®

MersileneEthibon®

ProleneGore-tex®

Composición

Seda

LinoPoliamida

PoliamidaPoliéster

PolipropilenoPolitetrafluoretilenoPolietilenoAcero

Tabla 2. Tipos de materiales de sutura.



Están sometidas a poca tensión, por loque necesitan soporte por breves perio-dos de tiempo. Normalmente deben deser retiradas antes de los 7 días, antes deque ocurra la epitelización del trayec-to de sutura. Si se aplican tiras de espa-radrapo, se evitan las dehiscencias.

Para cerrar las heridas de la piel se usana veces pequeños clips metálicos (grapas).

Las suturas dérmicas se utilizan en heri-das sometidas a tensión cutánea.

Sutura con esparadrapo: gran aplicaciónen heridas faciales no complicadas enniños, y en el cierre de heridas conta-minadas en las que se debe de minimi-zar la cantidad de material de sutura.

• Mucosa oral. Tradicionalmente se sutu-raba con seda. En la actualidad está sien-do sustituída por materiales reabsorbiblescomo catgut (actualmente prohibido enla UE) o Vicryl®. También se está utili-zando el Vicryl rapid®, cada vez con másadeptos. Otros materiales reabsorbiblesutilizados son el Dexon y otros derivadossintéticos. Para suturas periodontales seutiliza material monofilamento como elnylon, el polipropileno o el PTFE.

4.9. Sistemas de drenaje

Sistemas de drenaje abierto

Tipo penrose o catéteres de silicona, secomportan como cuerpos extraños, permitenla migración bacteriana e interfieren con losmecanismos locales de defensa. Indicadosen caso de procesos supurativos o en los queel acúmulo de una colección sea nociva.

Sistemas de drenaje cerrado

Son de tipo aspirativo, mucho más efica-ces y tienen menos riesgo de una infecciónquirúrgica. Aconsejables en los procesos qui-rúrgicos en los que la hemorragia, exudaciónlíquida o formación de hematoma puedasuceder.

4.10. Apósitos

Se colocan en un intento de prevenir lacontaminación de las heridas. En generallas heridas son susceptibles de contamina-ción en las primeras 48 horas de realizar lasutura. Si el cierre se realiza mediante espa-radrapos, este tiempo se calcula entre 2 y 4horas. Durante ese tiempo se recomienda lacolocación de apósitos.

4.11. Hilos monofilamento y multifila-mento

Las suturas monofilamento están hechasde un único hilo de material. Debido a suestructura simplificada, encuentran poca resis-tencia en los tejidos, arrastran menos impu-rezas que permitan el asiento de gérmenesen su superficie y dejan menos cicatriz. Ladesventaja es que este tipo de suturas se des-atan fácilmente, tienen un manejo más difí-cil y mayor capacidad de sección de los teji-dos (aunque carecen del efecto sierra de lassuturas multifilamento). Además debe detenerse un cuidado extremo al manejar y anu-dar estas suturas.

Las suturas multifilamento consisten en variosfilamentos o fibras enrolladas o trenzadas jun-tas (de un mismo o distinto material: las alea-ciones). Esto produce mayor fuerza tensil, duc-tibilidad y flexibilidad. Los inconvenientes sonmayor riesgo de infección, mayor cicatriz, posi-ble efecto sierra y mayor resistencia a su pasoa través de los tejidos (Tabla 3).

4.12. Materiales absorbibles y noabsorbibles

Las suturas absorbibles pueden usarse paramantener los límites de la herida en aproxi-mación temporalmente, hasta que hayan cica-trizado lo suficiente como para resistir unatensión normal. Están preparados tanto decolágeno de mamíferos sanos como de polí-meros sintéticos (Tablas 1 y 3).


Las suturas absorbible naturales son dige-ridas por enzimas del cuerpo, que atacan yrompen el hilo de sutura (Tablas 2 y 3).

