.

Kanser Daire Başkanlığı Mahmut Esat Bozkurt Cad. Umut Sok. No:19 Kat 2-3 Kolej/Çankaya/ANKARA Bilgi için:Fatma KAYA

Faks No:0312 565 60 92 Unvan:HEMŞİREe-Posta:fatma.kaya@saglik.gov.tr İnt.Adresi: www.kanser.gov.tr Telefon No:0 312 565 60 01

T.C.SAĞLIK BAKANLIĞI

Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü

Sayı : 23776858-157.99Konu : Kanser Tarama Onam Formları

SAĞLIK BİLGİ SİSTEMLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜNE

Kanserle mücadelede en etkin yollardan birisi toplum tabanlı kanser taramaprogramlarıdır. İllerde birinci basamak sağlık kuruluşları tarafından (KETEM, TSM, SHM,AÇSAP, ASM) “Ulusal Kanser Tarama Programı” kapsamında meme, serviks ve kolorektalkanser taramaları yürütülmektedir.

Taraması yapılacak kişilere kanser taraması sırasında, HSYS ve AHBS sistemindenalınarak “Bilgilendirilmiş Onam Formu” imzalatılmaktadır.

Görülen lüzum üzerine söz konusu formlarda değişiklik yapılmış olup ilişiktegönderilmektedir. “Bilgilendirilmiş Onam Formlarının” son halinin, HSYS ve AHBSsistemlerinde yer alması için gerekli güncellemenin yapılması konusunda,

Gereğini arz ederim.

Uzm. Dr. Bekir KESKİNKILIÇGenel Müdür Yardımcısı

EK: 3 Adet Onam Formu (6 sayfa)

Koordinasyon:Hukuk ve Mevzuat Dairesi Başkanlığı

Evrakın elektronik imzalı suretine http://e-belge.saglik.gov.tr adresinden 2257dad0-8e35-46c5-bae4-c1c364de1852 kodu ile erişebilirsiniz.

Bu belge 5070 sayılı elektronik imza kanuna göre güvenli elektronik imza ile imzalanmıstır.

RAHİM AĞZI (SERVİKS) KANSERİ TARAMASI BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU

Bu form size uygulanacak işlemin nasıl yapılacağı, riskleri, işlemin sonuçları ve işlem

uygulanmazsa karşılaşabileceğiniz durumlar hakkında bilgi vermektedir. Bilgilerden herhangi birini anlamakta güçlük çekerseniz sağlık personelinin açıklaması için lütfen danışınız.

Yapılacak test, rahim ağzında oluşabilecek bir kanser öncesi lezyonun tespiti için alınan

sürüntü örneği olup rahim ağzı kanserinin erken teşhisi için önemli bir tanı yöntemidir. YAPILMASI PLANLANAN GİRİŞİM (LER)

Adet dönemi dışında, yapılacak olan işlem jinekolojik muayene olmayı gerektirmektedir. Muayene sırasında sağlık personeli tarafından örnek alma çubuğu ile rahim ağzınızdan sürüntü örneği alınacaktır.

OLASI YAN ETKİ(LER)

İşlem her hangi bir komplikasyon içermemektedir ve ağrılı değildir. Örnek alındıktan sonra bir iki damla kanamanız olabilir.

Yapılacak işlem(ler), T.C Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü Kanser Dairesi Başkanlığı adına uygulanmaktadır.

AYDINLATILMIŞ ONAM

Ülkemizde uygulanan Ulusal Servikal Kanser Tarama Programı ile kadınlarımızın rahim ağzı kanserinden ölümlerin azaltılması amaçlanmaktadır.

Rahim ağzı kanserine, HPV adında bir virüsün enfeksiyonu yol açmaktadır. Virüsün

alınmasından kanser gelişmesine kadar yaklaşık 10-15 yıllık bir süreç olduğundan bu sürede rahim ağzı kanser öncülü lezyonların tespiti ve tedavisi mümkündür.

