Sangramento Genital Orgânico Lara Henriques de Carvalho.
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Sangramento Genital Sangramento Genital OrgânicoOrgânico
Lara Henriques de Lara Henriques de CarvalhoCarvalho
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• ♀ de 45 anos, negra, G Ø P Ø, Virgo, o procura com queixa de ‘aumento da menstruação’
• Início há 6 meses, piora progressiva. Dismenorréia moderada. TM: 28/28d / 8d, (1 pacote de abs./dia).
• Ao exame: palidez cutâneo-mucosa, massa supra-púbica +/- 4 cm acima da sínfise.
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ExamesExames• Após uma semana traz resultados dos exames:
– Hb.= 9,8– USG: útero AVF, 10,4 x 6,8 x 5,4cm
vol.: 380ccAnexos normais
O que pensar?O que fazer?
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• Mulher de 34 anos, GØ, história de Menorragia há 2 anos, com piora progressiva.
• Chega ao plantão de emergência com sangramento vaginal moderado a intenso, palidez e tontura.
• PA: 100x60mmHg• Toque: útero aumentado de volume,
irregular• Palpa-se o fundo uterino à altura da Cicatriz
Umbilical
Deseja Gestação
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Tentou-se miomectomia múltipla com bom resultadoTentou-se miomectomia múltipla com bom resultado
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MiomasMiomas
• Neoplasia benigna da musculatura uterina
• INCIDÊNCIA:– Neoplasia + comum do útero– 50% dos úteros em necrópsia
• Diagnostica-se em 20 a 30% das ♀– Maior incidência após 35 anos– Frequentemente são múltiplos
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MiomasMiomas
• INCIDÊNCIA
– Mais comum em negras (3 a 9x)– Obesidade: 21% na incid. a cada 10kg
– Gravidez: 20% a cada 5 gestações a termo– Contraceptivo oral: 17% a cada 5 anos de uso– Tabagismo: 18% para cada 10cig/dia
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Miomas - EtiopatogeniaMiomas - Etiopatogenia
Fisiopatologia
Predisposição genéticaAlterações dos esteróides
sexuais
Fatores de crescimento Angiogênese Tec. fibrótico
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Miomas - EtiopatogeniaMiomas - Etiopatogenia
• Tumores BENIGNOS• Proliferação descontrolada de m. uterino
liso e matriz proteica de colágeno e elastina
• Múltiplos em 84% das vezes
miócito Mutações cromossômicasMioma + receptores
de E e P
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Miomas - EtiopatogeniaMiomas - Etiopatogenia
• Efeito dos esteróides sexuais é mediado por fatores de crescimento– EGF (Fator de Crescimento Epidérmico)– IGF (Fator de Crescimento Insulina Símile)– TGFß (Fator de Crescimento Transformador
ß)– FGF (Fator de Crescimento dos Fibroblastos)
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Miomas - ClassificaçãoMiomas - Classificação
• Subserosos– Sésseis ou pediculados
• Intramurais– + Frequentes
• Submucosos– Sésseis ou pediculados
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Miomas - ClínicaMiomas - Clínica
• Grande maioria Assintomática• Alterações menstruais (30 a 60%)• Dismenorréia/dor pélvica• Massa hipogástrica• Anemia e sintomas associados• Se anterior Sintomas urinários• Se posterior Sintomas
intestinais/lombalgia
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Miomas - ClínicaMiomas - Clínica• Infertilidade
– Único fator identificado em 2 a 3% dos casos American Society for Reprodutive Medicine in collaboration with The Society of Reprodutive Surgeons (2008)
– NÃO retirar se for o único fator identificado e na ausência de sintomas
– Exerese se houver distorção da cav. uterina
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Miomas - ClínicaMiomas - Clínica• Na gestação (4 a 5 % das gestações)
– 80% permanece do mesmo tamanho– Crescimento médio: 12%– Útero > esperado para IG– DOR– Maior risco de abortamento, rotura
prematura de membranas, apresentação anômala, sangramento pós-parto e CIUR
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Mioma - DiagnósticoMioma - Diagnóstico
• Exame Físico– Útero volume, duro, irregular
• USG– Número, tamanho, localização,
endométrio
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Mioma - CondutaMioma - Conduta
• Tratar apenas as sintomáticas• Conduta expectante nas assintomáticas• Tratamento medicamentoso
– Agonistas de GnRH– Danazol– AINH, anti-hemorrágicos (Acido tranexâmico)
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As a group, NSAIDs As a group, NSAIDs were were more effective than placebo more effective than placebo at at reducing heavy menstrual bleeding but reducing heavy menstrual bleeding but less effective than either less effective than either
tranexamic acid, danazol or the levonorgestrel releasing tranexamic acid, danazol or the levonorgestrel releasing intrauterine system (LNG IUS)intrauterine system (LNG IUS). . Treatment with Treatment with danazoldanazol caused a caused a
shorter duration of menstruation and shorter duration of menstruation and more adverse events more adverse events than than NSAIDs but this did not appear to affect the acceptability of NSAIDs but this did not appear to affect the acceptability of treatment. There were treatment. There were no statistically significant differences no statistically significant differences
between NSAIDs and the other treatments (oral luteal between NSAIDs and the other treatments (oral luteal progestogen, ethamsylate, an older progesterone releasing intra-progestogen, ethamsylate, an older progesterone releasing intra-uterine system (Progestasert), oral contraceptive pill (OCC)) but uterine system (Progestasert), oral contraceptive pill (OCC)) but most studies were underpowered. There was most studies were underpowered. There was nono evidence of a evidence of a
difference between the individual NSAIDsdifference between the individual NSAIDs (naproxen and (naproxen and mefenamic acid) in reducing HMB.mefenamic acid) in reducing HMB.
