Scolioza in C
-
Upload
simonamartinescu -
Category
Documents
-
view
271 -
download
17
description
Transcript of Scolioza in C
CUPRINS:
ISTORICUL MASAJULUI..................................................................................................................2
COLOANA VERTEBRALA................................................................................................................3
Articulatiile.......................................................................................................................................6
Vascularizarea maduvei spinarii......................................................................................................8
Muschii coloanei vertebrale.............................................................................................................9
SCOLIOZA IN “C”............................................................................................................................10
Clasificarea tipurilor de scolioza....................................................................................................10
Diagnostic afectiunii......................................................................................................................11
Tratamentul kinetoterapeutic al scoliozelor in „C".........................................................................13
Program de exercitii pentru scolioza in „C":..................................................................................14
Tratamentul scoliozelor in „C" prin tehnica masajului...................................................................16
Gimnastica medicala.....................................................................................................................18
CONDITII IGIENICO-SANITARE ALE MASAJULUI.......................................................................19
Spatiul in care se efectueaza masajul...........................................................................................19
Reguli fundamentale de igiena......................................................................................................19
BIBLIOGRAFIE:...............................................................................................................................21
1
STORICUL MASAJULUI
Masajul este definit ca o prelucrare sistematica a partilor moi ale copului uman, prin mijloace
manuale si/sau instrumentale (mecanice, hidrice, electrice, etc.), in scop igienic, de intretinere a
sanatatii si bunei functionari a organismului (de exemplu: stimularea prin masaj a circulatiei de
intoarcere venoase, capilare, limfatice), de prevenire a unor tulburari functionale (surmenaj, edeme
de staza, etc.) si tratare a unor afectiuni organice sau functionale a unor traumatisme ale aparatului
locomotor sau recuperarii unor sechele posttraumatice. (Prof. fr. I. Dragan)
Datorita acestor efecte, astazi, bine fundamentate stiintific, masajul a devenit un mijloc de
baza in terapia complexa recuperatorie. Pe de alta parte, la omul sanatos si in special la sportivii de
mare performanta, masajul a devenit un mijloc indispensabil al regimului cotidian de viata sportiva,
fie ca ne referim la procedurile cu efecte stimulative, locale si generale, care sustin pe plan biologic
efortul psihofizic din antrenamente si competitii (sustinerea biologica a efortului), fie ca ne referim la
efectele trofice, de regenerare activa pe plan biologic, efecte utilizate in faza a doua a
antrenamentelor sau competitiilor, in faza de refacere, reechilibrare biologica, regenerare trofica, ce
vizeaza atingerea supracompensarii, expresie a unei functionalitati superioare a organismului
uman. Aceasta este si explicatia faptului ca marii performeri au de regula propriul masor, adesea
cel mai eficace psihoterapeut al sportivului, care cunoaste, simte si stapaneste corpul acestuia,
detinand, in acelasi timp, mijloacele optime de interventie, in functie de situatie.
La omul contemporan, stresat in permanenta, masajul isi are o pozitie deloc neglijabila in
arsenalul mijloacelor profilactice impotriva oboselii fizice, dar mai ales psihice, in prevenirea unor
afectiuni cu caracter profesional (este si cazul sportivelor) si bineinteles in tratarea unor boli si
traumatisme, in special la nivelul aparatului locomotor, si recuperarea sechelelor dupa boli
(traumatice, circulatorii, neuromusculare, etc.).
Prezentarea succinta a istoriei, bazate pe decumente pastrate pana azi, ne permite sa
retinem urmatoarele:
- cu circa 3000 ani i.e.n., masajul era practicat de chinezi (practicantii erau preotii-medici)
pentru activarea circulatiei si stimularea, respectiv linistirea nervoasa;
- in India antica, in "Cartea vietii", scrisa acum circa 2800 de ani, se vorbeste de masaj
(reguli, indicatii, contraindicatii);
- practicarea empirica a masajului la egiptenii antici, la asirieni si babilonieni, persani si
evrei;
- grecii antici foloseau masajul preparator (la atleti), cel de refacere, precum si automasajul
(celebrii medici greci ai antichitatii, Herodicos si Hipocrat, cunosteau influentele masajului si ale
exercitiilor fizice asupra organismului si le prescriau pacientilor lor);
2
- la romani, masajul se practica in baile publice, dimineata pentru stimulare si seara pentru
dezobosire (Celsius, Galenus au descris unele proceduri de masaj);
- desi in Evul Mediu masajul si ingrijirea corpului au fost neglijate, in cartea scrisa de
Avicena - "Cartea legilor medicinii"- se vorbeste de masaj in asociere cu baile si dieta;
- Renasterea reprezinta o impulsionare a masajului, in lucrarea tiparita de Hyeronimus
Mercurialis in 1569, la Venetia, "De arte gymnastica", se descrie practica masajului;
- in epoca moderna, suedezii P. Ling (1776 - 1839) si G. Zander pun bazele stiintifice ale
gimnasticii si masajului, si construiesc chiar o serie de aparate pentru masajul mecanic, care azi au
evoluat enorm.
In Romania sunt de mentionat lucrarile:
- "Masajul, istoricul, manipulatiile, actiunea fiziologica si tratamentul catorva maladii prin
acest remediu", scrisa in 1885 de R. P. Manga;
- "Masajul si mobilizarea, ca tratament in unele fracturi", scrisa in 1889 de N. Halmagiu.
Dupa infiintarea Oficiului National de Educatie Fizica, in 1922, incepe si in tara noastra
pregatirea specialistilor in masaj.
In 1933 este tradusa lucrarea francezului M. Defrumeris, "Masajul practic si teoretic, general
si partial".
In Ardeal, profesorul Marius Sturza contribuie la popularizarea masajului. La Bucuresti, la
catedra de gimnastica medicala de pe langa ONEF, cursul de masaj era predat de prof. dr. Ion
Lascar si asistenta Valentina Rosca (in 1930 aceasta din urma publica lucrarea "Elemente de
masaj si gimnastica medicala"). Cel care a dus la noi dimensiuni gimnastica medicala si masajul,
fiind pe buna dreptate socotit azi fondatorul gimnasticii medicale moderne si a masajului in tara
noastra, este regretatul prof. dr. Adrian Ionescu, care prin numeroasele publicatii, actuale si in zilele
noastre, contributii si formarea de noi specialisti (citez numai pe dr. Radovici, R. Fozza Cristina,
Viorel Dimitriu, etc.) se inscrie ca una din marile personalitati ale stiintei medicale romanesti
contemporane, cu deosebit accent in medicina culturii fizice.
