SCG-HC-UFPE

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SCG-HC-UFPE

EDMUNDO MACHADO FERRAZ

Prof. Titular – Chefe

Serviço Cirurgia Geral

HC - UFPE

A Cirurgia Segura

Uma Exigência no Século XXI

SCG-HC-UFPE

Organização Mundial de Saúde

OMSWorld Alliance for Patient Safety

2005 - 2006

Harvard University

Safe Surgery Saves Lives

25-06-08 - OPAS - Washington - DC

SCG-HC-UFPE

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Dados OMS - 2008

•No. operações anuais – 234 milhões

1 para 25 pessoas vivas

•30% pop. mundial recebem 75% operações complexas (países desenvolvidos)

–Mortalidade anual – 1 milhão

– Complicações (50% evitáveis) - 7 milhões

•Pacientes operados por ano (em milhões)

– Trauma – 63

– Câncer – 31

–Gravidez relacionada – 10

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Atividades e Procedimentos de Risco

Processos de Segurança

> 50% pacientes cirúrgicos

1 – Usinas Nucleares

6 – Admissões hospitalares 1 óbito em cada 300 pacientes

50% preveniveis

Three Mile Island - Chernobyl

2 – Prospecção Águas Profundas

3 – NASA

4 – Aviação – mortalidade 1 - > 1.000.000 passageiros

5 – Anestesia - mortalidade

– Década 70 1 - 5.000 anestesias

– > 2.000 1 - 250.000 anestesias

– > 2.000 1 - 100 anestesias África Sub-Saariana

SCG-HC-UFPEPrograma Global Patient Safety

Organização Mundial de Saúde

2005 - 2006

1,4 milhões sofrem Infecção Hospitalar

Risco I.H. 2 a 20 vezes maior

Alguns países > 25%

Países em desenvolvimento

5 a 10% pacientes em hospitais modernos adquirem 1 ou

mais I.H.

Países desenvolvidos

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Infecção Sítio Cirúrgico

Uma queda de 25% até 2020 implicaria em uma

significativa da morbidade e mortalidade

SCG-HC-UFPE

Aumento explosivo da Tx. Prevalência de idosos ( >65 anos-USA) à

partir de 2010. > 40 milhões USA

elevação de 16 p/ 20% do PIB das despesas de saúde nos USA em

7 anos (NEJM, Feb.7. 2008)

50% Inf. Hospitalares (subnotificadas)

Conseqüências:

doenças vasculares

obesidade

diabetes tipo 2

fatores de risco

ISC


Século XXI

SCG-HC-UFPE

INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO

Incisional profunda - fáscia e músculo

Superficial - pele tecido subcutâneo

60 - 80%

Órgão-espaço Mangram, AJ et al

Infec. Control Hosp. Epidemiol.

20 (4): 247- 278, 1999

SCG-HC-UFPE

Freqüente

Agressiva

Associada a fatores de risco

Infecção de órgãos e espaços são cada vez mais


SCG-HC-UFPE

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Síndrome de Fournier – Diabetes descompensada

SCG-HC-UFPE

20-03-07 - Bolsa de Bogotá (colocada em 17-03-07)

SCG-HC-UFPE

26-03-07 - 4o curativo. Tela de polipropileno

SCG-HC-UFPE

- Na enfermaria após banho de chuveiro10.04.0724o dia internação. Sem antibióticos

SCG-HC-UFPE

Infecção Sítio CirúrgicoImpacto Clínico

USA

2 a 3% de todos procedimentos cirúrgicos são subnotificados com

expectativa de crescimento (Urban, 2006)

500.000 a 750.000 - ISC / ano

15% de todas as infecções hospitalares

Bratzer – Houck, 2005, Edminston et al 2006

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Infecção Sítio CirúrgicoImpacto Clínico

USA

Kirkland et al 1999

Paciente cirúrgico com ISC

5 – 10 dias permanência hospitalar

Kirk / and et al, 1999

Mangram et al, 1999

Risco x 5 re-hospitalização

Risco x 1,6 UTI

Risco x 2 mortalidade

custo 10 bilhões U$ dólares / ano (direto e indireto)

Urban, 2006

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Ocorre: Do 5o ao 14o DPO - 87,6%

21o DPO - 95,6%

Maioria – Pós-alta (Cirurgia Limpa)Ferraz, EM et al.Am J. Inf. Control 1995; 23: 290