Lethaby Anne, Augood Cristina, Duckitt Kirsten, Farquhar Cindy. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 3, Art. No. CD000400. DOI: 10.1002/14651858.CD000400.pub3
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Mioma - CondutaMioma - Conduta
• Tratamento cirúrgico– Sangramento abundante, não responsivo à
terapias convencionais– Anemia refratária– Suspeita de malignidade (extremamente rara)– Crescimento após menopausa– Dor importante– Infertilidade com distorção da cavidade
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Mioma - CondutaMioma - Conduta
Histerectomia x Miomectomia
Tratamento cirúrgico
Prole constituída Vol. Uterino grande Miomas múltiplos
Desejo de engravidar 30% de recorrência Laparotomia, laparoscopia ou histeroscopia
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Tratamento por embolização das Tratamento por embolização das aa. uterinasaa. uterinas
• Alternativa se não há condição cirúrgica• Mulheres sintomáticas• Miomas volumosos e múltiplos, não
pediculados, não degenerados• Cateterização das aa. Femorais• Injeção de PVA (polivinil-álcool)• Menorragia melhora em 86% das pcts Vol. Uterino em 46%
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Tratamento por embolização Tratamento por embolização das aa. uterinasdas aa. uterinas
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Embolização das aa. uterinasEmbolização das aa. uterinas
• Complicações: reação alérgica ao iodo, infecção e sangramento, falência ovariana
• Síndrome pós-embolização:– 40%– Dor abdominal difusa, mal-estar, náusea, vômitos,
febre baixa, leucocitose– Melhora em 48h a 2 semanas
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• Mulher de 48 anos, GIII PIII (P. Vag) AØ• Método contracepvio: laqueadura tubária• Queixa sangramento vaginal abundante
há 8 meses.• Há dismenorréia limitante• Ao exame: útero amolecido, difusamente
aumentado de volume
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AdenomioseAdenomiose
• Tecido endometrial (estroma e glândula) no miométrio
Proliferação de restos embrionários dos ductos paramesonéfricos
Metaplasia do epitélio celômico Invasão endometrial por hiperatividade
uterina
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Adenomiose Adenomiose
• Prevalência: 5 a 70%• 35 a 50 anos• Multíparas• Diagnóstico
– Certeza Estudo anatomopatológico– Clínico
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AdenomioseAdenomiose
• Clínica– Assintomática em 35% dos casos– Multípara– Menorragia/Hipermenorréia– Dismenorréia secundária grave e progressiva– Útero amolecido (descartar gravidez)
![Page 29: Sangramento Genital Orgânico Lara Henriques de Carvalho.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081507/570638551a28abb8238fafcb/html5/thumbnails/29.jpg)
AdenomioseAdenomiose• USG
– Achados inespecíficos– Mas é o de maior valia
• RNM– Pode ser útil na distinção com mioma
Compensa???
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Adenomiose - TratamentoAdenomiose - Tratamento
• Tratamento clínico– Sintomas pouco exuberantes– Pacientes na pré-menopausa– Sistema Intra-Uterino de Levonorgestrel ( Mirena® )
• Tratamento cirúrgico– Histerectomia
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PóliposPólipos
• Projeções pediculadas ou sésseis de tecido endometrial
• Revestidos de epitélio• Contém qtde variável de glândulas,
estroma e vasos.
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PóliposPólipos
• Únicos x Múltiplos
• Pequenos x Grandes
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Pólipos - EpidemiologiaPólipos - Epidemiologia
• Prevalência: 10 a 25% das mulheres
• Pico de incidência entre 40 e 49 anos
• Etiologia desconhecida
• Malignizam em 0,8 a 4,9% dos casos.
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Pólipos - ClínicaPólipos - Clínica
• Assintomáticos (70 a 75% das vezes)• Polimenorréia ou hipermenorréia /
menorragia• Dismenorréia / dor pélvica• Infertilidade• Achado orifício externo do colo em exame
de rotina
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Pólipos Pólipos
• USG– Espessamento endometrial inespecífico– Área ecogênica focal– Massa endocavitária
• Histerossonografia
![Page 36: Sangramento Genital Orgânico Lara Henriques de Carvalho.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081507/570638551a28abb8238fafcb/html5/thumbnails/36.jpg)
PóliposPólipos
• Histeroscopia– Identifica– Diagnóstico diferencial com mioma
submucoso– Exerese
![Page 37: Sangramento Genital Orgânico Lara Henriques de Carvalho.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081507/570638551a28abb8238fafcb/html5/thumbnails/37.jpg)
PóliposPólipos
• Pode haver malignização ou hiperplasiaPor isso:
• TRATAMENTO– Exerese
• Histeroscopia (eleição)• Se exterioriza pelo colo: torção do pedículo e tração• Curetagem uterina• Histerectomia se polipose recidivante
![Page 38: Sangramento Genital Orgânico Lara Henriques de Carvalho.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081507/570638551a28abb8238fafcb/html5/thumbnails/38.jpg)
Obrigada!Obrigada!