Schmerz bei Demenz 2 - ekonline.de · Komorbidität – PNP, Lumbalkanalstenose, Rheuma, Parkinson...
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2018
Dr. Thomas Günnewig
Umgang mit Schmerz bei Demenz
➢
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Schmerz und Demenz
Häufigkeit von Demenz 65 bis 79 Jahre → 6,0 % 85 bis 89 Jahre → 23,9 %
Häufigkeit Schmerz - Älter als 75 Jahre → ca. 90 %
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Schmerz im Alter
muskuloskelettal 46%
neuropathisch 29%
tumorbedingt 18%
Kopfschmerz 3% ischämisch 2%viszeral 2%
Schmerzdiagnosen in einer Schmerzambulanz N = 122, Alter 76 ± 4,8 Jahre
Grießinger N et al., Schmerz 2005, 19 Suppl.1: 62
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Schmerz und Demenz
Demente erhalten weniger Analgetika als Nichtdemente Kassalainen et al.; Gerontol. Nursing 1998
Nach Schenkelhalsfraktur erhalten nicht demente Senioren 3mal soviel Morphium-Äquivalent wie Demente Morrison et al.; J Pain Sympt. M. 2000; 19: 240-48
Patienten ohne kognitive Schwäche erhalten 3mal mehr Analgetika als Demente Cohen-Mansfield 2002, Research Institute on Aging at the Hebrew Home of Greater Washington Aktueller Stand heute?
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Prevalence of Analgesic Use and Pain in People with and without Dementia or Cognitive Impairment in Aged Care Facilities:
Metaanalyse aus 7 Studien bei Heimpatienten Vergleichbare Prävalenz schmerzhafter Erkrankungen bei kognitiv Gesunden und Dementen Analgetikagebrauch bei Demenz und MCI OR 0,57 Schmerz bei Demenz und MCI angegeben / erhoben OR 0,35
Fazit: Schmerz bei Demenz zu wenig berichtet, zu wenig bekannt, unterbehandelt Tan EC et al., Curr Clin Pharmacol. 2015;10(3):194-203.
Stand 2015
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Demenz-Patienten mit Schmerz
Die verbale Kommunikation versagt Krankenbeobachtung zunehmend relevant Fremdanamnese der Angehörigen
Immer bedenken als Schmerzursache Immobilität, Decubitus Frakturen, Osteoporose Magenulkus, Gastritis, Koprostase Restless Legs Syndrom
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Leitsätze Schmerz u. Demenz
Möglichst Selbstauskunft des Patienten
Verbale Rating Skala mit Schmerzthermometer vorteilhaft
Unterschiedliche Skalen anbieten
Fremdeinschätzung besser wenn Betreuungskontinuität, z.B. Heim
Einschätzung durch nahestehende Personen empfohlen
Korrelation mit Selbsteinschätzung sinkt mit zunehmender Demenz
Fazit Erst Selbsteinschätzung, Verbale Rating Skala Dann Fremdeinschätzung
Bornemann-Cimenti H et al., 2012, Nervenarzt 83:458-66
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Demenz und Schmerzevaluation
Visuelle Analog-Skala zur Schweregrad-Beurteilung von Symptomen Bitte markieren Sie auf der Skala, wie stark Sie das Symptom bewerten
I . I . I . I . I . I . I . I . I . I . I 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 nicht gering etwas/mäßig mittel schwer sehr schwer unerträglich
Bei fortgeschrittener Demenz ungeeignet
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Demenz und Schmerzevaluation
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Demenz und Schmerz
Bei fortgeschrittener Demenz:
Die verbale Kommunikation versagt
Wichtigkeit der Krankenbeobachtung
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Hinweise auf Schmerz bei Dementen
Vegetative Zeichen Verbale Äußerungen Gesichtsausdruck Spontane Ruhehaltung Reaktionen während der Pflege Schlafveränderungen Appetitveränderungen Ängstliche Abwehr Reaktionen bei Mobilisation
nach Landendörfer, Hesselbarth, Der Allgemeinarzt 10/2003
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Demenz und Schmerzevaluation
Bei fortgeschrittener Demenz erfolglose Methoden Verbale Schmerzskala Visuelle Schmerzskala Smiley Schmerzskala
Geeignete Schmerzevaluation bei fortgeschrittener Demenz Dolo-Plus PAINAD MOBID
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BEurteilung von Schmerzen bei Demenz (BESD)
Atmung (unabhängig von Lautäußerung) nein ja Punkt-wert
normal ! ! 0gelegentlich angestrengt atmen ! !