Razões de subnotificação Ausência estrutura – Hospital Registro próprio cirurgião Falta de observador independente Ausência seguimento pós-alta

Altemeier (cêrca 50% USA – cirurgias limpas)

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Custo

Complicações

Permanência hospitalar

Mortalidade

ISC eleva

Impacto Clínico


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Patient Safety

OMS - 2004

Meta prioritária2006 - 2007

Melhoria da segurança

Prevenção

Efeito adverso

Erro médico

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3a. Causa de mortalidade após câncer e cardiopatia

UK

Êrro Médico

150.000 óbitos / ano (estimativa)

USA

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Não podemos modificar a condição humana,

porém podemos modificar as condições em que

nós humanos trabalhamos.

James Reason

BMJ 2000; 320; 760 - 770

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Pacientes hospitalizados

Projecto Safe Surgery Saves Lives

Harvard Univ. X OMS

Genebra - 2007

Efeitos adversos - 4 - 16%

– > 50% pacientes cirúrgicos

– > 50% preveníveis

– Cirurgiões

– Anestesistas

– Enfermagem

SCG-HC-UFPE

Efeitos Adversos (EA)

Descuidos com a esterilização e a utilização

inadequada de antibióticos (tipo, início dose e

duração) são muitos elevados.

OMS - 2008

SCG-HC-UFPE

Efeitos Adversos (EA)

• Estudos prospectivos melhoram a qualidade e

diminui o número de erros.

• Estudos retrospectivos identificam 5% de EA porém

os prospectivos elevam para 30%

Rebasa et al World J Surg (2009) 33: 191-198

SCG-HC-UFPE

O que falta?

Protocolo Adequado - Registro– Conformidades

– Efeitos adversos

– Êrro

Como Evitá-los no Futuro

?

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Prevenção


Medidas estabelecidas

Guidelines – Evidência estabelecida

CDC (Mangram et al – 1999)

2009 (William Schecter)

Mudança aprendizado e treinamento

Auditoria – Cirúrgica

HC - UFPE

OMS - Harvard – PQC (CBC)

SCG-HC-UFPE

INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO

Comissão de Controlede Infecção Hospitalar

Prevenção

OBJETIVOS

Educação da comunidade

Profilaxia

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Mudança no treinamento do cirurgião

Necessidade inadiável

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Treinamento do CirurgiãoResidência de 5 anos

(William Halsted – Osler – John Hopkins – Sec XX)

HC – UFPE – 20 anos de Residência de 5 anos

20 – R.4, R.5

100 Residentes

(Cirurgia geral + Cirurgia Ap. Digestivo)

Cirurgia torácica

Anestesia

Cirurgia vascular

Anatomia Patológica

Gineco obstetrícia

Urologia

Clínica médica

Rodízios ultrapassados

Terapia Intensiva

Simuladores e caixas / habilidades

Endocospia avançada

Cirurgia experimental

Vídeolaparoscopia avançada

Radiologia invasiva

USG intraoperatória

Em detrimento de

SCG-HC-UFPE

Hospital das Clínicas - UFPE

Serviço de Cirurgia Geral - HC

SCG-HC-UFPE

SCG-HC-UFPE

Cirurgia traçadora

Avaliação desempenho cirurgião

Indicador qualidade do serviço


Indicador de desempenho

Cirurgia limpa

– PQC

– Repercussão reembolso despesas

SCG-HC-UFPE

SERVIÇO CIRURGIA GERAL

Auditoria Cirúrgica

HC – UFPE

Resultados de um estudo Prospectivo de 63.484

cirurgias durante 30 anos.