Las suturas sintéticas absorbibles son hidro-lizadas, así el agua penetra gradualmenteen los filamentos de sutura, causando la rotu-ra del polímero (es un mecanismo menosagresivo para el organismo que la puesta enmarcha de un sistema enzimático, que cau-sará alteraciones en los tejidos circundantes).

Las suturas no absorbibles se denominanasí porque no son digeridas por los enzimasde cuerpo o hidrolizadas en el tejido. Estáncompuestas por uno o varios filamentos demetal, sustancias sintéticas o fibras orgánicas.

5. LÁSER

El láser (acrónimo inglés de Light Ampli-fication by Stimulated Emisión of Radiation)es un instrumento que produce un haz de luzmonocromática pura en el cual todas las ondasluminosas son de la misma longitud y se des-

plazan en la misma dirección. Se basa en laemisión de fotones por parte de átomos quese encuentran en fase de excitación.

Para conseguir un haz de luz láser se pre-cisa:

• Un medio activo, es decir, una sustan-cia capaz de excitarse.

• Un aporte de energía para llevar a losátomos a la fase de excitación.

• Una cavidad de resonancia formada pordos espejos paralelos, encargados deconvertir la luz láser en un haz.

• Un sistema de transmisión que dirijael haz a su destino. Puede ser fibra ópti-ca o espejos.

Una gran variedad de láseres han sido des-arrollados progresivamente, intentando mejo-rar las limitaciones de los primeros aparatos,tales como:

• Ausencia de un haz de luz visible.

• Dificultad de maniobra.

• Imposibilidad para utilizarlo junto almicroscopio quirúrgico.


MultifilamentoMonofilamento

Menor resistencia al paso tisularMenor arrastre de gérmenesMenor cicatrizManejo más difícilSe desatan fácilmenteMayor sección de tejidos

VENTAJASMayor fuerza tensilMayor ductilidadMayor flexibilidadMayor riesgo de infecciónPeor cicatrizPosible efecto sierraMayor resistencia a paso tisular

DESVENTAJAS

Puntos sueltosSuturación contínua

Mayor rapidezMenor cantidad de nudosMejor reparto tensionalMejor impermeabilización de laheridaMás izquemizanteMenor utilidad en caso de infecciónó hematoma

VENTAJAS

Mayor utilidad en caso de infecciónó hematomaMenos isquemizanteMejor aproximación de bordes dela heridaRequiere más tiempoMayor cantidad de nudosPeor reparto tensionalPeor impermeabilización

DESVENTAJAS

Tabla 3. Análisis comparativo de los tipos de sutura.



En la actualidad, los equipos láser incor-poran un haz lumínico, presentan una mayorfacilidad de maniobra, e incluso tienen laposibilidad de utilizarse asociados al micros-copio y al endoscopio quirúrgicos.

Entre las ventajas que presenta la utiliza-ción de la terapia con láser destacan:

• Gran precisión de corte.

• Limitación del sangrado.

• Menor inflamación, edema perilesionaly dolor postoperatorio en comparaciónal bisturí clásico y electrocauterio.

• No requiere una técnica reconstructi-va inmediata tras la resección de lalesión (p.ej. la colocación de un injer-to cutáneo).

• Baja incidencia de retracciones cica-triciales.

• La analgesia necesaria en el postope-ratorio es mínima y el 80% de lospacientes pueden ser dados de alta elprimer día tras la intervención.

La utilización de la tecnología láser confines médicos data de principios de la déca-da de los 60 cuando Goldman, en 1963, apli-có por primera vez un Ruby láser en la piel.Después, a principios de la década de losaños 70, Jako y Strong comenzaron con eluso del láser CO2 para la cirugía de las cuer-das vocales.

Diversas especialidades médicas y qui-rúrgicas se han beneficiado de su uso. Su apli-cación en cirugía oral y maxilofacial com-prende diversas patologías tales como:

a. Lesiones tanto benignas como malignasde la cavidad oral.

b. Lesiones cutáneas benignas.

c. Eliminación de tatuajes.

d. Cirugía del ronquido.

e. Uvulopalatofaringoplastia.

f. Amigdalectomías.

g. Lesiones vasculares de cabeza y cuello.

h. Artroscopia de la ATM.

i. Rejuvenecimiento facial.

j. Cirugía estética facial.

