SAR 2011 Part II - bkh.moph.go.thbkh.moph.go.th/bkqc/file/SAR_Part2_12_58.pdf ·...

รายงานการประเมนตนเอง SAR 2011

Part II

โรงพยาบาลบงกาฬ จงหวดบงกาฬ

ธนวาคม 2558

SAR2011 Part II: Buengkan Hospital 2558 2

สารบญ

เรอง หนา

II-1 การบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ 3 II-2.1 การก ากบดแลวชาชพดานการพยาบาล 11 II-2.2 การก ากบดแลวชาชพดานการแพทย 20 II-3 สงแวดลอมในการดแลผปวย 24 II-4 การปองกนและควบคมการตดเชอ 36 II-5 ระบบเวชระเบยน 46 II-6 ระบบจดการดานยา (MMS) 50 II-7.1 A บรการหองปฏบตการทางการแพทย 60 II-7.1 B บรการโลหตวทยา 67 II-7C บรการรงสวทยา 71 II-8 การเฝาระวงโรคและภยสขภาพ 73 II-9 การท างานกบชมชน 77


II-1 การบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ เปาหมาย/ประเดนคณภาพทส าคญ: มวฒนธรรมความปลอดภยส าหรบผใชบรการผใหบรการและสงแวดลอม

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2555 2556 2557 2558 1.ระดบความส าเรจในการด าเนนงานบรหารความเสยง

ระดบ 3 2.5 2.5 2.5

2.5

2.จ านวนการรายงานอบตการณ/เดอน >175เรอง 273 270 300 235 3.สดสวนการรายงานอบตการณ near miss: miss 70 : 30 73:27

(2,390:884) 69:31

(1,547:695) 74 : 26

(2,667:939) 78 : 22

(2,189:629) 4.รอยละความเสยง/อบตการณไดรบการแกไข 100 43.22 51.70 42.68 67.21 5.รอยละตวชวด SIMPLE ทผานเกณฑ

≥80% NA 89.12 76.92 84.62

6. รอยละการเกดอบตการณซ า ประเภท Clinic ระดบ G-H-I

< 30% 15.49* 35.29 51.72 26.31

7. รอยละการเกดอบตการณซ า ประเภท Non Clinic ระดบ 3-4

< 30% *15.49 54.76 68.62 50

* อบตการณรวมประเภท ทกระดบทเกดซ า บรบท การบรหารความเสยงของโรงพยาบาลบงกาฬ ไดมการปรบคณะกรรมการและรปแบบการด าเนนงานมาอยางตอเนอง ปจจบนประกอบดวยสหสาขาวชาชพและผแทนหนวยงานทเกยวของ มแพทยท าหนาทประธาน นกกายภาพบ าบดท าหนาทเปนเลขานการและนกเทคนคการแพทยเปนผชวยเลขาฯ ท าหนาทวางระบบและปรบปรงการบรหารความเสยงใหเหมาะสมตามบรบทของโรงพยาบาลสอดคลองกบนโยบายพฒนาคณภาพ และเชอมโยงกบแผนยทธศาสตรของโรงพยาบาล ประสานงานและกระตนใหมการคนหา ประเมน จดการและประเมนผลการบรหารความเสยงในทกหนวยงาน วเคราะหสอสารแกหนวยงาน ทมครอมสายงาน และผน าองคกร ความเสยงส าคญความเสยงทส าคญของโรงพยาบาลมดงน จากการด าเนนงานพฒนาคณภาพทผานมา พบวาการบรรลเปาหมายขององคกรนนประเดนหลก คอ การขบเคลอนตามแผนกลยทธดานบรหารจดการทวไป และดานคลนก ซงทางคลนกมเปาหมายหลกคอมงเนนใหเกดความปลอดภยแกผปวย 3 ปทมาการก าหนดแนวทางและการปฏบตเพอใหเกดความปลอดภย โดยใชหลกคด SIMPLE เปนหลก มความชดเจนขนเรอยๆ ในป 2558 จากการคนหา รวบรวม และทบทวน สามารถสรปไดวา ความเสยงทส าคญของโรงพยาบาล 5 อนดบ มดงน 1. ความเสยงทวไป 1) ผปวยกระโดดตก 2) น าทวมบานพกเจาหนาท 3) การระบตวผปวย 4) การใหสทธการรกษาผด และ 5) การบรการลาชา/ รอนาน

2. ความเสยงทางคลนกทวไป 1) เสยชวตโดยไมคาดฝน 2) Tube เลอนหลด 3) ใหเลอดผดหม 4) การตดเชอในผปวยใสทอชวยหายใจ 5) การผาตดซ า (ขณะนอน รพ.คราวเดยวกน

3. ความเสยงทางคลนกเฉพาะโรค 1) ACS 2) Septic shock3) BA 4) LBWและ 5)PPH


กระบวนการ การสนบสนนจากผน าและการเชอมโยง

ทมน าไดมการทบทวนและก าหนดนโยบายดานความปลอดภย ยดหลก SIMPLE เปนจดเนนตอเนอง ตงแตป 2555 เปนตนมา โดยปจจบนก าหนดใหพนททตองรายงานความเสยงออกเปน 61 หนวยงาน และก าหนดใหมการบรหารความเสยง 4 ขนตอน เนนทบทวนอบตการณทาง Clinic ระดบ G-H-I และประเภท Non Clinic ระดบ 3-4 เพอลดการเกดอบตการณซ า โดยกระตนผานคณะกรรมการ RM และ RM Network ประจ าหนวยงาน พบวาการคนหาและรายงานความเสยงยงไมครอบคลมทกพนท ทบทวนพบวาการรายงานทางการบนทกทางคอมพวเตอร ท าใหผปฏบตงานบางสวนไมสะดวกในการรายงานท าใหจ านวนการรายงานในป 2557 ลดลง ปรบปรงโดยการใชการบนทกในสมดบนทกทหนางาน แลวให RM Network รวบรวมบนทกลงโปรแกรม ทท าไดด คอหนวยงานเภสชกรรมบางหนวยงานไมมรายงานเรองความเสยง ผน าสงสดกระตนใหมการน าเสนออภปรายแสดงความกาวหนาของการด าเนนงานในทประชมประจ าเดอน และมอบหมายใหทมประสานงานคณภาพเปนผตดตาม พบวาในป 2558 มการรายงานความเสยงสงขน การสงตอขอมลเพอใหมการทบทวนและแกไขความเสยงของแตละ PCT และทมน าระบบงานทส าคญ เดมประสานโดยการแจงในทประชม หรอประสานทางเอกสารท าใหลาชา ไดปรบปรงโดยมอบหมายใหเลขาฯ คณะกรรมการบรหารความเสยงเปนผกลนกรองและประสานสงตอขอมลทางโปรแกรมทกวน และถอเปนหนาทของเลขาฯทมตางๆจะตองเปดดความเสยงทกวน เพอทบทวนและแกไข นอกจากนมการแจงเตอนทางไลน หรอโทรศพทโดยตรง ผลการด าเนนงานไมพบความลาชาในการรบรและทบทวนความเสยงระดบสง บทเรยนเกยวกบการสนบสนนและตดตามการพฒนาคณภาพโดยผน าระดบสง

ผน าระดบสงสนบสนนใหสหสาขารวมกนท างานเปนทม โดยใหทกหนวยงานมผลงานน าเสนอความกาวหนาการพฒนาใหทมน าทราบ ในทประชมหวหนางานทกเดอน ผน าตดสนใจชวยเหลอใหการสนบสนนทรพยากรหรอตดสนใจก าหนดแนวทางในการด าเนนการ ท าใหเกดการด าเนนการทรวดเรว เกดการเปลยนแปลงทเปนรปธรรม ผปฏบตมก าลงใจทดในการพฒนา โอกาสพฒนาคอ การมอบหมายงานและจงใจใหทมด าเนนการเปนทมเดมไดพฒนาตอเนอง การเปลยนทมโดยเฉพาะประธานและเลขามผลท าใหงานหยดชะงกตวอยางกจกรรมการพฒนาทเกดหลงการทบทวน เชน กลมการพยาบาลมการปรบการบนทกทางการพยาบาลจากการบนทกแบบการวนจฉยทางการพยาบาลเปนแบบ Focus Charting รวมกบการดแลผปวยเฉพาะโรคของแตละ PCT ใหครอบคลมกระบวนการดแลผปวย 6 ขนตอน โดยคนหาจดเนนในการดแลผปวยแตละโรคใหชดเจน เชน การดแลผปวย Stroke ทตกอายรกรรมเนนกระบวนการใหขอมลและเสรมพลง และการวางแผนจ าหนายเพอใหเกดการดแลตอเนองในเครอขายไดอยางมประสทธภาพ และตกศลยกรรมในการดแลผปวย Trauma และHI เนนกระบวนการประเมนและการวางแผนการดแลผปวย และสงตอผปวยไปรบการรกษาตอทโรงพยาบาลทมศกยภาพสงกวาอยางปลอดภย เปนตน โอกาสพฒนาคอก าหนดนโยบายใหมการทบทวนอบตการณความเสยงทงดานคลนกและหนวยงานสนบสนนในระยะเวลาทเหมาะสมโดยเฉพาะความเสยงสง และมเวทแลกเปลยนเรยนรระหวางทมดแลผปวยใหเปนวฒนธรรมองคกรแหงการเรยนรตอไป สงทไดเรยนรคอ การก าหนดประเดนส าคญของการพฒนาตองตอบสนองประเดนส าคญภาพใหญขององคกร ก าหนดเปาหมายรวมกน ใหมการด าเนนงานทง Top down และ Top up ผสมผสานอยางเหมาะสมภายใตการตดสนใจของผน าสงสด จงจะขบเคลอนใหบรรลเปาหมายในภาพใหญ


บทเรยนในการเชอมโยงระบบบรการความปลอดภย ความเสยง คณภาพ รวมทงแผนกลยทธ มแผนการจดการดานความปลอดภยเปนกลยทธและเขมมงในการพฒนา ไดแก การใช SIMPLE มาเปน

หลกปฏบตเพอใหผปวยเกดความปลอดภยในป 2556-2557มตวชวด SIMPLE จ านวน 20 ตว และพบวาบางตวสามารถปฏบตไดดเชน I: Hand hygiene คณะกรรมการ IC ไดน าสการปฏบตจนเจาหนาทและผรบบรการปฏบตไดด จงปรบเปนตวชวดงานประจ า และในป 2558 ไดคดเลอกมาตรการทส าคญตามหลกSIMPLE 15 ขอ และไดก าหนดให RM Network นเทศตดตามความส าเรจตามตวชวด พบวาในป 2555-2558 ตวชวดทผานเกณฑมแนวโนมสงขน โอกาสพฒนาในการใหเกดการปฏบตจนเปนวฒนธรรมคอ การสอสารใหบคลากรไมมการต าหนกนเมอเกดความพลาดพลง และรวมมอกนคนหาความเสยงใหครอบคลมมากขนกลยทธทเปนจดเนนตองมการใหความส าคญทชดเจน และสนบสนนทรพยากรเพอใหเกดความส าเรจบรรลตามเปาหมาย เชน ดาน ENV มความเสยงระบบบ าบดไมสามารถรองรบขนาด รพ.ทขยายใหญขน ไดอนมตปรบปรงใหสามารถรองรบได เปนตน การท างานเปนทม บทเรยนเกยวกบการก ากบดแลทศทางของการพฒนาโดยทมน าทางคลนก/ทมน าของระบบงาน

การพฒนาโดยการประสานการท างานเปนทม เดมมการประชม สอสารภาพรวมคอนขางนอย เปนการแยกสวนในการพฒนาในทมเปนสวนใหญ ป 2558 ไดทบทวนบทบาทหนาทของทมผประสานงาน (Quality support team: QST) และทมบรหารความเสยง ใหมบทบาทการประสานงานใหชดเจน โดยจดเวทใหทมทเกยวของกบการพฒนาคณภาพ ไดมโอกาสแลกเปลยนการด าเนนงานกนมากขน เชน สอสารใหมผเขารวมการน าเสนอผลการทบทวนอบตการณ การพฒนาแนวทางปฏบตตางๆ ขอรายชอหนวยงานทจะเขารวมใหครบถวน สรปผลการทบทวนสอสารหนวยงานตางๆ เปนตน ท าใหบรรยากาศการพฒนาเปนทมมากขน การตดตามผลการด าเนนงานของผน า เดมเนนการน าเสนอในทประชมและการรายงานดวยเอกสาร เปนรปแบบการลงเยยมใหก าลงใจ สรางแรงจงใจของผน าประกอบดวยผน าสงสดผแทนคณะกรรมการบรหาร ผแทนทมน าระบบงานส าคญ เนนทหนางานไมเนนการประชมในหองประชม (เยยมการพฒนาของ PCT ใชพนทแลกเปลยนทหนวยงาน 6 PCT) และการตดตามของทมประสานคณภาพท าหนาทพเลยงพาท าคณภาพ และนเทศหนวยงาน โดยจดใหมทมพเลยง 7 ทม รบผดชอบหนวยทจะลงพาท าคณภาพ 39 หนวย จดท าแผนเยยมสม าเสมอ ท าใหบรรยากาศการแลกเปลยนเกดขนบนสถานการณทเปนรปธรรม เกดแนวคดขอเสนอแนะทหลากหลายมาจากผปฏบตทหนางานมากขน สวนการท างานเปนทมภาพรวมทงจงหวด หวหนาศนยคณภาพในต าแหนงอายรแพทย ไดออกเยยม รพช.เพอแลกเปลยนเรยนร นอกจากจะตดตามการด าเนนงานพฒนาเฉพาะโรคแลว ยงไดท าหนาทน าการทบทวน Case โดยผช านาญกวาดวย ท าใหมบรรยากาศมตรภาพชดเจนขน ป2558 เยยม รพช.ได 2 แหง คอ รพ.ปากคาด และ รพ.เซกา การประเมนตนเอง บทเรยนจากการใชเครองมอประเมนตนเองตางๆ

เดมการประเมนตนเองระดบโรงพยาบาลไดน ามาตรฐานทเกยวของเปนเกณฑในการประเมน ไดแกแบบประเมนหนวยคสญญาของส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต แบบประเมนตนเองตามมาตรฐาน HA ซงเกณฑการประเมนสวนใหญมความคลายคลงกนองคกรพยาบาลใชมาตรฐาน QA ของส านกการพยาบาลและมาตรฐานสภาพยาบาล หองปฏบตการใชมาตรฐาน LA การจดการความปลอดภยดานยาใชมาตรฐานเภสชสภา


การประเมนงานสขภาพจตและยาเสพตด ประเมนงานคลนกวยใส และศนยพงได (OSCC) เปนตนซงมข นตอนหลากหลายซ าซอน ท าใหเกดความยงยากเพมภาระงานในการด าเนนการ เกดความเครยดแกผปฏบต ดงนน ในการด าเนนงาน ทมประสานงานคณภาพ ไดสอสารการใช Service Profile เปนเครองมอหลกในการสรางการเรยนรในทมใหรจกตนเอง เขาใจตนเอง หาโอกาสพฒนาตนเองใหตรงตามบรบททประเมนไดการก าหนดตวชวดทเปนรปธรรม สามารถวดความส าเรจไดและเปนรปธรรม ก าหนดใหมการตดตามประเมนผลในรอบ 6 เดอนแรกของป 2559 ระบบบรหารความเสยงและความปลอดภย การบรณาการระบบทเกยวของกบการบรหารความเสยง

จากเดมการรายงานและประมวลผลทางเอกสาร ท าใหพบวามความลาชา มความคลาดเคลอนสง ไดปรบปรงใชโปรแกรมคอมพวเตอรและระบบสารสนเทศเขามาชวยในการรายงานและตดตามผลและปรบปรงคณะท างาน ม RM Network ประจ าทกหนวยงาน มคณะกรรมการบรหารความเสยงรบผดชอบตดตามและเปนพเลยง ป 2556 ท าใหมการรายงานความเสยงครอบคลมโปรแกรมรายงานความเสยง Version 1 ประกอบดวย9 โปรแกรม จ านวนการรายงานอบตการณมแนวโนมเพมขนและผานตามเปาหมายทก าหนด และพบวา ความเสยง/อบตการณไดรบการแกไขมแนวโนมเพมขน ไดท าการพฒนาในป 2558 โปรแกรมรายงานความเสยง Version 2คอ เพมความเสยงดานการเงน คลนกเฉพาะโรค ก าหนดความเสยงทวไปก าหนดความรนแรงเปน 4 ระดบ และเปลยนระดบความรนแรงทางคลนกจาก 1-9 เปน A-I ใหเปนสากลและเทยบเคยงกบองคกรอนๆ ไดงาย บทเรยนในการรบรรายงานอบตการณ/การสงเสรมรายงานทสมบรณ จากการปรบเปลยนการบนทกจากใชเอกสารเปนโปรแกรมคอมพวเตอรสามารถเขาใชงานทางอนเทราเนตใชงานไดสะดวกมากขน หลงการปรบปรงพบวามการบนทกรายงานเพมมากขนเรอยๆ โอกาสพฒนาคอ การสอสารและกระตนใหรายงานครอบคลมทกหนวยงาน ทบทวนและแกไขเชงระบบใหตรงตามสาเหต สวนการจ าแนกและวเคราะหรายงานพบโอกาสพฒนาเกยวกบการปรบปรงดานโปรแกรมใหงายตอการบนทกและรายงาน ส าหรบระบบการคนหาและรายงานเพอใหครบถวน ควรเพมการนเทศ เพมความถ การท า RM Round หรอการใชเครองมออนๆ ในการคนหาความเสยง เชน การทบทวนเวชระเบยนใหครอบคลม การใช Trigger ใหเหมาะสมตามบรบทเพอหา AE ใหครอบคลม ตวอยางบทเรยนการวเคราะห RCA/การก าหนดมาตรการปองกนความเสยงทรดกม/การใช human factor engineering

การบรหารยา HAD พบวาอบตการณการเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยาความเสยงสงระดบ E ขนไปมแนวโนมเพมขน ตงแตป 2555-2558 ผลเปนดงน 1,1,0และ3 ตามล าดบ ในป 2555พบอบตการณเกด extravasation จากการบรหารยา adrenaline ไดมการทบทวนและก าหนดรายการยาในโรงพยาบาลเพอเฝาระวงการเกด extravasation และเกด Phlebitis พรอมแนวทางการรกษาเมอพบอบตการณ ในป 2556 ผปวยเกด Prolong INR จากการไดรบคยา Fatal Drug Interaction ระหวางยา warfarin และยา clarithromycin โดยรบยาคนละ visit จงมการพฒนาระบบ Medication reconciliation เพอทบทวนการใชยาเดมของผปวยท าใหยงไมพบอบตการณซ าในปจจบน และในป 2558 พบอบตการณอาการไมพงประสงคจากการบรหารยาและการไดรบยาคกน ท าใหระบบยาไดมการทบทวนรายการคยาอนตรกรยาตอกนใหคลอบคลมรายการยาทงโรงพยาบาลและพฒนาการ


เฝาระวงคยาทท าใหเกดอนตรกรยาตอกน 1) จดท าคมออนตรกรยาระหวางยาของโรงพยาบาลบงกาฬ โดยแบงเปน 1.1) Fatal drug interaction จ านวน 12 คยา ท าการลอคในระบบ HOSxP หามสงใช 1.2) Drug interaction significant 1 จ านวน 48 คยาหากแพทยมการสงใชคยาทเกด DI รวมกนในใบสงยาเดยวกน จะม Pop Alert เพอแจงในเรอง Onset, Severity, Management ของยาค DI เปนขอมลใหแพทยรบทราบ แพทยตองกดยนยนรบทราบทกครงกอนท าการสงยา 1.3 )กรณทเปนยาทม drug interaction อนๆแตไมใชกลมFatal drug interaction จะถอวาแพทยทราบขอมลและมความระมดระวงในการใชอยแลว ซงหากจ าเปนตองรวมกน แพทยผส งยาจะตอง monitor ผปวยอยางใกลชด และพบการเกด hematoma จากการฉดยา Enoxaparin และการเกด Phlebitisจากการฉดยา Noradrenaline ไดมการทบทวนเพอพฒนาสมรรถนะในการบรหารยา ปจจบนในปงบ 2559 ยงไมพบอบตการณทรนแรงจากการใชยาความเสยงสง

จากการทบทวนเรองการใหเลอดผดคน พบวาอบตการณการจายเลอดผดหม ในป 2555 , 2556และ 2557 เปน 0 ราย และพบวามอบตการณการใหเลอดผดหม ในป 2558 จ านวน 1 ราย จากการทบทวนเกดจากความผดพลาดในกระบวนการระบตวผปวย กอนเจาะเลอดสงตรวจ และเนองจากผปวยไมมประวตการรบเลอดมากอน จงมการเตรยมเลอดและใหเลอดผปวย และเกดเหตการณไมพงประสงคขน หลงทบทวนไดจดใหมการอบรมการเกบสงสงตรวจ และขอก าหนดในการระบตวผปวยโดยการระบตวผปวยใหเปนแนวทางเดยวกนทงโรงพยาบาล โดยอบรมเจาหนาททมสวนเกยวของในการเกบสงสงตรวจ และเพมใหมแนวทางการปองกนคอ ในกรณผปวยทรบเลอดครงแรก กอนรบเลอดถงแรกใหเจาะเลอดมาทวนสอบหมเลอดกอนใหเลอดแกผปวยทกราย หลงทบทวน ในปงบประมาณ 2559 ยงไมพบอบตการณ

การปองกนการเกดแผลกดทบโดยใชแบบประเมนความเสยงใชนาฬกาเปนเครองเตอนเวลาพลกตวผปวยใชอปกรณปองกนการเกดแผลกดทบและการใหการพยาบาลป 2555-2558 ผลพบวาการเกดแผลกดทบมแนวโนมลดลงจากอตรา 0.84, 0.31,0.71 และ 0.74ตอพนวนนอน สงทควรเพมเตมในดานการดแลตอเนองทบานคอการฝกใหญาตมสวนรวมในการพลกตะแคงตวพรอมกบฝกใหตงเตอนเวลาพลกตะแคงตวจากนาฬกา และจากนาฬกาในโทรศพท โดยในป 2559 โรคทมงเนนในการดแลตอเนองทงจงหวดคอผปวยStroke สวนกลมโรคอนๆทตองเฝาระวงเปนโอกาสพฒนาในการด าเนนการ

การเพมมาตรการในการปองกนความคลาดเคลอนในการบรหารยาเชนตดสตกเกอรสแดงทหนา Chart ผปวยทมประวตแพยา บนทกรายการยาใน Medical sheet ดวยปากกาสแดงในยาทมความเสยงสงผลพบวาผปวยทมประวตแพยาไดรบการเฝาระวง 100% ผลของการเฝาระวงในป 2555-2558 ไมพบอบตการณแพยาซ าและการบนทกการเฝาระวงและสงเกตอาการแพเลอดในแบบบนทกการใหเลอดในผปวยทใหเลอด ในป 2555-2557 พบวา รอยละ 0.1,0.23,0.23ซงมแนวโนมสงขน เนองจากจ านวนผปวยทเพมขน และในป 2558 พบรอยละ 0.22 ซงมแนวโนมลดลง แตไมมาก เนองจากในชวงเดอน พฤษภาคม 2558 เปนตนมา ไดมการเตรยมสวนประกอบโลหตเอง และมการใช LPRC ซงเปนเมดเลอดแดงทมจ านวนเมดเลอดขาวนอย ซงเมดเลอดขาวดงกลาวเปนอกหนงสาเหตทท าใหผปวยแพเลอด เมอมการใช LPRC ในกลมผปวยทเคยมปญหาในการรบเลอด หรอผปวยโรคเลอด อบตการณในการแพเลอดจงมแนวโนมลดลง ป 2553 และ 2554 พบผปวยแพยาซ า หลงทบทวนหา RCA ไดจดท า Pop Alert ในคอมพวเตอร ส าหรบผปวยทมประวตแพยา ลงฐานขอมลใน HOSxPยาชอพองมองคลาย ผปวยทมชอ-สกลซ ากน ใหการสะกดชอยาทถกตองจงจะสงยาได เปนตนหลงการพฒนาในป 2555-2558 ผลพบวาไมพบความคลาดเคลอนในการ


จายยาชอพองมองคลายในระดบทถงตวผปวย นอกจากนในดานอบตการณผปวยแพยาซ า ไดมการปรบปรงฐานขอมลรายชอยาในระบบHOSxP และปรบปรงแนวทางปฏบตงานผปวยใน คอ 1)พยาบาลป มตรายาง“แพยา” พรอมระบชอและอาการทแพทกหนาของ Doctor Order Sheet และ Med-Sheet (เรมโครงการ ส.ค.56) 2) นวตกรรมกลอง ADRประจ าหอผปวยเกบแผนสตกเกอรและตราป มแพยา เพออ านวยความใหพยาบาลแกไขปญหาเรองการลมป มตรายาง และไมพบอบตการณผปวยแพยาซ า ผลการประเมนประสทธภาพของการบรหารความเสยงและการตอบสนองทเกดขน ประสทธภาพการบรหารความเสยง ไดก าหนดตวชวดจากอบตการณเกดซ า จากสถตการด าเนนการเมอพจารณากระบวนการ โดยการตดตามการปฏบตตามมาตรการทก าหนดมตวชวดทผานเกณฑแนวโนมเพมขนและอบตการณเกดซ าลดลง ในภาพรวมการบรหารความเสยง ขนกบการกระตน การประสาน และการตดตาม ดงนนไดจดกจกรรมสนบสนนเพอจงใจในการพฒนา เชน การท า Quality Round ของทมน า การ IS ของทมประสานงานคณภาพการน าเสนอผลการพฒนาคณภาพในทประชมหวหนางานทกเดอน ท าใหผลการด าเนนงานตงแตป 2555-2558 มแนวโนมทดข น เชน จ านวนการรายงานอบตการณเพมขน การแกไขความเสยงเพมขน จ านวนหนวยงานทรายงานเพมมากขน โอกาสพฒนาคอ การท า RCA ปองกนการเกดอบตการณซ าใหลดลงมากทสด คณภาพการดแลผปวย บทเรยนในการสงเสรมใหมกจกรรมทบทวนคณภาพในงานประจ า จากการมกจกรรมกระตนการพฒนาถงระดบหนวยงาน การลงเยยมทหนางานท าใหบคลากรมความเขาใจและเขาถงกจกรรมพฒนาคณภาพทเปนรปธรรม ควรมการพฒนาคอเพมความถในการลงตดตามตอเนอง และควรเปนพเลยงเดมทรบทราบปญหากอนหนานแลว เพอใหเกดความคนเคยและไววางใจ เขาใจทศทางในการพฒนา และเพมการทบทวนคณภาพในงานประจ าครอบคลมทงดานงานทางคลนกและงานสนบสนน ในประเดน12 กจกรรมทบทวนทเกยวของการทบทวนทเกดการพฒนา เชน

การทบทวนการรายงานอบตการณการตรวจลาชาท OPD ไดปรบปรงการจดแพทยออกตรวจผปวยนอกทวไปจากเดม 1-2 หองตรวจเปน 3 หองตรวจ เรมด าเนนการป 2556 สามารถตรวจผปวยทวไปเสรจกอนเทยง ระยะเวลารอคอยตรวจท OPD ทวไปในป 2555-2558 คอ 149,106, 92 และ 97 นาท โอกาสพฒนาคอ การสอสารแจงควการรกษาแกผรบบรการเปนระยะ และหากรอนานเกน 30 นาท ใหสอบถามเจาหนาททโอพด ทนทเปนตน

การทบทวนการรอตรวจนานท ER ในเวลาราชการ พบวาผปวยทมค าสงใหมาท าแผลตอเนอง และผปวยฉดยา รอรบบรการนานท ER บางรายน ายาฉดกลบบานดวยและขอรบบรการทสถานบรการอน ป 2558 ไดปรบปรงใหมหองท าแผลและฉดยาทงานผปวยนอกทวไปท าใหผปวยไดรบบรการรวดเรวขน ไมพบขอรองเรยน

จากการตอบแบบสอบถามวาไมไดรบความสะดวกในการเขารบบรการเนองจากไมมปายสอสาร ไดปรบปรงตดปายชอหนวยงาน ปายขนตอนบรการตามหนวยบรการใหชดเจน ในป 2558 ดานความสะดวกสบายในการตดตอหนวยงานตางๆในป 2558 เปน รอยละ 74.85 จากเปาหมาย รอยละ 80

การทบทวนการรายงานผล Lab ลาชาในผปวยฉกเฉน ไดก าหนดรายการ Lab วกฤตทตองสอสารและรายงานดวนระหวางหองปฏบตการกบหนวยงานทดแลผปวยและแพทยผดแลทางระบบคอมพวเตอร


การทบทวนผปวยเสยชวตกะทนหน ไดปรบปรงระบบการดแลผปวย STROKE, STEMI ผปวย Trauma และมารดาตาย และมการขยายศกยภาพ เครอขาย รพช.ใหสามารถใหยา SK ใน รพช.ปจจบนสามารถใหยาท รพช.ได 7แหง

ทบทวนการ Refer ผปวย Head injury ผปวยไดรบบรการลาชา จงไดประชมเครอขายพจารณา ใหประสานการสงตอไปท รพ.หนองคายอนดบแรก หากรบไมไดประสานตอไปท รพ.สกลนคร กรณโรคหวใจใหประสานการสงตอ รพ.อดรธานไดเลยหลงใหการดแลเบองตนท าใหไมพบอบตการณการสงตอลาชา

ทบทวนการสงตอมะเรงไดมการพฒนาเตรยมความพรอมผปวยกอนสงตอ เชน ผล LAB และผลตรวจชนเนอใหพรอมท าใหผปวยไดรบการรกษาท รพ.ปลายทางเรวขน บทเรยนในการใชเครองมอพฒนาคณภาพการดแลผปวยทหลากหลาย การใชกลยทธในการขบเคลอนคณภาพ จากแผนกลยทธเพมศกยภาพการดแลผปวยทตยภมและตตยภม ไดมการท างานรวมกนระหวางแพทยจากหลาย PCT เพอดแลรกษาผปวยทมความซบซอนในการดแล ซงกอนหนานผปวยกลมนจะไมสามารถดแลไดท รพ.บงกาฬ ตองถกสงไป รพ.ทมศกยภาพสงกวา เชน ในกรณผปวยทมความจ าเปนตองผาตดทมโรคประจ าตวทซบซอน เชน ESRD, Ischemic Heart Disease เปนตน จะมอายรแพทยเขามาเตรยมผาตด (Pre-operative Evaluation) มวสญญแพทยเตรยมการใหการดแลในชวงการผาตด เตรยมเตยง ICU เพอรองรบผปวยในกรณทเกด Complication ระหวางการผาตด รวมถงการท า Hemodialysis ท ICUซงเปนการบอกถงการมศกยภาพทเพมขนของ รพ.บงกาฬ ในชวงเวลาทผานมา จากการท า Clinical tracer โรคไตเรอรงไดพฒนาการดแลผปวยโดยการประเมนและจ าแนกผปวยออกเปนระยะตางๆ แลววางแผนการดแลใหขอมลและเสรมพลงในการดแลตนเองเพอชะลอไตเสอมมการใชขอมลสารสนเทศในการตดตามประสทธผลของการจดท า CKD Clinic พบวาจ านวนผปวยทมภาวะไตเสอมชามจ านวนเพมขนทกปป 2557-2558คอ 90% และ 98% เทยบเคยงผลการด าเนนงานระดบเขต ไดอนดบ 3 ของเขตสขภาพท 8 จากการท า Clinical tracer การดแลผปวยสารเคมเขาตา (Chemical eye injury) เนนขนตอนการเขารบบรการ และการดแลผปวย เปนตน จากการน า SIMPLE มาใชท าใหบคลากรใชเปนหลกคดและสรางความตระหนกใหเกดความปลอดภยผลลพธตวชวดผานเกณฑเพมขนเรอยๆไดในป 2557-2558 คอ รอยละ 76.92 และ 84.62 ตามล าดบ และในป 2558 ไดมการทบทวนจงไดปรบมาตรการดานความปลอดภยเปน 15 ขอ โดยน าขอทเปนโอกาสพฒนาและขอทเปนหลกก ากบการบรการทมใน รพ. เชน อตราการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ และอบตการณการเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยาความเสยงสงเปนตนมาก าหนดเปนจดเนน SIMPLE ผลการพฒนาทส าคญ

การทบทวนอบตการณ และวางระบบแกไขท าใหอบตการณซ าลดลง การสรางเครอขายการดแลผปวยใน รพช.ท าใหการดแลผปวยทมภาวะวกฤต ฉกเฉนไดรบการรกษาท

ถกตอง ทนเวลาและปลอดภยและการเยยมเพอแลกเปลยนเรยนรเร องพฒนาคณภาพ การใชแผนกลยทธขบเคลอนการพฒนาคณภาพท าใหเกดท างานแบบบรณาการ


การพฒนากระบวนการบรหารความเสยงและความปลอดภย การก าหนดบทบาทหนาทของ RM Network การคนหาความเสยงเชงรกโดยใชเครองมอหลายชองทาง การกระตนใหมการรายงานครอบคลมทกหนวยงาน การปรบปรงระบบการบนทกและรายงานความเสยงโดยใชโปรแกรมคอมพวเตอร การใชหลก SIMPLE เพอใหผปวยปลอดภยอยางตอเนอง

การพฒนาระบบบรหารคณภาพ ระบบบรหารคณภาพ ทท าใหองคกรบรรลเปาหมาย ไดแก การน าองคกรของผน าทชดเจน การใช

คานยมขององคกรเปนกรอบในการขบเคลอนใหเกดการพฒนาในทศทางเดยวกนการใชกระบวนการแลกเปลยนเรยนรท งภายในและภายนอกองคกรกระตนใหเกดแรงจงใจในการพฒนา การสรางเครอขายในการพฒนาจะท าใหผรบบรการไดรบบรการทมคณภาพ การพฒนาการพฒนาคณภาพทางคลนก การก าหนด Clinical population โดยการวเคราะห Hospital base, Community base และนโยบาย ระดบเขต ไดพฒนาการดแลผปวยเฉพาะโรค และเทยบเคยงความส าเรจในการพฒนา ท าใหเกดการพฒนาตอเนอง เชน Fast Track Stroke, STEMI,HI, PIH, Sepsis มผลการดแลดขน

มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 29. การสนบสนนจากผน า การเชอมโยงและประสานงาน

3 - การก าหนดนโยบายบรหารความเสยง - การจดท าแผนปฏบตการในการบรหารความเสยงครอบคลมทกหนวยงาน

30. การท างานเปนทม 3 - เชอมโยงขอมลผปวยในการออกแบบระบบการดแลผปวยรวมกน 31. การประเมนตนเอง 3 - มการประเมนตนเองสม าเสมอทก 1 เดอน มการคนหา

บทเรยนทไดรบจากผปวยและผรบผลงานอนๆ 32. ระบบบรหารความเสยงและความปลอดภย

3 - วเคราะหความเสยงจากการใชเครองมอทางคลนกอยางครอบคลม เพอหา AE และวางระบบในการดแลผปวย

33. การทบทวนการใหบรการและการดแลผปวย(ทแนะน า ไว ในบนไดขนท 1 สHA)

3 - น าผลจากการทบทวนคณภาพ 12 กจกรรม เพอวางระบบ แนวทางในการดแลผปวย

34. การพฒนาคณภาพการดแลผปวยในลกษณะ บรณาการ

3 - น าโอกาสพฒนาจากการทบทวนผปวยกลมโรค 5 อนดบ มาวางระบบการดแล และตดตามตวชวดอยางตอเนอง


II-2.1 การก ากบดแลวชาชพดานการพยาบาล ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2555 2556 2557 2558

ประสทธภาพของการบรหารการพยาบาล 1. จ านวนเตยง 2. อตราครองเตยง 3. ผปวยในมภาพรวมผลผลตทางการพยาบาล (Productivity) 4. ผปวยนอกมภาพรวมผลผลตทางการพยาบาล (Productivity)ยกเวน หนวยไตเทยม 5.จ านวนชวโมงพยาบาลตอวนนอนในรพ. 6.ระยะเวลาวนนอนเฉลยของผปวยในรพ.

