SAOS e Hipertensão arterial resistente (HAR): todo paciente com HAR deve fazer Polissonografia ?
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SAOS e Hipertensão arterial resistente (HAR): todo paciente com HAR deve fazer Polissonografia?
Gleison GuimarãesTE SBPT 2004/TE AMIB 2007
Área de atuação em Medicina do Sono pela SBPT - 2012Profº Pneumologia Faculdade de Medicina UFRJ – Campus Macaé
VI Curso Nacional de ventilação Mecânica e III Curso Nacional de Sono27 a 29 de março de 2014 – São Paulo
SAOS é fator de risco independente para HAS.¹
Pacientes com SAOS têm maior risco de desenvolver HAS e DCV (principalmente IAM, FA e AVC)
Prevalência de HAR varia de 5-18%.¹
Prevalência de SAOS em população geral varia de 5 a 10%.
Aproximadamente 50% dos pacientes com SAOS são hipertensos e 30% dos hipertensos têm SAOS.
A prevalência de SAOS em pacientes com HAR é muito alta (70 a 83%).²
Apneia do Sono e Hipertensão ResistenteQual a importância?
1- Eur Respir J 2003; 21:241 – 2472- J Hypertension 2001; 19: 2271-2277
AHA Statement for Resistant Hypertension – 2008
Hipertensão resistente (HAR) é definida como a pressão arterial que permanece acima da meta pressórica, apesar do uso de três classes de anti-hipertensivos em doses otimizadas, sendo um deles um diurético. (HRNC)
Ou naqueles que usam quatro ou mais classes e possuem suas pressões controladas. (HRC)
Subgrupo HRNC: pior prognóstico como maior rigidez vascular e hipertrofia ventricular esquerda, além de função endotelial mais prejudicada e menor queda de pressão arterial no período noturno, maior risco cardiovascular, podendo ser considerado mais resistente ao tratamento anti-hipertensivo.
ABPM
RESISTANT HYPERTENSION
White-coat RH
Daytime BP < 135 x 85 mmHg andNighttime BP < 120 x 70 mmHg
Office BP > 140 x 90 mmHgOffice BP < 140 x 90 mmHg
Controlled RH
Daytime BP < 135 x 85 mmHg andNighttime BP < 120 x 70 mmHg
Repeat ABPM orHBPM yearly
Masked RH
Daytime BP > 135 x 85 mmHg and/orNighttime BP > 120 x 70 mmHg
Daytime BP > 135 x 85 mmHg and/orNighttime BP > 120 x 70 mmHg
True RH
Therapeutic adjustments:Intensify anti-hypertensive
treatment Add aldosterone antagonists
Change anti-hypertensive treatment to bedtime
Repeat ABPM after each adjustment
Confirmatory ABPM
True RH White-coat RH
Daytime SBP> 115 mmHg
Daytime SBP< 115 mmHg
Repeat ABPMeach 6 monthsHBPM may be an alternative
Repeat ABPMor HBPM yearly
3 months
Resistant Hypertension: a practical clinical approach. J Human Hypertens 2013.
Atividade Parassimpática
↓FC, DC, P.intra-torác.
Atividade Simpática
↑FC, DC, RVP
POLISSONOGRAFIA
ZZZZZZ ZZZZZZ
Artigo de revisão; 28 estudos, n=1948 pacientes com HAS; Tratamento com PAP na SAOS está associado com modesta mas
significativa redução na PAS e PAD. Sugestão: futuros estudos deverão ser direcionados para identificar
subgrupos que possam ter maiores benefícios com a PAP.
11 pacientes com HAS refratária (HAR); Diagnóstico polissonográfico padrão e titulação adequada;
Uso de CPAP por 2 meses; ↓ PAS noturna e diurna de 14,4 e 9,3 mmHg e PAD noturna em 7,8 mmHg; Dificuldade do estudo: grupo controle não tratado.
Conclusão: CPAP reduz PA e aumenta sensibilidade
barorreflexa durante o sono, em pacientes com SAOS e HAR.
