DigestSafety

Revista Técnica sobre Segurança de Vôo Ano II • nº 2

Esta é a continuação da grande caminhada levando a mensagem de Safety; a nossa revistatécnica de Segurança de Vôo - Flight Safety:

“TAM Safety Digest- A Revista de Safety do Grupo TAM”.Esse é o veículo de comunicação que traduz, em grande parte, a nossa sólida e sempre

cuidada “Cultura Safety”.A aceitação da primeira edição foi altíssima e consolidou a nossa decisão de publicá-la acada trimestre, coincidindo com as estações do ano com esta segunda edição - Inverno.

Logicamente existe uma “defasagem de 180o” entre as estações no Hemisfério Sul e Norte.Porém, como 90% das nossas operações ainda são no Sul, a referência será dessa região.

As nossas tripulações, que voam para o Norte, saem e chegam do Sul, logo…

“Boa leitura e Fly Safe” !

Cmte. RockyGrupo TAM- Flight Safety Officer

This is the continuation of the great walk leading the message of Safety; our Flight Safetytechnical magazine:

“TAM Safety Digest – TAM Group Safety Magazine.”It is the way of communication that largely translates our solid and always

cared “Safety Culture.”The acceptance of the first edition was really high and consolidated our decision of

publishing it quarterly, following the seasons with this second issue - Winter. Logically thereis a “180o difference” between the seasons in South and North Hemispheres. However, as

90% of our operations are still in the South, the reference will be the one of that area.Our crews, who fly to the North, leave and arrive from the South, so…

“Good reading and Fly Safe!”

Capt. RockyTAM Group - Flight Safety Officer

Member of:

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SafetyDigest

SafetyDigest

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Expediente

Cmte.Rolim Adolfo AmaroPresidente da TAM

Eng. Ruy AmparoVice-Presidente TécnicoOperacional

Cmte. Marco A. de M.Rocha - RockyFlight Safety Officer

Mauro GuimarãesJornalista Responsável

ColaboradoresAne TononIsabel BarcellosLisandra Martins

Projeto GráficoASA Assessoria eComunicação

ImagensM. Fernandez eTAM Divulgação.

TraduçõesSide by Side

TAM Safety Digest é umapublicação realizada peloFligth Safety Grupo TAMRua Pantaleão Teles, 210São Paulo - SP -Cep 04355-040Tel. 55 11 5582 8866Fax: 55 11 240 5404E-mail: safety@tam.com.br

A reprodução dos artigosdesta publicação éencorajada desde quecitada a fonte.

The reproduction of thearticles from thispublication is encouragedsince mentioned the source.

ÍndiceEditorial Convidado - Eng. Ruy Amparo(Vice-Presidente Técnico-Operacional) 04Guest Editorial - Eng. Ruy Amparo(Vice President Technical-Operational) 05

Mensagem do Cmte. Rolim Adolfo Amaro (Presidente da TAM)Message from Capt. Rolim Adolfo Amaro (President of TAM) 06

Conversando sobre Segurança de VôoCmte. Marco A. de M. Rocha - RockyFlight Safety Officer - Grupo TAM 07Talking about Flight SafetyCapt. Marco A. de M. Rocha - RockyTAM Group - Flight Safety Officer 08

Gerenciamento Efetivo Requer Equilíbrio CuidadosoEffective Management Requires a Careful Balancing Act 09 - 18

Cargas perigosas. Porões Perigosos. Você em Perigo.Dangerous goods. Dangerous cargo bays. You in danger 19 - 21

Evacuar!!!Evacuate!!! 22 - 27

A Automatização Tem Ninado Você?Has Automation Lulled You To Sleep? 28 - 29

Proteja Empregados Que Identificam Assuntos de SegurançaProtect Employees Who Identify Safety Issues 30 - 31

Um Programa Interno de Relato de Acidentes: SuperandoFatores Dormentes Que Podem Contribuir para AcidentesAn In-house Incident-reporting Program: OvercomingDormant Factors That Can Contribute to Acidents 32 - 33

Extrato do Relatório Oficial da DGTA Peruana Sobre oAcidente Ocorrido em 29/12/96 em Arequipa, PeruExcerpt from de Peruvian DGTA Official Report of theAccident Occurred in 12-29-96 in Arequipa, Peru 34 - 38

INVERNO / Winter 39

SafetyDigest

Key Dismukes, Ph.D.; Grant Young, Ph.D.; e Cmte. Robert Sumwalt

Cmte. (A330) Marco A. de M. Rocha - Rocky

Singapore Airlines Magazine

Malaysia Airlines Magazine

Flight Safety Foundation – Icarus Committee Briefing

SafetyDigest

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porEng. Ruy Amparo,Vice-presidenteTécnico Operacionalda TAM

Editorial convidado

É inevitável, em uma companhia aérea que estejaem ritmo acelerado de crescimento, a preocupaçãocom a garantia dos padrões adequados de Segurança

de Vôo, pois alguns fatores importantes começam a induzirsituações de risco potencial, como alterações bruscas desistemáticas de trabalho (ou a não evolução das mesmas),introdução rápida de novas tecnologias, aumento dadiversidade de equipamentos operados, superlotação deinstalações físicas, aumento acelerado do número de basesna malha aérea e tantos outros.

É possível então manter níveis elevados de segurança e,ao mesmo tempo, crescer (ou sofrer modificações) no ritmoadequado às necessidades comerciais? Como fazê-lo?

A resposta a estas perguntas deve partir do princípio deque as necessidades comerciais são o oxigênio de qualquerempresa, e que não atendê-las pura e simplesmente não sónão torna uma companhia aérea mais segura, mas tambémpode induzir à não geração da receita necessária aosdevidos investimentos nas áreas que garantem a segurança,como a compra de novos equipamentos para treinamentode pilotos ou novos softwares para a Manutenção, porexemplo.

Cabe então às áreas técnicas (Operações e Manutenção)trabalhar dentro de alguns conceitos básicos:1) Planejamento: como em um jogo de xadrez, opensamento “algumas jogadas à frente” traz soluçõesdinâmicas, com metodologia de trabalho resistente àobsolescência.2) Padronização: em todas as atividades de vôo,manutenção e treinamento, o acréscimo de novosprofissionais às equipes deve ser feito dentro de normasclaras e abrangentes, de forma a garantir ações uniformese conseqüentemente coordenadas e imunes àinterdependência de virtudes pessoais.3) Precisão: cabe também às áreas técnicas oestabelecimento preciso dos limites existentes a cadaoperação proposta. Não é possível, nos níveis tecnológicosatuais, operar comercialmente uma aeronave de 400assentos em uma pista de 1.400 metros com obstáculos,como por exemplo, o aeroporto central do Rio de Janeiro(Santos Dumont). Dentro de condições muito bemdefinidas, a operação de jatos de médio porte neste mesmo

Crescimento Acelerado: ComoGarantir a Segurança

aeroporto é um perfeito exemplo de combinação de sucessocomercial e segurança.4) Treinamento: talvez o fundamento mais importante –treinar adequadamente – é a chave para que o crescimentonão provoque o nascimento de linhas de trabalhodivergentes e desencontradas, garantindo o banimento daintuição em favor da técnica, bem como permitindo oestabelecimento da unicidade de filosofia em contingentesgrandes e separados geograficamente, ou por turnos.5) Tecnologia: o uso extensivo e responsável das melhorestecnologias, embarcadas ou não, traz em qualquer condiçãouma redução de muitos fatores de risco.6) Controle: auditorias permanentes de qualidade em todosos setores permitem a detecção antecipada de problemaspotenciais, e conseqüentemente a abertura para soluçõesque cheguem a tempo de evitar riscos.

Não por acaso, este tem sido o desafio da TAM nosúltimos anos, com os níveis de crescimento extremamenteelevados. Por outro lado, têm sido bastante elevados osníveis de segurança experimentados, e, o que é maisimportante, estes são crescentes, como felizmente tem sidoa tendência da aviação comercial brasileira em geral.

Por fim, é importante notar que não há problema em seconstruir uma casa maior, de arquitetura diferente, commuita rapidez. O segredo é ter cada tijolo assentadocorretamente, na ordem certa, na posição correta, para seter sucesso em qualquer tipo de construção,independentemente da velocidade.

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SafetyDigest

byEng. Ruy Amparo,TAM OperationalTechnical Vice-President

Guest Editorial

It is inevitable, in an airline company which is inan accelerated rhythm of growth, the concernabout the guarantee of appropriate flight safety

standards, because some important factors begin toinduce situations of potential risk, like abruptalterations of work systematic (or their non evolution),fast introduction of new technologies, increase of thediversity of operated equipments, physical facilitiesovercrowding, accelerated increase of the numberof bases in the aerial net and so many others.

Is it possible then to maintain high levels of safetyand, at the same time, to grow (or to get throughmodifications) in the appropriate pace for thecommercial needs? How to do it?

The answer to these questions should start fromthe principle that the commercial needs are theoxygen of any company, and that simply not assistingthem, doesn’t make an airline company safer, but itcan also induce the non generation of the necessaryrevenue to the due investments in the areas thatguarantee safety, like the purchasing of new pilotstraining equipments or new softwares for theMaintenance, for instance.

Then it is from the technical areas (Operations andMaintenance) the responsibility to work within somebasic concepts:1) Planning: as in a chess game, the thought “somemoves ahead” brings dynamic solutions, with workmethodology resistant to the obsolescence.2) Standardisation: in all flight activities, maintenanceand training, the increment of new professionals tothe teams should be done within clear andencompassing rules, in order to guarantee uniformactions and consequently coordinated and immuneto personal virtues interdependence.3) Precision: it’s also responsibility of the technical

areas, the precise establishment of the existent limitsto each proposed operation. It is not possible, in thecurrent technological levels, to operate commerciallya 400 seat aircraft in a 1.400 meters runway, withobstacles, as for instance, the central airport of Riode Janeiro (Santos Dumont). Within very well definedconditions, medium size jet operation in this sameairport is a perfect example of success combinationbetween safety and business.4) Training: perhaps the most important principle –appropriate training – is the key to prevent growth ofbringing about the birth of discrepant and discordantways of work, in order to guarantee the banishmentof the intuition on behalf of the technique, as well asallowing the establishment of philosophy uniquenessin big contingents and geographically separated, orby shifts.5) Technology: the extensive and responsible use ofthe best technologies, boarded or not, brings in anycondition a reduction of many risk factors.6) Control: permanent quality audits in all sectorsallow the premature detection of potential problems,and consequently making way for solutions on timeto avoid risks.

Not by chance, this has been the challenge of TAMin the last years, with extremely high growth levels.On the other hand, the safety levels experienced havebeen quite high, and, what is more important, theyare growing, as fortunately it has been the tendencyof the Brazilian commercial aviation in general.

Finally, it is important to realize that there is noproblem in building a larger house, of differentarchitecture, and fast. The secret is to have each brickplaced correctly, in the right order, in the correctposition, to be successful in any kind of construction,in spite of the speed.

Accelerated Growth: How toGuarantee Safety

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SafetyDigest

Mensagem“A Segurança de Vôo é o mais importantemandamento da TAM: é a partir dela quese estrutura todo o setor operacional dacompanhia e, de forma genérica, toda aempresa. O setor de Segurança de Vôo daTAM foi criado há anos e sua filosofia foisendo implantada em várias outras áreasda empresa. A Cultura Safety estáimpregnada em todos os níveis da TAM.Dessa forma, difundimos a idéia de que acompanhia aérea tem que ser seguracomo um todo e que a participação decada um é vital e imprescindível. Essafilosofia, aliada à continuidade de fortesinvestimentos em tecnologia e segurançade vôo, treinamento intensivo, no Brasil eno Exterior, é a chave para uma operaçãoconfiável e eficiente. Hoje a TAM orgulha-se de estar entre as empresas aéreas quese destacam mundialmente pelo seuenvolvimento com Segurança de Vôo”.

Cmte. Rolim Adolfo AmaroPresidente da TAM

Message“Flight Safety is TAM’s most importantcommandment: the whole operationalsector of the company is structuredstarting from it, and, in a generic way,the whole enterprise. TAM’s FlightSafety sector was created years agoand its philosophy has beenintroduced in many other areas of thecompany. The Safety Culture isimpregnated in all levels of TAM. Thisway we diffuse the idea that theairline must be safe as a whole andthat each one’s share of participationis vital and essential. This philosophy,allied to the continuity of stronginvestments in technology and flightsafety, intensive training, in Brazil andabroad, is the key for a reliable andefficient operation. Today TAM isproud to be among the world-wideoutstanding airlines by theircommitment with Flight Safety”.

Capt. Rolim Adolfo AmaroPresident of TAM

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SafetyDigest

Conversando sobreSegurança de Vôo

Cmte. (A330) RockyGrupo TAMFlight Safety Officer

para o piloto fazer... Cockpit monótono... Pilotosentendiados... Entender o real papel da automatizaçãoao invés de sucumbir à ela é questão primordial. Amatéria A AUTOMATIZAÇÃO TEM NINADO VOCÊ?mostra dois casos nos quais essa pergunta é bempertinente.

O Icarus Committee da Flight Safety Foundationconstitue uma fonte de valor na formulação e emissão deconceitos fundamentais sobre Safety. Os artigos PROTEJAEMPREGADOS QUE IDENTIFICAM ASSUNTOS DESEGURANÇA e UM PROGRAMA INTERNO DE RELATODE INCIDENTES: SUPERANDO FATORES DORMENTESQUE PODEM CONTRIBUIR PARA ACIDENTES fornecemelementos da mais alta importância e atualização, paracompreendermos a questão da cultura de reportarsituações, dentro de um sistema voltado realmente para aprevenção e não de punição.

Nas estatísticas de acidentes com perda total-mortes,o CFIT (Controlled Flight Into Terrain) aparece emevidência. Exaustivos esforços de prevenção têm sidorealizados, tal como o liderado pela Flight SafetyFoundation. Contudo, os números continuam altos.Aeronaves em boas condições, tripuladas por pilotosexperientes e bem treinados, muitas vezes, em condiçõesmeteorológicas normais para a região e estação do ano,têm colidido contra o solo já em sua fase final de vôotendo como conclusão a perturbante sigla CFIT. OEXTRATO DO RELATÓRIO OFICIAL DA DGTAPERUANA relata mais um triste caso.

O Inverno chegou no Hemisfério Sul e com ele suameteorologia com algumas complicações para a aviação;há predominantemente mais névoa úmida (mist) enevoeiros (fog). Previna-se e desfrute com tranqüilidadede mais uma estação do ano; não passe sustos indo parauma alternativa tendo que voar IAL – IMC Cat – II/III“nos mínimos”...

Finalmente, observe que apesar da evolução detécnicas de gerenciamento, prevenção e investigação deSafety, a sua filosofia básica, calcada em princípios jáconsagrados, continua válida. OS MANDAMENTOS DASEGURANÇA DE VÔO são um bom guia para umaoperação segura e eficiente.

“Fly Safe”!

Iniciamos o novo milênio com novos prognósticos –deixemos à parte alguma controvérsia se já é o novo

milênio ou não.A curva de crescimento do tráfego aéreo e seu

proporcional aumento do número de acidentes, semantidos os índices atuais, nos faz pensar e multiplicaros esforços para preveni-los.

A evolução das técnicas de prevenção nos dáconsiderável conforto em saber que dispomos deferramentas de valor para evitar incidentes e acidentes. Asconclusões de investigações apontam, numa faixa de 70%a 80%, os Fatores Humanos como contribuintes para asocorrências. A necessidade de concentrar esforços sobreo Homem e sua interação com a Máquina e o Meio émais do que nunca mandatória. Não dá mais para focarem “o que”, “qual” e “quem” e deixar de lado o “por quê”de “quem” fez. A última barreira para o incidente ouacidente é o Homem, em última análise, o piloto.

No cockpit está o coroamento de todo um trabalho,de toda uma equipe, de toda uma empresa aérea. Amatéria GERENCIAMENTO EFETIVO REQUEREQUILÍBRIO CUIDADOSO traz excelentes dados sobrecomo ser eficaz e seguro na operação e comando denossa aeronave, sob uma visão bem técnica e prática.

Os incidentes decorrentes de cargas perigosas(Dangerous Goods) têm realmente crescido muito. Nãoé, absolutamente, coisa nova. Quantos acidentes“inexplicados” no passado, se forem reanalisados agora,levarão à conclusão de fogo-fumaça a bordo, provenientede cargas inadequadas-perigosas?

A necessidade de gerar receita com carga não podeprescindir a segurança da operação. Um acidente podedestruir, de uma só vez, o trabalho de anos. Algumadúvida? O artigo CARGAS PERIGOSAS. PORÕESPERIGOSOS. VOCÊ EM PERIGO enfoca essa questãomundial de forma bem resumida e simples, fazendoreferência a dois acidentes tristemente famosos causadospor Dangerous Goods.

O ambiente de uma cabine de Pax, de uma modernaaeronave comercial, é algo de muita elegância e confortoaté que “EVACUAR!!!” seja a ordem dada. O artigoenfoca essa desagradável e eventual fase de um vôo, comdados estatísticos bastante interessantes e úteis.

Avião que voa sozinho... Pouquíssima coisa sobrou

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Talking AboutFlight Safety

Capt. (A330) RockyTAM GroupFlight Safety Officer

focalizes this unpleasant and eventual phase of a flight,with quite interesting and useful statistical data.

Airplane that flies by itseff... Few things remained to bedone by the pilot ... Monotonous cockpit... Pilots bored...It is a primordial subject to understand the real role playedby automation instead of succumbing to it . The article“HAS AUTOMATION LULLED YOU TO SLEEP?” showstwo cases in which this question is very pertinent.

