1

SAĞLIK BAKANLIĞI ORGANİZASYON VE YÖNETİMİNDE YAŞANAN SORUNLAR ve MEVCUT DURUM ANALİZİ

Coşkun Can Aktan

I. GİRİŞ

Türkiye Cumhuriyeti Anayasası’na göre, ülke sınırları içinde yaşayan herkesin, sağlıklı bir çevrede yaşayabilmesi ve sürekli olarak sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesinin temini, devletin görevidir. Ülkemizde anayasa ile devlete verilen bu görevi yerine getirmekle sorumlu ve yetkili organ Sağlık Bakanlığı’dır. Sağlık Bakanlığı bu görevi yerine getirmek için, gerekli durumlarda, ilgili kamu kurum ve kuruluşları ile temasa geçerek sağlık hizmetlerini planlamak, uygulamak, denetlemek ve değerlendirmekle görevli en üst kurumdur. Bu çalışmada Sağlık Bakanlığı’nın genel organizasyon ve yönetim yapısı ele alınmakta,, bu çerçevede başlıca sorunlar ortaya konulmakta ve Bakanlık merkez teşkilatı’nın durum analizi yapılmaktadır.

II. SAĞLIK BAKANLIĞI’NIN ORGANİZASYON VE YÖNETİMİ

1. Anayasal Çerçevede Devletin Sağlık Hizmetleri Alanındaki Rolü ve Görevi

Ülkemizde aile sağlığının korunması ve geliştirilmesine yönelik hizmetlerin, devletin sorumluluğunda olduğu, Türkiye Cumhuriyeti Anayasasının 41. Maddesinde şu şekilde ifade edilmiştir:

“Aile, Türk toplumunun temelidir. Devlet, ailenin huzur ve refahı ile özellikle ananın ve çocukların korunması ve aile planlaması öğretimi ile uygulamasını sağlamak için gerekli tedbirleri alır, teşkilatı kurar.”

Yine Anayasamızın 56. Maddesinde çevre sağlığının korunmasına ilişkin düzenlemelerin yapılması, sağlığın korunması ve geliştirilmesi, sağlık hizmetlerinin planlanması ve sunumunun gerçekleştirilmesi, gerekli denetimlerin yapılması ve sağlık hizmetlerinin maliyetinin karşılanması için finansman kaynakları sağlanmasının devletin sorumlulukları arasında olduğu belirtilmiştir:

“Herkes, sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir. Çevreyi geliştirmek, çevre sağlığını korumak ve çevre kirlenmesini önlemek Devletin ve vatandaşların ödevidir. Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler. Devlet bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak, onları denetleyerek yerine getirir. Sağlık hizmetlerinin yaygın bir şekilde yerine getirilmesi için kanunla genel sağlık sigortası kurulabilir.”

2. Sağlık Bakanlığı’nın Kuruluşu: Kısa Tarihçe

2

Ülkemizde Sağlık Bakanlığı, Cumhuriyet döneminin hemen ilk yıllarında “Sıhhat ve İçtima-i Muavenet Vekaleti” adı altında kurulmuş ve ülkedeki tüm sağlık hizmetlerinin yürütülmesi görevi bu Bakanlığa verilmiştir. Bakanlık, 1925 yılında hazırladığı ilk çalışma programında yapılması gerekli işleri şöyle sıralamıştır:

“ Devlet, Sağlık Örgütünü genişleterek köye kadar götürmek, sağlık personeli yetiştirmek, numune hastaneleriyle, doğumevleri ve çocuk bakımevleri açmak, halk sağlığı bakımından önemli olan, sıtma, verem, trahom, frengi, kuduz gibi hastalıklarla savaşmak ve sağlıkla ilgili kanunları yapmak, Merkez Hıfzısıhha Enstitüsü ve Hıfzısıhha Okulu kurmak”.

Sağlık Bakanlığı, 1926 yılında çıkarılan bir kanunla, özel idare ve belediyelerde çalışan tüm sağlık personelinin atama ve yükseltmelerinin yapılması ve bütçelerinin sağlık harcamalarıyla ilgili bölümünün bakanlıkça hazırlanan bir yönetmeliğe göre düzenlenmesi konularında yetkili kılınmıştır. Böylece, kamu sektöründe çalışan tüm sağlık personelinin yönetimi merkezde Sağlık Bakanlığı bünyesinde toplanmıştır.

Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirildiği 1960’lı yıllardan itibaren, Türkiye’de tüm sağlık hizmetleri devletin görevi olarak kabul edilmiş; koruyucu ve tedavi edici hekimlik hizmetlerinin tek elden merkezden yürütülmesine başlanmıştır. Birinci basamak sağlık hizmetlerine dayalı bir örgütlenme modeli benimsenerek sağlık ocakları ve bunlara bağlı sağlık evleri ile herkesin sağlık hizmetlerinden eşit olarak yararlandırılması ilkesi benimsenmiştir.

Sağlık Bakanlığının teşkilat yapısı ve görevleri 181 ve 210 Sayılı Kanun Hükmünde Kararnameler ile bazı değişiklikler yapılarak yeniden düzenlenmiştir. Son olarak, 24.1.1989 tarih ve 356 sayılı “Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı’nın Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname” ile Bakanlığın ismi de “Sağlık Bakanlığı” olarak değiştirilmiş ve hizmet koşullarına göre merkez ve taşra örgütünü geliştirerek bugünkü örgüt ve yönetim biçimini almıştır.

3. Sağlık Bakanlığı’nın Başlıca Sorumlulukları

24.1.1989 tarih ve 356 sayılı “Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı’nın Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname” çerçevesinde Sağlık Bakanlığı’nın görevleri şu şekilde belirlenmiştir:

• Herkesin hayatını bedenen, ruhen ve sosyal bakımdan tam iyilik hali içinde sürdürmesini sağlamak için fert ve toplum sağlığını korumak ve bu amaçla ülkeyi kapsayan plan ve programlar yapmak, uygulamak ve uygulatmak, her türlü tedbiri almak, gerekli teşkilatı kurmak ve kurdurmak,

• Bulaşıcı, salgın ve sosyal hastalıklarla savaşarak koruyucu, tedavi edici hekimlik ve rehabilitasyon hizmetlerini yapmak,

• Ana ve çocuk sağlığının korunması ve aile planlaması hizmetlerini yapmak,

• İlaç, uyuşturucu ve psikotrop maddelerin üretim ve tüketimini her safhada kontrol ve denetlemek; farmasötik ve tıbbi madde ve müstahzar üreten yerlerin, dağıtım yerlerinin açılış ve çalışmalarını esaslara bağlamak, denetlemek,

3

• Gerekli aşı, serum, kan ürünleri ve ilaçların üretimini yapmak, yaptırmak ve gerekirse ithalini sağlamak,

• Temel sorumluluk Sağlık Bakanlığına ait olmak üzere Tarım Orman ve Köyişleri Bakanlığı ve mahalli idarelerle işbirliği suretiyle gıda maddelerinin ve bunları üreten yerlerin sağlık açısından kontrol hizmetlerini yürütmek,

• Mahalli idareler ilgili diğer kuruluşlarla işbirliği suretiyle çevre sağlığını ilgilendiren gerekli tedbirleri almak ve aldırmak,

• Bulaşıcı, salgın insan hastalıklarına karşı kara hudut kapıları, deniz ve hava limanlarında koruyucu sağlık tedbirlerini almak,

• Kanser, verem ve sıtma ile savaş hizmetlerini yürütmek ve bu alanda hizmet veren kurum ve kuruluşların çalışmalarının koordinasyonunu ve denetimini sağlamak,

• Bu görevlerin yerine getirilmesi için gerekli tesisleri kurmak ve işletmek, meslek personelini yetiştirmek,

• Sağlık hizmetleriyle ilgili olarak milletlerarası ve yurt içindeki kurum ve kuruluşlarla işbirliğinde bulunmak.

Sağlık Bakanlığı, ülkemizde sağlık hizmetlerinin yürütülmesinden sorumlu temel organizasyondur.

