Sd Febril Ictérico Hemorrágico: Diagnóstico Diferencial
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Sd. Febril Ictérico Hemorrágico
Diagnóstico Diferencial
UNIVERSIDAD RICARDO PALMA
Facultad de Medicina HumanaSemana de la Medicina Peruana 2014
Gino Patrón Ordóñez Hospital Nacional Dos de Mayo
Médico Internista
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Síndrome Febril
Hemorrágico Ictérico
Respiratorio Neurológico
DengueLeptospirosisHepatitis viralFiebre amarilla
Fiebre amarillaLeptospirosisHepatitis viralBartonelosisMalaria
InfluenzaHanta virusLegionelosisFiebre Q
MeningitisEncefalitisBotulismoRabia
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¿Qué datos necesito para aproximarme al
diagnóstico?
Diagnóstico Diferencial
Lugar de procedencia/viajes
recientes, ocupación
Tiempo de enfermedad
Forma y curso de presentación
Síntomas y condicionesasociadas
Personas cercanas con síntomas similares
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Paciente varón de 25 años que acude a emergencia por fiebre,
ictericia y púrpura cutánea.
Procedente de Lima.Viaje a Caraz hace 2
meses.
3 semanas de enfermedad.
Curso intermitente y
progresivo.
Se asocia palidez progresiva, hepatoesplenomegalia.
Hemocultivo (+) Salmonella sp.
No refiere personas cercanas con síntomas
similares.
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TEAM medica
MICROBIOLOGÍA:
• Bartonella bacilliformis.
• Bacteria gram-negativa, pleomórfica,
aeróbico, flagelada, facultativa
intracelular.
• El hombre es su único reservorio
conocido.
VECTOR:
• Lutzomyia verrucarum.
• “Titira” o “manta blanca”.
• Entre 500 a 3400msnm.
Bartonelosis
Richard L. Guerrant, David, H. Walker, Peter F. Weller. TROPICALINFECTIOUS DISEASES. Principles, Pathogens and Practice. 3thEdition. Saunders-Elsevier 2011.
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TEAM medica
Bartonelosis¿En que zonas es
frecuente en el Perú?
Richard L. Guerrant, David, H. Walker, Peter F. Weller. TROPICAL INFECTIOUSDISEASES. Principles, Pathogens and Practice. 3th Edition. Saunders-Elsevier 2011.
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TEAM medica
Bartonelosis
FASE AGUDA HEMÁTICA:
• Fiebre de La Oroya.
• Duración: 1-4 semanas.
• Fiebre, cefalea, artromialgias,
malestar general.
• Palidez e ictericia.
• Síndrome linfoproliferativo.
• Hepatoesplenomegalia.
• Complicaciones infecciosas y no
infecciosas.
Luego de 10-210 días…
Rev Med Hered 19 (3), 2008 87.
COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS
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TEAM medica
Bartonelosis
COMPLICACIONES INFECCIOSAS:
• Salmonellosis (tífica y no tífica).
• Reactivación de Toxoplasmosis.
• Sepsis por gram (+) y gram (-).
• Histoplasmosis diseminada.
• Neumocistosis.
• Tuberculosis.
• Leptospirosis.
La mayor causa de mortalidad se
da por infecciones asociadas.
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TEAM medica
Bartonelosis
FASE CRÓNICA VERRUCOSA:
• Verruga peruana.
• Duración: 3-6 meses.
• Cura sin dejar cicatriz.
Forma Miliar
Forma NodularForma Mular
Clinics in Dermatology (2009) 27, 271–280.
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TEAM medica
Bartonelosis
DIAGNÓSTICO:
• Fase aguda: Frotis sanguíneo, hemocultivo, IFI, western blot, ELISA, PCR.
• Fase crónica: Biopsia, western blot.
TRATAMIENTO:
• Fase aguda: Ciprofloxacino.
• Fase aguda severa: Ciprofloxacino + Ceftriaxona.
• Fase crónica: Azitromicina.
NT MINSA 2006
¿Un frotis (-) en un cuadro
clínico compatible descarta
la enfermedad?
