Sårbare gravide 102 sider
description
Transcript of Sårbare gravide 102 sider
Sårbare guidelines 1
Sårbare gravide102 sider
• Ikke noget obstetrisk problem• Har obstetrikeren en rolle?• Har jordemoderen en rolle?• Vi har jo
– Almen praksis– Sundhedsplejerske– Psykiater– Socialrådgiver
17-01-2014
Sårbare guidelines 2
Sårbare gravide• DSOG: Anette Kjærbye-Thygesen, Anne Munk, Anne Høyen
Munch, Birgit Bødker, Bjarke Sørensen, Inge Ibsen, Kirsten Schiøtt, Margrethe Møller, Merete Hein, Mette Høltzermann, Nini Møller, Niels Uldbjerg (tovholder)
• Dansk Psykiatrisk Selskab: Ulla Kläning, Poul Videbek, Fransisco Alberdi, Rene Ernst Kondrup, Marianne Hertz
• Psykoterapeutisk center, Stolpegarden: Ida Holdbaard-Tomsen• Børne og ungdomspsykiatrisk selskab: Mala Moskovitz• Jordemoderforeningen: Charlotte Sollid, Janni Ammitzbøll• Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi: Anton Pottegård, Per
Damkier
17-01-2014
Ja, obstetrikere har en rolle
• 3 min: Afgrænsning af emnet• 10 min: Regionale forskelle (Spørgeskema)• 15 min: Underretning, professionelt netværk• 15 min: Farmakologi• 5 min: UL og bonding• 15 min Psykiateren• 15 min: Depression• 7 min: Spiseforstyrrelser
17-01-2014 Sårbare guidelines 3
Sårbare guidelines 4
Afgrænsning
• Sårbar team
• Familie ambulatorium
17-01-2014
Sårbare guidelines 5
Svangretilbud til sårbare gravide i DK
16 af 18 fødesteder har ‘sårbar’ team
NAVN– Forebyggende Team– Team for Gravide med særlige behov (II)– Tidlig indsats– Blåt team– Specialteam for psykisk sårbar gravide– Familieteam (IV)– Sårbar team (III)– Intet navn (III)
17-01-2014
Sårbare guidelines 6
Antal visiterede sårbare gravide pr. år
Antal gravide pr fødested
Antal af fødesteder
<100 1
100-200 9
201-300 1
>400 4
Ukendt antal 1
17-01-2014
Sårbare guidelines 7
Hvem visiteres til Sårbar teams?
• Spiseforstyrrelse• ADHD• Bipolar lidelse • Skizofreni • Borderline• Udviklingshæmmede(1 fødested visiterer til fam.amb. på andet regions sygehus)
1 fødested visiterer til fam.amb ved svær sygdom
17-01-2014
Sårbare guidelines 8
Hvem visiteres til Sårbar teams?
• Depression – SSRI-beh. -> inf.brev, kun svær sygdom i
sårbar team– Tidligere depression (7 afd: alm jdm.)
• OCD– Tidligere OCD (6 afd: alm jdm.)
• Angst– Tidligere angst (6 afd: alm jdm.)
• Tidligere overgreb17-01-2014
Sårbare guidelines 9
Hvem er i teams
• Specialjordemødre• Obstetrikere (udvalgte -> alle)
• Sundhedsplejerske (alle)• Underretninger -> kommunen(alle)
17-01-2014
Sårbare guidelines 10
Samarbejdspartnere
• Socialrådgiver (9 teams +3 har adgang)
• Psykiater ( 5 teams – primært konferencer, +6 har adgang)– Behandlingsstart/regulering (Psykiater/e.l. – 5
teams Obstetriker (sjældent))
• Psykolog ( 4 teams – fam.amb./neonatal afd, +2 har adgang)
• Spædbarnspsykiatri ( 6 teams – Region HS, Skejby, Odense)
17-01-2014
Sårbare guidelines 11
Hvad tilbydes:
• Specialjordemoder – 5-7 12 besøg
• Obstetriker à 20-45 min– 0 - 4 besøg– AP-læge / uddannelsessøgende
(visitationssamtale 2 steder)
17-01-2014
Sårbare guidelines 12
Hvad tilbydes:
• UL: 1 - 6• Forlænget barselsophold (alle – op til
7 dage)• Efterfødselsbesøg (10 steder
rutinemæssigt)
• Babycafé, Åbent hus, • Fødselsforberedelse
17-01-2014
Sårbare guidelines 13
Konklusion
• Fælles navn? • Tovholder - jdm / læge ?• Bør alle patienterne ses af læge? • Min. antal jdm og/eller
lægekonsultationer? • UL på bonding indikation?• Optimering af samarbejde med psykiatrien?
