Sāpes vaigādiferenciāldiagnozes

un taktikaSandra Cipkina

MF IIIStomatoloģijas un sejas žokļu ķirurģijas pulciņš

• Pulpīti• Ieplaisājuša zoba sindroms• Dentīna hipersensivitāte• Periodontīts• Perikoronīts

Ar zobiem saistītas sāpes

Ar zobiem nesaistītas sāpes

• Temporomandibulāri traucējumi

• Siekalu dziedzeru patoloģijas (sialolitiāze)

• Sinusīti• Trigemināla neiralģija• Glosofaringeāla neiralģija• Migrēnas izraisītas sāpes

vaigā

• Mutes ļaundabīgi audzēji• Mutes dobuma čūlas• Traumas izraisītas sāpes• Herpes zoster izraisīta

neiralģija• Milzšūnu arterīts• Dedzinošas mutes

sindroms

Ar zobiem saistītas sāpes 95% gadījumuos iemesls sāpēm vaiga rajonā.

• Pulpīts• Apikāls periodontīts• Ieplaisājuša zoba sindroms

• Dentīna hipersensivitāte

Pulpīts

Pulpīts ir zoba mīksto audu (zobu pulpas) iekaisums. Visbiežāk pulpīta izveidošanās iemesls ir infekcija, kas sasniedz pulpu zobu kariesa progresēšanas rezultātā. 

Citi viedošanās iemesliVar izveidoties arī:• traumas gadījumā, kad zoba kronis atlūzt ļoti tuvu zoba pulpai;

• zobārsta neprofesionālās rīcības rezultātā, kad tiek uzliktas nekvalitatīvas plombes, operatīvā iejaukšanās paradontīta gadījumā vai zoba slīpēšanas laikā;

• ķīmisko kairinātāju, piemēram, skābes, formalīna u.c., iedarības rezultātā.

Akūta pulpīta pazīmes

• Sāpju raksturojums: Ļoti stipras sāpes, kas pastiprinās tieši naktī, vai arī rodas itkā bez iemesla.

• Ilgums: periodiskas• Sāpes pastiprina: aukstums• Uzsitot pa zobu, tas ir nejūtīgs• Strutaina pulpīta gadījumā: zobs vairāk reaģē uz karstumu, taču aukstie kairinātāji mazina sāpes

Atgriezenisks pulpīts

•Viegls iekaisums pulpā, noņemot kairinājumu pulpa atgriežas normā •Var būt asimptomātisks•Uz temperatūras kairinātājiem var būt ātras pārejošas sāpes • Uzsitot pa zobu, tas ir nejūtīgs

Neatgriezenisks pulpīts

•Histoloģiski izteikts iekaisums pulpā, kas lēni progresē par pulpas nekrozi • Parasti bez simptomiem•Ja simptomātisks-

•Spontānas sāpes •Sāpes asas vai trulas, lokalizētas vai difūzas. Jo dziļāks iekaisums, jo intensīvākas •Temperatūras kairinātāji var izsaukt prolongētas sāpes •Karsts var izsaukt tūlītējas sāpes •Auksts – sāpes neizzūd, bet turpinās •Irradiējošas sāpes

Diagnostika

• Anamnēze: pacienta galvenā sūdzība• Perkusijas tests -sāpīgums norādīs uz iekaisumu periodonta ligamentā

• Palpācija-palpē pārejas krokā pret saknes galu. Sāpīgums norāda uz iekaisumu periostā

• Aukstuma un karstuma testi- pozitīvi liecina par pulpītu

• Rentgena izmeklēšana- izmaiņas neatrod.

Perkusija

Palpācija

Karstuma tests

Aukstuma tests

Terapija• Endodontija- procedūra, kuras laikā tiek ārstēts zoba kanāls, attīrot to no iekaisušiem audiem, baktērijām un citiem iekaisuma izraisītājiem.

