SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG e... · integrante dello studio ecografico...
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La patologia dei grossi vasi addominali
Vibo Valenzia 01-03 maggio 2014
ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA
SIEMG - FIMMG
La patologia dei grossi vasi addominali
Lo studio dei vasi addominali costituisce parte integrante dello studio ecografico dell’addome
!Viene eseguito con sonda convex a bassa frequenza
(2-5 MHz) !
Decubito supino (utile il laterale)
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Limiti e difficoltà
- Obesità - Ascite - Meteorismo intestinale - Cicatrici laparotomiche
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Sinergie di metodologie
- Ecografia B-mode - Color Doppler - Power Doppler - Doppler pulsato con analisi spettrale
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Tracciato flussimetrico Caratteristiche
Lo studio color-Doppler prevede valutazioni !- Qualitative !- Semiquantitative !- Quantitative
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Tracciato flussimetrico Caratteristiche
Tracciato flussimetrico a basse resistenze fegato, rene, milza
!!Bifasico, ampia pulsatilità sistolica, ampio flusso anterogrado in diastole
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Tracciato flussimetrico Caratteristiche
Tracciato flussimetrico ad alte resistenze intestino, muscoli, arti
!Trifasico, picco sistolico stretto ed appuntito, flusso invertito a fine sistole, scarso o nullo flusso in diastole
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Aorta addominale Flussi Ecocolor-Doppler
!Flusso bifasico a basse resistenze: dallo iato diaframmatico fino all’emergenza delle a. renali !!Flusso trifasico ad alte resistenze: dall’emergenza delle a. renali
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Tracciato flussimetrico Valutazioni qualitative
- Pervietà del vaso: presenza di flusso !- Direzione del flusso: secondo le colorazioni convenzionalemente accettate !- Presenza di turbolenze
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Tracciato flussimetrico Valutazioni semiqualitative
Sono indicative delle resistenze che incontra il flusso !Indice di resistenza: IR= (VS-VD) / VS Indice di pulsatilità IP = (VS-VD) / VM !Bassi valori di tali indici indicano la presenza di basse resistenze Alti valori indicano alte resistenze
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Tracciato flussimetrico Valutazioni quantitative
- Velocità di picco sistolica (VPS) !- Velocità minima diastolica (VD) !- Velocità media (VM)
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Vasi addominali Cosa studiare?
Aorta addominale
Vena cava
Vasi renali
Distretto celiaco-mesenterico
Sistema portale
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Aorta addominale!L’aorta addominale si posiziona in sede paracentale sinistra !Si estende da D12 a L4 dove, superficializzandosi, si divide nelle iliache comuni !Diametro: 15-25 mm all’origine, 10-17 mm alla biforcazione !Presenta un decorso rettilineo, ma non raramente tortuoso
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Aorta addominale Rami collaterali
!- Gruppo ventrale: tronco celiaco, a. mesenterica superiore ed inferiore !- Gruppo laterale: a. freniche inferiori, surrenali medie, renali, testicolari od ovariche !- Gruppo dorsale: a. lombari e sacrale media !- Gruppo terminale: a. iliache comuni
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Aorta addominale Tripode celiaco
!Tronco comune di 6-10 mm di calibro e lungo 1,2 cm Si divide in a. epatica comune, a. splenica e a. gastrica sinistra E’ il ramo più craniale a 1-2 cm dallo iato diaframmatico
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Aorta addominale A. mesenteriche
!A mesenterica superiore origina a 1 cm sotto il tripode. E’ separata dalla superficie anteriore dell’aorta dalla vena renale sinistra A. mesenterica inferiore origina 3-4 cm sopra la biforcazione iliaca
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Aorta addominale A. mesenteriche
!Tripode celiaco
!A. mesenterica superiore
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Arterie e vene renaliLe arterie originano distalmente alla a. mesenterica superiore a 1,5 cm.
L’Arteria Renale dx decorre posteriore alla Vena Cava
La vena renale DX è più breve e decorre anteriormente all’arteria renale dx.
La vena renale SX decorre anteriormente all’Aorta
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Arterie iliache
Originano a livello della IV Vertebra lombare
Art. Iliaca dx passa al davanti della Vena Iliaca
Vena Iliaca sx decorre mediale all’arteria
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Patologia aortica
Alterazioni parietali Patologia dilatativa Patologia occlusiva
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Aorta alterazioni parietali
Sono originate da depositi ateromatici determinanti irregolarità ed ispessimento della parete - Placche ateromasiche fibrotiche, iperecogene senza attenuazione posteriore del fascio US - Placche fibrocalcifiche, iperecogene con cono d’ombra posteriore - Placche ateromasiche instabili, ipoecogene e spesso disomogenee
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Aorta patologia dilatativaAneurisma. aumento del calibro dell’aorta maggiore del 50% rispetto al calibro immediatamente precedente !Ectasia: calibro compreso tra 2 e 3 cm
Aorta VN<20mm
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Aorta patologia dilatativa
L’ecografia con l’ausilio colordoppler è una metodica accurata dotata di altissima sensibilità e specificità nella valutazione delle dimensioni e del follow up !