Icarus Committee from Flight Safety Foundation is asource of value in the working out and emission offundamental concepts about Safety. The articles PROTECTEMPLOYEES WHO IDENTIFY SAFETY ISSUES and ANIN-HOUSE INCIDENT-REPORTING PROGRAM:OVERCOMING DORMANT FACTORS THAT CANCONTRIBUTE TO ACCIDENTS, provide elements of thehighest importance and updating, to understand thecultural issue of reporting situations, inside a system reallyfocused on prevention and not on punishment.

In the accidents statistics with total loss-deaths, CFIT(Controlled Flight Into Terrain) appears in evidence.Exhausting prevention efforts have been accomplishedlike the one led by Flight Safety Foundation. However,the numbers continue high. Aircraft in good conditions,manned by experienced and well trained pilots, manytimes, under normal meteorological conditions for thearea and season, have collided against the terrain intheir final phase of flight, having as conclusion theperturbing acronym “CFIT.” EXCERPT FROM THEPERUVIAN DGTA reports another sad case.

It’s Winter in Southern Hemisphere and its meteorologybrings some complications for aviation; there ispredominantly more humid fog (mist) and thick fog (fog).

Take precautions and calmly enjoy one more season;don’t go to an alternative, having to fly IAL– IMC Cat –II/III “at minimuns”...

Finally, observe that in spite of the evolution of Safetymanagement–prevention–investigation techniques, itsbasic philosophy, set in already consecratedprinciples, continues valid. THE FLIGHT SAFETYCOMMANDMENTS are a good guide for a safe andefficient operation.

“Fly Safe!”

The new millennium has began – let’s set aside anycontroversy if it is already the new millennium or

not – with new prognostics.The growth curve of the aerial traffic and its

proportional increase of the number of accidents, ifmaintained the current rates, makes us think andmultiply the efforts to prevent them.

The evolution of the prevention techniques gives usconsiderable comfort by knowing that we have toolsof ponderable value to avoid incidents/accidents. Theconclusions of investigations point out, in a range of70-80%, the Human Factors as contributor for theoccurrence.

The need to concentrate efforts on the “Man” andits interaction with the “Machine” and the“Environment” is more than ever, mandatory. It is notpossible to focus on “what” - “which” - “who” and toset aside the “why” from “who” did it…

The last barrier for the incident/accident is the“Man”; in the final analysis, the pilot.

The crowning of a whole work, of an entire team,of an entire company is placed in the cockpit.

EFFECTIVE MANAGEMENT REQUIRES CAREFULBALANCING ACT is an article that brings excellentdata on how we can be effective and safe in theoperation-command of our aircraft, under a verytechnical and practical vision.

The incidents caused by dangerous goods havereally grown a lot.

It is not absolutely a new issue. How many“unexplained” accidents in the past, if reanalyzed now,will lead to the conclusion of fire-smoke on board,originated from inadequate-dangerous goods?

The need to generate revenue with cargo cannot dowithout the safety of the operation. At once an accidentcan destroy years of work; any doubt? DANGEROUSGOODS. DANGEROUS CARGO BAYS. YOU INDANGER, focuses on that world-wide subject in a wellsummarized and simple manner referring to two sadfamous accidents caused by “Dangerous Goods”.

The atmosphere of a modern commercial aircraft Paxcabine is something of the finest elegance and comfort,until that “EVACUATE!!!” is the given order. The article

Este artigo é antes de tudo sobre pilotos de linhaaérea, mas a lição ensinada também pode ser devalor para pilotos de aviação em geral. Umadistração é uma distração, – não importa quemvocê seja. O Editor

Administrar várias tarefas ao mesmo tempo é parte cotidiana das operações de cockpit. Na

maioria delas, as tripulações controlam eficazmentedemandas simultâneas de tarefas. Contudo, apreocupação da tripulação com uma tarefa em de-trimento de outras é uma das formas mais comunsde erro no cockpit. A maioria dos pilotos está fami-liarizada com a colisão do L-1011, em dezembrode 1972, que aconteceu quando a tripulação preo-cupou-se com o mal funcionamento de uma luzdo trem de pouso e não notou que alguém tinhainadvertidamente desligado o piloto automático.Mais recentemente, um DC-9 pousou com o tremde pouso recolhido quando a tripulação, preocu-pada com uma aproximação não estabilizada, nãopercebeu que o trem de pouso não estava baixadoporque eles não tinham acionado as bombas hi-dráulicas para “high”.

A NASA recentemente iniciou um projeto depesquisa para estudar porque tripulações são vul

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This article is primarily about air carrierpilots, but the lesson taught can also be ofvalue to general aviation pilots. A distractionis a distraction-no matter who you are. Editor

Managing several tasks concurrently is aneveryday part of cockpit operations. For

the most part, crews handle concurrent taskdemands efficiently, yet crew preoccupationwith one task to the detriment of other tasks isone of the more common forms of error in thecockpit. Most pilots are familiar with theDecember 1972 L-1011 crash that occurredwhen the crew became preoccupied with alanding gear light malfunction and failed tonotice that someone had inadvertently bumpedoff the autopilot. More recently, a DC-9 landedgear-up... when the crew, preoccupied with anunstabilized approach, failed to recognize thatthe gear was not down because they had notswitched the hydraulic pumps to high.

NASA has recently begun a research projectto study why crews are vulnerable to these sortsof errors. As part of this project we reviewedNTSB reports of accidents attributed to crewerror. We concluded that nearly half of these

Effective Management Requires a Careful Balancing Act

SafetyDigest

Key Dismukes, Ph.D.; Grant Young, Ph.D.; e Comandante Robert Sumwalt

Gerenciamento EfetivoRequer Equilíbrio Cuidadoso

neráveis a esses tipos de erros. Como parte desteprojeto revisamos relatórios de acidentes do NTSBatribuídos a falha de tripulação. Concluímos quequase a metade destes acidentes envolveu lapsosde atenção associados com interrupções, distrações,ou preocupação com uma tarefa em detrimento deoutra. Nós também analisamos 107 relatórios deperigo (ASRS) envolvendo tarefas concorrentes;apresentamos aqui algumas das nossas conclusõesdessa revisão. Os 107 relatórios de perigo envolve-ram 21 tipos diferentes de tarefas rotineiras que astripulações negligenciaram em um momento crítico,enquanto prestavam atenção a outra tarefa. 69%das tarefas negligenciadas envolveram o fracassoem monitorar o estado ou posição atual da aeronaveou, o fracasso em monitorar as ações do piloto queestava pilotando ou taxiando.

Trinta e quatro tipos diferentes de atividades con-correntes distraíram ou preocuparam os pilotos;90% foram referentes a:1. Comunicação (por exemplo, discussão entre a

tripulação ou comunicação de rádio);2. Trabalho executado de “cabeça baixa” (por

exemplo, programando o sistema de geren-ciamento de vôo (FMS) ou revisando carta deaproximação);

3. Procurando por tráfego VMC;4. Reagindo a situações anormais.

Vamos discutir exemplos de cada uma das ca-tegorias e sugerir ações preventivas que astripulações possam tomar para reduzir suavulnerabilidade a estas e outras situaçõessemelhantes. Nossas sugestões não são soluçõesperfeitas, mas esperamos que sejam úteis. É prová-vel que as pesquisas, finalmente, forneçam solu-ções mais eficazes.

Categoria 1: Comunicação“ O co-piloto era recém-contratado nova e novo

no equipamento... O co-piloto estava voandomanualmente (hand-flying) na chegada de CIVETpara LAX. Eu estava falando com ele sobre achegada e o sobrecarreguei. À medida que nosaproximamos de 12.000 pés (nossa próxima altitu-de determinada) ele não nivelou, nem sob minhaorientação. Nós descemos 400 pés abaixo, antesque ele pudesse recuperar. Eu não percebi que os“speed brakes” estavam estendidos, o que contribuiupara a lenta recuperação de altitude”. (#360761)

Neste exemplo, o Comandante estava tentandoajudar o novo co-piloto, mas a combinação depilotar o avião e escutar o Comandante era muitopara o piloto novo. De forma impressionante, o atode falar distraiu o próprio Comandante de monitoraradequadamente o estado da aeronave.

Trinta e um desses incidentes envolveramdesvios de altitude ou falha em fazer uma restrição

accidents involved lapses of attentionassociated with interruptions, distractions, orpreoccupation with one task to the exclusionof another task. We have also analyzed 107ASRS reports involving competing tasks; wepresent here some of our conclusions from thisreview. The 107 ASRS reports involved 21different types of routine tasks crews neglectedat a critical moment while attending to anothertask. Sixty-nine percent of the neglected tasksinvolved either failure to monitor the currentstatus or position of the aircraft or failure tomonitor the actions of the pilot who was flyingor taxiing.

Thirty-four different types of competingactivities distracted or preoccupied the pilots.Ninety percent of these activities fell into oneof four broad categories:1. Communication (e.g., discussion among

crew or radio communication),2. Head-down work (e.g., programming the

flight management system (FMS) orreviewing approach plates),

3. Searching for VMC traffic, or4. Responding to abnormal situations.

We will discuss examples from eachcategory and suggest preventive actions crewscan take to reduce their vulnerability to theseand similar situations. Our suggestions are notperfect fixes, but we hope they will be useful.It is likely that research will ultimately providemore powerful solutions.

Category 1: Communication“Copilot was a new hire and new in type...

Copilot was hand-flying the aircraft on CIVETarrival to LAX. I was talking to him about thearrival and overloaded him. As we approached12, 000 feet (our next assigned altitude) he didnot level off even under direction from me. Wedescended 400 feet low before he couldrecover I did not realize that the speed brakeswere extended, which contributed to the slowaltitude recovery“. (# 360761)

In this example, the Captain was attemptingto help the new First Officer, but thecombination of flying the airplane and listeningto the Captain was too much for the new pilot.Tellingly, the act of talking distracted the Cap-tain himself from adequately monitoring thestatus of the aircraft.

Thirty-one of these incidents involvedaltitude deviations or failure to make a crossingrestriction. [Note: The relative frequencies ofdifferent types of neglected activity reportedprobably do not reflect the relative frequenciesactually occurring in line operations. Pilots maybe more likely to report incidents observable

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to ATC – for example, altitude deviations- -thanto report incidents not observable outside thecockpit – for example, omitting a checklistitem.] In 17 of these 31 incidents (and 68 ofthe total 107 incidents) the crews reportedbeing distracted by some form of commu-nication, most commonly discussion betweenthe pilots or between a pilot and a flightattendant. Most, although not all, of thesediscussions were pertinent to the flight.However, in many cases the discussion couldhave been deferred. We later discuss how crewscan schedule activities to reduce theirvulnerability to distraction.

Research studies have shown that crewswho communicate well tend to perform betteroverall than those who do not. But conversa-tion has a potential downside because itdemands a substantial amount of attention tointerpret what the other person is saying, togenerate appropriate responses, to hold thoseresponses in memory until it is one’s own timeto speak, and then to utter those responses. Onemight assume that it is easy to suspendconversation whenever other tasks must beperformed. However, the danger is that thecrew may become preoccupied with theconversation and may not notice cues thatshould alert them to perform other tasks. (Theaccompanying sidebar explores the nature ofinterference between competing tasks.) Specialcare is required to avoid distraction whenothers enter the cockpit, because they may notrecognize when the pilots are silentlyinvolved in monitoring, visual search, orproblem-solving.

Category 2: Head-Down Work“...Snowing at YYZ. Taxiing to Runway 6R

for departure. Instructions were taxi to TaxiwayB, to Taxiway D, to Runway 6R... as First OfficerI was busy with checklists [and] new takeoffdata. When I looked up, we were not onTaxiway D but Taxiway W... ATC said stop...“.(# 397607)

In a 1994 NTSB review of airline accidentsattributed primarily to crew error over a 12-yearperiod [Safety Study NTSB/SS-94-01], the NTSBconcluded that failure to monitor and/orchallenge the pilot flying contributed to 31 ofthe 37 accidents. In 35 of the ASRS incidentswe studied, the pilot not flying reported thatpreoccupation with other duties preventedmonitoring the other pilot closely enough tocatch in time an error being made in flying ortaxiing. In 13 of these 35 incidents (and 22 ofthe total 107 incidents), the pilot not flying waspreoccupied with some form of head-down work, most commonly paperwork or

de cruzamento. [Nota: As freqüências relativas detipos diferentes de atividades negligenciadas,provavelmente informadas, não refletem asfreqüências relativas ao que acontece de fato nasoperações de linha. Pilotos podem ser maispropensos a informar incidentes observáveis peloATC – por exemplo, desvios de altitude – queinformar incidentes não observáveis fora do cockpit– por exemplo, omitindo um item de checklist.] Em17 destes 31 incidentes (e 68 dos 107 incidentestotais) as tripulações informaram terem sidodistraídas por alguma forma de comunicação, maiscomumente discussões entre os pilotos ou entre umpiloto e um comissário de bordo. A maioria destasdiscussões, embora não todas, eram pertinentes aovôo. Porém, em muitos casos, a discussão poderiater sido adiada. Abordamos adiante como tripula-ções podem programar atividades para reduzir suavulnerabilidade à distração.

Pesquisas têm mostrado que tripulações que secomunicam bem, geralmente tendem a ter um de-sempenho melhor que aquelas que não o fazem.Mas, a conversa tem um lado potencial ruim porqueexige uma quantia significativa de atenção parainterpretar o que a outra pessoa está dizendo, gerarrespostas apropriadas, manter essas respostas namemória até que seja o próprio tempo da pessoafalar e, então, proferi-las. Alguém poderia assumirque é fácil suspender a conversa sempre que devamser executadas outras tarefas. Porém, o perigo é quea tripulação, preocupada com a conversa, pode nãonotar “dicas” que deveriam alertá-las a executaroutras tarefas. (O ar t igo complementar“Gerenciamento de Tarefas”, que acompanha estamatéria, explora a natureza da interferência entretarefas simultâneas). Quando outras pessoas entramno cockpit, requer-se cuidado especial para evitardistração, porque elas podem não reconhecer quan-do os pilotos estão silenciosamente envolvidos nomonitoramento, procura visual ou solução de pro-blemas.

Categoria 2: Trabalho Que Mantém A“Cabeça Abaixada”

“...Nevando em YYZ. Taxiando para pista 6Rpara decolagem. As instruções eram: taxi pelastaxiways B e D, até a Pista 6R... Como co-piloto euestava ocupado com checklists e novos dados dedecolagem. Quando eu observei, nós não estáva-mos na taxiway D, mas na W... ATC (Air TrafficControl) disse pare...“. (#397607)

Em uma pesquisa do NTSB, de 1994, sobreacidentes de l inhas aéreas atr ibuídosprincipalmente a erro de tripulação durante umperíodo de 12 anos (Estudo de Segurança NTSB/SS-94-01), o NTSB concluiu que a falha emmonitorar e/ou acompanhar o vôo do pilotocontribuiu para 31 dos 37 acidentes. Em 35 dosincidentes de Relatórios de Perigo (ASRS) que

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programming the FMS.Monitoring the pilot who is flying or taxiing

is a particularly challenging responsibility forseveral reasons. Much of the time themonitoring pilot has other tasks to perform.Monitoring the other pilot is much morecomplex than monitoring altitude capturebecause the other pilot is performing a rangeof activities that vary in content and timecourse. Thus, it is sometimes difficult for themonitoring pilot to integrate other activitieswith monitoring because he or she cannotentirely anticipate the actions of the other pilot.Furthermore, serious errors by the pilot who isflying or taxiing do not happen frequently, so itis very tempting for the pilot who is not flyingto let monitoring wane in periods of highworkload.

Periods of head-down activity, such asprogramming the FMS, are especiallyvulnerable because the monitoring pilot’s eyesare diverted from other tasks. Also, activitiessuch as programming, doing paperwork, or re-viewing approach plates, demand such highlevels of attention that attempting to performthese tasks simultaneously with other taskssubstantially increases the risk of error in onetask or the other (see sidebar). Some FMS entriesinvolving one or two keystrokes can beperformed quickly and may be interweavedwith other cockpit tasks. However, attemptingto perform longer programming tasks, such asadding waypoints or inserting approachesduring busy segments of flight, can beproblematic. It is not possible for the pilot notflying to reliably monitor the pilot flying or theaircraft status during longer programming tasks,and it is difficult to suspend the programmingin midstream without losing one’s place.

Category 3: Searching for VMCTraffic

“PRADO 5 Departure. Cleared to climb(and) received TCAS11 TA (which) upgradedto an RA, monitor vertical speed. Whilesearching for the traffic we went past the NIKKLintersection ... for the turn to the TRM transition.We had discussed the departure before takeoff,special procedures, combined with many stepclimb altitudes in a short/time/distance, madethis a more demanding departure than most.Next time on difficult departures I will useautopilot sooner...will try to be more vigilantin dense traffic areas“. (# 403598)

In 16 incidents crews failed to turn asdirected by ATC on the SID or STAR they werefollowing. The crews reported various activitiescompeting for their attention; in three cases the

estudamos, o “pilot not flying” – “PNF” – relatouque a preocupação com outras tarefas impediu omonitoramento do outro piloto, próximo o bastantepara perceber a tempo um erro que estavaocorrendo, voando ou taxiando. Em 13 destes 35incidentes (e 22 dos 107 incidentes totais), o “PNF”estava preocupado com alguma forma de trabalhoexecutado de “cabeça abaixada”, geralmente do-cumentação ou programação de FMS.

