SÉANCE DE VISIO-INFORMATION Projet de démonstration téléthrombolyse Par: Dr. Steve VERREAULT,...
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SÉANCE DE VISIO-INFORMATIONProjet de démonstration téléthrombolyse
Par: Dr. Steve VERREAULT, neurologue vasculaire Hôpital Enfant-Jésus, CHU de Québec
Mme Catherine BALG, inf. M.Sc. Conseillère en soins spécialisés en neuroscience Hôpital Enfant-Jésus, CHU de Québec
Septembre 2013
Objectifs
S’assurer d’une compréhension uniforme du protocole de thrombolyse dans l’AVC aigu
Répondre aux questions et aux différentes préoccupations des centres primaires et secondaires à l’égard de l’application du protocole en contexte de téléthrombolyse
Plan de présentation
Données sur la thrombolyse dans l’AVC ischémique aigu et téléthrombolyse
Protocole de thrombolyse
Obstacles et facteurs de réussite
Conclusion
Période d’échange et de questions
Pourquoi faire de la téléthrombolyse?Quelques données…
Efficacité reconnue du tPA
NINDS Original
Lancet, 2004
Efficacité reconnue du tPA
Efficacité reconnue du tPA
ECASS III 3.0 – 4.5 hrs
Le tPA peut être administré jusqu’à 4.5h suivant le début des symptômes
MAIS le plus tôt est le mieux:
< 1.5 hr NNT 3-4 patients < 3.0 hr NNT 6-8 patients < 4.5 hr NNT ~ 15 patients
Prise en charge de l’AVC en phase aiguë :Poursuivre la création de centres de soins de l’AVC, d’unités neurovasculaires, de systèmes régionaux de soins d’urgence de l’AVC et de réseaux de TéléAVC.
La TéléAVC est recommandée
Stratégie canadienne de l’AVCPrise de position de l’American Heart Association
Téléthrombolyse - Résultats comparables Jeerakathil, 2011 - Aucune différence
significative sur l’aggravation neurologique avec incidence d’hémorragie intracrânienne
Téléthrombolyse - Résultats comparables Jeerakathil, 2011 - Aucune différence
significative sur la mortalité après 30 jours
Téléthrombolyse - Résultats comparables Jeerakathil, 2011 - Aucune différence significative
sur délai « door-to-needle » (données de l’APSS)
PROTOCOLE DE THROMBOLYSE
Éléments-clés:
1.Reconnaissance de l’AVC potentiel
2.Détermination de l’éligibilité
3.Administration de la thrombolyse
4.Soins et surveillances associées
5.Gestion des complications
Reconnaissance de l’AVC potentiel
Dès le triage: Formation et outils permettant de
détecter l’AVC potentiel par le personnel infirmier
Orientation adéquate du patient pour une évaluation immédiate par un médecin (P2 – salle de réa)
Reconnaissance de l’AVC potentiel
Cincinatti prehospital stroke scale (CPSS) Paralysie faciale Faiblesse du bras Parole
AVC du territoire sylvien:Spécificité : 97%
Sensibilité : 88%
FAST: Face – Arm – Speech - Time
Déterminer l’éligibilité – critères d’exclusion
NIHSS 1A Niveau de conscience 1B Questions sur le niveau de conscience 1C Consigne quant au niveau de conscience 2. Examen du regard 3. Champ visuel 4. Paralysie faciale 5. Motricité des membres supérieurs 6. Motricité des membres inférieurs 7. Ataxie des membres 8. Sensibilité 9. Langage 10. Dysarthrie 11. Extinction et inattention
Il n’est pas obligatoire qu’elle soit administrée par le médecin de l’urgence
Formation disponible en ligne
Il n’est pas obligatoire qu’elle soit administrée par le médecin de l’urgence
Formation disponible en ligne
Déterminer l’éligibilité – critères d’exclusion
ANTÉCÉDENTS:• Histoire d’hémorragie intracrânienne• Chirurgie intracrânienne, intraspinale,
traumatisme crânien ou AVC < 3 mois
• Ponction artérielle à un site non-compressible ou plus < 7 jours
• Chirurgie majeure < 14 jours
• Saignement GI ou urinaire < 21 jours
• Autres conditions– Grossesse < 30 jours
– Soins palliatifs
Déterminer l’éligibilité – critères d’exclusion
