Sangrado digestivo alto no varicial

SANGRADO DIGESTIVO SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIALALTO NO VARICIAL

BERNARDO AYALA S.BERNARDO AYALA S. TUTOR : Dr. HÉCTOR R. TUTOR : Dr. HÉCTOR R. ECHAVARRIAECHAVARRIA

DEFINICIODEFINICIONN

Es un sangrado que tiene su origen Es un sangrado que tiene su origen

en algún punto desde la boca en algún punto desde la boca

hasta el ligamento de treitz.hasta el ligamento de treitz.

SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIALSANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIAL

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Incidencia 150 / 100.000 X añoIncidencia 150 / 100.000 X año 50 % de sangrado es por ulcera p.50 % de sangrado es por ulcera p. 80 % para de sangrar espontáneo80 % para de sangrar espontáneo 15 a 20% sangrado es resistente15 a 20% sangrado es resistente 6 a 10 % mortalidad6 a 10 % mortalidad


CAUSASCAUSASCAUSASCAUSAS

ulcera peptica

gastritis agu

m. Weiss

varices

otras


HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

Objetivos simultáneosObjetivos simultáneos

Valorar severidad del sangradoValorar severidad del sangrado Iniciar la reanimaciónIniciar la reanimación Breve historia clínica y e.f.Breve historia clínica y e.f.

Lichtenstein D. Therapy of digestive disorders.2000Lichtenstein D. Therapy of digestive disorders.2000


HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

EN QUE MOMENTO SIRVE ?EN QUE MOMENTO SIRVE ? CLASIFICACION DEL RIESGOCLASIFICACION DEL RIESGO

Alto RiesgoAlto Riesgo Bajo riesgo Bajo riesgo


H.C. Y E.F.H.C. Y E.F. PACIENTE DE ALTO RIESGOPACIENTE DE ALTO RIESGO > 60 años> 60 años SincopeSincope shockshock OrtostatismoOrtostatismo EnfermedadesEnfermedades ResangradoResangrado

Laine L. Bleeding peptic ulcer. N.E.J.M. Sept 1994Laine L. Bleeding peptic ulcer. N.E.J.M. Sept 1994


H.C. Y E.F.H.C. Y E.F.

PACIENTE DE BAJO RIESGOPACIENTE DE BAJO RIESGO N = 701N = 701 MortalidadMortalidad 10 % en > 60 años10 % en > 60 años 0.5 % en < 60 años0.5 % en < 60 años

Branicki.F. Bleeding peptic ulcer. A prospective Branicki.F. Bleeding peptic ulcer. A prospective evaluation of riskfactors for rebleending and evaluation of riskfactors for rebleending and

mortality. W.j surg 1990mortality. W.j surg 1990


Punto 0Punto 0 11 22 3 3

EdadEdad <60<60 60 - 7960 - 79 >80>80

ShockShock NONO taquicataquica <100 TA<100 TA

pulsopulso <100<100 >100>100 hepatichepatic

EnfermEnferm NONO ICCICC IRCIRC

DiagnosDiagnos M.Weiss M.Weiss no no lesionlesion

todostodos malignomaligno

estigmaestigma ningunoninguno

Forrest Forrest Ia - IIaIa - IIa


Rockall T., GUT 1996

Vreeburg E. Validation of the Rokall score. Gut Vreeburg E. Validation of the Rokall score. Gut 19991999

Riesgo Riesgo nn resangraresangradd

muertemuerte

00 144144 7(5)7(5) 00

11 281281 9(3)9(3) 00

22 337337 18(5)18(5) 1(0.2)1(0.2)

33 444444 50(11)50(11) 13(3)13(3)

44 528528 76(14)76(14) 28(5)28(5)

55 445445 83(24)83(24) 49(11)49(11)

66 312312 102(33)102(33)

54(17)54(17)

77 267267 113(44)113(44)

72(27)72(27)


