SC 4th Qtr Medicaid Newsletter 3:...ejercicios diaria. Trabajando juntos para una salud mejor...

La temporada de fiestas puedeafectar nuestra figura. Solemoscomer más de lo que debemos.Si desea perder peso, unabuena manera de controlar lasporciones que come es “evaluarel contenido del plato”. Coneste método, detectaráfácilmente si consumeuna variedad dealimentossaludables encada comida.

Cuando sesiente a comer,trace una líneaimaginaria en elcentro del plato.Luego, trace otralínea para dividir cadasección en dos. • Aproximadamente un cuarto

del plato debe contenergranos o alimentos conalmidón, como arroz, pasta,patatas, maíz o arvejas.

• Otro cuarto debe contenerproteínas, es decir, alimentoscomo carnes rojas, pescado,pollo o tofu.

• En la otra mitad del plato,puede colocar verduras noalmidonadas, como brócoli,zanahorias, pepinos,ensalada, tomates y coliflor.

• Luego, agregue un vaso deleche descremada y unarodaja o un trozo de fruta.Ahora, ¡puede comenzar acomer!

Fuente: American Diabetes Association(Asociación Americana de la Diabetes)

Comience bien el Año NuevoCOMA SALUDABLEMENTE

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UNISONen

¡Si usted tiene diabetes,

intente seguirlos siguientesconsejosdurante la temporada defiestas y el resto del año!• Decida con anticipación qué y

cuánto comerá. Decida cómomanejará la presión social.(“No, gracias. Estoy satisfecho”.)

• Comparta el postre con un amigo.

• Ofrézcase a llevar a las reunionesun postre favorito con bajocontenido de azúcar, como galletassin agregados, manzanashorneadas o pudín sin azúcar.

• No deje de hacer su rutina deejercicios diaria.

Trabajando juntos para una salud mejor Carolina del Sur • Invierno 2007/08

SC 4th Qtr Medicaid Newsletter 3:_ 2/8/2008 5:33 PM

2

enUNISON Invierno 2007/08

Programa GOLD STAR para PCPSu salud y la de su familia son nuestrapreocupación principal. Por eso, creamos elprograma Gold Star para nuestros médicos deatención primaria (PCP). Si su tarjeta deidentificación de Unison tiene esta estrella ,usted cuenta con un médico Gold Star. Nuestroprograma Gold Star para PCP ha logrado losobjetivos de Unison de calidad y eficiencia,además de brindar atención médica eficaz.

Si su médico obtiene una estrella, usted saldrábeneficiado. El PCP no deberá obtener aprobaciónpara varios servicios de atención médica. Los médicos

Black River Healthcare, Inc., Greeleyville,Kingstree, Manning, Olanta y Timmonsville

Carolina Pediatrics, MullinsEastern Carolina Pediatric Associates, Darlington

y FlorenceEau Claire Cooperative Health Centers Inc PCP,

Cayce, Columbia, Leesville, Ridgeway y West Columbia

Harbison Family Practice, ColumbiaJohn J. Kirkland, MD, FlorenceMarion Pediatrics, MullinsMidlands Primary Care (Joseph Williams, MD),

West ColumbiaNew Horizon Family Health Services, Greer,

Greenville y SlaterNorth Hills Medical Center, Greer, Greenville

y MauldinNortheast Family Practice, ColumbiaPalmetto Pediatric & Adolescent Clinic PA,

Columbia y LexingtonPee Dee Pediatrics, MullinsSumter Family Health Center, Pinewood

y SumterTotal Family Care, MullinsUniversity Specialty Clinics - Department of

Family and Preventive Medicine, Columbia

FELICITACIONESA LOS PROVEEDORESGOLD STAR 2007

Gold Star sólo deberán obtener aprobación para:• Admisión a hospitales, centros de enfermería

especializada y de rehabilitación.• Servicios de proveedores que no pertenecen a

nuestra red.• Medicamentos de marca o no que no se

encuentran en nuestra lista de medicamentospreferenciales.