17-01-2014
Sårbare guidelines 14
Underretningprofessionelle netværk
17-01-2014
Sårbare guidelines 15
Professionelle netværk
17-01-2014 Sårbare guidelines 15
Målgruppe for enheder for Sårbare Gravide
- Gravide, som tilbydes et niveau 4 tilbud:
”Når der er tale om særlig komplicerede omstændigheder og vilkår, hvor der med høj sandsynlighed vil være vil være vanskeligheder i tilknytningen mellem mor og barn og i varetagelse af barnets tarv”
17-01-2014
Sårbare guidelines 16
Professionelle netværk
17-01-2014 Sårbare guidelines 16
Sårbar-enhederne Forløbspakkerne Koordinerende møder med
alle aktører sammen med den gravide/partnere
Internt i forhold til Svangre-klinikker, Fødegange, Barselsgange, Børneafdelinger, psykiatriske afdelinger og andre afdelinger/ambulatorier
Psykiatere og andre speciallægerKommunale sagsbehandlere eventuelt efter en underretningBehandlingsinstitutionerStøttepersonaleFamiliehuseSundhedsplejerskerEgen læge
Generator
PÅ SYGEHUSENE MED RELEVANTE SAMARBBEJDSPARTNERE
17-01-2014
Sårbare guidelines 17
Underretning
Skærpede underretningspligt (servicelovens §153) :
• Omfatter personer der udøver offentlig tjeneste eller offentligt hverv. Der er tale om en personlig pligt, og den enkelte fagperson er ansvarlig for at reagere og handle på egen bekymring. Underretningspligten går forud for tavshedspligten.
17-01-2014 Sårbare guidelines 1717-01-2014
Sårbare guidelines 18
Hvornår underrettes?
• En generel bekymring
• En enkeltstående episode
• Underret flere gange, hvis der er behov
17-01-2014 Sårbare guidelines 1817-01-2014
Sårbare guidelines 19
Hvis man får kendskab til eller grund til at antage• at et barn eller en ung under 18 år kan have behov
for særlig støtte, • at et barn umiddelbart efter fødslen, kan få behov
for særlig støtte på grund af de vordende forældres forhold,
• at den gravides livsstil eller forhold i øvrigt er en trussel for det kommende barns vækst og trivsel eller
• at et barn eller en ung under 18 år har været udsat for vold eller andre overgreb.
17-01-2014 Sårbare guidelines 1917-01-2014
Sårbare guidelines 20
Hvad gør kommunen?1: Kvitterer for modtagelse af underretning2: Undersøger barnets/den gravides vilkår3: Tager stilling til behov for yderligere
undersøgelse4: Iværksætter måske paragraf 50-undersøgelse
=> børnefaglig undersøgelse evt. suppleret forælderevneundersøgelse
5: Mor-barn-observation er del af undersøgelsen
17-01-2014 Sårbare guidelines 2017-01-2014
Sårbare guidelines 21
Spørgsmål til underretningspligt
• Har obstetrikere berøringsangst?• Underretter vi for lidt?• Hvis ja: hvad skal vi gøre?
17-01-2014
Sårbare guidelines 22
Farmakologi
• Hvad er det, vi er bange for?• Hvordan vægter man
– Risiko for misdannelseimod– Risiko for psykose
17-01-2014
Sårbare guidelines 23
Kommisorium under Dansk Psykiatrisk Selskab:
Anvendelse af psykofarmaka ved graviditet og amning - kliniske retningslinjer
Dansk Pædiatrisk Selskab (Jesper Fenger Grøn)Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi (Per Damkier)DSOG
17-01-2014
Sårbare guidelines 24
PLAN
1.Generelt
2.Eksempler
3.Spørgsmål
17-01-2014
Sårbare guidelines 25
Evidens
Studier pos Studier neg
Udfald Sandt positive Falsk positive
Ikke udfald Falsk positive Sandt negative
17-01-2014
Sårbare guidelines 26
Problemer
Falsk positive studier: seponering -> risiko pga.
sygdom(uro)
Falsk negative studier: behandling -> risiko pga.
medicin(Ekstra Bladet & nye studier)
17-01-2014
Sårbare guidelines 27
Årsager
Falsk positive studier (p-værdier): Confunding by indication Tilfældige fund (publikationsbias)(etc)
Falsk negative studier (power): Manglende styrkePrænatal diagnose -> abort(etc)
17-01-2014
Sårbare guidelines 28
Beslutning
SYGDOM (balance)RISIKO
Guidelines beskriver evidens. Ideelt set afvejes sandt positive og sandt
negative studier. Der er et problem i afvejning af tvivlsomme studier:
USA, industri: tvivl -> FPUSA, advokat: tvivl -> SP
17-01-2014
Sårbare guidelines 2917-01-2014
Sårbare guidelines 30
What could possibly go wrong?