MANEJOMANEJO

PACIETE DE ALTO RIESGOPACIETE DE ALTO RIESGO Manejo en uci o uccManejo en uci o ucc Endoscopia urgenteEndoscopia urgente OmeprazolOmeprazol

Laine L. Bleeding peptic ulcer. N.E.J.M. 1994Laine L. Bleeding peptic ulcer. N.E.J.M. 1994


MANEJOMANEJO

PACIENTE DE BAJO RIESGOPACIENTE DE BAJO RIESGO

Endoscopia en 12 a 24 horasEndoscopia en 12 a 24 horas En observación En observación OmeprazolOmeprazol


TRANSFUSIONTRANSFUSION

A QUIEN TRANSFUNDIRA QUIEN TRANSFUNDIR Rompe el coaguloRompe el coagulo Cambio en las propiedades coagulanteCambio en las propiedades coagulante Cambios en los GRECambios en los GRE Efecto inmunosupresor de la transfusiónEfecto inmunosupresor de la transfusión

Duggan. J.M. Review: trasfusion in gastrointestinal Duggan. J.M. Review: trasfusion in gastrointestinal haemorrhage – if , when how much ?haemorrhage – if , when how much ?

Aliment Pharmacol Ther 2001Aliment Pharmacol Ther 2001


ENDOSCOPIAENDOSCOPIA

MétodosMétodos Térmico: Térmico: sonda caliente, S. Multipolarsonda caliente, S. Multipolar argón, láser, microondasargón, láser, microondas Inyección:Inyección: epinefrina, alcohol,epinefrina, alcohol, etanolamidaetanolamida fibrina, trombina,fibrina, trombina, Mecánico:Mecánico: hemoclip, suturas, bandashemoclip, suturas, bandas


Factores de pronósticos Factores de pronósticos endoscópicosendoscópicos

Estigmas de sangradoEstigmas de sangrado Tamaño de la ulceraTamaño de la ulcera Sitio del sangradoSitio del sangrado


ENDOSCOPIAENDOSCOPIA MAYOR VALOR EN EL MANEJOMAYOR VALOR EN EL MANEJO TAMIZAJETAMIZAJE DIAGNOSTICODIAGNOSTICO TERAPIATERAPIA

Seewald. S.interventional endoscopic treatment of upper Seewald. S.interventional endoscopic treatment of upper gastrointestinal bleeding – when, how and how often. gastrointestinal bleeding – when, how and how often.

Arch surg 2001Arch surg 2001


Forrest 1974Forrest 1974

tipotipo endoscendosc Preva Preva %%

ResanResang %g %

Qx %Qx % MuertMuerte%e%

I a I a activoactivo 1818 5555 3535 1111

I bI b s. capas. capa 1818 5555 3535 1111

II aII a v. visibv. visib 1717 4343 3434 1111

II bII b c. adhec. adhe 1717 2222 1010 77

II cII c manchmanchaa

2020 1010 66 33

IIIIII Base l.Base l. 4242 55 0.50.5 22


Lain L, New Engl J of Med, 1994

ENDOSCOPIAENDOSCOPIA TERAPIATERAPIA El resangrado disminuyo 62 %El resangrado disminuyo 62 % La cirugía disminuyo 64%La cirugía disminuyo 64% La mortalidad disminuyo 45%La mortalidad disminuyo 45%

Cook DJ, Cook DJ, Endoscopy therapy for acute nonvariceal upper Endoscopy therapy for acute nonvariceal upper

gastrointestinal hemorrhages:gastrointestinal hemorrhages:a meta-analysisa meta-analysis. .

Gastroenterology 1992;102:139-48.Gastroenterology 1992;102:139-48.