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Paciente varón de 25 años que acude a emergencia por fiebre,
ictericia y púrpura cutánea.
Natural y procedente de Madre de Dios.
1 semana de enfermedad.
Curso intermitente presentando
período de mejoría.
Se asocia oliguria, trastorno de conciencia, hematemesis,
paciente fallece.
No refiere personas cercanas con síntomas
similares.
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TEAM medica
VIROLOGÍA:
• Virus ARN.
• Familia Flaviviridae. Arbovirus.
• Estructura similar al virus Dengue.
Fiebre Amarilla
VECTORES:
• Aedes aegypti.
• Haemagogus sp.
• Sabethes sp.
RESERVORIOS:
• Hombres.
• Primates (Alouatta sp., Aotus sp.,
Saimiri sp., Ateles sp.).
Alouatta sp. Ateles sp.
Aedes aegypti
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TEAM medica
Fiebre Amarilla
Ciclo Selvático Ciclo Urbano
Haemagogus janthinomys
Sabethes belisarioiAedes aegypti.
¿Cómo se transmite la
fiebre amarilla?
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TEAM medica
2008
Situación de la Fiebre Amarrilla en el Perú
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TEAM medica
CUADRO CLÍNICO: Luego de 3-6 días…
• Fase de Infección: Fiebre, escalofríos, cefalea, dorsalgia
y lumbalgia, náuseas y vómitos, diarreas, fotofobia.
• Fase de Remisión: Recuperación transitoria.
• Fase de Intoxicación: Ictericia, vómitos persistentes,
diarreas, hematemesis y melena, dolor abdominal,
hemorragias, oliguria, trastorno de conciencia.
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TEAM medica
DIAGNÓSTICO:
• Aislamiento viral.
• PCR.
• ELISA IgM.
• Necropsia: Necrosis mediozonal. Cuerpos de Councilman.
TRATAMIENTO:
• Soporte.
• Vacunación.
Fiebre Amarilla
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Paciente varón de 25 años que acude a emergencia por fiebre,
ictericia y púrpura cutánea.
Natural y procedente de Lima-Lurín.
Agricultor.
1 semana de enfermedad.
Curso progresivo.
Mialgias, hemorragia conjuntival, neumonía,
evolución desfavorable, fallece.
Refiere familiar con fiebre, mialgias pero
sin ictericia.
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TEAM medica
Leptospirosis
Agente Causal:
• Leptospira interrogans
• Espiroqueta, aeróbica estricta.
Reservorio:
• Roedores, perros, porcinos, bovinos, equinos.
• El hombre es un hospedero accidental.
Formas Clínicas:
• Forma anictérica (90%)
• Forma ictérica (enfermedad de Weil) (5-10%).
• Asintomático (15%).
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TEAM medicaMT MINSA 2000
Las prueba de aglutinación
microscópica (MAT) es el método
diagnóstico de elección.Leptospirosis
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TEAM medica
Enfermedad de Weil
• Ictericia marcada.
• Aumento importante de CPK total por miositis.
• Insuficiencia renal por nefritis intersticial y
glomerulonefritis mediada inmunocomplejos.
• Trombocitopenia y neumonitis hemorrágica.
• Meningitis aséptica.
• Síndrome hemorragíparo, disfunción cardiovascular,
shock y muerte en 5-40% de los casos.
• Compromiso pulmonar en 20-70% de los casos.
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TEAM medica
Rev Peru Med Exp Salud Publica 22(4), 2005
¿Cuál es el
antibiótico de
elección?
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Paciente varón de 25 años que acude a emergencia por fiebre,
ictericia y púrpura cutánea.
Natural y procedente de Piura
5 días de enfermedad
Curso progresivo.
Artromialgias, rash, epistaxis, hipotensión, recuperación progresiva en 10-14 días.
Refiere familiares, amigos y vecinos con síntomas familiares.
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TEAM medica
Dengue
VIROLOGÍA:
• Virus ARN.
• Familia Flaviviridae. Arbovirus.
• 4 serotipos:
DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4.
• Su genoma codifica 10 proteínas:
– 3 estructurales: Nucleocápside C.