O monitoramento do “pilot flying” – “PF” – queestá voando ou está taxiando é umaresponsabilidade particularmente desafiadora porvárias razões. A maior parte do tempo o pilotomonitorador tem outras tarefas para executar.Monitorar o outro piloto é muito mais complexodo que monitorar captura de altitude, porque o outropiloto está executando uma gama de atividades quevariam em conteúdo e curso de tempo. Assim, àsvezes é difícil o piloto monitorador conciliar outrasatividades com o monitoramento, pois ele não podese antecipar às ações do outro pilotocompletamente. Além disso, erros sérios do “PF”ou taxiando não acontecem freqüentemente, assimé muito tentador para o “PNF” deixar omonitoramento diminuir em períodos de carga detrabalho alta.

Períodos de atividade com a “cabeçaabaixada”, como programar o FMS, sãoespecialmente vulneráveis porque os olhos dopiloto monitorador estão desviados para outrastarefas. Atividades como programar, preencherdocumentos ou revisar cartas de aproximaçãodemandam níveis tão altos de atenção que tentarexecutar estas tarefas simultaneamente comoutras, aumentam substancialmente o risco deerro em uma tarefa ou outra (veja matériacomplementar). Algumas entradas de FMS, queenvolvam uma ou duas rápidas digitações,podem ser realizadas rapidamente e combinadascom outras tarefas de cockpit. Porém, tentarexecutar longas tarefas de programação comoadicionar waypoints ou inserir aproximaçõesdurante atarefadas fases de vôo pode serproblemático. Não é possível para o “PNF”monitorar confiavelmente o “PF” ou o “status”da aeronave durante longas tarefas deprogramação. Também é difícil suspender aprogramação no meio sem perder a posição emque se está.

Categoria 3: Procurando Tráfego VMC“Subida Prado 5. Liberado para subir (e)

recebido TA TCAS11 (o qual) upgraded para umRA, monitorou velocidade vertical. Enquanto pro-curávamos por tráfego, fomos além da interseçãoNIKKL... para a curva para a transição TRM.Tínhamos discutido a partida antes da decolagem;procedimentos especiais, combinados com muitos“step climb” em tempo curto, fizeram desta uma

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activity was searching for traffic called out byATC or TCAS. Altogether, crews reportedsearching for traffic as a competing activity in11 of the 107 incidents. Searching for traffictakes the pilot’s eyes away from monitoringaircraft position and status, and also demandssubstantial mental attention. If the conflict isclose the urgency may further narrow the focusof attention.

One of the insidious traps of interruptionsis that their effects sometimes linger after theinterruption. For example, descending through4,500 feet, a crew might be instructed to reportpassing through 3,000 feet. They might thenrespond to and quickly resolve a traffic alert,but forget the instruction to report by the timethey reach 3,000 feet. In this hypotheticalexample, searching for traffic preempts thereporting instruction from the crew’s consciousawareness. The instruction presumably is stillstored in memory in an inactive form, and ifreminded, the crew probably will recognizethat they were given the instruction. However,lacking such a reminder and being preoccupiedwith other activities, they do not remember tocontact ATC as they pass through 3,000 feet.

Category 4: Responding to AbnormalSituations

“Large areas of thunderstorms; we had todeviate considerably. Several (equipmentmalfunctions) in short period ... then cabinpressure started climbing slowly in cruise(FL290). Troubleshooting... to no avail. Re-quested immediate descent. Descendingthrough FL180, both crewmembers forgot toreset altimeters, putting us 300 feet low at FL130. To prevent this from occurring again dur-ing any abnormal [situation], I will: 1) delegatetasks; have one person focus on flying theairplane while the other troubleshoots and stateclearly who will do what, 2) strictly adhere tocompany procedures“. (# 404306)

In 13 incidents crews failed to reset theiraltimeters when passing through the transitionaltitude (18,000 feet IVISL in the United Statesand Canada). It is especially easy to forget toreset altimeters if this action is not linked inpilots’ minds to other actions. (For this reasonsome pilots make resetting altimeters part of acluster of action items they routinely performtogether, e.g., making a passenger announce-ment and turning on the seat belt sign. Somecompanies make resetting altimeters part of thedescent checklist.) In principle, the problem issimilar to that of monitoring for altitudelevel-off, except more vulnerable to error. Inair carrier operations the crew is normally aidedwith altitude level-off by altitude alerting

subida mais trabalhosa que a maioria. Da próximavez, em subidas difíceis, irei usar o piloto automá-tico mais cedo... serei mais atento em áreas detráfego denso“. (#403598)

Em 16 incidentes as tripulações falharam emcurvar como direcionado pelo ATC na SID ou STARque estavam executando. As tripulações reportaramvárias atividades que dividiam suas atenções; emtrês casos a atividade era procurar por tráfego esolicitado pelo ATC ou indicado no TCAS. No geral,as tripulações relataram que procurar por tráfegofoi uma atividade concorrente em 11 dos 107incidentes. Procurar por tráfego leva os olhos dopiloto para longe do monitoramento da posição e“status” da aeronave e, também, demanda atençãomental significativa. Se o conflito está próximo, aurgência pode estreitar o foco de atenção maisadiante.

Uma das armadilhas insidiosas de interrupçõesé que seus efeitos, às vezes, perduram depois dainterrupção. Por exemplo, descendo de 4.500 pés,uma tripulação poderia ser instruída a informar apassagem por 3.000 pés. Eles poderiam entãoresponder e solucionar rapidamente um alerta detráfego, mas esquecer da instrução de informar nomomento que alcançam 3.000 pés. Neste exemplohipotético, procurar por tráfego toma o lugar doconhecimento consciente da tripulação em reportarcomo instruído. A instrução presumivelmente aindaestá armazenada na memória em uma forma inativae, se lembrada, a tripulação provavelmentereconhecerá que recebeu a instrução. Porém,faltando tal lembrança e estando preocupada comoutras atividades, não se lembra de contatar o ATCquando atravessa 3.000 pés.

Categoria 4: Respondendo a SituaçõesAnormais

“Tivemos que desviar consideravelmente degrandes áreas de mau tempo. Vários (mal funcio-namento de equipamentos) em um curto período...então a pressão da cabine começou a subirlentamente, em cruzeiro (FL290). Troubleshooting...sem proveito. Solicitada descida imediata.Descendo de FL180, ambos tripulantes esquece-ram de reajustar os altímetros, colocando-nos 300pés abaixo no FL 130. Para prevenir que istoaconteça novamente durante qualquer situaçãoanormal, vou: 1) delegar tarefas; ter uma pessoafocada em voar o avião enquanto outra localiza osproblemas e define claramente quem fará o quê; 2)aderir estritamente aos procedimentos dacompanhia”. (#404306)

Em 13 incidentes as tripulações falharam em rea-justar seus altímetros ao cruzar a altitude de transição(18.000 pés MSL nos Estados Unidos e Canadá). Éespecialmente fácil esquecer de reajustar os altíme-tros se esta ação não está ligada a outras ações nasmentes dos pilotos. (Por esta razão alguns pilotos fazem

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devices and by the formal procedure of makinga thousand-foot call, confirmed by both pilots,before reaching the assigned altitude.

Two of the crews reporting to ASRS thoughtthat they forgot to reset their altimeters statedthey were preoccupied with an abnormalsituation. Altogether, abnormals were a factorin 19 of the 107 incidents. Ironically, it seemsthat one of the biggest hazards of abnormals isbecoming distracted from other cockpit duties.Abnormals easily preempt crews’ attention forseveral reasons. Recognizing the cockpitwarning indicators, identifying the nature of theproblem, and choosing the correct procedurerequire considerable attention. Crews havemuch less opportunity to practice abnormalprocedures than normal procedures, sochoosing and running the appropriatechecklists requires more effort and greaterconcentration of mental resources than runningnormal checklists. Also, in situations perceivedto be urgent or threatening, the normal humanresponse is to narrow the focus of attention,which unfortunately tends to diminish mentalflexibility and reduce ability to analyze andresolve non-routine situations.

Strategies for Reducing vulnerabilityto interruptions and Distractions

We suggest several lines of defense againstthe types of crew errors described above. Theseare not perfect, but in combination they should,in our opinion, help reduce crews’ vulnerabil-ity to error.

1- Recognize that conversation is a powerfuldistracter.

Unless a conversation is extremely urgent,it should be suspended momentarily as theaircraft approaches an altitude or routetransition, such as altitude level-off or a SIDturn. In high workload situations, conversationshould be kept brief and to the point. Even inlow workload situations, crew should suspenddiscussion frequently to scan the status of theaircraft and their situation. This requiresconsiderable discipline because it goes againstthe natural flow of conversation, which usuallyis fluid and continuous.

2- Recognize that head-down tasks greatlyreduce one’s ability to monitor the other pilotand the status of the aircraft.

If possible, reschedule head-down tasks tolow workload periods. Announce that you aregoing head-down. In some situations it may beuseful to go to a lower level of automation toavoid having one crewmember remainhead-down too long. For example, if ATC

do reajuste de altímetros parte de um agrupamentode itens de ação que eles habitualmente executamjuntos, por exemplo, fazendo um aviso aos passagei-ros e ligando o aviso de cinto de segurança. Algumascompanhias fazem o reajuste de altímetros parte dochecklist de descida.) Em princípio, o problema é se-melhante ao de monitorar altitude de nivelamento,exceto mais vulnerável a erro. Em operações de linhaaérea, a tripulação normalmente é auxiliada emaltitude de nivelamento por dispositivos de alerta dealtitude e pelo procedimento formal de fazer umachamada de “mil pés”, confirmada por ambos ospilotos, antes de alcançar a altitude determinada.

Duas das tripulações que reportaram emrelatório de perigo, concluíram que haviamesquecido de reajustar seus altímetros afirmandoque estavam preocupados com uma situaçãoanormal. No geral, as anormalidades – “abnormal”– foram um dos fatores em 19 dos 107 incidentes.Ironicamente, parece que um dos maiores perigosdas anormalidades é dispersar-se de outros deveresdo cockpit. As anormalidades facilmente tomamlugar na atenção dos tripulações por várias razões.Reconhecer os indicadores de aviso do cockpit,identificar a natureza do problema e escolher oprocedimento correto, requer atenção considerá-vel. As tripulações têm muito menos oportunida-de para praticar procedimentos anormais que pro-cedimentos normais. Portanto, escolher e aplicaro checklist apropriado requer mais esforço e mai-or concentração de recursos mentais que aplicarchecklists normais. Também em situações perce-bidas como urgentes ou ameaçadoras, a respostahumana normal é estreitar o foco de atenção, oque infelizmente tende a diminuir a flexibilidademental e reduzir a habilidade para analisar esolucionar as situações não rotineiras.

Estratégias para Reduzir aVulnerabilidade a Interrupções eDistrações

Sugerimos várias linhas de defesa contra os tiposde erros de tripulação descritos acima. Não são per-feitos, mas combinados devem, em nossa opinião,ajudar na redução da vulnerabilidade ao erro dastripulações.

1-Reconheça que conversa é um elementodistraidor poderoso.

A menos que uma conversa seja extremamenteurgente, deveria ser suspensa, momentaneamente,assim que a aeronave se aproxima de uma altitudeou rota de transição, como altitude “level-off” ouuma SID. Em situações de altas cargas de trabalho,a conversa deveria ser breve e objetiva. Até mesmoem situações de baixa carga de trabalho, atripulação deveria suspender a discussão paramonitorar o “status” da aeronave e sua atitude. Istorequer considerável disciplina porque vai contra o

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requests a speed change when cockpitworkload is high, the crew may set the speedin the Mode Control Panel instead of the FIVIS.An FIVIS entry might be made later, when work-load permits. Also, some airlines have a policythat FIVIS entries should be commanded by thepilot flying and implemented by the pilot notflying. This approach minimizes the amountof attention the pilot flying must divert frommonitoring the aircraft.

3 - Schedule/reschedule activities to minimizeconflicts, especially during critical junctures.

When approaching or crossing an activerunway, both pilots should suspend all activitiesthat are not related to taxiing, such as FIVISprogramming and company radio calls, untilthe aircraft has either stopped short of therunway or safely crossed it. Crews can reducetheir workload during descent by performingsome tasks while still at cruise, for example,obtaining ATIS, briefing the anticipatedinstrument approach, and inserting theapproach into the FMS (for aircraft soequipped). Also, it may be useful for companiesto review their operating practices for optimalplacement of procedural items. For instance,could some items on the Before TakeoffChecklist be moved to the Before StartChecklist, since the latter is performed duringa period that usually has lower workload?

4 - When two tasks must be performedconcurrently, set up a scan and avoid lettingattention linger too long on either task.

In some situations pilots must perform twotasks concurrently, for example, searching fortraffic while flying the airplane. With practice,pilots can develop the habit of not letting theirattention linger too long on one task, but ratherswitch attention back and forth every fewseconds between tasks. This is somewhatanalogous to an instrument scan and, like aninstrument scan, it requires discipline and prac-tice. Our natural tendency is to fixate on onetask until it is complete. Pilots should be awarethat some tasks, such as building an approachin the FIVIS, do not lend themselves to time-sharing with other tasks without an increasedchance of error.

5 - Interruptions should be treated as red flags.Knowing that we are all vulnerable to

preoccupation with interruptive tasks can helpreduce that vulnerability. Many pilots, wheninterrupted while running a checklist, place athumb on the last item performed to remindthem that the checklist was suspended; it maybe possible to use similar techniques for other

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fluxo natural de uma conversa que normalmente éfluido e contínuo.

2 -Reconheça que tarefas que mantêm “cabeçabaixa” reduzem enormemente a habilidade dapessoa em monitorar o outro piloto e o “status”da aeronave.

Se possível, replaneje tarefas que mantêm“cabeça baixa” para períodos de baixa carga detrabalho. Avise que você vai “abaixar a cabeça”.Em algumas situações pode ser útil ir para um nívelmais baixo de automatização para evitar que umtripulante permaneça muito tempo com a “cabeçaabaixada”. Por exemplo, se o ATC pede umamudança de velocidade quando a carga de trabalhono cockpit é alta, a tripulação pode fixar avelocidade no MCP (Mode Control Panel) ao invésdo FMS. Uma entrada de FMS pode ser feita poste-riormente, quando a carga de trabalho permitir.Algumas linhas aéreas têm uma política quedetermina que entradas de FMS devem ser pedidaspelo “PF” e devem ser implementadas pelo outropiloto. Esta abordagem minimiza a quantidade deatenção que o “PF” tem que desviar em relação aomonitoramento da aeronave.

3 -Programe / reprograme atividades paraminimizar conflitos, especialmente duranteconjunturas críticas.

Ao se aproximar ou cruzar uma pista ativa,ambos os pilotos deveriam suspender todas asatividades que não estão relacionadas comtaxiamento, como programação FMS e chamadasde rádio da companhia, até que a aeronave tenhaparado antes da pista ou a cruzado seguramente.As tripulações podem reduzir suas cargas de tra-balho durante a descida, executando algumas ta-refas enquanto, ainda em cruzeiro, por exemplo,obtendo ATIS, briefing a aproximação deinstrumento antecipada e inserindo a aproxima-ção no FMS (para aeronave assim equipada).Também pode ser útil para as companhias revisarsuas práticas operacionais para um ótimoseqüenciamento de itens de procedimento. Porexemplo, alguns itens do Checklist Antes daDecolagem poderiam ser movidos para o Checklist“Antes da Partida”, já que o posterior é executadodurante um período que normalmente há mais bai-xa carga de trabalho?

4 -Quando duas tarefas devem ser executadas si-multaneamente, ajuste o monitoramento e evitedeixar sua atenção demorar muito tempo emapenas uma das tarefas.

Em algumas situações, os pilotos têm queexecutar duas tarefas simultaneamente; porexemplo, procurar por tráfego enquanto pilotao avião. Com a prática, os pilotos podem de-senvolver o hábito de não reter suas atenções

interrupted cockpit tasks. One of us has devel-oped a personal technique using the mnemonic“Interruptions Always Distract” for a three-stepprocess:1) Identify the interruption when it occurs,2) Ask, “What was I doing before I was

interrupted” immediately after theinterruption,

3) Decide what action to take to get back ontrack.Perhaps another mnemonic for this couldbe Identify-Ask-Decide.

6 - Explicitly assign pilot flying and pilot notflying responsibilities, especially in abnormalsituations.

The pilot flying should be dedicated tomonitoring and controlling the aircraft. Thepilot flying must firmly fix in mind that he orshe must concentrate on the primaryresponsibility of flying the airplane. Thisapproach does not prevent each pilot fromhaving to perform concurrent tasks at times,but it does insure that someone is flying theairplane and it guards against both pilots gettingpulled into trying to solve problems.

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muito tempo em uma tarefa, e sim mudar a aten-ção de um lado para outro entre as tarefas empoucos segundos. Isto é um pouco análogo aum instrumento monitorador e, como um ins-trumento monitorador, requer disciplina e prá-tica. Nossa tendência natural é fixar-nos em umatarefa até que esteja completa. Os pilotos devemestar atentos para o fato de que algumas tarefas,como preparar uma aproximação no FMS, nãolhes permite dividir o tempo com outras tarefassem aumentar uma chance de erro.

5 - As interrupções devem ser tratadas como“bandeiras vermelhas”.

Sabendo que todos somos vulneráveis e, apreocupação com tarefas interruptivas podemajudar a reduzir essa vulnerabilidade. Muitospilotos, quando interrompidos enquantorealizam um checklist, colocam o dedo polegarno último item executado para lembrar que ochecklist foi suspenso; talvez seja possível usartécnicas semelhantes para outras tarefas decockpit interrompidas. Um de nós desenvolveuuma técnica pessoal usando o mnemônico “In-terrupções Sempre Distraem” em um processode três passos:1) Identifique a interrupção quando ela acontece2) Pergunte: “O que eu estava fazendo antes de

ser interrompido?” imediatamente após ainterrupção

3) Decida que ação tomar para voltar onde estava.Talvez outro mnemônico para isto poderia serIdentificar-Perguntar-Decidir.