Yukarıdaki açıklamalardan anlaşıldığı üzere Sağlık Bakanlığı’nın başlıca sorumlulukları şunlardır:

• Sağlık hizmetlerinin verilmesi için makro-plan ve programlar yapmak,

• Sağlık hizmetlerinin verilmesi için gerekli uygulamaları yapmak

• Yatırımlar için izin vermek ve gereğinde uygulamak (bu fonksiyon hukuki olarak tanımlanmış olmasına karşın makro planlama DPT tarafından yapılmaktadır.),

• Bulaşıcı ve bulaşıcı olmayan hastalıklar için program geliştirmek,

• Çevre sağlığı programları uygulamak

• Ana ve çocuk sağlığını iyileştirmek, aile planlamasını teşvik etmek

• İlaç üretim ve tüketimini düzenlemek

• İmalat ve/veya ithalat yolu ile aşı, serum, kan ürünleri, enteral beslenme ürünleri ve ilaçları sağlamak

• Gümrük girişlerinde gerekli sağlık önlemlerini almak

• Sağlık hizmet birimlerini oluşturmak ve işletmek

• Gıda kontrol hizmetlerini Tarım ve Köyişleri Bakanlığı ile birlikte yürütmek

• Toplum sağlığının korunmasında ve gelişmesinde en önemli etkenlerden biri olan sağlıklı, yeterli ve dengeli beslenme konusunda toplumun bilinçlendirilmesini sağlamak ve bu konuda gerekli çalışmaları yapmak.

4

Sağlık Bakanlığı, 356 sayılı yasayla belirtilen görev ve sorumlulukları çerçevesinde sağlıkla ilgili her türlü faaliyeti planlama, denetleme ve uygulatmaktan birinci derecede sorumludur.

Ulusal DUlusal Düüzeyde Sazeyde Sağğllıık k PolitikalarPolitikalarıınnıın Belirlenmesin Belirlenmesi

SaSağğllıık Hizmetlerinin k Hizmetlerinin FinansmanFinansmanıı

SaSağğllıık k Hizmetlerinin Hizmetlerinin

SunumuSunumu

Ulusal DUlusal Düüzeyde zeyde SaSağğllıık Politikalark Politikalarıınnıın n

YYöönetimi, Genel netimi, Genel Koordinasyonu ve Koordinasyonu ve

RegRegüülasyonulasyonu

ŞŞekilekil--1: T1: Tüürkiyerkiye’’de Sade Sağğllıık Alank Alanıında Banda Başşllııca Fonksiyonlarca Fonksiyonlar

Ulusal DUlusal Düüzeyde Sazeyde Sağğllıık k PolitikalarPolitikalarıınnıın Belirlenmesin Belirlenmesi

SaSağğllıık Hizmetlerinin k Hizmetlerinin FinansmanFinansmanıı

SaSağğllıık k Hizmetlerinin Hizmetlerinin

SunumuSunumu

Ulusal DUlusal Düüzeyde zeyde SaSağğllıık Politikalark Politikalarıınnıın n

YYöönetimi, Genel netimi, Genel Koordinasyonu ve Koordinasyonu ve

RegRegüülasyonulasyonu

ŞŞekilekil--1: T1: Tüürkiyerkiye’’de Sade Sağğllıık Alank Alanıında Banda Başşllııca Fonksiyonlarca Fonksiyonlar

Bu açıklamalar çerçevesinde Bakanlığın başlıca sorumluluklarını ve fonksiyonlarını dört ana başlıkta toplamak mümkündür. (Şekil-1.)

• Ulusal düzeyde sağlık politikalarının belirlenmesi

• Ulusal düzeyde sağlık politikalarının yönetimi, genel koordinasyonu ve regülasyonu

• Sağlık hizmetlerinin sunumu

• Sağlık hizmetlerinin finansmanı

4. Sağlık Bakanlığı’nın Mevcut Organizasyon Yapısı

Türkiye’de sağlık alanındaki başlıca fonksiyonlar Şekil-1’de görüldüğü üzere, ulusal düzeyde politikaların belirlenmesi, ulusal düzeyde politikaların yönetimi, genel koordinasyon ve düzenleme, sağlık hizmetlerinin sunumu, sağlık hizmetlerinin finansmanı şeklinde dört ana kategoride ele alınabilir.

Ülkemizde, sağlık alanında ulusal düzeyde kararlar alınması ve genel politikaların belirleme yetkisi Türkiye Büyük Meclisi, Sağlık Bakanlığı, Devlet Planlama Teşkilatı, Yüksek Öğretim Kurumu ve Anayasa Mahkemesi arasında dağılmış durumdadır. Sağlık alanında ulusal düzeyde politika belirlenmesi konusunda asıl görev ve fonksiyon TBMM ve Sağlık Bakanlığı’na aittir. (Tablo-1)

5

TabloTablo--1: Fonksiyonlar1: Fonksiyonlarıına Gna Gööre Tre Tüürk Sark Sağğllıık Sektk Sektöörrüünde Yer Alan Kurumlarnde Yer Alan Kurumlar

POLPOLİİTTİİKA BELKA BELİİRLEYRLEYİİCCİİLERLERTürkiye Büyük Millet MeclisiDevlet Planlama TeşkilatıSağlık BakanlığıYüksek Öğrenim KurumuAnayasa Mahkemesi

İİDARDARİİ YYÖÖNETNETİİMMSağlık Bakanlığıİl Sağlık Müdürlükleri

SASAĞĞLIK SEKTLIK SEKTÖÖRRÜÜ FFİİNANSMANINANSMANIMaliye BakanlığıSSKBağ-KurEmekli SandığıÖzel SandıklarVakıflarSosyal Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik FonuÖzel Sigorta ŞirketleriDöner SermayelerUluslararası Kuruluşlar

SASAĞĞLIK HLIK HİİZMETLERZMETLERİİ SUNANLARSUNANLAR

KAMUKAMUSağlık BakanlığıSosyal Sigortalar KurumuÜniversite HastaneleriSavunma Bakanlığı

ÖÖZELZELÖzel HastanelerVakıflarAzınlık HastaneleriSerbest Pratisyen/UzmanlarPolikliniklerLaboratuvar ve TanıMerkezleriEczaneler

DERNEKLERDERNEKLERKızılayVakıflar

TabloTablo--1: Fonksiyonlar1: Fonksiyonlarıına Gna Gööre Tre Tüürk Sark Sağğllıık Sektk Sektöörrüünde Yer Alan Kurumlarnde Yer Alan Kurumlar

POLPOLİİTTİİKA BELKA BELİİRLEYRLEYİİCCİİLERLERTürkiye Büyük Millet MeclisiDevlet Planlama TeşkilatıSağlık BakanlığıYüksek Öğrenim KurumuAnayasa Mahkemesi

İİDARDARİİ YYÖÖNETNETİİMMSağlık Bakanlığıİl Sağlık Müdürlükleri

SASAĞĞLIK SEKTLIK SEKTÖÖRRÜÜ FFİİNANSMANINANSMANIMaliye BakanlığıSSKBağ-KurEmekli SandığıÖzel SandıklarVakıflarSosyal Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik FonuÖzel Sigorta ŞirketleriDöner SermayelerUluslararası Kuruluşlar

SASAĞĞLIK HLIK HİİZMETLERZMETLERİİ SUNANLARSUNANLAR

KAMUKAMUSağlık BakanlığıSosyal Sigortalar KurumuÜniversite HastaneleriSavunma Bakanlığı

ÖÖZELZELÖzel HastanelerVakıflarAzınlık HastaneleriSerbest Pratisyen/UzmanlarPolikliniklerLaboratuvar ve TanıMerkezleriEczaneler

DERNEKLERDERNEKLERKızılayVakıflar

Ülkemizde sağlık hizmetlerinin planlanmasından ise iki ana kurum sorumludur: Bunlar: Devlet Planlama Teşkilatı (DPT) ve Sağlık Bakanlığı’dır.

Başbakanlık makamına doğrudan bağlı DPT’nin rolü, makro-politikaları belirlemektir. Sağlık sisteminin amaçları, görevleri, ilkeleri, yöntemleri ve politikaları düzenli olarak Beş Yıllık Kalkınma Planları’nda belirlenmekte ve TBMM onayından geçmektedir. DPT’nin birbirinden farklı iki planlama görevi vardır. Birinci rolü stratejik planlama rolüdür. Bu görevi doğrultusunda beş yıllık kalkınma planları hazırlar. İkinci rolü ise yatırım onaylama ve planlama görevidir. Tüm yeni sağlık yatırımlarının DPT onayından geçmesi şarttır. Sağlık Bakanlığı ise sağlık hizmetlerinin sunumuna ilişkin operasyonel planlamalar yapmakta ve tanımlanan politikaların uygulanmasından sorumlu bulunmaktadır. (Kaynak: Sağlık Bakanlığı, Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, Türkiye Sağlık Reformları 1998.)

YÖK, üniversite hastanelerinden sorumlu olmakla birlikte sağlık politikalarında yapıcı bir rolü yoktur. Yükseköğretim Kurulu, DPT ve Sağlık Bakanlığı’na planlamalar esnasında danışmanlık yapar.