CLINIQUES:• Saignement interne actif ou trauma aigu• TA 185/110 réfractaire au traitement• Présentation clinique suggérant HSA• Convulsion ou toute autre condition
pouvant mimer un AVC• Déficit neurologique mineur ou rapidement
réversible
• Altération de l’état de conscience avec GCS < 8
Déterminer l’éligibilité – critères d’exclusion
RADIOLOGIQUES: Présence d’hémorragie intracrânienne Signe d’infarctus cérébral aigu (plus du 1/3 de l’ACM)
LABORATOIRES: Glycémie < 2.7 mmol/L ou 22 mmol/L Plaquettes <100 x 109 /L TCA anormalement élevé (si héparine < 48h) INR 1,7 si anticoagulant oraux Nouveaux agents anticoagulants (ex. dabigatran,
rivaroxabam, apixaban) – paramètres anormaux
INVESTIGATION PRÉ-THROMBOLYSE:TDM cérébral (sans infusion - coupe aux 5 mm)
FSC, RIN, TCA, GlycémieCK, tropo, ions, urée, créatinine, ECG
INVESTIGATION PRÉ-THROMBOLYSE:TDM cérébral (sans infusion - coupe aux 5 mm)
FSC, RIN, TCA, GlycémieCK, tropo, ions, urée, créatinine, ECG
Administration de la thrombolyse
Obtention du consentement à la téléconsultation et au traitement thrombolytique
tPA – dosage 0.9mg/kg* (dose maximale 90 mg)*Prendre poids réel et non estimé
Bolus IV: 10% de la dose en 1 min Perfusion IV: 90% de la dose (dose résiduelle) en 1h
Soins et surveillance associées
Surveillance étroite de l’état neurologique et des signes vitaux q. 15 minutes TA: Maintenir des valeurs cibles:
• Pré-thrombolyse: 185/110• Per et post-thrombolyse: 180/105
Maintenir une bonne oxygénation:
• O2 pour saturation 94% et +
Surveillance des signes d’angioedème et d’hémorrragie
Éviter les mesures invasives pour 24 h
Imagerie cérébrale de contrôle 24h post-tPA
Gestion de la TA
Patient bradycarde ou MPOC sévère : Hydralazine IV peut remplacer le labetalol
Gestion de l’angioedème
ATTENTIONNe pas administrer d’adrénaline en 1er recours– risque
d’hémorragie trop important
1 à 2% des patients recevant du rt-PALes patients recevant des IECA sont plus à risque
Gestion de l’hémorragie
Obstacle à la TéléAVC
Enjeux de recrutement et de rémunération
Adhésion médicale et des sites
Technologie – connexion/accès imagerie
Inquiétudes liés à la sécurité du rt-PA et de la TéléAVC
Enjeux législatifs (frontières)
Doit s’inscrire dans un système coordonné (continuum) de soins de l’AVC déjà en place – éviter la séparation du continuum
Tout le système est affecté, non seulement le service d’urgence
Tiré de: « AGIR EN VUE DES PRATIQUES OPTIMALES DE SOINS DE L’AVC »Patrice Lyndsay, sommet canadien Télé-AVC Moncton – Mai 2013
Facteurs de réussite pour la TéléAVC
Système de soins de l’AVC à l’échelle de la province
Approche plus large au continuum de soins
Leadership et coordination centralisés
Engagement des fournisseurs de soins en tant que champions
Soutien assuré pour les travailleurs de première ligne
Relations solides entre les participants de la TéléAVC
Infrastructure et systèmes coordonnés
Financement avec l’accent sur la planification
Tiré de: « AGIR EN VUE DES PRATIQUES OPTIMALES DE SOINS DE L’AVC »Patrice Lyndsay, sommet canadien Télé-AVC Moncton – Mai 2013
0,0
0,9
1,9
2,8
3,8
4,7
5,7
6,6
7,6
8,5
Non-telestroke Telestroke
5,7
8,48,100000381
3
5,400000095
7,900000095
ICH+Petechial all 4 years ICH 2009/10 ICH 2010/11
v
On oublie trop souvent ce que ce cache derrière les graphiques,
chiffres et tableaux…
On oublie trop souvent ce que ce cache derrière les graphiques,
chiffres et tableaux…
Pensez à toutes les personnes pour qui ça fera toute la différence
Merci de leur offrir cette option!
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Merci de leur offrir cette option!
MERCI
La parole est à vous…
RESSOURCES:Chargés de projet locaux et régionauxDr. Steve Verreault, [email protected] Balg, [email protected], 418-649-0252 poste 3089