300 ≥ 80% ≥ 90-110%

≥ 90-110%

≥ 4.3 ชม. ≥ 3.6วน

175 99 126

NA

5.10 2.88

175 95 136

NA

4.26 4.22

178 94 143

64

5.46 4.26

200 92 137

73

5.25 4.65

คณภาพมาตรฐานทางการพยาบาล 7.รอยละของการใชกระบวนการพยาบาล 8. อตราความสมบรณการบนทกเวชระเบยนผปวยนอก 9. อตราความสมบรณการบนทกเวชระเบยนผปวยใน

≥ 85% ≥ 85% ≥ 85%

83.01 66.06 83.09

87.88 73.82 83.19

85.22 89.19 85.38

85.75 81.88 81.79

ความปลอดภย 11.อตราการเกดแผล กดทบในรพ. ระดบ 2-4 12.อตราการตดเชอภาพรวมในโรงพยาบาล 13.อตราการกลบเขารบการรกษาซ าในโรงพยาบาล ภายใน 28 วน 14.อบตการณความคลาดเคลอนทางยา (Admin error) 15.อบตการณผลดตกหกลมในโรงพยาบาล 16.อตราการกลบเขารบการรกษาซ าภายใน 48 ชม.ทงานอบตเหตฉกเฉน

3:1000 0.8:1000 1.0%

10:1000

0 5%

0.84 0.46 0.65

6.09

2 0.81

0.31 0.44 0.60

11.9

9 0.26

0.71 0.87 0.91

8.09

0 0.44

0.77 2.28 0.48

10.48

3 0.59

จรยธรรม 17.ความพงพอใจของผปวยนอกตอบรการพยาบาล 18.ความพงพอใจของผปวยในตอบรการพยาบาล 19.อบตการณขอรองเรยนพฤตกรรมตอบรการการ พยาบาล

≥ 85% ≥ 85%

0

81.05 85.11

1

81.05 85.45

1

82.02 83.93

1

74.48 84.04

1

บคลากรมความสขในการท างาน 20.รอยละความพงพอใจของบคลากรทางการพยาบาล 21.อตราการคงอยของบคลากรทางการพยาบาล 22. รอยละความผกพนตอองคกรของบคลากรทางกาพยาบาล 23. รอยละคณภาพชวตของบคลากรทางการพยาบาล

≥ 70% ≥ 95% ≥ 80% ≥ 80%

70.52 93.71 NA NA

72.24 96.27 NA NA

72.56 95.33 NA NA

75.64 93.65 73.1 68.4


บรบท โครงสรางกลมภารกจดานการพยาบาลโรงพยาบาลบงกาฬ มโครงสรางการบรหารองคกรพยาบาลทข นตรงตอผอ านวยการโรงพยาบาลโดยมหวหนาพยาบาลเปนผบรหารองคกรพยาบาล หนวยงานทรบผดชอบ ดงน

กลมผปวยในไดแก ผปวยสามญ6 หอ (อายรกรรม2หอ ศลยกรรมทวไป ศลยกรรมกระดก กมารเวช กรรมและสตนรเวชกรรม-จกษ) ผปวยหนก 1 หอ ผปวยพเศษ VIP 1 หอ และงานหองคลอด

กลมผปวยนอก/อบตเหต-ฉกเฉน ไดแก งานอบตเหต-ฉกเฉน งานตรวจโรคทวไป งานยาเสพตด และสขภาพจต งานไตเทยมและลางไตทางชองทอง งานหองผาตด งานวสญญงานฝากครรภ คลนกนภา(ค าปรกษา) คลนกอายรกรรม คลนกสตนรเวชกรรม คลนกศลยกรรมทวไป คลนกศลยกรรมกระดก คลนกกมารเวชกรรม คลนกจกษ ศนยสงการ (EMS) ศนยOSCC ศนยสงผปวยรกษาตอ

กลมงานปองกนและควบคมการตดเชอ และบรการสนบสนนอนๆ ไดแก งานปองกนและควบคม การตดเชอ ศนยเครองแพทย งานจายกลาง งานซกฟอก งานตดเยบ งานศนยเปล งานขยะ และงานแมบานท าความสะอาด และงานโภชนาการ

จ านวนบคลากรทางการพยาบาล:จ านวนบคลากรทงหมด 339 คน ประกอบดวยพยาบาลวชาชพ 187คน เจาหนาทเวชกจ 4 คน พนกงานชวยเหลอคนไข 69 คน พนกงานท าความสะอาด 17 คน พนกงานเปล 14 คน และอนๆ 48 คน องคกรพยาบาล โรงพยาบาลบงกาฬ ไดก าหนดทศทางเปาหมายในการพฒนาคณภาพ คอจดอตราก าลงบคลากรทางการพยาบาลทงดานปรมาณ และคณภาพใหเพยงพอ สอดคลองกบความเชยวชาญ และService Plan ขององคกร กระบวนการ: การบรหารการพยาบาล บทเรยนเกยวกบการจดทมผบรหาร

1. การจดทมบรหารการพยาบาลแบงเปน 4ระดบ คอ 1) หวหนาพยาบาล 2) หวหนากลมการพยาบาล ดานตางๆ 3) หวหนาหนวยงาน/ หวหนาหอผปวย และ4)หวหนาคลนก/หวหนาทมไดรบการพฒนาสมรรถนะดานตางๆดงน ดงน

หวหนาพยาบาล มความรความสามารถและประสบการณ: อบรมหลกสตรเฉพาะทางการบรหารการ พยาบาล และการพยาบาลเฉพาะทางศลยกรรมอบตเหต ก าลงศกษาตอปรญญาโทสาขาการบรหารการพยาบาล

หวหนากลมการพยาบาลดานตางๆ ม 9 คนมความรความสามารถและประสบการณ: จบปรญญาโท สาขาการบรหารการพยาบาล 3 คนจบปรญญาโทสาขาการเวชปฏบตชมชน 1คน คดเปนรอยละ 44 (4/9)และหวหนากลมการพยาบาลทกคนผานการอบรมหลกสตรเฉพาะทางการบรหารการพยาบาล

หวหนาหนวยงาน ม 6 คน มความรความสามารถและประสบการณ: อบรมหลกสตรเฉพาะทางการ บรหารการพยาบาลทกคน คดเปน รอยละ 100

หวหนาคลนก/หวหนาทมม10 คน มความรความสามารถและประสบการณ: อบรมหลกสตรเฉพาะทาง สาขาการพยาบาล6 คน คดเปน รอยละ 60(6/10) ไดแก การพยาบาลเดกโรคเรอรง การพยาบาลไตเทยม (การฟอกไตดวยเครองลางไต) การพยาบาลไตเทยม(การฟอกไตทางหนาทอง) การพยาบาลเวชปฏบต การพยาบาลผปวยเฉพาะราย case manager การพยาบาลผปวยตา และอบรมหลกสตรระยะสนเชน การเลยงลกดวยนมแม การใหค าปรกษา ศนยสงการ และศนยสงตอ


พฒนาสมรรถนะพยาบาลใหไดมาตรฐานและสอดคลองกบบรบททเปลยนไป: องคกรพยาบาลก าหนด มาตรฐานการพยาบาลการดแลผปวยหนวยงานทวกฤต ซบซอน และเสยงสง เชน

ICU: ไดรบการอบรมหลกสตรเฉพาะทางการดแลผปวยวกฤตผใหญ 5คน คดเปนรอยละ 63 (เปาหมาย 8 คน ครงหนงของทม ICU ) และ Trainingครบทกคน

NICU : ไดรบการอบรมหลกสตรเฉพาะทางการพยาบาลดแลผปวยวกฤต 3 คน คดเปนรอยละ60 (เปาหมาย 5 คนครงหนงของทม NICU) และ Trainingครบทกคน

งานวสญญพยาบาล:ไดรบการอบรมหลกสตรวสญญพยาบาล 10 คน คดเปนรอยละ 100 (10/10) OR : ไดรบการอบรมหลกสตรเฉพาะทางการพยาบาลผปวยผาตด 1 คน ) และ Training/อบรม

หลกสตรระยะสน 1-2 เดอน ตามบรบท คอ ทางการพยาบาลผปวยปรศลยกรรมดานจกษ ปรศลยกรรมทวไป ศลยกรรมกระดก และศลยกรรม Laparoscope

ER : ไดรบการอบรมหลกสตรเฉพาะทางการพยาบาลผปวยอบตเหตฉกเฉน 2 คนคดเปนรอยละ40 (เปาหมาย 5 คนหวหนาเวรของทม ER ) และผานการอบรม ACLS ภายในและอบรมภายนอกคดเปนรอยละ 100(เปาหมาย 18/18 คน)

LR :ไดรบการอบรมหลกสตรเฉพาะทางการพยาบาลและผดงครรภ2คนคดเปนรอยละ40 (เปาหมาย 5 คนหวหนาเวรของทม LR )

หนวยงานไตเทยม: ไดรบการอบรมหลกสตรเฉพาะทางการพยาบาลการลางไตดวยเครองฟอกไต และการลางไตทางหนาทอง 6 คน คดเปนรอยละ100 (เปาหมาย 6/6 คน)

หลกสตรพฒนาสมรรถนะพยาบาลเฉพาะทางอนๆ :วสญญพยาบาล การพยาบาลผปวยวกฤตผใหญ/ เดก การพยาบาลผสงอาย การพยาบาลเวชปฏบต การพยาบาลทารกแรกเกด การพยาบาลผปวยยาเสพตด การพยาบาลสขภาพจตผใหญ การพยาบาลสขภาพจตเดกและวยรน การพยาบาลผปวยตา การพยาบาลควบคมการตดเชอ การดแลผปวย Palliative care การพยาบาลหลอดเลอดหวใจและสมอง การพยาบาลศลยกรรมกระดก การพยาบาลผปวยมะเรง และหลกสตรระยะสน Training ปจจบนมพยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลจ านวน 44 คน คดเปนรอยละ 25.88 ( 44/170 คน) 2. ปรบปรงโครงสรางบรหารภายในองคกรและความกาวหนาสายวชาชพ: ใหหอพเศษ ว ไอ พ อยในกลมงานการพยาบาลกมารเวชกรรม คลนกสตนรเวชอยในกลมการการพยาบาลผคลอด มการก าหนดคณสมบตผบรหารทางการพยาบาลทกระดบเพอสรรหาและคดเลอกผบรหารทางการพยาบาลไดแก หวหนาพยาบาล หวหนากลมงานการพยาบาลสาขาตางๆ หวหนาหนวยงาน และปรบปรงคณสมบตหวหนาคลนก/หวหนาทมตองไดรบการอบรมหลกสตรเฉพาะทางการพยาบาลหรอไดรบการ Training หรออบรมหลกสตรระยะสน ในสาขานนๆ บทเรยนเกยวกบการจดอตราก าลง โดยเฉพาะอยางยงในหนวยงานทมความเสยงสง หรอขาด แคลนบคลากร

กลมภารกจดานการพยาบาลโรงพยาบาลบงกาฬ ไดวเคราะหภาระงาน และการจ าแนกประเภทผปวยโดยใชแนวทางของส านกการพยาบาล ประยกตใชการวเคราะหภาระงาน มาตรฐานงานหองผาตดของคณเบญจมาศ ปรชาคณและคณดารณ พพฒนกลชย และแนวคดการวเคราะหภาระงานของวาสตเลอร (Wastler Classification) ผปวยแบงเปน 5 ประเภท ซงตามความรนแรงของโรคและความตองการในการดแลชวยเหลอ


ของผปวย เพอใหสามารถวางแผนความตองการอตราก าลงและการจดอตราก าลงใหเพยงพอเหมาะสม ผลการบรหารอตราก าลง ป 2555, 2556, 2557, 2558 ผปวยในอตราครองเตยง รอยละ 99, 95, 94, 92 (เปาหมาย≥80 %) และProductivity รอยละ 126, 136,143,137 (เปาหมาย ≥90-110 %) และภาพรวมจ านวนชวโมงพยาบาลตอวนนอนในโรงพยาบาล 5.1, 4.26, 5.46, 5.25 ชวโมง (เปาหมายมากกวา 4.3 ชวโมง) ตามล าดบผปวยนอกมภาพรวมผลผลตทางการพยาบาล (Productivity)ป 2557 และ2558 รอยละ 64 และ73 (เปาหมาย ≥90-110 %) ไมรวมหนวยไตเทยม

ในรอบ 1-2 ปทผานมา พบวาโอกาสพฒนาในการประเมนสมรรถนะบคลากรทส าคญในหนวยงานทม ความเสยงสงไดออกแบบวดความร ทดสอบทกษะทจ าเปน เพอใหเกดความเชยวชาญและประสทธภาพ และวางแผนพฒนาสมรรถนะบคลากรทางการพยาบาลทยงไมไดตามเปาหมาย ป 2559 จดกจกรรมสงเสรม และสนบสนนเวทแลกเปลยนความร ประชมเชงปฏบตการ และtraining ภายในโรงพยาบาล รวมทงการน าเสนอผลงานวชาการ และผลงานประเมนผลเลอนระดบของบคลากร ทก 4 เดอน และก าหนดใหมบคลากรทางการพยาบาลพฒนาตนเองเกยวกบงานทปฏบตโดยการอบรมทงภายในและภายนอกหนวยงาน ตามService Planโรงพยาบาล และสมรรถนะสวนขาดอยางนอย 10 วน/คน/ป การบรหารอตราก าลง

วางแผนจดอตรากาลงทงในระยะสนและระยะยาว องคกรพยาบาลโรงพยาบาลบงกาฬ อตราก าลงทควรมตามFTE 243 คน ปจจบนพยาบาลวชาชพม 186 คน คดเปนรอยละ 77 กรอบอตราก าลงทควรมทกระทรวงสาธารณสขใหไวไมเกน รอยละ 80 อตราก าลงขององคกรพยาบาลโรงพยาบาลบงกาฬมแนวโนมใกลมาตรฐาน

การวเคราะหอตราก าลงตามภาระงานองคกรพยาบาล ไดใชขอมลสารสนเทศเชน อตราครองเตยง Productivity บคลากรทโยกยายและลาออกเพอมาบรหารกระจายอตราก าลงบคลากร และการจดอตราก าลงในการปฏบตงาน

ส าหรบหนวยงานทมความเสยงสงกลมการพยาบาลไดใหความส าคญในการจดอตรากาลงเพอใหเกด ความปลอดภยแกผปวยไดจดอตราก าลงตามเกณฑมาตรฐานของสภาการพยาบาล เชน ผปวยวกฤต N:Patient =2:1 ,ไตเทยม N: Patient = 2:1 และงานวสญญพยาบาล N: Patient = 2:1

ระบบการบรหารอตราก าลงในหนวยงานผปวยในสามญของแตละเวรหากหนวยงานทมภาระงานมากทง ดานปรมาณ และคณภาพ กรณเรงดวนไมสามารถจดอตราก าลงไดภายในเวลาทจ ากด ใหพยาบาลตรวจการนอกเวลาราชการพจารณาเกลยจากหนวยงานทมProductivity อตราครองเตยงนอยกวาไปปฏบตงานหนวยงานภาระงานมากกวา พรอมทงก าหนดเกณฑการจดอตราก าลงเสรมและมแผนอตราก าลงส ารองในภาวะฉกเฉนเพอใหบรการไดตลอด 24ชวโมงเชนผปวยสามญ Nurse : Patient = 1:10-12, Nurse Aid: Patient = 1:20 ปจจบนการปฏบตงานนอกเวลาราชการของพยาบาลเฉลยคนละ 10-12 วน (เปาหมายไมเกน 10 วน)

ระบบการจดอตราก าลงสงผปวยรกษาตอโรงพยาบาลทมศกยภาพสงกวา ป 2558 พบวา พยาบาลขาด สมรรถนะการพยาบาลน าสงผปวย ไดพฒนาคมอการสงผปวยรกษาตอโรงพยาบาลทมศกยภาพสงกวา บทเรยนเกยวกบการก ากบดแลมาตรฐานและจรยธรรมวชาชพ

มแนวทางปฏบตดานมาตรฐานวชาชพและจรยธรรมการพยาบาลซงก าหนดใหปฏบต ตามกฎหมาย


รฐธรรมนญ 2540 เนนใหการพยาบาลทกคนเทาเทยมกน โดยยดหลกสทธผปวย 10 ประการ โดยเนนในประเดนการรกษาความลบของผปวย การไมเปดเผยรางกายของผปวย การใหขอมลและลงนามยนยอมไมเลอกปฏบต การระบตวผปวยโดยตดชอทขอมอผปวย ทผานมาป 2557,2558 พบวา ไมมขอรองเรยนดานมาตรฐานวชาชพและจรยธรรมรนแรง แตพบขอรองเรยนดานพฤตกรรมบรการการการพดจาไมเหมาะสม การใชสอ Social Network และการใหขอมลจงไดทบทวนและก าหนดแนวทางการใหขอมลผปวยและญาตโรงพยาบาลบงกาฬ ทงภาวะปกต และวกฤต บทเรยนเกยวกบการนเทศ ก ากบดแลปฏบตการทางการพยาบาล

มระบบการนเทศโดยแบงการนเทศเปน 3 ระดบ 1) นเทศโดยผบรหารทางการพยาบาล 2) นเทศโดย ผตรวจการนอกเวลาราชการ 3) นเทศโดยหวหนาตก/หวหนาเวรและจากการนเทศทผานมาพบวาการนเทศทม ประสทธภาพทดทสดคอการนเทศโดยหวหนาตก/หวหนาเวรซงจะเปนการนเทศแบบมสวนรวมและไดจดท าคมอการนเทศของผตรวจการพยาบาลนอกเวลาราชการในรอบ1-2ปทผานมาก าหนดประเดนในการนเทศดงน

ประเดนนเทศ เปาหมาย กระบวนการ ผลลพธ การปฏบตงานตามนโยบายของผอ. - กจกรรม 5ส

หนวยองคกรพยาบาลผานเกณฑประเมนระดบ 3 ดาวขนไป (เปาหมาย≥85%)

-หน.หนวยงานแบงพนทรบผดชอบ -หน.ตรวจเยยม/นเทศหนวยงานประจ าวน -กก. 5ส.เยยมประเมน

รอยละหนวยงานผานเกณฑประเมน กจกรรม5 ส.ระดบ ≥3 ดาว ผลลพธ 45% (14/31)

การปฏบตตามWI 4 เรอง - การใหสารน า - การบรหารยา - การระบตวผปวย - การลางมอ

หนวยองคกรพยาบาลไดนเทศตามแนวทางปฏบต 4 เรอง (เปาหมาย 80%)

-หน.หนวยงานวางแผนการนเทศพยาบาลรายบคคล -นเทศ/ตดตามแผน -สรปการนเทศ

รอยละหนวยงานทนเทศตามแนวทางปฏบต4 เรอง ผลลพธ 88.5%

การปฏบตตาม Specific competency 5 โรค/หตถการทส าคญของแตละหนวยงาน

หนวยองคกรพยาบาลไดนเทศการปฏบตตาม Specific competency 5 โรค(เปาหมาย 80%)


รอยละหนวยงานทนเทศตามแนวทางปฏบตตาม Specific competency 5 โรคผลลพธ 73.45%

การใชกระบวนการพยาบาลและการบนทกทางการพยาบาล

หนวยองคกรพยาบาลไดนเทศการใชกระบวนและการบนทกการพยาบาล (เปาหมาย≥85%)


รอยละหนวยงานนเทศใชกระบวน การพยาบาลและการบนทกการพยาบาล ผลลพธ 85.75%

เมอวเคราะหประเดนการนเทศ พบโอกาสพฒนา นเทศไมไดตามเปาหมายนเทศไดรอยละ 73.45

ไมครอบคลม Specific competency 5 โรค/หตถการทส าคญของแตละหนวยงานโดยเฉพาะในหนวยงานทมความเสยงสงและระบบบรการฉกเฉน (Fast Track) ไดออกแบบวดความร ทดสอบทกษะทจ าเปน เชน CPR การ


ตอเครองชวยหายใจ เพอใหเกดความเชยวชาญและประสทธภาพการใชกระบวนการพยาบาลและการบนทกทางการพยาบาลทงผปวยในและผปวยนอกมแนวโนมดขนแตมโอกาสพฒนาดานการบนทกทางการพยาบาล ภาษาทใชเฉพาะวชาชพ เมอสอสารทมสหสาขาวชาชพอนเขาใจยาก หรอไมเขาใจ เมอมถนายน 2558 ไดทบทวนและปรบปรงการบนทกทางการพยาบาลแบบ Focus Chart thing แผนกผปวยในโรงพยาบาลบงกาฬก าลงอยระหวางการด าเนนอย

การปฏบตงานตามนโยบายของผอ.กจกรรม 5ส.ผลจากการลงเยยมทมกลางหนวยงานผานเกณฑการ ประเมน คดเปนรอยละ 45 พบโอกาสพฒนา สรางความตระหนกใหแกบคลากร และทมกลางจดระบบตดตามเยยมอยางตอเนองเพอกระตนใหหนวยงานมการด าเนนกจกรรมอยางตอเนอง บทเรยนเกยวกบการสงเสรมการพฒนาคณภาพและความปลอดภย

การพฒนาการดแลผปวยใหมคณภาพและความปลอดภยโดยใชเครองมอ SIMPLE,SBAR และ กระบวนการดแลผปวย 6 ขนตอนโดยใหทกหนวยงานประเมนตนเองและน า Gap Analysis ไปวางแผนพฒนาคณภาพ ไดก าหนดนโยบายใหหนวยงานมการประกนคณภาพความเสยงของหนวยงานละ 5 เรอง

สรางวฒนธรรมความปลอดภยขององคกรโดยใชเครองมอตางๆ เชน การรายงานอบตการณความเสยง หนวยงานการพยาบาลมขอมลดงน

พ.ศ. จ านวนหนวยงาน หนวยงานรายงาน รอยละสงรายงาน 2556 27 22 81.48 2557 30 24 80 2558 32 27 84.48

ในรอบ1-2 ปทผานมา มแนวโนมการรายงานอบตการณดขนแตยงไมครอบคลมทกหนวยงานคดเปนรอยละ 80-84 % และพบโอกาสพฒนา เชน

- ทอหายใจเลอนหลด: ทบทวนแนวทางทอชวยหายเลอนหลด - On Lock/ใหI.V และไมตดI.V สรง : ทบทวนแนวทางการปองกนและเฝาระวงการตดเชอในรพ. - จนท.ไมไดปฏบตงานตามตารางปฏบตงานทมอบหมาย : ทบทวนแนวทางแลกเปลยนเวร - ตามพยาบาลน าสงผปวยไมได : ทบทวนแนวทางการตามเวรพยาบาล On Call - เครองมอตดไปกบผาทสงซก : ทบทวนแนวทางการตรวจสอบเครองมอกอนและหลงผาตด

และแนวทางการจดเกบเครองมอ - ไมเบกอาหารผปวยทตรงกบยอดทสงไปโภชนาการ: ทบทวนแนวทางการสงยอดอาหารกอน

ขนไปแจกอาหารบนตก สงเสรมใหมการพฒนาคณภาพ องคกรพยาบาลก าหนดนโยบายใหหวหนาพาท าคณภาพเปนแกนน าท

ส าคญในการพฒนา และน าเครองมอคณภาพมาใชในงานประจ า เชน กระบวนการดแลผปวย 6 ขนตอน SBAR,CQI/PDSA 12กจกรรมทบทวน และคณะกรรมการบรหารโรงพยาบาลสนบสนนงบประมาณจดเวทน าเสนอกจกรรมคณภาพ เมอวนท13 สงหาคม 2558องคกรพยาบาลไดรบรางวล ประเภทผลงานนวตกรรม เชน การ Pack เครองมอมคมในซองซลถนอมฉนไวใชทนและนานแวนตา ฮาเฮ และประเภทCQI เชน การรบยาทาง


ไปรษณยของผตดเชอ/ผปวยเอดสการปองกนการตดเชอปอดอกเสบจากเครองชวยหายใจบรการใกลบานใกลใจการบรหารจดการในการใชเครองใหสารละลายทางหลอดเลอดด า และการจดการขยะ Recycleเพอสงเสรมขวญก าลงใจคนท างาน รวมทงหวหนาหนวยเปนทปรกษาใหค าแนะน า และรวมเปนคณะกรรมการพฒนาคณภาพตางๆ บทเรยนเกยวกบการสงเสรมการใชกระบวนการพยาบาล

กลมการพยาบาลก าหนดนโยบายใหทกหนวยงานน ากระบวนการพยาบาลมาใชในการปฏบตงานและ ก าหนดเปนสมรรถนะหลกขององคกรการวางแผนการนเทศใหครอบคลมบคลากรทางการพยาบาลและก าหนดกลมเปาหมายของหนวยงาน specific clinical risk/early warning signs เพอกระบวนการพยาบาลดแลผปวยในกลมโรคทพบบอยในรอบ1-2ป ทผานมา ผลการประเมน บคลากรมความรการใชกระบวนการพยาบาลผานเกณฑรอยละ 85 (เปาหมาย ≥ 80%)

มระบบการนเทศการใชกระบวนการพยาบาลโดยหวหนาหนวยงาน และก าหนดใหมคณะกรรมการ audit เวชระเบยนสวนกลาง/ก าหนดใหบคลากรในหนวยงาน auditเวชระเบยน One day One chart บทเรยนเกยวกบการสงเสรมการตดสนใจทางคลนกและการใชเทคโนโลยทเหมาะสม

โรงพยาบาลสงเสรมการใชเทคโนโลย โดยเปด การศกษาหาความรทาง Internet ในการดแลผปวย ให ทกหนวยงานใชขอมลใน HOSxPเปน Data base น าขอมลทไดมาวเคราะหและน าไปพฒนาในแตละงานในรอบ1-2 ปทผานมา พบขอรองเรยน/อบตการณบตรควคลนกอายรกรรม และทบทวนแนวทางไดพฒนาคอการตดตงระบบสแกนบตรจดบตรคว การคดภาระงานพยาบาล(Productivity) ขอมลทน ามาใช: ผปวยเฉลยตอวน ชม. การพยาบาลตอวน ประเภทผปวย เปนตน บทเรยนเกยวกบการควบคมดแลบคลากรทอยระหวางการฝกอบรมหรอมคณวฒต ากวาเกณฑ

องคกรพยาบาลก าหนดใหมการปฐมนเทศบคลากรพยาบาลทมาปฏบตงานใหมอยางนอย 2 ระดบคอ ระดบองคกรและระดบหนวยงานมโปรแกรมพยาบาลพเลยงส าหรบบคลากรมาปฏบตงานใหม โดยพยาบาลทกคนไดรบการสอนงานและใหฝกท างานคกบพยาบาลประจ าการ 6 สปดาห สวนผชวยเหลอคนไขไดรบการสอนงานและใหฝกท างานคกบพเลยง 4 สปดาห

ในรอบ1-2 ปทผานมา การปฐมนเทศตามโปรแกรม มผลการด าเนนงานดงนจ านวนบคลากรทางการ พยาบาลทมาปฏบตงานใหม(คน) 34คดเปนรอยละ 95% (32/34)พบวา มโอกาสพฒนาโปรแกรมการปฐมนเทศบคลากรทางการพยาบาล เชน เพมเนอหาIC CPR ฝกทกษะกบหนกอนลงปฏบตในหนวยงาน พฤตกรรมการบรการ บทเรยนเกยวกบการจดการความรและการสงเสรมการวจย

องคกรพยาบาลไดจดการความร 3 เรอง ไดแก การตรวจสอบเครองมอกอนหมดอาย การปองกนกนการ เกด Phlebitis และการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการคาเครองชวยหายใจ(VAP)ป 2558 จดการความร 2 เรองคอ กจกรรม 5ส และเทคนกการเจาะเลอดรบบรจาค

การด าเนนงานมงานวชาการ วจยและนวตกรรมในป 2555-2556 ป 2555 น าเสนอในงานประชม วชาการสมาคมพยาบาลภาคตะวนออกเฉยงเหนอ คอ เรอง 1) พฤตกรรมการดแลตนเองผปวยเบาหวานทมอาชพกรดยางพาราจงหวดบงกาฬ 2) กลองหกแอมปยามหาสนก 3)การดแลตอเนองผปวยโรคเรอรงตกอายรกรรมหญงโรงพยาบาลบงกาฬ ป 2556 ไดรบรางวลอนดบ 2 งานประชมวชาการเขต 8 เรองผลการใชแนวทาง


ปฏบตเพอปองกนการเกดหลอดเลอดด าสวนปลายอกเสบ ป 2557 R2R 14เรอง และถกคดเลอกน าเสนอระดบกระทรวง 2เรอง คอ เรอง 1) ปจจยทมความสมพนธกบการเกดการคลนไสอาเจยนในผปวยใสทอชวยหายใจ 2) ป2558 R2R 38 เรอง นวตกรรม 4เรอง CQI 20 เรอง และถกคดเลอกน าเสนอระดบกระทรวง 3 เรอง คอ เรอง 1) การเปรยบเทยบระดบอลบมนในกระแสเลอดระหวางการใหโปรตนเสรมทางปากและหลอดเลอดในผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม 2) การเปรยบเทยบการสญเสยเลอดระหวางการใหยาระงบความรสกแบบทวรางกายและการใชยาระงบความรสกเขาชองไขสนหลงในผปวยผาตดคลอดทางหนาทอง3)การ ปฏบตการพยาบาล ผลการศกษาเกยวกบการใชกระบวนการพยาบาล

ในรอบ 1-2 ปทผานมา การนเทศการใชกระบวนการพยาบาล พบวา ผปวยนอก รอยละ80.45, 81.90 ผปวยในรอยละ85.67, 85.19 ตามล าดบกลมการพยาบาลไดออกแบบโดยก าหนดเปนสมรรถนะบคลากรทางการพยาบาลทกระดบ โอกาสพฒนา จดระบบAudit การใชกระบวนการทางการพยาบาลใหครอบคลมกลมเปาหมายของหนวยงาน ผลการศกษาเกยวกบสทธผปวยและจรยธรรมวชาชพ

กลมการพยาบาลไดก าหนดใหมการปฏบตการพยาบาลโดยยดหลกสทธผปวย 9 ประการ โดยเนน ประเดนการรกษาความลบของผปวย การใหขอมลการลงนามยนยอม ผลการด าเนนงานในรอบ1-2 ปทผานมา ไมพบขอรองเรยนเกยวกบการละเมดสทธผปวย และพบขอรองเรยนดานพฤตกรรมบรการ 2 ครง ตามล าดบ ผลการประเมนความพงพอใจของผปวยนอกตอบรการพยาบาลรอยละ82.02, 74.48ตามล าดบ ผลการประเมนความพงพอใจของผปวยในตอบรการพยาบาลรอยละ83.93, 84.04 ตามล าดบ องคกรพยาบาลจงไดมจดอบรมเรองพฤตกรรมบรการแกบคลากรขนในป 2556 จ านวน 2 ครงก าหนดเรองพฤตกรรมบรการบรรจไวในหลกสตรการปฐมนเทศบคลากรใหม และมการเฝาระวงโดยก าหนดใหมชองทางรบขอรองเรยนและป2558 ปรบปรงระบบการจดการความขดแยงระหวางผใหบรการพยาบาลกบผใชบรการ เพอปองกนขอรองเรยน สรางขวญก าลงใจแกบคลากรและมบรรยากาศการท างานทด ผลการศกษาเกยวกบการใชขอมลวชาการและมาตรฐานวชาชพ

มการสมตรวจเวชระเบยนโดยใชมาตรฐานของ สปสช. มาตรวจสอบการบนทกและมการปรบ แบบฟอรมตางๆ ใหมความสะดวกใช และป 2558มการพฒนา Auditเวชระเบยนเปลยนการจดอบรมในหอง ประชมเปนTraining หนางาน

ผปวยนอกมภาพรวมผลผลตทางการพยาบาล(Productivity)ป 2557,2558 ผลด าเนนงาน 63%,74% ตามล าดบ ซงไมไดตามเปาหมาย(≥90-110%)พบโอกาสพฒนาในการจดเกบขอมลในคอมพวเตอร ของหนวย บรการซ าซอนทบทวนแนวทางจดเกบขอมลการแยกหนวยบรการกลมงานผปวยนอก

ในป 2553-2554 พบอบตการณผลดตกหกลมในรพ.10 ครงและ 5 ครงตามล าดบ จากการทบทวน พบวา ไมมแบบประเมนการเฝาระวงอาการตงแตแรกรบทชดเจน ท าใหการดแลไมทวถง จงไดน าแบบประเมน Hendricks Fall Risk Assessment มาใชและประเมนซ าและปองกนอยางเปนระบบ

ในป 2555-2556ยงพบอบตการณผลดตกหกลมในรพ. 2 และ 9 ครงตามล าดบ พบมากในตกอายรกรรม หญง ไดทบทวนแนวทางปฏบตในผปวยปญหาสายตาไมมญาตเฝา ผปวยสงอายทไมมญาตเฝา และผปวยไดรบ ยาระบบประสาทและ ป2557,2558 พบอบตการณผลดตกหกลมในรพ. 0, 3


ผลการศกษาเกยวกบการดแลทเปนองครวม สอดคลองกบภาวะสขภาพ วถชวต และบรบททางสงคม สงเสรมใหทกหนวยงานดแลผปวยครอบคลม 4 มต ทงรางกาย จตใจ สงคม และจตวญญาณ โดยเฉพาะ

หนวยงาน ค าปรกษา(คลนกนภา) งานสขภาพจตและยาเสพตด ศนยOSCC ซงดแลผปวยกลมตดเชอHIV ผปวยคด และผปวยถกลวงละเมดทางเพศในรอบ1-2 ปทผานมา พบโอกาสพฒนาในเครอขายผดแลปวยทประสบปญหาดานสงคม เชนถกกระท าความรนแรงในครอบครว ในป2556 ไดปรบปรงระบบเครอขายการดแลผปวย แตงตงคณะกรรมการคมครองเดกและสตร ประกอบดวย อยการ ต ารวจ นกสงคมสงเคราะห พยาบาล แพทย และนกจตวทยา ฯลฯ ก าหนดบทบาทหนาทชดเจน และจดท าท าเนยบการประสานงานเครอขาย ผลการด าเนนงานป 2557 ผหญงถกละเมดทางเพศ 14 คน ถกกระท าความรนแรงดานรางกาย 29 คน และป 2558 ผหญงถกละเมดทางเพศ 26 คน ถกกระท าความรนแรงดานรางกาย 17 คน และดานจตใจ 1คน ไดรบการชวยเหลอเขาพกระหวางด าเนนคดเพอคมครองสวสดการ บ าบดฟนฟสภาพจตใจและเยยวยาจตใจในครอบครวและคนขอมลในการเฝาระวงและการเลยงดและมการตดตามใหความชวยเหลอครอบครว

องคกรพยาบาลรวมกบสหวชาชพ จตอาสาและ องคกรภายนอก ก าหนดแนวทางปฏบตการดแลผปวย เพอตอบสนองความตองการผปวยและญาตใหสอดคลองกบวถชวต และบรบทสงคมกลมผปวยประคบประคองและผปวยทอยในวาระสดทายของชวต ในรอบ1-2 ปทผานมา พบโอกาสพฒนา การจดระบบใหเชอมโยงศนยการดแลตอเนอง (COC)ถงชมชน การจดหาผรบผดชอบ Full Time และการบรหารเครองมอการแพทยใหสามารถบรการผปวยไดมประสทธภาพ

ผลการพฒนาทส าคญ การด าเนนงานมงานวชาการ วจยและนวตกรรมในรอบ1-2 ป 2557 : R2R 14เรอง และถกคดเลอก

น าเสนอระดบกระทรวง 2เรอง และ ป2558 R2R 38 เรอง นวตกรรม 4เรอง CQI 20 เรอง และถกคดเลอกน าเสนอระดบกระทรวง 3 เรอง

การสรรหาอตราก าลงบคลากรทางการพยาบาลใหเพยงพอ คดเปนรอยละ 77 (80%)อตราก าลงของ องคกรพยาบาลโรงพยาบาลบงกาฬมแนวโนมใกลมาตรฐาน

การรบยาทางไปรษณยของผตดเชอ/ผปวยเอดสท าใหผ ปวยเขาถงบรการไมมอบตการณการขาดยา(0) มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา

35.ระบบบรหารการพยาบาล 3 - การพฒนาสมรรถนะและการประเมน ในบคลากรทางการพยาบาลเพอรองรบบรบทโรงพยาบาลทวไประดบโดยจดหลกสตรภายในองคกรตามสมรรถนะสวนขาด - การพฒนาดานวชาการ วจยและนวตกรรม ใหบคลากร/หนวยงานมการท าR2R ในงานประจ า

36. ปฏบตการทางการพยาบาล 3 - การจดระบบการนเทศการใชกระบวนการพยาบาลและการบนทกทางการพยาบาลโดยใชเครองมอ Focus Charting อยางตอเนองและครอบคลม Clinical risk


II-2.2 การก ากบดแลวชาชพดานการแพทย เปาหมาย/ประเดนคณภาพทส าคญ: ปลอดภย ประสทธภาพ มาตรฐานและจรยธรรม

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2555 2556 2557 2558 1. อตราการกลบเขารบการรกษาซ าในโรงพยาบาล ภายใน 28 วน

<1.0% 0.65 0.60 0.91 0.48

2. อตราการกลบเขารกษาซ าภายใน 48 ชวโมงทงานอบตเหตฉกเฉน

<5% 0.81 0.26 0.44 0.59

3. อตราความสมบรณเวชระเบยนผปวยใน > 80% 83.09 83.19 85.38 81.79 4. คาเฉลย CMI 1.4 0.77 0.8 0.98 1.03 5. จ านวนขอรองเรยนดานจรยธรรม 0 0 0 0 0 บรบท จ านวนบคลากรทางการแพทย แพทยทงหมด 22 คน ประกอบดวย สตแพทย 1 คน ศลยแพทยทวไป 2 คน (รวมผอ านวยการ) ศลยแพทยระบบกระดก 2 คน อายรแพทย 2 คน กมารแพทย 1 คน จกษแพทย 2 คน วสญญแพทย 1 คน แพทยเวชศาสตรปองกน 1 คน และแพทยเพมพนทกษะ 10 คน โดยจดใหมแพทยเฉพาะทางทกสาขาอยเวรตลอด 24 ชวโมง ตารางเวรแพทยเพมพนทกษะ/ แพทยใชทนตลอด 24 ชวโมง อยเวรเชา เวรบาย และเวรดก และสามารถ consult แพทยสาขาเฉพาะทางไดตลอดเวลาทงทางโทรศพทและ LINE กลมองคกรแพทย กระบวนการ บทเรยนเกยวกบบทบาทหนาทและวธการท างานขององคกรแพทย ไดมการจดตงองคกรแพทย รบผดชอบตอการสงเสรมและก ากบดแลมาตรฐานและจรยธรรมของผประกอบวชาชพแพทย เพอบรรลพนธกจขององคกร มการจดท าธรรมนญองคกรแพทยเพอก ากบการท างานของแพทย โดยทแพทยทกคนมสวนรวม มการปรบปรงธรรมนญองคกรแพทยซงมการปรบปรงมาแลวทงหมด 4 ครง และฉบบปจจบนเปนฉบบท 5 ทด าเนนการแกไขปรบปรงใหมใหเขากบบรบทของโรงพยาบาลทวไป มการจดตงองคกรแพทยเพอใหมการด าเนนงานและประสานงานกนไดอยางราบรนทงในองคกรแพทยเองและกบหนวยงานอน องคกรแพทยมการประชมกนอยางสม าเสมอ เดอนละ 1 ครง โดยจะมการประชมทกวนพธท 3 ของเดอนเวลา 15.00น. โดยมผอ านวยการโรงพยาบาลและประธานองคกรแพทยเปนผด าเนนการประชม หวขอในการประชมจะเปนเรองเกยวกบการท างานของแพทย ปญหาและอปสรรคในการท างานตางๆ ตวอยางผลลพธของการประชม เชน การจดระบบการท างานของหองผาตด เนองจาก รพ.บงกาฬ มขอจ ากดเรองจ านวนหองผาตดซงมเพยง 3 หอง แตมแพทยทจะตองใชหองผาตดทงหมด 7คน แตหองผาตดไมเพยงพอ มตทประชมกไดก าหนดใหมตารางการใชหองผาตดของแตละแผนกอยางชดเจน คอแผนกศลยกรรมใหใชวนจนทร องคาร พธ และศกร สตนรเวชกรรมใชวนจนทรพธ และพฤหสบด และศลยกรรมกระดกใชวนองคารและวนพฤหสบด ท าใหจดบรการผาตดไดครบถวน ท าใหปญหาการใชหองผาตดลดลงและมหองผาตดส ารองส าหรบกรณฉกเฉน 1 หองแพทยมสวนรวมและมบทบาทการเปนผน าในการพฒนางานคณภาพในหลายๆ ดาน เชน นพ.กฤษฎา ศรชยสทธ เปนประธานศนยคณภาพประธานทม PCT อายรกรรม ทม IT/IM, และทมระบบยา นพ.วรพงษ


องวทยาธร เปนประธานทม PCT ศลยกรรม, นพ.ไชยพร สงประเสรฐเจรญ เปนประธานทม PCT สต-นรเวชกรรม, พญ.วรรณา จระนภากล เปนประธานทม PCT เดก, นพ.ไพบรณ จตกล ประธานทม ICพญ.ปรเปรม ศรหลมศกด เปนประธานทมวชาการ และทมAuditchartและ PCTorthopedic