Anayasa Mahkemesi ise TBMM’nin yasama rolü çerçevesinde hazırladığı kanun maddelerinin Anayasaya uygunluğunu denetlemek gibi bir fonksiyon icra etmektedir. Anayasa Mahkemesi, sağlık politikalarının belirlenmesinde dolaylı ve yardımcı bir role ve fonksiyona sahip bulunmaktadır.

6

Ülkemizde Sağlık hizmetlerinin finansmanı alanında devlet ve özel kesimin bir arada olduğunu görüyoruz. Maliye Bakanlığı, Emekli Sandığı, SSK, Bağ-Kur, Özel Sandıklar, Vakıflar, Özel Sigorta Şirketleri gibi kurumlar başlıca finansman kuruluşlarıdır.

Ülkemizde sağlık alanında hizmet sunucularını ise üç grupta toplamak mümkündür. Bunlar sırasıyla devlet (Sağlık Bakanlığı, Üniversiteler, SSK vs.) ; özel kesim (özel hastaneler, azınlık hastaneleri, özel poliklinikler, laboratuvar ve tanı merkezleri vs.); dernek ve vakıflardır.

Ülkemizde sağlık hizmetlerinin genel yönetiminden ise birinci derecede Sağlık Bakanlığı görevli ve sorumludur.

ŞŞekilekil--2: Kamu Sa2: Kamu Sağğllıık Sektk Sektöörrüünnüün Organizasyon Yapn Organizasyon Yapııssıı

ParlamentoParlamento

KabineKabine

Sağlık Bakanlığı İçişleriBakanlığı

Çalışma Bakanlığı

Yüksek ÖğrenimKurumu

SavunmaBakanlığı

YüksekSağlıkŞurası

İl SağlıkMüdürlüğü Vali SSK

Hastaneleri Üniversiteler SavunmaBakanlığı

Hastaneleri

Sağlık GrupBaşkanı Kaymakam

Sağlık Bakanlığı Hastaneleri

Ana Çocuk SağlığıMerkezleri

Verem Savaş Dispanserleri

Sağlık Ocakları Sağlık Evleri

KaynakKaynak:Sağlık Bakanlığı, Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, Türkiye Sağlık Reformları, 1998.

ŞŞekilekil--2: Kamu Sa2: Kamu Sağğllıık Sektk Sektöörrüünnüün Organizasyon Yapn Organizasyon Yapııssıı

ParlamentoParlamento

KabineKabine

Sağlık Bakanlığı İçişleriBakanlığı

Çalışma Bakanlığı

Yüksek ÖğrenimKurumu

SavunmaBakanlığı

YüksekSağlıkŞurası

İl SağlıkMüdürlüğü Vali SSK

Hastaneleri Üniversiteler SavunmaBakanlığı

Hastaneleri

Sağlık GrupBaşkanı Kaymakam

Sağlık Bakanlığı Hastaneleri

Ana Çocuk SağlığıMerkezleri

Verem Savaş Dispanserleri

Sağlık Ocakları Sağlık Evleri

KaynakKaynak:Sağlık Bakanlığı, Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, Türkiye Sağlık Reformları, 1998.

Sağlık Bakanlığı, merkezi düzeyde, sağlık hizmetleri ile ilgili genel kararları ve politikaları belirlemek ve uygulamaktan sorumludur. Taşra düzeyinde ise her ilde idari olarak Valiye bağlı çalışan ancak teknik olarak Sağlık Bakanlığı’na karşı sorumlu bir İl Sağlık Müdürü bulunmaktadır. İdari açıdan sorumluluk daha çok personel ve bölge yönetimini kapsarken, teknik sorumluluk sağlık hizmetlerinin sunumuyla ilgili kapsam ve hacim gibi konulardaki kararları içermektedir. Bakanlık, Sağlık Müdürünü Valinin onayı ile atar. (Şekil-2; Şekil-3; Şekil-4.)

7

ŞŞekilekil--3: Sa3: Sağğllıık Bakanlk Bakanlığıığı Merkez TeMerkez Teşşkilatkilatıı

BAKANBAKANBAKAN

Özel Kalem Müdürü

Müsteşar Yardımcıları

KaynakKaynak:Türkiye Sağlık Hizmetlerinde Üç yıl, Mayıs 1999-Mayıs 2002, Sağlık Bakanlığı

Teftiş Kurulu Başkanlığı

Özel Kalem Müdürü

MÜSTEŞARMÜSTEŞAR

BaBağğllıı KuruluKuruluşşlarlar

Hudut Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü

Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı

Ana Hizmet BirimleriAna Hizmet Birimleri

Temel Sağlık Hizmetleri Genel Md.

Tedavi Hizmetleri Genel Md.

Ana Çocuk Sağlığı-AP Genel Md.

İlaç ve Eczacılık Genel Md.

Sağlık Eğitimi Genel Md.

Verem Savaş Dairesi Bşk.

Sıtma Savaş Dairesi Bşk.

Kanser Savaş Dairesi Bşk.

Dış İlişkiler Dairesi Bşk.

Avrupa B. Koordinasyon Dairesi

DanDanışışma ve Denetimma ve DenetimBirimleriBirimleri

APK Kurulu Bşk.

Hukuk Müşavirliği

Basın ve HalklaİlişkilerMüşavirliği

Sağlık ProjesiGenel Koordinatörlüğü

BakanlıkMüşavirliği

Destek BirimleriDestek Birimleri

Personel Genel Md.

Bilgi İşlem Dairesi Bşk.

İdari Mali İşlerDairesi Bşk.

Savunma Sekreterliği

ŞŞekilekil--3: Sa3: Sağğllıık Bakanlk Bakanlığıığı Merkez TeMerkez Teşşkilatkilatıı

BAKANBAKANBAKAN

Özel Kalem Müdürü

Müsteşar Yardımcıları

KaynakKaynak:Türkiye Sağlık Hizmetlerinde Üç yıl, Mayıs 1999-Mayıs 2002, Sağlık Bakanlığı

Teftiş Kurulu Başkanlığı

Özel Kalem Müdürü

MÜSTEŞARMÜSTEŞAR

BaBağğllıı KuruluKuruluşşlarlar

Hudut Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü

Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı

Ana Hizmet BirimleriAna Hizmet Birimleri

Temel Sağlık Hizmetleri Genel Md.

Tedavi Hizmetleri Genel Md.

Ana Çocuk Sağlığı-AP Genel Md.

İlaç ve Eczacılık Genel Md.

Sağlık Eğitimi Genel Md.

Verem Savaş Dairesi Bşk.

Sıtma Savaş Dairesi Bşk.

Kanser Savaş Dairesi Bşk.

Dış İlişkiler Dairesi Bşk.

Avrupa B. Koordinasyon Dairesi

DanDanışışma ve Denetimma ve DenetimBirimleriBirimleri

APK Kurulu Bşk.

Hukuk Müşavirliği

Basın ve HalklaİlişkilerMüşavirliği

Sağlık ProjesiGenel Koordinatörlüğü

BakanlıkMüşavirliği

Destek BirimleriDestek Birimleri

Personel Genel Md.

Bilgi İşlem Dairesi Bşk.

İdari Mali İşlerDairesi Bşk.

Savunma Sekreterliği

Sağlık Bakanlığı, birinci ve ikinci basamak sağlık hizmetleri vermekten sorumlu ana organizasyon ve koruyucu sağlık hizmetleri veren kuruluştur. Birinci basamak sağlık hizmetleri, Bakanlık tarafından sağlık ocağı, sağlık evleri ve ana çocuk sağlığı ve aile planlaması merkezleri yanında verem savaş dispanserleri, sıtma merkezleri ve kanser savaş merkezleri aracılığıyla sunulur. İkinci ve Üçüncü basamak sağlık hizmetleri sunumu, diğer kamu kuruluşları, dernek, vakıf, özel kişiler ve Sağlık Bakanlığı’nca yerine getirilir.

8

ŞŞekilekil--4: Sa4: Sağğllıık Bakanlk Bakanlığıığı TaTaşşra Tera Teşşkilatkilatıı

VALİVALVALİİ

İl Sağlık Müdürü

KaynakKaynak:Türkiye Sağlık Hizmetlerinde Üç yıl, Mayıs 1999-Mayıs 2002, Sağlık Bakanlığı

İl Hıfzısıhha Kurulu

Yataklı Tedavi Kurumları Şb.

Eczacılık Şb.

Bulaşıcı Hastalıklar Şb.

Ruh Sağlığı Şb.

Sağlık İstatistikler Şb.

Acil Hizmetler Şb.

Eğitim Şb.

Sağlık Ocakları Şb.

Ana Çocuk Sağlığı Şb.

Gıda ve Çevre Sağlığı Şb.