LáserLáserestudiestudioo

grupogrupo nn resanresangg

qxqx mortmort

Krejs Krejs 8787

Laser Laser controcontroll

85 85 89 89

19 19 1818

14 14 1515

1 1 11

Swain Swain 8686

Laser Laser controcontroll

70 70 68 68

7 7 2727

7 7 2424

1 1 88


Sonda CalienteSonda Calienteestudioestudio grupogrupo resangrresangr

aaqxqx muertemuerte

FullartoFullarton 1989n 1989

HP 20 HP 20 Sham Sham 23 23

0 0 22 22

0 0 1313

0 0 0 0

Jesen Jesen 19881988

BICAP BICAP HP HP NILNIL

44 44 22 22 72 72

22 22 3 3 41 41

3 3 3 3 9 9


Evidence Based Gastroenterology and Hepatology 1999

Inyección AdrenalinaInyección Adrenalina

Chung 1988Chung 1988

ResultadoResultado AdrenalinaAdrenalina cconservativoonservativo

Hemostasia Hemostasia 1ª 1ª

3434 --------

CirugíaCirugía 55 1414

MuerteMuerte 33 22


Adrenalina vs adre + esclAdrenalina vs adre + escl

estudestud grupgrupoo

hehemomoss

resaresann

transtrans

ciruciru muermuertt

Chung Chung 1983 1983 n=160 n=160

A+E A+E AA

75 75 79 79

6 6 9 9

2 2 33

9 9 12 12

2 2 33

ChoudaChoudari 1994 ri 1994 n=107n=107

A + E A + E AA

--- --- --------

77 88

8 8 9 9

4 4 44

1 1 1 1


Evidence Based Gastroenterology and Hepatology 1999

Inyección vs TérmicosInyección vs Térmicos

EstudiEstudioo

grupogrupo nn HemoHemostasistasiaa

ResaResann

QxQx muertmuertee

Chun Chun 19911991

HP HP AdrAdr

64 64 68 68

53 53 6565

6 6 11 11

14 14 14 14

4 4 22

Saeed Saeed 19931993

HP HP EthaEtha

39 39 41 41

35 35 3535

4 4 55

--- --- ---- ----

---- ---- --------


Adr + HP vs AdrAdr + HP vs Adr

Adr + HPAdr + HP AdrAdr

nn 136136 134134

hemostasiahemostasia

135135 131131

resangrado resangrado

55 1212

transfusióntransfusión

33 22

QxQx 88 1414

muertemuerte 88 77


ResangradoResangradoQue Hacer ?Que Hacer ?

N = 1169N = 1169 Re Re endoscopiaendoscopia

cirugíacirugía

n = 48n = 48 n = 44n = 44

TransfusiónTransfusión 88 77

ComplicaciComplicaciónón

77 1616

muertemuerte 55 88


Lau J, NEJM 1999


SEGUSEGUNNDA MIRADADA MIRADA

Seewald. S.interventional endoscopic treatment of uppergastrointestinal bleeding – when, how and how often. Arch surg 2001G. Villanueva. Value of Second-look after injection therapy for bleeding peptic ulcer: a prospective randomized

Gastroin. Endosc. 1994



CUANDO NO VE LA LESIONCUANDO NO VE LA LESION

N = 638 endoscopiasN = 638 endoscopias Fallidas= 9 (1.4%)Fallidas= 9 (1.4%)

Chung.Y. Diagnostic failures in endoscopy for Chung.Y. Diagnostic failures in endoscopy for acute upper gastrointetinal haemorrhage. acute upper gastrointetinal haemorrhage. BB J SuJ Surrg: 2000g: 2000



CUANDO NO SIRVECUANDO NO SIRVE

Seewald. S.interventional endoscopic treatment of Seewald. S.interventional endoscopic treatment of

upper gastrointestinal bleeding – when, how and upper gastrointestinal bleeding – when, how and

how often. Arch surg 2001how often. Arch surg 2001


CIRUGIACIRUGIA

IndicacionesIndicaciones Inestabilidad hemodinámica sin control Inestabilidad hemodinámica sin control

endoscópicoendoscópico Ulceras bulbo, curvatura <Ulceras bulbo, curvatura < Sangrado recurrente 2 endoscopiaSangrado recurrente 2 endoscopia trasfusión >5 UGRtrasfusión >5 UGR

Morris DL,Optimal timinig of operation for bleending peptic Morris DL,Optimal timinig of operation for bleending peptic ulcer. Prospective randomised. BMJ1984. 288ulcer. Prospective randomised. BMJ1984. 288


CIRUGIACIRUGIA

Que procedimiento hacer ?Que procedimiento hacer ?