AbortMisdannelserObstetriske komplikationerNeonatale problemer Langtidseffekter (e.g. hjernen) Graviditet
Amning
17-01-2014
Sårbare guidelines 31
Ritalin (methylphenidat)
Kommisorium: Methylphenidat (MPH) er relativt kontraindiceret
under graviditet og amning
Nærværende guideline:Behandlingstop bør overvejes, men beslutningen
skal ses i lyset af det kliniske forløb. Misdannelser: Næppe øget risiko (Odense
artiklen).
17-01-2014
Sårbare guidelines 32
Ritalin
Odense studiet (systematisk review, Per Damkier): 180 eksponerede, 4 misdannelser. Styrke: 0.55 = givet en teratogen effekt er der 55% chance for at kunne vise det I analysen-> bedre end plat eller krone
17-01-2014
Sårbare guidelines 33
Lamotrigin
Amning: Kan gennemføres med ”forsigtighed” [Høj dosis, >50% af den maternelle dosis)
????????Der er “ikke” observeret bivirkninger, men ingen eller få langtidsstudier.Er den underliggende sygdom afgørende for hvordan vi vægter tvivlen (epilepsi vs. bipolar)?
17-01-2014
Sårbare guidelines 34
Spørgsmål?
17-01-2014
Sårbare guidelines 35
Lithium
Misdannelser: Den øgede risiko for Ebsteins anomali er næppe klinisk betydningsfuld.
Plasmamonitorering (Lithium, væsketal, Ca++, thyreoideatal) hver måned. Terapeutisk niveau 0,6-0,8 mmol/l. Ofte dosisøgning i 3. trimester.
Præeklampsi og dehydrering: Daglig plasmamonitorering og kontrol af nyrefunktion.Polyhydramnios: relativ hyppig bivirkning.
17-01-2014
Sårbare guidelines 36
Valproat
Forebygger specielt maniske episoder
Misdannelser: Neuralrørsdefekt 4%, samt mulig dosisafhængig øget risiko for ASD, hypospadi, polydaktyli, kraniesynostose. Hjerneudviklingen? Graviditet: kun på tvingende indikation. Amning: Kan anvendes (?)
17-01-2014
Sårbare guidelines 37
SSRI
Misdannelser: Usikker sammenhæng med septale hjertemisdannelser
Neonatalt: seponeringssymptom
Hjernen: måske – men en depressiv mor kan være mere betydende for visse udfald.
17-01-2014
Sårbare guidelines 38
SSRI 2Førstevalg: Sertralin og citalopram/escitalopram. Sertralin kan fortsætte under amning.
Fluoxetin er ikke førstevalg: Kasuistiske meddelelser om neonatal død. Desuden med væsentlig interaktionspotentiale pga. meget lang halveringstid.Paroxetin frarådes: misdannelser samt neonatale komplikationer. Fluvoxamin frarådes grundet begrænsede eller ingen data.Venlafaxin og duloxetin: Anbefales ikke pga. sparsomme data.
17-01-2014
Sårbare guidelines 39
SSRI 3
Fødsel Seponering anbefales ikke, hvis der fortsat er indikation for behandlingen.Samlet set bør barnet observeres efter fødslen et par timer mhp. udvikling af pulmonal hypertension. Der hersker uenighed om, hvorvidt det er forsvarligt at hjemsende familien få timer efter fødsel, eller om barnet bør observeres et par døgn af fagperson.
17-01-2014
Sårbare guidelines 40
Tricykliske
Amitriptylin, clomipramin, imipramin og nortriptylin: Næppe risiko for misdannelser. Ikke påvist kompromitteret hjerneudvikling (116 eksponerede). Øvrige TCA: Kan ikke anbefales pga. manglende erfaring. Plasmamonitorering: Hver 3. måned. Neonatal-perioden: forbigående bivirkninger i form af gråd, forstoppelse, vandladningsproblemer, kvalme. Amning: TCA-beh kan fortsættes.
17-01-2014
Sårbare guidelines 41
UL og bonding
17-01-2014
Sårbare guidelines 42
Ultralyd og bonding – effekt?• JA – 8 studier viser positiv effekt
• 2D = 3D/4D
• Enkelt større studie af samme forfatter bekræfter dette
de Jong-Pleij , 2013
17-01-2014
Sårbare guidelines 43
Hvordan måles det?