01-01-1977 - 31-12-2007

SCG-HC-UFPE


Parâmetros avaliados

SCG – HC - UFPE

1 – ISC

2 – ISC em cirurgia limpa

3 – ISC em cirurgia limpa por cirurgião

4 – Infecção urinaria

5 – Infecção urinária relacionada com uso de cateter urinário

6 – Infecção respiratória

7 - Infecção respiratória relacionada com uso de ventilador mecânico na UTI

8 – Morbidade

9 – Letalidade

10 – Mortalidade

11 – Novo parâmetro após 2000 após órgãos e espaços

SCG-HC-UFPESCG – HC - UFPE

Características do Programa


Quem levanta os números não analisa

Princípios

Quem analisa não levanta os números

SCG-HC-UFPESCG – HC - UFPE


Uso de Antibiótico

Profilático – Cirurgias eletivas No. doses - 1 a 3 doses – Evidencia IA

Início – indução anestésica

Preferencial – Cefazolina

1 a 2g c/ ou s/ metronidazol

Curativo – pacientes com infecção ativa

Curta duração - 1 a 3 dias

Longa duração - 5 a 7 dias

Estendida - mais 7 dias

(necessita autorização independente)

- grande número casos com controle do foco (eficiente > 90% casos)

SCG-HC-UFPE

Prescrição antibióticas

Padronizada

Folha especial verde

Supervisão infectologista / Chefia do Serviço

Autorização novas drogas ou fora

padronização

SCG – HC - UFPE


Uso de Antibiótico

SCG-HC-UFPE

14,312,5

5,97,6

11,3

3,3

4,8

4

7,7

10,311,5

7,2

10,4

12,710,611,2

10

9,2

9,810,2

10,9

4,37

7,57,7

12

18,918,520,1

15,116,2

0

5

10

15

20

25

77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99

anos

%

01 03 05 07

200019901980

INFECÇÃO SÍTIO CIRÚRGICO (Superficial e Profunda)

SERVIÇO CIRURGIA GERALAuditoria Cirúrgica

HC – UFPEPeríodo: 1-1-1977 - 31-12-2007

SCG-HC-UFPE

10,5

12,7

5,4

3,1

9,2

6,7

2,5

5,3

3

7,7

12,3

3,63,9

3,7

4,74,24,4

3,43,4

4,25,5

2,4

8,58,4

2,1

3,43

16,4

12,8 12,5

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99

%

01 03 05 07

Anos200019901980

INFECÇÃO SÍTIO CIRÚRGICO CIRURGIA LIMPA


HC – UFPEPeríodo: 1-1-1977 - 31-12-2007

SCG-HC-UFPE

22,9

7,2

15,9

6,9

0,72,6

6,8

0,2 0,5

3,30,30,8

1,8 1,70,6

1,3

2,71,42

4,24,7

4,11,5

1,332,1

1,8

2,61,3

4,9

4,2

0

5

10

15

20

25

77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99

%

Anos200019901980

01 03 05 07

INFECÇÃO RESPIRATÓRIA


HC – UFPEPeríodo: 1-1-1977 - 31-12-2007

SCG-HC-UFPE

31,2 0,1

0,71,7

0,5 0,150,81,21,30,411,11,5

3,5

1,9

2,32,52,92,42,62,93

1,7

223,7

18,2

4,4

4,5

5,2

02468

101214161820

77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99

%

Anos200019901980

01 03 05 07


HC – UFPEPeríodo: 1-1-1977 - 31-12-2007

INFECÇÃO URINÁRIA

SCG-HC-UFPE

2,8

1,5

0,6 0,6 0,6 0,81,1 1,1

2,7

0,7

1,6

4,4

5,14,9

2,62,3

0,9

0,7

1,11,5

1,81,3

1,2

1,7

1,51

0,6

1,21,1

0,9

1,5

0

1

2

3

4

5

6

77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99

%

Anos200019901980

01 03 05 07


HC – UFPEPeríodo: 1-1-1977 - 31-12-2007

MORTALIDADE

SCG-HC-UFPE


Período: 1-1-2000 - 31-12-2007

Infecção de Órgãos e Espaços

Total operações 5.364

ISC – órgãos e espaços 104

1,93%

SCG-HC-UFPE

PROGRAMA DE CONTROLE DE

INFECÇÃO DIMINUI

Robert Haley, 1995

Infecção Sítio Cirúrgico 35%

Infecção Urinária 38%

Infecção Respiratória 27%

Infecção Hospitalar 32%

SCG-HC-UFPE

SSI 609%

SSI-Cirurgia Limpa 713%

Infecção Respiratória 2.862%

Infecção Urinária 1.213%

Mortalidade 53%

RESULTADOS EM 30 ANOS

O Programa de Auditoria Diminuiu Significativamente


HC – UFPE

SCG-HC-UFPE


Controle de Qualidade

Desempenho

Tx. Complicações

Tx. Mortalidade

SCG-HC-UFPE

AUDITORIA CIRÚRGICA

Depende

1 – Liderança

2 – Compromisso

3 – Processo bem desenhado

4 – Práticas seguras

SCG-HC-UFPE

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Edmundo Ferraz, Federal Hospital of Pernambuco, Brazil