ESTA PUBLICACIÓNComience bien el Año Nuevo. Coma saludablemente. ...................1Si tiene diabetes, intente seguir los siguientes consejosdurante la temporada de fiestas y el resto del año ....................1Programa Gold Star para médicos de atención primaria (PCP) ..........................................................................................2Conozca los signos de la depresión ...................................................3Tiempo de espera de las visitas médicas .......................................4No pierda sus beneficios ¡Renuévelos!..............................................4Fumar en la preadolescencia ..............................................................4¿Está preparado para dejar de fumar?.............................................4¿Puedo cambiar mi médico o PCP? ...................................................5Conozca a su médico ..............................................................................5¿Mis hijos pueden tener un médico diferente? ..............................51 de cada 9 adultos padece enfermedad renal crónica (ERC) ........6Recibir apoyo cuando lo necesitaProgramas de administración de la salud de Unison ..................6Consejos sobre dietas para personas con ERC ..............................6Estamos en línea ......................................................................................7Cómo evitar caerse en su casa ..........................................................7Derechos y obligaciones de los miembros....................................8-9Apelaciones y agravios ........................................................................10Continuación de los beneficios ..........................................................10¿Le preocupa el peso de su hijo?.....................................................11Departamento de Servicios para Miembros del Plan deatención médica de Unison ................................................................12Soporte de idiomas................................................................................12


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Todas las personas se sientenmolestas, profundamentedeprimidas o decaídas de vez encuando. Se trata de depresióncuando una persona sientetristeza o desesperanza la mayorparte del tiempo.

La depresión puede afectar acualquier persona. Es uno de losproblemas mentales más frecuentes.En Estados Unidos, aproximadamente19 millones de personas sufrende depresión cada año. Una decada cuatro mujeres padecerádepresión grave en algúnmomento de su vida.

Nadie sabe con seguridad cuálesson los factores que causan ladepresión. A continuación, semencionan algunos de losposibles factores desencadenantes.

• Acontecimientos estresantes,como un parto o una muerteen la familia.

• Ciertas enfermedades, comodiabetes, artritis, enfermedadcardíaca o cáncer.

• El consumo de alcohol o dedrogas ilegales.

Si ha presentado dos o más delos siguientes signos durante doso más semanas, es posible quepadezca depresión:

• sentir tristeza;• comer demasiado poco o en

exceso;

• dormir demasiado poco o enexceso;

• sentirse cansado o con pocaenergía;

• sentirse indefenso, sinesperanzas ni valor alguno;

• sentirse culpable por cosasque no ha hecho;

• tener pensamientos ocomportamientos suicidas;

• tener problemas paraconcentrarse y tomardecisiones.

Si tiene depresión, esimportante que reciba ayuda deinmediato. Llame a su médico.La depresión puede tratarse. Setrata de una enfermedad real.

Conozca los signosde la DEPRESIÓN

enUNISONunisonhealthplan.com

vacunacontra lagripe!

Consulte a sumédico.

¡Nunca es demasiado tarde para recibir una

Fuente: US Dept. of Health and Human Services National Mental Health Information Center (Centro Nacional de Información de Salud Mental del Departamento de Salud y ervicios Sociales de Estados Unidos)


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Tiempo de espera para lasvisitas médicasUnison desea que reciba atención siempre que lo necesite. Por eso,establecimos estándares para que nuestros médicos de atención primaria(PCP) cumplan. Cuando llame al consultorio médico para hacer unacita, le informarán los siguientes plazos:

Hacer una cita con su PCP es sencillo. El número de teléfono seencuentra en su tarjeta de identificación del Plan de atenciónmédica de Unison. Asegúrese de informar si está enfermo osimplemente necesita un chequeo. De esta manera, el médicopodrá determinar la urgencia de la cita.

Citas de emergenciaDe forma inmediata o traslado a un centro de emergencias

Citas de urgencia (no de emergencia): cuandono se siente bien o cree que puede haber algúnproblema

Dentro de las 48 horas

Visitas de rutina: para controlar los problemas desalud permanentes

Dentro de las 4semanas

Chequeos médicos preventivosDentro de 4 a 6semanas

No pierda sus beneficios. ¡RENUÉVELOS!Debe inscribirse todos los añospara conservar sus beneficiosde Medicaid. Debe tenerMedicaid para poder sermiembro de Unison. Su saludes importante para nosotros.Deseamos que continúerecibiendo atención médica dealta calidad.