De entre las lesiones intraorales dondepuede resultar útil la terapia láser destacan:

Lesiones benignas

• Hiperplasias gingivales.

• Frenillos hipertróficos.

• Bridas.

• Fibromas.

• Papilomatosis.

Lesiones premalignas

• Líquen reticular y/ó erosivo.

• Queilitis actínicas.

• Leucoplasias.

Lesiones malignas (sobre todo se utilizaráen estadios I y II)

• Carcinoma epidermoide.

• Sarcoma de Kaposi.

• Otros tipos de tumores (principalmenteglandulares).

La terapia con láser no está exenta de com-plicaciones. Las principales se refieren a laobligatoriedad de su utilización siguiendouna normativa específica y por un personalentrenado, pues de lo contrario se podránproducir:

• Daño sobre el globo ocular

– Quemaduras corneales con el láserCO2.

– Desprendimientos de retina con elKTP y el YAG.

• Diseminación de enfermedades víricaso tumorales.

• Ignición y combustión del gas anestésico.


5.1. Fundamentos físicos

Las principales características de la luzláser son:

• Alta colimación, es decir, generación deuna luz con poca divergencia del haz.

• Longitud de onda y amplitud uniformes

• Unidireccionalidad, ya que todos losfotones avanzan en el mismo sentido.

• Coherencia. Toda la energía electro-magnética de los fotones coincide en elespacio y en el tiempo.

La potencia de un láser se mide en watios,mientras que la densidad de potencia es lacantidad de potencia por unidad de área.

En definitiva, el efecto de un láser depen-de de cuatro variables:

• Potencia del láser.

• Tamaño del haz de luz.

• Longitud de onda.

• Tiempo total de exposición.

Uno de los aspectos más interesantes delhaz de luz láser es el hecho de que se pue-da cambiar su efecto biológico modifican-do con lentes ópticas la cantidad de ener-gía que se distribuye por unidad de super-ficie.

Los láser más primitivos (CO2, argón) apli-caban el haz de forma constante y durantelargos periodos de tiempo, con el consi-guiente daño tisular colateral (cicatrices) queprovocaban. Con el fin de minimizar estedaño el láser debe aplicarse a la mayor poten-cia durante el menor tiempo posible. Esto seconsigue con sistemas que emiten el haz láseren forma de pulsos, los llamados láseres tipo"Q-switched", como el Nd:YAG, el dye laser,y los nuevos laser CO2. El haz debe incidirsobre los tejidos de forma perpendicular paraintentar que el daño provocado a los tejidosadyacentes sea el mínimo.

La profundidad de penetración del hazen los tejidos es menor de 0.5 mm, por lotanto, la coagulación de vasos superiores aeste tamaño se conseguirá desenfocando elhaz. Los vasos de diámetro superior a 1 mmno pueden ser coagulados a través del láser.

5.2. Tipos de Láser (Tabla 4)

Clasificación según potencia

• Láseres de alta potencia, duros o quirúrgi-cos

Son aquellos que producen un efecto físi-co visible. Se utilizan para cortar, vaporizary eliminar tejidos duros.

Láser Argón. Produce una luz verde-azula-da que es absorbida de forma selectiva porestructuras pigmentadas como la oxihemo-globina. Es útil en oftalmología y dermato-logía para tratar lesiones vasculares (heman-giomas, granulomas piogénicos, etc.). Tieneel inconveniente de producir una alta tasade cicatrices hipertróficas e hipopigmenta-ción cutánea, sobre todo en < 12 años deedad.

Láser Nd: YAG. Produce una luz infrarrojaque se absorbe profundamente en los tejidos.Es muy preciso y consigue una buena hemos-tasia. Se puede utilizar acoplado a un “scal-pel” de zafiro para excisiones en mucosa oral,así como para eliminar lesiones cutáneas pig-mentadas.