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Aorta patologia dilatativa
L’incidenza di riscontro ecografico tra i 60 ed 85 anni è di circa il 3,2% !Tra i 65 ed i 75 anni la rottura dell’aneurisma rappresenta l’1,7% delle cause di morte !Senza fattori di rischio vascolari l’1% !!
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Aorta patologia dilatativa Rischio di rottura
Sotto i 4 cm rischio nullo !!Tra 4 e 5 cm 1% per anno !!Tra 5 e 6 cm 11% per anno !!Oltre i 6 cm fino a 25% per anno
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Aorta patologia dilatativa Progressione
La maggior parte degli aneurismi espande al ritmo di 0,2 - 0,3 cm per anno
!!!
Il 20% espande con maggiore rapidità
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Aorta patologia dilatativa
La localizzazione è importante !- soprarenale - iuxtarenale - sottorenale !Si definisce sottorenale l’aneurisma che origina a 1,5-2 cm dalle a. renali
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Aorta patologia dilatativa
Scansioni trasversali e longitudinali !- Valutazione dei diametri anteroposteriore e trasverso, - Estensione longitudinale - Colletto - Eventuale coinvolgimento delle arterie iliache e renali
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Aorta patologia dilatativa
Attenzione a come misurare
no
si
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!!Aneurisma sacciforme !
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Aorta patologia dilatativa
!!Aneurisma fusiforme !
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Aorta patologia dilatativa
Aneurisma bifusato
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Aorta patologia dilatativa
Aneurisma sacciforme
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Aorta patologia dilatativa
Quando intervenire? !!Aneurismi < a 5 cm follow up !!Aneurismi > a 5 cm Chirurgia
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Aorta patologia dilatativa
!!Il Color-Doppler è il metodo più adeguato per la valutazione del lume residuo e per l’insorgenza di fissurazione
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Aorta patologia dissecante!
!La dissezione isolata dell’aorta addominale è rara (2,5%) Evidenza in B-mode di un flap di dissezione (setto iperecogeno che divide il lume vasale in due compartimenti) Spesso si rileva maggiore velocità nel lume vero rispetto al falso
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Aorta patologia steno-occlusiva
!! A livello aortico è rara e si localizza a livello della biforcazione iliaca e nelle iliache comuni
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Vena cava!Origina anteriormente, alla V vertebra lombare e decorre a destra dell’aorta. E’ lunga 22 cm di cui 18 cm nel tratto addominale. E’ priva di valvole. Riceve rami parietali ( v freniche e lombari) e rami viscerali (v. renali epatiche)
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Vena cava!!Le vene renali, di notevoli dimensioni, decorrono anteriormente alle arterie omonime e sboccano ad angolo retto in cava a livello di L2
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Vena cava!La v. renale sinistra, più lunga della destra, decorre dietro il corpo del pancreas, passa anteriormente all’aorta (compasso aorto-mesenterico) e riceve la v. testicolare od ovarica e la surrenale sinistra Lo sbocco in cava è leggermente più craniale della destra
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Vena epatiche
!Gruppo superiore: destra, media, sinistra Gruppo inferiore: in numero variabile, di piccole dimensioni
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Vena Cava
!!L’emodinamica cavale è influenzata dalla respirazione e dall’attività cardiaca
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Tracciato flussimetrico Caratteristiche
I vasi venosi mostrano tracciato continuo con fasicità più o meno accentuata in funzione delle pressioni presenti nel distretto cui afferisce !L’attività cardiaca comunque condiziona i vasi venosi più vicini (cava, sovraepatiche) con il rilievo di un flusso con morfologia trifasica
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Tracciato flussimetrico Caratteristiche
!
• Onda a positiva: contrazione atriale
• Onda b: dilatazione atriale. Onda negativa con flusso anterogrado
• Onda c: svuotamento dell’atrio durante la diastole. Onda negativa con flusso anterogrado
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Tracciato flussimetrico Caratteristiche
• Con l’ispirazione si determina una diminuzione di pressione e quindi un aumento di flusso in vena cava
• Nelle vene epatiche e nella porta avviene il contrario
• In B-mode assistiamo ad un incremento del diametro in espirazione ed una diminuzione in ispirazione
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Alterazioni del flusso cavale
• Ostacolo all’efflusso da alterata emodinamica del cuore destro
!
• Ostacolo all’efflusso da ostruzione
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Alterazioni del flusso cavale
!
• - pericarditi costrittive
• - difetti del setto interatriale
• - insufficienza tricuspidale
• - miocardiopatie
• - scompenso cardiaco congestizio
Ostacolo all’efflusso da alterata emodinamica del cuore destro
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Alterazioni del flusso cavale
!
• Dilatazione delle vene sovraepatiche e della cava . Valori normali rispettivamente di 1 cm e 2,5 cm
• Alterazioni del profilo flussimetrico
Ostacolo all’efflusso da alterata emodinamica del cuore destro
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Alterazioni del flusso cavale
Ostacolo all’efflusso da ostruzione
- sindrome di Budd-Chiari
- trombosi neoplastiche e non, a monte dell’ostio diaframmatico
Evidenza di trombi intravasali nelle vene sovraepatiche e nella cava con flusso piatto o invertito
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