El Departamento de Salud yServicios Sociales de Carolina

del Sur le enviará un formulariopara notificarle cuándo deberealizar la renovación. Si norealiza la renovación, pierde susbeneficios de salud. Aun si eselegible, perderá los beneficios sino los renueva a tiempo.

Asegúrese de saber cuándo deberealizar la renovación. Consulte asu asistente social si tiene algunapregunta sobre la renovación.

Fumar en lapreadolescenciaTanto los niños como losadolescentes que fuman puedentener serios problemas de salud.Éstos incluyen:

• Tos.• Dificultad para respirar.• Producción de flema (mucosidad).• Estado físico reducido.• Crecimiento y función

pulmonares deficientes.• Empeoramiento de la salud general.• Adicción a la nicotina.

Cuanto más temprano comience afumar, mayores serán lasposibilidades de que sea fumador enla adultez. Casi el 90% de losfumadores adultos comenzó a fumara los 19 años de edad, o antes.

Hable con sus hijos acerca de lospeligros del consumo de tabaco;cuénteles si algún amigo o parientese enfermó o murió a causa delconsumo de tabaco. Infórmeles queel hábito de fumar provoca cáncer ymencione los efectos que puedeproducir en su aspecto físico:produce mal olor en el cabello y laropa, mal aliento y manchas en losdientes y las uñas.

Si consume tabaco, aún está atiempo de marcar la diferencia. Lamejor decisión que puede tomar esdejar de fumar. Mientras tanto, nofume ni consuma tabaco cerca desus hijos, no se los ofrezca ni lo dejeen lugares de fácil acceso.

¿Está preparado para dejar de fumar?Propóngase dejar de fumar en este Año Nuevo. Únase al Desafío saludable deCarolina del Sur y deje de fumar ahora mismo. Llame a Quit for Keeps (1-800-QUIT-NOW), la línea gratuita de asesoramiento del estado que está disponible de8:00 a.m. hasta la medianoche, los siete días de la semana. Hable con un asesorcapacitado que lo ayudará a establecer un plan para dejar de fumar adecuadopara usted. No espere más. Llame hoy mismo.


¿Puedo cambiarmi médico o PCP?Puede cambiar su PCP en cualquiermomento. Simplemente llame alDepartamento de Servicios paraMiembros al 1.800.414.9025. Loayudarán a encontrar otro PCP denuestra red. El Departamento deServicios para Miembros tambiénpuede proporcionarle informaciónsobre un PCP, como su educación o siacepta pacientes nuevos. El cambio serealizará de inmediato. Le enviaremosuna nueva tarjeta de identificación conel nombre de su nuevo PCP.

También puede encontrar una lista detodos los proveedores de nuestra redsi visita nuestro sitio web:www.unisonhealthplan.com.Seleccione Carolina del Sur y elija unplan “Unison”. Haga clic en“Members” y a continuación haga clicen “Find a Provider”. Encontraráespecialistas, proveedores de atenciónmédica en el hogar, servicios desuministros médicos y mucho más. ElDepartamento de Servicios paraMiembros también puede ayudarlo enesta búsqueda.

unisonhealthplan.com enUNISON

Comer una manzana al día puede ser una buena idea. Pero dejarde visitar al médico no lo es. Es importante que conozca a sumédico de atención primaria (PCP). También es importante que suPCP lo conozca a usted. Cuanto más sepa su médico sobre usted,mejor. Consulte a su médico para recibir chequeos médicosregulares y no simplemente cuando está enfermo. De estamanera, el médico puede detectar los cambios en su salud. Estoschequeos son principalmente importantes si tiene un problemade salud permanente, como diabetes o tensión arterial alta.

El personal del consultorio del PCP lo ayudará con consejosmédicos y mucho más. Puede llamar a su PCP fuera de horas deoficina si tiene algún problema de salud.