Apikāls periodontītsZoba saknes un apkārtējo audu iekaisums.

• Visbiežāk rodas neārstēta pulpīta gadījumā.• Etioloģiskais faktors: infekcija sakņu kanālu sistēmā

Periodontīta saslimšanas rezultātā zobus aptverošā kaula daudzums samazinās, zobi kļūst kustīgi vai pārvietojas, un tos varat zaudēt.

Apikāla periodontīta simptomi

• Sāpju lokalizācija:Unlitareāla,• Pacients precīzi var noteikt sāpošo zobu (atšķirībā no pulpīta), sāpes smaganās, apkārtējos audos, vaiga reģionā.

• Raksturojums: ilgstošas, smeldzošas sāpes

• Sāpes pasliktinās: paklauvējot pa zobu vai košļājot.

Citi simptomiNeārstētā gadījumā serozā forma var pāriet strutainajā, tad var novērot:• Zoba kustīgumu• Smaganu asiņošana• Nepatīkama smaka no mutes dobuma• Apsārtums• Sāpes rada niecīga pieskaršanās• Sāpes izstarojas pa visu trijzaru nerva gaitu• Tuvāko limfmezglu palielināšanās• Vispārējās pašsajūtas pasliktināšanās-

vājums, traucēts miegs, sāpju dēļ pacients atsakās no ēšanas, drudzis.

DiagnostikaAnamnēze- sāpju raksturojums, galvenā sūdzībaFizikāla izmeklēšana: • Perkusija- asas sāpes• Palpācija- jutīgas smagas• Periodonta izmeklēšana- kurstīguma novērtēšana• temperatūras testi-negatīvi Rentgenoloģiska izmeklēšana:• Akūts apikāls periodontīts- izmaiņu nav• Hronisks apikāls periodontīts- izmaiņas

redzamas- izgaismojums

Ieplaisājuša zoba sindromsVisbiežāk nepilnīgs dentīna lūzums (plaisa)

Grūti diagnosticēt, jo plaisas visbiežāk nevar saskatīt ar aciSimptomu raksturojums:• Stipras, asas sāpes, īpaši ēdot kaut ko cietu• Sāpes pastiprinās pie karstiem vai aukstiem,

saldiem kairinātājiem

• Lūzumu parasti izraisa cieta objekta sakošana: rieksti, zīmuļi, galda piederumi.

• Komplikācijas: pulpīts, periodontīts.

Diagnostika• Perkusijas tests- pozitīvs• Košanas tests- pozitīvs• Radiogrāfiska izmeklēšana- nav informatīva pie

sīkām plaisām.

Jāizslēdz tādas saslimšanas, kā:• Temporomandibulāri traucējumi,• Sinusīti• Citas galvas sāpes

• Vertikāla plaisa, kas sniedzas līdz zoba virsmai.

Dentīna hipersensivitāteDentīna pastiprināta jutība dažādu kairinātāju ietekmē.• Etioloģija: zoba cementa nepietiekamība,

pārlieku spēcīga zobu tīrīšana, smaganu traumas un patoloģijas

Simptomi: Sāpes izraisa • Auksti un karsti kaitinātāji• Saldi kairinātāji• Mehāniskas darbības- zobu tīrīšana• Ķīmiskas vielas- skābes

DiagnostikaDiagnostika apgrūtināta• Anamnēze- sāpju raksturojums• Gaisa tests• Zoba skrāpēšanas tests• Perkusija

Citu iemeslu izslēgšana: temporomandibulāri traucējumi u.c.

