7/26/2019 Salah satu jenis daging

1/6

Jenis daging yang dimakan : ( bisa dipilih lebih dari satu )

Ikan segar Telur ayam kampung

Ikan asin Telur ayam ras

Ayam ras Daging sapi/ bakar/ panggang

Ayam kampung Daging rebus

Daging sapi/kerbau Daging dendeng

Daging babi Daging ayam

Daging kambing

Bila makan daging, dari mana daging tersebut didapat ?

(bisa dipilih lebih dari satu)

Daging yang berasal dari peternakan

Daging yang berasal dari peternakan dan diternak sendiri

Daging impor

Daging lokal

Daging yang dibeli dipasar

Daging yang dibeli di restoran epat sa!i (!unk "ood)

Dll : ##################################################################################### (uraikan)

Bila makan daging yang dibeli direstoran epat sa!i (!unk "ood), berapa sering pergi

makan di restoran epat sa!i tersebut ? ( tidak usah diisi bila tidak pernah makan

daging di restoran cepat saji)

$% & kali seminggu

'& kali seminggu

$ kali sebulan

kali sebulan

Tidak pernah

ekali sekali

etiap kali

7/26/2019 Salah satu jenis daging

2/6

(pertanyaan ini han ya dijawab bila memilih opsi sekali-sekali atau sering)

udah berapa lama mengkonsumsi makanan pedas ?

*$ tahun

$+ tahun

' tahun

# kebiasaan mengkonsumsi makanan yang asam/keut/ mengandung asam uka,

dll ?

Tidak pernah

ekali+sekali

etiap kali

(pertanyaan ini hanya diisi bila memilih opsi sekali-sekali ata sering)

udah berapa lama mengkonsumsi yang asam/keut/mengandung uka, dll ?

*$ tahun

$+ tahun

' tahun

-# .ebiasaan mengkonsumsi !amu+!amuan ?

a Tidak

Jika men!a0ab ya, apa !enis !amu+!amuan yang dikonsumsi ?

Jamu tradisional yang dibuat sendiri

Jamu tradisional yang diproduksi oleh pabrik

Dll #################################################################################(!elaskan)

udah berapa lama mengkonsumsi !amu+!amuan tersebut ?

*$ tahun $+ tahun ' tahun

1# .ebiasaan mengkonsumsi makanan yang dipanaskan berulang+ulang

Tidak pernah

ekali+sekali

etiap kali

7/26/2019 Salah satu jenis daging

3/6

udah berapa lama mengkonsumsi makanan yang dipanaskan berulang+ulang ?

*$ tahun $+ tahun 'tahun

b# 2i0ayat merokok (dipilih salah satu)

Tidak pernah merokok

3ernah merokok, sekarang berhenti merokok

udah berapa lama berhenti merokok ? ############# tahun (harus diisi)

ampai sekarang merokok

udah berapa lama merokok ? ################## (harus diisi)

.alau sampai sekarang merokkok, berapa batang rokok/hari ?

$+ batang/hari

(dipilih salah satu) -+$4 batang/hari

$$+4 batang/hari

'&4 batang /hari

# 2i0ayat konsumsi alkohol : tidak mengkonsumsi alkohol

sekali+sekali

sering

(pertanyaa ini hanya dijawab bila memilih opsi konsumsi alkohol sekali-sekali atau

sering)

Bila konsumsi alkohol, sudah berapa lama ? ################################tahun

Berapa banya konsumsi alkohol ? $ gelas/hari

'$ gelas/hari

Jenis alkohol yang dikonsumsi (bisa dipilih lebih dari satu)

Beer opi/tuak

2ed 0ine Ballo/saguer

5hite 0ine 6inuman tradisional hasil "ermentasi

Alkohol hasil "ermentasi beras Dll ########################## (tuliskan)

Alkohol hasil "ermentasi buah anggur+buah lain

7/26/2019 Salah satu jenis daging

4/6

!# kebiasaan olah raga

(tidak diisi bila berolahraga kurang dari 20 menit dan atau tanpa disertai keringat)

Jogging, naik sepeda, berenang, dan lain lain) (dipilih hanya I !a0aban)

Tidak 3ernah &+7 kali/minggu

*$ kali/minggu +1 kali/minggu

$+ kali/minggu '1 kali/minggu

7# 8aboratorium (harus diisi)

9A : ########################################

9olon In 8oop :.esan ###################################################################

###############################################################################

###############################################################################

9T an Abdomen : .esan ##################################################################

################################################################################

.olonoskopi : .esan ############################################################################

##########################################################################################

##########################################################################################

;oto thora< perasi (dipilih salah satu)

emikolektomi kanan 8o0 Anterior 2eseksi

7/26/2019 Salah satu jenis daging

5/6

emikolektomi kiri 2eseksi abdominoperineal

Trans@ersal kolon .olostomi

igmoidektomi 3rosedur artmann

2eseksi anterior Dan lain+lain : ######################(tuliskan)

# Jenis tindakan operasi : lekti" mergensi

=# 8ama tindakan operasi : .urang dari $ !am

$+ !am

' !am

$4# Diagnosis paska operasi : ###############################################################################

(harus diisi setelah tindakan operasi)

$$# 8okasi Tumor (dipilih salah satu dan diisi setelah tindakan operasi)

9aeum 2ektosigmid

###### ###############

.olon trans@ersum 2ektum $/& tengah

.olon kiri 2ektum $/& distal

igmoid Anorektal

$# taging paska operasi (harus diisi)

pT6 : T ####### / ####### / 6###### (lihat keterangan )

$ 3atologi anatomi (harus diisi)

istopatologi : ########################

Di"erensiasi : ########################

Crading : ########################

$7# Biologi Biomolekuler : (bila ada)

.+2A : #############################################################################

3& : #############################################################################

AT I : #############################################################################

I9 (imumuno histohemistry)

7/26/2019 Salah satu jenis daging

6/6

C2; : #########################################

C; : ######################################### Dll : ####################(tuliskan)

$# Temuan Durani >perasi : (bisa dipilih lebih dari 1)

6etastase ke hati

6etastase kelen!ar getah bening

In"iltrasi tumor ke !aringan sekitar

Tidak ditemukan metastasis

Dll : ###################################################################(tuliskan)

$-# 3enyulit / .omplikasi :

3er"orasi

>bstruksi

3erdarahan

Tidak ada penyulit diatas

$1# .emoterapi : Diberikan Tidak diberikan