Acesta este pe scurt drumul parcurs de renumitul mijloc profilactico-terapeutic care este
masajul, de-a lungul secolelor, de la empirism la stiinta, pentru a deveni ceea ce este astazi in viata
omului contemporan si a sportivului de mare performanta!
COLOANA VERTEBRALA
Coloana vertebrala este cea mai importanta componenta a scheletului osos si a aparatului
locomotor, implicit.
Ea serveste ca punct de ancorare pentru toate celelalte elemente care alcatuiesc corpul
uman, fiind axul central al structurii psiho – fizice umane.
3
Lungimea coloanei vertebrale este in medie de 73 cm la barbat si 63 cm la femeie,
reprezentand astfel 40% din lungimea totala a corpului.
Latimea maxima a coloanei vertebrale este la baza sacrului, unde masoara 11 cm. De aici
merge descrescand atat in jos, cat si in sus. Diametrul sagital maxim este la nivelul ultimelor
vertebre lombare unde atinge 7 cm, apoi descreste atat in sus cat si in jos.
Segment complex, de o mare importanta functionala, coloana vertebrala este alcatuita din 33
sau 34 de segmente osoase (vertebre), 344 de suprafete articulare, 23 de discuri intervertebrale si
365 de ligamente cu 730 de puncte de insertie.
Asupra coloanei vertebrale actioneaza direct 730 de muschi.
La toate acestea trebuind adaugate formatiunile nervoase (somatice si
vegetative), vasculare, etc.
Segmentele osoase care alcatuiesc coloana vertebrala se numesc
vertebre.
Vertebrele au o parte anterioara numita corp si o parte posterioara
numita arc. Aceste doua parti inchid intre ele canalul vertebral.
Coloana vertebrala se imparte in patru regiuni, fiecare din ele fiind
alcatuita, in mod normal, dintr-un numar fix de vertebre.
Vertebrele din fiecare regiune au caracteristici morfofunctionale legate
de indeplinirea celor doua functii importante ale coloanei vertebrale umane:
functia de a suporta greutatea capului, trunchiului si a membrelor superioare
si functia de a asigura o mobilitate suficienta.
Vertebrele poarta diferite denumiri in functie de regiunea unde se
gasesc:
4
Vertebrele cervicale raspund gatului. Ele sunt in numar de 7 si se noteaza de la C1 la
C7. Impreuna formeaza zona cervicala.
Vertebrele toracale (dorsale) raspund toracelui. In numar de 12, acestea se
numeroteaza de la T1 la T12. Impreuna formeaza coloana toracala.
Vertebrele lombare raspund regiunii lombare. Ele sunt in numar de 5 si se noteaza de la
L1 la L5. Impreuna formeaza coloana lombara.
Vertebrele din aceste 3 zone (C1 - L5) sunt mobile si independente (delimitate una de
cealalta) si se numesc vertebre adevarate.
Vertebrele sacro - coccigiene sunt in numar de 5 respectiv 4 - 5 piese osoase si raspund
pelvisului. Ele se sudeaza dand nastere la doua oase: sacrul respectiv coccigiene. Fiind oase
sudate intre ele se ai numesc si vertebre false.
Coloana se articuleaza superior, prin intermediul primei vertebre cervicale, cu craniul, iar
inferior prin intermediul sacrului cu oasele coxale.
Fiecare vertebra prezinta anterior un corp vertebral si posterior un arc vertebral.
Fig. In timp ce vertebrele au caracteristici unice regionale, fiecare vertebra are trei parti principale:
corp (violet), arcul vertebral (verde), si procesele de atasament muscular (portocaliu).
5
Corpul vertebral este partea cea mai voluminoasa si are forma unui cilindru scurt, care
prezinta doua fete (superioara si inferioara) si o circumferinta.
Arcul vertebral are o forma neregulata. Posterior si median prezinta o apofiza spinoasa,
lateral doua apofize transverse si deasupra si dedesubt cate doua apofize articulare (in total patru
apofize articulare dispuse vertical).
Intre apofiza spinoasa si apofizele articulare se gasesc lamele vertebrale. Portiunile care
leaga arcul vertebral de corpul vertebral se numesc pediculi.
Arcul vertebral este alcatuit din:
- un pedicul;
- 2 lame vertebrale;
- 2 procese transverse;
- 2 procese articulare superioare;
- 2 procese articulare inferioare;
- un proces spinos.
Gaura vertebrala, delimitata in corpul si arcul vertebral, formeaza prin suprapunerea
vertebrelor canalul vertebral, care adaposteste maduva spinarii.
Pentru o elasticitate si o rezistenta crescuta, coloana
vertebrala prezinta 4 curburi normale:
lordoza cervicala, convexa anterior;
cifoza toracala, convexa posterior;
lordoza lombara, convexa anterior;
cifoza sacro-coccigiana, convexa posterior.
La acestea se adauga in plan frontal o scolioza toracica,
cu convexitatea de partea mainii dominante (cu care scrii).
Pentru asigurarea mobilitatii si rezistentei coloanei, elementele osoase (vertebrele) sunt unite
de elemente conjunctiv fibroase, discul intervertebral si ligamentele coloanei.
ARTICULATIILE
Fatetele articulare reprezinta articulatiile mobile ale coloanei vertebrale care conecteaza o
vertebra la alta vertebra. Fara fateta articulara, nu am avea flexibilitate in coloana vertebrala si ne-
am misca foarte rigid in miscari simple.
Fiecare vertebra are patru fete articulare, o pereche care se
conecteaza la perechea vertebrala de mai sus (fatete superioare),
si una care se conecteaza la vertebra de mai jos (fatete
inferioare).
6
Fig. Fatetele superioare si inferioare conecteaza vertebrele intre ele.
Exista patru fete articulare asociate cu fiecare vertebra.
Intre vertebre se realizeaza o serie de linii articulare, care se clasifica in:
Articulatiile corpurilor vertebrale - Suprafetele articulare ale acestora sunt date de fetele
inferioare si superioare (usor concave). Intre aceste suprafete osoase se gasesc discurile
intervertebrale. Acestea sunt formatiuni fibrocartilaginoase, constituite dintr-o portiune periferica
fibroasa - inelul fibros - si una centrala - nucleul pulpos.