6 - Determine explicitamente as responsabilidadesdo “PF” e do “PNF”, especialmente em situaçõesanormais.

O “PF” deve dedicar-se a monitorar e controlara aeronave. Ele tem que ter em mente que deveconcentrar-se na responsabilidade primária deconduzir o avião. Esta abordagem não impede quecada piloto tenha que executar tarefas simultâneasde vez em quando, mas assegura que alguém estáconduzindo o avião e evita que ambos os pilotossejam levados a tentar resolver problemas.

Gerenciamento de TarefasPor que atividades tão rotineiras como con-

versas interferem no monitoramento ou controleda aeronave? Pesquisas cognitivas indicam queas pessoas podem executar duas tarefas simulta-neamente apenas em circunstâncias limitadas,mesmo que sejam hábeis executando cada tarefaseparadamente.

Falando em termos gerais, os humanos têmdois sistemas cognitivos com os quais executamtarefas: um envolve controle consciente, o outroé um sistema automático que opera em grande

Task managementWhy do activities as routine as

conversation interfere with monitoring orcontrolling the aircraft? Cognitive researchindicates that people are able to perform twotasks concurrently only in limitedcircumstances, even if they are skillful inperforming each task separately.

Broadly speaking, humans have twocognitive systems with which they performtasks; one involves conscious control, theother is an automatic system that operateslargely outside of conscious control. Theconscious system is slow and effortful, andit basically performs one operation at a time,in sequence. Learning a new task typicallyrequires conscious processing, which is whylearning to drive a car or fly an airplane atfirst seems overwhelming: the multipledemands of the task exceed consciouscapacity. Automated cognitive processesdevelop as we acquire skill; these processesare specific to each task, they operate rapidlyand fluidly, and they require little effort orattention.

Many real-world tasks require a mixtureof automatic and conscious processing. Askillful driver in a familiar car on a familiarroad can perform largely on automatic,leaving enough conscious capacity to carryon a conversation. However, if the automatic

system is allowed to operate without anyconscious supervision, it is vulnerable tocertain types of error, especially a type oferror called habit capture. For example, ifwe intend to take a different route home fromwork, we are prone to miss our turnoff andcontinue our habitual route if we do notconsciously supervise our driving. Also, ifwe encounter a section of road that is difficultto navigate, we find that we cannot continuethe conversation without risking errors in thedriving, the conversation, or both. This isbecause the automatic processes are notadequate to handle the unpredictable aspectsof driving task.

Conscious control is required in foursituations:

1) When the task is novel,2) When the task is perceived to be critical,

difficult, or dangerous,3) When an automatic process must be

overridden to prevent habit capture, or4) To choose among competing activities.

The required mixture of automatic andconscious processing varies among tasks,and the mixture may vary wi th themoment to moment demands of a giventask. Conversation, for example, generallyrequires a substantial amount of consciousprocessing because it involves novelty; wedo not know what the other person is goingto say and we have to formulate uniqueresponses appropriate to the discussion. Incontrast, an experienced pilot can manuallyfly a familiar aircraft in a largely automaticfashion. However, certain subtasksembedded in the act of flying manuallyrequire conscious attention. For example,leveling off at an assigned altitude requiresconsciously monitoring the altimeter to readthe numbers and to match the currentaltitude with the assigned altitude the pilotis holding in memory.

The framework outlined above allowssome general conclusions about thecircumstances under which two tasks maybe performed concurrently. A task requiringa high degree of conscious processing – FMSprogramming, for example – cannot beperformed concurrently with other taskswithout risking error. Two tasks that arelargely automated can be performed togetherreliably, if they are regularly practiced inconjunction – for example, flying the aircraftmanually and intercepting the localizer. Weare less certain how well individuals cancombine two tasks, each of which involves

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parte fora do controle consciente. O sistemaconsciente é lento e esforçado e basicamenteexecuta uma operação de cada vez, emseqüência. Aprender uma nova tarefa requer ti-picamente processo consciente, esta é a razãopela qual aprender a dirigir um carro ou pilotarum avião no princípio parece quase impossível:as múltiplas demandas da tarefa excedem a ca-pacidade consciente. Processos cognitivos au-tomáticos desenvolvem-se à medida queadquirimos habilidade: estes processos sãoespecíficos para cada tarefa, acontecem rápidae fluidamente, e requerem pequeno esforço ouatenção.

Muitas tarefas do mundo real requerem umamistura de processo automático e consciente.Um motorista hábil em um carro familiar, emuma estrada familiar, pode conduzir grande parteem automático, deixando bastante capacidadeconsciente para manter uma conversa. Porém,se o sistema automático é autorizado a operarsem qualquer supervisão consciente, ficavulnerável a certos tipos de erro, especialmentea um tipo de erro chamado “Captura de Hábito”.Por exemplo, se pretendemos usar uma rota di-ferente do trabalho para casa, somos propensosa perder nossa saída da estrada e a continuarnossa rota habitual se não supervisionarmosconscientemente nossa condução. Também, seencontramos uma parte da estrada que é difícildirigir, achamos que não podemos continuar aconversa sem arriscar erros na condução, nodiálogo ou em ambos. Isto acontece porque osprocessos automáticos não são adequados paracontrolar os aspectos imprevisíveis da tarefa dedirigir.

O controle consciente é requerido em qua-tro situações:

1) Quando a tarefa é nova2) Quando a tarefa é percebida como crítica,

difícil, ou perigosa3) Quando um processo automático deve ser

anulado para prevenir captura de hábito, ou4) Para escolher entre atividades simultâneas

A mistura requerida entre processoautomático e consciente varia entre tarefas, e amistura pode variar com as demandas de umadeterminada tarefa de momento a momento. Porexemplo, conversar geralmente requer umaquantia significativa de processo conscienteporque envolve novidade; não sabemos o quea outra pessoa vai dizer e temos que formularrespostas únicas e apropriadas à discussão. Emcontraste, um piloto experiente pode voar umaaeronave familiar manualmente de uma formaaltamente automática. Porém, certas subtarefasembutidas no ato de voar manualmente

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a mixture of conscious and automaticprocessing – for example, searching for trafficwhile monitoring for altitude capture. Wesuspect that pilots can learn to integrate twotasks of this sort and achieve reliableperformance, but only if they regularlypractice the two tasks in conjunction. This,however, is speculation, and requiresexperimental research for validation.

requerem atenção consciente. Por exemplo,nivelar a uma determinada altitude requermonitoramento consciente do altímetro para leros números e para compatibilizar a altitude atualcom a altitude determinada que o piloto tem namemória.

O sistema esboçado acima permite algumasconclusões gerais sobre as circunstâncias sob asquais podem ser executadas duas tarefassimultaneamente. Uma tarefa que requer um altograu de processo consciente – programação deFMS, por exemplo – não pode ser executada si-multaneamente a outras tarefas sem arriscar erro.Duas tarefas que são altamente automatizadaspodem ser executadas juntas com segurança, seforem regularmente praticadas em conjunto – porexemplo, voar a aeronave manualmente e inter-ceptar o localizador. Não temos muita certezade quão bem os indivíduos podem combinarduas tarefas; cada uma delas envolve umamistura de processo consciente e automático –por exemplo, procurar por tráfego enquantomonitora captura de altitude. Suspeitamos queos pilotos podem aprender a integrar duas tarefasdeste tipo e alcançar desempenho seguro, massó se praticarem as duas tarefas regularmente emconjunto. Porém, isto é especulação e requerpesquisa experimental para sua validação.

*Este artigo foi publicado na edição de dezembro de1998 da ASRS Directline e foi escrito por Key Dismukes,Ph.D., NASA Ames Research Center, Grant Young, Ph.D.;New Mexico State University; e Comandante RobertSumwalt, Battelle. Outros membros da equipe da ASRSque ajudaram neste estudo: Dr. Rowena Morrison e Sr.Vince Mellone ajudaram a projetar a estratégia de procurade relatórios; Sr. Bob Wright classificou os relatórios; Com.Bill Richards fez callbacks a repórteres e consultou aNASA em incidentes selecionados; Com. Charles Drewrevisou o material; Dr. Rowena Morrison revisou e edi-tou o material; e o FAA Office of the Chief Scientific andTechnical Advisor for Human Factors forneceu apoio paraesta pesquisa.

*This article appeared in the December 1998issue of ASRS Directline and was written by KeyDismukes, Ph.D., NASA Ames Research Center,Grant Young, Ph.D.; New Mexico State University;and Captain Robert Sumwalt, Battelle. Other ASRSstaff members who assisted in this study: Dr RowenaMorrison and Mr. Vince Mellone helped design thesearch strategy for reports; Mr. Bob Wright screenedreports; Capt. Bill Richards made callbacks toreporters and consulted with NASA on selected inci-dents; Capt. Charles Drew reviewed the paper; DrRowena Morrison reviewed and edited the paper,and the FAA Office of the Chief Scientific andTechnical Advisor for Human Factors providedsupport for this research.

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Imagine um B-747 voando sobre o OceanoIndico, próximo à Ilha de Madagascar, com

destino à África do Sul. Tudo bem até que há umalarme de fogo em um dos porões. Osprocedimentos são cumpridos, mas o fogopersiste. Sua intensidade aumenta até que oincidente se torna um terrível acidente fatal quedestrói a aeronave, tripulantes e passageiros e fazcom que o bonito e azul oceano se torne o túmulode todos, sem piedade.

Imagine agora um DC-9 decolando de Miamie que, sobre o grande pântano dos Everglades,haja um alarme de fogo nos porões seguido deintensa fumaça e calor. A decisão de retomar éimediata, mas o incêndio é mais rápido e forte,destruindo cabos e hastes de comando,derretendo o piso da cabine de Pax e cockpit, elevando à incapacitação e morte dos pilotos aindaem vôo precipitando a aeronave ao solo, emtrajetória vertical, sem nenhuma chance desobrevivência.

Imagine uma aeronave sofisticada, bemmantida e em perfeitas condições. Umatripulação bem treinada, motivada e profissional.Uma empresa bem estruturada , sintonizada nomercado e com excelentes resultados. Uma cargainadequada, mal acondicionada, perigosa ...

Os incidentes decorrentes de cargas perigosas– “Dangerous Goods” – têm crescido até mais

Cargas perigosas. Porões perigosos.Você em perigo.

Imagine a B-747 flying over the IndianOcean, close to Madagascar Island, bound for

South Africa. Everything is fine until the momentthat there is a fire alarm in one of the cargo bays.The procedures are accomplished, but the firepersists. Its intensity increases up to the point thatthe incident becomes a terrible fatal accident thatdestroys the aircraft, crewmembers – Pax andturns the beautiful and blue ocean into the graveof all, without mercy.

Imagine now a DC-9 taking off from Miamiand over the great swamp of Everglades a firealarm sounds, in the cargo bay, followed byintense smoke and heat. The decision of returningis immediate, but the fire is faster and stronger,destroying command cable-stems, melting thePax cabin floor and cockpit, leading to theincapacitation and the pilots’ death, still in flight,precipitating the aircraft to the ground, in verticaltrajectory, without any survival chance.

Imagine a sophisticated aircraft, wellmaintained and in perfect conditions. A crew welltrained, motivated – professional. A company wellstructured, tuned in the market and with excellentresults. An inadequate, badly conditioned cargo;dangerous...

The incidents due to dangerous cargo –“Dangerous Goods“ – have been growing evenmore than the proportion of the growth of the

Dangerous goods. Dangerous cargo bays. You in danger.Comandante (A330) Rocky

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que a proporção do crescimento do tráfego. Ascausas são diversas, mas pode-se listarbasicamente:• Falta de política de segurança de “Dangerous

Goods”• Fiscalização deficiente - cuidado com a carga

em seu recebimento - acondicionamento -transporte.

• Carregamento apressado e não orientadoquanto à última oportunidade de check deseu conteúdo - compatibilidade - acondicio-namento e liberação para aquele transporte.

• Deficiência na “NOTOC” (Notice to Captain),por falta de seu preenchimento, entrega aocomandante da aeronave e acuracidade damesma quanto ao declarado - embarcado.

• Cuidado não adequado do comandantequanto à “NOTOC” e sua correlação com arespectiva carga.

Os produtos perigosos são classificados como:• Explosivos: munição em geral, TNT, pólvora,

fogos de artifício, sinalizadores de emergênciae etc.

• Gases Inflamáveis : butano , meteria , spraysinseticidas, hidrogênio, oxigênio e etc.

• Líquidos Inflamáveis: álcool, metanol , fluídopara isqueiro, querosene e etc.

• Sólidos Inflamáveis: fósforo, carbureto ,cânfora , lítio e etc.

• Óxidos - Comburentes e Peróxidos Orgânicos:Permaganato de potássio, fertilizante à basede nitrato de amônia e etc.

• Infecciosos - Venenosos: Material para examesde laboratório, vacinas , inseticidas e etc.

• Radioativos : Aparelho de raio-X, pára-raio ,detectores de fumaça e etc.

• Corrosivos: Cargas de extintores de incêndio,mercúrio e etc.

• Diversos: Gelo seco, ímãs , artigos de toaletee etc.

Qualquer substância dessas classes deve sersubmetida a cuidados especiais para seutransporte em aeronave. 0 transporte deradioativos tem que obedecer critérios rígidosde classificação e sua segregação. Suaproximidade produz acúmulo de radiação quepotencializa o seu valor e produz o risco. Paracada produto há um índice chamado TI(Transport Index) que deve ser consultado emtabela de segregação e separação entre osmesmos.

Os “Dangerous Goods” possuem suaclassificação - segregação. Não é possívelacondicionar em um mesmo porão certasclasses, tais como:• Gelo Seco (ICE) e Animais Vivos (AVI).• Restos Mortais (HUM) e Alimentos (EAT).

traffic. There are several reasons for that, but itcan be basically listed:• Lack of safety policy for “Dangerous Goods“.• Inadequate inspection - care with the cargo

in its receiving - packing - transport.• Hushed loading and not orientated for the last

opportunity of checking its content –compatibility – packing and liberation for thattransport.

• Deficiency in the “NOTOC” (Notice toCaptain), by lack of its filling, delivery to theaircraft captain and its accuracy about thedeclared - embarked.

• Not appropriate captain’s care for “NOTOC“and its correlation with the respective cargo.

Dangerous products are classified as:- Explosives: ammunition in general, TNT,

gunpowder, fireworks, emergency signaldevices and etc.

- Inflammable gases: butane, methane,insecticide sprays, hydrogen, oxygen and etc.

- Inflammable liquids: alcohol, methanol, fluidfor lighter, kerosene oil and etc.

- Inflammable solids: carbide, camphor, lithiumand etc.

- Oxides - Comburents and Organic Peroxides:Potassium Permanganate, fertilizer based onnitrate of ammonia and etc.

- Infectious - Poisonous: Material for laboratoryexams, vaccines, insecticides and etc.

- Radioactive: X-ray equipments, lightning rods,smoke detectors and etc.

- Corrosive: Fire extinguishers’ loads, mercuryand etc.

- Several: Dry ice, magnets, toillete goodsand etc.

Any substance of these classes has to besubmitted to special cares for its transportationin aircraft. The transport of radioactive has to obeyrigid criteria of classification and segregation. Itsproximity produces radiation accumulation thatadds its value and produces risk. For each productthere is an index called TI (Transport Index) thatmust be consulted in segregation/separation tableamong them.

“Dangerous Goods“ have their classification– segregation. It is not possible to pack in thesame cargo bay certain classes such as:• Dry Ice (ICE) and Animals Alive (AVI).• Mortal Remains (HUM) and Food (EAT).

Some criteria are very basic and must beobserved:• Dry Ice: Up to 250 kg to refrigerate perishable

non-dangerous.• Medical Cylinder: For medical use and

supplied by the company.Safety

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Alguns critérios são básicos e devem serobservados:• Gelo Seco: Até 250 kg para refrigerar perecí-

veis não perigosos.• Cilindro Médico: Para uso médico e fornecido

pela empresa.• Munição: Até 5 kg / Pax , em caixa reforçada,

para fins esportivos.• Cadeira de Rodas Elétrica Movida à Bateria:

em posição vertical, com terminais desligadose isolados.

• Cilindro de Dióxido de Carbono: Acopladoao colete salva-vidas.

• Bebidas Alcoólicas: Recipientes de menos de5 litros.

• Remédios ou Artigos de Toalete: Até 2 litrosou 2 Kg em recipiente de 0.5 Lt/Kg, nomáximo.

• Fósforos - Isqueiros: À vista do Pax. Recarga -fluidos são proibidos.

• Gases Paralisantes para Defesa Pessoal:Proibidos.

A IATA produz um excelente manual sobre oassunto que regulamenta e detalha toda aquestão.

A TAM segue essa regulamentação e instruisua equipe de despacho e cargas quanto à CargasPerigosas.

Contudo, tem sido verificadas ocorrências nasquais houve quebra de procedimentos, em suamaioria por desconhecimento – em algumashouve intencionalidade em fazê-lo, gerandosituação disciplinar – legal.

O Código Brasileiro de Aeronáuticaestabelece que o comandante da aeronave éresponsável pela carga desde que tenhaconhecimento da mesma. A “NOTOC” é odocumento hábil para tal. É o mínimo defiscalização a ser exercido pela tripulação.Contudo, em vôos-cargueiro, não deixe deverificar o estado geral de seu porão de cargas.Tenha “olhos clínicos” antes de fechar as portas.