Ağız ve Diş Sağlığı Şb.

Personel Şb.

Tıp Meslekleri ve Özel Tanı Şb.

İdari ve Mali İşler Şb.

Sağlık Grubu BaşkanıKaymakam

AÇS-AP Merkezi

Acil Sağlık HizmetleriKomuta Merkezi

Acil Yardım İstasyonu

Verem SavaşDispanseri

Sağlık MeslekLisesi Devlet Hastanesi

Halk SağlığıLaboratuvarıSağlık Ocakları

Sağlık Evi

ŞŞekilekil--4: Sa4: Sağğllıık Bakanlk Bakanlığıığı TaTaşşra Tera Teşşkilatkilatıı

VALİVALVALİİ

İl Sağlık Müdürü

KaynakKaynak:Türkiye Sağlık Hizmetlerinde Üç yıl, Mayıs 1999-Mayıs 2002, Sağlık Bakanlığı

İl Hıfzısıhha Kurulu

Yataklı Tedavi Kurumları Şb.

Eczacılık Şb.

Bulaşıcı Hastalıklar Şb.

Ruh Sağlığı Şb.

Sağlık İstatistikler Şb.

Acil Hizmetler Şb.

Eğitim Şb.

Sağlık Ocakları Şb.

Ana Çocuk Sağlığı Şb.

Gıda ve Çevre Sağlığı Şb.

Ağız ve Diş Sağlığı Şb.

Personel Şb.

Tıp Meslekleri ve Özel Tanı Şb.

İdari ve Mali İşler Şb.

Sağlık Grubu BaşkanıKaymakam

AÇS-AP Merkezi

Acil Sağlık HizmetleriKomuta Merkezi

Acil Yardım İstasyonu

Verem SavaşDispanseri

Sağlık MeslekLisesi Devlet Hastanesi

Halk SağlığıLaboratuvarıSağlık Ocakları

Sağlık Evi

5. Sağlık Bakanlığı’nın Başlıca Sorunları

Sağlık Bakanlığı’nın yönetim kapasitesinin iyileştirilmesi yönünde öneriler geliştirilmeden önce Sağlık Bakanlığı’nın mevcut sorunlarının çok iyi biçimde tahlil edilmesi gerekir. Bakanlık merkez teşkilatının başlıca sorunlarını şu başlıklar altında inceleyebiliriz: 1

• Mevzuatla ilgili sorunlar,

1 Sağlık hizmetleri alanında sorunlar için bkz: Mustafa Akmaz, “Sağlık Sistemi Reform Önerisi: Yöntem ve Finansman”, Yeni Türkiye Dergisi, sayı 40. 2001. s.1171 vd.; Sağlık Bakanlığı, Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, Türkiye Sağlık Reformları 1998.; DPT, VIII Beş Yıllık Kalkınma Planı , Sağlık Hizmetlerinde Etkinlik Özel İhtisas Komisyonu Raporu, Ankara: 2001. s. 5vd; Dünya Bankası, Türkiye: Sağlık Hizmetlerinde Erişimi ve Etkinliği Arttırmak İçin Sağlık Sektöründe Reform, Haziran.2002; Sağlık Bakanlığı, Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, İnsangücü Mevcut Durum Raporu, Ankara:1997.; TÜBİTAK, Vizyon 2023, Sağlık ve İlaç Paneli Sağlık Hizmetleri Alt Grubu, Rapor 1.

9

• İnsan kaynakları yönetimiyle ilgili sorunlar,

• Yönetim ve örgütlenme ilgili sorunlar,

• Hizmet sunumuyla ilgili sorunlar,

• Enformasyonla ilgili sorunlar,

• Finansmanla ilgili sorunlar.

Mevzuatla İlgili Sorunlar

Sağlık Bakanlığı’nın hala bir kuruluş kanunu mevcut değildir. Bakanlık örgütlenmesini Kanun Hükmünde Kararnameye göre yerine getirmektedir. Yürürlükte olan mevzuatın 1930’lu yıllara dayanan oldukça eski, dağınık, yetersiz ve karmaşık olduğunu söyleyebiliriz.

Öncelikle, mevzuatın sık sık değişmesi uygulama aşamasında sorunlara neden olabilmektedir.

Personelin özlük haklarını düzenleyen, görev tanımlarının yer aldığı ve yeni meslek gruplarının tanındığı yasal düzenleme yoktur.

Öte yandan, eğitim hastaneleri mevzuatı ile hizmet hastanelerinin mevzuatının ayrılmaması, hastanelerin mali özerkliğe geçişiyle ilgili yasal düzenlemelerin yapılmamış olması, Ar-Ge projeleriyle ilgili mevzuatın uygun olmaması, SSK mevzuatının farklılığı nedeniyle faturalandırma ve ödemelerde hasta ve personelin sıkıntı yaşaması, atama ve nakil yönetmeliğinin çok sık değişimi uğraması, mevzuat ve hukuk sisteminin Avrupa Birliği normlarına göre yapılandırılmamış olması belli başlı sorunlar arasında sıralayabilir.

İnsan Kaynakları Yönetimiyle İlgili Sorunlar

Ülkemizde sağlık personeli istihdamında en büyük paya Sağlık Bakanlığı sahiptir. Sağlık hizmetleri sunumunda önemli bir rolü olan uzman hekimlerin üçte biri, pratisyen hekimlerin üçte ikisi Sağlık Bakanlığı kadrolarındadır. Hemşirelerin % 61’i yine Sağlık Bakanlığı’na bağlı sağlık kuruluşlarında görev yaparken bu oran ebeler için % 93’e çıkmaktadır. 2

Ülkemizde, sağlık insangücü alanındaki en önemli sorun, insangücünün bölgeler, kurumlar ve hizmet alanlarında dengesiz dağılmış olmasıdır. Dağılımın dengesizliği, doğu-batı bölgeleri veya kır-kent yerleşim yerlerine göre değişim göstermektedir. Bunun nedenleri, bölgelerarası kalkınmışlık farkı, eğitim ve teknolojik imkanların büyük illerde yığılı olması, sosyal imkanlardan yoksunluk vs. sayılabilir.

Personel dağılımını düzenlemek üzere çeşitli yöntemlere (mecburi hizmet, özendirme ve tayinlerde bölgesel, kurumsal sıralama ve sınırlama vb.) başvurulmuş olmasına karşın, sorun varlığını sürdürmektedir.

Sağlık personelinin ücretlerinin yetersizliği, ücret ve terfiinin performansla ilişkilendirilmemiş olması, gelişme düzeyi düşük bölgelerde çalışmayı özendirici önlemlerin olmaması diğer bazı sorunlardır.

2 Sağlık Bakanlığı, Türkiye Sağlık Hizmetlerinde 3 Yıl Mayıs 1999-2002) Ankara.

10

Personel istihdamı ve yönetiminde esnekliğin olmaması, kadro standartlarının eskiliği, sağlık personelinin görev tanım ve iş analizlerinin yapılmaması, personel istihdamında kariyere önem verilmemesi, atama, nakil, yükselme gibi özlük haklarına yönelik düzenlemeye uyulmaması, çalışan personelin teşvik ve ödüllerle takdir edilmemesi, çalışmayan veya görevini tam anlamıyla yerine getirmeyen personelin yaptırımla karşılaşmaması gibi nedenler de insan kaynakları yönetimiyle ilgili diğer sorunlar arasında sayılabilir.

Sağlık insangücü alanındaki diğer bir sorun da kamu kuruluşlarında tam gün çalışmanın sağlanamamış olmasıdır. Bu sorunu çözmek amacı ile çeşitli yöntemler denenmiş ise de kesin bir çözüm üretilememiştir.

Etkili sağlık hizmetinin sunulabilmesi için gerekli olan yardımcı personel uygun orantıya sahip değildir. Doktorlara oranla çok az sayıda hemşire/ebe bulunmaktadır.

Tıp eğitimi süresi 6 yıldır. Tıp fakültesi mezunları pratisyen hekim statüsünde mezun olmaktadırlar. 1990’lı yıllarda, dengesiz dağılım gözardı edilerek doktor açığı olduğu kabul edilmiş ve çok sayıda yakın Tıp Fakültesi açılmıştır. Yeni tıp fakültelerinin açılışında istihdam, akademisyen sayısı, uygulama alanı ve materyal eksikliği gözardı edildiğinden dolayı tıp fakültelerinin eğitim kalitesi düşmüştür.

Uzmanlık eğitimini veren, Milli Savunma Bakanlığı Hastaneleri, devlet ve SSK eğitim hastaneleri, üniversite hastaneleri arasında standardizasyon bulunmamaktadır. Üniversite hastanelerinde yetişen uzman hekimler teorik ağırlıklı, diğer uzmanlık eğitimi veren hastanelerde yetişen uzman hekimler ise pratik ağırlıklı eğitim almaktadır.