Nucleul pulpos nu are o pozitie fixa, el mobilizandu-se in cursul miscarilor. Deplasarile
acestuia sunt posibile, deoarece este deformabil elastic si expansibil, aceste calitati fiind legate de
continutul de apa.
Nucleul se afla astfel intr-o permanenta presiune si este usor de inteles de ce orice defect al
inelului fibros care-l inconjoara permite hernierea lui.
Limita inferioara a discurilor este alcatuita din lamele cartilaginoase, care protejeaza nucleul
pulpos de presiunile excesive. In ceea ce priveste vascularizatia, la individul adult prezenta vaselor
de sange se intalneste numai in conditii patologice.
Nutritia cartilajului se face prin imbibitie prin lamele terminale ale suprafetelor articulare
vertebrale.
Fig. Discurile intervertebrale (violet) sunt realizate dintr-un centru de gel numit nucleu pulpos si o portiune
periferica fibroasa numit inel fibros.
Nucleul pulpos are o mare forta de imbibitie, marindu-si volumul in repaus, putand da (prin
insumarea maririi volumului tuturor discurilor) o alungire de pana la 3 cm a coloanei vertebrale la
subiectul tanar, sanatos.
Nucleul pulpos nu este inervat.
Inelul fibros este inervat de ramurile nervoase provenite din nervii sinuvertebrali care
inerveaza si ligamentul vertebral comun posterior (aceasta explica si caracterul durerii din hernia
sau tasarea discului intervertebral).
Rolul discurilor intervertebrale este multiplu:
7
contribuie, prin rezistenta lor, la mentinerea curburilor coloanei;
favorizeaza, prin elasticitatea lor, revenirea la starea de echilibru dupa terminarea miscarii;
transmit greutatea corpului in toate directiile diferitelor
segmente ale coloanei vertebrale;
amortizeza socurile sau presiunile la care este supus
fiecare segment in mod special in cursul miscarilor sau eforturilor.
Articulatiile lamelor vertebrale - Intre lamele vertebrale nu
exista propriu zis articulatii. Totusi, ele sunt unite prin ligamente
speciale denumite ligamente galbene, alcatuite din fascicule de
fibre elastice, care prin structura lor permit apropierea si
indepartarea lamelor vertebrale una fata de alta.
Articulatiile apofizelor spinoase - Ca si lamele vertebrale apofizele spinoase sunt unite
intre ele prin doua feluri de ligamente: ligamentele interspinoase si ligamentul supraspinos. Primele
se gasesc intre doua apofize spinoase iar ultimul este un cordon ce se intinde pe tot lungul
coloanei vertebrale. In regiunea cervicala, ligamentul supraspinos este deosebit de bine dezvoltat
si prin extremitatea lui proximala se insera pe protuberanta occipitala externa; el este denumit
ligamentul cervical posterior si are rolul sa mentina pasiv capul si gatul pentru a nu se flecta inainte.
Articulatiile apofizelor transverse - Apofizele transverse sunt unite prin ligamente
intertransverse.
Articulatiile apofizelor articulare sunt plane si permit numai simpla alunecare a suprafetelor
articulare una peste alta.
Articulatia occipitoatlantoida este o diartroza bicondiliana. Suprafetele articulare ale
occipitalului sunt reprezentate de cei doi condili occipitali, care privesc in jos si inainte si in afara si
au o forma convexa in toate sensurile.
Suprafetele articulare ale atlasului sunt
reprezentate de cele doua cavitati glenoide, ce privesc
in sus, inainte si inauntru si au o forma concava in
toate sensurile. Toate aceste patru suprafete articulare
sunt acoperite de un cartilaj hialin. Suprafetele
articulare sunt unite intre ele printr-o capsula subtire,
intarita de doua ligamente, unul anterior si altul
posterior.
Aparatul ligamentar principal al coloanei
vertebrale este alcatuit din doua ligamente (ligamentul
8
vertebral comun posterior si ligamentul vertebral comun anterior), care formeaza doua benzi ce se
intind pe toata lungimea coloanei vertebrale.
VASCULARIZAREA MADUVEI SPINARII
Irigatia maduvei spinarii se realizeaza de o maniera cu totul aparte si cunoasterea ei este
indispensabila cunoasterii sindroamelor ischemice (de deficit sau lipsa a circulatiei sanguine), cu
deficitele lor neurologice grave care pot sa survina in urma diverselor afectiuni. Maduva cervicala
este irigata de mai multe artere importante, care provin din arterele spinale anterioare si
posterioare (ramuri ale arterei vertebrale si ale arterei cerebeloase posterioare). Maduva lombara
este irigata de artere care provin din arterele sacrate laterale, iar maduva dorsala este irigata de
arterele cervicale si lombare. Zona vasculara cea mai critica se gaseste la nivelul D 4, la limita
celor doua teritorii vasculare.
MUSCHII COLOANEI VERTEBRALE
Miscarile coloanei vertebrale sunt produse de un mare numar de muschi, care se insera fie
pe coloana, fie la distanta de ea, cum sunt unii muschi ai gatului si muschii abdominali.
Muschii gatului: muschiul sternocleidomastoidian; muschii scaleni; muschiul drept anterior
al capului; micul drept anterior al capului; lungul gatului; (pielosul gatului; splenius al gatului si al
capului; fasciculul superior al marelui trapez)
Muschii abdomenului: marele drept al abdomenului; marele oblic al abdomenului; micul
oblic al abdomenului; transversul abdomenului; muschii lomboiliaci (patratul lombelor, psoasul
iliac).
Muschii posteriori ai trunchiului: muschiul trapez; muschiul marele dorsal; romboidul;
unghiularul; micul dintat posterosuperior; micul dintat posteroinferior; muschii cefei (splenius,
marele complex, micul complex, transversul gatului, marele si micul drept posterior ai gatului,
marele si micul oblic posterior ai gatului);
muschii spinali, se gasesc in santurile
vertebrale formate din apofizele spinoase si
coaste (muschii sacrospinali, paravertebrali)
sunt in numar de trei: iliocostalul, lungul dorsal
si spinotransversalul; muschii intertransversali
si muschii interspinosi.