Já tivemos fogo em carga à bordo de aeronaveem vôo da RPN (Rede Postal Noturna) que nãoteve desfecho infeliz por proximidade doaeródromo e uma ação rápida eficaz datripulação. Fique sempre alerta com o que vaipara bordo da sua aeronave. Não deixe que“rapidez” de operação seja confundida com“pressa”. Em caso de dúvida, verifique novamentee tome a medida mais adequada para uma cargaperigosa: desembarque-a.

Imagine se você está voando e soa o alarmede fogo em um porão / cabine ou começa a haverfumaça - calor forte e ... você não está perto denenhum aeródromo disponível e adequado ...

Imagine...

• Ammunition: Up to 5 kg / Pax, in reinforcedcase, for sport purpose.

• Electric Wheel Chair: Battery Powered, invertical position, with turned off and isolatedterminals.

• Cylinder of Carbon Dioxide: Coupled to thelifejacket.

• Alcoholic Beverages: Containers of less than5 Lt.

• Medicines or Toillete Goods: Up to 2 L or 2Kg in containers of 0.5 L/Kg, at the most.

• Matches - Lighters: To the view of Pax.Recharge - fluids are forbidden.

• Paralyzing Gases for Personal Defense:Forbidden.

IATA produces an excellent manual about thematter that regulates-details the whole subject.

TAM follows this regulation and instructs itscargo handlers personnel concerning DangerousGoods.

However, it has been verified occurrences inwhich there was break of procedures, in itsmajority for ignorance – in some of them therewas intention in doing it, generating discipline –legal situation.

The Brazilian Code of Aeronautics establishesthat the aircraft captain is responsible for thecargo, ever since he has knowledge of it. The“NOTOC” is the proper document for that. It isthe minimum of inspection to be performed bythe crew. However, in cargo flights, don’t forgetto verify the general situation of the cargo bays.Have “keen eyes“ before closing the doors.

We already had fire in cargo on board ofaircraft, in a RPN flight (Rede Postal Noturna -Night Postal Net) that did not have an “unhappyend” because of the proximity of the airfield andthe crew’s fast-effective action.

Be always alert with what is boarded in youraircraft. Don’t let “fast” operation be confusedwith “hasty“. In case of doubt, check again andtake the most appropriate action for a dangerouscargo; disembark it.

Imagine if you are flying and the fire alarmsounds in a cargo-bay/cabin or it begins to occursmoke – strong heat and... you are not close toany available-suitable airfield…

Imagine...

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Quando os milhares de passageiros queviajam em nossa linha aérea a cada ano

se acomodam em seus assentos, poucosconsideram a probabilidade de que logo podeser preciso evacuar a aeronave para salvar suasvidas. E é melhor assim! A última coisa que umatripulação precisa são centenas de passageirosnervosos, acreditando que estão embarcandonuma “missão de sobrevivência”.

Até mesmo enquanto os tripulantes estãoconduzindo o briefing de segurança, omencionar das luzes de saída e corredorraramente precipitam uma onda de pânico no“mar de faces” que, esperançosamente, escutae assiste ao briefing. Os estudiosos decomportamento humano podem perguntar seesta reação é uma indicação de devaneio porparte de muitos viajantes, ou se estãogenuinamente confiantes em suas chances.

Estatísticas de várias maneiras de viagem nosdizem que este comportamento é justificado,afinal, é razoável assumir que a maioria dosviajantes estão conscientes desta segurançarelativa, apesar de que todo mundo sabe queacidentes acontecem, e podem requerer umaevacuação rápida de aeronaves de grande porte.

Experiências de ocorrências passadas têmmostrado que evacuar centenas de pessoas deuma aeronave é uma tarefa complexa epotencialmente perigosa. Requer conhecimento,treinamento e procedimentos flexíveis, ou seja,prontos e treinados a se adaptarem a qualquertipo de situação.

Qualquer emergência de aeronave de grandeporte envolve a capacidade de uma variedadede disciplinas e pessoal treinado. De forma ideal,numa situação de pânico eminente emdesenvolvimento, o comandante comunicará asnecessidades fundamentais para a tripulação decabine, que atenderá preparando os passageiros.Mas no caso de uma situação de pânico nadecolagem ou pouso, a tripulação de cabinepode agir por iniciativa própria.

Em solo, as ações tomadas pelos serviços desalvamento e de emergência podem determinar odesfecho para muitos passageiros. A necessidade deuma evacuação não é sempre dirigida por um eventocatastrófico. Evacuações, às vezes, são necessáriascomo uma precaução contra um possível perigo parapassageiros-tripulantes.

Evacuar!!!Evacuate!!!

As the thousands of passengers who travelin our airline aircraft each year settle into

their seats, few if any consider the likelihoodthat they may soon need to evacuate theaircraft in order to save their lives. This isjust as well. The last thing an aircraft crewneeds is hundreds of nervous passengersbelieving they are embarking on a survivalmission.

Even as crew members are conductingtheir predeparture briefing, mention of exitsand aisle lighting rarely precipitates a waveof panic in the sea of faces hopefullywatching and listening to the briefing.Students of human behavior may ask if thisreaction is a show of complacency on thepart of many travelers, or whether they aregenuinely confident of their chances.

Statistics of various travel modes tell usthat the latter attitude is justified and it isreasonable to assume that most air travelersare aware of this relative safety. Nevertheless,accidents do occur which require the rapidevacuation of large aircraft.

Experience from past occurrences hasshown that evacuating hundreds of peoplefrom an aircraft is a complex and potentiallydangerous task that requires knowledge,training, and procedures flexible enough toadapt to a range of scenarios.

Any large aircraft emergency involves theskills of a variety of disciplines and trainedpersonnel. Ideally, in the case of a developingsituation that involves the flight deck crew,the captain will communicate keyrequirements to the cabin crew, who willrespond by preparing the passengers asnecessary. But in the case of a crash ontakeoff or landing, the cabin crew may berequired to act entirely upon their owninitiative.

On the ground, actions taken by rescueand emergency services can determine theoutcome for many passengers. The need foran evacuation is not always driven by acatastrophic event. Evacuations aresometimes necessary as a precaution againstpossible harm to the occupants.

The following incident involving anAustralian registered Boeing 727 is an

Cortesia/courtesy: Flight Safety Magazine – Singapore Airlines

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O seguinte incidente, envolvendo um Boeing727 australiano, é um exemplo de talevacuação. Assim que o 727 taxiou para partida,a tripulação de cabine completou ademonstração e briefing de segurança, queincluiu informação sobre as quatro portas equatro janelas de saída de emergência.

O vôo estava tranqüilo até pouco antes dameia-noite. Quando o jato estava emaproximação para pousar, todos a bordoouviram um forte barulho e sentiram uma fortevibração quando o trem de aterrissagem foicomandado. Quando o trem de aterrissagemestava estendido, a haste para o sistema deretração e extensão direito falhou. Isto fez comque parte do sistema girasse para cima atravésda superfície superior da asa.

Durante os 35 minutos seguintes, atripulação de cabine preparou os passageirospara um pouso de emergência e possívelevacuação. Desta vez a tripulação teve aatenção de todos a bordo!

Uma tripulante percebeu o quanto eraestranho a intensidade dos olhares fixos dospassageiros enquanto assistiam a suademonstração de emergência. Era bastantediferente da atenção que ela normalmenterecebia durante um briefing de pré-partida.

A aterrissagem foi suave e tranqüila e ospassageiros bateram palmas e comemoraramquando a aeronave parou ao final da pista.Porém, a equipe de solo, apoiando a aeronave,informou ao comandante, assim que ela parou,a existência de um vazamento, motivo queratificava a necessidade de uma evacuação.

Imediatamente a tripulação de cabine estavagritando aos passageiros para descer daaeronave. As portas foram abertas e as janelasde emergência lançadas sobre as asas. Ospassageiros quase não tiveram tempo paracompreender o que estava acontecendo,enquanto a tripulação evacuava os 123passageiros abaixo pelos “escape slides” e pelasjanelas de emergência. A aeronave já estava nochão 5 minutos antes que a chamada paraevacuar fosse determinada. Nesse período, ospassageiros já haviam relaxado ao ponto depegar a bagagem de mão, sendo surpreendidospela ordem de evacuação.

A reação dos passageiros foi imediata e nãogerou pânico ou histeria. Membros datripulação de cabine dirigiram os passageirosàs portas ou janelas de emergência, instruindo-os a deixar tudo para trás e retirar os sapatosantes de saltar sobre as escorregadeiras. Apesardo comando em voz alta da tripulação, algunspassageiros tentaram levar a bagagem decabine, gerando atrasos na retirada destespertences de alguns passageiros.

example of such an evacuation. As the 727taxied for takeoff, the cabin crew completedthe safety demonstration and briefing, whichincluded information about the four doorand four window exits.

The flight was uneventful until just beforemidnight. As the jet was on approach toland, all on board heard a loud noise andfelt a jolt as the landing gear was selecteddown. As the landing gear was extended,the anchor for the right-hand retraction andextension system failed. This enabled partof the system to pivot up through the wingupper surface.

During the next 35 minutes, the cabincrew prepared the passengers for anemergency landing and possible evacuation.This time the cabin crew had the undividedattention of all on board!

One crewmember remarked later that shefelt ‘strange’ when she noticed the intensityof the passengers’ stares as they watched heremergency demonstration. It was quitedifferent to the attention she normallyreceived during a pre-departure briefing topassengers.

The landing was smooth and uneventfuland the passengers clapped and cheered asthe aircraft stopped at the end of the runway.However, ground crew attending the aircraftas soon as it came to a stop reported to thecaptain a fluid leak, which prompted thecaptain to order an evacuation.

Suddenly the cabin crew were yelling atthe passengers to get off the aircraft. Doorswere thrown open and window exits werethrown onto the wings. The passengershardly had time to comprehend what washappening as the crew evacuated 123passengers down escape slides and throughwindow exits. The aircraft had been on theground for about 5 minutes before the callto evacuate was given. By this t imepassengers had relaxed to the extent ofretrieving hand luggage so that when theevacuation command was given it containedan element of surprise.

Passenger react ion was vi r tual lyimmediate and there was no panic orhysteria. Members of the cabin crewdirected passengers to door or windowexits, instructing them to leave everythingbehind and to remove their shoes beforejumping onto the slides. Despite shoutedcrew commands, some passengersattempted to take cabin baggage withthem with the result that some crew hadto spend time removing bags from thosepassengers.

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Comunicação um ElementoFundamental

Experiências de incidentes continuamrealçando a necessidade de comunicaçõesclaras e completas entre a tripulação. Oincidente seguinte envolvendo um Boeing 737ilustra esta afirmação.

A aeronave encontrava-se em procedimentode descida quando os pilotos sentiram cheirode fumaça no cockpit, a 28 mil pés. O primeirooficial informou fumaça significativa vinda dopainel de “circuit breaker” atrás do ombroesquerdo do comandante. Os pilotosimediatamente colocaram óculos para fumaçae máscaras de oxigênio, solicitando ao Controlede Tráfego Aéreo um desvio para o aeroportomais próximo e adequado.

O comissário de bordo sênior, a pedido docomandante, procurou a fonte da fumaça, masnão obteve êxito. Embora o comandante tenhapedido para os comissários que preparassem acabine para uma aterrissagem imediata, foideterminado que nenhuma preparação deevacuação fosse realizada. Foi solicitadotambém que nenhum anúncio fosse feito àtripulação de cabine ou aos passageiros sobre oproblema.

O comandante declarou emergência edesviou para um aeroporto a aproximadamente20 NM. A fumaça no cockpit dispersou-sedurante o desvio e após a aterrissagem e ocomandante perguntou aos comissários se haviacheiro de fumaça. Ao receber a informação quepersistia o odor de fumaça, o comandanteordenou a evacuação.

Uma investigação determinou que nenhumapreparação de evacuação havia sido realizadapelos comissários, pois estes não interpretarama instrução do comandante de: ‘’preparar acabine” como uma ordem de preparação deevacuação. A fonte da fumaça foi descobertacomo sendo um curto-circuito na iluminaçãosuperior do lavatório dianteiro. A circulação dear dirigiu a fumaça ao cockpit.

Variedade de FatoresEstudos recentes têm mostrado que uma

variedade de fatores pode determinar o nívelde sucesso de uma evacuação de aeronave degrande porte. Os exemplos acima destacamalguns destes fatores. Porém, o conhecimentodos problemas que enfrentam tripulação epassageiros não são o bastante. O escape deuma aeronave danificada ou em chamas,apresenta-se como um dos maiores riscosenfrentados pelos viajantes aéreos. Paramelhorar suas chances ao enfrentar um eventodesta natureza, desenhistas de aeronave,operadores de linhas aéreas e os próprios

Communication a Key ElementExperiences from incidents continue to

highlight the need for clear and completecommunications between crewmemberswhen preparing for or conducting anevacuation. The following incident involvinga Boeing 737 illustrates the point.

The aircraft had begun its descent whenthe flight crew smelled smoke in the cockpitwhile passing 28,000 ft. The first officerreported substantial smoke coming from thecircuit breaker panel behind the captain’s leftshoulder. The flight crew immediatelydonned smoke goggles and oxygen masksand asked Air Traffic Control for a diversionto the nearest suitable airport.

The senior flight attendant, at the captain’srequest, looked for the source of the smoke,but was not successful. Although the captainasked the flight attendants to prepare thecabin for an immediate landing, it was laterdetermined that no evacuation preparationwas carried out. It was determined that noannouncements were made to the cabin crewor the passengers about the problem or thediversion.

The captain declared an in-flightemergency and diverted to an airport about20 NM away. The smoke in the cockpitsubsided during the diversion and afterlanding, the captain asked the flight attendantsif they still smelled smoke. When the flightattendants answered in the affirmative, thecaptain commanded an evacuation.

An investigation determined that noevacuation preparation had been undertakenby the flight attendants because they did notinterpret the captain’s instruction to ‘preparethe cabin’ as an evacuation preparation order.The source of the smoke was found to be anoverhead lighting ballast in the forwardlavatory. Air circulation directed the smokeinto the cockpit.

Variety of FactorsRecent studies have shown that a variety

of factors can determine the level of successof a large aircraft evacuation. The examplesabove highlight some of these factors.However, knowledge of the problems facingcrew and passengers is not enough. Escapefrom a damaged or burning aircraft poses oneof the most significant risks facing airtravelers. To improve their chances if facedwith such a situation, aircraft designers,regulators, air l ine operators and thepassengers themselves must continuallyimprove their understanding of the problemsand develop improved safeguards.

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Estudo Canadense Sobre Evacuação

De 1978 a 1992 ocorreram 18 evacuaçõesde grandes aeronaves canadenses de passageirose três evacuações de aeronaves estrangeiras noCanadá. Estas 21 ocorrências envolveram 2.305passageiros e 139 tripulantes, resultando em 91óbitos e 78 pessoas com sequelas importantes.Trinta e seis mortes e oito danos sériosaconteceram durante o processo de evacuação,a maioria como resultado dos efeitos de fogo efumaça. O estudo canadense identificoudeficiências de segurança, associadas àcomunicação durante as evacuações, operaçõesde saída, preparações dos passageiros paraevacuações e a presença de fogo, fumaça, evapores tóxicos.Fogo e fumaça: A presença de fogo, fumaça ouvapores tóxicos apresentaram o maior risco a umaevacuação, pois restringem a visibilidade, limitamcomunicações, reduzem o número de saídasdisponíveis, afetam o comportamento dos ocupantes,subtraindo suas capacidades de raciocínio e reaçãológica. Esses fatores foram identificados como críticosem 11 evacuações e estavam presentes em três ouquatro ocorrências fatais.

À luz dos altos riscos associados com aexistência de fogo e fumaça, o Canadian TransportSafety Board (CTSB) examinou duas áreas demitigação de risco: equipamento protetor derespiração para os membros da tripulação epassageiros e propagação de fogo em interioresde aeronave. Não há nenhuma exigênciareguladora para proporcionar, tanto para astripulações de cabine como para os passageiros,equipamentos protetores de respiração (PBE).

Há evidência direta que uma falta de PBE paraa tripulação de cabine resultou em fatalidades oudanos durante uma evacuação real. Ainda há umparadoxo, pois espera-se que os comissárioscombatam o fogo na cabine e, em muitos casos,eles não são providos com PBE na cabine daaeronave. O pronto acesso à PBE portátil poderiamelhorar sua capacidade para combater o fogoe ter o efeito de reduzir os riscos enfrentados pelosocupantes durante uma evacuação.Exigências de flamabilidade de interiores:Inalação de fumaça ou queimaduras, foram acausa da morte para 36 das 49 fatalidadesregistradas. Embora a causa de morte para 42passageiros não tenha sido documentada,suspeita-se que um grande número delas tambémestejam relacionadas ao fogo, já que ocorreram

Canadian Study On Evacuation

From 1978 to 1992, there were 18evacuations of large Canadian registered,passenger carrying aircraft and threeevacuations in Canada of foreign aircraft.These 21 occurrences involved 2,305passengers and 139 crewmembers andresulted in 91 fatalities and 78 seriousinjuries. Some 36 fatalities and eight injuriesoccurred during the evacuation process, themajority as a result of the effects of fire andsmoke. The Canadian study identified safetydeficiencies associated with communicationsduring evacuations, exit operation,passenger preparedness for evacuations,and the presence of fire, smoke, and toxicfumes.Fire and smoke: The presence of fire, smoke,and/or toxic fumes presented the greatestrisk to a successful evacuation by restrictingvisibility, limiting communications, reducingthe number of available exits, affectingpassenger behavior, and decreasingoccupants’ mental and physical capabilities.Fire, smoke, and/or toxic fumes wereidentified as hazards in 11 evacuations andwere present in three or four fataloccurrences.