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¿Mis hijos pueden tener unmédico diferente?Puede elegir un PCP diferente para cada miembro de su familia. O bien, puede elegir el mismo para toda la familia. Es posible que desee un pediatra (un médico que se especializa en el cuidado de los niños) para sus hijos. O bien, puede elegir un médico familiar para todos. Usted decide. Si necesita ayuda para encontrar un médico, el Departamento de Servicios para Miembros puedeayudarlo. Llame al 1.800.414.9025.

CONOZCAA SU MÉDICO


1 de cada 9 adultospadece enfermedadrenal crónica

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Los riñones no sólo producen orinaen nuestro cuerpo. Sus funciones sonmás complejas; ayudan a producirglóbulos rojos y a fortalecer los huesos.La enfermedad renal crónica (ERC)daña los riñones y su capacidad pararealizar estas funciones importantes.En este país, 20 millones de personastienen ERC. Lo que equivale a 1 decada 9 adultos.

Las dos causas principales de la ERCson la tensión arterial alta y la diabetes.Si presenta alguna de las dos, debesometerse a una prueba de detecciónde ERC. Si la ERC se descubretemprano, puede recibir untratamiento y controlarla.

La mayoría de las personas no sabeque tiene ERC hasta que laenfermedad está avanzada.

A continuación, se mencionanalgunos signos que debe observar:• Cansancio o falta de energía.• Problemas para concentrarse.• Poco apetito.• Problemas para dormir.• Calambres musculares por la noche.• Hinchazón en los pies y los tobillos.• Hinchazón alrededor de los ojos,

especialmente por la mañana.• Piel seca, con picazón.• Necesidad de orinar con más

frecuencia, especialmentepor la noche.

Si cree que puede tener ERC, llame asu médico.

CONSEJOSSOBREDIETAS parapersonas con ERC• Lea las etiquetas de los alimentos.

Tenga cuidado con los alimentosenlatados con alto contenido desodio.

• Pruebe hierbas, especias ysaborizantes.

• Pruebe cremas y cubiertasbatidas no lácteas.

• Coma manzanas, uvas, peras yarándanos. Evite las frutas secas,las naranjas y las bananas.

• Conozca su límite de consumo delíquidos y respételo. Recuerdeque tanto Jell-O como otrasclases de gelatinas y las salsasse consideran líquidos.

• Mida el tamaño de sus porciones.• Elija las proteínas con sensatez.

Pruebe cortes delgados de pavo,como la carne de la pechuga sin piel.

• Evite las proteínas ocultas: queso,salsa cremosa y platoselaborados con leche, nueces,frijoles secos y huevos.

• Tenga cuidado con los aperitivos.Elija el camino más sencillo.Pruebe las frutas enlatadas, lasverduras con bajo contenido depotasio, las almejas, loscamarones, la carne de cangrejoy los jugos de arándano, uva ymanzana.

Fuente: National Kidney Foundation(Fundación Nacional del Riñón)

¿Tiene algún problema de saludpermanente, como asma odiabetes? Unison cuenta conprogramas de administración desalud para ayudarlo. Puedehablar con personas que loayudarán a comprender mejorel problema que tiene.

Contamos con enfermerascertificadas y trabajadoressociales que lo ayudarán porteléfono. Trabajarán con usted afin de desarrollar un plan parasus necesidades especiales.También trabajarán con sumédico para asegurarse de queusted reciba la mejor atención.

Unison cuenta con programaspara ayudar a los miembros con:

• asma,• diabetes,• problemas cardíacos.

Unison también cuenta con dosprogramas para embarazadas. Elprograma Miracles (EmbarazoMilagroso) le ofrece una“amiga” para que la ayude.También contamos con elprograma High-Risk Pregnancy(Embarazo de Alto Riesgo). Eneste programa, las enfermerasayudan a las mujeres quepueden tener problemas consus embarazos.

Recibir apoyo cuando lo necesitaProgramas de administración de salud de Unison

Si cree que alguno de estos programas puede ayudarla, llame al1.877.844.8844.