HPV ve/veya smear testinin negatif olması, normal sonuçtur ve rahim ağzında aktif

enfeksiyon veya kansere dönüşmüş ya da dönüşmekte olan hücre bulunmadığı anlamına gelir. Normal sonuç, servikal kanser olmadığını veya ileride asla olmayacağını garantilemez. 5 yıl sonra tekrar servikal kanser taraması yaptırmanız gerekir.

HPV testinin pozitif olması normal olmayan bir sonuçtur ve rahim ağzında aktif enfeksiyon

olduğunu gösterir. Smear testinin pozitif olması ise rahim ağzında kansere dönüşüm göstermiş ya da göstermeye başlamış hücre olduğunu gösterir. HPV ve smear testinin pozitif olması, kanser tanısı değildir, ancak ileri değerlendirme için uzman hekime gidilmesi gerektiğini gösterir. Uzman hekim tarafından rahim ağzında inceleme yapılacaktır. Rahim ağzında tedavi gerektiren bir sorun olup olmadığını belirlemek için uzman hekim rahim ağzını kolposkopi denilen aletle inceleyecek ve gerekli ise buradan parça (biyopsi) alacaktır.

Yetersiz sonuç, HPV veya smear testi için alınan örneğin yeterli olmaması demektir. Yetersiz sonuç kanser olmadığı anlamına gelmez, sadece tekrar test yaptırılması gerektiğini gösterir. Sonuç yetersiz çıkarsa, test tekrarlanır. Bu gereklidir, çünkü sonucun yetersiz olması durumunda rahim ağzı kanseri ihtimali ekarte edilemez.

Aşağıdaki imza ile formun içeriğini okuduğumu (bana okunduğunu), hastalık(lar) ve planlanan

girişim(ler) hakkında tarafıma ayrıntılı bilgi verildiğini, olası yan etkilerin ve risklerin eksiksiz olarak anlatıldığını, istemem halinde soru sorma ve bilgi alma fırsatının bana sağlandığını, tarama sonucumu

Evrakın elektronik imzalı suretine http://e-belge.saglik.gov.tr adresinden 2257dad0-8e35-46c5-bae4-c1c364de1852 kodu ile erişebilirsiniz.

Bu belge 5070 sayılı elektronik imza kanuna göre güvenli elektronik imza ile imzalanmıstır.

takip etme ve alma sorumluluğumun bulunduğunu öğrendim. Yapılacak işlemleri kendi rızamla kabul ediyorum.

LÜTFEN DİKKAT

ÖNCEDEN RAHİM AĞZINDA KANSER ÖNCESİ LEZYON NEDENİYLE TEDAVİ GÖRDÜYSENİZ/ TAKİP EDİLİYORSANIZ MUTLAKA BİLDİRİNİZ.

EVET ……………………………………………………….. HAYIR Yukarıda “LÜTFEN DİKKAT” başlığı altında belirtilen ve bildirilmesi istenen durumlardan

gerekli olanlar tarafımdan sağlık personeline bildirilmiştir.

Taraması Yapılan Kişi ya da Kanuni Temsilcisi: Adı Soyadı: TC Kimlik No: Tarih: İmza: Tanık: Adı Soyadı: Taraması Yapılan Kişiye Yakınlığı: İmza:

TETKİKİN REDDİ: Taraması Yapılan Kişi ya da Kanuni Temsilcisi: Adı Soyadı: TC Kimlik No: Tarih: İmza: Tanık: Adı Soyadı: Taraması Yapılan Kişiye Yakınlığı: İmza:

Bilgilendirme Yapan Sağlık Personeli:

Adı Soyadı:

Tarih:

İmza:

Evrakın elektronik imzalı suretine http://e-belge.saglik.gov.tr adresinden 2257dad0-8e35-46c5-bae4-c1c364de1852 kodu ile erişebilirsiniz.

Bu belge 5070 sayılı elektronik imza kanuna göre güvenli elektronik imza ile imzalanmıstır.

MEME KANSERİ TARAMASI BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU

Bu form size uygulanacak işlemin nasıl yapılacağı, riskleri, işlemin sonuçları ve işlem

uygulanmazsa karşılaşabileceğiniz durumlar hakkında bilgi vermektedir. Bilgilerden herhangi birini anlamakta güçlük çekerseniz sağlık personelinin açıklaması için lütfen danışınız.