• MFAS • PAI• MAAS Maternal Antenatal Attachment Scale Condon, 1993• PRAM Pictorial Representation of Attachment Measure Bakel, 2013
17-01-2014
Sårbare guidelines 44
Bonding
• Lav prænatal tilknytning post partum depression
• Understøtte mor-barntilknytning i graviditeten –
• Fx: ultralydkonsultation mm.
17-01-2014
Sårbare guidelines 45
Psykiateren
17-01-2014
Sårbare guidelines 46
SAMARBEJDE
• Rigtig diagnose?• Rigtig medicin?• Relevant kontrol?
17-01-2014
Sårbare guidelines 47
Bedste af alle verdener
• Alle gravide med psykiatrisk diagnose ses af psykiater
• Næstbedste af alle verdener– Svært at opnå– Godt arbejde i almen praksis
17-01-2014
Sårbare guidelines 48
Skal ses af psykiater:
• Gravide med skizofreni
• Gravide med bipolar lidelse
17-01-2014
Sårbare guidelines 49
SKIZOFRENI
• Seponeres antipsykotisk medicin er risiko for tilbagefald hos ikke gravide 50%
• Risiko for tilbagefald under medicinsk behandling 15%
• Risiko for tilbagefald de første 3 måneder efter fødslen 24%
• Medicinskift
17-01-2014
Sårbare guidelines 50
• Obstetriske komplikationer:• Præterm fødsel, abort, vækstretardering:
Odds omkring 2
• Selvmedicinering/misbrug
17-01-2014
Sårbare guidelines 51
SKIZOFRENI
• Tilknytning til barn• Relationer• Neglekt
17-01-2014
Sårbare guidelines 52
SKIZOFRENI
• 20% af børn født af mødre med skizofreni anbringes uden for hjemmet i første leveår
• 40% af børn født af mødre med skizofreni vil opleve mindst 1 anbringelse inden 18 års alderen
• Ranning et all 2013 (Dansk)
17-01-2014
Sårbare guidelines 53
BIPOLAR LIDELSE
• 89 gravide. Prospektiv ikke randomiseret undersøgelse:– 35% får tilbagefald under medicinsk behandling– 85% får tilbagefald uden medicinsk behandling
17-01-2014
Sårbare guidelines 54
BIPOLAR LIDELSE
• Generelt er selvmordsrisiko stor 10-15%.
17-01-2014
Sårbare guidelines 55
• Obstetriske komplikationer:• Præterm fødsel, p.p.med, elektivt sectio: Odds
1,5-2.• SGA Odds 1,5
17-01-2014
Sårbare guidelines 56
BIPOLAR LIDELSE
• Lithium– Hyperemesis– Præeklampsi– Fødsel– Barn
17-01-2014
Sårbare guidelines 57
• Selvmedicinering/misbrug• Boden ( svensk registerundersøgelse )• 17% af ubehandlede havde misbrug• 20% af behandlede havde misbrug• 1,7% af kontroller havde misbrug
17-01-2014
Sårbare guidelines 58
• Søvn• Amning
17-01-2014
Sårbare guidelines 59
• Organisering af samarbejdet med psykiatrien
17-01-2014
Sårbare guidelines 60
Hvornår skal man underrette?