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Las caídas son una causaprincipal de lesiones e incluso lamuerte. Los adultos mayores ylos niños pequeños presentan unmayor riesgo. A continuación, sepresentan algunos consejos paraevitar resbalarse o caerse en su casa:• Mantenga los pisos y las

escaleras limpias. Mantengasu casa ordenada y coloquelos cables telefónicos yeléctricos de forma segura yfuera de los pasillos. Utilicepuertas seguras si hay bebés yniños pequeños en su casa.

• Mantenga el piso limpio.Limpie la grasa, el agua yotros líquidos de manerainmediata. No encere los pisos.

• Utilice alfombrasantideslizantes para disminuirla posibilidad de resbalarseen pisos de linóleo.

• Coloque barandales en lasescaleras. Coloque barras desujeción en el baño (junto alinodoro y la bañera o la ducha).

• Asegúrese de que las zonasdonde habita estén bieniluminadas. Podemostropezarnos y caernos en la oscuridad. Utilicelámparas para noche.

• Tenga cuidado al alcanzar lugares altos ya que pueden incrementarsesus probabilidades de caídas.Use un taburete resistente con pasamanos cuando necesiterealizar este tipo de tareas.

• Cumpla con las dosis delmedicamento de manerarigurosa. Tomarincorrectamente losmedicamentos puedeproducir mareos, debilidad uotros efectos secundarios.Estos efectos pueden terminaren una caída peligrosa.

Consejos adicionales para evitarcaídas peligrosas en niñospequeños:• No deje a los bebés solos en

camas, cambiadores o sofás. • Siempre sujete a los niños a

sillas altas o cochecitos.• No deje que los niños jueguen

solos en escaleras de incendio,porches o balcones altos.

• Nunca deje a un niño solo enla bañera. Si se resbala o secae, es posible que no puedapedir ayuda.

Fuente:Consejo Nacional de Seguridad

CÓMO EVITARCAERSEen suCASAEstamos en

líneaObtenga más información sobre suplan de atención médica ennuestro sitio web.• Qué beneficios y servicios están

cubiertos y cuáles no.• Una lista de médicos, dentistas,

especialistas, farmacias,hospitales y servicios para la vista.

• Servicios de farmacia.• Cómo obtener atención: atención

primaria, atención con médicosespecializados, atención médicadespués de horas de oficina,servicios para la salud delcomportamiento y servicioshospitalarios, y atención médicacuando esté fuera del área deservicios.

• Qué se debe hacer en unaemergencia.

• Pautas de atención médicapreventiva para adultos, niños yel embarazo.

• Sus derechos y sus obligaciones.• Cómo presentar una queja.• Cómo apelar contra una decisión. • Qué hacer si se rechaza su apelación.• Cómo estudiamos y evaluamos

nuevos tratamientos y servicios.• Nuestra política de privacidad.

Visite www.unisonhealthplan.com.En la barra desplegable,seleccione Carolina del Sur. Escojasu plan (Unison). Haga clic enMembers. Encontrará estainformación y mucho más. Paraobtener una copia impresa de lainformación de nuestro sitio web,llame al Departamento deServicios para Miembros.


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� Recibir información sobrelos derechos y lasobligaciones de losmiembros.

� Elegir su: atención dental,cuidado de la vista, atención derutina de obstetricia/ginecologíay cuidado prenatal, atenciónde emergencia, servicios deplanificación familiar,quimioterapia, diálisis,radioterapia y mamografías.

� Solicitar y obtenerinformación sobre el Plan deatención médica de Unison ysobre cómo utilizarlo.

� Recibir una buena atencióny ser tratado con respeto y ladebida consideración de ladignidad y la privacidad.

� Conocer los nombres, lostítulos y los antecedenteseducativos de todos losmédicos y del resto delpersonal que lo ayudan.

� Recibir asistencia de idiomas.

� Participar en cualquierdecisión que se tome sobresu salud.

� Recibir información acercade cuáles son los pasos quedebería seguir tras una visitaal hospital o el consultoriodel médico.

� Rechazar un tratamiento.

� Decir que no desea participaren ningún proyecto deinvestigación médica.

� Informar al Departamento

de Servicios para Miembrossi no está conforme.