Yapılacak işlem, meme kanseri açısından riskli kişileri belirler ve gelişebilecek bir kanserin

erken tespiti için önemli bir tanı yöntemidir. YAPILMASI PLANLANAN GİRİŞİM (LER)

Her iki memeden de mamografi çekimi yapılacaktır. Mamografi meme dokusunun normal olup olmadığını değerlendirmeye sağlayan, düşük doz X ışını kullanılan röntgen filmidir. Memenin vücuttan biraz ayrı tutularak iki plastik plaka arasında hafifçe sıkıştırılması sonrasında röntgen filmi çekilerek yapılır. Bu amaçla hastanın beline dek üst kısmının tamamen çıplak olması gerekir. Teknisyen tarafından gerekli pozisyon verildikten sonra sıkıştırma yapılır ve film çekilir. Memenin sıkıştırılması, meme dokusunu oluşturan süt kanalları, süt bezleri ve destek dokusunu seyrekleştirerek, detaylı görüntüleme sağlanması bakımından son derece önemlidir. Tetkik her iki meme için en az iki farklı planda yapılmaktadır. Radyolog kontrolünde gerek duyulursa ek çekimler yapılabilir.

OLASI YAN ETKİ(LER)

İşlem 15-20 dakika sürmekte ve ağrısız olmaktadır. Bazen memelere uygulanan sıkıştırma nedeniyle ağrı hissedilebilir.

Tetkik, X-ışını kullanılarak yapıldığından radyasyona maruz kalınmaktadır. Ancak “düşük X-ışını

doz tekniği” nedeni ile bu doz göz ardı edilebilir. Radyasyonun zararlı etkileri gelişmekte olan dokular üzerinde daha belirgindir. 30 yaş üzerinde ise meme dokusu gelişimini tamamlamış olduğundan radyasyonun zararlı etkilerine karşı kısmi direnç gösterir.

Yapılacak işlem(ler), T.C Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü Kanser Dairesi Başkanlığı adına uygulanmaktadır.

AYDINLATILMIŞ ONAM

Ülkemizde uygulanan Ulusal Meme Kanseri Tarama Programı ile kadınlarımızın meme kanserinden ölümlerin azaltılması amaçlanmaktadır.

Birimimizde yapılan mamografi incelemeleri genellikle tarama amaçlıdır. Yani hiçbir şikâyeti

olmayan normal kişilerde, henüz farkında olmadıkları bir kanseri aramaya yöneliktir ve 2 yılda bir tekrarlanması gerekmektedir.

Tetkikten önce başvuranın duş almış olması, koltuk altının temiz, parfüm ve deodorant gibi

maddelerin kullanılmaması gerekir. Filmler raporlanmasının ardından, sonuç aile hekimine gönderilir. Mamografi raporları temel

olarak, hekimlere yönelik olarak yazılmakta olup anlamayabilirsiniz. Rapor sonucu hakkında hekiminizden bilgi almak daha doğrudur. Aile hekiminiz rapor sonucunda gerekli görülen hallerde sizi bir Genel Cerrahi Uzmanına yönlendirebilir.

Mamografi raporunun normal olması, çekilen mamografide meme kanserini düşündürecek bir görüntü olmadığı anlamına gelir. Bu sonuç meme kanseri olmadığını veya ileride asla olmayacağını garantilemez. 2 yıl sonra tekrar mamografi çektirmek gerekir.

Evrakın elektronik imzalı suretine http://e-belge.saglik.gov.tr adresinden 2257dad0-8e35-46c5-bae4-c1c364de1852 kodu ile erişebilirsiniz.

Bu belge 5070 sayılı elektronik imza kanuna göre güvenli elektronik imza ile imzalanmıstır.

Taramalarda amaç klinik olarak hiçbir yakınması ve bulgusu olmayan kişiler arasında şüpheli

vakaların seçilmesi işlemidir, tanı koymak amaçlı değildir. Taramada ön tanı alanlar ileri teşhis ve tedavi için tanı merkezlerine yönlendirileceklerdir. Dolayısıyla mevcut kanserlerin %100’ü nün yakalanması beklenemez.