Fig.. Muschii coloanei vertebrale: ai gatului, abdomenului
si trunchiului
9
Tonusul muscular este starea de contractie statica sau de tensiune permanenta a
muschiului relaxat, se mentine prin mecanism reflex si influenteaza proprietatile muschiului. Are rol
in determinarea formei corpului, stabilitate articulara, metabolism si termoreglare. Variaza in functie
de varsta, stare de sanatate, sex, antrenament. Hipotonia si hipertonia musculara in limite
fiziologice nu produc modificari importante, dar peste anumite limite pot determina, initial deviatii
ale coloanei si ulterior chiar deformatii. Prin antrenament bine condus, proprietatile muschiului
(tonus, excitabilitate, contractilitate, elasticitate, plasticitate) se pot dezvolta pana la valori
superioare.
SCOLIOZA IN “C”
Scolioza reprezinta curbura laterala a coloanei vertebrale, care se produce, deci, in plan
frontal, pusa in evidenta la examenul clinic din spatele bolnavului si pe radiografii, in incidente
standard.
Curbura poate fi unica sau pot exista curburi multiple, descrise dupa directia deplasarii lor in
convexitate (dextroconvexe sau levoconvexe). Poate fi cu incurbarea in forma de „C" sau de „S",
cuprinzind regiunea dorsala si lombara sau numai un fragment de coloana.
Multi oameni au un anumit grad de deviere a coloanei. Curburile coloanei vertebrale mai mici
de 10 grade sunt considerate deviatii normale ale coloanei.
In cazul scoliozei este deviatia coloanei vertebrale este mai mare de 10 grade, aceasta
curbandu-se de obicei in foma literei C sau S.
Scolioza in forma de ,,C" se prezinta sub forma unei incurbari laterale, de regula cu
convexitatea incurbarii spre stanga (tipica) si rareori spre dreapta (atipica).
CLASIFICAREA TIPURILOR DE SCOLIOZA
Exista diferite clasificari ale tipurilor de scolioze, de gravitate diversa:
atitudinile scoliotice - sunt caracterizate printr-o curbare la dreapta sau la stanga a
coloanei, vizibila in pozitia in picioare, care se corecteaza atunci cand subiectul se apleaca in fata.
Acestea sunt de cele mai multe ori cauzate de o inegalitate a lungimii gambelor, fenomen frecvent
in cursul cresterii dar care mai poate persista si la varsta adulta.
Atitudinile scoliotice necesita o supraveghere deosebita la subiectii aflati in perioada de
crestere.
Scoliozele nestructurale (atitudinile scoliotice) nu sunt evolutive si dispar odata cu disparitia
sau corectarea cauzei care le-a produs.
scoliozele antalgice - sunt deosebit de dureroase si insotesc un lumbago sau o sciatica
lombara.
10
In principiu, ele se corecteaza atunci cand este tratata cauza lor, dar pot persista, chiar se pot
transforma in scolioza adevarata, cu rotatia corpilor vertebrali. Acestea necesita deci o
supraveghere regulate.
scoliozele adevarate – (scolioze osoase sau scolioze structural). Scoliozele adevarate se
impart in trei categorii:
scoliozele derivate din malformatii congenitale ale unei vertebre (doar jumatate dintr-o
vertebra s-a dezvoltat) - exista de la nastere si sunt adesea evolutive.
Intre 5 - 7% dintre cazurile de scolioza sunt determinate de anomalii congenitale ale coloanei,
care determina curburi ale coloanei, curburi care sunt mult mai rigide decat cele determinate de
scolioza idiopatica.
scoliozele prin deformatie dobandita a uneia sau mai multor vertebre
scoliozele idiopatice, caracterizate printr-o rotatie a vertebrelor. Acestea debuteaza in
copilarie si se agraveaza in timpul intregii perioade de crestere fara a antrena vreo durere.
Scolioza idiopatica nu produce simptome ca durere sau dizabilitate, coloana asimetrica este
singurul semn distinctiv, totusi unii oameni pot acuza durere intrascapulara sau lombara.
Coastele si scapula sunt proeminente pe o parte a corpului, cu umarul ridicat fata de celalalt
sau protruzia soldului de partea opusa. Deformarea este evidenta cand curbura este inalta, mai
ales inpozitia toracica (un umar mai inalt decat celalalt, un sold poate parea mai inalt decat celalalt,
un omoplat mai proeminent, coastele mai ridicate pe o parte, plângerile de dificultăţi de respiraţie,
distanţă inegală intre braţe şi corp, asimetrii de bazin şi denivelări de musculatură etc).
In curburile mixte - toracolombare, deformarea mai putin vizibila ca rezultat al echilibrarii
curburilor, dar scurtarea trunchiului este evidenta.
DIAGNOSTIC AFECTIUNII
Investigatiile pentru scolioza incep in mod normal cu istoricul
medical si examinarea fizica.
Dintre acestea face parte si testul de inclinare in fata, un test
simplu care consta in inclinarea pacientului in fata din talie, bratele
atarnand pe linga corp cu palmele atinse una de cealalta, urmarind
inegalitatile spatelui sau coastelor. Poate fi folosit un scoliometru
pentru a masura si estima rotatia curburii coloanei.
Pacientul cu scolioza „C", prezinta o curbura a coloanei care nu
poate fi corectata prin modificarea posturii. La aplecarea inainte,
proeminenta coastelor posterioare pe partea convexa a curburii
devine evidenta. Coloana deviaza de la linia de mijloc in toate cele 3
11
planuri. Curbura este laterala in planul frontal si rotatie a vertebrelor in jurul axei proprii spre
convexitatea curburii.
Varsta scheletului osos, calculata prin testul Risser este de asemenea mare ajutor in
determinarea potentialului de agravare a curburii.
Daca rezultatele istoricului medical si examenului fizic arata o curbura semnificativa a
coloanei, trebuie efectuata o radiografie a coloanei pentru o masurare precisa a gradului de
curbura a coloanei vertebrale. Astfel se impune examen radiologic al intregii coloane, in incidente
standard, fata si profil pentru a putea evalua: tipul diformitatii, severitatea si localizarea curburii
precum si depistarea unor leziuni asociate.
Deoarece curburile primare scoliotice sunt de obicei mai rigide decat segmentele normale,
neafectate ale coloanei, radiografiile pe coloana vertebrala inclinata (bending test) evidentiaza care
curburi sunt „structurale" si care sunt „compensatorii", secundare, mai flexibile decat cele
structurale.
Pentru a masura curbura si a aprecia obiectiv gravitatea deviatiei se utilizeaza metoda Cobb,
in care gradul de inclinare intre platourile vertebrale cele mai inclinate descriu unghiul curburii.