ในกรณมเรองรองเรยนแพทย ประธานองคกรแพทยหรอผอ านวยการจะท าหนาทพดคย รบฟงขอเทจจรงใหค าแนะน าแกไขรวมกบผถกรองเรยน ในป 2556-2558 ไมมเรองรองเรยน บทเรยนเกยวกบการตรวจสอบและประเมนคณสมบตของแพทย แพทยและทนตแพทย มใบประกอบวชาชพทกคน ส าหรบแพทยจบใหมตองผานโครงการเพมพนทกษะ 1 ป และผานการรบรองจากส านกงานสาธารณสขจงหวดบงกาฬ บทเรยนเกยวกบการก าหนดสทธการดแลรกษาผปวยของแพทยแตละคน มการก าหนดระบบการท างานของแพทยเฉพาะทางและแพทยทวไปรวมกนเพอใหเกดการท างานทมประสทธภาพ ทงในเวลาและนอกเวลาราชการ รวมทงการเปนแพทยพเลยงและทปรกษาส าหรบแพทยใชทนป1 ตวอยางการพฒนาระบบการท างาน เชน การแกปญหาผปวยทวไปรอรบบรการนาน ไดด าเนนการโดยใหมแพทยออกตรวจผปวยนอกประจ าตงแตเวลา 08.30 น.-12.00 น. 3 คน และบายเวลา 13.00 น.-16.00 น. 2 คน เพอใหสามารถลดปญหาผปวยทวไปรอตรวจนานได บทเรยนเกยวกบการศกษาตอเนองของแพทย และการแลกเปลยนเรยนร มการประชมทบทวนความรทางวชาการทกสปดาหในวนพฤหสบดเวลา 14.00 น. โดยแพทยใชทนป 1 ในแตละแผนกหมนเวยนกน และมแพทยเฉพาะทางแตละแผนกเปนพเลยงคอยชวยเสรม โดยใหแพทยใชทนป 1 ทกคนเขารวมประชม เนอหาวชาการจะเกยวเนองกบผปวยทแพทยเพมพนทกษะไดพบมา และมความจ าเปนทจะตองรเพอทจะไดรกษาไดถกตอง ปลอดภย โดยเนอหาจะเปนแนวทางการดแลผปวย (Guideline) ทออกมาใหมทงในประเทศและตางประเทศ, Case Discussion, Topic Review บทเรยนเกยวกบการก ากบดแลมาตรฐานและจรยธรรมของผประกอบวชาชพ การปฏบตงานของแพทยเพมพนทกษะ จะใหการดแลรกษาภายใต CPG และการควบคมของแพทยเฉพาะทาง ถามขอสงสยหรอไมมนใจสามารถโทรปรกษาแพทยผเชยวชาญไดตลอดเวลา และการสงตรวจทมคาใชจายสงจะตองขออนญาตจากผเชยวชาญกอนทกครง บทเรยนเกยวกบการก ากบดแลการทบทวนและพฒนาคณภาพการดแลผปวย แพทยเพมพนทกษะปฏบตงานภายใตการดแลของแพทยเวชปฏบตทวไป/ แพทยเฉพาะทาง ตามเกณฑมาตรฐานวชาชพ มการทบทวนการดแลรกษาผปวยโดยผช านาญกวา เชน การตรวจสอบ OPD Card และประเมนผปวยในรวมกนระหวางแพทยเพมพนทกษะและแพทยเจาของไข/แพทยเฉพาะทาง พบวามการสงตรวจเพอการวนจฉยไมสอดคลองกบภาวะการเจบปวย การประเมนอาการยงขาดความครอบคลมอาการเจบปวย แพทยผช านาญกวาจงก าหนดการใหม CPG เพอเปนแนวทางในการตรวจวนจฉยและการ consult เชนโรค Stroke,STEMI, Appendicitis, HI, DHF, PIH เปนตน ท าใหแพทยเพมพนทกษะมความมนใจและผปวยไดรบการดแลตามมาตรฐาน


บทเรยนเกยวกบการก ากบดแลคณภาพเวชระเบยน กรรมการ MRA มโอกาสน าเสนอขอมลการ Audit เวชระเบยน ถงโอกาสพฒนา เชน ขอมล CMI ภาพรวม รพ.บงกาฬ ได 1.03 ยงไมถงเกณฑ ของโรงพยาบาลทวไป คอ 1.2 ซงไดคนขอมลเปนราย PCT และใหเหนโอการพฒนาวาจะด าเนนการใหเพมคา CMI แตละ PCT เชน โรค และจ านวนวนนอนกลมใดทตองปรบปรงเปลยนแปลง โดยมแพทยรวมในการ Audit chart และสงใหแพทยเจาของไขเพมเตม/แกไขขอมลทกครง ท าใหสามารถสงขอมลเบกไดทนเวลา แพทยมสวนรวมปรบปรงการบนทกเวชระเบยน เชน พบวาการบนทกเวชระเบยนผปวยใน การเขยน Progress note ไดคะแนนต า เนองจากบนทกไมตอเนอง ไมครบถวน จงไดปรบแบบบนทก Progress note ไวในแบบฟอรม Doctor order และบนทก แบบ SOAP เพอเปนการสอสารทมผดแลผปวย และการดแลผปวยใหครอบคลมและตอเนอง มการทบทวนเวชระเบยนผปวยในรายทมเหตการณส าคญ กรณนอนนาน และกรณคาใชจายสง เพอน ามาปรบปรงการดแลผปวย ไดมการน าเอาแนวปฏบตในการดแลผปวยหลายโรคลงมาไวในใบ Doctor order เปน Standing Order ซงท าใหเกดผลดคอแพทยมการปฏบตตาม CPG งายขนท าใหอตราการปฏบตตาม CPG สงขนมากจนเปน 100% ในบางโรคเชน HI, Acute appendicitis, ACS เปนตนและเกดผลลพธในการดแลผปวยทดข น บทเรยนเกยวกบการสงเสรมการตดสนใจทางคลนกและการใชเทคโนโลยทเหมาะสม มการน าเทคโนโลยทางการสอสาร โปรแกรม Line มาใชในการท างานระหวางแพทยดวยกน ท าใหเกดการสอสารระหวางแพทยดวยกนมากขน รวมทงท าใหแพทยใชทนป1 สามารถปรกษาแพทยเฉพาะทางไดงายและรวดเรวขน นอกจากนยงมการสอนแพทยเพมพนทกษะบางแผนกทางโปรแกรม Line ดวยซงท าใหแพทยใชทนไดรบความรและสะดวกในการเรยนรอกดวย ลดปญหาเวลาวางไมตรงกน บทเรยนเกยวกบการก าหนดหรอรบรองนโยบายทเกยวกบการดแลผปวย องคกรแพทย ตอบสนองพนธกจองคกรโดยยดผปวยเปนศนยกลาง ภายใตมาตรฐานวชาชพ และแตละ PCT น ามาก าหนดเปนแนวทางในการดแลผปวย เชน ก าหนด แนวทางการดแลรกษาผปวยโรค Stroke STEMI Appendicitis HI PIH DHF เพอความปลอดภยของผปวย เชอมตอกบองคกรพยาบาลในเรองการรายงานผปวยแบบ SBAR ท าใหเกดการประเมนอาการ การรกษาพยาบาลผปวยมความตอเนอง และท างานรวมกนเปนทมราบรน นอกจากนยงไดก าหนดแนวทางการดแลผปวยไปยงโรงพยาบาลชมชนในจงหวด เชน PCT ศลยกรรมก าหนดแนวทางการสงผปวยหลงผาตดทไมมภาวะแทรกซอน แตตองนอนรกษาในโรงพยาบาลกลบไปรกษาทโรงพยาบาลชมชนใกลบาน โดยใชใบสงตอและใหพยาบาลตกศลยกรรมโทรประสานดานการดแล พรอมใหเบอรโทรศพทตกศลยกรรมและแพทยเจาของไขใหสามารถ consult ไดอยางตอเนอง ท าใหผปวยไดรกษาใกลบาน ทมพยาบาลโรงพยาบาลชมชนท า short drain ได ดแลแผลผาตดใหญได เปนตน บทเรยนเกยวกบการควบคมดแลการปฏบตงานของแพทยทอยระหวางการฝกอบรม แพทยเวรทไมใชแพทยประจ า กรณแพทยเพมพนทกษะ มการปฐมนเทศ กอนใหปฏบตงานภายใตการก ากบดแลของแพทยเวชปฏบตทวไป/แพทยเฉพาะทาง มการสอนและใหฝกปฏบตการรกษา หรอหตถการใหครบทกสาขา 5 สาขา คอ


อายรกรรม ศลยกรรม สต-นรเวชกรรม กมารเวชกรรม และศลยกรรมกระดก มการประเมนผลการปฏบตงานโดยแพทยเฉพาะทาง กรณแพทยทไมใชแพทยประจ า หรอยายมาปฏบตงานใหม มการปฐมนเทศ กอนใหปฏบต พรอมแนะน ากฎระเยยบและแนวทางการดแลรกษา แนวทางการรบ-สงตอผปวย มการประเมนผลโดยประธานองคกรแพทย มการน าขอคดเหนจากผรวมงาน และผปวยจากแบบสอบถาม หรอกลองแสดงความคดเหน เกยวกบการบรณาการและการปฏบตงานของแพทยมาพฒนา เชน ผปวยและญาตตองการทราบขอมลรายละเอยดเกยวกบสภาวะของโรคและแผนการรกษาจากแพทยผดแลใหมากขน จงเนนย าใหแพทยเพมการใหขอมลผปวยและญาตเพมขน โดยเฉพาะการเจบปวยดวยโรคใด และแนวทางการรกษาเพอใหเกดการมสวนรวม และใหมการสอสารกบสหสาขาวชาชพโดยการบนทกเพอสอสารแนวทางเดยวกน เปนตน ผลการพฒนาทส าคญ

- มธรรมนญองคกรแพทย - ก าหนดแนวทาง/ผรบผดชอบในการปฐมนเทศแพทยเพมพนทกษะ,แพทยใชทนและแพทยยายมา

ปฏบตงานใหม - ปรบแบบบนทกบนทก Progress note ไวในแบบฟอรม Doctor order และบนทก แบบ SOAP เพอเปน

การสอสารทมผดแลผปวย และการดแลผปวยใหครอบคลมและตอเนอง - ม CPG เพอเปนแนวทางในการตรวจวนจฉยและการ consult เชนโรค Stroke, STEMI, Appendicitis,

HI, DHF, PIH เปนตน

มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 37. องคกรแพทย 3.5 -พฒนาเครอขายการดแลในโรคส าคญลงส

เครอขาย -พฒนาศกยภาพแพทยใน รพช. เครอขายใหดแลรกษากลมโรคระดบทตยภมบางโรค


II-3 สงแวดลอมในการดแลผปวย เปาหมาย/ประเดนคณภาพทส าคญ :มประสทธภาพ เกดความปลอดภย มความพรอมใช สงแวดลอมเออตอสขภาพพทกษสงแวดลอม

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2555 2556 2557 2558 1. รอยละรายการประเมนโครงสรางทางกายภาพและสงแวดลอมของโรงพยาบาลทผานเกณฑมาตรฐาน

≥90% 91.42 91.42 88.57 87.14

2. อบตการณทรพยสนไดรบความเสยหาย/สญหายในโรงพยาบาล 0 ครง NA 4 7 0 3. อบตการณการเกดอบตเหตจราจรในโรงพยาบาล 0 ครง NA 1 5 5 4. รอยละบคลากรเขารวมการฝกซอมแผนอคคภย ≥40% 50 55.77 57.69 46.64 5. รอยละบคลากรเขารวมการฝกซอมแผนอบตเหตหม/กลมชน ≥40% 47.48 52.12 46.67 42.16 6. อบตการณการเกดเพลงไหมในโรงพยาบาล 0 ครง 0 0 0 0 7. รอยละรายการประเมนระบบปองกนอคคภยทผานเกณฑมาตรฐาน 100% 90 90 90 90 8. อบตการณระบบกาซทางการแพทยไมพรอมใช 0 ครง 0 0 0 1 9. อบตการณเครองก าเนดไฟฟาส ารองไมท างานเมอเกดไฟฟาดบ 0 ครง 0 0 0 0 10. อบตการณเครองมอแพทยและอปกรณไมเพยงพอในการใชงาน <3 ครง 2 9 9 2 11. อบตการณเครองมอแพทยและอปกรณไมพรอมใชงาน <3 ครง 8 12 8 0 12. รอยละเครองมอแพทยไดรบการสอบเทยบ 100% 89.3 91 93.3 84.3 13. อบตการณบคลากรตดเชอจากการปฏบตงาน 0 ราย NA 3 1 2 14. อตราการเกดอบตเหตจากการท างานของบคลากร 0 % NA 1.78 3.72 2.90 ดานความพรอมใช 15. อบตการณระบบประปาไมเพยงพอในการใชงาน < 2 ครง 0 1 0 7 ดานสงแวดลอมทเออตอสขภาพ 16. รอยละความพงพอใจของผรบบรการงานผปวยในดานสงแวดลอม ≥85% 84.28 79.68 81.66 80.08 17.รอยละความพงพอใจของผรบบรการงานผปวยนอกดานสงแวดลอม ≥80% 76.15 74.92 81.6 72.84 18. รอยละของหนวยงานในโรงพยาบาลผานเกณฑประเมน 5 ส. ระดบ 3 ดาวขนไป

100 % 100 90 85 100

19. รอยละความเสยงดานสขภาพ ความปลอดภย และสงแวดลอมทไดรบการแกไข

100 % 62.50 78.79 83.33 93.75

20. ระดบคะแนนเกณฑการประเมนความเสยงจากการท างานของบคลากรในโรงพยาบาลจากส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรค

ระดบ 5 5 5 5 5

ดานการพทกษสงแวดลอม 21. รอยละตวชวดคณภาพน าทง(คา BOD)ผานเกณฑมาตรฐาน ผาน

เกณฑ ผาน ไมผาน ไมผาน รอผล


บรบท เดมคณะกรรมการสงแวดลอมและความปลอดภยบรหารงานโดยคณะกรรมการซงประกอบไปดวยสหวชาชพ โดยมรองผอ านวยการฝายบรหารเปนประธาน ผอ านวยการโรงพยาบาลเปนทปรกษา และเจาพนกงานธรการเปนเลขานการ ประกอบดวยคณะกรรมการชดยอยตามภารกจ 5 คณะ ในป 2558 ไดมการปรบโครงสรางกรรมการใหมเปนผอ านวยการโรงพยาบาลเปนประธาน และนกกายภาพบ าบดเปนเลขานการ เพอใหการบรหารงานมความคลองตวมากขน รองรบการขยายโครงสรางทางกายภาพทเกดขน โดยในชวงป 2557–2558 มการกอสรางอาคารบ าบดรกษา 4 ชน อาคารพกเจาหนาท 7 ชน และแฟลตแพทย 6 ชนและในป 2559 จะมกอสรางอาคารผปวยใน 144 เตยง พรอมทงปรบปรงระบบบ าบดน าเสยเพอรองรบการใหบรการทเพมขน กระบวนการ ความปลอดภยและสวสดภาพ ผลการตรวจสอบและการปรบปรงโครงสรางอาคารสถานทใหเปนไปตามกฎหมายเออตอความปลอดภย/ประสทธภาพ การตรวจสอบสภาพโครงสรางและจดท าแผนปรบปรงซอมแซมใหไดตามมาตรฐานวศวกรรม โดยจดท าการปรบปรงโครงสรางเพอตอบสนองตอบรบททเปลยนไป ในป 2557-2558 ไดมการตอเตมพนทภายในอาคารกมารเวชกรรม เพอเพมจ านวนเตยงผปวยอก 8 เตยง และขยายหอง NICU เพอเพมพนทใหบรการใหเพยงพอและจดวางเครองมอใหเหมาะสมโดยไดรบการตรวจสอบจากนายชางโยธาส านกงานสาธารณสขจงหวดบงกาฬ รวมกบคณะกรรมการ IC และ ENV ไดปรบปรงอาคารสถานทบรการ ไดแก กนตาขายปองกนการตกตกของผรบบรการทหอผปวยอายรกรรมชาย อายรกรรมหญง ตดตงตาขายบรเวณดานหนาตกของชนท 2 ถงชนท 3 ตกวไอพเพอปองกนผปวยกระโดดตก ซอมหลงคาทร วซมทกตก/ทกอาคาร ปรบปรงอาคารจายกลางใหไดมาตรฐานการระบายความรอน และการขนสงเครองมอ ตอเตมอาคารเพอใหบรการคลนกอายรกรรม และจดโซนนงบรการชนสตร ตรวจสอบมาตรฐานโดยอาจารยจากมหาวทยาลยขอนแกน เปนตน ดานการอ านวยความสะดวกและความปลอดภย ไดจดท าสงอ านวยความสะดวกเพมเตม ดงน หองน าคนพการและทจอดรถคนพการทตกอ านวยการ จดท าราวตากผาส าหรบญาต จดท าอางดกฝนผาทงานซกฟอก กนหองเกบเสยงเครองซกผา เครองอบผา ปรบปรงระบบความปลอดภยทส าคญ ไดแก ตดตงกรงเรยกพยาบาล ตดตง emergency call ใหครบทกหนวยงาน และปรบระบบ call for help เนนใหสะดวกตอการประสานความชวยเหลอตามบรบท และตดตงกลองวงจรปดเพมเตม การจดระเบยบจราจรในโรงพยาบาล จดท าอางลางมอส าหรบญาต ท าราวกนพลดตกหกลม ทางลาดขนยายผปวย ตดพดลมระบายอากาศหองปฏบตงาน ระบบบรหารอาคารสถานทและการรกษาความปลอดภย งานบรหารอาคารสถานทและการรกษาความปลอดภยบรหารจดการตามโครงสรางเดมทวางไวคอ การบงคบบญชาขนตรงกบรองผอ านวยการฝายบรหาร และมหนวยงานซอมบ ารงรบผดชอบการบ ารงรกษาอาคารและระบบทมาพรอมอาคาร วางแผนตรวจสอบอาคารรายเดอนและบ ารงร กษาเชงปองกนโดยมคณะกรรมการ ENV ก ากบดแลและสนบสนนการด าเนนงานตลอดจนการแกไขปญหา ซงในป 2557-2558 ไดด าเนนการแกไขปญหาฝนรวทหลงคา ทอน าทงร วซม และซอมแซมอาคารทช ารดเปนหลก เนองจากอาคารผปวยปจจบนกอสรางมานาน พบโอกาสพฒนาคอการมสวนรวมในการท าการบ ารงรกษาของหนวยงานภายใน ควรมการบ ารงรกษาแบบ TPM (Total Productive Maintenance)


งานภาคสนามบรหารจดการโดยแบงพนทรบผดชอบใหผดแลแตละคนตามความสมครใจ ในป 2557 -2558 ไดมการปรบปรงผรบผดชอบพนทการดแลใหมความเหมาะสมมากขน โดยประเมนจากความสามารถของผรบผดชอบแตละพนท เชน พนททตองการความสวยงามของภมทศนจะใหผรบผดชอบทมความสามารถในการจดสวนหยอมเขามาเปนผดแลหลก หากเกดการลาหยด สามารถขอใหผรบผดชอบพนทอนเขาไปดแลแทนเฉพาะงานหลกได เชน การเกบขยะซงจะตองด าเนนการทกวน พบโอกาสพฒนาคอการจดซมตนไมระหวางตกส าหรบผปวยและญาตเพอการผอนคลาย งานรกษาความปลอดภย โรงพยาบาลจางเหมาบรการขององคการทหารผานศก และมอบหมายหนาทใหดแลรกษาความปลอดภยดวยการตรวจตราภายในโรงพยาบาลและบานพกเจาหนาททกชวโมงตามอาคารสถานทจดเสยงทกจดเพอคนหาความเสยงเชงรก พรอมดแลความปลอดภยดวยระบบกลองวงจรปด และจดเสนทางจราจรภายในโรงพยาบาล ในป 2557 โรงพยาบาลไดเปดเสนทางทางจราจรเพมคอฝ งร วโรงเรยน บงกาฬ-โลตส เพออ านวยความสะดวกใหผรบบรการเขาถงการบรการไดอยางรวดเรวแกปญหาจราจรเดมแออดเนองจากตองผานชมชนและตลาด และก าหนดใหหนาโรงพยาบาลเดมเขาออกทางเดยวคอเขาฝ งรานสะดวกซอ (เซเวนฯ) ออกดานรวโรงพยาบาล เมอเปดเสนทางจราจรใหมไดเพมอตราก าลง รปภ. รองรบจากเดม 8 คน เปน 10 คน บรหารจดการจราจรในชวโมงเรงดวนคอใหขนปฏบตงานเวรละ 5 คน ประจ าอยตามจดเสยงจราจร 5 จด โอกาสพฒนาเจาหนาทไมไหความรวมมอในการปฏบตงานของ รปภ. เทาทควร และการมอบหมายงานของ รปภ.ไมตอเนอง เนองจากมการโยกยาย สบเปลยนผมาปฏบตหนาท รปภ.บอย เมอมขอสงสยตองการขอเปดดเหตการณในระบบกลองวงจรปดเดมก าหนดใหตองมคณะกรรมการ ENVรวมดวยท าใหเขาถงขอมลไดชาหากเกดเหตการณกลางคน ดงนนจงไดมการปรบระบบใหมโดยใหเวรตรวจการเปนผรวมตรวจสอบเหตการณในกลองวงจรปดแทน กรรมการ ENV โอกาสพฒนาควรมผตรวจสอบกลองวงจรปดในชวงทไมมเจาหนาทประจ า การจดระเบยบอาคารสถานท และปรบปรงภมสถาปตย ไดก าหนดใหใชมาตรฐาน 5ส ตอเนองจนถงปจจบนผลการด าเนนงานใน ป 2557มหนวยงานผานเกณฑมาตรฐาน 5ส ระดบ 3 ดาวขนไป 85%และ ป 2558 มหนวยงานผานเกณฑมาตรฐาน 5ส เปน 100 %โอกาสพฒนาเพอใหการด าเนนการ 5 ส.ยงยนก าหนดเปนตวชวดรายบคคล การตรวจสอบความเสยง/การปฏบตทไมปลอดภย (ความถ สงทพบ การปรบปรง) ทมชางซอมบ ารงโรงพยาบาลบงกาฬจะตรวจสอบอาคารสถานทและระบบความปลอดภยตามแผนตรวจสอบรายเดอน และมการตรวจสอบซ าจากคณะกรรมการ ENV ตามแผน ENV Round ตรวจสอบประจ าปโดยผเชยวชาญจากศนยวศวกรรมความปลอดภย เขต 8 ขอนแกน ปละ 1 ครง ป 2557 ตรวจสอบเมอวนท 23-27 มถนายน 2557และป 2558 ตรวจสอบเมอวนท 30 มนาคม 2558 จากการรายงานความเสยงอบตการณในป 2556-2558 พบการเกดอบตการณซ า ประเภท Non Clinic ระดบ 3-4 จ าแนกตามกลมความเสยง 10 ดาน ทพบมากทสดคอ ดานการเงน ดานเครองมอและอปกรณ ดานบรการ และดานเทคโนโลยสารสนเทศตามล าดบ ซงหนวยงานทเกยวของไดทบทวนทกอบตการณ เพอลดการเกดอบตการณซ าตอไปเมอท 4 ส.ค.2558พบอบตการณผปวยอายรกรรมชายกระโดดตกจากชน 3 ลงมาทช น 2 ภายหลงการทบทวน จงไดด าเนนการตดตงตาขายบรเวณดานหนาตก ในชนท 2 ถงชนท 3เพอปองกนการเกดอบตการณซ า


ในป 2557 ตดตงระบบระบายอากาศ ทหองลางเครองมองานจายกลาง และหองแยกโรคตกอายรกรรมหญง ตดตงระบบกลองวงจรปด 32 จด ในเขตบานพกและโรงพยาบาล ในป 2558 ตดตงกลองวงจรปดเพมเตม รวมทงสน 52 จด จดท าเคานเตอรประชาสมพนธส าหรบคนพการทตกผปวยนอก จดท าลานจอดรถ และทางลาดส าหรบคนพการทตกอ านวยการ ตดตงระบบระบายอากาศ ทงานไตเทยม หองแยกโรค ICU หองแยกโรคอายร กรรมหญง ชน 4 ตกวไอพ และอายรกรรมชาย ชน 3 ตกวไอพ หองแยกโรคตกศลยกรรมกระดก และตอ Hood ระบายอากาศจากฝนผงผาในหองอบผาและงานซกฟอก ความเสยงดานสงแวดลอมทส าคญและการปองกน คณะกรรมการสงแวดลอมและความปลอดภยก าหนดแนวทางการคนหาความเสยงดานสงแวดลอมเชงรก ตรวจสอบโครงสรางอาคารสถานทตางๆ ดวยกระบวนการ ENV ROUND ในปงบประมาณ 2557พบจ านวน 30 เรอง แกไขได จ านวน 25 เรอง คดเปนรอยละ 83.33 และจากรายงานอบตการณ RM จ านวน 184 เรอง ไดรบการแกไขทบทวนทงหมด คดเปน รอยละ 100 ปงบประมาณ 2558 จ านวน 80 เรอง แกไขได จ านวน 75 เรอง คดเปนรอยละ 93.75และจากรายงานอบตการณ RM จ านวน 101 เรอง ไดรบการแกไขทบทวนทงหมด คดเปนรอยละ 100 วสดและของเสยอนตราย วสดและของเสยอนตรายทส าคญ มาตรการปองกน บทเรยนการจดการเมอเกดอบตการณ วสดของเสยอนตรายทส าคญ

โรงพยาบาลบงกาฬ ไดด าเนนการจดท าบญชวสดของเสยอนตรายในโรงพยาบาลโดยการเกบขอมลจากงานซอมบ ารง และงานพสด รวมถงขอมลการสงก าจดขยะอนตรายของบรษทเอกชน เพอเปรยบเทยบขอมลเพอตามรอยขยะอนตรายวาไดด าเนนการจดการตามทก าหนดหรอไม เชน หลอดไฟ ถานไฟฉาย น ายาลบค าผด เปนตน ซงขยะอนตรายจะถกพกไว ณ โรงพกขยะของโรงพยาบาลและถกสงก าจดอยางถกหลกสขาภบาลโดยบรษทเอกชน ในป 2558 มปรมาณขยะอนตรายทถกก าจดรวม 100 กโลกรม

การจดท าคมอก าหนดแนวทางปฏบตการจดการกบวสดและของเสยอนตราย ในทกหนวยงานและสอสารใหแกบคลากรในหนวยงานทราบ โดยสอสารผานเจาหนาทความปลอดภย(จป.)ประจ าหนวยงาน ตดตามและประเมนผลโดยงานอาชวอนามยความปลอดภยและสงแวดลอม รวมทงการตรวจสอบการจดเกบสารเคม ในหนวยงานใหไดตามมาตรฐานการเกบสารเคม โอกาสพฒนาในป 2559 พฒนาระบบการรายงานประจ าเดอนในเรองการสอบสวนอบตเหตจากสารเคม รวมทงอบตเหตจากการท างานกรณอนๆ และกจกรรมตามรอยการจดการขยะอนตรายของบรษทเอกชน

การก าจดสารเคม แยกเปนสารเคมทสามารถก าจดไดโดยเจอจางแลวทงเขาสระบบบ าบดน าเสยเพอไมใหกระทบตอระบบบ าบดน าเสย สวนสารเคมทก าจดเองไมไดสงก าจดโดยบรษทเอกชน คดคาก าจดกโลกรมละ 40 บาท การจดการขยะตดเชอ จดท าแนวทางปฏบตการจดการขยะตดเชอ ส าหรบผปฏบตทเกยว ในประเดน การคดแยกขยะ การขนยาย และการก าจดขยะแตละประเภท ก าหนดการสวมอปกรณปองกนรางกายส าหรบพนกงานทท าหนาทขนขยะ และการจดการกรณทมการหก/หลนของขยะอนตรายหรอสารเคม ไดจดอบรมเรองการคดแยกขยะ แกเจาหนาทผปฏบตและในการปฐมนเทศบคลากรใหม นอกจากนสอสารใหประชาสมพนธเสยงตามสายในโรงพยาบาล ในเรองการคดแยกขยะแกผมารบบรการดวยทกวน ในป 2558 มปรมาณขยะตดเชอรวม 55,015.9 กโลกรม สงก าจดกบบรษทเอกชนทไดมาตรฐาน โดยคดเลอกบรษทเอกชนทมเตาเผาและการขนสง


ของตนเอง ในป 2555 ทางโรงพยาบาลไดมกจกรรมตามรอยขยะตดเชอถงแหลงก าจด ในป 2557 เรมด าเนนการจดการขยะของคลนกรกษา และโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลในเขตพนทอ าเภอเมองบงกาฬ โดยการใหสงก าจดทโรงพยาบาล ส าหรบคลนกรกษารวมกบงานคมครองผบรโภคของส านกงานสาธารณสขจงหวด ในการตอใบอนญาตของคลนก ในสวนของคลนกไดท าหนงสอสญญาการสงก าจดขยะตดเชอ คดคาก าจด 15 บาทเทากบโรงพยาบาลจายใหแกบรษทเอกชน ป 2557 มทงสน 11 คลนก และ ป 2558 มทงสน 12 คลนก มปรมาณขยะตดเชอรวม 371.5 และ 306 กโลกรม ตามล าดบ พบวาบางคลนกไมมขอมลการน าสงขยะมาทโรงพยาบาล ดงนนจงไดมการสงขอมลยอนกลบไปทส านกงานสาธารณสขจงหวด เพอหาแนวทางพฒนาตอไป ในสวนของโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลไมเสยคาใชจายในการก าจด ในป 2557 และ 2558 มปรมาณขยะตดเชอของโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลรวม 555 และ 703.6 กโลกรม พบวาในป 2557-2558 ยงน าสงขยะก าจดไดไมครบทกแหง โอกาสพฒนาในป2559 คอรายงานผลแกทประชม Cup เมองทกเดอน และประชมหารอผรบผดชอบงานสงแวดลอมขององคกรปกครองสวนทองถนเรองการจดการขยะตดเชอในสวนโรงพยาบาลสตวในพนท มาตรการในการสวมอปกรณปองกนรางกาย และแนวทางปฏบต มคณะกรรมการ IC ตดตามประเมน การด าเนนการเฝาระวงสขภาพบคลากรกลมเสยง หองทนตกรรม หองเอกซเรยโดยการตรวจหาสารปรอทในเลอด ไมพบคาผดปกต และพบวาผปฏบตมการสวมอปกรณปองกนขณะปฏบตงานกบสารเคมอนตราย 100% มแนวปฏบตเมอถกเขมทมต า ทม RM ก าหนดมาตรการและชองทางในการรายงานความเสยงเมอเกดเหตขนในป 2557 และ 2558 พบอบตการณเขมทมต าจ านวน 17 และ 8 ราย ไดมการฟนฟวชาการเรองการปองกนเขมทมต า และใหความรในการปฐมนเทศบคลากรใหม การรณรงคการไมทงขยะลงโถสวม โดยการประชาสมพนธเสยงตามสาย การตดปายประชาสมพนธในหองน า การจดหาถงขยะในหองน าทกหองใหเพยงพอ เพอเปนการบ ารงรกษาระบบบ าบดน าเสยใหท างานอยางมประสทธภาพมากขน ก าหนดผรบผดชอบชดเจนในการดแลท าความสะอาดทพกขยะ และปรบเปลยนสถงขยะคอสเทาเปนขยะอนตราย สแดงเปนขยะตดเชอ เพอสอสารใหผเกยวของก าจด ขนยายขยะไดถกตอง และพมพสญลกษณขยะอนตราย ป 2558 มอบตการณเรองน าทวมพนทโรงพกขยะ เนองจากพนทตงโรงพกขยะต ากวาพนทอนๆในโรงพยาบาลจากการถมดนเพอกอสรางอาคาร ไดจดหาทพกขยะชวคราวกรณเกดน าทวม และมแผนจดหาพนทในการกอสรางโรงพกขยะแหงใหม โดยการอนมตงบประมาณและเขยนแบบการกอสราง สามารถกอสรางไดในป 2559 อบตการณการรองเรยนพบถงขยะสแดงของโรงพยาบาลทบอทงขยะของเทศบาลบงกาฬ จากการสอบสวนพบวา เปนขยะจากผปวย COC ทตดเตยง จงน าเรองเขาทประชม Cup อ าเภอเมองเพอก าหนดขอตกลงในการรบ set ท าแผลตองน าขยะตดเชอมาแลก รวมทงประสานเจาหนาทองคกรปกครองสวนทองถน เรองการแจงอบตการณทพบแกโรงพยาบาล นอกจากนยงพบการสงขยะตดเชอของคลนกรกษาและโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลไมตรงเวลา ตามมาตรฐานทก าหนดคอไมเกน 1 สปดาห ในสวนของคลนกรกษาไดประสานกบงานคมครองผบรโภคเรองขอมลการสงไมตรงเวลา ในสวนของโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลพบโอกาสพฒนาในป 2559 คอเขยนโครงการขอรถเพอรบสงขยะตดเชอในพนท เนองจากพบปญหาการไมมรถขนสงขยะตดเชอท าใหขยะตดเชอคงคางนานกวามาตรฐาน


การจดการกบภาวะฉกเฉน ภาวะฉกเฉนหรอภยพบตทมโอกาสประสบ ผลกระทบ/ความตองการบรการ บทเรยนการน าแผนไปปฏบต ภาวะฉกเฉนหรอภยพบตทโรงพยาบาลมโอกาสประสบ มผลเสยหายตอสงแวดลอมและบคคล ไดแก น าทวม พาย ฟาผา โรคระบาด อคคภย และอบตเหตหม/กลมชน

ในป 2558 รพ.บงกาฬประสบปญหาน าทวม ชวงเดอน กรกฎาคม 2558 มน าทวมบานพกเจาหนาท ระดบน าสงประมาณ 1 เมตร จากการวเคราะหปญหา พบวาเกดจากทางระบายน าคลองสาธารณะอดตนจากการกอสรางอาคารของสวนราชการ ท าใหน าฝนทตกหนก ไหลเขาทวม รพ.บงกาฬ การแกไขเบองตน คอการสบน าของโรงพยาบาล 2 เครอง จางเครองสบเอกชน 1 เครอง และชลประทานบงกาฬ 2 เครอง มการอดรอยรวของทอระบายน าไมใหไหลเขาบานพกเจาหนาท จดซอเครองสบน าแบบเครองยนต มาตดตงประจ าไวทโรงพยาบาล และขดวางทอระบายน าทางลงฝ งแมน าโขงเพมอก 1 จด โอกาสพฒนาในระยะสนคอการเฝาระวงระดบน าทวมโดยชางเวร หรอ รปภ. การเตรยมอปกรณใหพรอมปฏบตงาน เชน เครองสบน า การสอสารใหเจาหนาทในเขตบานพกทราบ เพอเตรยมเคลอนยายสงของไปยงพนทสง โอกาสพฒนาในระยะยาวคอการปรบพนทเพอสรางบานพกใหม หรอโยกยายเจาหนาททไดรบผลกระทบไปอยทแฟลตใหม โรคตดตอทเสยงตอการระบาดและส าคญในพนท ไดแก โรคไขเลอดออก และวณโรคในป 2557-2558พบการระบาดของโรคไขเลอดออก มการระบาดอย 2 ระยะ การด าเนนการคอทม SRRT ในระดบจงหวดลงพนทเพอควบคมการระบาด โดยมการ wall room ทกสปดาห และมการก าหนดมาตรการในการควบคม โดยความรวมมอของทมSRRT และภาคเครอขายทองถนในการก าจดลกน า พนหมอกควน ตดวงจรการกระจายของโรคในชมชน การปองกนโรคมการส ารวจดชนลกน าในชมชนทก 7 วน เพอเฝาระวงการเกดโรคไขเลอดออก รวมทงใหสขศกษาประชาสมพนธ ผานทางหอกระจายขาว วทยชมชน และจดท าสถานการโรค เพอวเคราะหแนวโนมการเกดโรคในปตอไป

ในป 2557 ไดจดซอมแผนโรคไขหวดใหญ ไขหวดนก และ คอตบ ในป 2558 ไดจดซอมแผนโรคไขหวดใหญ ไขหวดนก EBOLAMERS และแผนโตตอบภาวะฉกเฉนดานสาธารณะภยตามแนวชายแดนพบโอกาสพฒนาคอ มการอบรมเจาหนาทSRRT และหนวยงานทเกยวของ ใหครอบคลม 100 % เพอมแนวทางการด าเนนงานไปในทศทางเดยวกนอยางชดเจน

ในป 2558 ไดท าการซอมแผนอบตเหตหม/กลมชนในวนท 3 เมษายน 2558 จ านวนผเขารวมซอมแผนทงหมด 226 คน คดเปนรอยละ 42.16 ไดก าหนดใหเปนเหตสาธารณภยความรนแรงระดบ 2 เปนการซอมแบบบรณาการครงแรกระหวางงานMini MERT SRRT, Food safety และ MCATT พบโอกาสพฒนาคอ จดประชมรวมกนทกหนวยงานทเกยวของ เพอชแจงบทบาทหนาท และล าดบเขาใหการชวยเหลอ และจดท าสายการประสานงาน Mini MERT SRRT, Food safety และ MCATT ใหชดเจน ความปลอดภยจากอคคภย ประเดนส าคญของแผนปองกนและระงบอคคภย ผลการส ารวจความพรอม บทเรยนจากการซอมแผน การปรบปรง โรงพยาบาลไดจดท าแผนปองกนและระงบอคคภยทงระดบโรงพยาบาล และระดบหนวยงาน ทกหนวยงานตองมแผนดบเพลงขนตน และการอพยพ ในวนท 10 กนยายน 2558 ไดจดประชมเจาหนาทความปลอดภยเพอชแจงบทบาทหนาทในการท างานพรอมทงใหความรเรองอคคภย และไดจดซอมแผนในหนวยงาน


ยอยทมความเสยงสงคองานโภชนาการและงานจายกลาง มเจาหนาทเขารวมซอมแผนคดเปนรอยละ 46.64 พบโอกาสพฒนาเรองการสอสารใหมประสทธภาพ และการก าหนดบทบาทหนาทของผส งการและเจาหนาทอนๆ ใหชดเจน อปกรณเกยวของระบบดบเพลง ไดแก เครองดบเพลง 214 เครอง แยกประเภทเครองดบเพลง ดงน ถงแดง(ชนดผงเคมแหงใชดบไฟไหมทวไป) ถงเขยว (Halotron) ดบอปกรณเครองมอแพทยและคอมพวเตอร) ถงCO2 (ใชดบออกซเจน ระบบไปปไลน และระบบไฟฟา)ซงสองปทผานมาไดมการตรวจสอบสภาพการใชงานใหมนใจวาจะใชงานไดอยางมประสทธภาพ 100% ทกเดอนโดยเจาหนาททไดรบมอบหมาย พบมถงเสอมคณภาพไดรบการเปลยนถงใหมจ านวน 10 ถงโอกาสพฒนาในป 2559 คอแผนจดซอถงเขยว (Halotron) เนองจากมเครองมอทางแพทยเพมมากขน เครองมอ ผลการประเมนความเพยงพอและแผนการจดหา

1. โรงพยาบาลบงกาฬไดมการส ารวจและจดท าฐานขอมลเครองมอแพทยในโรงพยาบาลโดยใชโปรแกรม RMC จ าแนกประเภทเครองมอตามระดบความเสยงสง กลาง ต า จ านวนเครองมอทงหมด 675 เครอง ในประเภทเสยงสง กลาง ต า มความจ าเปนตองสอบเทยบจ านวน 470 เครอง สามารถท าการสอบเทยบไดเฉลยปละ 85% โดยส านกงานสนบสนนสขภาพเขต 8 (อดรธาน) และบรษทเอกชน

2. มแผนการจดหาโดยก าหนดระดบความส าคญของเครองมอ ชวยชวต ,ชวยรกษาและวนจฉย และชวย 3. สนบสนนทางการแพทยตามแผนพฒนา 4 สาขาหลก และ Service plan ไดมการจดหาเครองมอทาง

แพทยตามเกณฑการจดหาครภณฑขนต าทางการแพทยโดยใชงบประมาณจากงบคาเสอม และไดงบประมาณจากการบรจาค เชน เครองกระตกหวใจไฟฟาเครองชวยหายใจเครองดมยาสลบ เครองตดตามการท างานของหวใจและสญญาณชพ,เครองจไฟฟากลองจลทรรศนส าหรบผาตดตาไมโครสโคปเครองมอขนาดเลกส าหรบผาตดโรคตา,สวานเจาะกระดกชนดเปลยนหวได (compacairdrive)