Mamografi raporunda bir patoloji olduğunun raporlanması, kesin kanser tanısı değildir, ancak

kişinin tekrar değerlendirilmesi gerektiğini gösterir. Kesin teşhisin konulabilmesi için memenin daha ayrıntılı bir şekilde muayene edilmesi ve gerekirse biyopsi yapılması gerekir. Bunun için tarama sonrası teşhis merkezlerindeki Genel Cerrahi Uzmanlarına yönlendirileceksiniz.

Aşağıdaki imza ile formun içeriğini okuduğumu (bana okunduğunu), hastalık(lar) ve planlanan

girişim(ler) hakkında tarafıma ayrıntılı bilgi verildiğini, olası yan etkilerin ve risklerin eksiksiz olarak anlatıldığını, istemem halinde soru sorma ve bilgi alma fırsatının bana sağlandığını, tarama sonucumu takip etme ve alma sorumluluğumun bulunduğunu öğrendim. Yapılacak işlemleri kendi rızamla kabul ediyorum.

LÜTFEN DİKKAT

HAMİLE İSENİZ VEYA HAMİLELİK ŞÜPHENİZ VARSA, MEMENİZ DE SİLİKON VARSA, RANDEVU ALIRKEN VE TETKİKTEN ÖNCE TEKNİSYEN VEYA DOKTORUNUZU MUTLAKA UYARINIZ.

EVET……………………………………………………….. HAYIR Yukarıda “LÜTFEN DİKKAT” başlığı altında belirtilen ve bildirilmesi istenen durumlardan

gerekli olanlar tarafımdan sağlık personeline bildirilmiştir.

Taraması Yapılan Kişi ya da Kanuni Temsilcisi: Adı Soyadı: TC Kimlik No: Tarih: İmza: Tanık: Adı Soyadı: Taraması Yapılan Kişiye Yakınlığı: İmza:

TETKİKİN REDDİ: Taraması Yapılan Kişi ya da Kanuni Temsilcisi: Adı Soyadı: TC Kimlik No: Tarih: İmza: Tanık: Adı Soyadı: Taraması Yapılan Kişiye Yakınlığı: İmza:

Bilgilendirme Yapan Sağlık Personeli:

Adı Soyadı:

Tarih:

İmza:

Evrakın elektronik imzalı suretine http://e-belge.saglik.gov.tr adresinden 2257dad0-8e35-46c5-bae4-c1c364de1852 kodu ile erişebilirsiniz.

Bu belge 5070 sayılı elektronik imza kanuna göre güvenli elektronik imza ile imzalanmıstır.

KALIN BAĞIRSAK KANSERİ TARAMASI BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU

Bu form size uygulanacak işlemin nasıl yapılacağı, riskleri, işlemin sonuçları ve işlem

uygulanmazsa karşılaşabileceğiniz durumlar hakkında bilgi vermektedir. Bilgilerden herhangi birini anlamakta güçlük çekerseniz sağlık personelinin açıklaması için lütfen danışınız.

Yapılacak test, kalın bağırsakta oluşabilecek bir kanserin tespiti için alınacak dışkı örneği olup,

test kanser açısından riskli kişileri belirler ve erken teşhis için önemli bir tanı yöntemidir. YAPILMASI PLANLANAN İŞLEM

Dışkı örneğiniz uygun bir kaba alındıktan sonra, size verilecek olan numune çubuğu yardımıyla alınan dışkı örneği, hazır olan kart test yardımıyla incelenecektir. Bu işleme gaitada gizli kan testi denilmektedir. İşlemin her hangi bir yan etkisi yoktur.

Yapılacak işlem(ler), T.C Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü Kanser Dairesi Başkanlığı adına uygulanmaktadır. AYDINLATILMIŞ ONAM

Kalın bağırsak kanserini gelişmeden önlemek ve erken evrede yakalayabilmek için tarama testleri kullanılmaktadır. Ülkemizde uygulanan Ulusal Kolorektal Kanser Tarama Programı ile bireylerin kalın bağırsak kanserinden ölümlerinin azaltılması amaçlanmaktadır.

