Samenwerking en netwerking – Listel en Menos
-
Upload
provincie-limburg -
Category
Documents
-
view
225 -
download
0
description
Transcript of Samenwerking en netwerking – Listel en Menos
Samenwerkingsinitiatief MENOS = 5 deelfuncties
1. Screening2. Cliëntbeleid thuisgezondheidszorg
(TGZ)3. Counseling / vorming4. Thuiszorg op maat5. Multidisciplinair overleg (MDO)
Counseling / vorming
een kwaliteitsvol leven bestendigen
• Ondersteuning• Begeleiding• Vorming
– Methodiek• Individueel
• Groep
– Doelgroep• Ouderen
• Mantelzorger
• 1ste lijn
• WZC
Thuiszorg op maat
• Succesvol ouder worden = multidimensioneel• Doel :
– Ondersteuning– Onderhouden van fysiek / cognitief functioneren– Betrokkenheid in sociale en productieve
activiteiten– Positieve spiritualiteit
Afstemmen op de draagkracht van de oudere en zijn omgeving
MULTIDISCIPLINAIR OVERLEG(MDO)
Patiënten met verminderde psychische zelfredzaamheid en/of patiënten met een
psychiatrische problematiek
Nood aan overleg / afstemming zorg
MULTIDISCIPLINAIR OVERLEGCIJFERS 2013
• In Limburg: 1603
• psychiatrische problematiek: 347 (22%)
• psychiatrische problematiek - pat. > 65j: 19 (1,2%)
Multidisciplinairzorgoverleg
huisarts
verpleegkundige
kinesitherapeut
mantelzorg
maatschappelijk assistent
gezinshulp
overlegcoördinatorTGZ
patiënt
…
CGG
Psych ZH
Referentiepersoon
Zorgbemiddelaar / Referentiepersoon (psy)
Wie?� Vertrouwensrelatie met de patiënt en/of
mantelzorger� Werkt nauw samen met organisator overleg
(OC TGZ)� Aanspreekpersoon voor patiënt, familie en
zorg- en hulpverleners.� Rechtstreeks betrokken bij zorg
Referentiepersoon
Wat?� ‘Wegwijzer’ in de zorg� Bereidt samen met de patiënt het overleg voor� Maakt het begeleidingsplan voor de patiënt op� Bezorg dit begeleidingsplan aan de patiënt en
coördineert de uitwerking en bijsturing van dit begeleidingsplan
� Signaalfunctie voor nieuw zorgoverleg� Bewaakt afspraken en zorgcontinuïteit � Bewaakt de informatieoverdracht, ook bij een
opname in een ziekenhuis
Limburgse Code
Overleg rond de patiënt georganiseerd door
Betrokken zorg-
en hulpverleners Neutrale
organisator
Overlegcoördinator TGZ
OCMW
RDCZorgaanbieder
garantie
OC TGZ
MDO – overlegcoördinator TGZ
Wie?� Geen lid van team – neutraal - helikopterview
Wat?� Organisatie overleg� Voorzitten overleg� Administratieve afhandeling – vergoeding� E-zorgplan� Informatieverstrekking
MDO - Zorgplan
Wat?� Start met multidisciplinair overleg (MDO)
� Bestaat uit� Papieren zorgplan
� Communicatieschriftje
� E-zorgplan
Wie kan overleg aanvragen?
• Patiënt• Mantelzorger• Professionele zorg- of hulpverlener
– 1ste lijn – 2de lijn / 3de lijn
• …
E-ZORGPLAN
� Meerwaarde zorg- en hulpverleners � Elektronische beschikbaarheid zorgplan
� Overzicht contactgegevens betrokkenen in thuiszorg
� Taakafspraken
� Verslagen multidisciplinair overleg + evaluaties
� Registratie evaluaties� Communicatietool
� Communicatie met betrokken zorg- en hulpverlenersbinnen beveiligde omgeving