Hemşirelik eğitimi, Sağlık Bakanlığı idaresinde olan, meslek okullarında lise düzeyinde verilmekte iken 1996 yılında Yüksek Öğretim Kurulu (YÖK) ile yapılan protokolle Sağlık Bakanlığı meslek liseleri hemşirelik bölümü YÖK’e devredilmiştir.

Hekimlerin ve diğer sağlık personelinin sürekli eğitimleri konusunda örgütlü bir yaklaşım mevcut değildir. Türk Tabipler Birliği’nin bu konudaki çabaları ve üniversitelerin katkıları yetersiz kalmaktadır.

Özellikle eğitim hastanelerinde çalışan asistan ve uzman doktorların yurtdışı ve yurtiçi eğitimlerinde kurumun finansal anlamda desteğinin olmaması, eğitimlere kendi imkanları ile katılmak isteyen personele idari izin verilirken sıkıntı yaşanması, verilen izinlerin yıllık izinden düşülmesi personelin eğitim talebini olumsuz etkilemektedir.

Yönetim ve Örgütlenme ile İlgili Sorunlar

Türkiye’de istikrarlı bir sağlık stratejisi ve sağlık politikasından sözetme imkanı yoktur. Sağlık hizmetleri sunan kurum ve kuruluşlar arasında koordinasyon eksikliği sözkonusudur.

Sağlık Bakanlığı aşırı merkeziyetçi bir örgüt yapısına sahiptir. Bakanlık temel görevi olan politika yapıcı, denetleyici ve önderlik çizgisinden uzak, hizmet sunumuna odaklanmış iri bir kurum görüntüsündedir. Görev ve yetkilerin çok büyük bir kısmı Sağlık Bakanlığı merkez teşkilatı’nda toplanmıştır. Taşra teşkilatı, yeterli yetişmiş insangücü ile desteklenmediği için uygulamada merkez teşkilatına bağımlı kalmaktadır.

Sağlık örgütlenmesinde kır ve kent yaşamına göre örgütlenme farklılığı ortaya konulmamıştır. 224 Sayılı Yasa nüfus sayısına göre sağlık ocağı sayısını belirlemeyi

11

öngörmüştür. Ancak göç olgusu nedeniyle, bölgelerin değişen nüfus yapısını dikkate alan bir sağlık örgütlenmesi hedefi gerçekleştirilememektedir.

2002 yılı istatistik rakamlarına göre 5840 sağlık ocağı, 280 Ana Çocuk Sağlığı Merkezi, 272 Verem Savaş Dispanseri, 11.735 sağlık evi birlikte hizmet vermektedir (Kaynak: Sağlık Bakanlığı, Sağlık İstatistikleri 2002). Bu kurumların bölgeleri çakışmakta, aynı bölge içerisinde hizmet duplikasyonları oluşmaktadır.

Ülkedeki 36.000 köyün 11.000’inde sağlık evi, 2.000’inde sağlık ocağı kurulmuştur. Köylerin çoğunda (24.000) hiçbir sağlık kuruluşu ve elemanı bulunmamaktadır. Dolayısıyla sağlık hizmetleri kırsal kesime tam olarak ulaşamamaktadır.

Türkiye genelinde Sağlık Bakanlığı kapsamında ikinci ve üçüncü basamak tedavi hizmeti veren hastanelerin sayısı kontrolsüz bir şekilde artmaktadır.

SSK ile Sağlık Bakanlığı arasındaki koordinasyon eksikliği sonucu, aynı bölgede her iki kurum da hastane işletmeye çalışmaktadır. Bu hastanelerin doluluk oranları ve verimlilikleri düşüktür.

Hizmet Sunumu ile İlgili Sorunlar

Sağlık Bakanlığı ülkemizde birinci ve ikinci basamak sağlık hizmetlerini sağlayan başlıca organizasyon ve koruyucu sağlık hizmetleri veren tek kurumdur.

Ülkemizde sağlık hizmet sunumu alanındaki en önemli sorun strateji ile alakalıdır. Uzun yıllardan bu yana Sağlık Bakanlığı Merkez Teşkilatı, koruyucu sağlık hizmetleri yerine tedavici edici sağlık hizmetleri sunumuna odaklanmıştır. Bu strateji ve uygulama neticesinde koruyucu hizmetlerin sunulduğu sağlık ocaklarının sağlık hizmetleri sunumunda pasif kalmış ve etkin hizmet sunamamıştır.

Sağlık ocakları birinci basamak sağlık hizmetlerinin gereği olarak kırsal alana hizmet götürmektedir. Dolayısıyla, birinci basamak sağlık hizmeti veren personel, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmeti veren personele göre daha zor şartlarda çalışmaktadır. Sağlık ocaklarında çalışmayı özendirici teşvik ve primlerin olmaması, sağlık ocağı personelinin döner sermaye paylarının düşüklüğü etkin hizmet sunulmasını güçleştirmektedir.

Sorunlar nedeniyle personel işine yeteri kadar motive olamamaktadır ve hizmet sunumunda gönülsüz davranmaktadır. Ayrıca yardımcı sağlık personelinin eksikliği ve dağılımın dengesizliği sonuçta kaliteli hizmet sunulmasını güçleştirmektedir.

Sağlık ocaklarının verimsiz çalışması, 224 sayılı yasada belirtilen sevk zincirine uyulmaması, birinci basamak hizmetlerin sunumunda teknik donanımların yetersizliği gibi nedenlerle hastanelere yığılmalar artmakta bu nedenle hizmetlerin etkinliği ve verimliliği düşmektedir.

Hastanelerin pek çoğunda malzeme ve ekipman eksikliği olması nedeniyle bazı tıbbi işlemler yapılamamakta ve hastalar tedavi olanaklarından faydalanmak üzere büyük kentlerdeki (Ankara, İstanbul, İzmir) eğitim hastanelerine yönelmektedir.

İleri teknoloji gerektiren pahalı tıbbi cihaz dağılımında bölgesel dağılıma dikkat edilmemesi, ileri teknoloji isteyen cihazların plansız bir şekilde büyük şehirlerde mevcut olması, hizmet talep eden insanları büyük şehirlerdeki hastanelere yöneltmekte ve

12

hastanelerde yığılmalar olmaktadır. Birinci basamak hizmetlerinin etkin şekilde işletilememesi ve hastaların doğrudan polikliniklere ve hastanelere sevki sözkonusudur. Bu durum neticesinde uzman hekimler pratisyen gibi çalışmak zorunda kalmaktadır. Hastanelerdeki yığılmalar, hastaların bekleme süresini uzatmakta ve muayene süresi kısalmaktadır. Dolayısıyla hastanın hizmetten tatmini azalmaktadır.

Birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşları arasında ilişkilerin kopuk olması hizmetlerin niteliğini düşürmektedir.

Toplumsal olaylarda, ilk müdahale konusunda öncelikli meslek grubu olan polis ve itfaiye çalışanlarının ilk yardım konularında eğitimleri ve bilgileri yetersizdir.

Çevre sağlığına gereken önem verilmemesi koruyucu sağlık hizmetlerinin başarısını olumsuz biçimde etkilemiştir. Çevre sağlığı hizmetlerinin Belediye, Çevre ve Sağlık Bakanlığı arasında görev ve yetki dağılımının çakışması hizmetlerin yürütülmesinde sorunlara neden olmuştur.

Yukarıda sayılan nedenlerden dolayı ülkemizde temel sağlık göstergeleri maalesef iyi durumda değildir. Avrupa’da sıtma ve kuduz görülen tek ülke Türkiye’dir. Bağışıklık oranı düşük seviyelerdedir (yüzde 70-80). Bulaşıcı hastalıklar hala bir halk sağlığı sorunu olmaya devam etmekte, tüberkloz sorunu büyümekte, AIDS vakalarında artış görülmektedir.

Özellikle, Doğu Anadolu’da aşırı doğurganlık kadınlar ve çocukların sağlığını olumsuz etkilemektedir. Beslenme yetersizliği, çocuklarda ve gebelerde önemli boyuttadır.

Trafik kazaları başta olmak üzere, korunması kolay hastalıklar ülkemizde ölüm nedenlerinin ilk sıralarda yer almaktadır.