SCG-HC-UFPE

Checklist de segurança em cirurgia

Baseado em 3 princípios

• Simplicidade

• Ampla aplicabilidade

• Possibilidade de mensuração

OMS - 2008

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Cirurgia Segura

Dez Objetivos Essenciais

1 – A equipe operará paciente e local corretos

2 – A equipe impedirá danos na administração de anestésicos enquanto protege o paciente da dor

3 – A equipe deve estar preparada para perda da via aérea ou da função respiratória que ameaçam a vida do paciente

4 – A equipe deve estar preparada para grandes perdas de sangue

5 – A equipe evitará a indução de efeitos adversos e a reação alérgica a drogas de risco para o paciente.

SCG-HC-UFPE

Cirurgia SeguraDez Objetivos Essenciais

6 – A equipe utilizará procedimentos de evidência para evitar ISC

7 – A equipe impedirá a retenção de compressas e de instrumentos cirúrgicos nos sítios operatórios

8 – A equipe identificará todas as peças cirúrgicos retiradas

9 – A equipe dialogará com o objetivo de realizar cirurgia de modo seguro

10 – Os Hospitais e os sistemas de saúde estabelecerão a vigilância sobre o número e resultados do tratamento cirúrgico realizados.

OMS - 2008

SCG-HC-UFPE

OMS – Surgical Safety Checklist

•Antes da indução anestésica

• Antes da incisão

• Antes Paciente sair da S. O.

SCG-HC-UFPE

OMS – Surgical Safety ChecklistAntes da Anestesia

– Identidade– Lado a ser operado– Operação a que vai ser submetido– Consentimento esclarecido

Paciente confirma

Sítio assinalado

Anestesia Check List Realizado

(se necessário)

Oximetria de Pulso Funcionando

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?– Risco de sangramento

– Dificuldade respiratóriaRisco de aspiração ?

NãoSim – aspirador disponível

> 500 ml7 ml por kg (criança)

NãoSim – acesso venoso adequado

– reposição líquidos planejada

Paciente tem:

– Alergia

Sim

Não


SCG-HC-UFPE

Todos os membros se apresentam

– Nome e função

Cirurgião – Anestesista e Enfermagem

Confirmam verbalmente

– Paciente

– Lado

– Procedimento

Antes da incisão


SCG-HC-UFPE

Anestesista

Enfermagem

– A indicação da esterilização está correta ?

– Os equipamentos necessários estão presentes ?

– Quais as preocupações especiais do caso ?

Antecipação Eventos Críticos

Cirurgião

– Quais os tempos críticos e eventos inesperados ?

– Duração da operação

– Possibilidade de sangramento ?


SCG-HC-UFPE

– É necessária a presença das imagens

Sim

Não

– O antibiótico profilático foi administrado nos

últimos 60 minutos ?

Sim

Não


SCG-HC-UFPE Antes do paciente deixar S.O.

OMS – Surgical Safety Check List

Tipo de procedimento registrado ?

Instrumentos, compressas, gases e agulhas contadas ?

Paciente e peças etiquetados ?

Há problema com algum equipamento a ser registrado ?

Cirurgião, Anestesista ou Enfermagem

Desejam fazer alguma recomendação para a recuperação e

tratamento do paciente ?

SCG-HC-UFPE

Cirurgia SeguraChecklist reduz morbidade e mortalidade

Estudo de 7.688 pacientes antes e depois da utilização do check-list (Boston. Seattle, Toronto, Londres, Nova Delhi, Aukland, Aman, Manilha, Tanzânia)

– Antes 3.733

– Depois 3.955

– Grandes complicações 11 para 7%

p < 0,001

– Mortalidade 1 para 0,8%

p = 0,03

New Engl J Med Jan 14 e 29, 2009

36%

47%

SCG-HC-UFPE

Citações - 15-01-2009

NBC – (News)

New York Times

Washington Post

USA Today

Science News

ABC (News)

Associated Press

BBC

Time

Boston globe

Scientific American

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Efeitos adversos

Êrro

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