4. จดท าระบบส ารองเครองมอวกฤต เชน เครองควบคมการใหสารละลายทางหลอดเลอดด า มการจดระบบบรหารจดการรวมศนย 46เครอง หมนเวยนใชรวมกนทงโรงพยาบาลมยอดใช สงสด46 เครอง ต าสด15เครอง

5. ในกรณเครองชวยหายใจไมเพยงพอตอการใชงานไดมการวางแผนยมเครองชวยหายใจ ร.พ.หนองคายและรพ.ศรวไลเพอมาส ารองใชซง ในป 2556ไดมการยมเครองชวยหายใจชนดควบคมดวยปรมาตรและแรงดนจ านวน 3เครอง เพอใชใน ICU และป 2557ยมเครองชวยหายใจ Bird ใชในตกผปวยอายรกรรมชาย

6. มการจดอบรมความรผใชเครอง ทงเครองมอรบใหมและการทบทวนการใชเครองมอเสยงสง เชนเครองกระตกหวใจไฟฟารวมกบการประชม CPR ประจ าป เครองชวยหายใจ รวมกบการอบ IC 100%

7. มการจดการประกนคณภาพงานซอมภายในโรงพยาบาลประเภทเรงดวนแลวเสรจภายในเวลา 1วนและ3 วน

8. จดระบบส ารองอะไหลทจ าเปนส าหรบการซอม 14 รายการ ระยะเวลา Downtime เฉลยการซอมเครองมอทงหมด 60 วน


การบรหารจดการเพอใหมเครองมอทจ าเปนพรอมใช มการจดท าแนวทางการบ ารงรกษาเปนแนวทางเดยวกนทงโรงพยาบาล 10รายการ เชนECG 12 Lead

ตอบเดกเครองควบคมการใหสารละลายทางหลอดเลอดด า และมการตดตามตรวจสอบการดแลโดยผใชอยางสม าเสมอโดยงานเครองมอแพทย ในสวนของเครองมอพเศษไดมการตรวจสอบความพรอมโดยผใชอยางสม าเสมอ เชน เครองมอดานรงส เครองมอในหองผาตด วสญญ และหอง LAB โดยมการก ากบตดตาม ตามมาตรฐานวชาชพ นอกจากนทมคณะกรรมการเครองมอและอปกรณการแพทยไดมการแบงผรบเครองมอประจ าหนวยงาน ตดปายตางๆทส าคญ จดเกบเครองมอตามล าดบความจ าเปนในการใชและเคลอนยายเมอมเหตฉกเฉน ผลการวเคราะหขอมลเกยวกบระบบบรหารเครองมอ

โรงพยาบาลไดมการประเมนความตองการเครองมอจากการรายงานความเสยง และแนวโนมการใชเครองมอในงานตางๆตลอดจนเครองมอทจ าเปนตาม Service plan การน าขอมลทจ าเปนมาวเคราะหและใชประโยชนจากผลการบ ารงรกษา ผลการซอม แนวโนมเครองมอทจะช ารด และสอบเทยบไมผาน เครองมอบางรายการทสามารถจดซอเปนภาพรวมได จะน ามาจดซอในครงเดยวกนเพอความงายตอการบรหารจดการกอนและหลงการจดซอโดยค านงถงประโยชนการใชงานทเหมาะสม ความเพยงพอ และความสามารถในการซอมบ ารงไดดวยบคลากรของโรงพยาบาลเองทงนไดมการจดท าแผนการหาเครองมอลวงหนา 5 ป ถงปงบประมาณ2563ไดครอบคลมถงการใชเครองมอเมอตกใหมสรางส าเรจและเรมเปดใชงาน ระบบสาธารณปโภค การวเคราะหความตองการ การตรวจสอบความพรอมของแหลงส ารองและการปนเปอน การปรบปรง หนวยงานซอมบ ารงไดจดท าแผนผงทตงและรายละเอยดระบบสาธารณปโภคทโรงพยาลมอยทงหมดและจดท าบญชรายการสาธารณปโภคทโรงพยาบาลมอย รบผดชอบดแลเกยวกบการตรวจสอบความพรอมใชของแหลงก าเนดพลงงานทเกยวกบการรกษาผปวย เชน ระบบไฟฟา ระบบประปา ระบบปรบอากาศ และระบบการสอสาร เปนตน

1. ระบบไฟฟา ป 2558 พบอบตการณหมอแปลงไฟฟา ขนาด 250 KVA ช ารด ตรวจพบน ามนหมอแปลงไหลออกมา ท าใหไมสามารถใชงานตอไปได จงไดท าสงซอมหมอแปลงดงกลาวและท าการเชอมหมอแปลงขนาด 500 KVA ของอาคาร VIP มาใชแทน โดยเดนสายเมนจากหมอแปลงขนาด 500 KVA มาเชอมLine ระบบไฟฟาแรงต าของหมอแปลงเดม และเชอมระบบเครองก าเนดไฟฟาส ารองขนาด 100 kW อกดวย ผลการด าเนนงานไมพบอบตไฟฟาไมพอใชงานสวนหมอแปลงไฟฟาขนาด 250 KVA ทสงซอมไดน ามาตดตงในพนทโซนบานพกแทนหมอแปลงเดมขนาด 100 KVA ทเชาจากการไฟฟาสวนภมภาค พรอมกนนไดเชอมระบบไฟฟาแรงต ามาใชในงานซกฟอก ทไดงบประมาณซอเครองอบผามาใหมในป 2558

2. ระบบประปา มระบบน าประปาภายในโรงพยาบาลขนตอนหลก : สบน าบาดาลมาผานถงกรองขนาด 10 ลกบาศกเมตร/วน น าจากถงกรองจะไหลมาเกบไวทถงพกน าใสขนาด 100 ลกบาศกเมตร/วน จากนนเครองสบน าประปาจะสบขนหอถงสง พรอมกบเตมคลอรนตามสดสวน เพอจายไปตามหนวยตางๆ เมอมเหตขดของระบบประปา มระบบประปาภมภาคส ารองระบบน าประปาภายในม ถงน าส ารองปรมาณ 300 ลบ.เมตรใชในอาคารผปวยไดระยะเวลาประมาณ 2 วน สวนน าดมมการตรวจสอบคณภาพทก 3 เดอน น าใชตรวจทก 4 เดอน จะเกบตวอยางน าสงตรวจทศนยวทยาศาสตรการแพทยอดร ในป 2558 พบอบตการณการรองเรยนคณภาพ


น าประปาของบคลากร จงเพมการตรวจสอบคาคลอรนคงคางอสระในน าประปา จดเกบบรเวณปลายทอ สปดาหละ 1 ครง พบเหตผดปกต จ านวน 2 ครง คลอรนคงคางอสระจากการสอบสวนพบวาผดแลระบบน าประปาไมไดด าเนนการเตมคลอรนในวนหยด ด าเนนการแกไขโดยแจงคณะกรรมการสงแวดลอม และหวหนางานซอมบ ารง 2และก าหนดใหพนกงานระบบบ าบดน าเสยเตมคลอรนในวนหยดเนองจากมการขนเวรปฏบตงานในวนหยด

3. ระบบปรบอากาศ และระบายอากาศจากการทบทวนการบ ารงรกษาเครองปรบอากาศ การตรวจวดระบายอากาศโดยศนยวศวกรรมการแพทยท 2 ขอนแกน ป 2556 พบการตกคางของกาซไนตรสออกไซด ทหองผาตดหองท 1ไดด าเนนการแกไขโดยการท าความสะอาดบรเวณ Scavenging เพอลดการอดตน เนองจากทอมขนาดเลกป 2558 ไดมการส ารวจระบบระบายอากาศภายในอาคารทกอาคารและด าเนนการตดตงเครองระบายอากาศเพมเตมท งานไตเทยม หองแยกโรค ICU หองแยกโรคอายรกรรมหญง อายรกรรมชาย และศลยกรรมกระดก หองตดเยบ และมการตอ Hood ระบายอากาศจากฝนผงผาในงานซกฟอก

4. ระบบสอสาร โรงพยาบาลบงกาฬมเครองมอสอสาร ดงนโทรศพทภายใน ขนาด 200 คสายโทรศพทเคลอนท 25 เลขหมายวทยสอสาร 15 เครอง บ ารงรกษาโดยทมชางโรงพยาบาลป2558พบปญหาการใชงานจ านวน 10 ครง จากการตรวจสอบพบวาต PABX ใชงานมานานเสอมสภาพ แกไขหลายครงพบวายงพบปญหาการใชงานอยางตอเนอง จงไดแกไขโดยการตดตงต PABX ใหมในป 2558

5. ระบบแกสทางการแพทย (Medical Gas)โรงพยาบาลไดท าสญญากบบรษท TIG น าสงกาซเมอแกสระดบ 70 in.hg(นวน า)ของมาตรวดตรวจสอบระดบมาตรวดทกวนโดยทมชางโรงพยาบาล โดยเฉลยบรษท Linde TIG น าสงเดอนละครงโรงพยาบาลม LIQUID OXYGEN บรรจแกสได 5,000 ลตร เมอมเหตฉกเฉนไดส ารองถงออกซเจน 24 ถง สามารถใชไดนาน 2 วน ป 2556 พบอบตการณแรงดนออกซเจนเหลวตามทอออกซเจนไปปไลนสะดดเปนบางครง (แรงดนตามมาตรฐาน 50-55 ปอนด/ตร.นว) โอกาสพฒนาคอแจงใหศนยชางกบบรษทมารวมตรวจสอบระบบทอและ รพ.ตรวจสอบการอดตนของทอสงทงหมด ระบบไฟฟาส ารอง (ความครอบคลม ระยะเวลาทส ารองได สมรรถนะของระบบ) โรงพยาบาลมเครองก าเนดไฟฟาส ารอง (Generator 400 kW)และ Generator ขนาด100kWใหบรการจายกระแสไฟฟาเมอกระแสไฟฟาจาก กฟภ. ดบ โดยจายกระแสไฟฟาใหพนทตางๆ ทวโรงพยาบาล ยกเวนบรเวณบานพกเจาหนาทและเครองปรบอากาศ มการบ ารงรกษาทกเดอน โดยชางของโรงพยาบาล และบ ารงรกษาโดยผเชยวชาญ ปละ 3 ครงมการตงใหสตารทอตโนมตเมอไฟฟาภายนอกดบภายใน 7 วนาท ตรวจสอบการสตารทอตโนมตโดยมอบหมายผรบผดชอบตรวจเชคสภาพเครอง/ปรมาณน ามนเชอเพลงส ารองทกวน ปรมาณถงน ามนส ารอง 1,200 ลตร สามารถผลตไฟฟาใชงานตอเนองไดนาน 48 ชวโมงหากน ามนหมดสามารถจดหาไดทนเวลาเปลยนแบตเตอรคร งสดทาย เมอวนท 8 ธนวาคม 2556 ในชวงป 2557-2558 ทผานมาไมพบอบตการณเครองก าเนดไฟฟาส ารองไมท างานเมอเกดไฟฟาดบ

โอกาสพฒนาในปงบประมาณ 2559 ไดตงงบประมาณจดหาเครองก าเนดไฟฟา ขนาด 400 kW เพอมาใชทอาคารบ าบดรกษา 4 ชน ตดตงเครองส ารองไฟฉกเฉน (Emergency Light) ทงหมด 18 จด ม 84 เครอง ตดตงจดไฟฟาส ารองในจดบรการทเปนจดเสยง ไดแก หองผาตด หองคลอด หองฉกเฉนฯ ICU และบนไดหนไฟ ตรวจสอบ ทดสอบ บ ารงรกษาท าการคายประจโดยการถอดปลกโดย มอบหมายผรบผดชอบในหนวยงานทกเดอน สมประเมนโดยทมชางโรงพยาบาลทก 3เดอน ปจจบนอยในสภาพพรอมใชรอยละ 100 ในป 2558ทผานมา พบโอกาสพฒนา


เครองส ารองไฟฉกเฉน พบแบตเตอรเสอมอาย 12 เครอง แตเนองจากมการตรวจสอบการใชงานเปนประจ าทกเดอน จงสามารถแกไขไดทนททพบปญหา แผนการพฒนาและปรบปรงระบบสาธารณปโภค

1. แผนปรบปรงระบบน าประปา เพอรองรบการขยายการใหบรการทเพมขน 2. แผนปรบปรงระบบไฟฟาแรงสงและแรงต า เพอรองรบอาคารใหมตางๆ ตามทไดรบการจดสรรใหเปน

โรงพยาบาลทวไป สงแวดลอมเพอการสรางเสรมสขภาพ บทเรยนเกยวกบการก าหนดหรอรบรองนโยบายทเกยวกบการดแลผปวย ดานสงแวดลอมทเออตอสขภาพผรบบรการ โรงพยาบาลไดก าหนดนโยบายสาธารณะ เชน โรงพยาบาลปลอดบหรและแอลกอฮอล ลดโลกรอน(การคดแยกขยะ) นโยบาย 5สนโยบายพลงงาน และโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ ไดด าเนนกจกรรม อาทเชน จดท าอาคารตรวจผปวยวณโรค แยกจดเกบเสมหะ ออกมาจากคลนกโรคเรอรงใหชดเจน จดตงศนยอาหารส าหรบเจาหนาทและผรบบรการ ตดตงอางลางมอ พรอมน ายาฆาเชอและรปภาพสาธตขนตอนการลางมอตามทางเดนตกผปวย เพอถายทอดความรและสงเสรมการลางมอใหกบผรบบรการ จดท าหองฉดยา/ลางแผล/เยบแผล แยกออกมาจาก ER เพอลดความแออด จดท าหองตรวจสขภาพส าหรบบรการตรวจสขภาพประจ าปแกผรบบรการทวไป จดมมเกาอนงรอตรวจส าหรบพระภกษ แมชแยกออกจากผรบบรการทวไป บรณะศาลหลวงปโงนเพอการสกการบชาสงศกดสทธ เปดเสยงตามสายสปอรตสวดมนต แผเมตตา ในชวงเชา-เยน จดลานเอนกประสงคและโดมกฬาเพอสงเสรมใหเจาหนาทและประชาชนทวไปใชท ากจกรรมออกก าลงกาย จดท าเคานเตอรประชาสมพนธส าหรบบรการขอมลคนพการทลาน OPD จดท าหองน า ลานจอดรถ ทางลาดส าหรบคนพการทตกอ านวยการ ปรบปรงหองน าส าหรบผรบบรการทวไปทตกอ านวยการ ปรบปรงลานจอดรถ ทางลาดส าหรบคนพการบรเวณหนาตกผปวยนอก-อบตเหตฉกเฉนใหไดมาตรฐาน ปรบเปลยนและเพมถงขยะรไซเคล บรการหองสมดเคลอนทตามจดบรการผปวยนอกและผปวยใน รวมทงการประชาสมพนธใหความรผานเสยงตามสาย โอกาสพฒนาคอการสรางบรรยากาศ การประเมนผลทเปนรปธรรม การพทกษสงแวดลอม บทเรยนเกยวกบการก าหนดหรอรบรองนโยบายทเกยวกบการดแลผปวย ระบบบ าบดน าเสยโรงพยาบาลบงกาฬเปนระบบคลองวงเวยนเครองท างานโดยใชใบพดเตมอากาศ มขนาดความจปรมาณน าเสย 200 ลบ.เมตร ความสามารถในการบ าบดของระบบตอวนไดประมาณ 200 ลบ.เมตรตอวน เตมคลอรนในบอฆาเชอและวดคณภาพน า โดยการวดคาคลอรนตกคางรายวนกอนบอยน าทงโดยใชแบบฟอรมมรายการตรวจ 4 รายการคอคา PH คา DO คาวดตะกอนในคลองวงเวยนและคาคลอรนอสระ ผรบผดชอบผานอบรมหลกสตรผดแลระบบบ าบดน าเสย ทวทยาลยสาธารณสข จ.พษณโลก , มหาวทยาลยเทคโนโลยสรนาร นครราชสมา และไดสงตวอยางน าทงท ศนยหองปฏบตการกรมอนามย กระทรวงสาธารณสขกรงเทพฯหลงจากน าทวม มการปรบปรงบอบ าบดอยระหวางการตดตามระบบ ครบสงน าตรวจกลางเดอนธนวาคม 2558 ในป 2557 ไดเปลยนคลอรนผงเปนคลอรนน า เนองจากไมเหลอกากผงคลอรน จดจางผดแลระบบบ าบดเพมอก 1 อตราเพอดแลระบบบ าบดน าเสยในวนหยด พรอมทงอบรมเตรยมความรการดแลระบบบ าบดน า


เสยจาก มหาวทยาลยขอนแกน จดหาอปกรณปองกนภยสวนบคคลเพมเตมเชน หนากากกนสารเคม ชดปฏบตงานรวมทงทลางตาฉกเฉน เพอความปลอดภยของบคลากร ในป 2558 พบอบตการณใบพดเตมอากาศช ารดใชเวลาในการซอม 1 เดอน แกไขเบองตนโดย ผรบผดชอบประดษฐป มน า ใหสามารถเตมอากาศได จ านวน 2 เครอง และไดด าเนนการจดซอเครองเตมอากาศชนดยงลงใตน าอก 6 เครอง เพอสลบการท างานและถนอมอายการใชงานของเครองเตมอากาศชนดใบพดท มราคาแพง ไดมการเปลยนเสนทางระบายน าทง เพอใหลงสบอพกน าของโรงพยาบาลเพอใหธรรมชาตบ าบด ปญหาขยะในระบบบ าบดน าเสย แกไขโดยการรณรงคการไมทงขยะลงโถสวมแกบคลากรและผมารบบรการ การดกขยะเพมเตม 4 จด ในระบบบ าบดน าเสย ๆไดแก บอสบน า ทอออกของน าเสยเขาสคลองวนเวยน ในคลองวนเวยน และถงดกขยะ ขนาดความจ 24 ลบ.ม. พบปญหาน าทวมระบบบ าบดน าเสยจ านวน 2 ครงในเดอนกรกฎาคม แผนการแกไขในระยะยาวคอการจดท าแผนการกอสรางระบบบ าบดน าเสยแหงใหม ซงไดรบอนมตงบจากเขตสขภาพท 8 แลว จ านวน 23 ลานบาท จะเรมกอสรางป 2560 และแลวเสรจในป 2561

ระบบการจดการปรมาณของเสย โรงพยาบาลก าหนดประเภทของขยะเปน 4 ประเภท คอ ขยะทวไป ขยะตดเชอ ขยะอนตราย ขยะรไซเคล ไดจดภาชนะรองรบขยะส าหรบผรบบรการ เปนถงขยะทวไปและถงขยะรไซเคล ผรบผดชอบขนยายขยะไดรบการอบรมหลกสตร การเฝาระวง ควบคมการตดเชอในโรงพยาบาล มอบหมายขนยายขยะวนละ 3 รอบ การก าจดขยะทวไปเทศบาลน าไปก าจดใหทกวน ขยะตดเชอ ขยะอนตรายน าไปก าจด โดยจางเหมาบรษทเอกชนขนยายขยะสปดาหละ 2-3 ครง สวนขยะรไซเคลโรงพยาบาลด าเนนการจดตงธนาคารขยะเพอใหบคลากรมแรงจงใจในการคดแยกขยะ โดยเงนรายได 45 เปอรเซนตเปนของหนวยงานทคดแยก 45 เปอรเซนตเปนของโรงพยาบาล น ารายไดไปพฒนางานสงแวดลอมของโรงพยาบาล เชน การจดซอตนไม ถงขยะ เปนตน และอก 10 เปอรเซนตเปนของพนกงานขยะ ซงในป 2556-2558 กองทนขยะมรายรบจากการจ าหนายขยะรไซเคล 43,408, 48,570 และ 62,502 บาท ตามล าดบ ผลการพฒนาทส าคญ

- ปรบปรงและตอเตมอาคาร โครงสรางและสงแวดลอม เพอเพอใหเพยงพอตอการใหบรการไดมาตรฐาน เชน เคานเตอรประชาสมพนธส าหรบคนพการ หองน าคนพการ ทางลาด ลานจอดรถ ราวกน ตดตาขายหลงตก อางลางมอ ตดตงระบบระบายอากาศในตกผปวย

- ปรบปรงระบบรกษาความปลอดภย เชน เพมอตราก าลง รปภ. ระบบการรายงาน เสนทางจราจรในโรงพยาบาลตดตงกลองวงจรปด

- การเตรยมและจดการกบสาธารณภย การจดการกบภาวะฉกเฉน - ปรบปรงระบบการก าจดขยะ - ปรบปรงระบบน าประปา - ปรบปรงระบบการขนยายศพ - ปรบปรงการจดการเครองมอแพทยใหพรอมใช (จดหา บ ารงรกษา ส ารอง) - พฒนาโปรแกรม RMCในการบรหารจดการเครองมอแพทย


มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 38. โครงสรางและสงแวดลอมทางกายภาพ 3.0 - งานปองกนน าทวมในโรงพยาบาล

39. การก ากบดแลและบรหารความเสยงดานสงแวดลอม

3.0 - ENV ROUND อยางตอเนอง

40. การจดการกบวสดและของเสยอนตราย 3.0 - นเทศ ก ากบ และตดตามแนวทางปฏบตการจดการกบวสดและของเสยอนตราย

- สมประเมนระบบในหนวยงานใหครอบคลม 100 % 41. การจดท าแผน ฝกซอม ตรวจสอบระบบ เพอปองกนอคคภย

2.5 - สมประเมนระบบในหนวยงานใหครอบคลม 100 % - ตรวจสอบเครองมอดบเพลงใหพรอมใชตลอดเวลา

42. เครองมอ 3 - พฒนาระบบสอบเทยบมาตรฐานเครองมอมาตรฐานทางการแพทย

43. ระบบสาธารณปโภค 2.5 - ท าการบ ารงรกษาเชงปองกนอยางตอเนองและทบทวนจ านวนทตองท าการบ ารงรกษาเพมขน

- ปรบปรงระบบน าประปาใหเพยงพอตอการขยายตว - ปรบปรงระบบไฟฟาแรงสงและแรงต าเพอรองรบอาคารใหมตางๆ

- การบ ารงรกษาโดยผเชยวชาญ - การตดตง Liquid Oxygen อาคารบ าบดรกษา

44. สงแวดลอมเพอการสรางเสรมสขภาพ 2.5 - ปรบปรงมมเรยนรและมมผอนคลายตามจดใหบรการทส าคญ

45. การพทกษสงแวดลอม 2.5 - ปรบปรงระบบบ าบดน าเสยใหไดประสทธภาพ - ก ากบและตดตามการคดแยกขยะทกประเภท - ด าเนนงานธนาคารขยะอยางตอเนอง - สรางระบบบ าบดน าเสยแหงใหมเพอรองรบการขยายตวของสถานบรการ


II-4 การปองกนและควบคมการตดเชอ

เปาหมาย/ประเดนคณภาพทส าคญ: ปลอดภย มาตรฐาน อาชวอนามย

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2554 2555 2556 2557 2558 ก. การเฝาระวงการตดเชอในผปวย 1. ประสทธภาพการเฝาระวงการตดเชอ ≥80% 100 60 100 75 72.22 2. อตราการตดเชอภาพรวมในโรงพยาบาล

< 5ครง/1000วนนอน

0.74 0.46 0.44 0.87

2.28

3. อตราการตดเชอเฉพาะต าแหนง 3.1 อตราการตดเชอทางเดนปสสาวะ จากการคาสายสวนปสสาวะ

< 3ครง/1000วนใสอปกรณ

0.75

0.48

0.94

0.91

0.63

3.2 อตราการตดเชอปอดอกเสบ จากการใชเครองชวยหายใจ

< 7ครง/1000วนใชเครอง

3.98 2.23 2.96 6.28

6.07

3.3อตราการตดเชอปอดอกเสบในโรงพยาบาล

< 3ครง/1000วนนอน

NA NA 0.39 0.03

0.07

3.4 อตราการตดเชอในกระแสเลอดจากการใสสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลาง

< 3ครง/1000วนใสอปกรณ

NA 0 0 0 0

3.5 อตราการตดเชอทแผลผาตด - clean wound - clean contaminate wound

<0.5 % < 1 %

0.36 1.93

0.24 0.11

0.26 0.13

0.48 0.24

0.17 0.18

3.6 อตราการตดเชอทสะดอทารกแรกเกดอายนอยกวา 30 วน

0% 0.09 0.04 0 0.2

0.07

3.7 อตราการตดเชอทตาทารกแรกเกด อายนอยกวา 30 วน

0% 0 0.08 0 0 0

3.8 อตราการตดเชอทแผลฝเยบ 0% 0.48 0.52 0.14 0.06 0.33 3.9 อตราการตดเชอ CAPD <0.67ครง/ป NA 2.27 3.13 5.58 6.67 3.10อตราการเกด Neonatal sepsis 10 ราย/ทารก

เกดมชพ1000

31.71 87.03 103.99 86.74 143.64

4.11 อตราการตดเชอดอยา < 5 ครง/ 1000 วนนอน

NA NA NA 5.33 MDR = 1.62 ESBL =0.78 MRSE =0.70 MRSA=0.05

5.87 MDR= 3.29 ESBL=1.50 MRSE=1.04 MRSA=0.03


เปาหมาย/ประเดนคณภาพทส าคญ: ปลอดภย มาตรฐาน อาชวอนามย

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2554 2555 2556 2557 2558 ข.การเฝาระวงในเจาหนาท 1. อบตการณเจาหนาทตดเชอจากการปฏบตงาน เชน TB สกใส ตาแดง ไวรสตบอกเสบบ เอดส ไขหวดนก

0 ราย 0 1 PP

1 เวช

ระเบยน

3 อญ. ศศม. PP

1 OR

2.อบตการณเจาหนาทสมผสสารคดหลง/ถกเขมทมต า

0 ราย 15 14 11 15 8

3. รอยละของเจาหนาทไดรบการอบรม/ปฐมนเทศความรดาน IC

>100% 92 95 82 80 95.40

4. รอยละเจาหนาทลางมอถกตอง 7 ขนตอน

>70% 66.7 53.3 46.5 89.40 98.9

5. รอยละเจาหนาทลางมอตาม 5 moments

>60% NA NA 42.0 56.0 64.0

6. รอยละของบคลากรไดรบการตรวจสขภาพประจ าป

>90% 98.3 92.2 92.1 86.0 94.4

7. อตราการรบวคซน( ในกลมเสยง ) 7.1 HBV 100 % 97.4 98 100 100 100 7.2 ไขหวดใหญตามฤดกาล >80% 33.8 72 67 95.2 100 7.3 ไวรสตบอกเสบเอ 100 % ไมระบาด ไมระบาด 100 100

(โรงครว) 100

(โรงครว) ค.การเฝาระวงในสงแวดลอม 1. ประสทธภาพการท าใหปราศจากเชอของเครอง - อบตการณผลSpore-test positive

0 ครง

2

0

3

0

0

2. ตรวจสอบคณภาพน า (ENV) 2.1 จ านวนครงผลการตรวจน าอปโภค/บรโภคผานเกณฑมาตรฐาน (ทก3เดอน)

4 ครง/ป

4

4

4

4

4

2.2 จ านวนครงผลการตรวจน าทงผานเกณฑมาตรฐาน(ทก4เดอน)

3ครง/ป 1 1 1 2 2


บรบท จ านวนเตยง จ านวนผรบบรการ โรงพยาบาลบงกาฬ เปนโรงพยาบาลทวไป เปนศนยรบสงตอจากโรงพยาบาลชมชนทง 8 อ าเภอ และ Refer กลบจากโรงพยาบาลศนย/ทวไปในเขต 8 ปจจบนเปดบรการ 205 เตยง ยอดผปวยทมารบบรการผปวยในเฉลย 3 ป (2555-2557) 13,193 ราย บรการทมความเสยงตอการตดเชอ จากศกยภาพทเพมขนท าใหโรงพยาบาลมการบรการทซบซอนมากขน ดงนนการบรการบางประเภทจงมความเสยงตอการตดเชอไดแก การผาตด ซงมความเสยงตอการตดเชอทแผลผาตด (Surgical Site Infection) การสอดใสอปกรณเขาไปในรางกาย (Device) เสยงตอการตดเชอในต าแหนงทสอดใสการไดรบยา Antibiotic ไมเหมาะสมเสยงตอการดอยาและเสยงตอการแพรกระจายเชอในหนวยงาน ความรนแรงของผปวย

พบปญหาการตดเชอดอยา MDR, MRSA, MRSE,CRE,ESBL producing organism, ท าใหผปวยอยโรงพยาบาลนานขน คาใชจายเพมขน โอกาสรบผปวยตดเชอจากสถานพยาบาลอน เนองจากเปนโรงพยาบาลทวไปจงมโอกาสรบการ Refer กลบจากโรงพยาบาลศนย/ทวไปเพอดแลตอเนองซงอาจมการตดเชอดอยา นอกจากนเนองจากเปนพนทตดแนวชายแดนประเทศลาว จงท าใหมผปวยลาวทขามมารบการบรการดวย ดงนนจงมโอกาสทรบผปวยทมโรคตดตอได เชน คอตบ ท าใหมโอกาสแพรกระจายเชอในสงแวดลอมไดและเกดการระบาดได การตดเชอส าคญทมโอกาสแพรกระจายในสถานพยาบาล โรคสกใส หดคางทม วณโรคปอดไขหวดใหญมอเทาปากเชอดอยาและโรคอบตใหม จ านวน ICN และการศกษาอบรม ICN full time 1คน จบหลกสตรเฉพาะทาง สาขาพยาบาลควบคมการตดเชอ 4 เดอน และ พยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาเวชปฏบตชมชน กระบวนการ การออกแบบระบบ วตถประสงคและกลยทธของงาน IC

จากกลยทธและจดเนนของโรงพยาบาล ก าหนดใหพฒนาระบบการเฝาระวงการตดเชอและปองกนการแพรกระจายเชอในโรงพยาบาล ICC จงไดน ามาก าหนดวตถประสงคในการด าเนนงาน ดงน เพอควบคมมาตรฐานการปองกนการตดเชอในโรงพยาบาลใหเกดความปลอดภยแกผรบบรการ บคลากร สงแวดลอม ควบคมมาตรฐานการท าลายเชอเพอใหอปกรณทางการแพทยพรอมใช และบคลากรและผรบบรการมความรในการปองกนการแพรกระจายเชอ สงเสรมสขภาพบคลากรและผรบบรการใหสามารถดแลตนเองและครอบครวได สงเสรมใหบคลากรรวมมอและปฏบตตามมาตรฐานเพอปองกนและควบคมการตดเชอในโรงพยาบาลเชอมโยงขอมลและมาตรฐานการปองกนและควบคมการตดเชอใน โรงพยาบาลแกหนวยงานและระบบงานทเกยวของปองกนและควบคมการแพรกระจายเชอสชมชน


การตดเชอทเปนจดเนนของการปองกนและควบคม มการก าหนดต าแหนงทมการตดเชอในโรงพยาบาลทส าคญ ไดแก VAP CAUTI CABSI SSI การตดเชอ แผลฝเยบ การตดเชอทตาและสะดอทารกแรกเกด และ CAPD การตดเชอดอยา หลงจ าหนายตดตามแผลผาตดแผลฝเยบ ตา-สะดอทารกแรกเกด อตราการตดเชอในโรงพยาบาล 3 ปยอนหลงพบวา 0.440.87 2.19 อยในเกณฑทก าหนด ในดานบคลากรเฝาระวงโรคตดเชอทเกดจากการท างาน เขมทมต า ดานสงแวดลอมมการควบคมรวมกบทม ENV ในเรองขยะ บอบ าบด ระบบการระบายอากาศและโครงสรางตางๆ จากการทบทวนขอมลการเฝาระวงยอนหลงจงไดก าหนดจดเนนในป 2558 ดงน

- ลดอตราการตดเชอในโรงพยาบาลในต าแหนง VAP - พฒนาระบบการดแลผปวยทมการตดเชอดอยา - พฒนาระบบการดแลผปวยโรคตดตออนตราย/โรคอบตใหมในโรงพยาบาล - พฒนาระบบจายกลาง บทเรยนการน า Scientific evidence มาใชในงาน IC

- ใชหลกเกณฑการวนจฉยการตดเชอของกรมการแพทย ส านกพฒนาระบบบรการสขภาพ กรมสนบสนนบรการสขภาพและศนยปองกนควบคมโรคตดเชอสหรฐอเมรกา (CDC) มาก าหนดเปนแนวทางในการเฝาระวงและวนจฉยการตดเชอในโรงพยาบาล ใหกบหอผปวยและหนวยงานในโรงพยาบาล

- มการจดท าแนวทางการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ โดยอางองจาก สมหวง ดานชยวจตรและคณะ สถาบนบ าราศนราดร มาใชในการดแลผปวยผปวยเชอดอยา ผปวยใสเครองชวยหายใจ และ weaning protocol จาก evidence มหาวทยาลยขอนแกน

- ปรบปรงแนวปฏบตในการดแลผปวยแพรกระจายเชอทางอากาศ/โรคอบตใหม โดยอางองจาก ส านกโรคระบาดวทยาและสถาบนบ าราศนราดร นอกจากนไดท า gap analysis และน ามาปรบปรงแนวปฏบตในการดแลผปวยใหสารน าทางหลอดเลอดด า คาสายสวนปสสาวะ และการลางมอ

- ปรบปรงการก าหนดระยะเวลาในการท าปราศจากเชอเครองมอทหอผา 2 ชน จาก 1 สปดาห เปน 1 เดอน และเครองมอทหอดวยผา 2ชนและหมพลาสตก จาก 1 เดอนเปน 3 เดอน อางองจากการท า R2R เรองการเปรยบเทยบระยะเวลาหมดอายอปกรณปราศจากเชอทหอผา 2 ชนกบ หอดวยผา 2 ชนแลวหมพลาสตกโดยงานจายกลาง รพ.บงกาฬ

- ปรบปรงการเจาะ hemocultureโดยอางองจากคมอการเจาะเลอดเพอเพาะเชอและการเพาะเชอกอโรคจากเลอด(ชมรมควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลแหงประเทศไทย)พบอตราการปนเปอนลดลง บทเรยนในการขยายพนทงาน ICใหครอบคลมพนทตางๆ

- ICC ไดมการดแลครอบคลมทกพนททงในสวนทเปนพนทใหบรการ/สนบสนนแกผปวย และพนทปฏบตงานของบคลากร

o -ปรบปรงระบบการคดกรองผปวยทแพรกระจายเชอทางอากาศ เชน วณโรค อสกอใส หด ไขหวดนก โดยจดใหมจดคดกรองและคดแยกทดานนอก OPD มหอง negative pressure 1 หองทตกศลยกรรมกระดก มการก าหนดแนวทางการปองกนการแพรกระจายเชอผปวยทแพรกระจายเชอทางอากาศ ท าใหไมพบอบตการณผปวย TB อสกอใส นงรวมกบผปวยทวไป


- จด zoning โดยแยกคลนกTB ออกจากผปวย DM HTและCOPD ใหเปน one stop service และมหองแยกในหอผปวยอายรกรรมชายและอายรกรรมหญง ลดความเสยงการแพรกระจายเชอสผปวยทมภมตานทานต า

- จด zoning หนวย NICU โดยแยกหองชงนมออกจากบรเวณท าหตถการ เนองจากมการแพรกระจายเชอดอยาในหอผปวย และพบการปนเปอนในนมและอปกรณชงนมปรบเปลยนการท าความสะอาดขวดนมดวยการนงไอน าทจายกลางแทนการตมบนหนวยงาน ก าหนดการเขาเยยมของญาต หลงด าเนนการไมพบการระบาดซ า

- จด zoning ในการลางเครองมอหนวย OR ใหไดตามมาตรฐาน - ดแลก ากบหองเกบศพ และจดท าแนวปฏบตในการจดการศพ - ตดตามการตรวจสขภาพบคลากรและปองกนการตดเชอจากการปฏบตงาน เชน วณโรค เขมทมต า

โดยการใหความรในการปองกน จดหาอปกรณการปองกนรางกาย เชน N95 ใหเพยงพอ และสอน สาธตการสวมใสอปกรณ ป 2557-2558 พบบคลากรตดเชอวณโรค 3,1 เขมทมต า 15,8 ตามล าดบ

- มการรณรงคใหผปวยและญาตลางมอโดยการตดตง alcohol hand rub ทปลายเตยงผปวย และทกจดบรการเพอความสะดวกในการลางมอ และมอางลางมอบรเวณหนาหอผปวย มเปดเสยงตามสายกระตนการลางมอและประกวดเตนลางมอพรอมคนหา The Idol ประจ าหนวยงานท าใหอตราการลางมอครบ 7 ขนตอนเพมสงขนจาก 94.2 เปน 98.9%(ปพ.ศ.2557-2558)

- มการขยายพนทดแลลงสชมชน โดยจดตงกรรมการ IC ของเครอขายบรการสขภาพอ าเภอเมองบงกาฬ เพอปองกนและเฝาระวงการตดเชอในชมชน โดยพยาบาลทรบผดชอบตองผานการอบรมเบองตนในโรงพยาบาล

- บทเรยนในการเชอมประสานระบบงาน IC กบระบบงานพฒนาคณภาพและความปลอดภย - ไดมการด าเนนการพฒนางานเกยวกบการปองกนการตดเชออยางตอเนอง ไดแก การรณรงคการลาง

มอ, IC Round ตดตามแนวปฏบตตางๆ การฟนฟความรบคลากร มการทบทวนเวชระเบยน neonatal sepsis เนองจากพบวามอตราสง จากขอมลของโรงพยาบาลบงกาฬโดยการคนจากรหส ICD10 P369 ป 2556-2558 เทากบ 103.99,86.74และ143.64 ครง/1000 ทารกเกดมชพตามล าดบ ท าใหอตราการตดเชอในโรงพยาบาลเพมสงขน ดงนนจงไดมการจดท าเกณฑวนจฉย neonatal sepsis โดยอางองจาก CDCและคมอแนวทางปฏบตในการตรวจสอบเอกสารหลกฐานการเรยกเกบคาใชจายเพอบรการสาธารณสข ป2557 และน าไปทบทวนเวชระเบยน พบเขาตามเกณฑวนจฉยเพยงรอยละ 2ไดประสานทม PCT กมารเวชกรรมและทม Audit chartในการทบทวนการวนจฉยและการใหรหสโรคตอไป บทเรยนจากการตดตามการปฏบตตามมาตรการปองกนการตดเชอทส าคญ

- ทบทวนแนวปฏบตตามการดแลผปวยโรคตดตอรายแรง/โรคอบตใหม และมการซอมแผนบนโตะเพอเตรยมความพรอมในภาวะฉกเฉน

- การทบทวน/วเคราะหปญหาอตราการเกดVAP มอตราการตดเชอสง 2.23, 2.96, 6.28 ครง/1000วนใสเครองชวยหายใจ (2555-2557 ตามล าดบ) ก าหนดใช VAPBUNDLE ขยายลงสหอผปวยสามญ ตดตามประเมนผล อตราการเกดVAP ป 2558 เทากบ 6.02 ครง/1000วนใสเครองชวยหายใจ

- มการทบทวน/ วเคราะหปญหา อตราการเกด CAUTI 0.48, 0.94, 0.91 ครง/1000 วนใสสายสวนปสสาวะ ไดมการพฒนาเพอลดอตราการเกด CAUTI โดยเพมมาตรการใหความรแกผชวยเหลอคนไขและลงส