Concret se traseaza axele corespunzatoare platourilor vertebrale ale vertebrelor superioara si
inferioara, care prezinta inclinatia si rotatia maxima in concavitatea curburii. Pe aceste axe se
coboara perpendicular a caror intersectie va da valoarea
unghiului Cobb.
Metoda Cobb de masurare a deformatiei scoliotice
a - aprecierea gravitatii curburii prin masurarea in
grade a deformatiei;
b - unghiul a (unghiul deformatiei masurat intre axe)
este egal cu p (intersectia perpendicularelor pe axe)
TRATAMENT:
medicamentos
orthopedic - isi propune corectarea si mentinerea deviatiei verebrale pentru a
neutraliza riscul de agravare reprezentat de puseul pubertar de crestere. Un tratament
ortopedic poate fi apreciat ca eficient daca la sfarsitul cresterii el reuseste sa mentina
deviatia vertebrala la o valoare cel mult egala cu aceea de la inceputul tratamentului
Tratamentul ortopedic dispune de aparate corectoare active si pasive.
Aparatele ortopedice pasive realizeaza corectia deviatiei folosind forta de
presiune, de obicei la nivelul partii convexe a curburii si forta de tractiune care tinde sa
elongheze coloana si astfel sa reduca curbura.
12
Corectarea este in general realizata prin aparate gipsate succesive. Cand se obtine
corectia maxima mentinerea ei este incredintata unor corsete ortopedice.
Pentru scolioza corectia se obtine cu ajutorul unui cadru ce realizeaza atat
elongarea cat si derotarea coloanei si presiunea pe convexitate. Indiferent de tipul de
cadru (Abbot, Risser, Cotrel etc) principiul este acelasi. In cadru se aplica aparatul gipsat.
Dupa o perioada de 1 - 2 luni aparatul gipsat se schimba, obtinandu-se o noua corectie.
Uneori gipsul poate realiza o elongatie progresiva (aparatul de elongatie tip
Stagnara).
Aparatele ortopedice active cauta sa obtina corectie printr-o autoredresare activa
a coloanei. Aparatul clasic activ este aparatul Milwaukee. Corsetul lui este purtat
permanent sau intermitent, in functie de gravitatea curburii. Exista actualmente tendinta de
a aplica corsetul Milwaukee noaptea in cazurile de deviatii mici (scolioza sub 30°), dar care
la controale repetate fac dovada evolutivitatii lor.
Un alt aparat activ este corsetul cu trei puncte de sprijin care cauta sa redreseze
scoliozele lombare.
O alta serie de metode ortopedice: tractiunea continua in timpul noptii (Cotrel),
stimularea electrica a musculaturii din convexitate cu aparate special construite, se
adreseaza acelorasi deviatii vertebrale de gravitate medie si se asociaza in programul
terapeutic.
chirurgical - Deviatiile vertebrale grave,
evolutive, care se agraveaza lent, dar continuu, si dupa
terminarea cresterii, impun redresarea si stabilizarea
lor prin metode chirurgicale. Pretul corectiei in aceste
cazuri il constituie rigidizarea (cu tije) a unui important
segment al coloanei vertebrale. Interventia chirurgicala
in cazurile de gravitate extrema trebuie precedata de o
pregatire prin elongatie progresiva a coloanei (prin aparate gipsate de elongatie sau
elongatie cu halou cranian si gips sau cerc pelvin).
Interventia este urmata de o imobilizare gipsata, apoi de corset ortopedic timp de 18-
24 luni, perioada in care artrodeza vertebrala devine solida. Si tratamentul chirurgical va fi
insotit de kinetoterapie, cu scop de asuplizare preoperator, cu scop de tonificare musculara
13
generala in perioada de imobilizare, cu vocatia de corectie posturala si integrare in viata
cotidiana la inlaturarea corsetului.
fizioterapia;
kinetoterapia;
masajul.
TRATAMENTUL KINETOTERAPEUTIC AL SCOLIOZELOR IN „C"
Scolioza nu poate fi prevenita. Scopul tratamentului este de a preveni accentuarea curburii.
Obiectivele kinetoterapiei sunt urmatoarele:
oprirea evolutiei scoliozei;
intarirea coloanei;
stabilizarea coloanei;
cresterea mobilitatii coloanei;
reglarea atitudinii si posturii fiziologice;
reducerea asimetriilor secundare ale corpului.
Gimnastica kinetica combate dezechilibrele musculo - ligamentare si dezvolta grupele
musculare necesare mentinerii corectiei obtinute prin gimnastica posturala.
Exercitiile se fac cu coloana in extensie (cat mai dreapta, chiar fortarea spre spate), intrucat
in flexie sunt favorizate deviatiile laterale. Segmentele care nu participa la miscare trebuie blocate
pentru a evita miscarile compensatorii. Miscarile active corective isi exercita actiunea asupra
curburii scoliotice principale fie indirect – prin intermediul centurilor si prin travaliul miscarilor
paravertebrale:
exercitii corective cu „scurtare” aplicate la nivelul convexitatii (unde muschii sunt
permanent contractati, surmenati si alungiti pentru a mentine echilibrul rahidian), masajul, razele
ultrascurte, ultrasunetele favorizeaza efectuarea exercitiilor;
exercitii corective cu „alungire” aplicate la nivelul concavitatii curburii scoliotice (unde s-
au produs retractii musculo - aponevrotice si unde apar mai intai procesele artrozice) ajutate prin
tractiuni vertebrale, precedate de termoterapie si urmate de masaj, suspendari asimetrice la spalier
cu bratul de partea concavitatii mai sus.
Gimnastica respiratorie in scolioze este inseparabila de exercitiile specifice corective.
Fiecare exercitiu este insotit de miscari respiratorii si expiratorii ritmice, la care se asociaza
instruirea bolnavului pentru respiratia unilaterala. Se pot asocia si exercitii separate de respiratie
sau precedand exercitiile kinetice, dar acestea nu trebuie prea mult folosite, caci produc oboseala
si perturbatii prin hiperoxigenare, atata vreme cat nevoia de oxigen nu este creata de o activitate
musculara echivalenta.