1kurze Phasen von Hyperventilation (schnelle und tiefe Atemzüge) ! !
lautstark angestrengt atmen ! !
2lange Phasen von Hyperventilation (schnelle und tiefe Atemzüge)
! !
Cheyne Stoke Atmung (tiefer werdende und wieder abflachende Atemzüge mit Atempausen) ! !
Negative Lautäußerungkeine ! ! 0gelegentlich stöhnen oder ächzen ! !
1sich leise negativ oder missbilligend äußern ! !
wiederholt beunruhigt rufen ! !
2laut stöhnen oder ächzen ! !
weinen ! !
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BEurteilung von Schmerzen bei Demenz (BESD)
Gesichtsausdruck nein ja Punktwert
lächelnd oder nichts sagend ! ! 0
trauriger Gesichtsausdruck ! !
1ängstlicher Gesichtsausdruck ! !
sorgenvoller Blick ! !
grimassieren ! ! 2
Körperspracheentspannt ! ! 0
angespannte Körperhaltung ! !
1nervös hin und her gehen ! !
nesteln ! !
Körpersprache starr ! !
2
geballte Fäuste ! !
angezogene Knie ! !
sich entziehen oder wegstoßen ! !
schlagen ! !
Trosttrösten nicht notwendig ! ! 0Stimmt es, dass bei oben genanntem Verhalten ablenken oder beruhigen durch Stimme oder Berührung möglich ist? ! ! 1
Stimmt es , dass bei oben genanntem Verhalten trösten, ablenken, beruhigen nicht möglich ist? ! ! 2
TOTAL / von max.
__/10
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Schmerzabklärung am Krankenbett bei nicht-kommunikativen Dementen
Blutdruckmessung Ausschluss hypertensiv bedingte Kopfschmerzen
Zahnstatus Drückende Prothese, eitriger Zahnprozess Kauschmerz mit Appetitmangel und Gewichtsabnahme
Zunge und Rachen Mundsoor, Refluxösophagitis bedenken, ggf. Endoskopie
Oberbauch Palpation zur Frage Gastritis, Ulcuskrankheit Gastroskopie zur Frage Helicobacter oder Bezoar
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Schmerzabklärung am Krankenbett bei nicht-kommunikativen Dementen
Unterbauch Koprostase (Rektalpalpation), Sigmadivertikulitis
Achsenskelett Fraktur (spontan / unbeobachteter Sturz) Wirbelkörper, Beckenring, Oberschenkelhalsfraktur erneut Rö, ggf. CT
Hautstatus Decubitus, berührungsempfindliche Beinödeme
Muskuloskeletal Immobilität, Osteoporose, Kontraktur, Liegeschmerz
Restless legs Syndrom U. a. Anämie, Niereninsuffizienz, Pharmaka, idiopathisch
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Therapie von Schmerzen bei Demenz
Ursachenbehandlung steht an erster Stelle Gleiche Therapieprinzipien wie bei Nichtdementen
WHO Schema, aber anders denken!!! Antizipation von Nebenwirkungen Antizipation von Organmalfunktion Compliance und Resorption bedenken Schluckfähigkeit, kontrollierte Einnahme
Gezielte Beobachtung von Wirkung und Nebenwirkung Demenzbedingt keine ausreichende Kommunikation
Nicht-medikamentöse Maßnahmen
DOT Direkt observierte Therapie
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Therapiebesonderheiten bei nicht-kommunikativen Demenzpatienten
Paracetamol oral – Dosis max. 3 g/d bei KG < 50 kg
intravenös – Dosis b. KG < 50 kg max. 75 ml
Novaminsulfon – Schwitzen mit Volumenverlust, RR↓, Übelkeit
NSAR – Kreatininkontrolle im Alter nach wenigen Tagen auch bei Normwerten
Klinische Kontrolle epigastraler Druckschmerz
Auf verringerte Essportionen oder Nahrungsverweigerung achten
Bei Untergewicht Kreatinin Clearance errechnen
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Therapiebesonderheiten bei nicht-kommunikativen Demenzpatienten
Tramadol – Meiden! Hohe Interaktionsbereitschaft über CYP-System
Auf verringerte Essportionen bzw. Nahrungsverweigerung achten
Tilidin – cave Übelkeit, Inappetenz.
