Scompenso Cardiaco Fisiopatologia, diagnosi e terapia.
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Scompenso Cardiaco
Fisiopatologia, diagnosi e terapia
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Definizione di Braunwald
• Anomalia della funzione cardiaca tale che il cuore non è in grado di pompare sangue in maniera adeguata alle richieste metaboliche o di farlo solo a spese di un aumento della P di riempimento (EDP) e/o di un’attivazione dei sistemi neuroendocrini
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Fisiopatologia
• PRELOAD(=precarico): P e V telediastolici• AFTERLOAD(=postcarico): P sistolica in aorta• CONTRATTILITA’:proprietà intrinseca del
miocardico
+: stimolazione adrenergica e digitale
-: miocardiopatie degenerative, perdita di miociti per IMA, anossia ed acidosi
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Fisiopatologia
• Relazione tensione/lunghezza (meccanismo di Starling): aumentando lo stiramento passivo, aumenta la tensione sviluppata fino ad una lunghezza max. di circa 2,2 m per miocardiocita per poi decrescere (si ha prima fase ascendente e poi discendente della curva).
Esiste una relazione inversa tra l’afterload e la gittata cardiaca. Infatti all’aumentare dell’afterload cala la GC. Il cuore attinge al preload per migliorare la propria GC a parità di afterload.
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Fisiopatologia
• Riserva di preload:il cuore scompensato ha una riduzione della contrattilità, si adatta a questo con un aumento del precarico per sfruttare il meccanismo di Starling, poi si ha fase di esaurimento del precarico in cui il cuore diviene assai sensibile ad aumenti del postcarico.
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Fisiopatologia
Il cuore normale è più sensibile al precarico, il cuore scompensato al postcarico perché ha già esaurito la riserva di precarico.
• Legge di Laplace:
=P x r/ 2h P=pressione
r=raggio
h=spessore
La tensione parietale è aumentata nello S.C. quando il cuore cambia morfologia e diviene sferico perché aumenta r, così il consumo di O2 e si riduce la performance cardiaca.
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Fisiopatologia
Domanda di O2
6-8 cc/min./100gr
Frequenza cardiaca
Afterload e preload
Contrattilità
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Classificazione dell’insufficienza cardiaca
1. Anterograda con riduzione della G.C.
Retrograda con aumento dei V e P a monte
2. Sx con congestione polmonare
Dx con congestione sistemica
3. Sistolica
Diastolica, è forma in aumento, oggi rappresenta il 30-40% del totale, tipica del paziente anziano
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Eziologia
Forme acute senza insufficienza miocardica:
• Sovraccarico acuto di P (embolia polmonare massiva, ipertensione arteriosa maligna)
• Sovraccarico acuto di V (insufficienza aortica acuta per aneurisma dissecante dell’aorta)
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Eziologia
Forme acute con insufficienza miocardica:
• IMA; se esteso oltre il 40% si parla di shock cardiogeno
• Miocardite acuta
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Eziologia
Forme croniche senza insufficienza miocardica:
1. Forme ad alta gittata(tireotossicosi, fistole AV, difetti del setto IV, morbo di Paget, severa anemia)
2. Forme da alterato riempimento(restrizione pericardica, miocardiopatie restrittive, ostruzione meccanica all’afflusso al VS, tachiaritmie)
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Eziologia:
Forme croniche con insufficienza miocardica:• Forme a bassa gittata(cardiopatia ipertensiva,
valvulopatie , malattie congenite, cardiomiopatia dilatativa avaria eziologia)
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Modificazioni neuroormonali nello scompenso cardiaco
• Attivazione simpatica• Attivazione dell’asse renina-angiotensina-
aldosterone ed aumentata produzione di ADHaumento del pre- e postcarico
• Modificazioni della cessione dell’O2in periferia
1) ridistribuzione della GC con privilegio di cuore e cervello, con vasocostrizione cutanea e splacnica
2) acidosi che favorisce la cessione in O2
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Ipertrofia cardiaca
• Concentrica:
da sovraccarico di P, aumenta la sintesi dei sarcomeri in parallelo con quelli esistenti
• Eccentrica:
da sovraccarico di V, aumenta la sintesi dei sarcomeri in serie con quelli già esistenti
L’ipertrofia è definita compensata quando il grado di ipertrofia è tale da mantenere la tensione parietale entro i limiti di normalità
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Progressione dello S.C.
Attivazione neuroormonale
Aumento delle resistenze
periferiche con aumento della tensione
parietale
Disfunzione del VS
AFTERLOAD
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Progressione dello S.C.
Attivazione ormonale
del sistema RAAa livello sistemico
Ritenzioneidrica
Disfunzione del VS
RITENZIONE IDRICA
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Progressione dello S.C.
Attivazione ormonale.Ruolo della AII a livello locale
Rimodellamento:1. Forma più sferica
2. Aumento della componente collagene
Disfunzione del VS
RIMODELLAMENTO CARDIACO
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Sintomi(1)
1. Respiratori: dispnea da sforzo
ortopnea
dispnea parossistica notturna
edema polmonare
2. Urinari: oliguria
nicturia
3. Digestivi: epatomegalia dolente da stasi venosa
inappetenza
disturbi addominali(dolore, nausea, tensione addominale)
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Sintomi(2)
4. Cerebrali: insonnia
sonnolenza
agitazione
confusione mentale(tipica di anziano)
5. Generali: astenia
facile affaticabilità
aumento ponderale
dimagrimento fino alla cachessia
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Segni(1)
1. Generali: edemi declivi turgore venoso giugulare dispnea pallore cutaneo cianosi delle estremità
2. Polmonari: rantoli basali versamento pleurico tachipnea
3. Epatici: epatomegalia congestizia reflusso epato-giugulare ascite
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Segni(2)
4.Cardiaci: tachicardia ed aritmie
aia cardiaca ingrandita
galoppo protodiastolico (T3)
soffio da insufficienza mitralica
polso alternante
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Classificazione prognostica N.Y.H.A.
• Classe I:pz senza limitazione dell’attività fisica
• Classe II:pz con lieve limitazione dell’attività fisica
• Classe III:pz con marcata limitazione dell’attività fisica
• Classe IV:pz con incapacità a svolgere qualsiasi attività fisica senza disturbi
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Epidemiologia
Prevalenza del 5%, in aumento per:
• Aumento dell’età media
“ della valvulopatia aortica degenerativa
“ della cardiomiopatia ipertensiva
• Aumento della % di pz che sopravvivono ad un IMA
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Cause di insorgenza di scompenso acuto in pz con insufficienza cardiaca cronica
• Bassa compliance del pz
• Infezioni intercorrenti
• Comparsa di FA
• Comparsa di IMA
• Uso eccessivo di FANS
• Uso di farmaci inotropi -