Enformasyonla İlgili Sorunlar

Sağlık Bakanlığı bünyesinde 1936 yılından bu yana veri toplama işlemlerini organize eden ve toplanan verileri değerlendirmekle sorumlu olan “Sağlık Propagandası ve Tıbbi İstatistik Genel Müdürlüğü” 1982 yılında kaldırmıştır. Genel Müdürlüğün kaldırılması sonrasında sağlık bilgi sistemleri konusunda koordinasyon sağlayacak bir birim oluşturulmamıştır.

Bugün, sağlık kuruluşlarının bir çoğunda, kayıtların elektronik ortamda tutulması için gerekli teknolojik alt yapı yoktur.

Tanım, terim, kodlama, fonksiyon, denetim ve değerlendirmede somut standart kriterlerinin olmaması derlenen verilerin ve üretilen enformasyonun değişik kurumlarca kullanılmasını ve karşılaştırmalar yapmasını mümkün kılmamaktadır. 3

Epidemiyolojik veriler (morbidite, mortalite vb.) başta olmak üzere sağlık ve sağlık hizmetleri ile ilgili verilerde önemli ölçüde bilgi eksikliği vardır. Taşra teşkilatından bilgi akışı düzgün ve yeterli olarak sağlanamaması, verileri kontrol etmek için geri bildirim sistemi olmaması, toplanan verilerin güvenirliliği ve doğruluğunu şüpheli kılmıştır.

Finansmanla İlgili Sorunlar

3 DPT, VIII. Beş Yıllık Kalkınma Planı Sağlık Hizmetlerinde Etkinlik Özel İhtisas Komisyonu Raporu bkz:http//www.ekutup.dpt.gov.tr/saglik/oik577

13

Dünya ölçeğinde ülkemizin sağlık harcamalarına baktığımız zaman sağlık hizmetleri için GSYİH’dan ayrılan payın düşük olduğu görülmektedir.

Toplam sağlık harcamalarından hizmetlere ayrılan paylar incelendiğinde maliyet etkililiği en yüksek hizmet olan, yani en az yatırımla en etkili çıktı sağlanabilecek olan koruyucu sağlık hizmetlerine ayrılan pay % 1 civarındadır. Bu oranın düşüklüğü nedeniyle, ayakta ve yatarak verilen sağlık hizmetlerine yapılan harcama tutarları önemli ölçüde yüksek artmaktadır.

ŞŞekilekil--5: Sa5: Sağğllıık Bakanlk Bakanlığıığı Merkez TeMerkez Teşşkilatkilatıı’’nnıın Sorunlarn Sorunlarıınnıın n IshikawaIshikawa DiyagramDiyagramıında nda GGöösterilmesi sterilmesi

MEVZUATMEVZUAT

Mevzuat eski, dağınık ve yetersizMevzuatta sık değişiklikleryapılıyorBakanlık kuruluş kanunuyokAB mevzuatına uyum sorunları var

HHİİZMET SUNUMUZMET SUNUMU

Koruyucu sağlık hizmetlerinde yetersizlikSevk zincirine uyulmamasıBirinci basamak sağlıkhizmetlerinin etkin işletilememesiİlk yardım bilincinin eksik,

denetimlerin yetersiz olması

ENFORMASYONENFORMASYON

Teknolojik altyapı eksikBilgi akışı düzensizVeri standardizasyonueksikBilgi yönetimi konularında uzman

personel yetersizliği var

ORGANORGANİİZASYONZASYON--YYÖÖNETNETİİMM

MerkeziyetçilikStratejik yönetim eksikliğiBakanlık temel görevlerine yoğunlaşamıyorFarklı hizmet sunucularıarasında hizmet birliği yokHastane yönetimindeetkinsizlikler

İİNSAN KAYNAKLARINSAN KAYNAKLARI

Personel istihdamımerkeziyetçiPersonel dağılımı dengesizSürekli eğitim uygulamasıyokSağlık personelinin görevtanımı, iş analizi yetersizPerformans değerlendirme ve ölçümü yetersizAtamaların sık sık yapılmasıTam gün çalışma çözümlenememiş

FFİİNANSMANNANSMAN

Finansman ve hizmet sunucu kurumlar aynıçatı altındaSigorta fonları etkin işletilemiyorİlaç harcamaları yüksekHekimlerin öznel tutumlarıMalzeme alımlarında dışa bağımlılıkÖdeme güçlüğü olanhastalar, hastanelere ek yük getiriyorFaturalandırmadastandardizasyon yok

SORUNLAR

ŞŞekilekil--5: Sa5: Sağğllıık Bakanlk Bakanlığıığı Merkez TeMerkez Teşşkilatkilatıı’’nnıın Sorunlarn Sorunlarıınnıın n IshikawaIshikawa DiyagramDiyagramıında nda GGöösterilmesi sterilmesi

MEVZUATMEVZUAT

Mevzuat eski, dağınık ve yetersizMevzuatta sık değişiklikleryapılıyorBakanlık kuruluş kanunuyokAB mevzuatına uyum sorunları var

HHİİZMET SUNUMUZMET SUNUMU

Koruyucu sağlık hizmetlerinde yetersizlikSevk zincirine uyulmamasıBirinci basamak sağlıkhizmetlerinin etkin işletilememesiİlk yardım bilincinin eksik,

denetimlerin yetersiz olması

ENFORMASYONENFORMASYON

Teknolojik altyapı eksikBilgi akışı düzensizVeri standardizasyonueksikBilgi yönetimi konularında uzman

personel yetersizliği var

ORGANORGANİİZASYONZASYON--YYÖÖNETNETİİMM

MerkeziyetçilikStratejik yönetim eksikliğiBakanlık temel görevlerine yoğunlaşamıyorFarklı hizmet sunucularıarasında hizmet birliği yokHastane yönetimindeetkinsizlikler

İİNSAN KAYNAKLARINSAN KAYNAKLARI

Personel istihdamımerkeziyetçiPersonel dağılımı dengesizSürekli eğitim uygulamasıyokSağlık personelinin görevtanımı, iş analizi yetersizPerformans değerlendirme ve ölçümü yetersizAtamaların sık sık yapılmasıTam gün çalışma çözümlenememiş

FFİİNANSMANNANSMAN

Finansman ve hizmet sunucu kurumlar aynıçatı altındaSigorta fonları etkin işletilemiyorİlaç harcamaları yüksekHekimlerin öznel tutumlarıMalzeme alımlarında dışa bağımlılıkÖdeme güçlüğü olanhastalar, hastanelere ek yük getiriyorFaturalandırmadastandardizasyon yok

SORUNLAR

İlaç harcamaları, özellikle son 5 yılda giderek artış eğilimi içerisine girmiştir. Gelişmiş ülkelerde tüm sağlık hizmetleri için harcanan paranın % 15’i ilaç tüketimini oluştururken, ülkemizde bu pay sosyal güvenlik kuruluşu harcamaları içinde % 50’yi aşmış durumdadır.

Hastane işletmelerinin beklenen verimlilikte işletilememesi maliyetlerde istenmeyen artışlara yol açmaktadır. Talebin yüksek olduğu hastanelerde tek vardiya ile hizmet sunulması kapasitenin düşük kalmasına, tetkik ve tedavi sürelerini uzatarak hastane maliyetlerinin artmasına neden olmaktadır.

14

Hekimlerin subjektif tutum ve davranışlarından kaynaklanan hasta sevk alışkanlıkları hastane maliyetlerini olumsuz yönde etkilemektedir. Sevklere dayalı olarak gelişen işgücü kaybı, ekonomik kayıplar vb. sosyal maliyetlerin boyutu yüksektir. 4

Buraya kadar yaptığımız açıklamalar çerçevesinde Sağlık Bakanlığı’nın mevcut sorunlarını “neden-sonuç diyagramı” üzerinde gösterebiliriz. (Bkz: Şekil-5 ve Şekil-6.)