Onishi, en 1985, comenzó a probar suuso en cirugía artroscópica. Con el paso deltiempo, sus características para este tipo decirugía han sido superadas por el láser Hol-mium-YAG.

Láser Holmium-YAG. Consiste en un láser enpulsos y de libre campo que funciona de for-ma adecuada en un ambiente fluido y sali-no. Posee escasa capacidad de penetracióntisular, un preciso control y una mínima pro-ducción de calor por lo que reduce el dañotérmico producido por otros tipos de láser.




Se trata del láser más apropiado y actual-mente aprobado para su uso en la artrosco-pia de la ATM.

Puede cortar pequeñas zonas de cartílagoo hueso y eliminar tejidos blandos de la arti-culación. Este láser trabaja a una potencia de

4 a 18 watt, aunque el rango superior depotencia únicamente se suele utilizar paraprocedimientos de discoplastia.

El instrumento emite pulsos de 250 micro-segundos de duración, con una energía depulso de 0.6 a 2 J, por lo que puede trans-

Emisión

Contínuo

Q-switchedPulsosContínuo

Pulsos

Q-switchedPulsosContínuoSuperpulsos

Pulsos

Q-switchedPulsos

Q-switched

Longitudonda (nm)

488-514

1060

2100

10600

2940

694

760

Ventajas

Muy precisoBarato

• Mínima producción de calor• Alta precisión• Ausencia de lesión en tejidos adyacentes sanos• No neurinomas• Cirugía exangüe Indolora• Escasa producción de calor• Mínima cicatriz

Uso clínico

• Oftalmología• Lesiones vasculares• Otomicrocirugía

• Lesiones cutáneas pigmentadas• Lesiones intraorales• Oftalmología• Artroscopia ATM• Rejuvenecimiento facial• Elimina tatuajes• Lesiones vasculares• Artroscopia ATM

• Rejuvenecimiento facial• Linfangiomas• Cirugía oral• Lesiones vasculares• Cirugía oral• Rejuvenecimiento facial• Elimina tatuajes• Lesiones cutáneas pigmentadas• Elimina tatuajes• Lesiones cutáneaspigmentadas

Color

Verde-azul

Infrarojo

Infrarojo

Infrarojo

Infrarojo

Infrarojo

Láser

Argón

Nd : YAG

Hol : YAG

CO2

Er : YAG

Ruby

Alexandrite

Desventajas

Alta potencia

• Cicatrices hipertróficas• Hipopigmentación cutánea• Daña tejidos adyacentes

Osteonecrosis

No hemostático

Pulsos577-585 • Lesiones vasculares• Lesiones cutáneas pigmentadas

VerdePulse DyeLaser

Baja potencia

AnalgésicoAntiinflamatorioAntitumoral

Tabla 4. Análisis comparativo de los tipos de láser.

mitirse a través de una fibra óptica. Normal-mente se utiliza la punta de 1.5 mm de diá-metro, lo que permite su introducción por lascánulas artroscópicas más pequeñas.

Una de las ventajas fundamentales de lacirugía artroscópica láser es que es más pre-cisa y produce significativamente menos calory daño tisular que el electrocauterio.

Los procedimientos artroscópicos que pue-den realizarse con este láser comprenden:

• Miotomía del músculo pterigoideo late-ral.

• Lisis de adherencias y “pseudowalls”.

• Eliminación de fibrilación del cartíla-go articular.

• Ampliación de recesos anterior y posterior.

• Desbridamiento tisular.

• Eliminación de tejidos hipertróficos yosteofitos.

• Sinovectomía.

• Discoplastia.

• Cauterización del ligamento posterior yprotuberancia oblícua.

• Cauterización de vasos sangrantes.

Láser dióxido de carbono. Forma parte dela familia de láseres moleculares. Consiste enuna mezcla de dióxido de carbono, nitróge-no y helio.

Produce una luz infrarroja que es absor-bida selectivamente por el agua, producien-do vaporización tisular. Esta propiedad expli-ca el hecho de que sea más eficaz en teji-dos blandos que en hueso y cartílago.

