Sauvetage de membre pour

pied diabétique

• Endocrinologue

• Orthopédiste

• Chirurgien vasculaire

• Dermatologue…

Prise en charge multi-disciplinaire

• Diabète = 2-3 ulcères/100 malades/an

• FDR:

– Neuropathie (RR 2,3): risque de 1ère plaie de 7% / An

– Artériopathie (RR 1,8)

– ATCD d’ulcère (RR 3): récidive 50% à 2-5 ans

Risque de trouble trophique

Diabetes Care 1999;22:1036-1042Diabet Med 2002;19:377-384Diabetes Care 1998;21:1071-1075

Déformation du pied

Pression plantaire

Neuropathie

Sècheresse cutanée

Lésion cutanée

Ischémie

Infection

Amputation

• Diabète: type, ancienneté, traitement, complications…

• Co-morbidités: Cardiovasc, HTA, tabac, dyslipidémie

• Bilans biologiques: VS, CRP, Créatininémie…

Prise en charge des complications aiguës du pied diabétique

Déformation du pied

Pression plantaire

Neuropathie

Sècheresse cutanée

Lésion cutanée

Ischémie

Infection

Amputation

Bilan du pied diabétique

Neuropathie

NeuropathieNON OUI

Pied de Charcot ?

Non Oui

N0 N1 N2VS/CRP

Rx +/- IRM

N0Pas d’investigation

N1Education

N2•Décharge d’appui•Surveillance +++•Si ostéomyélite? Ulcère infecté

UlcèreNON OUI

U1Superficiel

U0 U3Os

Articulation

INFECTION ?•Douleur/Gêne•Erythème/Cellulite•Chaleur/Œdème•Odeur/Suintement•Etat des tissus adjacents•Fièvre•Gangrène humide/gazeuse•Biologie (CRP,VS,NFS…)

U2CapsuleTendon

U0

Pas d’infection

U0 I0

U0 I0Pas d’investigation

Infection

Traitement 15j

Aggravation

U0 I1Diagnostic différentiel:

•Ostéomyélite•Pied de Charcot

•Goutte

U0 I1•Rx +/- IRM

U1-U2-U3

Pas d’infection Infection

Traitement 15j

Aggravation

U1 I0Pas d’investigation

U1 I0•Rx +/- IRM

Traitement 15j

Aggravation

U2 I0Rx

U2 I0•IRM

Traitement 15j

Aggravation

U1 I1Culture

U1 I1•Rx +/- IRM

U2 I1

U2 I1U3 I1•Rx

•IRM•Culture

U3 I1

U1-U2-U3Pas d’infection Infection

U1 I0 U2 I0 U1 I1 U2 I1 U3 I1

•Débridement•Soins locaux

•Décharge d’appui

•Débridement•Soins locaux

•Décharge d’appui•Antibiotiques

IschémieNON OUI

V1•U1, U2, U3 +pouls perçus

Soins locaux 15jV0

V2ISCA

V0Pas d’investigation

Aggravation

V1•Gangrène sèche

•DLD•U2, U3 +

pouls abolis

V1•Angiographie

•TcPO2

V2•Angiographie

IschémieV1

•Angiographie/angioIRM•TcPO2

V2•Angiographie

V1•Pontage/ATL

V2•Urgence

•Pontage/ATL

Si échec

V1•TcPO2 > 30 mmHg:

Traitement conservateurCicatrisation longue?

V1•TcPO2 < 30 mmHg:Amputation précoce

Si échec

V2•Amputation

Angiographie vs angioIRM

• Etude prospective / 795 pontages (87% infrapoplités)

• Perméabilité à 5 ans: 76%

• Sauvetage de membre à 5 ans: 87,5%

Pontage jambier validé

Arch Surg 2000;13:452-456

• Etude rétrospective / 1032 pontages artère pédieuse

• J30-Mortalité/perméabilité: 0,97% / 95,8%

• 5 ans-perméabilité II/sauvetage mb: 65,9% / 78,2%

Pontage artères du pied validé

J Vasc Surg 2003;37:307-315

• Le plus tôt possible

• Si infection: après amputation ou débridement

• Si possible, perfusion directe du trouble trophique

Règles techniques/stratégiques

• Faglia et coll / Etude prospective multicentrique

• 221 plaies / critères d’ischémie larges

– ABI < 1

– TcPO2 < 50mmHg (50% avec TCPO2 < 20 mmHg)

– Pouls distaux mal ou non perçus

• Sténoses > 50% / 1,7 lésion/malade

Angioplastie en cours de validation

Diabetes Care 1996;19:1261-1264J Intern Med 2002;252:225-232

• Faglia et coll / Etude prospective multicentrique

• Niveau des dilatations:

– Fémoro-poplité et infrapoplité 52%

– Infrapoplité 94%

• Résultats / suivi de 5 à 30 mois

– Sauvetage de membre 95%

– Pas de pontage

Angioplastie en cours de validation

Diabetes Care 1996;19:1261-1264J Intern Med 2002;252:225-232

• Efficacité certaine à court terme

• Risque opératoire < pontage distal

• Permet des indications plus larges

• Risque et délai de resténose?:

– Si cicatrisation: aura joué son rôle

– Angioplasties itératives faisables

Angioplastie validée?

Diabetes Care 1996;19:1261-1264J Intern Med 2002;252:225-232

• 40-60 séances de 90’

• 38 plaies ischémiques (TcPO2 moy 22mmHg)

• Pontage artériel non faisable

• Résultats à 3 ans: O2HB vs contrôle

– Cicatrisation : 76% vs 48%

– Amputation majeure: 12% vs 33%

Oxygénothérapie hyperbare ?

Diabetes Care 1996;19:1338-1343J Diabetes Complications 2002;16:153-158

• Coût élevé

• Efficacité non validée

• Indications éventuelles

– Lésions ischémiques sévères

– Echec des autres traitements

– Pas de possibilité de revascularisation

Oxygénothérapie hyperbare ?

Diabetes Care 1996;19:1338-1343J Diabetes Complications 2002;16:153-158