Auf verringerte Essportion bzw. Nahrungsverweigerung achten
Opiate – cave Obstipation, Nausea, Sedierung
Auf verringerte Essportion oder Nahrungsverweigerung achten
Dokumentation Abführen
Prophylaktisch Macrogol oder andere Laxantien
Auf hypomotorische Delirsymptome achten
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Schmerzen bei Pflege / Lagerung
Meist eine palliative Situation Zunächst konventionell nach WHO Schema Bei Resistenz oder Nebenwirkungen alternativ
kurz wirksame Opiate vor der Pflege oder Lagerung Bedarfsweise Morphin akut oder Oxycodon akut oral Morphin 5-10mg subcutan
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Schmerz oder Unruhe
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➢Essentielle Kriterien
✓ Bewegungsdrang der Beine meist begleitet oder verursacht mit/durch Missempfindungen. Zudem Beteiligung der Arme und anderer Körperareale möglich.
✓ Symptombeginn oder -verschlechterung in Ruhe und bei Inaktivität
✓ Reduktion der Beschwerden durch Bewegung, solange diese anhält
✓ Manifestation oder Beschwerdemaximum am Abend oder in der Nacht
Diagnose-Kriterien: RLS International RLS Study Group (Allen et al. 2003)
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Diagnosekriterium: Mißempfindungen
➢ Wie sehen diese aus? ➢ Kribbeln, Ameisenlaufen ➢ Kälte, Hitze ➢ Schraubstock, Druck in der Tiefe / in den Knochen ➢ Ziehen, Bohren , Brennen ➢ Stechen, Jucken ➢ Unbeschreiblich
➢ Wo sind diese Beschwerden? ➢ Meist an den Beinen
➢Knöchel und Unterschenkel > Oberschenkel, Füße ➢Bds, seitenwechselnd, seitenbetont
➢ In 30% Arme mitbetroffen ➢ Bauch oder Gesicht?
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➢ Essentielle Kriterien bei Altersdemenz (5/5 erforderlich)
✓ Manuelle Manipulation an den Beinen ✓ Überaktive Beinbewegungen im Bett, Sitzunfähigkeit ✓ Manifestation oder Verstärkung in Ruhe oder
bei Inaktivität ✓ Beinbeschwerden durch Aktivität gebessert ✓ Manifestation oder Beschwerdemaximum abends
oder nachts
Diagnose-Kriterien RLS International RLS Study Group, Allen et al. 2003
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➢ Unterstützende Kriterien bei Altersdemenz
✓ Ansprechen auf Dopaminergika ✓ Hinweise in der Fremdanamnese auf frühere
RLS Beschwerden ✓ positive Familienanamnese erstgradiger Verwandter ✓ Einschlafstörungen ✓ Schlafqualität tags besser als nachts ✓ Fixierung nachts im Pflegeheim oder Krankenhaus ✓ niedriger Eisenserumspiegel ✓ Niereninsuffizienz
Diagnose-Kriterien RLS International RLS Study Group, Allen et al. 2003
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➢ Diagnostik ➢ Fremdanamnese ➢ Komorbidität – PNP, Lumbalkanalstenose, Rheuma, Parkinson etc. ➢ Labor Malnutrition und Komorbidität
− Vit B12, Folsäure, TSH basal, Ferritin, Kreatinin ➢ Therapie
➢ Pharmakohygiene − Neuroleptika, insbesondere Butyrophenone wie Haloperidol − Metoclopramid, Sulpirid − Tri- und tetrazyklische Antidepressiva − Mianserin, Mirtazapin
➢ Setting ➢ Fixierung
RLS – Aspekte bei Demenz
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Schmerzen bei Demenz
Fazit Demente haben die gleichen Schmerzen wie kognitiv Gesunde Demente mit Schmerzen haben ein Risiko der Unterversorgung BESD zur Schmerzerfassung sinnvoll Gezielt aktiv nach Schmerzursachen suchen bei fehlender Anamnesemöglichkeit Schmerztherapie auf Wirkung und Nebenwirkungen klinisch beobachten
➢
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Peter Granser, Fotograf
Danke für Ihre Aufmerksamkeit