La ventaja fundamental de este tipo deláser es la ausencia de lesiones en los tejidossanos adyacentes, por lo tanto, la cicatriza-ción suele ser más rápida y se reduce el dolorpostoperatorio.

Tiene el inconveniente de producir unacantidad importante de calor, por lo que debe

evitarse su uso en tejidos óseos por el riesgode osteonecrosis, aunque con los nuevos sis-temas (pulsos más cortos y de mayor poten-cia) este riesgo se ha minimizado bastante.

Tiene diversas aplicaciones:

• Reduce los signos y síntomas inflama-torios de las lesiones aftosas intraorales.

• Técnicas de rejuvenecimiento facial, aun-que una exposición prolongada puedeproducir cicatrices hipertróficas y alte-raciones en la pigmentación cutánea.

• Se utiliza para vaporizar leucoplasiaso displasias intraorales.

Es aconsejable cubrir la cabeza del pacien-te con gasas húmedas para que éstas absorbanla energía (el láser CO2 es hidroabsorbible).

La disección realizada con el láser es rela-tivamente exangüe, siendo capaz de cerrarvasos de entre 0.5 y 1 mm sin necesidad decoagulación con diatermia. Esto se consiguemediante la desfocalización del haz láser. Ade-más las terminaciones nerviosas quedan sella-das evitando la formación de neurinomas.

Láser Er: YAG. Su haz de luz es absorbidoselectivamente por el agua, por lo que serámás eficaz en tejidos blandos.

Tiene escaso efecto térmico y poca pene-tración tisular por lo que la cirugía será esca-samente exangüe pero indolora.

Está indicado en ostectomías, odontosec-ciones y técnicas de rejuvenecimiento facial.

• Láseres de baja potencia, blandos oterapéuticos.

– Láser Helio-Neón.

– Láser de Arseniuro de Galio.

– Láser de Arseniuro de Galio y Aluminio.

– Pulse - Dye láser.

De elección para lesiones vasculares yaque es absorbido de forma selectiva por laoxihemoglobina.





Presentan fundamentalmente estos efec-tos biológicos:

1. Analgésico y antiinflamatorio

– Útil en pericoronaritis, tras exodon-cias y cirugía apical, neuralgias deltrigémino ó en fracturas dentoalveo-lares.

2. Bioestimulante

– Favorece la regeneración ósea, cutá-nea, mucosa y membranosa, la neo-formación vascular y nerviosa, así comola estimulación del bulbo piloso.

– Útil en osteorradionecrosis, úlceras pordecúbito, exodoncias, aceleración enla curación de heridas quirúrgicas.

3. Antitumoral

– Basado en la terapia fotodinámica.Consiste en inyectar un colorante quesea captado por aquellas células quese encuentran en mitosis y despuésaplicar un láser que sea captadoselectivamente por ese colorante,lo que favorecería la lisis celular.

5.3. Utilización técnica

Es habitual la utilización de un láser CO2,por la frecuente disponibilidad de estos equi-pos en centros sanitarios y su versatilidad,con una potencia variable entre 0 y 100watios, contínua o en pulsos y con un picode 500 watios en superpulsos.

Existen una serie de normas de seguridadpara el uso de la tecnología láser:

Normas generales

• Gafas protectoras para todo el perso-nal.

• Gasas humedecidas en suero salinosobre los ojos del paciente, el resto dela cavidad oral, piel alrededor del cam-po y tubo de anestesia.

Normas desde el punto de vista anestésico

• Utilizar anestésicos no inflamables.

• Limitar la concentración de oxígeno aun mínimo de 40%.

• No utilizar óxido nitroso.

• Mezclar oxígeno con helio.

• Usar tubos anestésicos resistentes al láser

• Inflar el balón del tubo con suero salino

• Utilizar instrumentos opacos para evi-tar el reflejo del haz láser.

Habitualmente se utilizan tres técnicas enel tratamiento de las lesiones:

• Escisión de la lesión previo marcaje delos márgenes.

• Vaporización de la lesión.

• Escisión y posterior vaporización dellecho.

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