ชมชน ไดแก อสม.และผดแลผปวย ตดตามประเมนผล ป 2558 อตราการเกด CAUTI0.36 ครง/1000 วนคาสายสวนปสสาวะ

- ทบทวนอตราการตดเชอดอยา ปพ.ศ. 2557 พบการตดเชอดอยาเทากบ 5.33 ครง/1000วนนอนเนองจากมการระบาดใน ICU/NICU ไดก าหนดมาตรการในการปองกนและแพรกระจายเชอดอยาใหความรแกบคลากรในการปองกน เนนการลางมอ ปรบใชน ายาโซเดยมไฮโปรคลอไรดท าลายเชอสงแวดลอมและประสานระบบยาในการม trigger ในการใช Antibioticในป 2558 อตราการตดเชอดอยา5.81 ครง/1000วนนอนอาจเนองมาจากไมสามรถควบคมการใช antibiotic ทเหมาะสมได และเปนโอกาสในการพฒนาตอไป

- ปรบปรงการเจาะ hemoculture เนองจากมการปนเปอนในขณะเจาะ ป 2557 5.32% โดยการใหความรเนนหลก aseptic technique และเปลยนใชน ายา 2% chlohexidinein Alcohol แทน providineเนองจากม contract time ทส นกวา พบอตราการปนเปอนลดลงเหลอ 3.84% การจดการและทรพยากร การตดสนใจทส าคญของคณะกรรมการ IC รวมทงการตอบสนองตอการประเมนผลระบบ IC

- พบการระบาดของเชอ Klebsiella (ESBL-producing strain) ใน NICU คณะกรรมการ IC และงานระบาดลงสอบสวน และเพาะเชอในสงแวดลอม โดยพบวาการระบาดครงนสาเหตเกดจากการปนเปอนในสงแวดลอม และควบคมการแพรกระจายเชอ โดยการแยกผปวย ท าความสะอาดและท าลายเชอบรเวณ NICU จนสามารถควบคมโรคได

- ปรบปรงระบบการคดกรองผปวยโรคตดตอทOPD เนองจากไมการปฏบตตามแนวทางการดแลผปวยโรคตดตอคอไมมการคดกรองกอนเขามาภายใน OPD ซงมความเสยงตอการแพรกระจายเชอได จงไดมการจดเวรส าหรบคดกรองบรเวณดานนอก OPD และแจกmask ส าหรบผทมอาการไอในชวงเวรเชา สวนนอกเวลาราชการจะประตทางเขา OPD เพอผานจดคดกรองท ER

- จากสถานการณการระบาดของโรค MERS CoV คณะกรรมการไดมการเตรยมความพรอมโดยการจดประชมใหความร ชแจงแนวปฏบต รวมซอมแผนกบสาธารณรฐประชาธปไตยประชาชนลาว ในโรงพยาบาลมการซอมแผนบนโตะและซอมแผนสถานการณจ าลอง มการปรบปรงหอง negative pressure โดยปรบปรงเปน version2 ใหพรอมใชงาน จดเนนในการท างานของ ICN ในแตละป ใน 3 ปทผานมา ในการด าเนนงาน ใชโครงสรางของคณะกรรมการ โดยม ICN full time 1คน จบหลกสตรเฉพาะทาง สาขาพยาบาลควบคมการตดเชอ 4 เดอน นกวชาการสาธารณสข full time 1คน (เรม พฤษภาคม 2556)อบรม IC 2 สปดาหและ ICWN เปนผประสาน งานในหอผปวย จ านวน 18 คน อบรม IC 2 สปดาห 11 คนโดยมจดเนนในการด าเนนงาน ดงน

ป 2556 ลดการตดเชอต าแหนง VAP จดท า BKK Bundle VAP น ามาปฏบตตดตามผลการด าเนนงานพบ อตราการเกดลดลง

- ลดการตดเชอต าแหนง CAUTI จดท าแนวทางการดแลผปวยคาสายสวนปสสาวะ ตดตามประเมนผลการด าเนนงานพบอตราการเกดลดลง

- สงเสรมการลางมอ 7 ขนตอน 5 moment รณรงคเสยงตามสาย คาราวานลางมอ เลนเกมสชงรางวล ประกวดเตนลางมอ คนหา The Idol ของหนวยงาน พบอตราการลางมอ 7 ขนตอนถกตองเพมขน


- พฒนาระบบการดแลผปวยทตดเชอดอยา โดยจดท าแนวทางการดแลผปวยเชอดอยา ระบบการรายงานผลการเพาะเชอเพอรวดเรวตอการควบคมการแพรกระจายเชอ

- พฒนาระบบจายกลางเปน central supply โดยปรบปรง/ขยายโครงสรางเพอรองรบการเปน central supply

ป พ.ศ.2557 จดเนนยงตอเนองมาจากป พ.ศ. 2556 มการด าเนนการมาอยางตอเนองท าใหมอตราการตดเชอในภาพรวมลดลง

ป พ.ศ.2558 จดเนนตอเนองจากปทผานมา คอ ปองกนการเกดการตดเชอต าแหนง VAP พฒนาระบบการดแลผปวยทมการตดเชอดอยา พฒนาระบบจายกลาง และพฒนาระบบการดแลผปวยโรคตดตออนตราย/โรคอบตใหมในโรงพยาบาล บทเรยนในการปรบปรงทรพยากรทจ าเปนส าหรบระบบ IC

- ปพ.ศ. 2557 พบวา VTM ในการเกบ specimen หมดอาย เนองจากมการจดสรรจาก สสจ. แตไมมการตรวจสอบวนหมดอาย ดงนนไดมการทบทวนโดยมการส ารองอปกรณตางใหพรอมใชในโรงพยาบาล นอกเหนอ จากการสนบสนน เชน VTMN95 เสอกราวด เปนตน หลงจากนนยงไมพบอบตการณ

- จดใหอปกรณในการปองกนการแพรกระจายเชอดอยาเพมเตม ไดแก เสอคลม cuff วด blood pressure ระบบสารสนเทศทพฒนาขนเพอตอบสนองความตองการของผใชในระบบ IC

- มการน าคมอการปองกนการตดเชอในโรงพยาบาลลงใน web โรงพยาบาลซงทกหนวยงานสามารถเขาถงได

- งานแบคทเรยมโปรแกรมในการบนทกและสามารถขอขอมลเพอดแนวโนมของเชอทพบในโรงพยาบาล และเชอดอยาได

- สามารถดงขอมลจากระบบ Hos XP ของผปวยเพอน ามาทบทวนเวชระเบยนได - บทเรยนในการฝกอบรมบคลากรเกยวกบงาน IC - มการปฐมนเทศบคลากรมาใหมในหลกการปองกนและควบคมการแพรกระจายเชอ โดยมแผนการ

ปฐมนเทศรวมกบองคกรพยาบาลและงาน HRDของโรงพยาบาล - อบรมฟนฟวชาการ IC ประจ าทกป ปพ.ศ.2558 ปรบจากรปแบบการบรรยาย เปนการจดฐานใหความร

ในการปองกนการตดเชอทกระดบทงในโรงพยาบาลและ รพสต.ในเครอขายบรการ โดยน าแนวทางและมาตรการและจดเนนทส าคญมาสอสารใหแกผปฏบต ไดแก การลางมอ VAP BUNDLE การตรวจสอบเครองมอปราศจากเชอกอนใช การเจาะ hemocultureแนวปฏบตเมอถกเขมทมต า การแยกขยะ การสวม PPE การดแลและตรวจสอบเครองมอทางการแพทยใหพรอมใช จากการประเมนผล

- ปพ.ศ. 2558 ใหความรเรอง MERS CoV - ป พ.ศ. 2558 มการสง ICWN เขาอบรมหลกสตร 2 สปดาห 2 หนวย ไดแก อายรกรรมชาย ศลยกรรม

กระดกและกมารเวชกรรม เหลอหนวยงาน หลงคลอด ศลยกรรมและตกจกษ ซงมแผนในการสงอบรมปละ 2 คน


บทเรยนในการใหขอมลและเสรมพลงแกครอบครว/ชมชนเกยวกบ IC - รวมกบทม COC ในการใหความรในการปองกนการตดเชอจากการคาสายสวนปสสาวะแกผดแลผปวย

อสม. และการลางมอ - ใหความรการสวมใสอปกรณปองกนรางกายเมอมการระบาดของโรคตดตอแก อสม. ปศสตวจงหวดและ

ทม SRRT การปองกนการตดเชอ ผลการตดตามประเมนการปฏบตตามมาตรการทส าคญและการปรบปรงทเกดขน

- ตดตามการใช VAPBUNDLE ในหอผปวยพบวายงปฏบตไดไมครอบคลม ในเรองการบนทกweaning protocol และการวด cuff pressure ไดจดฐานใหความรในการวด และจดท าตราป มในการบนทก weaning protocol เพอความสะดวก

- การตดตามแนวปฏบตการดแลผปวยเชอดอยา พบวา ใหความรแกบคลากรในการปองกน เนนการลางมอ ปรบใชน ายาโซเดยมไฮโปรคลอไรดท าลายเชอสงแวดลอมและประสานระบบยาในการควบคมการใช Antibioticอตราการตดเชอดอยาลดลง 35.76%

- ปรบปรงการเจาะ hemocultureเนองจากมการปนเปอนในขณะเจาะ ป 2557 5.32% โดยการใหความรเนนหลก aseptic technique และเปลยนใชน ายา 2% chlohexidineinAlcohol แทน providineเนองจากม contract time ทส นกวา พบอตราการปนเปอนลดลงเหลอ 3.84% บทเรยนในการปรบปรงและควบคมสงแวดลอม

- ปรบปรงระบบลฟทเพอใชขนยายขยะและเครองมอสกปรก เพอควบคมการแพรกระจายเชอในสงแวดลอม

ปรบปรงระบบการระบายอากาศหองผาตด บทเรยนในการลดความเสยงตอการตดเชอในพนทตางๆ

- จดหองแยกรวมส าหรบผปวยวณโรค (cohort ) ในหอผปวยอายรกรรมหญง อายรกรรมชาย - ปรบปรงหอง negative pressure จาก version 1 เปน version 2 ส าหรบผปวยทแพรกระจายเชอทาง

air born - ก าหนดใหมการแยกผปวยทเสยงตอการแพรกระจายเชอเขาหองแยกโรค แตถาไมมก าหนดใหจดไว

เตยงสดทายและแยกอปกรณ เชน โรคคอตบ เชอดอยา - จดโซนส าหรบคดแยกผปวยทสงสยแพรกระจายเชอทางอากาศเชน วณโรค อสกอใส ไวดานนอก OPD

และจดใหมการคดกรองบรเวณดานนอก OPD การปรบเปลยนตางๆ ทเกดขนเพอลดอตราการตดเชอทส าคญ

- จดท าแนวทางการใหสารน าทางหลอดเลอดด า - จดท าแนวทางการใสสายสวนทางเดนปสสาวะ - จดท าแนวทางการดแลผปวยคาเครองชวยหายใจ - ก าหนด BKK Bundle VAP และ weaning protocol - นวตกรรมกางเกงลองหนส าหรบผปวยใสสายสวนปสสาวะ ปองกนการยกถงปสสาวะสงกวาระดบเอว - ตดตงจดลางมอ และอางลางมอเพอความสะดวกและสงเสรมการลางมอแกบคลากรและญาต


บทเรยนในการดแลผปวยทตดเชอซงตดตอไดทางโลหต ผปวยทมภมตานทานต า การตดเชอทดอยาและเชออบตใหม ใชหลก standard precaution ในผปวยทตดตอไดทางโลหต และปพ.ศ. 2558 ปรบปรงแนวปฏบตเมอถกเขมทมต าหรอสารคดหลงเพอใหเปนปจจบน และทนสมย ปพ.ศ.2557 จดท าแนวปฏบตในการดแลผปวยเชอดอยาและด าเนนการอยางตอเนอง ปพ.ศ.2557มการปรบปรงแนวปฏบต ท าใหมอตราการตดเชอดอยาลดลงจาก 5.38 เปน 4.15 ในปพ.ศ. 2558 การเฝาระวงและตดตามก ากบ แนวทางการเฝาระวงแบบ Active prospective surveillance และวธการเพอใหไดขอมลทครอบคลม

มการปรบการเฝาระวงเปนแบบ active prospective surveillance ในหอผปวยเสยงสงไดแก ICU ท าใหไดขอมลทรวดเรวและครบถวนสามารถท าการควบคมการแพรกระจายเชอไดรวดเรว ทนทวงท และท าใหมความนาเชอถอของขอมลมากกวา บทเรยนในการรบรการตดเชอทไมไดม Active prospective surveillance

ในหนวยทไมม active prospective surveillance เชน หอผปวยทวไป NICU พบวามการรายงาน NI ทไมเปนปจจบน ดงนนเมอท าประเมนประสทธภาพการเฝาระวงจงมอตราลดลง โดยเฉพาะ NICU ดงนนจงปรบใหมการลง active prospective surveillance เพมท NICU ส าหรบ OPD ER OR LR และหอผปวยทวไป มการก าหนดแนวทางในการเฝาระวงโดยพยาบาลประจ าการและ ICWN และเมอกลบบานมการเชอมประสานกบคณะกรรมการเครอขายบรการสขภาพอ าเภอเมองบงกาฬ เมอพบ NI มการแจงทนทไปทหนวยงาน IC และสงรายงานประจ าเดอนต าแหนงทเฝาระวงไดแก การตดเชอแผลผาตด แผลฝเยบ ตาและสะดอเดก แนวโนมการใชยาตานจลชพทส าคญ แนวโนมการดอยา และการตอบสนองทเกดขน

ใน 3 ปทผานมามแนวโนมการใชยาตานจลชพสงขน และมแนวโนมพบเชอดอยาเพมขน เชอดอยาทพบสวนใหญเปนเชอดอยาหลายชนด MDR เชน Pseudomonas auroginosa, Acentobactorbuamanii,E-coli, Klebseillapneumonie จงไดรวมกบทมระบบยาในการควบคมการใชยาตานจลชพ(DUE)ส าหรบแพทย มการปรบระบบการแจงเตอนเมอพบการดอยา ควบคมใหมการด าเนนตามแนวปฏบต และควบคมเมอมการระบาด สรปความรเกยวกบสถานการณการตดเชอทไดจากการวเคราะหขอมล และการปรบปรงระบบงานทเกดขน จากการด าเนนการทผานมาการเฝาระวงการตดเชอพบวาอตราการตดเชอเพมขนในปพ.ศ.2558 คณะกรรมการไดรวมกนทบทวนวเคราะหขอมลพบวาเกดจากอตราการเกด neonatal sepsis ซงเมอทบทวนเวชระเบยนพบวาเขาตามเกณฑวนจฉย เพยงรอยละ 2จงไดปรบระบบการเกบขอมลโดยไมนบรายงานถาไมเขาเกณฑวนจฉย และประสาน PCT กมารเวชกรรมในการทบทวนการวนจฉย neonatal sepsis และทม Audit Chart ในการทบทวนการใหรหส บทเรยนในการท างานรวมกบสวนราชการ องคกรอน และชมชน มการรายงานวาพบการระบาดทเรอนจ า ผปวยมอาการ ไข แขนขาออนแรง จงไดรวมกบงานควบคมโรค สสจ. และ สสอ. และสคร.6 ขอนแกน และส านกระบาดลงสอบสวนโรคและควบคมการระบาด พบวาอาจเกดจาการขาดวตามนบ 1


รวมซอมแผนรองรบโรคอโบลา เมอรส และโรคตดตอระหวางชายแดน โดนรวมกบทมสาธารณสขจากแขวงบอลค าไซ ดานศลกากร และบคลากรทม SRRTสสจ. และสคร.6 การควบคมการระบาด บทเรยนในการควบคมการเพมทผดปกตหรอการระบาดของการตดเชอในรอบ 3 ปทผานมา

- ป พ.ศ.2557 พบการระบาดเชอดอยาท NICU ไดท าการสอบสวน และเพาะเชอในสงแวดลอม พบวามการปนเปอนเชอในสงแวดลอม เชน นมชง TPN อปกรณในการชงนม และ IV Pump เปนตน ไดมมาตรการในการควบคมการระบาด โดยปดพนททระบาด เพาะเชอสงแวดลอม ท าความสะอาดสงแวดลอม เนนการลางมอ และก าหนดใหปฏบตตามแนวทางปองกนการแพรกระจายเชอดอยา หลงจากนนไมพบการระบาดซ า

- ป พ.ศ.2557 พบการระบาดท ICU ไดท าการสอบสวน และเพาะเชอในสงแวดลอม พบวามการปนเปอนเชอในสงแวดลอม เชน เตยงผปวย เครองชวยหายใจ เนนการลางมอ และก าหนดใหปฏบตตามแนวทางปองกนการแพรกระจายเชอดอยา ท าความสงแวดลอม แยกอปกรณทใชกบผปวยแตละราย หลงจากนนไมพบการระบาดซ า

- ปพ.ศ.2558 มการรายงานวาพบการระบาดทเรอนจ า ผปวยมอาการ ไข แขนขาออนแรงสวนใหญเกดในผชาย จงไดรวมกบทม SRRT ลงสอบสวนโรคและควบคมการระบาด พบวาอาจเกดจาการขาดวตามนบ 1 ผลการพฒนาทส าคญ 1) ประสทธภาพการเฝาระวงลดลง ไดปรบปรงระบบการเฝาระวงการตดเชอเปนแบบ active surveillance รวมกบ passive surveillance โดย ICN /ICWN โดย ICN ลง active surveillance ในหอผปวยเสยงสง ไดแก ICU NICU และพฒนาศกยภาพของ ICWN ทยงไมผานการอบรม 2 สปดาห และทบทวนวธการส ารวจความชกใหเขาใจตรงกน และการรายงานททนเวลา พบวาประสทธภาพการส ารวจความชกเพมขน 2) ปรบปรงแนวปฏบตในการปองกนการแพรกระจายเชอดอยา โดยเพมใหแยกอปกรณในการท าความสะอาดเตยง cuff pressure และเสอผาทใชแลวใหตดปายดอยาสงซกฟอก ใชโซเดยมไฮโปรคลอไรดท าความสะอาดเตยงและสงแวดลอมรอบๆเมอผปวยกลบบานหรอยายทนท ซงพบวาอตราการตดเชอลดลง จาก 5.38 ในปพ.ศ. 2557 เปน 4.15 ในปพ.ศ. 2558 3) พฒนาการจด zoningNICU และปรบใหสงอปกรณส าหรบชงนมฆาเชอทจายกลาง เนนการผสม TPN และชงนม ดวยหลกaseptic technique ก าหนดเวลาและจ ากดผเขาเยยม มการสวมเสอคลมส าหรบผเยยมและเนนการลางมอ หลงด าเนนการยงไมพบการระบาดซ า

4) น าแนวทางการดแลผปวยคาเครองชวยหายใจ ลงสการปฏบตในหอผปวยสามญทมการใสเครองชวยหายใจ ไดแก อายรกรรมหญง อายรกรรมชาย ในปพ.ศ. 2557 และลงนเทศการปฏบตตามแนวทาง ในป พ.ศ.2558 มอตราการตดเชอต าแหนง VAP ลดลง มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 46. การออกแบบระบบปองกนและ ควบคมการตดเชอ

3 - ออกแบบใหระบบมความครอบคลม และตอเนอง

47. การจดการและทรพยากร 3.5 - มการบรหารจดการทรพยากรใหคมคาและเพยงพอ - พฒนาศกยภาพ ICN ICWN

48. การปองกนการตดเชอ 3 - ก าหนดแนวทางการปองกนการตดเชอในโรคทส าคญ


- ตดตามการปฏบตตามมาตรการการปองกนการตดเชอทงในผปวย บคลากรและชมชน

49. การเฝาระวงการตดเชอและ ตดตามก ากบ

3 - เฝาระวงการตดเชอทกต าแหนงทเปนปญหา รวมทงตดตามก ากบการปฏบตตามแนวทางทก าหนดไว

50. การควบคมการระบาดของการตดเชอ 3.5 - พฒนาแผนเตรยมพรอมกบการระบาดของโรคตดเชอ

II-5 ระบบเวชระเบยน

เปาหมาย/ประเดนคณภาพทส าคญ: ความถกตอง สมบรณ ทนเวลา ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2555 2556 2557 2558

1. รอยละความสมบรณของเวชระเบยนผปวยนอก >80 % 66.06 73.82 89.19 81.88 2. รอยละความสมบรณของเวชระเบยนผปวยใน >80% 83.09 83.19 85.38 81.79 3. รอยละความสมบรณของ Progress note >6 % NA 50.38 68.5 66.67 4. รอยละความสมบรณของการบนทกรหส ICD >99% 99.95 99.98 99.99 99.99 5. รอยละการไมลงการวนจฉยโรคในคอมพวเตอร 0% 0.2 0.1 0 0 6. รอยละการคนหาเวชระเบยนไมพบใน 20 นาท 1 % 0.02%

(31) 0.01% (11)

0.14% (287)

0.77% (1076)

7. อตราการคนเวชระเบยนผดคน <1% 0.14% (252)

0.13% (160)

0.05% (96)

0.06% (90)

บรบท ควบคมดแล วางแผนออกแบบ ก าหนดเปาหมายวางแนวทางนโยบายการบนทก การใหรหส และการแกไข การรกษาความลบของขอมล และมการตรวจสอบคณภาพการบนทกเวชระเบยนผปวยใหมขอมลทถกตอง ครบถวน ปรมาณผปวยนอก/ผปวยใน จากสถต5 ปยอนหลง พบวามแนวโนมเพมขน มปรมาณผปวยนอก ป 2554-2558 มจ านวน 145,494, 178,659, 183,729, 194,586, 189,190 ครง เฉลยตอวน จ านวนผปวยใน 15,080, 18,201, 18,158, 17,422, 16,118 คน จ านวนผปวยในเฉลยตอวน 136, 166, 172, 166, 166 คน วนนอนเฉลย 3.3, 3.3, 3.5, 3.5 และ 3.76 วน/คน อตราการครองเตยง 80% (167 เตยง), 99% (175 เตยง), 95% (175 เตยง), 95% (175 เตยง), 83% (200 เตยง) ตามล าดบ กระบวนการ การวางแผนและออกแบบระบบ บทเรยนเกยวกบการประเมนสวนขาดของการออกแบบบนทกเวชระเบยน คณะกรรมการเวชระเบยน โรงพยาบาลบงกาฬซงประกอบดวยตวแทนจากสหสาขาวชาชพ ไดแก แพทย พยาบาล นกกายภาพ แพทยแผนไทย นกวชาการคอมพวเตอร และเจาพนกงานเวชสถต ไดมการประชมและวเคราะหสวนขาดทก 1 เดอน โดยองจากเกณฑประเมนของ สปสช.และ QA ไดมการปรบปรงแบบฟอรมการ


บนทกทงทเปนเอกสารและในโปรแกรม HOSxPโดยเฉพาะแบบฟอรม OPD ไดปรบแบบฟอรมตามเกณฑและสอดคลองกบความตองการใชงานของหนวยงาน ไดแก งาน ER, OPD เรอรง, OPD ทวไป, OPD โรคตา และในสวนของผปวยใน ไดปรบแบบฟอรม Inform consent,บนทกทางการพยาบาลแบบ Focus charting ในป 2558 สวนคะแนนหลงปรบปรงแบบฟอรมจะมการตรวจประเมนในเดอน กนยายน 2558 บทเรยนเกยวกบการประเมนความซ าซอน/การไมไดใชประโยชนของการบนทก จากการประเมนแบบบนทกเวชระเบยนผปวยใน ไดมการวเคราะหความซ าซอนในการท างานและไดปรบปรง มาเรอยๆ ในป 2558 ไดปรบปรงแบบฟอรมการตรวจรางกายแรกรบโดยใหพมพขอมลทดงมาจากการซกประวตในระบบ OPD ในโปรแกรม HOSxPแทนการซกประวตใหมในหอผปวยใน และไดปรบเปลยนการบนทกทางการพยาบาลเปนแบบ Focus charting เพอความครอบคลมในการบนทก บทเรยนจากการประเมนตามนโยบายและวธปฏบตเกยวกบการบนทกเวชระเบยน

มการก าหนดขอมลขนต าทตองบนทกในผปวยทกราย โดยคณะกรรมการระบบเวชระเบยน และจากการประเมนดวยเกณฑประเมนของ สปสช. พบวาขอมลทบนทกยงไมครบถวน จงไดสะทอนขอมลใหผปฏบตทราบและชวยควบคมก ากบการบนทก โดยออกแบบการบนทกในแตละสวนใหสามารถระบชอผบนทกได สวนการบนทก Progress note และ Doctor Order แพทยตองลงนามก ากบและแสดงเลข ว.อยางชดเจนการบนทกการวนจฉยโรคทไมชดเจนมผลตอการใหรหสโรคและรหสหตถการทผดพลาดของ Coder การบนทกทางการพยาบาลดวยวธ Focus charting ยงท าไดไมรดกมไดท าการสมตรวจสอบในระดบหนวยงานโดยหวหนางาน เพอน าไปปรบปรงใหดยงขนเทยบเคยงกบผลการประเมนระดบโรงพยาบาล และผลการประเมนตนเองระดบโรงพยาบาลของทม Internal Audit ป 2558 พบวาความสมบรณของการบนทกเวชระเบยน OPD คดเปน รอยละ 81.88 และ IPD คดเปน 81.79

การสรปวนจฉยโรคเวชระเบยนผปวยในไมทนเวลา ภายใน 10 วนหลงจากผปวยจ าหนายท าใหการเบกคาบรการทางการแพทยลาชา จงมการมอบหมายใหมแพทยผรบผดชอบหลกและใหพยาบาลประจ าหอผปวยชวยก ากบตดตาม ท าการสรปการวนจฉยโรคทหอผปวยใหแลวเสรจทนเวลากอนน าเวชระเบยนมาสง ท าใหสามารถเบกคาบรการทางการแพทยได โอกาสพฒนา ตองปรบปรงความสมบรณเวชระเบยน การบนทกทางการพยาบาล,Progress note,การบนทกการตรวจรางกาย และการใหรหสโรคทถกตองครบถวนของ Coder เพอเพมคา CMI ใหสงขน บทเรยนเกยวกบการประมวลผลจากเวชระเบยนและการน าขอมลทประมวลไดไปใช จากการประมวลขอมลดวยโปรแกรม DRGs Index version 5.1.1 พบปญหาการบนทกการวนจฉยโรคและหตถการทไมครบถวนของแพทย และ Coder ใหรหสโรคและรหสหตถการผดซงมผลกระทบตอขอมลดานการรกษาของผปวยและขอมล CMI ทต ากวาความเปนจรงจงมการแกไขโดย มทม MRA ซงประกอบดวย แพทย 1 คน,พยาบาล 1 คน และเจาพนกงานเวชสถตเปนผตรวจสอบและท าการบนทกขอมลใหครบถวน กอนการสงขอมลเรยกเกบ พบวาความสมบรณของเวชระเบยนมแนวโนมดขนและยงมการใชโปรแกรม DRGs Index มาท าการตรวจสอบการใหรหสโรคผปวยในอกครง เพอความถกตอง ครบถวน มากยงขน ผลการด าเนนงาน คา CMI ป 2554-2558 เทากบ 0.71, 0.77, 0.83, 0.98, 1.03 ตามล าดบ เปนโอกาสพฒนาคณภาพของโรงพยาบาลใหบรรล


เปาหมาย คอ คา CMI >1.2โดยไดเชญวทยากร จากภายนอกมาใหความรเกยวกบการวนจฉยโรค การใหรหส ICD 10/ICD9-cm ส าหรบแพทย และ จพง.เวชสถต การประเมนประสทธภาพของระบบบรหารเวชระเบยน

พบวาแบบฟอรมในการบนทกมความหลากหลายตามหนวยงานตางๆ และไมมการสอสารในการใชแบบฟอรม ท าใหไมเปนแนวทางเดยวกนและมขอมลไมครบถวนตามมาตรฐานการบนทก สปสช.และมาตรฐาน QAพบโอกาสพฒนา คอ ใหมการเสนอตอคณะกรรมการเวชระเบยนเพอขออนมตใชแบบฟอรมในการบนทกเวชระเบยนตางๆ การรกษาความปลอดภยและความลบ บทเรยนเกยวกบการรกษาความปลอดภยของเวชระเบยน

การปองกนการสญหาย สงทปฏบตไดดคอ การปฏบตตามนโยบายของระบบเวชระเบยน ระบบการจดเกบ การคนหา และการยมคน เปนไปตามมาตรฐานทก าหนด ไดก าหนดกลมผปวยเฉพาะทตองมการรกษาความลบของเวชระเบยน ไดแก ผปวยคด ผปวยถกลวงละเมดทางเพศ ผปวย HIV เปนตน สวนทเปนโอกาสพฒนาคอ การตดตามจดเกบเวชระเบยนคนแผนก ใหทนภายในเวลาทก าหนด และการควบคมระบบยมคน โดยมการก าหนดระยะเวลาการสงเวชระเบยนคนส าหรบแตละแผนก และท าการ Scan เวชระเบยนเกบเปนไฟลอเลกทรอนกสในระบบคอมพวเตอรทนทในแตละวน และไดปรบปรงระบบการยมคนใหม โดยใชใบสอสารเยบตดกบเวชระเบยนเปนสญลกษณการยมคนและท าการตรวจเชคการคนในระบบคอมฯกอนดงใบสอสารออกโดยมการมอบหมายผรบผดชอบและท าทรองรบเวชระเบยนยมคนอยางชดเจนและจดท าทะเบยนสอสารการรบสงคนเวชระเบยนเพอขอถายส าเนาระหวางงานธรการและเวชระเบยน เนองจากเกดอบตเวชระเบยนสญหายใน ป 2558

การก าหนดนโยบายการยมคนเวชระเบยน พบอบตการณเวชระเบยนไมถกสงคนภายในก าหนดเวลาทก าหนดโดยเฉพาะในรายทสงตรวจหลายคลนกในวนเดยวกน ตองมการก ากบตดตามอยางเปนลายลกษณอกษร และเพมการจดระบบการท างานในหนวยงานเวชระเบยน คอ ก าหนดวนในการยมและตดตามโดยเฉพาะรายทแจงยมแลวไมมาเอา เราตองแยกทจดวางและมการตดตามครบก าหนดการยมใหม จนท.เชครบคนสระบบ ในเรองการขอส าเนาเวชระเบยนพบอบตการณเวชระเบยนสญหาย จงไดเพมขนตอนการท างาน คอ ท าระบบยมคนในระบบคอมพวเตอรในงานเวชระเบยนและกท าทะเบยนรบสงระหวางงานเวชระเบยนและงานธรการ วาสงไปกฉบบและถกสงคนมาครบถวนหรอไม

มการปฐมนเทศใหความรแก จนท.ใหม 100% เกยวกบระบบการรกษาความลบของผปวย โดยเฉพาะกรณ Case Rape ตองไมมการบนทกในระบบคอมพวเตอรการจดเกบเวชระเบยน Case คด มการจดระบบ Flow การท างานระหวาง จนท.ผรบผดชอบ Case คดงานฉกเฉนและจนท.งานเวชระเบยน จดเกบแยกในตลอคกญแจและก าหนดคนเขาถง

มระบบการเขาถงขอมลตามแนวปฏบต เชน การขอถายส าเนาเวชระเบยน ผปวยหรอผเกยวของสามารถรองขอถายส าเนาเวชระเบยนผปวย โดยตองไดรบการอนมตจากผอ านวยการโรงพยาบาลและหนวยงานธรการเปนผถายและรบรองส าเนา

การปองกนความเสยหายของขอมลในดานอเลกทรอนกส มฐานขอมลทงหมดเกบไวในเครองคอมพวเตอรแมขายมการส ารองขอมลแบบ High Availability - MySQL Cluster คอหากเครองใดเครองหนง


เสยหาย ไมสามารถท างานได เครองส ารองอนๆจะสลบมาท างาน และยงมระบบท าส าเนาขอมล (Daily Backup) เปนประจ า อยางสม าเสมอทกวนเครองแยกเกบคนละท เพอความปลอดภยอกชนหนงและมสถานทจดเกบเครองแมขายเปนสดสวน สามารถก าหนดบคคลเขาออกไดเวชระเบยนผปวยนอกและผปวยใน กมสถานทจดเกบเปนสดสวนทถาวร สวนการปองกนการแกไขดดแปลงขอมลมการก าหนดผใชและรหสผานส าหรบผใชคอมพวเตอรระบบเครอขายทกแผนก และยงมระบบ Scan เอกสารเวชระเบยนจดเกบเปนไฟลอเลกทรอนกส ในผลการด าเนนงานพบวาไมพบอบตการณขอมลผปวยสญหาย บทเรยนเกยวกบการรกษาความลบของเวชระเบยน จากการทใหมรหสผานส าหรบผใชเครองคอมพวเตอรระบบเครอขายทกแผนกในโรงพยาบาลและก าหนดการเขาถงขอมลผรบบรการมระเบยบการขอถายส าเนาเวชระเบยนทชดเจน พบวาสามารถปฏบตไดด ไมมขอรองเรยนเกยวการเปดเผยขอมลผปวยสงทไดปรบปรงคอการก าหนดกลมผปวยทตองพทกษสทธในการบนทกเวชระเบยน บทเรยนเกยวกบการใหผปวยเขาถงขอมลของตนในเวชระเบยน การขอดขอมลของตนเองของผรบบรการ จะมแบบฟอรมเขยนค ารองและแนบเอกสารรบรอง เชน บตรประชาชน ส าเนาทะเบยนบาน เพอแสดงตวตน โดยมหวหนางานเวชระเบยน หรอ เจาพนกงานเวชสถตทไดรบมอบหมาย เปนผอนญาตและใหขอมลดงกลาว ท าใหขอมลผปวยมความปลอดภย ผรบผดชอบสามารถปฏบตตามแนวทางทก าหนด โอกาสพฒนาคอการเปดเผยประวตโดยบคลากรซงเปนญาตกบผมารบบรการเองโดยไมผานระบบ เวชระเบยนผปวย บทเรยนเกยวกบการทบทวนและปรบปรงความสมบรณของการบนทกเวชระเบยน จากการตรวจสอบของ ทม MRA โรงพยาบาลบงกาฬ พบวาความสมบรณของเวชระเบยน ยงไมครอบคลมโดยเฉพาะการบนทกขอมลทางการพยาบาลทเปลยนมาบนทกแบบ Focus charting จงไดมการจดการอบรมโดยเชญอาจารยจากสภาการพยาบาลมาบรรยายใหความรแกพยาบาล 100% และการบนทก Progress note,การสงการรกษาของ และการบนทกการตรวจรางของแพทยยงตองมการก ากบตดตามกบองคกรแพทยอยางสม าเสมอ และพบโอกาสพฒนาคอการวางแผนการดแลตอเนองใหชดเจนเพอการสอสารกบทมสหสาขาทดแลผปวย การใชเวชระเบยนเพอเปนหลกฐานทางกฎหมาย พบโอกาสพฒนาเกยวกบความถกตอง สมบรณในการบนทก ผลการพฒนาทส าคญ

1. การตรวจสอบคณภาพเวชระเบยนครอบคลมทงผปวยนอก/ผปวยใน 2.การทบทวนการสรปการวนจฉยโรคใหรหสโรคของแพทย 3. การตรวจสอบเวชระเบยน 3 Chart/แพทย/เดอน 4.การใช trigger มาทบทวนในผปวยใน


มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 51. การวางแผนและออกแบบระบบบรหารเวชระเบยน

3.5 - การทบทวนดวย trigger tool เพอใหผปวยปลอดภย จากเหตการณทไมพงประสงค

52. ความสมบรณของการบนทก 4 - ความสมบรณในการ Dx. โรคและหตถการของแพทยใหถกตอง ครบถวน - ปรบปรงการใหรหสโรค ของ Coder - ความสมบรณในการบนทก Progress note ,การตรวจรางกายในสวนของแพทย และการบนทกทางการพยาบาล Nurse’s note - ปรบปรงการบนทกเวชระเบยนใหมความสอดคลองกนของสหสาขาวชาชพ

53. การทบทวนเวชระเบยน 2.5 - การทบทวนเวชระเบยน 3 chart/แพทย/เดอน - การใช trigger มาทบทวนในผปวยนอก

II-6 ระบบจดการดานยา (MMS)

ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ :ถกตอง ปลอดภย ไดผล ทนเวลา adherence ตวชวด เปาหมาย ป 2555 ป 2556 ป 2557 ป 2558

ความถกตองผปวยนอก 1. prescribing error <10ครง:1000ใบสงยา 7.5 0.54 1.15 0.33 2. pre-dispensing error <10ครง:1000ใบสงยา 3.2 2.60 23 1.70 3. dispensing error 0 ราย 4 6 6 1 ความถกตองผปวยใน 4. prescribing error <10ครง:1000วนนอน 1.45 0.06 0.77 0.05 5. Transcribing error <10ครง:1000วนนอน 15.12 23.79 23.62 6.13 6. dispensing error <10ครง:1000วนนอน NA 3.92 14.34 5.33 7. administrative error <10ครง:1000วนนอน 6.09 11.90 8.09 10.48 ความปลอดภย 8. อตรา ADE:HADระดบDขนไป 0 ราย 1 1 0 3 9. อบตการณการแพยาซ า 0 ราย 0 0 0 0 ทนเวลา 10. ระยะเวลาในการรอรบยาผปวยนอก

< 15 นาท

4

5.3 7 5

11. ระยะเวลาในการรอรบยาผปวยในทส งใชยาครงแรก

< 15 นาท 8.85 7.45 8.32 7.30

พอเพยง 12. ยาขาดคลงชวคราว ≤ 2 รายการ 10 4 2 2


ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ :ถกตอง ปลอดภย ไดผล ทนเวลา adherence ตวชวด เปาหมาย ป 2555 ป 2556 ป 2557 ป 2558

ความรวมมอในการใชยา (Adherence)

13. ความรวมมอในการใชยาของผปวยเอดส≥รอยละ 95

≥รอยละ 90

99.50

99.53

98.09

99

14. รอยละของผปวยทใชยาเบาหวานและความดนโลหตสงไดอยางถกตองและปลอดภย


62.30

68.94

71.67

70.01

15. รอยละของผปวยทใชยาพนไดอยางถกตองและปลอดภย


54.26

72.33

87.33

89.51

16. รอยละของผปวยทใช ยาวาร-ฟารนไดอยางถกตองและปลอดภย

≥รอยละ 80 NA 85.94 (เรม17 ก.ค.55- 30 ม.ย.56)