14
PROGRAM DE EXERCITII PENTRU SCOLIOZA IN „C":
1. din decubit ventral:
cu picioarele prinse de ultima sipca a spalierului, bratele
pe langa corp; pacientul executa extensia trunchiului
concomitent cu ridicarea bratului de partea concavitatii si
ducerea mainii de partea convexitatii la ureche, mentine 6
secunde
pe o masa, cu trunchiul in afara suprafetei de sprijin,
bratul de partea concavitatii este intins pe langa ureche, bratul de partea convexitatii intins pe langa
corp; pacientul executa extensii ale trunchiului cu inspir, revenire pe expir.
2. din decubit dorsal:
cu mainile la ceafa; pacientul executa foarfecarea membrelor inferioare pana la 45°.
cu bratul de pe partea concavitatii ridicat pe langa cap, bratul de pe partea convexitatii
lasat pe langa corp; pacientul ridica membrele inferioare la 45°, apoi flecteaza genunchii si ii duce
spre partea convexitatii, revenire.
cu picioarele prinse de ultima sipca a spalierului, bratul de partea concavitatii ridicat pe
langa ureche (flexie si abductie de 180°), bratul de partea convexitatii in abductie de 90°; pacientul
executa arcuiri puternice spre spate.
Tehnica Cotrel
cu membrele inferioare intinse, bratele intinse pe langa urechi; pacientul intinde intregul
corp, apoi treptat se extind bratele, corpul se lordozeaza, membrele inferioare se extind din solduri.
pe o masa, pacientul se prinde cu mainile de marginile laterale ale mesei, toracele este
blocat; kinetoterapeutul prinde ambele membre inferioare ale pacientului ducandu-le spre stanga
(pentru scolioza lombara stanga) sau spre dreapta (pentru scolioza dreapta).
1. din decubit lateral:
pe partea concavitatii, cu capul sprijinit pe o perna, genunchii flectati, bratul de partea
homolaterala in abductie de 90°, cotul flectat astfel incat mana pacientului sa fie in
regiunea occipitala, kinetoterapeutul pozitionat in spatele pacientului prinde cu o mana de 1/3
inferioara a bratului iar cu cealalta mana stabilizeaza bazinul; kinetoterapeutul executa ridicarea
usoara a bratului in sus iar pacientul se opune.
pe partea concavitatii, capul sprijinit pe o perna, bratul de partea homolaterala in flexie de
90°; pacientul executa abductia orizontala a bratului iar kinetoterapeutul pozitionat in spatele
pacientului opune rezistenta la nivelul cotului.
15
pe partea concavitatii; kinetoterapeutul apasa simultan pe umarul si bazinul pacientului iar
acesta incearca sa ridice bazinul (se realizeaza o contractie izometrica de 5 - 10 secunde).
2. din patrupedie:
pacientul ridica simultan membrul superior si cel inferior de partea convexitatii.
pacientul executa extensii ale membrului inferior de partea convexitatii .
mers cu pasirea membrului superior de partea concavitatii si membrului inferior de partea
convexitatii, se revine cu membrele paralele, apoi se reia pasirea.
cu fata la spalier, pacientul urca, cu mainile, din sipca in sipca pana la nivelul umerilor,
apoi face arcuiri ale trunchiului.
3. din ortostatism:
departat, bratele in abductie de 90°; pacientul executa ducerea bratului de partea
concavitatii la piciorul opus pe expir, revenire cu inspir.
lateral de perete, mana de partea concavitatii sprijinita de perete, cealalta mana pe langa
corp; pacientul executa inclinarea (flexia) laterala a trunchiului pana la atingerea trunchiului de
perete.
lateral de spalier, de partea concavitatii, mainile prind sipca de
deasupra capului; pacientul executa flexia laterala a trunchiului (fig.).
departat, cu mainile in solduri: pacientul executa flexia laterala a
trunchiului cu abductia membrului superior de partea concavitatii.
mers cu mingea medicinala tinuta deasupra capului.
Programul kinetoterapeutic este recomandat a fi precedat de
masaj. pacientii
Scolioza tratata prin mijloace kinetice determina ameliorarea/imbunatatirea mobilitatii
coloanei vertebrale pana la obtinerea realinierii acesteia.
TRATAMENTUL SCOLIOZELOR IN „C" PRIN TEHNICA MASAJULUI
Masajul regiunii dorsale se executa asezând bolnavul in decubit ventral, cu mainile pe langa
corp. Bolnavul este acoperit cu un cearceaf lasând descoperita numai regiunea de masat.
Se incepe cu netezirea sau efleurajul cu ambele palme intinse, pornind de la partea inferioara
a toracelui pe muschii paravertebrali si muschii dorsali, partea superioara a trapezilor, inconjurând
umerii.
A doua forma de netezire se face tot cu palmele intinse pe partile laterale ale toracelui tot de
jos in sus facand terminatia la C7.
O alta forma de netezire este netezirea pe coloana cu doua degete departate, cu spina
vertebrala intre degetele departate. De asemenea, cu degetele mainii stangi departate, se face
16
netezirea intercostala (luand fiecare coasta intre degete) intai pe partea opusa noua, apoi pe partea
noastra.
Ultima netezire este pieptene si se face pe muschii bine dezvoltati (marii dorsali) deruland
pumnul de la radacina catre varful degetelor de 5 - 6 ori.
Netezirea este o manevra de introducere a masajului sau de adaptare a mainii maseurului cu
tegumentul bolnavului (si invers), de intrerupere a celorlalte manevre care sunt mai dure si de
incheiere a masajului, deoarece actiunea sa este calmanta, linistitoare, sedeaza durerea de tip
nevralgic din tegument si este o manevra decontracturanta si relaxanta.
Urmeaza framantarea sau petrisajul cu toate formele sale: framantarea cu o mana si
framantarea cu doua maini (incepând cu partea opusa noua, in 2 - 3 straturi de muschi, prin
compresiuni si relaxari dintre police si celelalte 4 degete, ridicand muschiul de pe planul osos), si
contratimpul(pe aceleasi straturi).
Dupa fiecare forma de masaj se face netezirea de intrerupere.
Framantarea este o manevra specifica musculaturii. Datorita efectului de tonifiere pe care il
are framantarea este folosita pe musculatura flasca, atona sau atrofiata. Framantarea se executa
intotdeauna transversal pe fibrele musculare, imbunatatind astfel contractibilitatea acestora. Pe
langa efectul tonifiant framantarea are si actiune de asuplizare a musculaturii, a pielii si a
cicatricilor.
Geluirea este tot o framantare ce se face pe coloana precum si intercostal (cu 2 degete
departate cu spina vertebrala intre degete sau cu coastele intre degete). O alta directie a geluirii: cu
degetele apropiate se face pe muschii paravertebrali dorsali. Toate formele framantarii se fac de 2 -
3 ori pe fiecare directie.