4 DPT, VIII. Beş Yıllık Kalkınma Planı Sağlık Hizmetlerinde Etkinlik Özel İhtisas Komisyonu Raporu bkz:http//www.ekutup.dpt.gov.tr/saglik/oik

ETKİN

SİZLİKV

ERİM

SİZLİKK

ALİTESİZLİKD

ÜŞÜ

K

PERFO

RM

AN

S

ETKİN

SİZLİKV

ERİM

SİZLİKK

ALİTESİZLİKD

ÜŞÜ

K

PERFO

RM

AN

S

Tam gün çalışm

anınsağlanam

aması

Yeniliklere karşı iç

direnç

Popülist politikalar

Hekim

seçme

hakkının olmam

ası

Katılım

cı yönetimeksikliği

Enformasyon

sisteminin olm

aması

Koruyucu hizm

etlereyetersiz bütçe

Karm

aşık yapılanma

Katı m

erkeziyetçiyapı

Hantal yapı

Koordinasyoneksikliği

Akılcı ilaç politikalarının

uygulanmam

ası

Sağlık kurumlarının

verimsiz işletilm

esi

Personelin orantısızdağılım

ı

İnsan kaynaklarıplanlam

asının yapılm

aması

Ücret yetersizlikleri

Personelin dengesizdağılım

ı

Eğitim kalitesinin

düşüklüğü

Özlük hakları

Sevk zincirininişletilm

emesi

NEDENLER

NEDENLER

SON

UÇ

SON

UÇ

ETKİN

SİZLİKV

ERİM

SİZLİKK

ALİTESİZLİKD

ÜŞÜ

K

PERFO

RM

AN

S

ETKİN

SİZLİKV

ERİM

SİZLİKK

ALİTESİZLİKD

ÜŞÜ

K

PERFO

RM

AN

S

Tam gün çalışm

anınsağlanam

aması

Yeniliklere karşı iç

direnç

Popülist politikalar

Hekim

seçme

hakkının olmam

ası

Katılım

cı yönetimeksikliği

Enformasyon

sisteminin olm

aması

Koruyucu hizm

etlereyetersiz bütçe

Karm

aşık yapılanma

Katı m

erkeziyetçiyapı

Hantal yapı

Koordinasyoneksikliği

Akılcı ilaç politikalarının

uygulanmam

ası

Sağlık kurumlarının

verimsiz işletilm

esi

Personelin orantısızdağılım

ı

İnsan kaynaklarıplanlam

asının yapılm

aması

Ücret yetersizlikleri

Personelin dengesizdağılım

ı

Eğitim kalitesinin

düşüklüğü

Özlük hakları

Sevk zincirininişletilm

emesi

NEDENLER

NEDENLER

SON

UÇ

SON

UÇ

15

III. SAĞLIK BAKANLIĞI SWOT ANALİZİ

Sağlık Bakanlığı’nın mevcut sorunları yansıra genel bir durum analizi’nin yapılmasında da yarar bulunmaktadır. Bilindiği üzere organizasyonlarda mevcut durum analizi yapılmasında yaygın olarak kullanılan analiz tekniklerinden birisi SWOT analizidir. SWOT analizi, bir organizasyonun güçlü ve zayıf yönlerini, ayrıca dış çevredeki fırsat ve tehlikeleri tespit etmeye yarayan bir yönetim tekniğidir.

Aşağıda Sağlık Bakanlığı merkez teşkilatı’nın genel bir SWOT analizi ile ilgili bulgular sunulmuştur. (Bkz: Tablo-2; Tablo-3; Tablo-4; Tablo-5.)

Tablolardan çıkan genel sonuç şudur: Sağlık Bakanlığı merkez teşkilatı’nın zayıf yönleri güçlü yönlerine çok daha baskın durumdadır. Bir başka ifadeyle, bakanlık organizasyon ve yönetiminde ciddi eksiklikler sözkonusudur. Öte yandan, hızla değişen dünyadaki yeni şartlar çerçevesinde Sağlık Bakanlığı açısından da yeni bazı fırsatlar ve aynı zamanda tehdit ve tehlikeler sözkonusudur. 5

Türk Sağlık Sisteminin Swot Analizi I ( İç Durum Analizi)

Güçlü Yönler

Sağlık Bakanlığı pek çok yetersizlik ve aksaklıklara rağmen sağlık hizmetlerini etkin biçimde sunma yönünde mesafe almaktadır.

- Sağlık hizmetleri ülke genelinde, büyük ölçüde, ulaşılabilir niteliktedir.

- Sağlık göstergelerinde gittikçe bir iyileşme sözkonusudur.

- Sosyal güvenlik sistemi tam ve etkin işlemese de nüfusun önemli bir kesimi sosyal güvenlik şemsiyesi altındadır.

-Türkiye’de aksaklıklara rağmen oturmuş bir tıp eğitimi vardır.

-Tıp fakültelerinin sayı olarak artırılması hekim açığını kapatmış ve yüksek teknolojiyi barındıran bu hastaneler devlet hastanelerinin yükünü azaltmıştır.

- Hastane döner sermaye uygulamasının başlaması ile sağlık sistemine reel para akışı sağlanmıştır. Hastaneler ihtiyaçlarını daha kısa zamanda tedarik eder hale gelmiştir.

- Performans değerlendirmesini esas alan yeni döner sermaye uygulaması ile çalışan personel bir ölçüde ödüllendirilmiştir.

5 SWOT analizleri ile ilgili tablolar TÜBİTAK, Vizyon 2023, Türkiye’de Sağlık Hizmetlerinin Durumu, SWOT Analizi, (Yazan: Ali Savaş), (bkz:http://vizyon2023.tubitak.gov.tr) den yararlanılarak tarafımızdan oluşturulmuştur.

16

- Türk insanının geleneklerine bağlılığı, HIV Enfeksiyonu ve AIDS hastalığının yayılımı üzerinde yavaşlatıcı etki göstermiştir.

- Türkiye’de, uyuşturucu madde bağımlılığı, alkol tüketimi ve alkolizm oranı, gelişmiş Batı ülkelerine göre daha düşüktür.

- Birinci basamak sağlık hizmetlerinde (Sağlık Ocağı...vb) pek çok yetersizlik ve aksaklığa rağmen fiziksel alt yapı ve hizmet ağı mevcuttur.

- Kara ve deniz kapılarındaki kontrol noktalarında bulaşıcı hastalık taşıma riski olan turistleri tespit etmeye yönelik sağlık kontrolleri

yurt dışındaki salgınların ülkemize girmesini bir ölçüde engellemektedir.

-Alternatif tıp uygulamalarında kullanılan pek çok materyal ülkemiz ekolojik sisteminde bulunmaktadır.

-Geçmiş acılardan ders çıkarılmış ve afetlere yönelik kurumlararası işbirliği platformaları ve afet planları oluşturulmuştur.

- İlk yardım ve acil yardım gerektiren durumlarda ülke genelinde yaygın acil yardım hizmetleri birimleri kurulmuştur.

Zayıf Yönler

- Hizmetlerin önemli bir kısmı merkezde toplanmıştır ve desantralizasyon oldukça eksiktir.

- Türkiye’de sağlık alanında güçlü bir merkeziyetçi-bürokratik gelenek ve sistem hakimdir.

- Uzun vadeli stratejik planlama oluşturulmamıştır.

- Sağlık sisteminde profesyonel sağlık yöneticisi hem nitelik, hem de nitelik açısından eksiktir.

- Sağlık harcamalarına bütçeden yeterli pay ayrılamamaktadır.

- Sağlık harcamalarına ayrılan kaynakların çoğu cari giderlere ve verimsiz alanlara harcanmaktadır.

- Sağlık Bakanlığı planlayıcı ve düzenleyici fonksiyon yerine doğrudan hizmet sunucu konumunu sürdürmektedir.

- Sağlık Bakanlığı’nda merkez ve taşra örgütünde şişkin kadrolaşma mevcuttur.

- Sosyal Güvenlik Kurumları’ndan hizmet sunan kuruluşlara reel para akışı düzgün yapılamamaktadır.

- Sağlık hizmeti sunumunda çok başlılık ve ilgili kurumlararası koordinasyon eksikliği hizmetlerde duplikasyonlara neden olmakta ve

kaynakların verimsiz kullanılmasına yol açmaktadır.

17

- Emekli Sandığı, Bağ-Kur ve SSK’nın pirim ödemesi yapmayan geniş bir kesime de sağlık için kaynak aktarmasına rağmen, halkın ne kadarının gerçek anlamda ve etkili sağlık güvencesine sahip olduğu bilinmemektedir.

- Sağlık personeli için etkin bir performans değerlendirme ve ödüllendirme mekanizması mevcut değildir.

- Atamalarda ve görevlendirmelerde liyakat ilkesine dikkat edilmemektedir.

- Çok sayıda açılan tıp fakültesi eğitimin kalitesinin düşmesine neden olmuştur.

- Sağlık sektöründe, ilaç, sağlık malzemesi ve teknik donanımda büyük ölçüde dışa bağımlılık devam etmektedir.

- Hasta taşıma ve ambulans hizmetlerinde işletme ve finans açısından sorunlar yaşanmaktadır.

- Adli Tıp Hizmetleri yaygın olarak kurumsallaşmamıştır, otopsi uygulamaları için gerçekçi bir düzenleme yoktur.

- Sağlık sektöründe, kalite kontrolü, standardizasyon, iş verimliliği analizleri, denetimler ve geri bildirim kanalları etkin biçimde çalışmamaktadır.

- Sağlık alanında, enformasyon ve istatistik çalışmaları son derece yetersiz durumdadır.