87.25 93.93

บรบท โรงพยาบาลบงกาฬมคณะกรรมการทเกยวของกบยา 2 คณะกรรมการ คอ 1)คณะกรรมการเภสชกรรมและการบ าบด (Pharmaceutical Therapeutic Committee: PTC) มหนาททบทวนการน ายาเขา-ออกจากบญชยาโรงพยาบาล ก าหนดนโยบายดานยา เพอใหเกดประสทธภาพและความปลอดภยในการใชยา โดยควบคม ก ากบ ตดตามและสงเสรมใหเกดระบบการจดการดานยาอยางมประสทธภาพ คณะกรรมการประกอบดวย แพทย ทนตแพทย พยาบาล นกเทคนคการแพทย เภสชกร โดยมผอ านวยการโรงพยาบาลเปนประธาน 2)คณะกรรมการระบบยาจ านวน 19 คน มาจากทมสหสาขาวชาชพประกอบดวย แพทย ทนตแพทย พยาบาล เภสชกร มหนาทสงเสรมใหเกดระบบการจดการดานยาทมประสทธภาพ มการการประชมคนหาและทบทวนกรณเกดความคลาดเคลอนทางยาหรอเหตการณไมพงประสงคทส าคญ กระบวนการ การวางแผนและการจดการ ผลการประเมนการท าหนาทของกรรมการ PTC และกรรมการระบบยาการบรรลเปาประสงคของระบบยาประสทธภาพของการจดการระบบยาและการปรบปรง 1) คณะกรรมการ PTCมการประชมเพอวางแผนปรบเปลยนนโยบายดานยาและทบทวนการน ายาเขา-ออกจากโรงพยาบาล โดยมการประชมอยางนอย ปละ 4 ครง ไดมการสงเสรมใหเกดนโยบายการจดการดานยา ป 2555 จากปญหายาสตรผสม pseudoephedrineคณะกรรมการ PTC จงมนโยบายระงบการสงใชยา pseudoephedrineและยา pseudoephedrine Tripoli dineตามกระทรวงประกาศในเดอนมนาคม และเมอมประกาศจากกระทรวงใหสามารถใชยาดงกลาวได จงก าหนดนโยบายการสงใช การจดเกบ สงซอ เบก -จายและรายงานการใชยาเปนวตถออกฤทธประเภท2 และนอกจากนเนนการดแลอยางเครงครด และเนนการบรหารเวชภณฑโดยใชมาตรการ 9 ขอ ซงจะครอบคลมตงแตกระบวนการคดเลอกยาใหมคณภาพ ปลอดภย การจดซอจดหา การควบคมการเกบส ารองยา การรายงาน


ป 2558 คณะกรรมการ PTC มการทบทวนบญชยาในป 2559 ไดจ านวนรายการยา 594 รายการ เปนยาในบญชยาหลกแหงชาต(ED) จ านวน 505 รายการ ยานอกบญชยาหลกแหงชาต 89 รายการ (ED:NED=84.62 : 15.38) มการด าเนนการจดซอรวมในระดบเขต โรงพยาบาลบงกาฬอยในเขต 8 รวมกบจงหวด มการก าหนดแนวทางการเบกจายยาทมราคาแพงระดบจงหวด 2) คณะกรรมการระบบยามหนาทก าหนดแนวทางการจดการดานยา วเคราะห ตดตามและก าหนดแนวทางเพอเกดความปลอดภยดานยา มการการประชมคนหาและทบทวนกรณเกดความคลาดเคลอนทางยาหรอเหตการณไมพงประสงคทส าคญ ป 2555 คณะกรรมการระบบยามการจดท าแผนพฒนาระบบยา การทบทวนการบรหารยาน าในตกผปวยและการพฒนาระบบการสงจายยาทเกดอนตรกรยาตอกนโดยผานระบบคอมพวเตอร HOSxP ป 2556 คณะกรรมการมการพฒนาระบบการส ารองยาในตกผปวยโดยเรมทการจดระบบยาฉกเฉนในโรงพยาบาล ใหมรายการเดยวกน 14 รายการ เพอใหมยาชวยชวตพรอมใชและไมหมดอาย ในเดอนมถนายน 2556 มทบทวนระบบมการปรบปรงจ านวนในการส ารองยาและปรบรายการยาเปน 13 รายการ มการพฒนาระบบการเปรยบเทยบการใชยาของผปวย (Medication Reconciliation;MR) ในผปวยกลมโรคเรอรงทรบนอนโรงพยาบาล โดยจดท า 3 ขนตอน คอ 1) admission reconciliation 2) Transfer reconciliation 3) Discharge reconciliation ป 2557-2558 มการพฒนาการประเมนการใชยา (Drug Use Evaluation :DUE) โดยมการตดตามการใชยากลมตานจลชพ 6 ตวเพอปองกนเชอดอยา พบวาในการสงยา Empiracal therapy มความเหมาะสม รอยละ 63,Document therapy เหมาะสมรอยละ 53 และ ระยะเวลาในการใชยามความเหมาะสมรอยละ 57 พบปญหาการไมปฏบตตามแนวทาง จงมการปรบแบบฟอรม DUE และ Flow ในการด าเนนงาน ก าลงอยในชวงตดตามผลการพฒนามการน าเสนอการพฒนาระบบยาในการปฐมนเทศแพทย ในเรองนโยบายความปลอดภยดานยา และระบบตางๆทเกยวของ และมการจดโครงการอบรมเชงปฏบตการระบบยาทกป โดยมเปาหมายคอกลมงานเภสชกรรมและพยาบาลทเกยวของ การก ากบตดตามประสทธภาพของระบบยา แพยาซ า ก าหนดไวตองเปน 0 แตในป 2553 มการพบการสงใชยาซ าในผปวยแพยา Diclofenac inj. โดยผปวยมบตรแพยาจากโรงพยาบาลอน จงไดปรบปรงแนวทางปฏบต ดงน

- เพมการซกประวตแพยาหนาหองตรวจโรค 2 จด - แนบ OPD Card ไปฉดยาทหองฉกเฉนทกครง - พยาบาลใชหลก 6R แจงชอยากอนฉดยาทกครง - สงเภสชกรไปอมรม ADR 2 คน มาแลกเปลยนเรยนรงานในกลมงานเภสชกรรม

- เพมกลมยา NSAIDs เปนยา Intensive ทตองซกประวตแพยาทกครง ป 2554 พบการสงใชยาทผปวยแพยา ceftriaxone inj.และ hyoscine inj.จงมการทบทวนระบบเกด

มาตรการในการปรบปรงระบบการปองกนการแพยาซ าดงน - เนองการการลงขอมลในระบบคอมพวเตอรHOSxPฐานขอมลยามหลายตวเมอเลอกชอยาผดระบบจะ

ไม Lock การสงใชยาตวนน ชแจงเภสชกรทราบทกคนใหเลอกลงลงรายการยาทใชในโรงพยาบาล


- ตดตามระบบในผปวยในมการตดสตกเกอรเคลอบสแดงแผนใหญหนา Chart ผปวยในทมประวตแพยาทกราย, การสงตอขอมลระหวางเวร, สอบถามประวตแพยาทกครงกอนใหยาผปวย

- ผปวยนอกสอบถามประวตแพยาทกครงกอน สง จาย และใหยาผปวย ปจจบนในป 2555 - 2558ยงไมพบผปวยแพยาซ า

ในเดอนกรกฎาคม 2558 พบยาขาดคลงชวคราว 2 รายการ คอ ยา Chloral hydrate solution เนองจากยาหมดอายสนจงมการซอในปรมาณนอย ปรบโดยการซอแบบเตมเตมเมอมการใชในงานบรการใหแจงงานคลงเวชภณฑทนทและ Hyoscine tablet เนองจากมบางบรษทยางดผลต ยามราคาสงกวาราคากลาง ท าใหซอยาไมได น าเสนอปญหาเขาการประชม PTC เพอเสนอออกบญชยา รพ.ป 2559 แลวเสนอยา Dicyclomineเขาทดแทน การปรบปรงบญชยาครงสดทาย นโยบายส าคญ จ านวนยาในบญช คณะกรรมการ PTC มการทบทวนบญชยาในป 2559 ในเดอน กนยายน 2558 ตามนโยบายการคดเลอกยา จดซอ จดหายาและกระจายยา ปจจบนม จ านวนรายการยา 594 รายการ เปนยาในบญชยาหลกแหงชาต(ED) จ านวน 505 รายการ ยานอกบญชยาหลกแหงชาต 89 รายการ ( ED:NED = 84.62: 15.38) ยาสมนไพร 30 รายการ มการด าเนนการจดซอรวมในระดบเขต โรงพยาบาลบงกาฬอยในเขต 8 รวมกบจงหวด มการก าหนดแนวทางการเบกจายยาทมราคาแพงระดบจงหวด ตวอยาง HAD/มาตรการปองกน/ADE ในยากลมน โรงพยาบาลมการก าหนดรายการยาทมความเสยงสง (HAD) ตงแตป 2550 และมการปรบเปลยนรายการมาเรอยๆ ในป 2555 ม 19 รายการ และในป 2556 มการทบทวนรายการยาในเดอนมถนายน 2556 มทงหมด 14 รายการ ในป 2558 มการทบทวนปรบรายการเปน 17 รายการ มการเนนการตดตามรายงานอบตการณการเกดอาการไมพงประสงคจากยาระดบ E –ขนไป เพอใหมการเฝาระวงใหเกดความปลอดภยจากการใชยามากขน มมาตรการปองกนเพอความปลอดภยดานยาดงน

- มมาตรการในการสงใชยาของแพทย ระบขนาดเปนมลลกรมเปนลายลกษณอกษร ไมใชตวยอทไมเปนสากล

- มมาตรการในการเกบยาจดยา และจายยาส าหรบเจาหนาทฝายเภสชกรรม - โดยจดเกบยาแยกกบยาทวไปบรเวณจดเกบตดสตกเกอรสแดงชดเจน ตดฉลากสแดงทภาชนะเกบ

ส ารองยาเพอใหเกดความตระหนก ในการจดยา - มมาตรการในการใหยาส าหรบพยาบาลการใหยาตอง Double check โดยอสระทวนถามชอผปวยทก

ครง มใบแสดงวธใชและการเฝาระวงแนบไปกบยา มปาย HAD ตดทขวดยาและ ตดตามและเฝาระวงและบนทกลงใน nurse note/OPD card หากเกดเหตการณไมพงประสงครายงานแพทยทนทและเกบอบตการณ

- จดท าคมอการบรหารยา HAD - จายยาตอง Double check โดยอสระ - จดท าขอมลทแสดงใหทราบวายาดงกลาวเปน HAD ในฉลากชวย โดยพมพ HAD ในฉลากชวยทจะ

พมพออกมาจากฉลากยาทหองยาเพอใหผท เกยวของทราบวายาดงเปนยาทมความเสยงสงในการใช - จดอบรมทบทวนความรยาทมความเสยงสงแกเจาหนาทในโรงพยาบาล


- มระบบแจงเตอนในระบบคอมพวเตอรโปรแกรม HosXP. ใหผเกยวของทราบและในรายการยา LASA ของยากลมนจะเพมความแตกตางในการเขยนตวอกษรและใชสและขอความเพมเตมเพอปองกนการสงยา จดยา และจายยาผด

ป 2558 พบอบตการณอาการไมพงประสงคจากการบรหารยาและการไดรบยาคกน ท าใหระบบยาไดมการทบทวนรายการคยาอนตรกรยาตอกนใหคลอบคลมรายการยาทงโรงพยาบาลและพฒนาการเฝาระวงคยาทท าใหเกดอนตรกรยาตอกนและพบการเกด hematoma จากการฉดยา Enoxaparin และการเกด Phlebitis จากการฉดยา Noradrenaline หนวยงานมการทบทวนเพอพฒนาสมรรถนะในการบรหารยา ขอมลอบตการณเกยวกบยา/การปรบปรงระบบในชวง 2 ปทผานมา

- พบอบตการณการเกด Bleeding ในผปวยทฉดยา Enoxaparin ในเดอนมถนายน 2556 จงมการพจารณายาเขาเปนยา High alert drug ป 2556

- ใชหลกการ LASA มาชวยในการลด medication error พบยงคงเกดการสงยาและจดยาผดในยา ชอพอง-มองคลายจงปรบตวหนงสอเลกใหญใหเหนความแตกตางกน แยกสและเพมขอความใหเหนความแตกตางชดเจนขน เนนค าส าคญในยาชอพอง

- ในป 2558 จากอบตการณขาวการสงยาทเปนคยาทมอนตรกรยาระหวางยา carfergot*และยา Efavirenzท าใหเกดอาการ ergotismเปนอนตรายตอชวต และอบตการณในหนวยงานเกด Rhabdomyolysisจากคยา Lamivudine และ Co-trimoxazole ,การเกด bleeding จากการไดรบคยา warfarin กบ ยา Omeprazole คกนเปนเวลานาน ท าใหมการปรบปรงรายการคยาหามการสงใชยาคกน และทบทวนคยาทมปฏกรยาตอกนระดบนยส าคญ 1 ใหครอบคลมในบญชยาทงโรงพยาบาล สามารถสงใชไดดวยความระมดระวงและมการ Pop alert ใหขอมลแพทยกอนสงยาทกครง บทเรยนเกยวกบการตอบสนองเมอเกด ME/ADE

1. Prescribing error - สงยาไมครบจ านวนตามวนนด เจาพนกงานเปนคนตรวจสอบและแกไข สอสารใหองคกรแพทยทราบ

แจงแพทยผส งใชยาทราบถงวนนดครงถดไปกรณคลนก - ความไมตอเนองในการสงใชยาคลนกโรคเรอรง เภสชกร consult แพทยหากสงสยถงความไมตอเนอง

ในการสงใชยา จดท า Medication reconciliation ในผปวยใน ก าหนดใหแพทยสอบเทยบประวตเดมของผปวยและเขยนลงใน Doctor Order Sheet เภสชกรตรวจสอบรายการยาเทยบกบประวตการใชยาเดมของผปวยโรคเรอรงทกราย ไดจาก ระบบคอมพวเตอรโปรแกรม HosXP

- สงยาผดขนาด เภสชกร consult แพทยหากสงสยวามการปรบยาหรอไม มการใชความแตกตางของสมาใชในการจ าแนกยาความเสยงสงทมหลายความแรง และมการใช Tall man lettering ในการจ าแนกยาความเสยงสงทชอคลายกน

2. Pre-dispensing error - จดยาผดชนด ผดจ านวน ผดขนาดจดท าบญช LASA แจงใหผปฏบตงานทราบและเกดความระมดระวง

ปองกน ME จาก LASA ตงแตกระบวนการจดซอ ท า Tall man lettering และจดคยา Look Alike ใหอยแยกกน


3. Dispensing error จากป 2557 พบอบตการณจายยาผดในงานบรการผปวยนอกจ านวน 15 ราย มการทบทวนและจดหอง

ใหมเพอใหมระบบการตรวจสอบยากอนจายยาโดยเภสชกรทชดเจน ในตนป 2558 ท าใหมอบตการณจายยาผดลดลงมาก พบ 1 ราย คอ จายยาหยอดตา Pataday* หมดอาย ท าใหผปวยมอาการตาบวมแดงมากขน มการทบทวนโดยแบงหนาทเจาหนาทผรบชอบยาแตละรายการตรวจสอบยาหมดอายทกตนเดอน ตดสตกเกอรแจงเตอนเมอพบวนหมดอายในปปจจบน และหมนตรวจสอบเปนพเศษในรายการยาทมอายสน เชน ยาหยอดตา Cellufresh, ยา chloral hydrate เปนตน 4. Administrative error

ในป 2558 ไดประชมชแจงแนวทางการเกบขอมลการบรหารยาใหเขาใจตรงกน ก าหนดค านยาม “Miss time” จากระบบยา คอ การบรหารยาคลาดเคลอนจากเวลาทควรไดรบมากกวา 30 นาท และก าหนดใหหนวยบรการผปวยทมการบรหารยารายงานใหครอบคลมทกหนวย โดยเพมเตมใน หนวยงาน ER หนวยไตเทยม คลนกจตเวช ทนตกรรม ผลพบวาในป 2558 มการสงรายงาน admin error ทกหนวยงานครบถวน มระบบรายงานความคลาดเคลอนการบรหารยาและการทบทวนเพอลดอบตการณ แตละหนวยงาน สงทศนยคณภาพและระบบยา

จากรายงานการบรหารยา พบวาความคลาดเคลอนทมากทสดพบ 2.68 ครงตอ 1,000 วนนอน คอใหยาผดเวลา สาเหตสวนใหญเกดจากยาทตองให stat ทตองมารบยาทหองจายยาดวน จงมการปรบโดยพยาบาลมการประสานกบหองจายยาในกรณทมยาขอดวนและเขยนขอความสอสารเพมเตมในใบสงยา และนองเจาหนาทรอรบยาทนทหรอการลมใหยาปรบระบบให Med nurse เปนผบรหารยาทชดเจน 5. ADEs

ในป 2558 มการรายงานอบตการณเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยาระดบ E ขนไปมากขน โดยเฉพาะในกลมยาทมความเสยงสง เชน การเกด bleeding จากยา warfarin, การเกด hematoma จากการฉดยา Enoxaparin, การเกดผลขางเคยงเชน anemia, Lactic acidosis จากยาตานไวรสเอชไอวเปนตน ท าใหมการน าขอมลใหคลนกและผเกยวของน ามาทบทวน หาโอกาสพฒนาและเฝาระวงการใชยามากขน

การปองกนหรอแกไข Drug Interaction (DI) มระบบ POP UP เตอนและหามการสงใช หากมการสงใชยาทมเปน Fatal DI ทมอนตรายตอชวตสง สวนคยาทมปฏกรยาตอกนระดบนยส าคญ 1 สามารถสงใชไดดวยความระมดระวงและมการ Pop alert ใหขอมลแพทยกอนสงยาทกครง

จดเนนในการเพมพนความรใหผประกอบวชาชพในชวง 2 ปทผานมา - น าเสนอนโยบายความปลอดภยดานยาในการปฐมนเทศแพทยใหมทกป - จดท ารายการยา Look-Alike Sound-Alike ประจ าป - จดอบรมเชงปฏบตการระบบยาทกป - น าเสนอนโยบายการสงใชยา Paracetamolตามน าหนกตวของผปวยผานการประชมองคกรแพทย - ปรบปรงคยาทเกดอนตรกรยาตอกนในโรงพยาบาลใหคลอบคลมมากขน

การเกบส ารองยา บทเรยนเกยวกบการเกบส ารองยา


- ใน ป 2555 พบการขาดคลงของกลมสารน าใหทางหลอดเลอด โดยเฉพาะ 0.9 % Normal saline 1000 ml เนองจากผลกระทบจากน าทวมใหญปลายป 2554 ไดมการหารอในทประชมองคกรแพทยเพอก าหนดมาตรการและหาแนวทางในการการประหยดโดยรายงานปรมาณสารน า การเบกใชของแตละหนวยและคงเหลอในคลง ในระบบคอมพวเตอร HosXP. ทกวนใหแพทยผส งใชทราบ มนโยบายใหลดการใชสารน าโดยไมจ าเปน และใชสารน ารายการอนทมทดแทน และมการส ารอง 0.9 % Normal saline 1000 ml ใหมใชในหนวยไตเทยมเพยงพอจดหาโดยขอความรวมมอจากสมาคมโรคไตเทยม และมการเรงรดในจดซอ ตดตามการจดซออยางตอเนองสม าเสมอและตดตามสถานการณอยางใกลชด

- มจ านวนยาขาดคลงชวคราวมากขน ป 2556 (ตลาคม 2555- มถนายน 2556 ) จ านวน 4 รายการ (0.5 รายการตอเดอน) คอ Domperidone 10 mg,Budesonide 200 mg MDI ,Meropene 1 g,Berodual MDI เนองจากยามอตราการใชเพมขนมาก และการด าเนนการเปลยนบรษทสงซอใหม จงปรบใหมการตรวจเชคปรมาณยาคงคลงทกสปดาห (เดอนละ 4 ครง) ตรวจสอบและตดตามการใชยาทมการใชเพมมากขนเปนพเศษ มการจดท าอตราการส ารองยาใหมเปนระยะ มการเรงรดด าเนนการสงซอและตดตามการสงซอใหมการสงของใหตรงตามก าหนด

- มการตรวจสอบยาหมดอายโดยใชโปรแกรม Drug ทก 3 เดอนใน ป 2558 มยาใกลหมดอาย จ านวน 3 รายการ คอ 1.Norfloxacin 100 mg 2. Chlorazepate 5 mg 3. Artesunateinj มระบบขอแลกเปลยนยากบบรษทยากอนหมดอาย 3 เดอน

- คลงเวชภณฑมการจดเรยงตาม First In First Out และ First Expired First Out - ยา prepack จะตดชอยา และวนหมดอาย พรอมจดบนทก lot.Noและวนท pack ลงในทะเบยนคมยา

prepack และจายยาแบบ First In First Out - บนทกอณหภมตเยนเกบยาทคลงยา เวลา 09.00 น.และ 16.00 น.พบวา อณหภมอยในเกณฑ 2-8 องศา

เซลเซยส หองจายยาบนทอณหภม เวลา 9.00 น. 17.00 น.และ 00.01 น. พบวา อณหภมอยในเกณฑ 2-8 องศาเซลเซยส

- ระบบการควบคมการเกบรกษายาเสพตดใหโทษประเภท 2 และวตถออกฤทธประเภท 2 มผควบคมเฉพาะและเกบยาในตทมกญแจปด ปองกนการเขาถง มระบบการเบกจายทหองจายยาทชดเจนมการรายงานการใชยาสงกองควบคมวตถเสพตดทกเดอน ส าหรบวตถออกฤทธประเภท 4 มการควบคมการจายทหองจายยาและจดท ารายงานประจ าเดอนสงงานคมครองผบรโภค สสจ. บงกาฬ บทเรยนเกยวกบการเกบส ารองยาฉกเฉน

เนองจากพบอบตการณความไมพรอมใชของยาชวยชวตและการส ารองยา จดเกบยาฉกเฉนแตละตกไมเหมอนกน ดงนนในเดอนตลาคม 2555 จงไดมการพฒนาระบบยาฉกเฉน (Emergency Drug) โดยจดท ากลองยาฉกเฉนพรอมคมอการใชยา 14 รายการ ใหมการส ารองทกหนวยงานมการใชยากบผปวย 1 รายจะมการน ามาเปลยนทหองจายยาทนท โดยหองจายยาจะมการตรวจสอบยาหมดอายทกครงกอนจายยา หลงจากด าเนนการหนวยงานมความพงพอใจตอการใชกลองยาฉกเฉนรอยละ 86 ยงพบอบตการณความไมพอใชของยา ในเดอนมถนายน 2556 จงไดมการปรบเปลยนจ านวนการส ารองยาใหมความพอใชตดรายการท 14. Lidocaininj.ออก คงเหลอ 13 รายการเพอใหเกดความพรอมใชและความพงพอใจกบผใชงานในป 2557 ยงพบโอกาสพฒนาใน


เรองพบยาหมดอายในกลองยาฉกเฉนในหนวยทไมไดใช ปรบระบบใหหนวยงานตรวจสอบยาหมดอายอยางสม าเสมอและมการสมประเมนการด าเนนงานตามระบบยาโดยคณะกรรมการระบยาและทมส ารวจภายใน วธการจายยาเมอหองยาปดและมาตรการความปลอดภยทส าคญ หองยาเปดบรการ 24 ชม. บทเรยนเกยวกบการจดการยาทสงคนมาหองยา

รบคนยาจากผปวยน ามาทงในขยะอนตรายเพอไมเกดขยะอนตรายทชมชนและปองกนการทผอ นน ายาไปใชและ/หรอผปวยใชยาซ าซอน และมการเกบเปนมลคาเพอน าไปพจารณาและเสนอ PCT ในการก าหนดการตดตามการสงใชยาในกลมรบยาโรคเรอรง โดยมการลดมลคาการสงจายยาใหตรงกบวนนด สอบถามยาเหลอกบผปวยกอนจายยาทกครง การสงใชยาและถายทอดค าสง บทเรยนเกยวกบการเขาถงขอมลเฉพาะของผปวย

การเขาถงขอมลผปวยของเจาหนาททเกยวของไดจากโปรแกรมคอมพวเตอร HosXP. ท าใหทราบประวตการรกษา ขอมลยา ขอมลทวไป น าหนก vital sign และผลตรวจทางหองปฏบตการ เพอใหผปวยไดรบการรกษาทถกตอง ตอเนอง เชน ในผปวยโรคเรอรง แตจ ากดการเขาถงขอมลทส าคญของผปวยไดเฉพาะเภสชกร บทเรยนเกยวกบการเขาถงขอมลยาทจ าเปน

แพทยและพยาบาล consult เภสชกรเรองการสงใชยาในกรณหญงตงครรภ มการพฒนาด าเนนการใส category ลงในสตกเกอรยาทกตวทมขอมลยนยน

ยาค Drug interaction โปรแกรม Hosxp. จะ Pop alert หามสงใชยาทมอนตรกรยาตอกน(DI) 13 ค และสงใชยาทมอนตรกรยาตอกน(DI) ดวยความระมดระวงจ านวน 51 ค ผลการตดตามการปฏบตตามนโยบายเพอปองกน ME/ADE (ทบทวนการแกไขปญหา)

จากการปรบระบบการจายยาผปวยนอก จากป 2557 พบอบตการณจายยาผดในงานบรการผปวยนอกจ านวน 15 ราย มการทบทวนและจดหองใหมเพอใหมระบบการตรวจสอบยากอนจายยาโดยเภสชกรทชดเจน ในป 2558 พบอบตการณลดลงเหลอ 1 ราย

มการปรบตวชวดจาก อบตการณผปวยพการหรอเสยชวตจากการใชยาความเสยงสง (High alert drug) มาเปนอบตการณการเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยาความเสยงสงระดบ E ขน ไป เพอใหมการเฝาระวงการใชยามากขน และเนนระบบการรายงานและตดตามอาการไมพงประสงคทเกดจากกยาตางๆระดบ E ขนไปเพอปองกนอาการทรนแรงเพมมากขน ในป 2558 พบอบตการณ 7 รายซงมการทบทวนทกราย สามารถปองกนอาการทรนแรงเพมมากขนไดทกราย บทเรยนเกยวกบการท า Medication reconciliation (MR)

ขอมลป2555 ผปวยในพบแพทยไมไดสงยาโรคเรอรงใหผปวย จงไดมการท าระบบ Medication reconciliation ในผปวยรบนอนทมประวตโรคเรอรง ซงปองกนความคลาดเคลอนจาก prescribing error ใน

ป 2256 หลงจากด าเนนการยงพบปญหาแพทยสงใชยาโดยใชค าสง “ยาเดมผปวย” โดยไมระบรายการท


สงใช จงไดน าเสนอกบทมระบบยาและมนโยบายเนนย าแพทยทส งใชยาใหระบรายการทครบถวนกอนและพยาบาลสอบถามและใหขอมลเกยวกบยาทผปวยน ามาดวยทกราย จากการด าเนนงาน Medication reconciliation ป 2556 พบ DRP จ านวน 10 ครง

ป 2557 มการท าวจย R2R เรองผลของกระบวนการ Medication reconciliation ในผปวยนอนรพ. พบวาความคลาดเคลอนทางยารอยละ 6.2โดยพบความคลาดเคลอนมากทสดในเรองไมไดสงยาทควรไดรบ สาเหตทเกดสวนใหญเกดจากการไมมการทบทวนยาเดมชวงแรกรบ admit และขาดการสอสารในทมผดแล ในป 2558 จงไดน าขอมลเขาปฐมนเทศแพทยและไดทบทวนกระบวนการอกครงพบความคลาดเคลอนลดลงเปนรอยละ 4.7 บทเรยนเกยวกบการทบทวนค าสงใชยา

เรมมการใชระบบคอมพวเตอร HOSxP แพทยสงใชยาผปวยนอกในระบบดวยตนเอง ลดขนตอนการ translation จงพบ prescribing error ในผปวยนอก อยในชวงทควบคมได ในป 2555 = 7.5 ครง : 1000 ใบสงยา ป 2556=0.54 ครง : 1000 ใบสงยา ป 2557=1.15 ครง : 1000 ใบสงยา และ ป 2558=0.33 ครง : 1000 ใบสงยา การเตรยม การจดจาย และการใหยา บทเรยนเกยวกบการเตรยมยาในหอผปวย

เดมหอผปวยเตรยมยาใหผปวยโดยใชการดยาประกอบการใช cardex เพอลดภาระงานและการคดลอก ไดเปลยนมาใชใบ MAR

จดท ารายการยาทหามหก บด เคยว จากการสอบถามเรองการผสมยาฉด หลงผสมเกบไดนานเทาไร จากพยาบาลหอผปวยบอยครง จงจดท า

คมอการจดเตรยมยาและการบรหารยาฉดและความคงตวของโรงพยาบาลบงกาฬและเรองสารน าทสามารถใชในการผสมยา บทเรยนเกยวกบการตดฉลากยา การสงมอบยาหรอการกระจายยา

โรงพยาบาลมระบบการ print sticker ฉลากทสามารถพมพขอมลทส าคญลงในฉลากไดอยางครบถวยตงแตชอผปวย ชอยา ขนาดยา และวธการใชยาฉลากชวยสรรพคณยา เพอใหผปวยบรหารยาไดอยางถกตองเหมาะสม ฉลากชวยของยาบางรายการจะระบการใชในในหญงตงครรภ

ระบบยามการสงมอบยาผปวยในแบบ unitdose โดยมการจดพมพสตกเกอร ประกอบดวยชอ นามสกล เตยงและจ านวนรายการยาทไดรบแปะตดทซองตามมออาการทแยกอยางชดเจน เพอใหพยาบาลงายในการบรหารยาและผปวยสามารถเหนและทราบขอมลยาทตวเองไดรบ บทเรยนเกยวกบการบรหารยาและการใช MAR

โรงพยาบาลไดใหความส าคญในขนตอนการบรหารยาโดยยดหลก 6R ในการบรหารยาใหกบผปวยซงไดแก Right patient (ถกคน),Right drug (ถกยา),Right dose (ถกขนาด),Right route (ถกทาง), Right time (ถกเวลา), Right technical (ถกเทคนค) โดยมการบรหารยาลงใน Medication administration record

ระบบการจดยาแบบ unit dose รถยาจะสงยาใหตกผปวยประมาณ ไมเกน 15.00 น. เภสชกรจะตรวจสอบยาของผปวยในหอผปวยแตละรายแลวใสยาในชองเตยงตามมออาหาร ของผปวยซงจะเปนการ


ตรวจสอบการใหยาของพยาบาลและท าใหพบ administration error ป 2556=11.9 ครง: 1000 วนนอน ป 2557=1.45 ครง: 1000 วนนอน และป 2558=10.48 ครง: 1000 วนนอน บทเรยนเกยวกบการใหความร การมสวนรวมของผปวย/ครอบครว

ระบบการใหยาแกผปวย/ญาตผปวย แพทย พยาบาลจะแจงขอมลยาทใชรกษา และอาการทผดปกตทจะพบไดหลงการใชยา เชน อาการไมพงประสงคจากการใชยาเพอใหผปวยหรออาการผดปกตทเกดจาการใชยาทม ความเสยงสงใหผปวย/ญาตผปวย ไดมสวนรวมในการดแลผปวย และในการวางแผนการจ าหนายผปวยกไดมการแจงขอมลทในเรองการใชยาทจ าเปนในการดแลผปวย

ผปวยนอนทโรงพยาบาลเภสชกรจะเขาไปมสวนรวมในการดแลผปวยเกยวกบการตดตามการแพยา และการสอนการใชยาทตองใชเทคนคพเศษ เชน ยาพนใหกบผปวยเฉพาะราย พรอมทงใหผปวย/ญาตผปวย ทราบและตระหนกถงการใชยาทถกตองเพอประโยชนสงสดจากการใชยาและเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยานอยทสด

ในผปวยโรคเรอรงรายใหมใหความรการใชยา การเกบรกษา การท าลาย/การน ายามาคนเพอท าลายทโรงพยาบาล และส าหรบผปวยโรค COPD, Asthma รายใหม ทงผปวยและญาตผดแลจะไดรบการสอนการใชยาพน MDI ดวยทกราย

ในคลนก COPD และ Asthma ประเมนการใชยาพน ยาในกลมทตองระมดระวงพเศษไดแก ยากลมวณโรค มการ counseling และท าแผนพบขอควรระวง

และอาการทผดปกตทผปวยควรทราบ บทเรยนเกยวกบการตดตามผลการใชยา:

การประเมนและตดตามการใชยาในผปวยทใชยาทมความเสยงสง และตดตามการเกดอาการไมพงประสงคจากการใช โดยเฉพาะผปวยทนอนโรงพยาบาลและผปวยนอกทไดรบยาฉด เพอใหเกดการเฝาระวงอยางใกลชดและปองกนเหตการณไมพงประสงคจากการใชยาไมพบอาการทไมพงประสงคจากยากลมทมความเสยงสง

การประเมนและตดตามการใชยาในผปวยคลนกพเศษ เชนคลนกวารฟารน คลนกยาตานไวรสเอดส เพอเฝาระวงการเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยา บทเรยนเกยวกบการจดการกบยาทผปวยน าตดตวมา

พบรายงานความเสยงผปวยรบนอนมประวตโรคเรอรงน ายามาใหพยาบาลทหอผปวย เมอกลบบานไมไดรบยาคน จงปรบใหหนวยบรการทรบยาจากผปวยหรอญาตตรวจสอบรายการและสภาพยารวมกนและจดใหผปวยตามแพทยสง ผลการพฒนาทส าคญ

- การเฝาระวงยาความเสยงสง HAD ในป 2556 - การเฝาระวงความคลาดเคลอนทางยา - การเฝาระวงและตดตามอาการไมพงประสงคจากการใชยา - การประเมนการใชยา - หองยาเปดบรการ 24 ชวโมง


มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 54. การวางแผนและการจดการ 3 - ก าหนดนโยบายดานยาทส าคญใหครอบคลมมากขน 55. การเกบส ารองยา 3 - ก าหนดแนวทางการสงซอยาทมลกษณะคลายกนเพอลดความ

คลาดเคลอนในการจดยา - พฒนาระบบการจดการยาคนจากผปวยใน

56. การสงใชยาและการถายทอดค าสง

3 - สรางระบบการประเมนและตดตามการสงใชยาใหมประสทธภาพและครอบคลมใหมากขน

- พฒนาระบบ Medication reconciliation โรคเรอรงในผปวยใน

57. การทบทวนค าสง เตรยม จดจาย/สงมอบยา

3 - ปรบปรงระบบการคนหา Medication error ใหม sensitivity มากขนและพฒนาระบบเพอปองกน Medication error

58. การบรหารยาและตดตามผล 3 - พฒนาระบบ Drug Use Evaluation - ใชระบบสารสนเทศในการเผยแพรขอมลดานยาทส าคญใหกบผปฏบตเพอเพมประสทธภาพในการบรหารยา

- พฒนาการเยยมบานรวมกบทมสหวชาชพเพอประเมนการใชยาของผปวยใหเปนระบบและงายตอการวเคราะห

- พฒนารปแบบ medication administration record (MAR) ใหเหมาะสมมากขน

II-7.1 A บรการหองปฏบตการทางการแพทย เปาหมาย/ประเดนคณภาพทส าคญ: ถกตอง แมนย า รวดเรว ปลอดภย

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2555 2556 2557 2558 ความถกตอง แมนย า 1. รอยละการทดสอบทมการควบคมคณภาพภายใน 1.1) งานเคมคลนก 1.2) งานภมคมกนวทยาคลนก 1.3) งานจลทรรศนศาสตรคลนก 1.4) งานโลหตวทยาคลนก 1.5) งานธนาคารเลอด 1.6) งานจลชววทยาคลนก

100% 100% 100% 100% 100% 100%

95 75 70 85 100 75

95 81 85 90 100 100

98 90 92 100 100 75

98 92 92 100 100

75 2. ผลการควบคมคณภาพภายนอก

2.1 งานเคมคลนก

MVIS<100

10

68.24

81.6

61.2


เปาหมาย/ประเดนคณภาพทส าคญ: ถกตอง แมนย า รวดเรว ปลอดภย ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2555 2556 2557 2558

2.2 งานภมคมกนวทยาคลนก - กรมวทย - Anti HIV ศวก.อดรฯ 2.3 งานจลทรรศนศาสตรคลนก - งาน Parasite 2.4 งานโลหตวทยาคลนก 2.5 งานธนาคารเลอด 2.6 งานจลชววทยาคลนก

ผานเกณฑ

>80% >3.0 >80% >3.0 >3.5 >3.0

ผาน 100 3.75 NA 3.5

4 3.5

ผาน 100 3.78 NA 3.4 4 2.5

ผาน 100 3.26 71 3.4 4

4.0

NA 100 3.5 70 3.5 4

3.7 ความปลอดภย 3. รอยละการรายงานผลผด <0.02% 0.005 0.027 0 0 4. รอยละการสงตรวจชนสตรซ า <0.02% 0.001 0.000902

(54:59804) NA NA

ความรวดเรว 5. รอยละการรายงานผลชากวาเวลาทก าหนด - ผลดวน - ผลปกต

0% <5%

3.75 3.25

0.68 0.02

0.7 0.8

24.1 10.5

6. รอยละความพงพอใจของผรบบรการ >80% 85 87 NA NA 7.รอยละเครองมอไดรบการสอบเทยบตามระยะเวลาทก าหนด

100% 100 100 100 100

8. ระยะเวลาการออกผล Lab ฉกเฉน (>30 min) <1% 2.42 5.67 6.7 10.3 9. อตราการปฏเสธสงสงตรวจ <1% 0.20 2.77 2.32 2.1 บรบท กลมงานเทคนคการแพทย มหนาทใหบรการตรวจวเคราะห ทางหองปฏบตการทางการแพทย มการพรอมให ขอมลอยางถกตอง รวดเรว ใหบรการโลหตอยางเพยงพอ ปลอดภย และผรบบรการพงพอใจ โดยมการใชเครองมอททนสมย และระบบ IT เชอมตอขอมลตงแตการรบสงสงตรวจ การตรวจวเคราะห การรายงานผลตลอดจนการท าลายของเสยจากหองปฏบตการอยางถกวธตามมาตรฐาน ขอบเขตบรการ (ในเวลา นอกเวลา การสงตรวจภายนอก)

1. ใหบรการตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการ 6 สาขาไดแก จลทรรศนศาสตรคลนกโลหตวทยาจลชววทยาคลนกเคมคลนกภมคมกนวทยาคลนก และงานธนาคารเลอด ตามมาตรฐานวชาชพเทคนคการแพทย

2. ใหบรการโลหตทพอเพยงและปลอดภย 3. ใหค าปรกษา ใหขอมลสนบสนนดานวชาการ และแกไขปญหาทเกยวของกบการตรวจวเคราะหทาง

หองปฏบตการ 4. ใหบรการสงตรวจตอไปยงหนวยงานอนในรายการตรวจพเศษทไมสามารถเปดใหบรการเองได


5. ใหบรการตรวจวเคราะหสงสงตรวจจากเครอขายใน CUP และ รพช.ภายในจงหวด ชวงเวลาทเปดใหบรการ เปดใหบรการ 24 ชวโมง

ประเภทของเจาหนาท เวรเชา เวรบาย เวรดก เวรเชา

วนหยดราชการ เวรบาย

วนหยดราชการ นกเทคนคการแพทย 13

3 คน 4คน 4คน 4คน จพง. วทยาศาสตรการแพทย

2

จนท. ผชวยหองปฏบตการ 9 2 คน 2 คน 4 คน - จ านวนผท าการตรวจทางหองปฏบตการ (ปรญญา/ต ากวาปรญญา) กลมงานเทคนคการแพทย มอตราก าลงทงหมด 24 คนคอ นกเทคนคการแพทย 9 คน เจาพนกงานวทยาศาสตรการแพทย 2 คน และเจาหนาทผชวยหองปฏบตการ 13 คน กระบวนการ การเพมขดความสามารถของการตรวจ lab (ในชวง 1-2 ปทผานมา/แผนทจะเพม)