Ar zobiem nesaistītas sāpes• Temporomandibulāras sāpes• Siekalu dziedzeru patoloģija

Temporomandibulāri traucējumi (TMJ syndrome)Nenoteikta rakstura žokļu sāpes.Ietver: 1. Muskuļu traucējumi (miofasciālas sāpes)2. Locītavas diska pārvietošānās 3. Artralģija, artrīts, artroze

• Viens no biežākajiem ar zobiem nesaistītiem sāpju iemesliem

• Skar 10-15% populācijas

http://www.google.lv/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwinv8PJo-jKAhUEEpoKHfh2AJAQjRwIBw&url=http%3A%2F%2Fwww.positivehealth.com%2Farticle%2Fanatomy-and-physiology%2Fthe-relevance-of-the-tmj-part-i-a-little-bit-of-anatomy-to-get-your-teeth-into&psig=AFQjCNFbM0QkEmoEuHec0Xl7q1hMX-C8SQ&ust=1455024708495898

Etioloģiski faktori• Vecums: 50% indivīdu no 20-40 gadu vecumam

• Sievietēm 2-5x biežāk sastopams• Hormonālie faktori: sāpes pieaug 30% gadījumu, lietojot hormonu aizstājterapiju postmenopauzē, un 20% sieviešu lietojot perorālus kontracepcijas līdzekļus

• Žokļa traumas palielina risku• Stress un depresija

Sāpju raksturojums• Visbiežāk unilaterālas sāpes• Lokalizācija: košļāšanas muskuļi, temporomandibulārā locītava

• Raksturojums: asas, durošas, pulsējošas sāpes

• Ilgums: ilgstošas• Intensitāte: vieglas vai vidējas, var būt arī spēcīgas

• Sāpes pasliktinās, atverot muti, ēdot, žāvājoties

• Sāpes izplatās uz: ausīm, kaklu, galvu

Citi simptomi• Limitētas mutes kustības- grūtības atvērt un

aizvērt muti • Deviācija atverot muti• Smaguma sajūta vienā sejas pusē• Galvassāpes un reiboņi• Temporomandibulārās locītavas trokšņi:

krepitācijas, klikšķi• Palpējot sāpīgs m.masseter un m.termporalis• Patoloģiski atradumi, piemēram, kondiļa

galviņas vai diska pārvietošanās• Bieži sastopama depresija• Traucēts miegs

Diagnostika• Anamnēze !• Fizikālā izmeklēšana• Izslēgt dentālas patoloģijas• Ja nav limitētas mutes kustības, vispirms jādomā par citām patoloģijām.

• Temporomandibulārās locītavas endoskopija

• mērijumi ar ultraskaņas elektrisko ierīci ArcusDigma, lai objektīvi novērtētu funkcionālo ierobežojumu līmeni

• sakodiena analizēšana, paņemot diagnostiskos nospiedumus, lai konstatētu, vai nav zobu nodiluma pazīmes, deformācijas, traucējoši kontakti starp zobiem,

• rentgenoloģiska izmeklēšana ar 3 dimensiju datortomogrāfiju  (I-cat), lai izslēgtu zobu sāpju esamību un jaunveidojumus apkšžokļu locītavās, kā arī lai diagnosticētu locītavas diska izmaiņas

Terapija

Pārsvarā balstīta uz sāpju atvieglošanu un dzīves kvalitātes uzlabošānu

• Ķirurģiska iejaukšanās tikai tad, kad pacientam ļoti pasliktinās dzīves kvalitāte

• Diētas ievērošana- izvairīties no cietas pārtikas

• Var tikt ieteiktas relaksācijas procedūras• Pretsāpju līdzekļi• Muskuļu relaksanti

Siekalu dziedzeru patoloģijas,kas var izraistīt sāpes vaiga rajon

• Sialadenīts

• Sialolitiāze

Sialolitiāze• Akmeņu veidošanās siekalu dziedzeru izvadsistēmā

Diferenciāldiagnoze: Audzēja izraisīta siekalu dziedzera izvada obstrukcija,

Sialolitiāzes izraisītu sāpju raksturojums• 80% submandibulāri, bet var būt arī preaurikulāri• Raksturojums: dedzinošas• Ilgums: paroksismālas• Intensitāte: no vieglām līdz smagām• Sāpes veicina: ēdiena/ dzēriena smarža vai garša• Sāpju remdējošie faktori: attūrēšanās no ēšanas,

akmens izņemšana• Radiē: lokāli vai reģionāli, ja ir asociācija ar

infekiju• Citas pazīmes: pietūkumus, eritēma, ja infekcija,

tad var būt arī strutas no dziedzera izvada

Siekalu dziedzera izmeklēšana ar ultrasonogrāfu.

