YOĞUN BAKIM ENFEKSİYONLARI

DİRENÇLİ ENFEKSİYONLARIN TEDAVİSİ

11. ULUSAL DAHİLİ VE CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ

12-15 Kasım 2014

Dr. Feza BACAKOĞLUEge Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2

SUNUM PLANI

• Antibiyotik dirençleri– Tanımlar, tanımlamalar– Epidemiyoloji

• Tedavi seçenekleri– Rehberler– Yeni yaklaşımlar

• Ege Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Yoğun Bakım Verileri

14.11.2014

3

Bakterilerin antibiyotiklere direnç geliştirmesi…

• Gram negatif bakteriler…– Hızla yayılıyor– Tüm antibiyotiklere direnç tehlikesi!

• Gram pozitif bakteriler…– Artıyor…

Mortalite artıyor!Yatış süreleri uzuyor!

14.11.2014

14.11.2014 4

5

Antibiyotik direncinin önlenmesi

• Antibiyotik kullanım stratejileri– Doğru endikasyon– Klavuz ve protokoller– Uygun ampirik tedavi– De-eskalasyon– Uygun; doz – doz aralığı – süre – Farmakokinetik/farmakodinamik parametreler– Antibiyotik rotasyonu

• Antibiyotik dışı stratejiler

14.11.2014

6

Farmakokinetik/Farmakodinamik parametreler

• Antibiyotik etkinlikleri– ‘Konsantrasyon’ bağımlı (Tek doz)Ör: Aminoglikozitler, Kinolonlar

• Minumum inhibitör konsantrasyon (MIC)• Cmax/MIC• Konsantrasyon-zaman eğrisi altında kalan alan (AUC/MIC)

– ‘Zaman’ bağımlı (İnfüzyon…)Ör: Beta-laktam grubu

• MIC üzerinde kalan zaman (T > MIC)

14.11.2014

7

TANIMLAR

2011 ECDC ve CDC’ye göre;• ‘Multidrug-resistant’• ‘Extensively drug-resistant’• ‘Pandrug-resistant’

14.11.2014

8

Gram pozitif bakteri dirençleri

• Penisilin• Metisilin• Glikopeptid– Vankomisin– Teikoplanin

14.11.2014

14.11.2014 9

14.11.2014 10

14.11.2014 11

12

Gram negatif bakteri dirençleri

En sık mekanizma; antibiyotikleri parçalayan enzim üretimi• Beta-laktamazlar:– ‘Extented-spectrum -lactamases’ (ESBL)

• Tedavi seçenekleri; Karbapenemler

– Kromozomal indüklenen (‘AmpC’)• Tedavi seçenekleri; Karbapenemler

– ‘Carbapenemases’ (en sık; KPC, MBL, OXA)• Tedavi seçenekleri; Polimiksinler, Tigesiklin

14.11.2014

14.11.2014 13

Acinetobacter spp. antibiyotik direnci

Souli M, Euro Surveill 2008

15

Dirençli Gram pozitif enfeksiyonların tedavisi

14.11.2014

1614.11.2014

Antibiyotik Endikasyonlar Doz Yan etkiler

Vancomycin yavaş bakterisidalTeicoplanin

Linezolid-2005 /VISA,VRSA,VRE

Tigecycline-2008 /Gram negatifler

Daptomycin-2009 /VRE? hızlı bakterisidalQuinupristin-Dalfopristin bakterisidalDalbavancin

Tedizolid

Televancin

deri-yumuşak doku, karın, TGP, HGP?

deri-yumuşak dokubakteremi,endokardit

deri-yumuşak doku

deri-yumuşak doku

deri-yumuşak doku

15-20mg/kg 2-3x1

6-12mg/kg/gün 1x1

2x600mg (+peroral)

100mg yüklemesonra; 2x50mg

4mg/kg 1x16mg/kg 1x1(8-10mg/kg)

7.5mg/kg 3x1

1gr yüklemesonra; 1x500mg

2x200mg

10mg/kg 1x1

nefrotoksisite

nefrotoksisite

myelosupresyon

karaciğer yetmezliği!

myopati (CK artışı)

karaciğer yetmezliği!

14.11.2014 17

Vankomisine dirençli ciddi enterokok enfeksiyonlarının tedavisi

18

Dirençli Gram negatif enfeksiyonların tedavisi

14.11.2014

1914.11.2014

Sınıf Ajan Doz

Penisilin

Sefalosporinler

Monobaktamlar

Florokinolonlar

Karbapenemler

Aminoglikozitler

Polimiksinler

Ticarcillin-clavulanatePiperacillin-tazobactam

CeftazidimCefepime

Cefoperazone Aztreonam

CiprofloxacinLevofloxacin

İmipenemMeropenem

Doripenem-2009GentamicinTobramicinAmikacin

Colistin-2010

3x3.1gr3-4x4.5gr

3x2gr3x2gr2x2gr3x2gr

3x400mg1x750mg

3-4x500mg3x1gr

3x500mg1-2.5mg/kgX2-3 veya 7mg/kg/gün1-2.5mg/kgx2-3 veya 7mg/kg/gün

5-7.5mg/kgx3 veya 15-30mg/kg/gün2.5-5mg/kg/gün (2-4 doz)

Pseudomonas aeruginosa enfeksiyonlarının tedavisi

2014.11.2014

Sınıf Ajan Doz

Penisilin

Sefalosporinler

Florokinolonlar

Karbapenemler

Aminoglikozitler

Polimiksinler

Glisilsiklin

Sulbactam

CeftazidimCefepime

Ciprofloxacin

İmipenemMeropenemDoripenemGentamicinTobramicinAmikacinColistin

Tigecycline

4x3gr

3x2gr3x2gr

3x400mg

3-4x0.5-1gr3x1-2gr

3x500mg1-2.5mg/kgX2-3 veya 7mg/kg/gün1-2.5mg/kgx2-3 veya 7mg/kg/gün

5-7.5mg/kgx3 veya 15-30mg/kg/gün2.5-5mg/kg/gün (2-4 doz)