� Consultar todos los registrosmédicos de acuerdo con lasleyes estatales y federalesaplicables; además, pedirque esos registros semantengan en privado.

� Tener una Directiva Anticipada.

� Presentar una apelación enrelación con cualquierdecisión médica oadministrativa con la que noesté de acuerdo.

� Transferir sus derechos aotra persona. Ésta debe seruna persona que, según laley, pueda tomar decisionesen su nombre con respecto asu atención médica.

Derechos yobligaciones

de los MIEMBROS

Por ser miembro del Plan de atención médica de Unison, éstos son sus derechos:


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� Asegurarse de que sumédico de atención primariay el personal del Plan deatención médica de Unisonconozcan sus derechos.

� Ejercer estos derechos sindiscriminación por sexo,origen cultural, situacióneconómica, educación oreligión.

� No sufrir ningún tipo derestricción o reclusión comomedio de coerción,disciplina, conveniencia orepresalia.

� Presentar una queja pordiscriminación y recibirinformación sobre cómohacerlo.

� Recibir información sobrelas opciones y lasalternativas del tratamiento.

� Aportar ideas que permitanmejorar el Plan de atenciónmédica de Unison, incluidaslas recomendaciones sobresus derechos y obligaciones.

Por ser miembro delPlan de atención médicade Unison, éstas son susresponsabilidades:

� Informar al DHHS: Si usted oun familiar cambia denombre, dirección o númerode teléfono, o si se modificala cantidad de integrantes desu familia; si usted o unfamiliar pierde el trabajo ocambia de trabajo; si usted oun familiar consigue trabajo;si usted o un familiar ahoracuenta con otro seguromédico debido a que loobtiene de otra persona.

� Asegurarse de ser la únicapersona que utilice su tarjetade identificación del Plan deatención médica de Unison ydenunciar la pérdida o robode ésta.

� Mostrar su tarjeta deidentificación del Plan deatención médica de Unisoncada vez que tenga una citacon el médico u obtengamedicamentos en unafarmacia. Si tiene otroseguro de atención médica,también debe mostrarle esatarjeta al médico de atenciónprimaria.

� Consultar a su médico deatención primaria asignadopara toda la atención médicaque no sea de emergencia,excepto que su médico deatención primaria lo refiera aun especialista para recibiratención. Si estáembarazada y no deseaconsultar a su médico deatención primaria, puedeconsultar a unobstetra/ginecólogo quetrabaje en el Plan deatención médica de Unison.

� Responder las preguntassobre su salud que puedanayudar a su médico deatención primaria abrindarle atención.

� Seguir las instrucciones quele indicó su médico deatención primaria.

� Asistir a las citas de atenciónmédica programadas, llegarpuntuales y llamar alconsultorio de su médico deatención primaria cuandonecesite cancelar una cita.

� Llamar para cancelar elservicio de transporte si lo

ha solicitado y no necesita elservicio.

� Informar a su médico deatención primaria si harecibido atención médica enuna sala de emergencias. Essu responsabilidad hacerlo,o que alguien lo haga en sunombre, dentro de lasveinticuatro (24) horasposteriores a la atención deemergencia.

� Informar a UHP si tiene otracompañía de seguros quepagará por su atenciónmédica por cualquiermotivo. El otro seguro (porejemplo, de salud, deautomóvil, de vivienda oindemnización laboral) debepagar por la atenciónmédica antes de que lo hagaUnison.

� Aceptar el uso apropiado desu información de salud.

� Comprender susnecesidades médicas y desalud, los pasos que sedeberían llevar a cabo, losriesgos asociados y, si nodesea recibir tratamiento,ser responsable de lasconsecuencias de sudecisión de rechazar eltratamiento.


�

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¿Qué es un agravio? Un agravioocurre cuando usted tiene unaqueja sobre el Plan de atenciónmédica de Unison o suproveedor. Entre los ejemplosde un agravio se incluyen:� Si tiene una queja sobre la

calidad de la atención o de losservicios que recibe.

� Si considera que su proveedorno lo trata con respeto.

� Si tiene una queja sobre losbeneficios que recibe con el Plande atención médica de Unison.

