GELİŞMEKTE OLAN ÜLKELERDE SANTRAL VENÖZ

KATETER İLİŞKİLİ ENFEKSİYONLARDA BUNDLE

YAKLAŞIMI

Tuğçe Şahin Kafadar, RN, MBA, ICN, PhD*

Klinik Kaynak DanışmanıBD Medikal Cerrahi Sistemler

13.11.2014 Antalya

Sağlık Bakımı İlişkili Enfeksiyonlar

Amerika oranları (%75) (2011);• %34 Üriner Kateter • %17 Cerrahi Alan• %14 Kan Dolaşımı • %13 Pnömoni

www.hhs.gov/ash/initiatives/hai/indroduction.html

Gelişmiş ve Gelişmekte olan Ülkelerde Oranlar

Allegranzi ve arkadaşları (2011)•Avrupa’da 7.1 (100 hastada)•Amerika 4.5•Kaynaklara ulaşımın limitli olduğu ülkelerde 15.5

Allegranzi ve arkadaşları (2011)•Gelişmekte olan Ülkelerde Erişkin YBÜ : 47.9, •Amerika YBÜ : 13,6

Neonatal YBÜ: •Kaynaklara ulaşımın limitli olduğu ülkelerde Kan dolaşımı ilişkili enfeksiyonları – gelişmiş ülkelerden 5 kat daha fazla (Rosenthal ve ark., 2004)•3 ile 20 kat daha fazla (Zaidi ve arkadaşları, 2011)

1.Rosenthal VD, Guzmán S, Crnich C. Device-associated nosocomial ınfection rates in intensive care units of Argentina. Infect Control Hosp Epidemiol. 2004 Mar;25(3):251–255.Dueñas L, Bran de Casares AC, Rosenthal VD, Jesús Machuca L.2.Device-associated infection rates in pediatric and neonatal intensive care units in El Salvador: Findings of the INICC. J Infect Dev Ctries. 2011 Jul 4;5(6):445–451.,

Gelişmiş Ülkelerde Oranlar

3.7-11.6

Systematic review conducted by WHO, 1995–2008; HCAI: health care–associated infection.Source: World Health Organization, Geneva.

Gelişmekte olan Ülkelerde Oranlar

Systematic review conducted by WHO, 1995–2008; HCAI: health care–associated infection.Source: World Health Organization, Geneva.

5.7 – 19.1

UHESA verilerine göre:Türkiye’de Yoğun Bakım Üniteleri Tiplerine Göre SVK-KDE Genel Ortalamaları, 2013 Raporu

William R. Jarvis - Bennet and Brachmans Hospital Infections Diseasse Book – 6th editionhttp://hastaneenfeksiyonlari.saglik.gov.tr/dosya/analiz_2013.pdf

Türkiye’de SVK İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyon Hızı 1.000 kateter gününde ortalama 3,8 olarak görülmektedir. (2008 yılı 5,6, 2009 yılı 5,4, 2011 5,9 olarak belirlenmiştir)

Aslında yapılan uluslararası çalışmalarda*Türkiye’nin de içinde bulunduğu ülkeler kapsamında

SVKİ-KDE oranı 2-147 (1000 santral kateter gününde)Sadece Türkiye’de 2-88 (1000 santral kateter gününde)

SVK İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonlarının Genel Sonuçları

Yatış Süresini Uzatmakta

Maliyeti Artırmakta

Mortaliteyi Artırmakta

SVK İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonlarının Maliyeti

Tüm bunlara ilave olarak hastane kökenli kan dolaşımı enfeksiyonları hastanın yatış süresini de ortalama 7 gün uzatmaktadır.

Bu yatış uzamasına bağlı oluşabilecek maliyet her bir enfeksiyon için 3.700 USD ile 29.000USD arasında tahmin edilmektedir.

Soufir L. et al. Infect Control Hosp. Epidemiol. 1999;20(6):396-401.

Çeşitli Uygulama ProblemleriSteril Kapama

Olmayan GirişimlerMaksimum Bariyer Önlemi Uygulanmayan Girişimler

Üç Yollu Musluk ve Kapak Kullanımı

Çoklu Kullanılan Tek Kullanımlık Flakonlar

Üzerine İğne Batırılmış Çok Kullanımlık Flakonlar

Oranlardaki Değişimlerin Nedenleri

• İşgücü: Hemşire işgücü eksikliği• Fiziksel Ortam : Ortam hijyeninin sağlanamaması ve kalabalık

ortamlar• Bilgi ve Eğitim: Enfeksiyon Kontrol ve Önleme

Çalışmalarındaki bilgi ve eğitim eksikliği• Ulusal ve yerel prosedür ve rehber eksikliği• Yönetimsel desteğin azlığı• Limitli kaynak ulaşımı ve altyapı eksikliği• Sağlık Bakımı İlişkili Enfeksiyonların etkileri hakkında düşük

farkındalık• Düşük El hijyeni uyumu• Tek kullanımlık malzemelerin tekrar kullanılması (iğne, eldiven)• Uzun süreli antibiyotik ve invaziv alet kullanımı

SVK – İE Önleme

Umscheid ve arkadaşları (2011)•Santral Venöz Kateter İlişkili

Enfeksiyonların % 65% - %70 ‘sinin

kanıta dayalı uygulama stratejileriyle önleyebileceğini belirtiyor.