DiagnostikaApskate: vizuāli no ārpuses jāapskata siekalu dziedzera vietaAnamnēzePalpācijaAttēldiagnostika: • Ultraskaņas izmeklēšana, • rentgenizmeklēšana (akmeņiem jābūt vismaz 2-3mm lieliem),

• sialogrāfija (kontrindicēta akūta iekaisuma gadījumā)CT un MRI (vairāk izmanto audzējiem)Sialoendoskopija

Akūts Sialadenīts

• Akūts bakteriāls vai vīrusu izraisīts siekalu dziedzeru iekaisums.

Akūts vīrusa izraisīts sialadenītsEtioloģija:• Cūciņas• CMV• Koksakie u.c.

Simptomu raksturojums:

• Visbiežāk bilaterālas sāpes• Difūzas sāpes• Raksturīgs akūts siekalu dziedzeru pietūkums

Bakteriāls sialadenīts

Simptomi:

• Sāpes vaiga rajonā• Āda siekalu dziedzera rajonā ir apsārtusi• Dziedzera izvads var būt apsārtis• Pacientam grūtības atvērt muti• Mutē var būt novērojamas strutas• Drudzis

Diagnostika

• Anamnēze• Palpācija• Bakterioloģiska izmeklēšana, lai nozīmētu antibiotikas.• Ultrosonogrāfija- lai pārbaudītu vai nav siekalu dziedzeru kameņi• MRI vai CT

Sāpju raksturojumu kopsavilkums

Informācijas avoti• https://

www.researchgate.net/publication/51636922_Differential_Diagnosis_for_Orofacial_Pain_Including_Sinusitis_TMD_Trigeminal_Neuralgia

• Shephard, M, Macgregor, E, & Zakrzewska, J 2014, 'Orofacial pain: a guide for the headache physician', Headache, 54, 1, pp. 22-39,

• MEDLINE with Full Text, EBSCOhost, Probst, Rudolf Basic otorhinolaryngology: a step-by-step learning guide, 2006

• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3937250/• Okeson J. Bell's Oral And Facial Pain [e-book]. Chicago, Illinois: International

Quintessence Publishing Group; 2014• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3467890/• https://

www.researchgate.net/publication/7289531_Facial_pain_Clinical_differential_diagnosis

• Hasan S, Singh K, Salati N. Cracked tooth syndrome: Overview of literature. International Journal Of Applied & Basic Medical Research [serial online]. September 2015;5(3):164-168

• https://www.scienceofmassage.com/2010/07/temporomandibular-joint-dysfunction-part-i/

• http://www.stomatologijasinstituts.lv/lv/sapes/zokli• http://www.mcclintockfamilydental.com/dentist/crack-tooth-syndrome-xray-image/• http://moderndentistry.com.au/periodontal_disease.php

Uzmanības pārbaude1. Kurš ir viens no biežākajiem ar zobiem nesaistītiem

vaiga sāpju iemesliem?2. Nosaukt 3 etioloģiskus faktors

temporomandibulāriem traucējumiem3. Par ko sūdzēsies pacienti ar temporomandibulāriem

traucējumiem?4. Nosaukt 4 zobu diagnostikās novērtēšānas testus5. Par kādu patoloģiju liecina zoba kustīgums?6. Vai akūta apikāla periodontīta gadījumā ir

redzamas izmaiņas rentgenogrāfijas izmeklējumā?

Paldies par uzmanību!