¿Qué debo hacer sitengo un agravio?Puede presentar un agraviollamando o escribiendo al Plande atención médica de Unison.Debe presentarlo dentro de los30 días posteriores a la fecha deincidencia. Simplemente llameal 1-800-414-9025 o escriba a:

Unison Administrative ServicesUnison Plaza,1001 Brinton Road,Pittsburgh, PA 15221

Attn: South Carolina Grievanceand Appeals Dept.

El Plan de atención médica deUnison le enviará una carta que leinformará que hemos recibido suagravio. Usted puede pedir ayuda.Un miembro del personal loayudará a presentar su agravio o arepresentarlo durante el procesode agravio.

Este miembro del personalnunca ha tomado una decisiónrelacionada con su problema. ElPlan de atención médica deUnison revisará su agraviodentro de los 30 días posterioresa recibirlo, y a continuación leenviará una carta que leinformará la decisión.

¿Qué es una apelación?Una apelación es la solicitud deuna revisión de una acción queusted considera errónea porparte del Plan de atenciónmédica de Unison.

Las acciones suceden cuando:� Negamos o limitamos la

autorización de un servicioque usted desea.

� Reducimos, suspendemos ofinalizamos el pago de unservicio que ya estárecibiendo.

� No autorizamos un servicio enel plazo requerido.

� No tomamos una decisiónsobre un agravio o unaapelación en el plazorequerido.

Si sucede alguna de las opcionesmencionadas, usted recibirá unacarta que le informará la accióndel Plan de atención médica deUnison. Esto se denominanotificación de acción. Unaapelación ocurre cuando nosinforma que considera quenuestra acción es errónea.

¿Cómo presento unaapelación al Plan deatención médica de Unison?Puede presentar una apelaciónllamando o escribiendo al Plande atención médica de Unisondentro de los 30 días posterioresa la fecha de su notificación deacción. A menos que desee unaapelación rápida, que se explicaen la siguiente sección, sipresentó su apelación llamandoal Plan, un miembro delpersonal del Plan expresará suapelación por escrito y se laenviará para que la firme. Debefirmar la apelación y enviarla deregreso al Plan de atenciónmédica de Unison.

Agravios yapelaciones

Continuación delos beneficiosSi ha estado recibiendo un servicio oun elemento continuo que se reducirá,cambiará o se suspenderá, es posibleque pueda continuar recibiendo elservicio si se recibe su apelacióndentro de los 10 días posteriores a lafecha de la notificación de acción delPlan de atención médica de Unison ode su solicitud de la continuación delservicio. El servicio puede continuarsea través de la apelación y el proceso deuna Audiencia Justa del Estado, amenos que retire o interrumpa suapelación, no pueda solicitar unaAudiencia Justa del Estado y lacontinuación de los beneficios o ya noesté en vigencia la receta para recibirel servicio. El SCDHHS debe recibir lassolicitudes de una Audiencia Justa delEstado dentro de los 10 díasposteriores a la fecha de la carta dedecisión de la apelación para continuarrecibiendo los beneficios. Es posibleque deba pagar por los servicios querecibió durante el proceso de laAudiencia Justa del Estado si no ganala audiencia.


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Si desea que su proveedorpresente una apelación porusted, debe entregarle unaaprobación por escrito para queel proveedor pueda hacerlo. ElPlan de atención médica deUnison le enviará una carta quele informará que hemosrecibido su apelación.

Usted puede pedir ayuda. Unmiembro del personal loayudará a presentar suapelación o a representarlodurante el proceso de apelaciónsin cargo. Este miembro delpersonal nunca ha tomado unadecisión relacionada con ningúnaspecto de su atención.

El Plan de atención médica deUnison revisará su apelación y lenotificará su decisión dentro delos 30 días posteriores a recibirsu apelación. La carta tambiénle informará qué hacer si noestá conforme con la decisión.Puede participar en la revisiónde primer nivel por teléfono ovideoconferencia.

¿Qué puedo hacer sinecesito atencióninmediata?