Tratamento da SAOS com CPAP pode auxiliar no controle pressórico entretanto os benefícios nos estudos de intervenção com CPAP revelam resultados variáveis;
Estudos randomizados com intervenção de CPAP podem reduzir PA em hipertensos, com maior benefício em pacientes com SAOS grave e naqueles já recebendo tratamento anti-hipertensivo.
• Estudo retrospectivo, observacional;
• CPAP ↓ PA diurna (PAM) em pacientes com HAR (mm após 12 m de terapia)
• CPAP ↓ drogas anti-hipertensivas em pacientes com HAR;
• ↓ 5-10% de PAM pode reduzir AVC em 40%.• Melhor resposta com CPAP
ocorreu em HAS mais grave.
• Estudo controlado, multicêntrico, randomizado;• Follow up: 3 meses;• 194 pacientes, 18-75 anos, (98 CPAP) e (96 controle, sem
CPAP);• 89% dos HAR com SAOS (194/218);• SAOS moderada/grave e HAR;• Auto-cpap para titulação e visitas 2, 4, 8 e 12 semanas;• MAPA pré e na 12ª semana;• Conclusão: em adultos com SAOS mod/grave e HAR, o CPAP
melhora a PA no MAPA após 12 semanas de terapia.
Estudos randomizados tem demonstrado que CPAP reduz PA
em 2-3 mmHg. Este efeito é clinicamente significativo pela
possibilidade de reduzir eventos cardiovasculares em 5-10%.
Características
Sexo masculino, (%)
Idade, anos [DP]
Circunferência abdominal (cm) [DP]
Circunferência pescoço (cm) [DP]
IMC, kg/m2 [DP]
SAOS Moderada/grave
(n=234)
38,9
63,4 [9,2]
106 [12]
39 [4]
32,5 [5,7]
SAOSLeve/ausente
(n=188)
20,7 *
61,2 [10,5] #
97 [11] *
36 [3] *
29.5 [5,2] *
Características basais
Valores são médias [DP] ou proporções*p<0,001, †p<0,01, # p<0,05
Características
Número de anti-hipertensivosPAS consultório, mmHgPAD consultório, mmHg
PAS 24-horas, mmHgPAD 24-horas, mmHgPAS vigília, mmHgPAD vigília, mmHgPAS sono, mmHgPAD sono, mmHg
Descenso noturno sistólico (%)Descenso noturno diastólico (%)Não dippers (%)Dipper reverso (%)
SAOS Moderada/grave
(n=169)
4 (3-9)153 (27)84 (17)
130 (18)75 (13)
133 (19)77 (13)
123 (20)70 (13)
7.3 (8.0)9.3 (9.0)
60.917.2
SAOSLeve/ausente
(n=141)
4 (3-9)158 (30)86 (18)
128 (17)75 (12)
131 (18)77 (12)
119 (18) #69 (13)
9.1 (7.4) #10.4 (9.3)
50.0 #12.4 #
Valores são médias [DP] ou proporções, exceto o número de anti-hipertensivos que são medianas (intervalo interquartil)*p<0,001, †p<0,01, # p<0,05.
Medidas da PA
7518%
11327%
9322% 141
33%
Sem apneiaSAOS leve
SAOSmoderada
SAOS graven=422
Prevalência de SAOS em HAR
SAOS e HAR: conclusão
O impacto da presença de SAOS sobre a PA é incerto. A investigação de SAOS deve ser indicada mesmo em pacientes com
HAR assintomáticos, visto a prevalência exuberante. Polissonografia deve ser realizada apenas caso seja demonstrado o
benefício do tratamento sobre a morbi-mortalidade cardiovascular? O efeito do tratamento com CPAP sobre os níveis pressóricos precisa
ser mais estudado. Em hipertensos não resistentes é pequeno, não superior a 5 mmHg.
O papel da CPAP no tratamento da hipertensão ainda não foi bem estabelecido. Embora não seja possível inferir a relação de causa e efeito entre SAOS e HAR, pacientes com HAR e SAOS devem ser tratados com CPAP e incentivados a emagrecer.¹
Arq Bras Cardiol 2007; 88(6) : 683-692