• Skizofrene: • Bipolare:
17-01-2014
61
Unipolar depression
17-01-2014 Sårbare guidelines
Sårbare guidelines 6217-01-2014 Sårbare guidelines17-01-2014
Sårbare guidelines 63
Puerperal depression (PPD)
• Nedsat livskvalitet for mor & øvrige familie• Forstyrret mor-barn-tilknytning
=> betydning for barnets emotionelle, psykosociale og kognitive udvikling
Still face experiment
• Selvmordsfare for morHyppigste årsag til mødredødelighed i UK i1997-1999 og 2000-2002
17-01-2014
64
Aktuel statusFlow-chart ved anamnese med depression
17-01-2014 Sårbare guidelines
65
Aktuel status
Ikke depressiv Depressiv
Flow-chart ved anamnese med depression
17-01-2014 Sårbare guidelines
66
Aktuel status
Ikke depressiv Depressiv
÷ Antidepressiva
+ Antidepressiva
Flow-chart ved anamnese med depression
17-01-2014 Sårbare guidelines
67
Aktuel status
Ikke depressiv Depressiv
÷ Antidepressiva
+ Antidepressiva
Anamnese:Let/Moderat
Anamnese:Svær
Flow-chart ved anamnese med depression
17-01-2014 Sårbare guidelines
68
Ref.: Referenceprogram for unipolardepression hos voksne, SST 2007
17-01-2014 Sårbare guidelines
69
Let depression:I stand til at passe job/studie
Moderat depression:Ikke i stand til at passe job/studie (dvs. sygemeldt)
Svær depression:Ikke i stand til at passe sig selv(dvs. i psykiatrisk regi)
17-01-2014 Sårbare guidelines
70
Aktuel status
Ikke depressiv Depressiv
÷ Antidepressiva
+ Antidepressiva
Anamnese:Let/Moderat
Anamnese:Svær
Rask Rask, højrisiko
Potentielt syg Syg
Flow-chart ved anamnese med depression
17-01-2014 Sårbare guidelines
Sårbare guidelines 71
Aktuel status
Ikke depressiv Depressiv
÷ Antidepressiva
+ Antidepressiva
Anamnese:Let/Moderat
Anamnese:Svær
Rask(20-30%)
Rask, (50%)
Potentielt syg
(20-70%)Syg
Flow-chart ved anamnese med depression
17-01-2014 Sårbare guidelines17-01-2014
72
Aktuel status
Ikke depressiv Depressiv
÷ Antidepressiva
+ Antidepressiva
Anamnese:Let/Moderat
Anamnese:Svær
Rask(20-30%)
Rask, (50%)
Potentielt syg
(20-70%)Syg
Svangreomsorg:Basistilbud
Svangreomsorg:Udvidet, incl. UL
Svangreomsorg:Udvidet, incl. UL
Svangreomsorg:Udvidet, incl. UL
Flow-chart ved anamnese med depression
*17-01-2014 Sårbare guidelines
73
Screening for depression i graviditeten
Edinburgh Postnatal Depression Scale
17-01-2014 Sårbare guidelines
Sårbare guidelines 74
Aktuel status
Ikke depressiv Depressiv
÷ Antidepressiva
+ Antidepressiva
Anamnese:Let/Moderat
Anamnese:Svær
Rask(20-30%)
Rask, (50%)
Potentieltsyg
(20-70%)Syg
Svangreomsorg:Basistilbud
Screenes (EPDS) på indikation
Svangreomsorg:Udvidet, incl. UL
EPDS i 2.trim.+ på indikation
Svangreomsorg:Udvidet, incl. UL
EPDS i 2. trim. + på indikation
Svangreomsorg:Udvidet incl. UL
Let/moderat: Egen læge
Svær: Psykiater
Flow-chart ved anamnese med depression
17-01-2014
Sårbare guidelines 75
Spiseforstyrrelser og graviditet
17-01-2014
Sårbare guidelines 76
Headlines
• Bedring hos 50 % i graviditeten, men vender tilbage
• Reaktivering i graviditeten hos 22%
17-01-2014
Sårbare guidelines 77
Headlines
• Fødselsvægt: ca. 200g lavere• SGA: OR = 2• Præterm fødsel: OR = 2
• – formentlig pga. lav prægravid BMI, lav vægtøgning i graviditeten og øget forekomst af rygning
17-01-2014
Sårbare guidelines 78
Headlines
• Depression (før), under eller efter graviditeten: 50%
17-01-2014
Sårbare guidelines 79
Headlines
Spiseforstyrrelse overvejes
• Evt. SCOFF screeningsskema• Tidligere spiseforstyrrelse • Præ-gravid BMI<20 • Manglende vægtøgning i 2.
trimester/graviditeten • Vedvarende hyperemesis
17-01-2014
Sårbare guidelines 80
Headlines
• Jordemoder– Vægtøgning– Relationsdannelse
• Obstetriker– UL
• Diætist– Også ikke aktive
17-01-2014
Sårbare guidelines 81
What’s the difference?
17-01-2014
Sårbare guidelines 82
Headlines
• Jordemoder– Vægtøgning– Relationsdannelse
• Obstetriker– UL
• Diætist– Også ikke aktive
17-01-2014
Sårbare guidelines 83
200 sider• Familieambulatoriernes målgruppe• Gravide udsat for seksuelle overgreb• Fødselsangst• Organisatoriske forhold, herunder kendt jordemoderordning, idet det kan
håndteres forskelligt lokalt• Personalets uddannelse, kompetencer, supervision mm• Unge gravide• Svært socialt udsatte• Udviklingshæmmede • Pludselig uventet livstruende sygdom hos den gravide eller partner• Screening for mor-barn relation• Autisme spekteret• Gravide med anden etnisk baggrund, asylansøgere mm.
17-01-2014