In the light of the high risks associatedwith the existence of fire and smoke, theCanadian Transport Safety Board examinedtwo areas of risk mitigation: protectivebreathing equipment for both crewmembers and passengers, and firehardening of aircraft interiors. There is noregulatory requirement to provide eithercabin crews or passengers with protectivebreathing equipment (PBE).

There is direct evidence that a lack ofPBE for cabin crew has resulted in fatalitiesor injuries during an actual evacuation. Yetthere is a paradox in that while cabinattendants are expected to fight cabin fires,in many cases they are not provided withPBE in the aircraft cabin. Ready access toportable PBE could improve their ability tofight fires and have the effect of reducingthe risks faced by occupants during anevacuation.Interior flammability requirements: Smokeinhalation or burns were the primary causeof death for 36 of the 49 fatalities wherecause of death was recorded. Although thecause of death for 42 passengers wasundocumented, it is suspected that a largenumber of these deaths were also fire-related as they occurred in accidents where

passageiros têm que continuamente melhorar acompreensão destes problemas, desenvolvendométodos e procedimentos que otimizem açõese melhores sua proteção.

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em acidentes onde havia incêndio na cabine daaeronave.

Uma das descobertas da comissão deinvestigação na queda do F-28 em Dryden,Ontario, em 1989, foi que as poltronas do interiorda aeronave queimaram e emitiram fumaçapesada, fuliginosa, gases tóxicos, e que materialplástico incandescente caiu sobre os passageiros.O CTSB recomendou a adoção de padrões parainteriores para prevenir a rápida expansão de fogoe gases tóxicos.

Houve preocupação de que quatroevacuações foram significativamente demoradas,pois a tripulação não pode baixar as escadas,possivelmente devido a suas falsas expectativasde que as escadas poderiam ser baixadas semenergia. Escorregadeiras foram acionadas em 15das 21 evacuações examinadas. Em sete delashouve problemas relacionados ao desdobramentoou ao ângulo de inclinação. As linhas aéreascanadenses fazem com que os comissários debordo sejam treinados a puxar o punho manualde desdobramento de escorregadeira, como umamedida preventiva para toda vez que umaescorregadeira inflável for requerida. Então, se aescorregadeira não desdobrar automaticamentecomo projetado, o desdobramento manual já foiativado e não haverá perda de tempo.

Um dos padrões de aeronavegabilidade doTransport Canada refere-se ao assuntodesdobramento e ângulo de inclinação deescorregadeiras. Porém, os vários incidentesrelacionados a estes equipamentos sugerem queos objetivos não vêm sendo alcançados.Assentos de fila de saída: Não havia nenhumaevidência direta para demonstrar que pessoas quenão eram capazes de executar os deveres pré-requisitados para uma evacuação de emergência,estavam sentadas em assentos de fila de saída.Porém, alguns passageiros nesses assentos nãoabriram rápida ou corretamente as saídas deemergência e isto resultou em demoras naevacuação. A habilidade para executaradequadamente uma determinada tarefadepende, em grande parte, da familiaridade coma tarefa pela leitura do cartão de informação desegurança. Uma pesquisa de 1989 de viajantescanadenses revelou que somente 29% leram ouolharam para o cartão.Sistemas de alto-falantes: Em oito evacuações, atripulação de cabine e/ou os passageiros nãoouviram o comando de evacuação inicial e asinstruções. Sistemas de alto-falantes foraminoperantes durante quatro evacuações. Foramfeitas recomendações para revisar a suficiênciade suprimentos de energia e procedimentos deoperação padrão para sistemas de alto-falantesem caso de emergência.

there was a fire in the aircraft cabin.One of the findings of the commission

of inquiry into the F-28 crash at Dryden,Ontario in 1989 was that ‘aircraft interiorfurnishings burned and gave off heavy, sootysmoke and toxic gases; and burning, moltenplastic-like material fell on passengers’. TheBoard recommended the adoption ofstandards for interiors which would preventthe rapid spread of fire and toxic gases.

There was concern that four evacuationswere significantly delayed because crewcould not deploy the airstairs, possibly dueto their false expectations that the airstairscould be deployed without power. Slideswere deployed in 15 of the 21 evacuationsexamined. In seven of these, there wereproblems related to their deployment or totheir angle of inclination. Canadian airlinescarry trained flight attendants to pull themanual slide deployment handle as aprecautionary measure each time aninflatable slide is required. Therefore,should the slide not deploy automaticallyas designed, manual deployment hasalready been activated and no time is lost.

A Transport Canada airworthinessstandard covers deployment and angle ofinclination of slides; but the problemsrelated to deployment and/or angle ofinclination in several of the accidentssuggest this standard is not being achieved.Exit row seats: There was no direct evidenceto demonstrate that persons who were notcapable of performing the prerequisiteduties for an emergency evacuation wereseated in exit row seats. However, somepassengers in those seats did not quickly orcorrectly open emergency exits, and thisresulted in delays in evacuation. The abilityto successfully perform a given task largelydepends on familiarity with the task byreading the safety information card. A 1989survey of Canadian air travelers revealedthat only 29% read or looked at the card.Public address systems: In eight evacuations,the cabin crew and/or passengers were unableto hear the initial evacuation command and/or subsequent directions. Public addresssystems were inoperable during fourevacuations. Recommendations have beenmade to review the adequacy of powersupplies and standard operating proceduresfor public address systems in an emergency.Crew communications: Problems with crewcommunications jeopardized or potentiallyjeopardized the likelihood of a successfulevacuation in three occurrences. Examples

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Reimpresso com permissão da Singapore Airlines.

Comunicação da tripulação: Problemas com acomunicação da tripulação colocaram em riscoou potencialmente arriscaram a probabilidade deuma evacuação exitosa em três ocorrências. Porexemplo: o uso de terminologia incorreta ecomunicação inadequada entre a cabine de Paxe o cockpit.

Coordenação de tripulação efetiva é essenciala uma evacuação de sucesso. Duas abordagenscomuns para melhorar as comunicações detripulação são o treinamento de tripulaçãoconjunta e o sistemas de comunicações deaeronave melhoradas. O Canadian TransportationSafety Board sentiu que a falta de comunicaçõesefetivas de tripulação colocou a vida de ocupantesde aeronave em risco durante processos deevacuação de grandes aeronaves de passageiros.Devido ao histórico canadense de acidentes eproblemas demonstrados na coordenação detripulação em uma base global, o Boardrecomendou empreender simulação conjunta deemergência de tripulação, para todas aquelasoperando grandes aeronaves de passageiros.Preparação de passageiros: Emergências deevacuação aconteceram mais freqüentementedurante a fase de aterrissagem. Passageiros podemestar menos preparados para evacuar umaaeronave num estado de baixa estimulação, porexemplo, quando cansados ou entediados apósum vôo longo ou logo ao acordar. Níveis deestimulação impróprios também podem obstruiroutros passageiros da evacuação, especialmenteem vôos mais longos, onde o potencial paraconsumo excessivo de álcool é um fato.

Uma emenda foi proposta para acrescentarinformação de saída de emergência ao briefingde pré-aterrissagem existente para vôos com maisde 4 horas de duração. Porém, os passageiros nãoseriam aconselhados a revisar o cartão deinformações de segurança.

Enquanto o Canadian Transportation SafetyBoard concordou com a iniciativa de aumentaras instruções específicas de pré-aterrissagem,houve uma preocupação de que as informaçõesde segurança no cartão de instrução específica(como operação de saída, posições de cintoindicadas, proximidade do chão, iluminação debalizamento de emergência, uso de escorre-gadeiras de fuga, e localização e instruções deuso de coletes salva-vidas) não seriam reforçadasantes do pouso. Isto é de considerávelpreocupação, já que a maioria das evacuaçõesde emergência são não planejadas e acontecemdurante a fase de aterrissagem.

Reprinted with permission from Singapore Airlines.

are the use of incorrect terminology andinadequate communication between thecabin and the flight deck.

Effective crew coordination is crucial toa successful evacuation. Two commonapproaches to improve crew communicationsare joint crew training and enhanced aircraftcommunications systems. The CanadianTransportation Safety Board felt that lack ofeffective crew communications placed thelives of aircraft occupants at risk duringevacuation of large passenger carryingaircraft. In view of the Canadian accidentexperience and demonstrated problems ofcrew coordination on a global basis, theBoard recommended undertaking joint crewemergency simulation for all air crewoperating large passenger-carrying aircraft.Passenger preparedness: Evacuationemergencies occurred most often during thelanding phase of flight. Passengers might beless prepared to evacuate an aircraft whenin a state of low arousal, for example, whenfatigued or bored following a long flight, orwhen just waking up after having sleptthrough the flight. Inappropriate arousallevels may also obstruct other passengersfrom evacuation, especially on longer flightswhere the potential for excessive alcoholconsumption is possible.

An amendment was proposed to add exitand emergency egress information to theexisting prelanding briefing for flights over4 hours long. Passengers would not,however, be advised to review the safetyfeatures card.

While the Canadian TransportationSafety Board agreed with the initiative toenhance pre-landing briefings, there wasconcern that safety features on the briefingcard, such as exit operation, recommendedbrace positions, floor proximity, emergencypath lighting, use of the escape slides, andlife jacket location and donning instructions,would not be reinforced prior to landing.This is of considerable concern since mostemergency evacuations are unplanned andoccur during the landing phase.

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A AutomatizaçãoTem Ninado Você? Has Automation

Lulled You To Sleep?

Os avanços em automatização de vôo foramenormes durante os últimos anos. Sistemas

de controle de vôo computadorizados fazem tudoque podemos fazer e, geralmente, fazem muitomelhor. A contribuição “hands-on” do piloto paraum vôo de sucesso freqüentemente está limitadaà programação do FMS, taxi, decolagem,aterrissagem e taxiamento na volta. Uma vez queo FMS é programado, “George “ toma conta datarefa mundana de voar o avião. Subidas,descidas, nivelamentos, controle de cruzeiro,velocidade, altitude, aproximações porinstrumento e até mesmo aterrissagens, sãocontroladas suavemente pelos “computadoresmágicos”. Porém, estes sistemas encorajam opiloto a tornar-se um monitor passivo, assistindoa aeronave voar ao invés de voar ativamente. Equando as coisas dão errado, leva tempo parasair de um estado passivo para assumir o controlee ativamente voar a aeronave manualmente.

Num discutido incidente de B-747, aNoroeste de São Francisco, em 1985, o

The advances in flight automation have beenenormous over the past few years.

Computerized flight control systems doeverything we can do and generally, they do itso much better. The pilot’s hands-on input to asuccessful flight is frequently limited toprogramming the FMS, taxiing out, taking off,landing (maybe) and taxiing back in. Once theFMS is programmed, “George” takes care ofthe mundane task of flying the airplane. Climbs,descents, level-offs, cruise control, airspeed,altitude, instrument approaches, even landingsare smoothly handled by the magic computers.However, these systems encourage the pilot tobecome a passive monitor, watching the aircraftfly rather than actively flying. And when thingsgo wrong, it takes time to convert from a passivemode to take control and actively fly the aircraftmanually.

In the much discussed B-747 accidentnorthwest of San Francisco in 1985, the captainrelied on the automatic systems to partially fly

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Cortesia/courtesy: Flight Safety Magazine – Malaysia Airlines

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comandante confiou nos sistemas automáticospara voar a aeronave, parcialmente, enquantofocava sua atenção quase que exclusivamenteno problema do motor. Quando ele finalmentedesconectou o piloto automático, estavatotalmente desprevenido para as forças decontrole em jogo e, dentro de segundos, o 747tinha girado e mergulhava em direção ao mar.Dois minutos, ou seja, 30 mil pés depois e comuma aeronave severamente danificada, elefinalmente recuperou o controle.

Em Março de 1992, outro Boeing 747 nivelouno FL 370 e a tripulação de vôo completou oschecks. Porém, não notaram que o “auto-throttle”tinha desconectado e que a velocidade caialentamente. A tripulação foi finalmente“despertada” pela baixa velocidade, aviso de estole “stick shaker”. Foi então aplicada potênciamáxima e a aeronave nivelou depois de perder2.000 pés.

Em 1991, um Boeing 757-200 nivelou em suaaltitude de cruzeiro no FL 390. Sua velocidadeexcedeu ligeiramente o valor desejado e o “auto-throttle” reduziu a potência para levar avelocidade de volta ao ajuste apropriado. Porém,quando a potência foi automaticamentereaplicada, o motor esquerdo não respondeu,permanecendo a .98 EPR. Isto fez com que omotor da direita atingisse um empuxo máximode cruzeiro de 1.54 EPR, já que o sistemaautomático tentava segurar a velocidade. Duranteum período de sete minutos, a velocidade caiude 250 nós (.8 Mach) para 180 nós (.6 Mach).O piloto automático continuou segurando aaltitude e o “ground track”, embora umacrescente quantidade de aileron fosse requerida.Quando o piloto automático não era mais capazde manter o controle da situação de forçasimétrica, a aeronave começou a rolar àesquerda. Isto finalmente atraiu a atenção dopiloto e, a 15 graus de inclinação, ele tomou ocontrole, desconectou o piloto automático eentrou em ação de recuperação. O motoresquerdo foi cortado e uma tranqüilaaterrissagem monomotor foi completada, em umaeródromo alternativo.

Enquanto os sistemas de controle de vôocomputadorizados reduzem grandemente a cargade trabalho e fadiga do piloto durante vôoslongos, alguns incidentes levantam muitasperguntas sobre nossa confiança em sistemasautomatizados, treinamentos e práticas detripulação associados. O falso senso de segurançacriado por múltiplos sistemas automáticosredundantes, os quais permitem que umatripulação não realize o “crosscheck” de seusinstrumentos durante mais de sete minutos,levanta a pergunta: A automatização tem“ninado” você?

the aircraft while he focussed his attentionalmost exclusively on the engine problem.When he finally disconnected the autopilot, hewas totally unprepared for the control forcesat play and within seconds the 747 had rolledon its back and was plummeting earthward.Two minutes, 30,000 feet later, and with aseverely damaged aircraft, he finally regainedcontrol.

In March 1992, another Boeing 747 leveledoff at FL 370 and the flight crew completedtheir checks. They failed, however, to noticethat the autothrottle had disconnected and theairspeed decayed slowly. The crew was finallyawakened by low airspeed, airframe buffet, stallwarning and stick shaker. Max power wasapplied and the aircraft leveled off after losing2000 feet.

In 1991, a Boeing 757-200 leveled off at itscruising altitude of FL 390, its airspeed slightlyexceeded the desire value, and the autothrottlereduced power to bring the airspeed back tothe proper setting. However, when the powerwas automatically reapplied, the left enginefailed to respond, remaining at .98 EPR. Thiscaused the right engine to reach a maximumcruise thrust of 1.54 EPR as the automaticsystem attempted to hold airspeed. During aperiod of seven minutes, the airspeed bled from250 knots (.8 Mach) to 180 knots (.6 Mach).The autopilot continued to hold altitude andground track although an ever increasingamount of aileron deflection was required.When the autopilot was no longer able tomaintain control of the symmetric powersituation, the aircraft started to roll to the left.This finally got the pilot’s attention, and at 15degrees of bank, he took control, disconnectedthe autopilot, and took recovery action. Theleft engine was secured and an uneventfulsingle engine landing was completed at analternate field.

While the computerized flight controlsystems greatly reduce pilot workload andfatigue, particularly during the long haul flights,incidents like the three cited above raise manyquestions concerning our reliance onautomated systems, and the associated trainingand crew practices. The false sense of securitycreated by multiple redundant automaticsystems that allows a crew not to crosschecktheir instruments for over seven minutes begsthe question: Has automation lulled you tosleep?

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Conhecimento é Poder

“Por natureza, todos os homens desejamconhecimento”, escreveu Aristóteles a uns 2.300anos atrás. Hoje, a humanidade continuabuscando conhecimento. Na operação de umacompanhia aérea, conhecimento permiteestratégias para aumentar sua rentabilidadecompetitiva, segurança e no final das contas,sucesso. Mas, como se diz normalmente: “Vocênão sabe o que você não sabe.” Embora não tãoprofunda quanto as palavras de Aristóteles, estadeclaração tem sua própria sabedoria: você podeacreditar que você está informado de tudo comrespeito a sua linha aérea, mas como você podeter certeza?

Pela ampliação do conhecimento deadministração de assuntos de segurança, umalinha aérea tem dúzias, talvez centenas oumilhares de fontes de conhecimento - os seusempregados. Esses colaboradores são os “olhose ouvidos” da companhia aérea. Como as sondasde sensor localizadas estrategicamente nummotor de aeronave, os empregados estão situadospor toda parte da companhia aérea, para sinalizaras forças e fraquezas do sistema. Eles estãodisponíveis à administração da empresa semnenhum custo financeiro adicional e a maioriadeles estaria disposta - até mesmo ansiosa - pararelatar suas observações e informações sobresegurança.

Não obstante, os relatores devem estar livresda apreensão que sofrerão pessoalmente comoconseqüência de seus relatos. Um clima favoráveldeve ser estabelecido para encorajar osempregados a participar da ampliação da basede conhecimento: os empregados precisam dagarantia da administração sênior de que (1) elesnão serão castigados, ridicularizados ou aindapunidos quando relatam informação, e de que(2) as identidades do relator e de qualquer pessoaenvolvida em um evento relacionado a segurançapermanecerão confidenciais.