ในชวงปทผานมากลมงานเทคนคการแพทยไดท าการพฒนาคณภาพและศกยภาพในการใหบรการตามแผนยทธศาสตรททางโรงพยาบาลไดก าหนดเพอรองรบการความตองการทเพมขน การแขงขนทสงขนตลอดจน และเพอแกไขปญหาทประสบในปทผานๆมาใหดขนกลมงานเทคนคการแพทยไดทบทวนบรบทของตนเองและน าขอเสนอแนะจากทมประเมนผมประสบการณมาปรบและสรางกลยทธใหมๆเพอการตอบสนองตอความตองการของแพทยและผรบบรการ โดยทางกลมงานเทคนคการแพทยไดพฒนาศกยภาพในการตรวจทางหองปฏบตการในหลายๆดานไดแก ดานโครงสรางและการใหบรการ ไดมการจดตงหนวยจลชววทยาเพอใหบรการในการเพาะเชอ หาชนด หาคณสมบตทางยา ตลอดจนการระบและคนหาเชออบตใหมทเปนปญหาสาธารณะสขรวมกบสาขาวชาชพไดอยางทนทวงท ดานบคลากร ไดเพมอตราก าลงนกเทคนคการแพทยจ านวน 3 คน ดานเครองมอและอปกรณ ไดมการท า Root Cause Analysis ในอบตการณการรายงานผลลาชาพบวาสาเหตหนงเกดจากการทเครองมอไมพรอมใชจงไดจดหาเครองป นเหวยงเพมเตมและเพมเครองตรวจวเคราะหเคมในเลอดเพมมาอกหนงเครองเพอลดอตรารอคอยทลาชา ดานสถานทไดมการจดโซนการปฏบตงานใหมและจดท าเคาทเตอรปฏบตงานแยกออกจากสวนท างานเอกสารกนอยางชดเจนตามหลก HumanEngineering Factor เพอให Work Flow มความคลองตวและปลอดภยตอระบบและตวผปฏบตงานเอง ดานขอมลสารสนเทศไดมการตดตงโปรแกรม M LAB ในหนวยงานจลชววทยาเพอการบรหารจดการขอมลและรายงานผลการตรวจวเคราะห แผนพฒนาในป 2558 คอ เตรยมความพรอมเพอใหบรการงานภมคมกนวทยาเชน TFT แผนเพมการใหบรการการตรวจวเคราะหในโรงพยาบาลในรายการตรวจทยงมการสงตอไปยงหนวยงานอน เชน CD4, Hb Typing แผนพฒนาดานวชาการ คอการสรางเครอขายจงหวดทเขมแขงระหวางโรงพยาบาลเพอการแลกเปลยนขอมลทางวชาการและเพอพฒนาคณภาพใหมประสทธภาพและมาตรฐานเปนไปในแนวทางเดยวกน


โครงสรางกายภาพทเออตอคณภาพและความปลอดภย เดมหองปฏบตการจดใหบรการภายในพนทหองเดยวกน ประเมนตามมาตรฐาน IC ไมผานเกณฑ จงไดทบทวนการจดโครงสรางและไดปรบปรงโดยตอเตมอาคารพนทปฏบตการทดสอบวเคราะหใหแยกแผนกโดยชดเจนเพอใหมพนทเพยงพอตอการจดวางเครองมอมพนทการท างานเหมาะสมและความปลอดภย 1. การออกแบบวางแปลนและการแบงพนทของหองปฏบตการปองกนอนตรายจากการปฏบตงาน

กลมงานเทคนคการแพทยสวนการปฏบตงานออกเปน 3 สวน คอ 1) พนททใชปฏบตการทางวทยาศาสตร มการตดตง Hood เพอใชปองกนการฟงกระจายเชอ 2) พนสนบสนนการตรวจวเคราะห ไดแก หองเจาะเลอด หองบรจาคโลหต หองเกบวสดและหองท าความสะอาดอปกรณ เปนตน 3) พนททใชในสวนงานบรหาร ไดแก ธรการ การเกบเอกสารขอมลการทดสอบการเงน ตลอดจนหองพกผปฏบตงาน

2. ระบบโครงสรางพนฐานของหองปฏบตการ ระบบโครงสรางพนฐานของหองปฏบตการ ไดแก ระบบไฟฟามการปรบปรงระบบทกสวนตงแตการ

เดนสายใหจดเชอมตอใหเหมาะสมและเพยงพอ มการปรบระบบสายกราวนเพอเพมความปลอดภยในการใชงานระบบน า ไดประสานกบทางผใหบรการภายนอกใหจดหาน ากลนมาส ารองใหเพยงพอส าหรบตรวจงานดานเคมคลนก และใชกอกน าทเปนหางปลาเพอปองกนการปนเปอนจากการปฏบตงาน และระบบปองกนอคคภยหองปฏบตการมถงดบเพลงและตรวจสอบสภาพเครองมอโดยชางผช านาญเปนประจ า

3.ระบบการบรหารจดการ ใชระบบ 5สในการจดเกบอปกรณตางๆแยกขยะตดเชอและขยะไมตดเชอตามหลก IC

รบการตรวจสอบดานวศวกรรมความปลอดภยจากชางโยธาจากส านกงานสาธารณสขจงหวด รวมกนคณะกรรม ENV และคณะกรรมการ IC โรงพยาบาลบงกาฬ ระบบบ ารงรกษาเครองมอ มระบบบ ารงรกษาเชงปองกนเปนวงรอบในเครองตรวจวเคราะหอตโนมตและเครองมอทวไป กลมงานเทคนคการแพทยมระบบการบ ารงรกษาเครองมอ ไดแก ตรวจสอบเครองมอประจ าวนโดยเจาหนาททรบผดชอบเครองมอแตละชนด เครองตรวจอตโนมตมการควบคมคณภาพภายในโดยเจาหนาทอานผลและบนทกผลการควบคม จดท าตารางตรวจสอบเครองมอทใหเจาหนาทจากบรษทรบผดชอบ จดท าแผนการสอบเทยบประจ าป มระบบส ารองเครองมอเพอใชงานทดแทน เชน เครองตรวจ Blood chemistry มจ านวน 2 เครอง มระบบส ารองไฟฟาเพอปองกนความเสยหายตอเครองกรณไฟฟาดบ ผลการด าเนนการ ป 2557 มอบตการณเครองมอช ารดไมสามารถตรวจวเคราะหได 1 ครง วเคราะหสาเหตพบวามการอดตนในระบบเนองจากเซนเซอรผดพลาด ไดแกไขปรบปรงโดยไดตดตอบรษทเพอจดหาเครองส ารองไวอกหนงเครองเพอเพมความคลองตวในการท างานกรณทเครองมปญหาและรอการซอมแกไข ในป 2558 ไมพบอบตการณระงบการใหบรการเนองจากเครองมอช ารด การสอบเทยบและการใชผลการสอบเทยบ มแผนการสอบเทยบเครองมอทมผลกระทบตอคณภาพ โดยจดท าเปนแผนการสอบเทยบเครองมอประจ าปๆละ 1 ครง ตามขอก าหนดของผผลต กรณทไมสามารถหาวสดอางองได ใหเขารวมโปรแกรมเปรยบเทยบผลระหวางหองปฏบตการ ซงผจดการคณภาพเปนผหาแหลงทมการจดโปรแกรมเปรยบเทยบผล


ระหวางหองปฏบตการทเหมาะสม และด าเนนการตดตอเพอการขอเขารวมโปรแกรม และตดตามผลการเขารวมโปรแกรมดงกลาว ถาเครองมอ วสดอางอง ทไมผานการสอบเทยบ ใชไมได ไมแมนย า ไมถกตอง หรอพจารณาแลวเหนวาไมสามารถใชงานไดใหตดปาย“หามใช” พรอมทงด าเนนการปรบแตง ซอมแซม แกไข เมอ แกไขเรยบรอยแลว กใหด าเนนการสอบเทยบอกครงหนงกอนน าไปใชงาน ผลการสอบเทยบ กลมงานเทคนคการแพทย ไดท าการสอบเทยบเครองมอตามแผนทก าหนด ผลการสอบเทยบเครองหมนเหวยง เครองควบคมอณหภม เครองดดปลอยสารอตโนมตผานเกณฑทก าหนด พรอมใชงานเปอร เซนความคลาดเคลอนอยในเกณฑทยอมรบไดและจดใหน าไปใชในงานทเหมาะสมกบผลการสอบเทยบโดยเฉพาะเครองดดปลอยสารอตโนมตทตองใชในงานภมคมกนวทยาตองใหมเปอรเซนความคลาดเคลอนนอยทสดป 2558 เครองมอผานการสอบเทยบ 100% การตรวจภายนอก (ชนด หนวยตรวจ การประเมน)

งานเคมคลนก (กลมการตรวจ Hormone) งานโลหตวทยา (Hb Typing , Iron study) ภมคมกนวทยา (CEA,AFP,CA125,CA19-9,PSA,ANA Profile) งานธนาคารเลอด (งานตรวจคดกรอง Donor) งานแบคทเรย (งานเพาะเลยงเชอแบคทเรย) งานจลทรรศนศาสตร( Beta-HCG,การยอมสพเศษ)

หนวยงานทสงตรวจตอทเปนภาครฐไดแก กรมวทยาศาสตรการแพทย ศนยวทยาศาสตรการแพทยขอนแกน ภาคบรการโลหตแหงชาตขอนแกน และศนยแลบธนบร สาขาอดรธานทผานรบรองมาตรฐานเทคนคการแพทยจากสภาเทคนคการแพทยหรอมาตรฐาน ISO 19185 และไดผานการประเมน โดยใชแบบประเมนหองปฏบตการการสงตอของกลมงานเทคนคการแพทย โรงพยาบาลบงกาฬ การสอสารกบแพทย/พยาบาลผสงตรวจ(วธการสอสาร การใชประโยชน) วธการสอสารในระบบปกตใชระบบ LIS เปนหลก เมอผล Lab เสรจจะม Pop up แสดงขนทหนาจอคอมพวเตอรของหนวยงานทสงทางโปรแกรม HOSxPหนวยงานสามารถอานผลและแจงแพทยไดเลย และในป 2558 ทางกลมงานเทคนคการแพทยไดปรบระบบการรายงานผลโดยใชระบบ Paperless ท าใหลดอบตการณการสญหายของใบรายงานและเรองการรวไหลของขอมลผปวยและหากทางตกตองการใบรายงานจะใหท าการเขยนแบบฟอรมรองขอเปนรายๆไป กรณฝายรกษามขอสงสยเกยวกบผลการตรวจ หรอกรณตองการค าแนะน าเกยวกบผลการตรวจทางหองปฏบตการ หากเรงดวนใชการสอสารโดยตรง ทางวาจา โทรศพท กรณไมเรงดวนสอสารผานทางการประชมคณะกรรมการตางๆ เชน การประชม สหวชาชพกรรมการ PCT, IC, RM, IM โดยมตวแทนของหนวยหองปฏบตการเขารวมประชมดวย ตวอยางประเดนทมการทบทวน พบอบตการณทเกดขนในป 2557 เรองการสอสาร ซงใบรายงานผลทสงไปยงตกมการสญหายระหวางน าสงแฟมผปวย จงไดมการน าระบบ Paperless มาใชเพอแกปญหาตรงจดน


การรกษาความลบของการรายงานผล การรบสงสงตรวจกรณตองการปกปดเปนความลบ ก าหนดใหใชรหสโดยใหหนวยงานทสงเปนผก าหนดเอง ผลการตรวจทางหองปฏบตการจะถกบนทกไวในระบบ LIS และ HIS ผทจะเปดดผลไดคอเจาหนาทการตงรหสการเขาถงขอมลแตละระดบชน เชน ขอมลผลการตรวจ เอชไอว มการปดผลการตรวจในระบบ HIS มการก าหนดการใชรหสในการระบตวตนผปวย และผทสามารถเขาถงขอมลไดคอผทรบผดชอบโดยตรงเทานนตดตามผลการด าเนนงาน อบตการณขอรองเรยนเรองการเปดเผยผลการตรวจเทากบ 0 คณภาพการรายงานคาวกฤต หองปฏบตการและองคกรแพทยไดก าหนดรายการ Lab และคาวกฤตทตองรายงานทนท สามารถสอสารไดโดยตรงกบแพทยผเจาของไขและมการเรยนรรวมกนเกยวกบ clinical ของผปวยและความสอดคลองกบผลการตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการ ผลการด าเนนงาน ป 2558 พบอตราการรายงานผล Lab วกฤตลาชาเพมขนซงหลงจากการวเคราะหพบวาในกลม Trop T ซงเปนตวชวดหลกมปรมาณงานเพมขนมการสงมาพรอมกนหลายเคสแตเนองจาเครองตรวจวดมเครองเดยวและสามารถท าไดทละรายท าใหตองมการรอผลทนานขนเปนเทาตวตอราย ทางกลมงานเทคนคการแพทยจงมแผนทจะจดหาเครองมอททนสมยและรองรบ Work load ทเพมขนไดมประสทธภาพมาใชงานในปตอไป การจดการกบสงสงตรวจ ก าหนดวธการจดเกบสงสงตรวจหลงการวเคราะหในคมอความปลอดภยทางหองปฏบตการ ดงน

1. เกบสงสงตรวจไวเพอตดตามความคลาดเคลอนทอาจเกดขน CBC เกบไว 2- 6 ºc 7 วน Clot blood งานธนาคารเลอด เกบไว 2- 6 ºc 7 วน Serum ตดเชอ Freeze -30 ºc เกบไว 3 เดอน Fluid เกบไวอณหภมหอง 1 วน Slide CBC เกบไวอณหภมหอง 7 วน

2. สงสงตรวจทครบก าหนดท าลาย ทงลงในถงขยะตดเชอเพอสงท าลายโดยการจางเหมาบรษทเอกชน 3. ปสสาวะและน าลางอปกรณตางๆ ทงลงทอน าทงและลงสบอบ าบดน าเสยของโรงพยาบาล ผลการด าเนนงาน ไมพบอบตการณการจดการของเสยผดพลาด

การทดสอบความช านาญ/EQC/EQA (ความครอบคลม ผลการทดสอบ การปรบปรง) กลมงานมเทคนคการแพทย มกระบวนการควบคมภาพโดยม Internal Quality Control และ External Quality Control ครบทกหองปฏบตการ โดย External Quality Control มการรวมกบสถาบนทมการรบรองคณภาพ เชน คณะเทคนคการแพทย ม.มหดล ศนยวทยาศาสตรการแพทย โดยผลการทดสอบทสงกลบมาจะระบผลการตรวจ หากผลการตรวจผดปกต บคลากรผรบผดชอบแตละงานจะท าการวเคราะหเพอหาสาเหตและแกไขตอไป การควบคมคณภาพภายนอกหองปฏบตการ โอกาสพฒนาคอหนวยงานทควบคมการทดสอบมนอยเกนไปและไมครอบคลมการทดสอบในหองปฏบตการและในป 2558 กรมวทยาศาสตรการแพทยไดระงบการใหบรการการท า EQA ของงานภมคมกนวทยา การแกปญหาคอการตรวจยนยนกบหนวยงานทเหนอกวาหรอผานการรบรองการทดสอบนนแลวในปตอไปมแผนจะจดหาแหลงทใหบรการใหมมาทดแทน


การปรบปรงแกไขเนองจากอบตการณส าคญ อบตการณความคลาดเคลอนทางหองปฏบตการทางการแพทย จงไดปรบปรงโดยแยกขนตอนปฏบตการ คอ กอนการตรวจวเคราะห ขนตอนการวเคราะห ขนตอนหลงการตรวจวเคราะห มอบหมายผรบผดชอบเพอใหมความชดเจนในการตดตามการพฒนา อบตการณน าร วจากหลงคาท าใหน าโดนตวเครองจนไมสามารถท างานได ในกรณนไดมการประสานงานทกสวนมาซอมแซมเปนการดวน ท าใหสามารถท างานไดภายในหกชวโมง อบตการณการตรวจวเคราะหลาชา จากเครองวเคราะหขดของ ท าใหผปวยทรอผลเกดความลาชา ทางหองปฏบตการไดท าการจดหาเครองมอส ารองมาเพมท าใหการท างานคลองตวขน หลงจากทบทวนและเฝาระวงไมพบอบตการณเครองช ารดพรอมกนจนไมสามารถท างานได การประเมน/รบรองจากองคกรภายนอก (องคกร บรการ วนท ผล) ผานการรบรองมาตรฐานเทคนคการแพทย จากสภาเทคนคการแพทย (LA) 26 พฤษภาคม พ.ศ.2557 และหมดอายเมอ วนท 25 พฤษภาคม พ.ศ. 2560 ขอแนะน าขององคกรภายนอก/การตอบสนอง จากการทเครองมอการตรวจทางหองปฏบตการมการกระจายสโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล เชน เครองตรวจน าตาลในเลอด เครองป นเหวยง ทางทมประเมน LA และทม สรพ. เนอแนะใหกลมงานเทคนคการแพทยควรเพมบทบาทในการตรวจสอบมาตรฐานของเครองมอเหลานน เพอใหผลการตรวจมความถกตอง ดงนนทางกลมงานเทคนคการแพทยรวมกบทมสาธารณะสขจงหวดบงกาฬจงไดมการจดท า “โครงการ รพสต.ตดดาวประเมนหองปฏบตการดานการแพทยในระดบปฐมภมและทตยภม (Internal Audit)” ผลการด าเนนโครงการพบวา รพสต. ในเขตบงกาฬทง 14 แหงผานการประเมนทกแหงคดเปน 100 % ผลการพฒนาทส าคญ

1. เปดหนวยจลชววทยาเพอใหบรการในการเพาะเชอ หาชนด หาคณสมบตทางยา ตลอดจนการระบและคนหาเชออบตใหมทเปนปญหาสาธารณะสขรวมกบสาขาวชาชพไดอยางทนทวงท

2. พฒนาระบบสารสนเทศเพอบรหารจดการขอมลภายในหองปฏบตการ 3. ปรบปรงโครงสรางหองปฏบตการ 4. จดหาเครองมอส ารองใหเพยงพอและพรอมใช 5. เปนโรงพยาบาลแมขายใหบรการกบโรงพยาบาลชมชนเครอขาย 7 แหงและ รพสต.ในCUP 6. พฒนาระบบหองปฏบตการดานการแพทยในระดบปฐมภมและทตยภมในเขตรบผดชอบ ใหผานการ

ประเมน 100 % มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา

59. การวางแผน ทรพยากร และการจดการหองปฏบตการทางการแพทย

3 - การประเมนความคมคาทรพยากรและ unite cost - ประเมนและจดหาเทคโนโลยทางหองปฏบตการ

60. การจดบรการปฏบตการทางการแพทย 3 กลมงานเทคนคการแพทย แบงเปน 3 งาน 1. งานธนาคารเลอด 2. งานจลชววทยา 3. งานหองปฏบตการทางการแพทย คอ เคม


คลนก, โลหตวทยา, ภมคมกนวทยา, จลทรรศนศาสตร

เปดใหบรการ special test เชน TFT CD4 Hb Typing 61. ระบบคณภาพหองปฏบตการ ทางการแพทย

3 - ผานการ Reaccredit มาตรฐานวชาชพจากสภาเทคนคการแพทย - เตรยมตวเขาสระบบมาตรฐานสากล เชน ISO 15189

II-7.1 B บรการโลหตวทยา

เปาหมาย/ประเดนคณภาพทส าคญ: ใหบรการโลหตและสวนประกอบของโลหตอยางเพยงพอและปลอดภย ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2555 2556 2557 2558

1.รอยละการทดสอบทมการควบคมคณภาพภายในงานธนาคารเลอด

100% 100% 100% 100 100

2.ผลการควบคมคณภาพภายนอก งานธนาคารเลอด

>3.5 4 4 4 4

3. จ านวนผปวยทไดรบโลหตผดหม(ราย) 0 0 0 1 1 4. จ านวนการผปวยไดรบเลอดทไมผานการตรวจคดกรองโรคตดเชอครบ 5 markers

0 0 0 0 0

5. รอยละการเกดปฏกรยาจากการใหโลหตและสวนประกอบโลหต

<1% 0.1 0.09

0.27 0.23

6. อตราการขอเลอดตอการใชจรง(Unit) 2:1 2.4:1 2.6:1 2.4:1 2.0:1 7.รอยละการขาดเลอด <5% 0.37 0.63 0.4 0.14 บรบท จดหาโลหตและสวนประกอบของโลหตอยางเพยงพอและจดเตรยมโลหตใหแกผปวยอยางปลอดภย ตามมาตรฐานของสภากาชาดไทย ขอบเขตบรการ

1. ใหบรการจดเตรยมโลหตและจายโลหตใหแกผปวยอยางปลอดภย ตลอด 24 ชวโมง 2. ใหบรการรบบรจาคโลหตภายในโรงพยาบาล ทกวนตงแตเวลา 08.00 น.-21.00น.และออกหนวยรบ

บรจาคโลหตเคลอนทรวมกบเหลากาชาดจงหวดบงกาฬ ตามแผนประจ าป 3. จดหาสวนประกอบของโลหต ทไมสามารถเตรยมเองไดจากศนยบรการโลหตแหงชาดสภากาชาดไทย

และโรงพยาบาลใกลเคยง การเตรยมสวนประกอบของเลอดทท าได

- Packed Red Cell - Leukocyte Poor Redcell - FFP- Platelet Concentrate


กระบวนการ ระบบตรวจสอบและทบทวนการใชโลหต/ผก ากบดแล เนองจากบรบท รพ.มการเพมศกยภาพบรการทางคลนก กลมงานเทคนคการแพทย ไดทบทวนและปรบปรงบรการโลหตใหสามารถใหบรการเพยงพอตอความตองการของผรบบรการ โดยก าหนดการส ารองเลอดแตละหมเพมตามขอมลการใชเลอดออกรบบรจาคเลอดรวมกบการชาดจงหวด พฒนาการขอใชเลอดและคนเลอดจากหนวยงานทขอใช ผลการใหบรการพบวาอตราการขาดเลอดมแนวโนมลดลงเรอยๆ ป2557พบรอยละ0.4 และป 2558 พบเพยงรอยละ 0.14 เทานน

ดานความปลอดภยในการรบเลอด 1. ใชโปรแกรมงานธนาคารเลอดจากสภากาชาดไทย เพอเกบประวต

ประจ าตวและประวตการรบเลอดของผปวยเพอใหงายตอการตรวจสอบประวตการรบเลอด คกบสมดทะเบยนบนทกการทดสอบความเขากนไดของโลหตของผปวยละผบรจาค

มการเกบสงสงตรวจหลงจากท าการทดสอบเรยบรอยแลว ไวเปนเวลา 1 สปดาห เพอทวนสอบในกรณทมปญหาปรบปรงกระบวนการจายเลอดใหมการระบตวผปวยตาม SIMPLE และรวมกบหอผปวยในการออกแบบการเฝาระวงอาการในผปวยทไดรบเลอด หลงจากการพฒนา ไมพบอบตการณใหเลอดผดคน ผดหม การเกดปฏกรยาจากการใหโลหตและสวนประกอบโลหต มแนวโนมลดลงเรอยๆ ระดบขนต าของการส ารองเลอดและสวนประกอบของเลอดและผลการปฏบต

ในการส ารองเลอดเพอใหเพยงพอตอการบรการทมากขนก าหนดจากปรมาณการใชสสดในชวงเวลาหนง แลวส ารองโดยการรบบรจาคโลหตทงภายนอก และภายในสถานท หลงจากนนมการสงตรวจโรคตดเชอทภาคบรการโลหตแหงชาตท 6 จ.ขอนแกน และท าการคดแยกเลอดทงหมดทผานการตรวจคดกรองแลว มาส ารองในธนาคารเลอดเพอใชเองในโรงพยาบาล และจายใหแกโรงพยาบาลชมชนทงหมดในเครอขายจงหวดบงกาฬ

ส าหรบกรณขาดเลอดจะมระบบการประสานงานเพอเพมโลหตส ารองในธนาคารเลอดตามล าดบดงน 1. เบกโลหตจากศนยบรการโลหตแหงชาต สภากาชาดไทย ผานภาคบรการโลหตแหงชาตท 6 จ.

ขอนแกน 2. เบกโลหตจาก โรงพยาบาลขางเคยง เชน ร.พ.หนองคายร.พ.อดรธาน ร.พ.สกลนคร

ร.พ.นครพนม 3. ขอความอนเคราะหจากญาตผปวย ใหมาบรจาคโลหตทดแทน 4. ประชาสมพนธ ขอรบบรจาคโลหตจากสอตางๆ เชน ศนยวทยชมชน ปายประชาสมพนธ สอ

ออนไลนตางๆ 5. ขอออกหนวยฉกเฉน เฉพาะกจ ตามหนวยงานตางๆ เชน หนวยงานราชการ และ บรษท หาง

หมเลอด PRC(Unit) FFP(Unit) A 20 30 B 30 50 AB 10 20 O 20 50


รานเอกชน ในจงหวดบงกาฬ จากรายงานประจ าปพบวาการขอใชเลอดมแนวโนมเพมขนเรอยๆ จงไดมการก าหนดการส ารองเลอดขนต าไวแยกเปนหม เพอส ารองไวในกรณฉกเฉน จะเหนไดวาแมอตราการขอใชเลอดจะเพมขนเรอยๆ แตอตราการขาดเลอดกลบมแนวโนมลดลงอยางเหนไดชด ระบบการแจงผลการตดเชอแกผบรจาคโลหต/จ านวนผตดเชอในรอบปทผานมา:

การแจงผลการตดเชอแกผบรจาคโลหต 1. ในกรณทเลอดของผบรจาคโลหต ผานการตรวจคดกรองโรคตดเชอทง 5 marker ทางธนาคารเลอดจะม

หนงสอขอบคณและแจงผลการตรวจคดกรอง และนดวนทครบก าหนดทจะบรจาคโลหตไดอก 2. ในกรณทเลอดของผบรจาคโลหต ไมผานการตรวจคดกรอง เชน มผล Positive รายการใดรายการหนง

จากการตรวจคดกรองโรคตดเชอ 5 marker ทางธนาคารเลอดจะมจดหมายแจงใหผบรจาคโลหต มาตรวจเลอดซ าโดยระบวา ผลการตรวจเลอดไมชดเจน เพอยนยนผลวาตดเชอจรงหรอไม ในกรณตดเชอ HIV หลงจากทสงจดหมายแจงผลไปแลว ถาผบรจาคโลหตไมมาตรวจเลอดซ าภายใน 2 สปดาห ทางธนาคารเลอดจะโทรศพทตามอกครงหนง มาตรฐานการตรวจรองรอยการตดเชอ (Disease marker) งานธนาคารเลอดโรงพยาบาลสงเลอดผบรจาคโลหตทกยนต ตรวจคดกรองโรคตดเชอทภาคบรการโลหตขอนแกน ดวยวธ Serology และ วธ Nucleic Acid Amplification Technique ตามมาตรฐานศนยบรการโลหตแหงชาตสภากาชาดไทย ระบบคดแยก กกกน ชบงเลอดทไมผานการตรวจและเลอดทตดเชอ หลงจากทไดรบผลการตรวจคดกรองโรคตดเชอจากภาคบรการโลหตแลว เจาหนาทจะท าการคดแยกโลหตทตดเชอออกมากอน โดยการลบชอและนามสกลผบรจาคโลหต และหมายเลขถงออก แลวท าลายโดยทงทขยะตดเชอ เพอสงท าลายตอไป ระบบหวงโซความเยนของการเกบรกษาและขนสง:

1. Packed Red cell ,LPRC เกบทอณหภมตเยนปกต 2-6 องศาเซลเซยส และขนสงโดยบรรจในกลองโฟมใส Ice Packed

2. FFP เกบทอณหภม -18 องศาเซลเซยส และขนสงโดยบรรจในกลองโฟมใสน าแขงแหง 3. Platelet Concentrate เกบทตเกบเฉพาะทมระบบเขยา ทอณหภม 22 องศาเซลเซยส และขนสงโดยใช

กระตกรบเลอด โดยหามใส Ice packed เดดขาด ประเดนทยงไมสามารถด าเนนการตามมาตรฐาน/แนวทางของศนยบรการโลหตแหงชาตได: ไมสามารถ Identify Unexpected Antibody ได

จ านวนผบรจาคโลหตตดเชอ ป2555 ป 2556 ป 2557 ป 2558 TPHA 20 4 19 20

HBs-Ag 85 66 75 74 HIV 3 2 10 10 HCV 42 30 48 31


การเขารวมระบบประกนคณภาพจากภายนอก: เขารวมโครงการ External Quality Assessment ของส านกมาตรฐานหองปฏบตการ กรมวทยาศาสตรการแพทย โดยส านกงานมาตรฐานหองปฏบตการจะสงตวอยางเลอด มาทดสอบปละ 3 ครง การรบรองคณภาพทไดรบ ผานการรบรองคณภาพมาตรฐานหองปฏบตการทางการแพทย จากสภาเทคนคการแพทยแหงประเทศไทย เมอ เดอนมนาคม 2557 ผลการพฒนาทส าคญ

1. ออกหนวยรบบรจาคโลหต รวมกบเหลากาชาดจงหวดบงกาฬ 2-3 ครงตอเดอน 2. พฒนางานป นแยกสวนประกอบของเลอด ซงไดผลตภณฑโลหต ไดแก PRC,LPRC,FFP,Platelet

concentrate ซงเปนการลดอตราการขอรบโลหตจากทอน และสามารถจายโลหตทมคณภาพ ใหแก โรงพยาบาลชมชนในเครอขายไดอยางทวถง และทนทวงทตอการรกษาของแพทย

3. ใชโปรแกรมธนาคารเลอดของสภากาชาดไทย ในการเกบประวตผบรจาคโลหตและประวตผปวยใหเปนระบบ

4. การทบทวนการใชเลอดใน PCTเพอใหผปวยปลอดภยจากการใชเลอด และมความเหมาะสม 5. การใหบรการธนาคารเลอดตามมาตรฐานสภากาชาดไทย 6. การพฒนาการรบสงเลอดดวยระบบBloodColdchainกบหนวยบรการผปวย 7. การคนเลอดหลงการจองเลอดเพอหมนเวยนการใชเลอดกบผปวยรายใหมภายใน 3วน

มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 62. บรการโลหตวทยา 3 - พฒนาทมจดหาโลหตใหมความพรอมและเชยวชาญในดานการใหบรการ

และการประชาสมพนธ -เพมรอบการออกหนวยรบบรจาคโลหต -คนหาปจจยทจะสงเสรมใหผบรจาคทบรจาคนานๆครงกลายมาเปนผบรจาค ตอเนองทย งยน

-จดสถานทรบบรจาคภายในใหเขาถงงายสะดวก สบายและสงเสรมสขภาพผบรจาค

-เปด Identify Unexpected Antibody เพอใหเปนไปตามมาตรฐานศนยบรการโลหตแหงชาตสภากาชาดไทย


II-7C บรการรงสวทยา

เปาหมาย/ประเดนคณภาพทส าคญ: ปลอดภยถกตองทนเวลา

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2555 2556 2557 2558 ปลอดภย 1. รอยละการถายภาพรงสซ า 3% 3.17 1.25 1.22 1.66 2. อตราการเกดอบตเหตระหวางการถายภาพ 0 ครง 0 0 0 0 3. การเกดอาการไมพงประสงคจากการใชสารทบรงส 0ครง 0 0 0 0 ถกตอง 4. อบตการณการใหบรการผดพลาด เชน การ

ถายภาพผดคน/ผดอวยวะ 0ครง 0 0 0 0

ทนเวลา 5. ระยะเวลาการรอฟลมผปวยนอก 10 นาท 15 7 7 7 6. ระยะเวลาการรอฟลมฉกเฉน 5 นาท 10 5 5 5 7. ระยะเวลาการนดตรวจพเศษ 1 วน 1 1 1 1 8. รอยละความพงพอใจผรบบรการ 85% 89 86 87 86 บรบท บรการรงสวทยาโรงพยาบาลบงกาฬใหบรการเฉพาะรงสวนจฉย ปฏบตงานโดยนกรงสเทคนค เจาพนกงานรงส และลกจางชวคราวทผานการฝกปฏบต หนวยงานรงสวทยาตงอยทอาคารผปวยนอกและอบตเหตฉกเฉน พนทเชอมตอกบงานอบตเหตฉกเฉน ทสามารถขอความชวยเหลอและประสานงานไดสะดวก และใหบรการเอกซเรยเคลอนท ขอบเขตบรการ (ในเวลา นอกเวลา การสงตรวจภายนอก) ใหบรการทางรงสแกผมารบบรการเพอชวยใหแพทยสามารถวนจฉยโรคไดอยางถกตอง รวดเรว ปลอดภย และพงพอใจ โดยใหบรการเอกซเรยทวไปและเอกซเรยเคลอนท ตลอด 24 ชวโมง ตรวจพเศษรวมกบการใชสารทบรงส (IVP) ในวนเวลาราชการ การตรวจพเศษ/การท า Interventionทางรงส

การตรวจพเศษทางเดนปสสาวะ(IVP) จ านวนผถายภาพรงส (ปรญญา/ต ากวาปรญญา)

ปรญญาตร 1 คน อนปรญญา 1 คน และมธยมศกษาปทหก 2 คน จ านวนรงสแพทยไมม เทคโนโลยส าคญ

เครองเอกซเรยทวไป จ านวน 2 เครอง เครองเอกซเรยเคลอนท จ านวน 1 เครอง เครอง Mobile C-Arm Fluoroscope จ านวน 1 เครอง


ระบบอานฟลมดจตอลเชอมกบ HOSxP ครบทกหนวยบรการผปวย เตยงเอกซเรยปรบอตโนมต จ านวน 2 เตยง

กระบวนการ การตรวจสอบมาตรฐานความปลอดภยทางรงสโดยหนวยงานภายนอก (องคกร วนทตรวจ ผล) จากศนยวทยาศาสตรการแพทย ท 8 อดรธานเมอวนท 10 กนยายน 2557ผลการตรวจสอบผานเกณฑมาตรฐาน ผลการตรวจวดปรมาณรงส

ผลการตรวจวดปรมาณรงสในบคลากรผปฏบตงาน จ านวน 4 คน ผลพบวาผานเกณฑมาตรฐาน ระบบบ ารงรกษาเครองมอ

- มการตรวจสอบและควบคมคณภาพประจ าวนโดยเจาหนาทตรวจสอบซ า นกรงสเทคนคตรวจซ าประจ าสปดาหและประจ าเดอน เพอใหการถายภาพรงสเปนไปตามมาตรฐานก าหนด

- มการสอบเทยบขนพนฐานของเครองเอกซเรย และอปกรณ รวมทงอปกรณทใชในการปองกนอนตรายจากรงส เชน เสอตะกว ธยรอยดชลด การสอบเทยบและการใชผลการสอบเทยบ

- มการสอบเทยบเครองเอกซเรยทกป - ผลการสอบเทยบผานเกณฑมาตรฐาน - ความครอบคลมของภาพรงสทรงสแพทยอานและแปลผล - แพทยผส งเอกซเรยเปนผอานฟลมดวยตนเอง (เรมใชระบบดจตอล 1 ต.ค. 2555)หากไมแนใจสง

ปรกษาแพทยเฉพาะทาง และปรกษารงสแพทยทบรษทรบผดชอบ - โอกาสพฒนาคอ การสอสารเรองการใชโปรแกรมในการอานฟลมดจตอลแกแพทยหมนเวยน

ระบบการรายงาน/การบนทก/การคนหาผลการตรวจ - มการสรปรายงานประจ าเดอนและประจ าป - มระบบการจดเกบและคนฟลมเอกซเรยเกากอนวนท 1 ต.ค. 2555 คนหาผลการตรวจจากฟลมเกา

หลงจากนนคนหาผลการตรวจในคอมพวเตอรและพบผลการตรวจทกครง การควบคมคณภาพของกระบวนการทางรงสเทคนค

- มระบบการควบคมคณภาพเครองมอและอปกรณทางรงส - มระบบการควบคมคณภาพการถายภาพรงสตามมาตรฐาน - การระบตวผปวยในการถายภาพเอกซเรย - การควบคมคาใชจายในการถายภาพฟลมเอกซเรย

ผลการด าเนนการ ไมพบอบตการณระบตวผปวย และการใหบรการผดพลาด เชน การถายภาพผดคน/ผดอวยวะเทากบ 0การถายภาพเอกซเรยควบคมไดไมเกนทก าหนด การสอสารกบผสงตรวจ(วธการสอสาร การใชประโยชน) การสงผปวยเอกซเรย แพทยสงทางคอมพวเตอรโปรแกรม HOSxPสอสารกบผปวย/มพนกงานสงผปวยตดตอรบบรการทหองเอกซเรยโดยตรง กรณสงสยค าสงมการประสานงานทางโทรศพทกบแพทยผสงตรวจ เพอความถกตองของการถายภาพรงสเมอผลการตรวจเสรจแพทยสามารถดผลการตรวจไดทางคอมพวเตอร การปรบปรงแกไขเนองจากอบตการณส าคญ


น าอบตการณส าคญมาทบทวนรวมกนเพอแกไขปญหาในทมบรหารจดการความเสยงและ PCTไดแก เรองเอกซเรยซ าการปรบปรงแกไขคอเมอเจาหนาทเอกซเรยท าการเอกซเรยแลว ใหท าเครองหมายพรอมลงนามในค าสงแพทยและบนทกคารกษาในHOSxP เพอสอสารกบหนวยงานทรบดแลผปวยตอไป ขอแนะน าขององคกรภายนอก/การตอบสนเอง พฒนาและปรบปรงตามขอแนะน าขององคกรภายนอก เชน ศนยวทยาสตรการแพทยท 8 อดรธานแนะน า การตดปายเตอนใหผปวยสอสารกบเจาหนาทกรณตงครรภ/สงสยวาตงครรภ เพองดการเอกซเรย การจดท าหองส าหรบเปลยนผาส าหรบผปวย การจดเจาหนาทปฏบตงานนอกเวลาราชการ เปนตน ผลการพฒนาทส าคญ

- CQI เรองการลดอตราการเอกซเรยซ า - ตาราง Exposure chart ท าใหการเอกซเรยโดยเจาหนาททผานการฝกสามารถเอกซเรยไดถกตอง - การตรวจสอบความพรอมใชของเครองมอและอปกรณ

มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา

63. การวางแผนทรพยากรและการจดการรงสวทยา

3 - เพมบคลากร เชน รงสแพทย นกรงสการแพทย - พฒนาศกยภาพบคลากร - จดหาเครองมออปกรณมเพยงพอตอความตองการใชงาน

64. การจดบรการรงสวทยา 3 - ตรวจพเศษทางรงสวทยา ไดแก การตรวจพเศษระบบทางเดนปสสาวะ(IVP), Barium Enema

65. ระบบคณภาพและความปลอดภยบรการรงสวทยา

3 - เจาหนาทในหนวยงานมความร /ทกษะการชวยฟนคนชพ(CPR) ครบ 100%

- จดท าคมอปฏบตงานใหครบถวนตามกจกรรมทมความเสยง -มการพฒนาคณภาพรวมกบวชาชพอน เชน RM, PCT

II-8 การเฝาระวงโรคและภยสขภาพ

เปาหมาย/ประเดนคณภาพทส าคญ: ครบถวน ทนเวลา ครอบคลม ประสทธภาพ ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2555 2556 2557 2558