Dupa netezirea de intrerupere urmeaza frictiunea care se face pe coloana cu doua degete
departate cu miscari de sus in jos, stanga-dreapta, circular dreapta, circular stanga. O alta directie
de frictiune este intercostala cu degetele departate cu miscari circulare si o alta cu degetele
apropiate pe muschii paravertebrali, tot cu miscari circulare. Frictiunea se poate combina cu
vibratia, obtinandu-se un efect decontracturant mai bun.
Frictiunea este o manevra specifica elementelor anatomice dintr-o articulatie (cartilaje, burse
seroase, ligamente, tendoane) santurilor intramusculare si originii insertiilor musculare. Are o
actiune de capatare a elasticitatii tendoanelor si ligamentelor si de relaxare a lor, antiinflamatoare
(la bursa seroasa) si indeparteaza lichidele interstitiale de staza dintre fasciculele musculare (cu
resorbtia si indepartarea lor catre organele excretoare).
Dupa frictiune urmeaza tapotamentul care se face pe muschii bine dezvoltati ca marii dorsali
si trapezi (partea lor inferioara) avand in vedere evitarea zonei rinichilor precum si a coloanei
17
vertebrale. Formele tapotamentului sunt: cu palma caus, cu partea cubitala a degetelor si cu partea
cubitala pumnului.
Tapotamentul este o manevra specifica musculaturii si se executa tot transversal (ca o
hasurare). Are o actiune si mai tonifianta decat framantarea.
Urmeaza vibratia care se face cu palma intreaga pe toata suprafata musculara prin trenuri
vibratorii destul de profunde si rapide pentru a ajunge vibratia si la organele interne .
Vibratia are o actiune relaxanta, sedativa, calmanta. Se adreseaza atat tegumentului cat si
fibrelor musculare.
Dupa toate formele aplicate masajul se termina cu netezirile de incheiere.
Dupa aceea se face kinetoterapie deoarece avem articulatiile costo - vertebrale care
trebuiesc mobilizate. Pentru acest lucru facem miscarile de inspiratie - expiratie masorul tinând
palmele perpendiculare pe coloana dorsala si spunându-i bolnavului sa traga aer in piept dupa care
bolnavul expira aerul, iar masorul apasa prin vibratii coloana dorsala (de 2 - 3 ori).
In cazul scoliozelor se urmareste echilibrarea si egalarea fortei de contractie a musculaturii
paravertebrale in vederea restabilirii aliniamentului fiziologic al coloanei vertebrale. Astfel, se vor
executa manevre decontracturante (neteziri, geluiri, frictiuni, vibratii) pe partea concavitatii curburii
scoliotice si manevre tonifiante (framantari, tapotament) pe partea convexitatii curburii scoliotice.
GIMNASTICA MEDICALA:
1. Stand in fata oglinzii: corectarea pozitiei globale si segmentare a corpului; intinderi active
ale coloanei vertebrale (autoelongare) alternate cu relaxari.
2. Stand cu mainile inclestate inainte, ducerea bratelor prin inainte sus cu ridicarea pe varfuri
si intindere maxima pe verticala, inspiratie; revenire cu bratele intinse prin lateral in pozitie relaxata,
cu expiratie.
3. Departat stand, cu fata la oglinda: aplecarea lenta a trunchiului inainte cu spatele in
extensie, bratele lateral, revenire: aceeasi miscare cu ducerea bratelor prin inainte sus, revenire cu
bratele prin lateral. Se executa cu inspiratii profunde.
4. Mers pe varfuri cu mainile pe cap inclestate si intoarse cu palma in sus, coatele trase
inapoi.
5. Mers pe varfuri inapoi, mainile libere pe langa corp, trunchiul drept.
6. Atarnare relaxata cu fata la spalier, trecere in atarnare activa (autoinaltare cu ridicarea
gatului dintre umeri, barbia la orizontala, bratele intinse) cu departarea si apropierea ritmica a
picioarelor.
7. Sezand calare pe banca, indoirea trunchiului inainte cu bratele intinse incercand sa atinga
banca cat mai departe posibil, revenire in pozitia asezat cu genunchii indoiti, talpile pe banca,
mainile la ceafa, spatele in usoara extensie, coatele trase inapoi.
18
8. Inainte culcat cu bratele in prelungirea trunchiului, mainile inclestate, picioarele departate:
extensia trunchiului cu ridicarea bratelor inainte sus si intindere voluntara: revenire.
9. Pe spate culcat, mainile sub ceafa, picioarele ridicate la 45 - 90° departarea ampla si
apropierea picioarelor intinse cu respiratie ritmica.
10. Pe genunchi sprijinit pe palme, deplasare inainte cu o mana si genunchi opus, apoi cu
mana si genunchiul de aceeasi parte.
11. Atarnat activ cu spatele la spalier, cu picioarele intinse inainte spre 90° ; departarea si
apropierea picioarelor, cu respiratie ritmica.
12. Se repeta exercitiul nr. 1.
CONDITII IGIENICO - SANITARE ALE MASAJULUI
Pentru ca masajul sa fie aplicat intr-un mod corect, care sa nu puna in pericol sanatatea
pacientului, si sa dea rezultatele asteptate, este nevoie de mai multe elemente: de deprinderea
temeinica a tehnicii, de o cunoastere profunda a efectelor, de asigurarea unor conditii optime de
lucru si de respectarea tuturor normelor igienice si metodice ale acestei activitati.
SPATIUL IN CARE SE EFECTUEAZA MASAJUL
Masajul trebuie practicat de preferinta intr-o incapere speciala, numita sala de masaj sau
cabinet de masaj.
Incaperile destinate masajului trebuie sa indeplineasca toate conditiile de igiena necesare
unei institutii profilactice si/sau curative, fiind intotdeauna luminoase, bine aerisite si calduroase.
In ceea ce priveste temperatura aerului din aceste incaperi, ea nu trebuie sa coboare sub
20oC, pentru a nu expune clientul la pericolul racelii, dar nici nu trebuie sa fie cu mult mai ridicata,
pentru a nu-l obosi pe practician.
Curatenia cabinetului de masaj trebuie sa fie perfecta, trebuie sa se poata face repede si sa
se poata intretine cu usurinta.