Membranosa M. De envoltura E.
– 7 no estructurales: NS1, NS2A,
NS2N, NS3, NS4A, NS4B, NS5. Nature Reviews Microbiology 8, S7–S16 (2010)
La infección confiere inmunidad
específica para cada serotipo.
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TEAM medica
Nature Reviews Microbiology 8, S7–S16 (2010)Rev Peru Med Exp Salud Publica 22(3), 2005
¿Qué importancia
tienen los
serotipos?
Dengue
![Page 25: Sd Febril Ictérico Hemorrágico: Diagnóstico Diferencial](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052202/55adeee61a28ab952c8b46a8/html5/thumbnails/25.jpg)
TEAM medica
Dengue
HuevoLarva
Pupa
48h - 5 días
8 - 12 días 2 - 3 días
El vector…
CICLO BIOLÓGICO
Aedes aegypti
Rev
Peru
Med
Exp
Salu
d P
ub
lica
22
(3),
20
05
![Page 26: Sd Febril Ictérico Hemorrágico: Diagnóstico Diferencial](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052202/55adeee61a28ab952c8b46a8/html5/thumbnails/26.jpg)
TEAM medica
Dengue La enfermedad consta de 3 fases:
Febril, Crítica, Recuperación.
FASE FEBRIL:
• Fiebre alto, cefalea, artromialgias.
• Leucopenia progresiva.
• Petequias, rash.
FASE CRÍTICA:
• Desaparición de la fiebre.
• Progresión de leucopenia.
• Trombocitopenia.
• Incremento de la permeabilidad capilar.
FASE DE RECUPERACIÓN:
• Reabsorsión del líquido extravasado.
• Estabilización hemodinámica.
• Mejoría clínica.
Luego de 3-14 días…
![Page 27: Sd Febril Ictérico Hemorrágico: Diagnóstico Diferencial](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052202/55adeee61a28ab952c8b46a8/html5/thumbnails/27.jpg)
TEAM medica
Dengue La FASE CRÍTICA puede complicarse con:
Hepatitis, insuficiencia hepática,
encefalopatía, miocarditis, hemorragias
severas, nefritis y shock.
Nature Reviews Cardiology 11, 335–345 (2014)
![Page 28: Sd Febril Ictérico Hemorrágico: Diagnóstico Diferencial](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052202/55adeee61a28ab952c8b46a8/html5/thumbnails/28.jpg)
TEAM medica
Dengue
Las formas mas severas se asocian con:
• Infección por DEN-1 seguida de DEN-2,3.
• Infección por DEN-3 seguida de DEN-2.
Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of InfectiousDiseases, 7th ed. 2009.
![Page 29: Sd Febril Ictérico Hemorrágico: Diagnóstico Diferencial](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052202/55adeee61a28ab952c8b46a8/html5/thumbnails/29.jpg)
TEAM medicaGT MINSA 2011 – OMS 2009
DENGUE ± signos de alarma DENGUE GRAVE
![Page 30: Sd Febril Ictérico Hemorrágico: Diagnóstico Diferencial](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052202/55adeee61a28ab952c8b46a8/html5/thumbnails/30.jpg)
TEAM medica
Dengue
SIGNOS DE ALARMA:
• Dolor abdominal intenso y continuo.
• Vómitos persistentes.
• Acumulación clínica de líquidos.
• Alteración de la conciencia.
• Hepatomegalia.
• Aumento del hematocrito.
DENGUE GRAVE:
• Shock por extravasación del plasma.
• Sangrado profuso.
• Afección grave de órganos.
Ante la presencia de signos de alarma…
¡Hospitalización para monitorización!
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TEAM medica
¿Cómo se confirma el diagnóstico?
¿Cómo se maneja?
DIAGNÓSTICO:
• Aislamiento viral.
• ELISA IgM, IgG.
• Detección del antígeno NS1.
• Detección de ARN viral (RT-PCR).
TRATAMIENTO:
• Reposo. Hidratación.
• Paracetamol.
• Manejo del shock y complicaciones. Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009.
Dengue