1. ความครบถวนของการรายงาน รง.506 100% 37.00 57.00 99.65 95.01 2. ความทนเวลาของการรายงาน รง.506 100% 100 100 100 100 3. ความครบถวนของการสอบสวนเฉพาะราย

100% 100 100 100 100

4. ความทนเวลาของการสอบสวนเฉพาะราย 100% 100 100 100 100 5. คณภาพของการสอบสวนโรค ระดบดมาก ระดบด ระดบด ระดบด ระดบด 6.อตราความส าเรจของการรกษาในผปวยวณโรคปอดรายใหมพบเชอ

≥85% 76.19 79.06 91.30 in process


บรบท โรงพยาบาลบงกาฬเปนโรงพยาบาลทวไป พฒนาศกยภาพการดแลผปวยทเปนโรคตดตอทสงมาเพอการรกษาดแลตอเนอง ในเครอขายจ.บงกาฬ นอกจากนยงเปนพนททตดตอชายแดนสาธารณรฐประชาธปไตยประชาชนลาว มผปวยขามมารกษา ท าใหมความเสยงตอการเกดโรคระบาดระหวางประเทศได มการแตงตงคณะกรรมการทมสอบสวนโรคเคลอนทเรว SRRT ประกอบดวย สหสาขาวชาชพ มแพทยนพ.กมล แซปงเปนประธาน ผานหลกสตร “ระบาดวทยาและการจดการทมเฝาระวงสอบสวนเคลอนทเรว” (FEMT=Field Epidemiology and Management for Training SRRT)และเขารวมเปนคณะกรรมการควบคมโรคตดตอและภยสขภาพระหวางชายแดนบงกาฬ-แขวงบอลค าไซ เพอท าหนาทในการควบคม ประสานงานกรณทมการระบาดระหวางชายแดน โรคและภยสขภาพส าคญในพนท โรคตดตอทพบในโรงพยาบาลบงกาฬ ในป 2558 ม 1)โรคไขเลอดออก 2)โรควณโรค 3)โรคมอ เทาปาก โรคระบาดทเคยเกดแบบเฉยบพลนพบในป 2555 คอโรคไวรสตบอกเสบ A ไดด าเนนการสอบสวน คนหาแหลงโรค โดยสามารถควบคมการแพรกระจายของโรคไดในระยะทสองของการเกดโรคและด าเนนการปองกน ทมSRRT รวมกบเครอขายสาธารณสข และองคการทองถน ออกใหสขศกษาใน สถานประกอบการกจการน าแขง โรงเรยน วด ชมชน รานอาหาร ตลาดสด และประชาสมพนธผานทางหอกระจายขาวหมบาน วทยชมชน เปนตน โรคตดตอทเสยงตอการระบาดและส าคญในพนท อ าเภอเมองบงกาฬ ไดแก โรคไขเลอดออก วณโรค โรคและภยสขภาพส าคญทอยในแผนเฝาระวง จากสถานการณโรคระบาดของอ าเภอเมองบงกาฬ กลมงานเวชกรรมสงคมและองคกรปกครองสวนทองถนไดรวมวเคราะหขอมล และจดล าดบความส าคญของปญหาโรคตดตอและภยสขภาพ และไดจดท าแผนปฏบตการโดยไดรบเงนสนบสนนจากเงน UC และองคกรปกครองสวนทองถน ในป 2558เชน แผนควบคมปองกนโรคไขเลอดออก แผนควบคมปองกนวณโรค แผนปองกนโรคระบาดในพนท ซอมแผนโตตอบภาวะฉกเฉนดานสาธารณภยตามแนวชายแดนวนท 17-18 มนาคม 2558แผนเตรยมพรอมรบมอโรคไขหวดใหญ2009/ไขหวดนก ซอมแผนรบมอควบคมปองกนโรคอโบลา โรคคอตบ โรคMERS COV เปนตน(ซอมแผนรวมกบส านกงานสาธารสขจงวดบงกาฬ กระบวนการ การบรหารจดการและทรพยากร

โรงพยาบาลบงกาฬมนโยบายในการเฝาระวงโรคและภยสขภาพครอบคลมพนทในอ าเภอเมองบงกาฬและพนทระหวางชายแดน ด าเนนการในรปแบบหนวยคสญญาปฐมภม (CUP)ในการเฝาระวง ควบคมการระบาดในพนททงในสวนของผปวย บคลากรและประชาชน ในการด าเนนการเฝาระวงโรคและภยสขภาพน กลมงานเวชกรรมสงคมท าหนาทในการควบคมโดยมนกวชาการรบผดชอบ 2 คนสามารถประสานงานและตดตอตลอด 24 ชวโมงเมอเกดการระบาด มการเพมสมรรถนะทม SRRT เพอใหมทกษะในการควบคมการระบาดและสอบสวนโรค โดยสงอบรมหลกสตรนกระบาดวทยา และมการตดตามประเมนประสทธภาพทม SRRT โดยส านกงานสาธารณสขจงหวดบงกาฬ และส านกงานควบคมโรคท 6 ขอนแกนเปนประจ า โดยผลการประเมนในป 2555 - 2558 ความครบถวนของการสอบสวนเฉพาะราย100% ความทนเวลาของการสอบสวนเฉพาะราย 100 %

ยงพบโอกาสพฒนาในสวนของคณภาพของการสอบสวนโรค ซงอยในระดบด


การเกบและวเคราะหขอมลเฝาระวง วธการ/การมสวนรวมของบคลากรเพอใหสามารถพบการเพมทผดปกตหรอการระบาดของโรค

การด าเนนการเฝาระวงโรคนนจะมหนวยงานทเกยวของ เชน งานผปวยนอก หอผปวยใน หองฉกเฉนและแพทย ท าหนาทในการเฝาระวงโรคตามรายงาน 506 และโรคทเกดเปนกลมกอนผดปกตมายงกลมงานเวชกรรมสงคมเพอแจงทมสอบสวนเคลอนทเรว SRRT ในการออกสอบสวนและควบคมโรค นอกจากหนวยงานในโรงพยาบาลแลวยงมเครอขาย อสม.ในพนทแจงขาวความผดปกตไปยงศนยระบาดอ าเภอ เพอแจงตอมายงกลมงานเวชกรรมสงคม

ในการตดตามผปวยมการตดตามผปวยวณโรคโดยมการจดท าแนวทางการดแลผปวยวณโรคดงน ก าหนดใหทกหนวยทมผปวยไดรบการวนจฉยเปนวณโรคมาขนทะเบยนวณโรคทกลมงานเวชกรรมสงคม และรบการรกษาตอเนองทคลนกวณโรคทใหบรการทกวนศกร โดยเปนงานบรการของกลมงานระบาดวทยา ส าหรบผปวยในเจาหนาทกลมงานเวชกรรมสงคมจะเขาไปท าการขนทะเบยน ใหความรและใหสมดตดตามการรบประทานยา และเมอกลบบานจะมการตดตามผปวยวณโรคทขาดการรบยา โดยประสานทมชมชนในการตดตาม รวมถงการลงพนทรวมกบ สสอ.และรพ.สต. ในการเยยมบานผปวยทรบการรกษาหายขาดแลว ใหค าแนะน าสขอนามยและอนามยสงแวดลอม บรเวณบานเพอปองกนการกลบเปนซ า นอกจากนยงลงคดกรอง/คนหาวณโรค ในกลมเสยงทง 4 กลม คอ ผสมผสรวมบาน ผสงอาย ผปวยโรคเรอรง เดก เปนตน จากการเกบขอมลในป 2558พบผปวยกลบเปนซ า 4 รายและขนทะเบยนรกษาครบทกราย และผลการด าเนนการในการรกษาผปวยโรควณโรคปอดพบวาอตราความส าเรจของการรกษาในผปวยวณโรคปอดรายใหมพบเชอมแนวโนมเพมมากขน จากป 2555 ถง ป 2557 เนองจากมแนวทางการดแลผปวยวณโรคอยางใกลชด และมเครอขายทดในชมชน โดยมการท า DOT ในผปวยวณโรคทกราย โดยมเจาหนาท รพสต. รวมกบ อสม. รวมมอกนในการดแลและกบก ากบการกนตอหนาในชมชน มการเยยมตดตามผปวยวณโรค

การพฒนาขดความสามารถ/ความพรอมเพอรองรบหากมการระบาดของโรคหรอการเพมขนของภยสขภาพ โรงพยาบาลบงกาฬรวมกบส านกงานสาธารณสขอ าเภอเมองบงกาฬจดตงทม SRRT และมการจดท าแผนตอบสนองเตรยมความพรอมในการรองรบภยสขภาพเหตฉกเฉน รวมกบทม ENV ในการซอมแผนอบตเหตหม และรวมกบทม IC มการซอมแผนไขหวด/ไขหวดใหญ 2009 และซอมแผนโตตอบภาวะฉกเฉนดานสาธารณภยตามแนวชายแดน เพอใหหนวยงานทเกยวของรบทบาทหนาทและมความพรอม สามารถปฏบตงานไดทนทเมอเกดเหตการณมการจดอบรมใหความรแกบคลากร และเดนรณรงคใหความรแกประชาชนเรองโรคอบตใหม อบตซ าทเกดขน ไดแก โรคไขหวดนก ไขหวดใหญ 2009 โรคไวรสตบอกเสบเอ โรคคอตบ มการประสานงานกบหองปฏบตการและคลงเวชภณฑในการจดเตรยมวสดอปกรณใหพรอมเมอเกดการระบาด มการประสานส านกงานสาธารณสขจงหวดในการจดสรรวคซนในการปองกนโรค เชน วคซนไขหวดใหญ ตบอกเสบเอและคอตบ จากการด าเนนงานทผานมาพบวาเจาหนาทยงไมสามารถปฏบตตามแนวทางไดถกตองเนองจากไมไดเขารวมซอมแผน โอกาสพฒนาตองมการประเมนเจาหนาททกคน บทเรยนเกยวกบความถกตองครบถวนของขอมล ความเปนปจจบนของสถานการณโรคส าคญทเฝาระวง

จากการด าเนนการทผานมาพบวาป 2555ความครบถวนของการรายงาน รง.506คดเปน 37% และไดด าเนนการไขปญหาและพฒนาระบบ รง.506 พบวาป 2558 ผลการด าเนนงานระบาดวทยา ดานคณภาพของ


ความครบถวน รง 506 เพมมากขนคดเปน 95.01 %เนองจากมพฒนาระบบเฝาระวงโรคโดยใชโปรแกรมระบบการเฝาระวงโรคOnline และมระบบการตรวจสอบทเพมมากขนแตยงมโอกาสพฒนาเนองจากมระบบรายงานการเฝาระวงโรคทางระบาดไมคงท บทเรยนจากการเฝาระวงการระบาดของโรคและภยสขภาพใน 1-2 ปทผานมา

ในป 2557 มการระบาดของโรคไขเลอดออกและ มความรนแรง จงท าใหมผปวยเสยชวต 1 ราย จงท าใหทมSRRT ตองด าเนนการลงพนทเพอควบคมการระบาด โดยมการ wall room ทกสปดาห และมการก าหนดมาตรการในการควบคม โดยความรวมมอของทมSRRT และภาคเครอขายทองถนในการก าจดลกน า พนหมอกควน ตดวงจรการกระจายของโรคในชมชน การปองกนโรคมการส ารวจดชนลกน าในชมชนทก 7 วน เพอเฝาระวงการเกดโรคไขเลอดออก รวมทงใหสขศกษาประชาสมพนธ ผานทางหอกระจายขาว วทยชมชน และจดท าสถานการโรค เพอวเคราะหแนวโนมการเกดโรคในปตอไป ป2558 พบผปวยไขเลอดออก มจ านวนมากขนกวาปทผานมาและระยะเวลาของการเกดโรคยาวนานมากขน แตจากการวเคราะหสถานการณ เพอพยากรณแนวโนมของการเกดโรคในป 2557 ทผาน ท าใหทมSRRT สามารถทราบชวงเวลาของการเกดโรคในระยะแรก จงท าสามารถวางแผนปองกน ควบคมโรคไดเรว จงท าใหผไมมรายงานการเสยชวต และเขารบการรกษาไดทนทวงท โอกาสพฒนาใน ป2559 จากสถานการณโรค สามารถวเคราะหไดวา ในชวงเดอนพฤษภาคม จะเรมพบผปวยดวยโรคไขเลอดออกและผปวยจะพบมากใชวงเดอน กรกฎาคม–กนยายน ดงนนทมSRRT ทงในระดบจงหวด ระดบอ าเภอ ระดบต าบล ระดบหมบาน จงด าเนนการจดท าแผนเพอรองรบและจดศนยปฏบตการณไขเลอดขน ในทกระดบ เพอไมใหโรคไขเลอดออกมความรนแรงและกระจายในวงกวาง บทเรยนเกยวกบการใชประโยชนจากขอมลเฝาระวง

ขอมลระบาดนมความส าคญมาก สามารถน ามาใชในการดแนวโนม สถานการณการระบาดของโรคได ในการเฝาระวงไดมการลงบนทกขอมลใน HOSxPรายงาน 506 จากนนกสงขอมลเขาโปรแกรมR506 เพอประมวนผล ซงสามารถสบคนขอมลขณะปจจบนและยอนหลงได ท าใหทราบสถานการณของโรคได ในการจดท าSpot Map ในพนทระบาด และจดท าแผนปฏบตการในแตละป กลมงานเวชกรรมสงคมจะมการสรปขอมลการระบาดยอนหลงเพอน ามาวางแผนและจดท าแผนเพอใหสอดคลองกบบรบทของพนท การตอบสนองตอการระบาดของโรคและภยสขภาพ การประเมนความทนตอสถานการณในการสอบสวนโรคส าคญ

ในป 2558การควบคมการระบาดโรงพยาบาลมการแตงตงคณะกรรมการโรคตดตอทส าคญเชน คณะกรรมการปองกนและควบคมโรคไขเลอดออก คณะกรรมการควบคมโรควณโรค เปนตน มการจดตงศนยไขเลอดออกอ าเภอเมอบงกาฬ โดยความมอระหวางโรงพยาบาลบงกาฬ ส านกงานสาธารณสขอ าเภอเมอง รพ.สต เมอเกดการระบาดมการปฏบตตามแนวทางการรายงานการระบาด มชองทางสามารถตดตอทม SRRT ไดตลอด 24 ชวโมง ทงในวนราชการและวนหยดราชการ มเครอขายระบบแจงขาวและควบคมโรคเบองตนในชมชน เชน วด โรงเรยน อบต. ชมชน ท าใหสามารถสอบสวนโรคไดทนตอสถานการณ ผลการด าเนนงานพบความทนเวลาของการสอบสวนเฉพาะราย 100%


การประเมนความสามารถในการหยดยงการเกดผปวยรายใหม เมอเกดการระบาดของโรค สงทส าคญทสดคอการคนหาผปวยรายแรก ซงจะสามารถบอกแหลง ระยะเวลาการระบาด และสามารถน ามาควบคมการระบาดไดอยางมประสทธภาพ จากการระบาดของโรคไขเลอดออกใน ป 2558นน มการระบาดอย 2 ระยะ ในต าบลโคกกอง ซงท าใหทราบวาการควบคมการระบาดไมไดผล จากการถอดบทเรยนพบวาผปวยรายแรกมการเดนทางและพกอาศยอยหลายพนท ซงท าใหทมSRRT ตองควบคมโรคยาก และล าบากในการตดวงจรการเกดโรค จงท าใหการกระจายของโรคกวางขน การเผยแพรขอมลขาวสารและเตอนภย

มการประชาสมพนธแจงเตอนภยและใหความรโรคตดตอทอาจเกดขนไดตามฤดกาล หรอในชวงทเกดการระบาด โดยประสานงานกบงานประชาสมพนธของโรงพยาบาลโดยใหความรชวง 12.30 น.เปนประจ า นอกจากนจดหาสอใหกบชมชนเพอเปดตามหอกระจายขาวของหมบาน วทยชมชน ในป 2558การระบาดของโรคไขเลอดออก อาหารเปนพษจากเหด มการเดนรณรงคใหความรแกประชาชนทวไป ประสาน สวท.ในการใหความรการปองกนโรค ประสานหอผปวยในการใหความรผปวยและญาต ออกใหความรและจดบอรดประชาสมพนธตามโรงเรยน โดยมSRRT และ อสม. ด าเนนการในพนทรบผดชอบของตวเอง

ผลการพฒนาทส าคญ - ทม SRRT ส าหรบสอบสวนโรคตดตอทงในเวลาราชการและในวนหยดราชการ - มเครอขายระบบแจงขาวในชมชนสามารถใหการชวยเหลอควบคมโรคเบองตน

มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 66.นโยบาย แผน การตดตามประเมนผล บคลากร ทรพยากร การสรางความร

3.0 - พฒนาการก ากบดแล ใหบคลากรมความรวมมออยางยงยน

67.การเกบและวเคราะหขอมลการเฝาระวง

3.0 - พฒนาการวเคราะหขอมล และการเฝาระวง

68.การตอบสนองตอการระบาด และการเผยแพรขอมล

3.0 - พฒนาระบบการเผยแพร แลกเปลยนเรยนรเกยวกบการควบคมการระบาดของโรค

II-9 การท างานกบชมชน ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2555 2556 2557 2558 ตวชวดผลลพธสขภาพประชาชน 1.กลมมารดาและเดก 1.1 หญงตงครรภฝากครรภครงแรกเมออายครรภ ≤12 สปดาห (ไมนอยกวารอยละ 60)

>60 NA 58 63.3 95

2.เดก0-5 ปมพฒนาการสมวย

2.1 อตราเดก 0-5 ป มพฒนาการสมวย (รอยละ 85)

>85 NA 82.4 83.7 99.5


ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2555 2556 2557 2558

2.2 รอยละเดกอาย 9,18, 30,42 เดอนไดรบการคดกรองพฒนาการทกคน (รอยละ 100)

100 NA NA NA 100

2.4 เดกกลมเสยง/สงสยพฒนาการลาชาจะตองไดรบการตดตามดแล

100% NA NA 100 100

3.กลมโรค 3.1 รอยละของผปวยโรคเบาหวาน /ความดนโลหตสงทควบคมระดบน าตาล/ความดนโลหตไดด

- เบาหวานไมนอยกวารอยละ 40 >40% NA 50.7 50.8 54.4 - ความดนโลหตสงไมนอยกวารอยละ 50 >50% NA 84.2 89.0 86.2 3.2 รอยละของผปวยเบาหวานไดรบการตรวจจอประสาทตา(ดวยเครอง Fundus camera) ( ไมนอยกวารอยละ 80)

>80% NA 63.9 70.1 94.2

3.3 รอยละของผปวยโรคเบาหวานไดรบการตรวจคนหาภาวะแทรกซอนทางตา ไต เทา ฟน

>60% NA 76.7 90 92.2

บรบท โรงพยาบาลบงกาฬก าหนดชมชนทรบผดชอบในเขตอ าเภอเมองบงกาฬ ทประกอบดวย 12 ต าบล131 หมบานประชากรประมาณ 95,003คน (ขอมล ก.ค.58) และบรหารจดการอยในกลมภารกจดานบรการปฐมภม โดยมกลมงานเวชกรรมสงคมเปนผรบผดชอบงานพฒนาระบบบรการปฐมภมและสนบสนนเครอขาย ซงแบงระบบบรการ ดงน 1) หนวยบรการศนยสขภาพชมชนเขตเมองต าบลบงกาฬ รบผดชอบพนทต าบลบงกาฬ ประกอบดวย 11 หมบาน 2,790 หลงคาเรอน ประชากรทงสน16,145คน ประกอบดวย เขตเทศบาลบงกาฬ จ านวน 3 หมบาน จ านวนประชากร และเขตองคการบรหารสวนต าบลบงกาฬ จ านวน 8 หมบาน มโรงเรยนรฐบาล จ านวน 5 แหง โรงเรยนเอกชน จ านวน 1 แหง วดจ านวน 13 แหง และมศนยเดกเลกจ านวน 7 แหง มการจดบรการทงเชงรบ และจดบรการเชงรกในชมชน แบงหนาทความรบผดชอบ โดยมนกสขภาพครอบครว(นสค.) ทกหมบาน ใหบรการสขภาพ ในระดบบคคล ครอบครว และชมชน ไดจดท าแฟมครอบครว (Family Folder) และแฟมชมชน (Community Folder) พรอมวเคราะหปญหาสขภาพชมชน และแบงภาวะสขภาพของกลมเปาหมาย WECANDO (กลมวยท างาน วยเรยน ปฐมวย หญงตงครรภ โรคเรอรง ผพการ และผสงอาย) เปนกลมประชาชน สขภาพด กลมเสยง กลมผปวย และกลมผพการ และประสานงานกบศนยสงตอรพ.บงกาฬ เมอพบผปวยมปญหาเกนศกยภาพในการดแล เพอจดชองทางดวนส าหรบผปวยใหไดรบดแลทนทวงท และไดรบความสะดวก 2) หนวยงานในโรงพยาบาล(เวชกรรมสงคม) มหนาทรบผดชอบ ในการสงเสรมพฒนาระบบบรการปฐมภม และสนบสนนเครอขายสขภาพในเขตอ าเภอเมองบงกาฬ ประสานการดแลตอเนองในผปวยตดเตยงประเภทเตยง3 และผปวยPalliative (เตยง4) จากหอผปวยในและจดทมสหวชาชพลงดแลตอเนองในรายทซบซอน


เปาหมายในการพฒนา คอ การจดบรการประชาชนใหครอบคลมประชากรกลมเปาหมาย ใหไดมาตรฐานหนวยบรการปฐมภม และใหมประสทธภาพ ชมชนทรบผดชอบ ความตองการ ศกยภาพ กลมเปาหมายส าคญ การใหบรการกลมเปาหมาย WECANDO (กลมวยท างาน วยเรยน ปฐมวย หญงตงครรภ โรคเรอรง ผพการ และผสงอาย) กลมประชากรสขภาพด กลมประชากร เปาหมาย กระบวนการ ผลลพธ

กลมวยท างาน การคนหาและคดกรอง ใหครอบคลม

ตรวจสขภาพและคดกรองคดกรองเบาหวาน ความดนโลหต BMI และวดรอบเอว

รอยละการคนหาและคดกรอง 84.6

วยเรยน ตรวจสขภาพและคดกรองใหครอบคลม

ตรวจสขภาพและคดกรอง Hctตา คอพอก ปละ2 ครง

รอยละการคนหาและคดกรอง 95.7

เดก(0-5ป) ไดรบภมคมกนและตรวจพฒนาการสมวย ใหครอบคลม

ใหบรการภมคมกนเดอนละ 2 ครง

รอยละไดรบภมคมกนและตรวจพฒนาการสมวย 100

หญงตงครรภ ไดร บการฝากครรภตามเกณฑคณภาพ

คนหาหญงต งครรภกอนอาย ครรภ 12 สปดาห

หญงตงครรภฝากครรภครงแรกเมออายครรภ ≤12 สปดาห รอยละ 100

ผปวยโรคเรอรงเบาหวาน

การคนหาและคดกรอง ภาวะแทรกซอนใหครอบคลม

การคนหาและคดกรองภาวะแทรกซอนตา ไต เทา และฟน

ผปวยโรคเบาหวานไดรบการตรวจคนหาภาวะแทรกซอนทางตา ไต เทา ฟนรอยละ 92.2

ผพการ เยยมบานและฟนพสภาพผปวยพการอยางเหมาะสมตามสภาวะของผปวย

1.ประเมน ท าแผนเยยมบานและฟนพตามสภาวะของผปวย 2. ประสานงานขอความชวยเหลอสหสาขาวชาชพตามความซบซอนของผปวย

ทมสหสาขาวชาชพออกเยยมบานผพการและฟนฟสภาวะของผปวย รอยละ 26.09

ผสงอาย การคนหาและคดกรองสายตาของผสงอาย

1.การคนหาและคดกรองสายตาของผสงอาย

ผสงอายไดรบการตรวจคดกรองตาตอกระจกรอยละ75.57

กลมประชากรเสยง กลมประชากร เปาหมาย กระบวนการ ผลลพธ

กลมวยท างาน ปองกนการเกดโรคจาก ลงทะเบยนประชากร ประชากรกลมเสยง


พฤตกรรมสขภาพ กลมเสยงmetabolic ตอโรคอวนลงพง

metabolic ตอโรคอวนลงพงไดรบการปรบเปลยนพฤตกรรมดาน 3อ 2ส รอยละ 15.4

วยเรยน ความคลอบคลมเฝาระวงภาวะโภชนาการ

เฝาระวงภาวะโภชนาการ เดกวยเรยนไดรบการเฝาระวงภาวะโภชนาการ รอยละ 4.3

เดก(0-5ป) ความคลอบคลมรบวคซนครบตามเกณฑ

บรการสรางเสรมภมคมกนโรค

รอยละเดก 0-5 ป ไดรบวคซนครบตามเกณฑคณภาพ 0.4

หญงตงครรภ หญงตงครรภไดรบยาเสรมธาตเหลก

จายยาเสรมธาตเหลกใหกบหญงตงครรภตามเกณฑคณภาพ

หญงตงครรภไดรบยาเสรมธาตเหลก รอยละ 7.5

ผปวยโรคเรอรงเบาหวาน

การคดกรองภาวะแทรกซอนทางตา

คดกรองจอประสาทตา ปละ 1 ครง

ผปวย DM ไดรบการคดกรองภาวะแทรกซอนตา7.8

ผพการ ปองกนการเกดความพการซ าซอน

ตดตามเยยมบานและฟนฟตามสภาวะของผปวย

รอยละผพการไดรบการตดตามเยยมบานและฟนฟตามสภาวะของผปวยเพอปองกนการเกดความพการซ าซอน 26.09

ผสงอาย ความคลอบคลมการไดรบวคซน ไขหวดใหญ

บรการฉดวคซนปองกนโรคไขหวดใหญในชมชน

รอยละผสงอาย ไดรบวคซนไขหวดใหญ 12.33

กลมผปวยและผพการ : ไดแบงการดแลผปวยตอเนองเปนประเภทเตยง ดงน เตยงประเภทท 4 หมายถง กลมผปวยทเจบปวยดวยโรคทไมอาจรกษาใหหายขาดได ผปวยทมชวตอยไมนานหรอผปวยทอยในระยะสดทายของชวต

เตยงประเภทท 3 หมายถง ครอบครวทมปญหาสขภาพหรอเจบปวยดวยโรคซบซอน มความยงยากในการดแล ตองการการดแลจากผอนเกอบทงหมด มสหสาขาวชาชพรวมการดแลกบพยาบาล และนสค.ประจ าบาน มผดแล ( Care giver ) ดแลประจ าทกวนและเปน Care giver ทสามารถดแลลมเปาหมาย ไดจรง ผานการฝกอบรมหรอฝกทกษะการดแลเฉพาะราย เตยงประเภทท 2 หมายถง ครอบครวทมปญหาสขภาพหรอเจบปวยและเรมมภาวะ แทรกซอนแตยงสามารถดแลตวเองไดบางสวน พยาบาลและนสค.ประจ าบาน สามารถดแลไดและสงปรกษากบสหสาขาวชาชพ/ผเชยวชาญในรายทมความจ าเปน ม Care giver/อสม./นสค. ประจ าบานเปนผดแล เตยงประเภทท 1 หมายถง ครอบครวทมปญหาสขภาพหรอความเจบปวยทสามารถดแลตวเองไดด ม นสค. และอสม.ประจ าบานเปนผดแล กระบวนการ


การจดบรการสขภาพแกชมชน หนวยบรการศนยสขภาพชมชนเขตเมองต าบลบงกาฬ การจดบรการสขภาพในคลนก ดงน

ใหบรการในเวลาราชการ 08.00 น.–16.00 น. ไดแก ตรวจรกษาโรคเบองตน คลนกเบาหวานความดน โลหตสง คลนกฝากครรภ คลนกผสงอาย คลนกสขภาพเดกดและสรางเสรมภมคมกนโรคเดกอาย 0-5 ป คลนกตรวจคดกรองมะเรงปากมดลกและมะเรงเตานม คลนกตรวจ หลงคลอด คลนกวางแผนครอบครว การใหค าปรกษาปญหาสขภาพและสงตอและนอกเวลาราชการ 16.00 น.-20.00 น. ตรวจรกษาโรคเบองตน การจดบรการสขภาพแกชมชนโดยความรวมมอกบองคกรและผใหบรการอน 1) การส ารวจขอมลภาวะสขภาพชมชน การประเมนสขภาพระดบบคคล ครอบครวและชมชน จดท า แฟมครอบครว (Family Folder) และแฟมชมชน (Community Folder) แบงภาวะสขภาพเปนกลมสขภาพด เสยง ปวย และพการ รวมทงคนขอมลภาวะสขภาพชมชน และรวมกบชมชน และองคกรในพนท ในการจดท าแผนยทธศาสตรแกไขปญหาสขภาพชมชนและในรอบปทผานมา ไดรบการสนบสนนงบประมาณจดท าโครงการคนบงกาฬไรพงมงสสขภาพด โครงการหมบานไอโอดนเพอการแกปญหาโรคขาดไอโอดนอยางยงยน โครงการเขาคายปรบเปลยนผปวยโรคเรอรงต าบลบงกาฬ ณ วดปาพนล า โครงการพฒนาระบบบรการประทบใจไรความแออดผปวยโรคเรอรง และโครงการสรางเครอขายในละแวกคมกลมผปวยเบาหวานความดน 2) วางแผนการเยยมบาน และจดกจกรรมตามภาวะสขภาพของผปวยไดแก ประชากรกลมปกตเยยมบานปละครง ประชากรกลมเสยงเยยมบานทก 3 เดอน ประชากรกลมปวย และกลมผพการ ไดจดเยยมตามประเภทเตยงและในรอบปทผานมามผลการด าเนนงานกลมเปาหมายทงหมด 9816 คน เยยมบานไดรอยละ 100 (ประชากรกลมปกต 86.5%, กลมเสยง4.5% และกลมปวยและพการ 9%) 3) ประสานงานกบหนวยงานทเกยวของเพอใหกลมเปาหมายและดอยโอกาสทางสงคมไดเขาถงบรการสาธารณสข และไดรบความชวยเหลอทางสงคมอยางเหมาะสม ภาพรวมของการท างานรวมกบชมชน : การสงเสรมการมสวนรวม การสรางภาคเครอขาย

ในการท างานรวมกบชมชน ตองอาศยกระบวนการมสวนรวมของภาคเครอขาย อยางบรณาการ โดยการ จดตงคณะกรรมการในการพฒนางาน ทงในการจดท าแผนยทธศาสตร และผลกดนเกดนโยบายดานตางๆ มการจดประชมประชาคมหมบาน รวมกนกบชมชน เทศบาล อบต. ผน าชมชน ตวแทนชมชน อสม. คณะกรรมการหมบาน คร วด ประชาชน เยาวชน และมการน าปญหาดานสาธารณสขมาน าเสนอตอ เทศบาลและ อบต. เพอจดท าโครงการแกไขปญหาดานสาธารณสขและสรางทมในการด าเนนโครงการ เชน

1) โรงเรยนบานแสนส าราญ : หมบานไอโอดนเพอการแกปญหาโรคขาดสารไอโอดนอยางยงยน 2) ศนยเดกเลกบานนาโนน :ศนยเดกเลกคณภาพ 3) ชมรมบานทาไคร: ผกปลอดสารพษบานทาไครสามารถสงขายหางสรรพสนคาประจ าจงหวด

การขบเคลอนนโยบายสาธารณะ นโยบายสาธารณะ ทชมชนมความตองการและผานการประชาคมหมบาน ไดแกนโยบายแกไขปญหา

ขยะ : การคดแยกขยะจากตนทางโดยใชหลก 3R (Reduce ReuseRecycle)มกองทนทองถน และสสส. การสงเสรมความสามารถของกลมตางๆ เพอแกไขปญหาส าคญของชมชน

ปญหาทส าคญดานสาธารณสขในชมชน จากการส ารวจขอมล 3 อนดบแรก คอ1)โรคเบาหวานและความดนโลหตสง 2) โรคไขหวด 3) โรคไขเลอดออก


กลมโรค เปาหมาย กระบวนการ ผลลพธ DM HT ผ ป ว ย เ บ า ห ว า น

ทงหมดไดรบการแยกผปวย กลมปกต กลมเสยง และเสยงสง

-เนนแบงสเปน เขยว เหลอง แดง -ใหความร กลมเสยง และเสยงสงโดยเนน 3อ 2ส

รอยละผป วย เบาหวานความดนควบคมระดบน าตาลไดดผปวยเกดความตระหนกรในการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ 56.05

Fever โรคระบบทางเดนหายใจไมมภาวะแทรกซอน

ประชาสมพนธเสยงตามสายเรองโรคระบบทางเดนหายถง สาเหต อาการ การปองกนโรคไขหวด

ไมเกดโรคแทรกซอนระบบทางเดนหายใจ

DHF หมบานปลอดลกน ายงลายไขเลอดออกลดลง

รณรงคใหความรเสยงตามสายประชาสมพนธโรคไขเลอดออกส ารวจลกน ายงลาย พนหมอกควน ในช มชน ในกรณมผ ป ว ยไขเลอดออก

รอยละคา HI CI < 10

จดตงเครอขายกลมเพอนชวยเพอน ไดแก 1. เครอขายเพอนชวยเพอน เรองโรคเบาหวาน และความดน : รณรงคใหความรและสอสาร มทงหมด

11 ชมรม ดแลใหก าลงใจซงกนและกน เมอเจบปวยกรวมตวไปเยยมกน 2. เครอขายชมรมผสงอาย : โรงเรยนผสงอาย 1 แหง มชมรมผสงอาย 11 ชมรม ผสงอายไดรวม

กจกรรมแลกเปลยนเรยนรทางสงคม จตใจ วนส าคญทางพระพทธศาสนาเปนตน 3. เครอขายชมรม: ออกอ าลงกายเตนแอโรบค ปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพลดพงลดโรค มผเขารวม

กจกรรมออกก าลงกายมากขน และมความพงพอใจมากกวารอยละ 80 การสงเสรมพฤตกรรมและทกษะสขภาพสวนบคคล

ในสถานบรการ มการใหความร เพอพฒนาทกษะสขภาพสวนบคคล ในคลนกตางๆไดแก - คลนกฝากครรภ มการใหความร ฝกทกษะการดแลตนเองระหวางตงครรภ การเตรยมตวมบตร การ

เลยงลกดวยนมแม ในชมชนรวมกบภาคเครอขายรวมคนหาหญงตงครรภรายใ หมใหมาฝากครรภกอน 12 สปดาห มจตอาสา อสม.นมแมในชมชน ม อสม.เชยวชาญแมและเดก มการสงเสรมและสนบสนนใหเดก 6 เดอน–5 ป 11 เดอนไดรบยาเสรมธาตเหลก

- คลนกเบาหวานความดนโลหตสง มการใหความร เพอปรบเปลยนพฤตกรรมเรองอาหาร การใชยา การออกก าลงกาย การจดการอารมณเพอควบคมและปองกนภาวะแทรกซอนโดยจดแยกผปวยตามส

กลมสแดง คอ คาน าตาล 155-182 mg% ขนไป ความดนโลหตสง 160/100 -179/109 mmHg กลมสเหลอง คาน าตาล 126-154 mg% ขนไป ความดนโลหต 140/90 -159/99 mmHg กลมสเขยว คาน าตาล 100-125 mg% ขนไป ความดนโลหตสง 120/80 -139/89 mmHg

- คลนกเดกด WCC มการใหความร ค าแนะน า เรองการรบวคซนตามเกณฑและฝกทกษะใหพอแม ผปกครองเฝาระวงตรวจและประเมนและกระตนพฒนาการเดกตามวยได แนวโนมการเปลยนแปลงพฤตกรรมและทกษะสขภาพ


ประชาชนเกดความตระหนกในปญหาของตนเอง และเกดทกษะการดแลสขภาพตนเองมากขน เกดเครอขายตางๆชวยเหลอกนในชมชน เจาหนาทสาธารณสขและองคกร ทองถนมสวนในการพลกดนนโยบาย สนบสนนวชาการความร สอสาธารณะ สรางกระแสใหประชาชนเขาใจ รบรขอมลทถกตอง และสามารถปรบวถชวตเพอการดแลตนเองได ในการปองโรคตางๆ เชน การออกก าลงกาย การใชหนากากอนามย การสงเสรมการลางมอ การกนรอนชอนกลาง การใชถงยางอนามยเมอมเพศสมพนธ การปรบเปลยนพฤตกรรมการกนเพอปองกนโรคเบาหวานความดน การสงเสรมสงแวดลอมทเออตอการมสขภาพดการสงเสรมสงแวดลอมทเออตอการมสขภาพดไดแก การสรางลานออกก าลงกาย ลานแอโรบค เพอใหประชาชนทกกลมวย และผปวยไดออกก าลงกาย การสงเสรมบรการชวยเหลอสงคมและการสรางสงแวดลอมทางสงคมทเออตอการมสขภาพด

การสงเสรมบรการชวยเหลอสงคมและการสรางสงแวดลอมทางสงคมทเออตอการมสขภาพดไดแกกลมคลนก Pap smear ทงในสถานบรการและเชงรกในชมชน เฝาระวงปองกนโรคมะเรงปากมดลกและเตานมปวยทเรมพการ ตดเตยง มากกวา 3 เดอน ไดรบการประเมนความพการ และขนทะเบยน ใหความชวยเหลอและรบเบยยงชพ และการไดรบการฟนฟสภาพอยางตอเนองเพอปองกนภาวะแทรกซอนของโรค การสรางพนทปลอดโรค ปลอดภย เพอการปองกนและควบคมโรคในพนท มหนวยเคลอนทเรวในชมชน รวมกบทมสอบสวนโรค SRRT ผลการพฒนาทส าคญ

1. การสงเสรมการท างานรวมกบชมชนเกดชมชนเขมแขงดานสขภาพปละ 1 ชมชน 2. สงเสรมความสามารถของกลมตาง ๆเพอแกปญหาทส าคญของชมชน 3. การสงเสรมกจกรรมการสรางสขภาพโดยการออกก าลงกาย 4. การพฒนาชมชนทมสงแวดลอมโดยการก าจดขยะทถกวธ

มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 69. การจดบรการสรางเสรมสขภาพส าหรบชมชน

3 1. กลมโรคเรอรงมแนวโนมเพมขน - ด าเนนการคดกรองใหครอบคลมมากขน - กลมเสยง เนนคณภาพการปรบเปลยนพฤตกรรม เพอ ลดปวย ลดโรค - กลมปวย ลดภาวะแทรกซอน โดยการตรวจภาวะแทรกซอนให

ครอบคลมในกลมผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง การดแลตอเนองเชอมโยงระบบบรการจากโรงพยาบาลสชมชน 2. สรางศนยสขภาพชมชนเขตเมองต าบลบงกาฬใหมพนทเปนสดสวนไมแออด

70. การเสรมพลงชมชน

3 สนบสนนใหทองถน ภาคเครอขายสขภาพในชมชน ด าเนนการแกไขปญหา ภาคประชาชนในการควบคมปองกนโรค โดยการขบเคลอนดานยทธศาสตร ระดบต าบล

SAR 2011 Part II - bkh.moph.go.thbkh.moph.go.th/bkqc/file/SAR_Part2_12_58.pdf ·...

Documents

Transcript of SAR 2011 Part II - bkh.moph.go.thbkh.moph.go.th/bkqc/file/SAR_Part2_12_58.pdf ·...