- Sağlık sektöründeki teknolojik yatırımlar planlama açısından bozuk ve denetimsiz bir şekilde yapılmaktadır.

- Yetersiz beslenme ve yetersiz hijyenin yaygın olması nedenleriyle toplum tedavi edici sağlık hizmetlerine daha çok ihtiyaç duymaktadır.

- Çarpık kentleşme halk sağlığını olumsuz yönde etkilemektedir.

- Bozuk ekonomik yapı, yüksek enflasyon ve mali yasalardaki işleyiş bozuklukları tedavi edici sağlık kurumlarını çalışamaz hale getirebilmektedir.

- Sağlık kuruluşlarında profesyonel yönetici eğitimi ve çalıştırılması anlayışı yerleşmemiştir.

- Medikal tıp uygulamaları, sosyal tıp uygulamaları ile yeteri kadar desteklenmediği için tedavi harcamaları yüksek meblağlar tutmaktadır.

- Hastanelerde, döner sermayeyi artırmak için yapılan gereksiz tahlil ve tetkikler sağlık harcamalarını artırmaktadır.

-Sağlık Bakanlığı bünyesinde, sağlık hizmetleri sunumundan doğan ve zamanında tahsil edilemeyen alacakları takip edecek bir birim yoktur.

-Sağlık Bakanlığı yeni döner sermaye sistemindeki adaletsizlik çalışanları karşı karşıya getirmiştir.

- Sağlık mevzuatına yönelik düzenlemeler yetersizdir.

- Bakanlıklar arası koordinasyon eksiktir. Bu durum bazen (Örn:çevre sağlığı) yetki çakışmasına neden olmaktadır.

- Çalışanların iş analizi ve görev tanımlarının yapılmamış olması ve yeni meslek gruplarının tanınmaması insangücü kaynağının motivasyonunu bozmaktadır.

18

Türk Sağlık Sisteminin SWOT Analizi III (Dış Durum Analizi)

Fırsatlar

- Türkiye genç bir nüfusa sahiptir. Yeterli iş olanaklarına kavuşturulduğu taktirde genç nüfus sağlık sektöründe işgücü, finansman ve insan kaynakları açısından bir avantaj taşıyabilir.

- Avrupa Birliği ile uyum süreci, sağlık alanında olumlu gelişmeleri ve iyileştirmeleri beraberinde getirebilir.

- Türkiye’nin Avrupa Birliğine katılımı, Türk hekim ve sağlık personelinin Avrupa ülkelerinde iş bulabilmelerine imkan sağlayabilir,

- Sağlık alanında akılcı uygulamalar yapılması sağlık turizmini uluslararası düzeyde geliştirebilir.

- Türkiye Avrupa Birliği’nin bilimsel çerçeve programlarının üyesi ve ortağı olması Türk hekim ve araştırmacıları için yeni kaynaklar oluşturabilir.

- Yeni meslek grupları sağlık hizmetlerine olumlu katkılarda bulunabilir.

- “Tele tıp” uygulaması hastanelerdeki hasta yığılmalarını bir ölçüde engelleyebilir.

- Sağlık reformu kapsamında genel sağlık sigortasının yaygınlaşması herkesin sağlık güvencesine sahip olması yolunda olumlu bir adım olabilir.

Tehdit ve Tehlikeler

- Hükümetlerin kısa vadeli düşünme alışkanlığı uzun vadeli stratejik planlama anlayışının benimsenmesini engelleyebilir,

- Hizmet sunumundaki teknolojik gelişmeler maliyet artışlarında ihtiyaç analizini kaçınılmaz kılmakta, sağlık teknolojisindeki yenilikler hizmet sunumu içeren teminat paketlere yüksek maliyetleri nedeniyle yansıtılamamaktadır.

- Alt yapısı düşünülmeden açılan tıp fakültesi mezunları gelecekte halk sağlığını tehdit edebilir.

- Plansız ve hızlı kentleşme alt yapı eksikliğine bağlı olarak kamu sağlığını tehdit etmektedir.

- Globalleşme insan hareketliliğini artırmıştır. AIDS, SARS, kuş gribi gibi hastalıklar çok hızlı şekilde kıtalar arası yayılabilmektedir.

-Gelecekte yaşlı nüfusu artışı ve buna bağlı artacağı düşünülen kronik hastalıklar sağlık sistemine ek yükler getirebilecektir.

-Artan yoksullukla beraber beslenme bozukluğuna bağlı hastalıkların artabileceği düşünülmektedir.

- Dünyada trafik kazasına bağlı yaralanma ve ölümlerin en çok olduğu ülkelerden biri Türkiye’dir.

- Türkiye’nin bir deprem ülkesi olması sağlık alanında bazı özel tedbirlerin ve ek harcamaların yapılmasını gerektirmektedir.

IV. SONUÇ

19

Ülkemizde sağlık hizmetleri alanında birinci derecede sorumlu ve yetkili bir devlet kuruluşu olarak Sağlık Bakanlığı pek çok ciddi sorunla karşı karşıya bulunmaktadır. Sağlık Bakanlığı’nın mevcut durum analizi de Bakanlığın organizasyon ve yönetim alanındaki yetersizliklerini açık biçimde ortaya koymaktadır.

Türkiye’nin sağlık alanındaki sorunlarını çözebilmesi için öncelikle Bakanlık merkez ve taşra teşkilatının re-organizasyonu ve yeniden yapılandırılmasına bağlı bulunmaktadır.

KAYNAKLAR

Akmaz, Mustafa, “Sağlık Sistemi Reform Önerisi: Yöntem ve Finansman”, Yeni Türkiye Dergisi, sayı 40. 2001.

Birleşik Sağlık Sistemleri(BSS), Sağlık Reformu Projesi, Mevcut Durum Raporu, 2003.

Birleşik Sağlık Sistemleri(BSS), Sağlık Reformu Projesi, Nihai Rapor, Haziran-2003.

Çağlayan, Suat, “Sağlık Sistemimiz ve Sağlıkta Yeniden Yapılandırma Üzerine Yaklaşımlar”, Yeni Türkiye Dergisi, Sayı 40, 2001.

DPT, VIII Beş Yıllık Kalkınma Planı , Sağlık Hizmetlerinde Etkinlik Özel İhtisas Komisyonu Raporu, Ankara: 2001.

Dünya Bankası, Türkiye: Sağlık Hizmetlerinde Erişimi ve Etkinliği Arttırmak İçin Sağlık Sektöründe Reform, Haziran.2002.

Ministry of Health, Health Project General Coordination Unit, Current Situation in Health Care Personnel, Ankara: 1999.

Ministry of Health, Health Project General Coordination Unit, National Health Policy, Ankara: 1993.

Price Waterhouse, Health Sector Masterplan Study –Report on the Current Situation-, January 1990.

Sağlık Bakanlığı, Türkiye Sağlık Hizmetlerinde Üç Yıl ( Mayıs 1999-Mayıs 2002.)

Sağlık Bakanlığı, Sağlıkta Dönüşüm, Ankara: Haziran-2003.

Sağlık Bakanlığı, Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, Ulusal Sağlık Politikası, Ankara: 1993.

Sağlık Bakanlığı, Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, İnsangücü Mevcut Durum Raporu, Ankara:1997.

Sağlık Bakanlığı, Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, Türkiye Sağlık Reformları 1998.

Sağlık Bakanlığı, Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, Türkiye Sağlık Reformu – Sağlıkta Mega Proje-, Ankara:1992.

Sağlık Bakanlığı & Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı, Türkiye Sağlıkta Dönüşü Projesi Çalışma Raporu, 2003.

Savas B. Serdar et al. in: Thompson S. and Mossialos E. eds. Health Care Systems İn Transition: Turkey. Copenhagen, Eurepean Observatory on Health Care Systems, 4 (4), 2002.

20

TÜBİTAK, Vizyon 2023, Sağlık ve İlaç Paneli Sağlık Hizmetleri Alt Grubu, Rapor 1.

TÜBİTAK, Vizyon 2023, Türkiye’de Sağlık Hizmetlerinin Durumu, SWOT Analizi, (Yazan: Ali Savaş), (bkz:http://vizyon2023.tubitak.gov.tr)

World Bank, Turkey: Reforming the Health Sector for Improved Access and Efficiency, Vol I & II, Washington DC: March-2003.

World Bank, Turkey Reforming the Health Sector for Improved Access and Efficiency, Vol I Main Report, March 2003.

World Bank, Turkey Reforming the Health Sector for Improved Access and Efficiency, Vol II Background Papers, March 2003.

World Health Organization, Health Care Systems in Transition: Turkey, Copenhagen: 1996.