Proteja Empregados QueIdentificam Assuntos de Segurança

Knowledge is Power

“All men by nature desire knowledge”, wroteAristotle some 2,300 years ago. Today, mankindcontinues to seek knowledge. In an airlineoperation, knowledge enables strategies toenhance the airline’s profitability competitiveness,safety and ultimately, success. But, as the sayinggoes, “You don’t know what you don’t know”.Although not as profound as Aristotle’s words, thatstatement has its own wisdom: you may believethat you are aware of everything concerning yourairline, but how can you be certain?

For expanding management’s knowledge ofsafety issues, an airline has dozens, perhapshundreds or thousands, of knowledge resources- employees. Employees are the “eyes and ears”of the airline. Like the sensor probes locatedstrategically in an aircraft engine, employees arelocated throughout the airline, available to signalthe system’s strengths and weaknesses. They areavailable to management at no additionalfinancial cost; the majority of employees wouldbe willing - even eager - to report theirobservations and information about safety.

Nevertheless, reporters must be free fromapprehension that they will suffer personally as aconsequence of their reports.

A climate must be established to encourageemployees to participate in expanding theknowledge base; employees need seniormanagement’s assurance that (1) they will not bedisciplined, ridiculed or otherwise punished whenthey report information, and (2) the identities ofthe reporter and anyone involved in a safety-related event will remain confidential.

Nonreprisal Policy Required

Conveying this message to employees is besthandled in a written “nonreprisal policy”statement signed by the top-level officer(s) inthe company, such as the CEO and president.

Protect Employees Who Identify Safety Issues

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Política de Não Represália Requerida

A transmissão desta mensagem aosempregados é melhor realizada através de umadeclaração escrita de “política de não represália”assinada pela pessoa de mais alto nívelhierárquico na companhia, como o Diretor Geralou Presidente. Se os empregados sãosindicalizados, os representantes do sindicatodeveriam ser envolvidos na elaboração dadeclaração. A texto a seguir é a declaração deuma grande companhia aérea internacional, masas palavras poderiam ser adaptadas para se ajustara quase todas as empresas:

“A companhia aérea está comprometida coma operação de vôo mais segura possível. Então, éimperativo que nós tenhamos relatos semobstáculos de todos os incidentes e ocorrênciasque de alguma forma afetam a segurança denossas operações. É responsabilidade de cadaempregado comunicar qualquer informação quepossa afetar a integridade da Segurança de Vôo.Para promover um fluxo de informações oportunoe sem obstáculos, esta comunicação deve ser livrede represália. A companhia aérea não iniciaráprocedimentos disciplinares contra umempregado que revela um incidente ouocorrência que envolve Segurança de Vôo. Acompanhia aérea desenvolveu uma estrutura parao relato de incidentes, se no ar, no chão ourelacionado à segurança de cabine, que protegeatravés da lei a identidade do empregado queforneceu a informação. Nós encorajamos todosos empregados a usar este programa para ajudara companhia aérea a ser uma líder emproporcionar a nossos clientes e empregados omais alto nível de Segurança de Vôo em nossaindústria.

As Ações Devem Sustentar as Palavras

Uma política escrita de não represália éimportante, mas alguns empregados continuarãoapreensivos até que administração demonstre seucompromisso em aderir à política.

If employees are unionized, unionrepresentatives should be involved in draftingthe statement. The following is the statementof one large international airline; but the wordscould be adapted to fit almost any air carrier:

The airline is committed to the safest flightoperation possible. Therefore, it is imperativethat we have uninhibited reporting of allincidents and occurrences that in any wayaffect the safety of our operations.

It is each employee’s responsibility tocommunicate any information that may affectthe integrity of flight safety. To promote a timely,uninhibited flow of information, thiscommunication must be free of reprisal.

The airline will not initiate disciplinaryproceedings against an employee whodiscloses an incident or occurrence involvingflight safety.

The airline has developed a format forreporting incidents, whether in the air, on theground or related to cabin safety, that protectsto the extent permissible by law the identity ofthe employee who provided the information.

We urge all employees to use this programto help the airline be a leader in providing ourcustomers and our employees with the highestlevel of flight safety in our industry.

Actions Must Support Words

A written non-reprisal policy is important,but some employees will continue to beapprehensive until management demonstratesits commitment to adhere to the policy.

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Incidentes não são acidentes – então por quê colherdados sobre incidentes de sua companhia aérea? A

ausência de acidentes não indica exatamentesegurança dentro de um sistema complexo como umacompanhia aérea. Políticas, procedimentos e práticaspor vezes introduzem perigos imprevistos no sistemade operações da empresa. Se estes perigospermanecem despercebidos e portanto não corrigidos,podem eventualmente interagir com outras condições,conduzindo a um acidente.

Tais perigos despercebidos são chamados defatores latentes, ou “dormentes” (da palavra latina“dormindo”). Enquanto estão dormentes - que podeser por um longo período - esses fatores não resultamem um acidente porque “os operadores de linha defrente”, como os pilotos, mecânicos e controladoresde tráfego aéreo, freqüentemente empregam defesasde última hora, compensatórias, como divergir deprocedimentos operacionais padrão.

Estas medidas defensivas improvisadas, baseadasnas experiências e habilidades de cada um, podemrepetidamente superar o potencial do acidente. Masse os fatores dormentes não são identificados, entãoos problemas no sistema persistirão. Cedo ou tarde, omecanismo de defesa compensatório, por algumarazão não funcionará, e o fator dormente despertará -de forma voraz.

Fontes de fatores dormentes são freqüentementeremovidas em espaço e tempo através dos incidentesque os revelam. Exemplos de fatores dormentesincluem desenho falho de equipamento, erros decálculo de administração, procedimentos escritosambigüamente e a comunicação inadequada entreadministração e pessoal de linha.

Fatores dormentes são freqüentementeintroduzidos, inadvertidamente, com as melhoresintenções. A administração de linha pode gerar taisfatores dormentes emitindo procedimentosoperacionais que poderiam ser teoricamentedesejáveis, mas que não funcionam sob as condiçõesdo mundo real. Além da ação incorreta, a falta daação – por exemplo, tolerância de condições que sãosó marginalmente seguras – pode criar fatoresdormentes.

Uma administração apropriada de um programainterno de relato de incidentes pode ajudar aidentificar muitas destas deficiências. Através da

Um Programa Interno de Relato deIncidentes: Superando Fatores DormentesQue podem Contribuir Para AcidentesAn In-house Incident-reporting Program: OvercomingDormant Factors That Can Contribute to Accidents

Incidents are not accidents - so why collectdata about your airline’s incidents? The lack

of accidents does not accurately indicate safetywithin a complex system such as an airline.Policies, procedures and practices sometimesintroduce unforeseen hazards into the airlineoperations system. If these hazards remainundetected and thus uncorrected, they mighteventually interact with other conditions,leading to an accident.

Such undetected hazards are called latent,or “dormant” (from the Latin word for“sleeping”), factors. While they are dormant -which can be for a long period - the dormantfactors do not result in an accident because“front-line operators” such as pilots, mechanicsand air traffic controllers often employ last-minute, compensatory defenses, such asdeviating from standard operating procedures.

These improvised defensive measures,based on each person’s experiences and skills,may repeatedly overcome the accidentpotential. But if the dormant factors are notidentified, then the problems in the system willpersist. Sooner or later, the compensatory-defense mechanism will not work for somereason, and the dormant factor will awaken -hungrily.

Dormant factors’ origins are often farremoved in space and time from the incidentsthat reveal them. Examples of dormant factorsinclude poor equipment design, managementmiscalculations, ambiguously writtenprocedures and inadequate communicationbetween management and line personnel.

Dormant factors are often introduced,unknowingly, with the best intentions. Linemanagement can generate such dormantfactors by issuing operating procedures thatmight be desirable in theory but do not functionunder “real-world” conditions. Besidesincorrect action, inaction - for example,tolerance of conditions that are only marginallysafe - can create dormant factors.

A properly managed in-house incident-reporting program can help identify many ofthese deficiencies. By collecting, aggregating

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coleta, reunião e posterior análise dos relatos deincidentes, os gerentes de segurança podem entendermelhor os problemas específicos encontrados duranteoperações de linha. Munidos desse conhecimento,eles podem criar soluções básicas ao invés decorreções de curto prazo que só escondem os reaisproblemas.

A administração deve tomar a responsabilidadepara si de descobrir e corrigir fatores dormentes. Aresposta errada é a negação, freqüentemente reveladapela crítica ou castigo do pessoal operacionalenvolvido em incidentes enquanto são ignoradas asfalhas escondidas do sistema. Melhor, mas ainda nãocompletamente responsivo, é o ajuste, no qual pessoaloperacional é disciplinado e são modificadosequipamentos ou procedimentos para prevenir areiscidência de um problema específico. Mas a melhormedida preventiva é a reforma, na qual o problema éreconhecido, o sistema é reavaliado a fundo e essesistema, como um todo, é revisado para eliminar, tantoquanto possível, os fatores dormentes.

Os custos são baixos. E os benefícios são altos.Um programa de relato de incidentes pode serimplementado e mantido a um custo relativamentebaixo, usando-se programas de computadordisponíveis que podem ser utilizados emcomputadores de mesa. Embora o maior benefícioseja melhorar a segurança para sua companhia aérea,um programa de relato de incidentes pode fornecertambém benefícios financeiros mensuráveis.

Um exemplo: uma companhia aérea requereu quetodos as arremetidas de seus pilotos fossem informadasatravés do programa de relato de incidentes. Comoresultado, uma tendência ficou evidente: em umaeroporto, um número desproporcional dearremetidas estava acontecendo. Os investigadoresdescobriram que a companhia aérea tinha começadoa usar, recentemente, exclusivamente naqueleaeroporto, um tipo de aeronave que não podia descertão rápido quanto a aeronave usada naquela rotaanteriormente. As discussões com a administração decontrole de tráfego aéreo realçaram o problema. Oespaço aéreo foi redesenhado de forma que asdescidas poderiam começar mais cedo. Não só acompanhia aérea eliminou o freqüente perigo deaproximações não estabilizadas, mas também houveuma redução nas arremetidas.

Confidencialidade e imunidade são essenciais.Antes de os empregados informarem incidenteslivremente, eles têm que receber um compromissoda alta administração de que a informação relatadapermanecerá confidencial e não será usadapunitivamente contra os empregados. O sucesso deum programa interno de relato de incidentes dependeem grande parte deste compromisso da administração.

Dê um passo importante para assegurar ainda maisque o envelope de segurança de sua companhia aéreapermaneça intacto - implemente um sistema de relatode incidentes, ou “afine” o atual.

and then analyzing incident reports, safetymanagers can better understand the specificproblems encountered during line operations.Armed with this knowledge, they can createbasic solutions instead of short-term fixes thatonly hide the real problems.

Management must take responsibility foruncovering and correcting dormant factors. Thewrong response is denial - often signified bycriticizing or punishing operational personnelinvolved in incidents while ignoring theunderlying system failures. Better, but still notfully responsive, is repair, in which operationalpersonnel are disciplined and equipment orprocedures are modified to prevent recurrenceof a specific problem. But the best preventivemeasure is reform, in which the problem isacknowledged, the system is reappraised indepth and the system as a whole is revised toeliminate the dormant factors as much aspossible..

Costs are low. Benefits are high. An incident-reporting program can be implemented andmaintained at relatively low cost usingcommercially available computer programs thatcan be run on desktop computers. Although thegreatest benefit will be improving the safety byyour airline, an incident-reporting program canprovide measurable financial benefits, too.

For example, one airline required that all ofits pilots’ “go-arounds” be reported through theairline’s incident-reporting program. As a result,a trend became evident: at one airport adisproportionate number of go-arounds wasoccurring.

Investigators learned that the airline hadrecently begun exclusively using at that airportan aircraft type that could not descend asquickly as aircraft previously used on thatroute. Discussions with air traffic controlmanagement highlighted the problem.Airspace was redesigned so that descentscould begin earlier. Not only did the airlineeliminate the hazard of frequent unstabilizedapproaches, but there was also a reduction incostly go-arounds.

Confidentiality and immunity are essential.Before employees will freely report incidents,they must receive a commitment from topmanagement that reported information willremain confidential and will not be usedpunitively against employees. The success ofan in-house incident-reporting programdepends largely on this managementcommitment.

Take an important step to further ensure thatyour airline’s safety envelope remains intact -implement an incident-reporting system, or“fine-tune” the current one.

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Extrato do Relatório Oficial da DGTAPeruana Sobre o Acidente Ocorridoem 29/12/96 em Arequipa, Peru.

Excerpt from the Peruvian DGTA Official Report of theAccident Occurred in 12-29-96 in Arequipa, Peru

No dia 29 de fevereiro de1996, um Boeing

B-737-222 da CompanhiaFaucett, matrícula OB-1415, realizava o vôoregular CFP 251, entreas cidades de Lima eTacna com uma escalaintermediária emArequipa.

Ao se aproximardeste último aeroporto, atripulação fez contato como Centro de Controle às 20:00UTC, informando que se en-contravam nivelados no FL 330; o APPArequipa lhes forneceu os dados METAR e às 20:10UTC foi autorizado ao CFP 251 a descida para“SHIUAS VOR” em FL 140; às 20:20 UTC o 251notificou “sobre KORSO” e foi-lhe pedido que re-portasse “PADIS” a 9500 pés; às 20:26 UTCinformou passando PADIS.

A torre de controle pediu que reportasse com ocampo à vista. Nesse momento o CFP 25l perguntouse as luzes de pista estavam a intensidade máxima,ao que o con t ro l ado r de To r r e r e spondeuafirmativamente e o CFP 251 confirmou orecebimento.

N e s s e e x a t o m o m e n t o a s c o n d i ç õ e smeteorológicas dos arredores eram de neblina densae baixa. O avião colidiu no cume de uma colina a3NM da cabeceira da pista 09, sofrendo o primeiroimpacto na parte baixa posterior da fuselagem, tremde aterrissagem e motores. A altura era de 2750 mts.(8015 pés).

O avião começou a deixar pelo caminho a parteposterior da fuselagem e dos motores, quebrando-se e separando-se a última parte da fuselagem como estabilizador vertical e horizontal (cauda), cain-do esta na encosta da colina. O avião sofreu o pri-meiro impacto, continuou devido à inércia e já semcauda, deu uma volta sobre si mesmo, esmagando-se e incendiando-se na encosta seguinte, destruin-do e calcinando quase que totalmente a fuselageme as asas. Morreram 117 passageiros e os 6 tripu-lantes. O avião ficou completamente destruído.

On February 29 1996, aBoeing B-737-222 from

Faucet t Company,registration OB-1415,was carrying out theregular flight CFP251, between thecity of Lima andTa c n a w i t h a nintermediate stop in

Arequipa.W h e n

approaching to this lastairport, the crew contacted

Air Traffic Control at 20:00 UTC,informing that they were at FL 330;

Arequipa Approach provided them the METAR dataand at 20:10 UTC it was authorized the CFP 251descent to “SHIUAS VOR” to FL 140; at 20:20 UTCthe 251 notified “on KORSO” and asked “PADIS”report at 9500 Ft; at 20:26 UTC informed, passingPADIS.

The Tower requested to “report runway insight”.In that moment the CFP 25l asked if the runwaylights were to the maximum intensity, to what theTower Controller answered affirmatively and theCFP 251 confirmed message received.

In tha t exac t moment the sur roundingsmeteorological conditions were of dense and lowfog. The airplane collided the summit of a hill3NM from the head of the runway 09, sufferingthe first blow the back lower part of the fuselage,landing gear and engines. The height was 2750meters. (8015 Ft).

The airplane began to leave in the way theback part of the fuselage and of the engines,breaking and detaching the last part of the fuselagewith the vertical and horizontal stabilizer (tail),falling this one in the slope of the hill. The airplanesuffered the first impact, continued forward dueto the inertia and already without tail, turned backon i tsel f , smashing and catching f i re in thefollowing hillside, destroying and roasting almostthe entire fuselage and wings. 117 passengers andthe 6 crewmembers died. The airplane wascompletely destroyed.

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Fatos

O vôo CFP 251 era um vôo regular e se encontravadevidamente programado e autorizado pela autoridadecompetente.

A tripulação técnica se encontrava devidamente qua-lificada no tipo da aeronave B-737, com suas respectivaslicenças vigentes e reciclagem de procedimentos IFR ede emergência em s imulador, e a inda haviampassado pelos exames médicos.

A experiência de vôo do Comandante era de12.416,35 Hrs. e a do co-piloto 2.859,11 Hrs. Determi-nou-se que a tripulação técnica não tinha fadiga de vôotemporal ou acumulada, o que é demonstrado pelo fatoque o Comandante voltava de dois dias de descanso e oco-piloto tinha voado o dia anterior 3:29 Hrs.; além dissonenhum dos dois estava sob medicação.

O avião, um B-737-200, com matrícula OB-145l, seencontrava em condições de manutenção registrada comdata de 29 de fevereiro de 1996 e decolou de Lima comos seguintes pesos:

Peso na decolagem: 100.645 Lbs.Peso na aterrissagem em Arequipa: 25o de Flap- 98.000 Lbs.Peso máximo na aterrissagem: 30o de Flap -84.500 Lbs.

O vôo decolou de Lima às 19:20 hora local, com ainformação meteorológica de Arequipa.

SPQU 010000Z 00000 Kmh 4000 SCT 015 BKN 03013/11 Q 1025, portanto se encontrava dentro dosmínimos operacionais.