Si su médico considera que elplazo normal para tomar unadecisión sobre su apelaciónperjudicará su salud, éste puedellamar al Plan de atenciónmédica de Unison y solicitar quesu apelación se decida másrápido. Su médico puede enviaruna carta por fax al 412-457-1359 que explique el motivo porel que necesita una decisión másrápida. El Plan de atenciónmédica de Unison lo llamarápara informarle la decisióndentro de los 3 días hábilesposteriores a recibir su solicitudde una apelación acelerada.Puede solicitar una extensión dehasta 14 días. Además, recibiráuna carta en la que se leexplicarán el o los motivos de ladecisión y qué hacer si no estáde acuerdo con la decisión. Siconsidera que el plan cometióun error en la decisión sobre suapelación acelerada, puedepresentar una Audiencia Justadel Estado al SCDHHS, como sedescribe a continuación.

¿Cómo presento unasolicitud de AudienciaJusta del Estado?Puede presentar una apelacióndirectamente al Departamentode Salud y Servicios Sociales deCarolina del Sur, División deApelaciones y Audiencias,después de que el Plan deatención médica de Unisonhaya revisado su apelación y lehaya notificado su decisión.Puede solicitar una AudienciaJusta del Estado si considera quese cometió un error en ladecisión del Plan de atenciónmédica de Unison sobre suapelación. Debe presentar susolicitud de una Audiencia Justadel Estado dentro de los 30 díasposteriores a la fecha de la cartade decisión de la apelación delPlan de atención médica deUnison. Si desea que suproveedor presente unasolicitud de Audiencia Justa delEstado por usted, debeentregarle una aprobación porescrito para que el proveedorpueda hacerlo.

¿LE PREOCUPA el peso de su hijo?

Cada vez más niños tienensobrepeso. En la actualidad, másde nueve millones de niños deentre 6 y 19 años tienensobrepeso. El médico de su hijopuede determinar si éste tieneun peso saludable. Por eso, esimportante que su hijo recibachequeos médicos regulares. En estas visitas, se determinan laestatura y el peso de su hijo. Con

esta información, el médicopuede determinar el índice demasa corporal (IMC) de su hijo.

EL IMC utiliza las medidas delpeso y la estatura paradeterminar cuánta grasacorporal tiene una persona.También considera la edad y elsexo de la persona. El IMC es lamejor forma de determinar silos niños y los adolescentestienen sobrepeso. (Tambiénpuede aplicarse a personasadultas).

El médico puede ayudarlo adesarrollar un plan de comidas yejercicios para que su hijo tengaun peso saludable. El médico

también se asegurará de que lasvacunas de su hijo estén al día.

Las inmunizaciones, o vacunas,evitan que los niños contraiganenfermedades graves. Los bebésdeben recibir ciertasinmunizaciones desde sunacimiento hasta los dos años deedad. No olvide que, para quesu hijo pueda asistir a la escuela,sus vacunas deben estar al día.

Unison puede ayudarlo aconcertar estas visitas. Tambiénpodemos ayudarlo a encontrarun médico. Si necesita ayuda otiene alguna duda, llame alDepartamento de Servicios paraMiembros al 1.800.414.9025.


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Boletín informativo para los miembros de Carolina del Sur

Presorted StandardU.S. Postage

PAIDPittsburgh, PA

Permit No. 4503

Unison Administrative ServicesUnison Plaza, 1001 Brinton Road

Pittsburgh, PA 15221

www.unisonhealthplan.com

Unison Health Plan Member ServicesAvailable 24 hours a day, 7 days a week1.800.414.9025 or TTY 1.888.616.0021

Please refer to your member handbook for benefit coverage.

Si no habla inglés llame al Departamento de Servicios al Cliente

Language SupportUnison helps members who need special services to understand their benefits. These services includeTTY access, language line help for members who do not speak English and translated materials.

If you or your family needs this kind of help, please call the Special Needs Unit at 1.877.844.8844 or theSpecial Needs Unit TTY at 1.800.473.0989.

No person on the grounds of race, color, national origin, sex, age, religion or disability shall be excluded from participation in,be denied the benefits of, or be subject to discrimination under any program service provided by Unison Health Plan.


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