Umscheid CA, Mitchell MD, Doshi JA, Agarwal R, Williams K, Brennan PJ. Estimating the proportion of healthcare-associated infections that are reasonably preventable and the related mortality and costs. Infect Control Hosp Epidemiol. 2011 Feb;32(2):101–114.

Sağlık merkezi ilişkili enfeksiyonların %15’ten fazlasının sebebi olan kan dolaşımı enfeksiyonlarının (KK-KDE /CRBSI)

yaklaşık %90’ına Santral Venöz Kateterler (SKİ-KDE/CLABSI) sebep olmaktadır.

William R. Jarvis - Bennet and Brachmans Hospital Infections Diseasse Book – 6th editionMermel LA. et al. Ann Intern Med. 2000;132(5):391-402.WHO Guidelines on Hand Hygiene in Healthcare, 2005.

Aslında hastane enfeksiyonlarının en az %40’ı önlenebilir düzeydedir.

Tehlike Büyük Ancak Önlenebilir!

Kateter İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonlarından Korunma Çalışmaları

Tüm dünyada özellikle SVK Kaynaklı Kan Dolaşımı Enfeksiyonları ile ilgili birçok çalışma yapılmaktadır.

Yaklaşık 20 yıldır başta CDC olmak üzere ilgili dernekler ve kurumlar yayınladıkları bundle içerikleri ile SVK kaynaklı Kan Dolaşımı Enfeksiyonlarına karşı çözüm sunmaktadırlar.

Crnich CJ, et al. I. Pathogenesis and short-term devices. Clin Infect Dis 2002;34(9):1232–1242.

CDC 5 Bundle Adımı

• El Hijyeni• Klorheksidinli Cilt Antisepsisi• Maksimum steril bariyer önlemleri• Uygun kateter yeri seçimi (Femoral yoldan

kaçınma)• Günlük olarak kateter ihtiyacının

sorgulanması

INICC Bundle İçeriği1. Eğitim, öğretim ve görevlendirme2. Kateter uygulama yeri seçimi: subklavyen, jugular veya femoral3. Kateter seçimi: Minimum port veya lümen sayısı4. Zorunlu olmayan IV Kateterlerin bir an önce çıkarılması5. El hijyeni ve aseptik teknik6. Maksimum steril bariyer önlemleri: steril kıyafet, eldiven ve maske

kullanımı7. Cilt hazırlığı: alkol bazlı en az %2 klorheksidin içeren solüsyon ile

yapılır8. Kateter yeri pansuman uygulamaları: gazlı bez, şeffaf, yarı geçirgen

kapama9. SVK değişimi rutin olmamalı10. Uygulama setlerinin değişimi: kan, kan ürünleri ve yağlı emülsiyon

kullanımı olmayan hastalarda en az 72 saat kullanımı11. İğnesiz IV kateter sistemleri12. Tek kullanımlık yıkama sistemleri

http://www.inicc.org/pdfs/espanol/VAPandCLABBundle.pdf

SVK-KDE için Bundle Uygulaması Sonuçları(Gelişmekte Olan Ülkeler-Türkiye dahil 15 ülke)

SVK

-KD

E10

00 k

atet

er g

ünün

de

Baseline 1-3 Ay 6 Ay 24 Ay

%33Risk

Azaltımı %54Risk

Azaltımı

Rosenthal VD, Maki DG, et al. Infection Control and Hospital Epidemiology. 2010

Eğitim, Öğretim ve Görevlendirmenin Etkisi

IV kateter kullanım endikasyonları, IV kateter uygulanması ve bakımı ile ilgili düzgün prosedürlerin öğretilmesi üzerine sağlık çalışanlarının eğitilmesi,

IV kateter kaynaklı enfeksiyonları önlenmesi adına uygun enfeksiyon kontrol ölçümlerinin yapılması ele alınmaktadır.1

15 ülkenin katıldığı erişkin yoğun bakımlarda yapılan çalışmada: Eğitim, Öğretim ve Görevlendirme uygulaması sonrası enfeksiyon oranlarında, başlangıca göre %54 azalma sağlanmıştır (p=0,0001).2

1- Higuera F, Rosenthal VD, Duarte P, Ruiz J, Franco G, Safdar N. The effect of process control on the incidence of central venous catheter-associated bloodstream infections and mortality in intensive care units in Mexico. Crit Care Med 2005; 33:2022–7. 2- Rosenthal, V. D., D. G. Maki, et al. (2010). “" Infection control and hospital epidemiology : 31(12): 1264-1272.

Kateter Uygulama Yeri Seçimi

Subklavyen > Jugular > Femoral

Minumum Port veya lümen sayısı tercih edilmeli

Zorunlu olmayan IV kateterler biran önce çıkartılmalı

Kateterle ilgili her tür işlemden

Damar içi kateter (DİK) giriş bölgesinin

palpasyonu

Kateter takılması,

Kateter çıkarılması

Pansuman değiştirilmesi ve

Kateterle ilgili her tür manipülasyondan

önce ve sonra EL HİJYENİ sağlanmalıdır.