Banchetele, scaunele si toate celelalte elemente din incapere vor fi in asa fel aranjate incat
cel care lucreaza sa aiba spatiu suficient pentru a-si desfasura in conditii optime activitatea, pentru
a putea sa se deplaseze in voie in jurul mesei de masaj.
Pentru efectuarea masajului in conditii tehnice superioare, sunt recomandate banchetele
speciale de masaj.
In incaperea de masaj nu trebuie sa existe decat mobilierul strict necesar pentru executarea
masajului.
19
REGULI FUNDAMENTALE DE IGIENA
Practicianul din domeniul masajului trebuie sa isi dezvolte si sa isi pastreze calitatile sale
profesionale printr-un regim meticulos si corect de viata si munca. El trebuie sa manifeste tot timpul
o grija deosebita pentru curatenia corporala si pentru curatenia echipamentului sau.
Costumul sau de lucru trebuie sa fie foarte simplu: pantaloni lungi si o bluza cu maneci
scurte. Echipamentul de lucru este mentinut curat si schimbat ori de cate ori este necesar.
Lenjeria utilizata este inlocuita conform normelor de igiena.
Spalatul pe maini inainte si dupa sedinta de masaj este o regula fundamentala care are ca
scop evitarea transmiterii de germeni patogeni de la o persoana la alta. Practicianul, barbat sau
femeie, trebuie sa aiba unghiile foarte ingrijite, nu trebuie sa poarte inele, bratari sau alte bijuterii
care-l pot deranja in munca sau pot leza pielea celui pe care il maseaza.
Maseurul trebuie sa fie rezistent la oboseala, deci sa aiba o pregatire fizica generala buna,
pentru a ajunge sa capete forta si rezistenta, suplete si indemanare, sensibilitate si ritm.
Timpul de odihna planificat este respectat pentru mentinerea conditiei fizice pe durata intregii
zile de lucru. Potentialul de lucru al maseurului este refacut prin respectarea pauzelor dintre
sedintele de masaj.
Profesiunea de maseur nu este compatibila persoanelor cu deficiente fizice, organice si
psihice.
Pregatirea teoretica da oricarui practician convingerea in valoarea activitatii sale, il face sa
aiba incredere in sine si sa fie cu mult mai operativ, de aceea consideram ca fara o baza teoretica
solida nu se poate pleca la drum.
In raporturile cu persoana pe care o maseaza, practicianul va proceda cu mult tact si
intelegere, cu seriozitate si constiinciozitate. El trebuie sa fie intotdeauna bine dispus si
comunicativ, dar in acelasi timp cuviincios si discret.
Crearea unui mediu relaxant este vitala pentru orice forma de masaj, si cu cat va straduiti mai
mult sa asigurati o atmosfera calma si confortabila, cu atat mai eficace va fi tratamentul pe care il
aplicati.
In timpul masajului profesionist se folosesc intotdeauna prosoape pentru acoperirea acelor
parti ale corpului asupra carora nu se lucreaza, atat pentru protejarea intimitatii, cat si pentru
conservarea caldurii corporale.
Principiul aranjarii prosoapelor este foarte simplu: descoperiti doar acea parte a corpului
clientului pe care urmeaza sa o masati in continuare, lasand restul corpului acoperit; de indata ce
ati terminat de masat o zona, acoperiti-o din nou cu un prosop.
20
Igienizarea zilnica cu ajutorul materialelor de curatare, dezinfectare si dezodorizante este
foarte importanta pentru a preveni transmiterea infectiilor cutanate si pentru a pastra un climat
placut si sanatos.
Lumina din incapere trebuie sa fie pe cat posibil naturala, iar cand acest lucru nu este posibil,
ea trebuie sa fie difuza, asezata pe un perete lateral, pentru a nu cadea direct in ochii
BIBLIOGRAFIE:
1. Dumitru Dumitru - Ghid de reeducare functionala, Ed. Sport-Turism, 19812. Dinculescu Traian - Balneokinetoterapie, Ed. Medicala, 19633. Kiss Iaroslav - Fiziokinetoterapie si recuperare medicala, Ed. Medicala, 20024. Marcu Vasile - Masaj si kinetoterapie, Ed. Sport-Turism, 19835. Paun Radu - Tratat de medicina interna, Reumatologie, Ed. Medicala, 19996. Popescu Eugen - Compendiu de reumatologie, Ed. Medicala, 20007. Sbenghe Tudor - Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare, Ed Medicala,
19878. Sbenghe Tudor - Recuperare medicala la domiciliul bolnavului, Ed. Medicala, 19969. Prof. Dr. Dinu Antonescu, Dr. Corneliu Obrascu, Prof. Alexandrina Ovezea -Corectarea
coloanei vertebrale, Ed. Medicala, 1993 10. Ionescu N.A. - Exercitiul fizic in slujba sanatatii, Ed. Stadion, 1861;11. Iliescu A. - Curs de anatomie si Biomecanica, Ed. de stat didactica si pedagogica, 1961;12. Ionescu Adr. - Gimnastica Medicala, Ed. didactica si pedagogica, 1964;13. Ionescu Adr., dr. Motet D. – Corectarea deficientelor fizice la copii de varsta scolara,
Ed. Didactica si pedagogica, 1964;14. Demeter A. - Fiziologia contractiilor izometrice si izotonice, Ed. UCFS, 1967;15. Baciu C. - Programe de gimnastica medicala, Ed.Stadion, 197416. Birtolon S. - Exercitiul fizic si coloana vertebrala, Ed. Sport-Turism, 1978;17. Sbenghe T - Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare.Ed. Medicala,1987;18. Firimita M. - Gimnastica medicala la domiciliu, Ed. Sport-Turism, 1989;19. Livingstone Ch. - Essential Orthopedics and Trauma, Edinburgh, Scottland, 1989;20. Merck Manual of Diagnosis & Therapy 15th ed. Rahway, NJ: Merck, Sharp & Dohme
Research Laboratories; 1987;21. Tehnique de Reeducation Ed.Encyclopedique. Med.Kinesitheraphie22. Kinesitheraphie de l'epaule L.C.L.S. Paris1996;
21
23. Scheuermann Disease - Jozef Nowak, MD & all – www.emedicine.com;24. www.i-medic.ro;25. www.ortopediaonline.ro;26. www.sfatulmedicului.ro;27. www.romedic.ro;28. www.prostemcell.org;29. www.patologievertebrala.ro;30. www.mediculmeu.com.
22