100mg yüklemesonra; 2x50mg

Acinetobacter spp. enfeksiyonlarının tedavisi

2114.11.2014

‘Extented-spectrum beta-lactamase’ üreten Enterobacteriaceae enfeksiyonlarının tedavisi

• Karbapenemler:– İmipenem 4x500mg– Meropenem 3x1-2gr– Doripenem 3x500mg

22

Kombinasyon tedavileri

• Pseudomonas spp. enfeksiyonları:– Anti-psödomonal beta-laktam+Anti-psödomonal kinolon– Anti-psödomonal beta-laktam+Aminoglikozit

• Acinetobacter spp. enfeksiyonları:– Kolistin+Karbapenem (Tigesiklin, Sulbaktam, Azitromisin,

Rifampisin)

14.11.2014

23

İnfüzyon tedavileri

• Beta-laktam antibiyotiklerinin optimizasyonu:– Piperacillin-tazobactam (4x4.5 gr / 4’er saat veya 24 saat infüzyon)

– Meropenem (3gr / 24 saat infüzyon)

– Doripenem (3x500mg / 4 saat infüzyon)

14.11.2014

2414.11.2014

2514.11.2014

2614.11.2014

Anti-psödomonal sefalosporin

Anti-psödomonal karbapenem + Doripenem

Aminoglikozit + Gentamisin, Tobramisin Anti-psödomonal florokinolon + LevofloksasinBeta-laktam allerjisi varsa; AZTREONAM

14.11.2014 27

14.11.2014 28

14.11.2014 29

14.11.2014 30

14.11.2014 31

14.11.2014 32

14.11.2014 33

34

İnhaler antibiyotik kullanımı

• Aminoglikozitler:– Tobramisin (2x300mg)

– Amikacin (2x500mg)

– Gentamisin (2x80-120mg veya 3x80mg)

• Polimiksinler: Gram negatif aerob basil enfeksiyonları– Polimiksin E (Kolistin) (40 kg altında; 2x40mg – 500.000IU, 40 kg üzerinde;

2x80mg – 1.000.000IU, ciddi enfeksiyonlarda 3x160mg’a kadar)

14.11.2014

14.11.2014 35

14.11.2014 36

37

İnhaler antibiyotik kullanımı

Cevaplanmamış sorular:– Kimlere?– Antibiyotiklerin hedef ulaşma alanı?– Etkinlik – güvenlik – direnç?– Optimal doz – doz aralığı – tedavi süresi?– Tedavi göstergesi?

14.11.2014

3814.11.2014

SOLUNUMSAL YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİ: ÜÇ YILDA NELER DEĞİŞTİ ?

Dr. Zehra Nur TÖREYİN

Tez Danışmanı: Prof. Dr. Feza BACAKOĞLU

3914.11.2014

Yıllara göre en sık ventilatör ilişkili pnömoni etkenlerinin dağılımı

4014.11.2014

Yıllara göre Gram pozitif mikroorganizmaların antibiyotik direnç oranları

4114.11.2014

Kolistin Tigesiklin İmipenem Meropenem Sulbaktam2011 2,85 8,5 60 71,42 402012 0 0 53,48 51,16 34,882013 0 3,03 72,72 72,72 42,42

020406080100

%

Siprofloksasin Gentamisin Amikasin Levofloksasin2011 74,28 17,14 28,57 5,712012 60,46 20,93 23,25 6,972013 72,72 36,36 12,12 42,42

0

20

40

60

80

100

%

Yıllara göre Gram negatif mikroorganizmaların antibiyotik direnç oranları

4214.11.2014

Kolistin Tigesiklin İmipenem Meropenem Sulbaktam2011 4,76 0 76,19 76,19 02012 0 0 90,47 90,47 4,762013 0 0 100 100 0

0102030405060708090100

%

Piperasillin-tazobaktam

Sefoperazon-sulbaktam

Seftazidim Sefepim

2011 95,23 66,66 57,14 76,192012 85,71 71,42 100 80,952013 9,09 63,63 100 100

0102030405060708090100

%

Siprofloksasin Gentamisin Amikasin Levofloksasin2011 95,23 4,76 28,57 4,762012 100 4,76 28,57 4,762013 95,45 40,9 4,54 59,09

0102030405060708090

100

%

Yıllara göre A. baumannii’nin antibiyotik direnç oranları

4314.11.2014

Kolistin İmipenem Meropenem2011 0 44,44 77,772012 0 55,55 44,442013 0 33,33 33,33

0102030405060708090

100

%

Piperasillin-Tazobaktam

Sulperazon Seftazidim Sefepim

2011 66,66 33,33 44,44 66,662012 44,44 0 22,22 33,332013 44,44 11,11 44,44 22,22

0102030405060708090

100

Axi

s T

itle

Siprofloksasin Gentamisin Amikasin Levofloksasin2011 66,66 33,33 44,44 02012 44,44 33,33 33,33 02013 22,22 33,33 33,33 11,11

0102030405060708090100

%

Yıllara göre P. aeruginosa’nın antibiyotik direnç oranları

4414.11.2014

Etkene uygun antibiyotik dağılımı

45

SON SÖZ

DİRENÇ GELİŞİMİNİN ÖNLENMESİ

• Enfeksiyon kontrol önlemlerine uyulması

• Akılcı antibiyotik kullanımı

14.11.2014