El Hijyeni

Kateter Uygulanırken Dikkat Edilecek Adımlar

Maksimum Steril Bariyer Önlemleri Bone Maske Steril Önlük Steril Eldiven Steril Örtü

Kateter Uygulanırken Dikkat Edilecek Adımlar

Cilt Antisepsisi Cilt hazırlığının ve kateter

pansumanının %2 klorheksidin içeren solüsyon ile yapılması

Kateter Uygulanırken Dikkat Edilecek Adımlar

Kateter Pansumanı

El Hijyeni Temiz /Steril Eldiven Klorheksidin içeren solüsyon Klorheksidinli Şeffaf Kapama Örtüleri

Kateter takılan bölgeye fungal infeksiyon ve antimikrobiyal direnci tetikleyebileceğinden dolayı antibiyotikli merhem ve kremler kullanılmamalı

Kateter Pansumanı

Pansuman Değişim Süreleri

Şeffaf Pansumanlar

7 günde bir

Steril Kare Gaz Spançlar

2 günde bir

Değiştirilmelidir...

İğnesiz IV Kateter Sistemleri

İğnesiz sistemler kullanıldığında,mekanik valfler ile infeksiyon riski arttığından,split septum valfi bazı mekanik vaflere göre tercih edilebilir.

CDC 2011

İğnesiz IV kateter sistemleri İğnesiz sistemler kullanıldığında, infeksiyon riski yüksek

olduğundan mekanik valfler yerine, split septum tercih edilebilir.

İğnesiz sistemler serum setleri ile benzer zamanlamada değiştirilmelidir, 72 saatten az süre ile değişim için gereklilik yoktur.

Split Septum(2002-2003)

Mekanik Valf(2004-2005)

Risk Azaltımı

p değeri

KDE Oranı 1,79 5,41 3,02 <0,0001Salgado C et al. ICHE 2007;28:684-8.

Split Septum(Oca03-Şub05)

Pozitif Basınçlı Valf(Mar05-Agu05)

p değeri Tekrar Split Septuma Dönüş

KDE Oranı 3,87 10,43 <0,0001 7,62

Rupp M et al. CID 2007;44:1408-14

http://www.inicc.org/pdfs/espanol/VAPandCLABBundle.pdf

İğnesiz Girişim Aparatları

• Uygulama setleri ile birlikte değiştirilmeli, 72 saatten önce değiştirmenin klinik yararı yok.

• Her girişim öncesi alkol, betadin veya klorheksidinli alkol içeren mendil ile dezenfekte edilmeli

• İğnesiz sistemler kullanıldığında,mekanik valfler ile infeksiyon riski arttığından,split septum valfi bazı mekanik vaflere göre tercih edilebilir.

CDC, 2011

Tek Kullanımlık Yıkama Sistemleri INS: Aralıklı IV tedavi için yıkama çok önemli bir bileşendir.

Kateter yollu ilaç veya sıvı transferi öncesi ve sonrası, koruyucu katkı maddesi içermeyen %0,9’luk Sodyum Klorür solüsyonu (Serum Fizyolojik) veya diğer yıkama solüsyonları ile yıkama yapılmalıdır ve tek kullanımlık yıkama sistemleri kullanılmalıdır.1

CDC: Güncel çalışan sağlığı yayılımına göre, CDC önceden doldurulmuş yıkama solüsyonu içeren şırıngaları veya en azından tek kullanımlık solüsyon flakonlarının kullanımını şiddetle önermektedir.2

Serum fizyolojik manuel olarak hazırlandığı durumlarda çeşitli çalışmalardaki kontaminasyon oranları şu şekilde tespit edilmiştir: %8 (Calop3) %7,8 (Trautmann4) %6-16 (Slucki5)

1-Infusion Nurse Society Standard. 20112-CDC: www.cdc.gov

3- Calop J et al. J.Hosp Infect.2000; 46:161-1624- Trautmann M et al.J.Hosp Inf 1997;37:225-236.5- Stucki C et al. Am J Health Syst Pharm 2009;56:2032-6.

%8-16 arasında kontaminasyon riski!

Tek Kullanımlık Yıkama Sistemleri

• Cihaz, açıklığını artırmak ve idame ettirmek ve birbiriyle uyuşmayan ilaç ve/veya solüsyonların karışmasını önlemek amacıyla belirli aralıklarla yıkanmalıdır. (NPSA, 2007b).

Royal Colledge of Nursing. Standards for Infusion Therapy. 3rd edition. London: Royal Colledge of Nursing; 2010.

Sonuç

• Santral Venöz Kateter İlişkili Enfeksiyonların önlenmesi amacıyla ulusal rehber oluşturulması

• Öneminin vurgulanması ve ekip çalışması yapılması

• Uygun prosedürlerin belirlenmesi ve uygun ürünlerin seçilmesi

TeŞEKKÜRLER