Gaitada gizli kan testinin negatif olması, normal sonuçtur ve test örneğinde kan bulunmadığı

anlamına gelir. Normal sonuç, kalın bağırsak kanseri olmadığını veya ileride asla olmayacağını garantilemez. 2 yıl sonra gaitada gizli kan testi tekrarlanır. 51. ve 61. yaşlarda kolonoskopi önerilmektedir.

Gaitada gizli kan testinin pozitif olması normal olmayan sonuçtur ve dışkıda kan bulunmuş

olduğunu gösterir. Bu sonuç, kanser tanısı değildir, ancak kişinin uzman hekimce değerlendirilmesi gerektiğini gösterir. Normal olmayan sonucun nedeni kalın bağırsak kanseri dışında, polip kanaması veya basur gibi başka hastalıktan kaynaklanmış olabilir. Sonuç normal çıkmazsa, tedavi gerektiren bir sorun olup olmadığını belirlemek için kalın bağırsağın daha ayrıntılı bir şekilde muayene edilmesi gerekebilir.

Belirsiz sonuç, gaitada gizli kan testi için alınan örnekte, kan olup olmadığının net olarak

görülememesidir. Belirsiz sonuç kanser olmadığı anlamına gelmez, sadece tekrar test yaptırılması gerektiğini gösterir. Sonuç belirsiz çıkarsa, iki-üç gün ara ile en fazla iki kere daha gaitada gizli kan testi yapılır. Bu gereklidir, çünkü polipler ve kanserler sürekli kanama yapmazlar.

Aşağıdaki imza ile formun içeriğini okuduğumu (bana okunduğunu), hastalık(lar) ve planlanan girişim(ler) hakkında tarafıma ayrıntılı bilgi verildiğini, olası yan etkilerin ve risklerin eksiksiz olarak anlatıldığını, istemem halinde soru sorma ve bilgi alma fırsatının bana sağlandığını, tarama sonucumu takip etme ve alma sorumluluğumun bulunduğunu öğrendim. Yapılacak işlemleri kendi rızamla kabul ediyorum.

LÜTFEN DİKKAT

KAN SULANDIRICI İLAÇLAR (ASPİRİN VE TÜREVLERİ; PLAVİX, COUMADİN, HEPARİN GİBİ) KULLANIYORSANIZ MUTLAKA BİLDİRİNİZ.

EVET ……………………………………………………………… HAYIR

Evrakın elektronik imzalı suretine http://e-belge.saglik.gov.tr adresinden 2257dad0-8e35-46c5-bae4-c1c364de1852 kodu ile erişebilirsiniz.

Bu belge 5070 sayılı elektronik imza kanuna göre güvenli elektronik imza ile imzalanmıstır.

Yukarıda “LÜTFEN DİKKAT” başlığı altında belirtilen ve bildirilmesi istenen durumlardan gerekli olanlar tarafımdan sağlık personeline bildirilmiştir.

Taraması Yapılan Kişi ya da Kanuni Temsilcisi: Adı Soyadı: TC Kimlik No: Tarih: İmza: Tanık: Adı Soyadı: Taraması Yapılan Kişiye Yakınlığı: İmza:

TETKİKİN REDDİ: Taraması Yapılan Kişi ya da Kanuni Temsilcisi: Adı Soyadı: TC Kimlik No: Tarih: İmza: Tanık: Adı Soyadı: Taraması Yapılan Kişiye Yakınlığı: İmza:

Bilgilendirme Yapan Sağlık Personeli:

Adı Soyadı:

Tarih:

İmza:

Evrakın elektronik imzalı suretine http://e-belge.saglik.gov.tr adresinden 2257dad0-8e35-46c5-bae4-c1c364de1852 kodu ile erişebilirsiniz.

Bu belge 5070 sayılı elektronik imza kanuna göre güvenli elektronik imza ile imzalanmıstır.