Ulcera de curvatura < incisura IUlcera de curvatura < incisura I

Ulcera duodenal II = Ulcera prepilórica III = Ulcera duodenal II = Ulcera prepilórica III =

gastrectomía + B.Igastrectomía + B.I

Ulcera curvatura < alta IV = biopsia Ulcera curvatura < alta IV = biopsia

vagotomía t. Antretomía, y B.Ivagotomía t. Antretomía, y B.I


CIRUGIACIRUGIA Pacientes inestablesPacientes inestables ligadura , vagotomía t. Y piroloplastialigadura , vagotomía t. Y piroloplastia Pacientes establesPacientes estables Antrectomía y vagotomía troncular + B. IAntrectomía y vagotomía troncular + B. I

Poxon.V. Comparison of minimal and convetional surgery Poxon.V. Comparison of minimal and convetional surgery

in patients with bleeding peptic ulcer.in patients with bleeding peptic ulcer.

Br J Surg. 1991Br J Surg. 1991


MANEJO MEDICOMANEJO MEDICO

OmeprazolOmeprazol

Khuroo. M. A comparison of omeprazolKhuroo. M. A comparison of omeprazol and and

placebo for bleeding peptic ulcer.placebo for bleeding peptic ulcer. NEJM, 1997NEJM, 1997


Omeprazol vs PlaceboOmeprazol vs Placebo

Omepr Omepr n = 134n = 134

Placebo Placebo n = 140 n = 140

Re Re endoscopiaendoscopia

33 1010

Transfusión Transfusión >3U>3U

1616 2525

QxQx 66 1515

MuerteMuerte 22 00


Omeprazol vs PlaceboOmeprazol vs Placebo

n = 220n = 220 Omepr n= 110Omepr n= 110 Placebo n =110Placebo n =110

Re sangradoRe sangrado 1212 4040

QxQx 88 2626

TrasfusiónTrasfusión 2.32.3 4.14.1

MuerteMuerte 22 00


MANEJO MEDICOMANEJO MEDICO HELICBACTER PYLORIHELICBACTER PYLORI

AINESAINES

Barkun. A. Review: acid suppresion in non-variceal acute Barkun. A. Review: acid suppresion in non-variceal acute upper gastrointestinal bleeding.upper gastrointestinal bleeding.Aliment Pharm Ther. 1999Aliment Pharm Ther. 1999

Serrano. P. Risk of upper gastrointstinal bleeding i n patiens taking low- Serrano. P. Risk of upper gastrointstinal bleeding i n patiens taking low- does aspirin for the prevention of carrdiovacular diseases.does aspirin for the prevention of carrdiovacular diseases.Aliment Pharmac Ther. 2002Aliment Pharmac Ther. 2002


NORMA

PTE HVDA

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

•REANIMACION UCI O UCC•OMEPRAZOL•ENDOSCOPIA INMEDIATA

•REANIMACION OBSERV. QX•OMEPRAZOL•ENDOSC. 12 - 24H

FORREST

Ia Ib IIa IIb IIc III

TERAPIAENDOSCOPIA

HOSPITAL1-2 DIAS GNERAL

SEGUNDAMIRADA

NO SANGRADO SANGRADO

SALIDA1 DIA

RETRATAMIENTO

OBSERVACION

FORREST

Ia IbIIa IIb IIc III

TERAPIAENDOSCOPIA

VIA ORALSALIDA

1 DIAVIA ORALSALIDA

NORMA

PERSISTE SANGRADO A PESAR DE TERAPIA

ANGIOGRAFIA

LIGADURA DEL VASOEMBOLIZACION

CIRUGIA

MANEJO MEDICO

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