Às 20:06 hora local, ao entrar em contato com oControle de Arequipa na frequência 126.9, a torre decontrole lhes informa de que as condições meteorológicasestavam da seguinte maneira:

SPQU 01 0100Z 00000 KMH 4000 2000W: SCT 010BKN 030 13/1 l, ou seja, visibilidade reduzida para 2Kms pelo Oeste.

Às 20:06 Hrs o vôo CFP 251 tem seu primeiro contatocom a torre de controle, informando nível de vôo FL330;lhe deram dados de METAR (de Arequipa) de 01:00 GMTe pediu instruções para sua aproximação para aqueleaeroporto. (Informação do controlador da Torre deArequipa).

Às 20:10 local, (01:10 GMT) a Torre de Controle deArequipa autoriza o CFP 251 a descer à posição“SIHUAS”, nível de vôo FL140. Informaram essa posiçãoàs 20:20 hora local (Informação do mesmo controlador).

O CFP 251 foi autorizado a uma aproximaçãoVOR/DME, informando “KORZO” 11.500 Ft às 20:23hora local.

A aproximação continuou confirmando a passagemde “SILAR” às 20:23,51 a 10.000 pés de altura, de ondea torre lhe pediu que informasse “PADIS” a 9.500 pés dealtura (de acordo com o relatório do controlador com-parado com o “Voice Recorder”).

Uma vez informado a passagem por “PADIS”, a tor-re lhe deu instruções para que informasse “campo à vis-

Facts

The flight CFP 251, was a regular flight and it wasproperly programmed and authorized by thecompetent authority.

The Technical Crew was properly qualified in airshiptype B-737, with its respective effective licenses andrefresh of instrumental procedures and of emergency insimulator, likewise they had passed the preceptivemedical recognitions.

The Captain’s flight experience was 12.416,35 Hrs.and the Second Pilot was 2.859, 11 Hrs. It was determinedthat the Technical Crew didn’t suffer temporal flight fatigueneither accumulated, what is demonstrated by the factthat the Captain was returning from two days of rest andthe Copilot had flown the previous day 3:29 Hrs.; noneof both was also prescribed.

The airplane a B-737-200, with registration OB-145l,was under maintenance conditions with registered dateFebruary 29 1996 and it took off from Lima with thefollowing weights:

Weight on take off: 100.645 Lbs.Weight on landing in Arequipa: 25o of Flap -98.000 Lbs.Maximum weight on landing: 30o of Flap -84.500 Lbs.

The flight took off from Lima at 19:20 local time,with the meteorological information of Arequipa.

SPQU 010000Z 00000 Kmh 4000 SCT 015 BKN 03013/11 Q 1025, therefore it was within the minimumoperatives.

At 20:06 local time, when contacting the Arequipa’sControl in frequency 126.9, the Tower informs that themeteorological conditions were:

SPQU 01 0100Z 00000 KMH 4000 2000W: SCT010 BKN 030 13/1 l, that is to say the reduced visibilityto 2 Km. For the west.

At 20:06 local time the flight CFP 251 has its firstcontact with the Tower, reporting flight level FL330; theywere given METAR data (from Arequipa) from 01:00 GMTand requested instructions for their approach to thatairport. (Informationfrom the ArequipaTower controller).

At 20:10 local,( 0 1 : 1 0 G M T ) , t h eArequipa Tower ofControl, authorizes theCFP 251 to descend tothe position “ SIHUAS “,flight level FL140. Theyreported that position at20:20 local time (Infor-mation from the sameController).

The CFP 251, wasa u t h o r i z e d t o a ninstrumental approach

Caution: High terrainnorth and east of airport.

Prohibited Area

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ta” ao que o piloto cotejou, solicitando em seguidainformação sobre se as luzes de pista estavam comintensidade máxima, ao que a torre respondeu“AFIRMATIVO“.

O diálogo foi ouvido pela tr ipulação daAeroPerú, PLI 453, que se encontrava a umas 90NMde Arequipa e em sua freqüência. Esse foi o últimocontato que se teve com o CFP251, já que nãochamou novamente.

A torre, ao não ter contato com o CFP 251, pediupara o PLI 453 da AeroPerú que tentasse chamarem freqüência de emergência 121,5, o que esteúltimo realizou com resultado negativo, razão pelaqual a Torre de Arequipa pediu ao AeroPerú quesobrevoasse o eixo de aproximação, o que foi feitoa 12.000 pés altura em condições visuais sobre topodas nuvens, a 6 NM aproximadamente; observaramum brilho de cor laranja através de uma camada denuvens e que se situava aproximadamente a 4 NMdo VOR de Arequipa; mais tarde realizaram umaaproximação VOR e na interseção “PADIS” a 9.500pés as chamas foram vistas através dos bancos denévoa a 2NM no eixo de aproximação para a pista09, informando à Torre e procedendo à aterrissagemsem novidade.

O piloto do avião da AeroPerú PLI 453 informouque em sua aproximação final, a duas milhas e 8.760pés de altura, tiveram contato com a pista 09 por cimados bancos de névoa na trajetória final e viram acabeceira da pista 2, mas ao aproximar-se a VOR, virama totalidade da pista com visibilidade superior a 4 Km,descendo a uma razão de 1.000 pés por minuto,aterrissando sem novidade.

O avião da Faucett bateu às 20:25.56” em umacolina a 8.015 pés de altura, indicados com pressãoaltimétrica, QNH (30.24) e 7.645 pés, com pressãoaltimétrica padrão (29.92) (Informação obtida doaltímetro do piloto e do registro do gravador de vôo).

O impacto com a colina foi com rumo 091.34,em uma trajetória de descida mínima controlada,havendo impacto de ambos motores na parteascendente, lado Oeste da colina, quase no cume, deonde foi lançado adiante passando a colina erompendo-se em duas partes durante o trajeto, caindoa cauda na parte de trás da colina e o resto dafuselagem em posição invertida no meio da encosta,lado Oeste, da colina seguinte, calcinando-setotalmente.

O anemômetro do Comandante que ficou próximoda cabine e com as conexões elétricas queimadas,indicava 129 nós.

O altímetro do Comandante também ficou próximoda cabine com suas respectivas conexões queimadasindicando 8.015 pés aproximadamente, com umapressão (QNH) de 30.24 polegadas, 1024,5 mb.

O seletor de altura (Altitude Alert), ajustado em8.500 pés com 30.24 polegadas.

Os eixos da rosca-sem-fim dos flaps indicavam quenão houve falha por assimetria e se encontravam emposição de 30o para baixo.

VOR/DME, reporting “KORZO” 11.500 Ft at 20:23 localtime.

The approach continued confirming “SILAR” paceat 20:23,51, 10.00 Ft high, where the tower asked him toinform “PADIS“ at 9500 Ft high (according to theController’s report compared with the “Voice Recorder”).

Once it had reported “PADIS” pace, the Tower gavehim instructions to notify “field insight”, to which thepilot collated, requesting immediately after thatinformation if the runway lights were with maximumintensity, to what the Tower answered “AFFIRMATIVE”.

This conversation was listened by Aeroperú PLI 453crewmembers, that were around 90NM from Arequipaand in their frequency. That was the last contact with theCFP251, since it never called again.

As the Tower didn’t have any contact with the CFP 251,it requested the PLI 453 of Aeroperú to try to call inemergency frequency 121,5, what this last one carried outwith negative result, for that reason the Tower of Arequipa,requested Aeroperú to fly over the approach axis, that wasdone at 12.000 Ft high under visual conditions on the topof the clouds, around 6 NM approximately; they observedan orange color brightness through a layer of clouds andthat was located approximately 4 NM from the VOR ofArequipa; later they carried out a VOR approach and in theintersection “PADIS” at 9.500 Ft the flames were seenthrough the banks of fog at 2NM in the approach axis to therunway 09, informing to the Tower and proceeding to landwithout novelty.

The Aeroperú airplane PLI 453 pilot, informed thatin their final approach, two miles far and 8.760 Ft high,they contacted runway 09 above the fog banks in thefinal trajectory and they saw the head of runway 2, butwhen coming closer to VOR, they saw the entire runwaywith visibility greater than 4 Km, descending in a rate1.000 Ft per minute, landing without novelty.

The Faucett airplane, crashed at 20:25.56” in a hill8.015 Ft high, indicated with altimetric pressure, QNH(30.24) and 7.645 Ft, with standard altimetric pressure(29.92) (Information obtained from the pilot’s altimeterand from the flight recorder registration).

The impact with the hill was in direction 091.34∞,in a controlled minimum descent trajectory, contactingboth engines in the upward part, West side of the hill,almost in the summit, from where it was thrown aheadpassing the hill and breaking in two parts during the way,falling the tail behind the hill and the rest of the fuselagein inverted position in the middle of the hillside, Westside, of the following hill, calcining entirely.

The Captain’s anemometer that was near the cockpitand with its electric connections roasted, indicated 129 knots.

The Captain’s altimeter, was also near the cockpitwith its respective connections burnt indicatingapproximately 8.015 Ft, with pressure (QNH) 30.24inches, 1024,5 Hpa.

The height selector (Altitude Alert), adjusted to 8.500feet with 30.24 inches.

The axes of the flap worm gear indicated that therewas no failure for asymmetry and they were in 30o downposition.

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SafetyDigest

Análise dos fatos determinados em um vôode comprovação posterior

O piloto ordenou selecionar 8.500 pés no AltitudeAlert, na posição “SILAR” e quando tinha a pistaassegurada, ordenou baixar o Flap 30o.

Pôde-se comprovar que com a altitude de 8.500 Ft,pode-se sobrevoar sem colidir com nenhum obstáculode “KORSO” até a metade da pista 09, reduzindo aaltitude até 200' perto da cabeceira 09, mas que aoselecionar 8.500' se está violando a altura mínima que éde 8.760' (QNH).

Deduz-se que o GPWS (Ground Proximity WarningSystem) se desativa quando o avião está configurado paraa aterrissagem e não tem uma razão de descida de maisde 2.000' por minuto.

Determinou-se que a informação do radioaltímetronão é precisa quando o terreno que se sobrevoa éirregular, como o caso da aproximação final em Arequipa.

Análise dos fatos determinados através dainformação obtida do gravador de vôo

Deduz-se que a Comissão de Investigação viajou paraWashington DC para decifrar ambos os gravadores. Ogravador de voz não se encontrava em condições deoperação (quebrado desde o princípio da fita), e nãocomo indicava a Cia. Faucett através de um cartão deaquisição do gravador de voz em julho de 95 e de ter-lhe feito manutenção em dezembro de 1995 e fevereirode 1996, (a última data real de manutenção foi emdezembro de 1989). Dos dados de parâmetros dogravador de vôo, foi obtido um gráfico que registrou asequência de vôo segundo a segundo.

Analysys of the facts determined in aposterior confirmation flight

The pilot ordered to select 8.500 Ft in Altitude Alert,in “SILAR” position and when he had the runway assured,he ordered to lower the Flap 30∞.

It could be proven that with 8.500 Ft altitude, itspossible to fly over without colliding with any obstaclefrom “KORSO” up to half of the runway 09, decreasingthe altitude up to 200‘ near the head of the runway 09,but when selecting 8.500‘, the minimum height, that is8.760‘ (QNH), is being violated.

It is deduced that the GPWS (Ground ProximityWarning System) is disabled when the airplane isconfigured for landing and has no descent rate of morethan 2.000 ‘ per minute.

It was determined that the information of the radio-altimeter is not precise when the terrain that is being flownover is irregular, as in the final approach in Arequipa.

Analysys of the facts determined through theinformation obtained from the flight recorder

It is deduced that the Commission of Investigation,traveled to Washington DC, for the deciphering of bothrecordings. The voice recording was not under operativeconditions (broken from the beginning of the tape), andnot as indicated Faucett Co. through an acquisition cardof the voice recording dated July of 95 and made itsmaintenance in December of 1995 and February of 1996,(the last real date of maintenance was December of 1989).From the parameters data of the flight recording, a graphthat registered the flight sequence second to second wasobtained.

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SafetyDigest

O avião descreveu a trajetória de vôo seguindo opadrão de descida IFR VOR autorizado e uma vez bai-xado o trem de aterrissagem e Flaps a 30o desceu daaltura 9.550 Ft que devia manter até “PADIS” cruzandoesta posição com uma altura de 8.644 Ft (QNH 30.24);116 Ft abaixo da altura mínima oficial. 20 segundos de-pois tentou ver a pista, o que não aconteceu. A tripula-ção técnica não tinha fadiga de vôo temporal nem fadi-ga de vôo acumulativa que pudesse afetar a sua comple-ta capacidade psicofísica para o vôo.

ConclusõesDa análise dos fatos se pode concluir o seguinte:

1- O vôo foi programado de forma normal e a tripulação técnicase encontrava psicofísica e operacionalmente apta.2 - O avião se encontrava em condições seguras para voar e foiaceito pelo piloto.3 - As condições meteorológicas de visibilidade em Arequipa nahora da saída de Lima (19:20), estavam reduzidas por nuvens,mas nos mínimos de operação.4 - Na hora da aproximação IFR em Arequipa, a visibilidade haviareduzido-se a 2 Km de visibilidade na pista 09 por bancos denévoa.5 - O piloto realizou a aproximação instrumental VOR e antesde “PADIS”, após baixar o trem de pouso e flaps a 30o,deliberadamente desceu das alturas oficiais e informou posição“PADIS” a 9.500 Ft de altura, mas na realidade se encontrava a8.644 Ft de altura, inclusive 116 Ft abaixo dos mínimosautorizados e havia selecionado o instrumento de alerta de altura(altitude alert) a 8.500' QNH 30.24 o que é 230', sobre o nívelde pista que está a 8.270‘.6 -Vinte segundos depois de informar a posição “PADIS” ecom uma altura de 8.145 Ft, solicitou qual era a intensidadedas luzes de pista; estas se encontravam a intensidade máxima,mas não as pôde ver pelos bancos de névoa em que seencontravam, e ao tentar voar visual, deixou de voar porinstrumentos, perdendo nessa tentativa os 130 Ft que oseparavam do terreno, colidindo na colina em vôo quaseestabilizado em uma descida mínima de 2 a 5 pés por segundoe a uma velocidade de 130.31 nós.7 - Estas condições de vôo são extremamente críticas, tanto emvelocidade como em margem de altura com relação ao terreno,margem de altura que se perde ainda mais se tenta-se voar visual(VFR), negligenciando o vôo estritamente instrumental que éseguro às alturas mínimas de 8.780 Ft QNH.8 - O procedimento instrumental realizado nas mesmas condiçõespelo piloto do avião da Aeroperú FL1453 e os vôos decomprovação posteriores determinaram que a descida IFR VORna cidade de Arequipa é segura.

Causas do acidenteCausa principal – Erro pessoal da tripulação:

a) Ao descer abaixo da altura mínima oficial estabelecidapara a aproximação IFR VOR no aeroporto de Arequipa.

b) Ao tentar voar em VMC VFR quando se encontravamem condições IFM IFR (por bancos de névoa, a baixaaltura na fase de aproximação final para a pista 09 deArequipa).

The airplane described a flight rate following theinstrumental descent pattern VOR authorized and oncelowered the landing gear and Flaps at 30∞ it descendedfrom height 9.550‘ that should be maintained until“PADIS” crossing this position with a height of 8.644‘(QNH 30.24); 116‘ below the minimum official height.20 seconds later it tried to see the runway, what didn’thappen. The Technical Crew didn’t have temporal flightfatigue neither accumulative flight fatigue that could affecttheir complete psychophysics capacity for the flight.

ConclusionsFrom the facts analysis the following can be conclude:

1 -The flight was programmed in a normal way and thetechnical crew was psychophysics and operativelycapable.2 -The airplane was under secure conditions to fly and itwas accepted by the pilot.3 - The meteorological visibility conditions in Arequipa atthe time leaving Lima (19:20), were reduced by clouds,but at “minimum for operation”.4 -At the time of the instrumental approach in Arequipathe visibility had decreased to 2 kilometers of visibility inthe runway 09 for fog banks.5 -The Pilot carried out the instrumental approach VORand before “PADIS”, before lower the landing gear andflaps at 30o, deliberately descended from the official heightsand reported position “PADIS” at height 9.500‘, but in factit was at height 8.644‘, even 116‘ below the authorizedminimum and had selected the instrument of height alert(altitude alert) at 8.500‘ QNH 30.24 what is 230‘, abovethe runway level that is at 8.270‘.6 - Twenty seconds after reporting position “PADIS” and8.145‘ height, he requested which was the runway lightsintensity; those were to maximum intensity, but he couldnot see them because of the fog banks and when trying tofly visual, he stopped flying by instruments, losing in thatintent the 130‘ that separated him from the land, collidingin the hill in almost stabilized flight in a minimum descentof 2 to 5 Ft per second and 130.31 knots speed.7 -These flight conditions are extremely critical, as muchin speed as height margin with regard to the terrain, heightmargin that is lost even more if one tries to fly visual (VFR),neglecting the strictly instrumental flight that is safe at 8.780‘QNH minimum heights.8 -The instrumental procedure carried out under the sameconditions by the airplane pilot of Aeroperú FL1453 andthe later confirmation flights determined that theinstrumental descent VOR in the city of Arequipa is safe.

Causes of the accidentMain cause: Personal error of the crew:

a) when descending below the minimum official heightestablished for the instrumental approach VOR inArequipa airport.

b) when trying to fly under visual conditions VFR whenunder instrumental IFR (for fog banks, at low height infinal approach phase to Arequipa runway 09).

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INVERNO/WINTER

INVERNO/WINTER

INVERNO/WINTERIN

VER

NO

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TER

Besides warm clothes and hot (non alcoholic...)drinks, remember:

Better planning consideringWeather:a) TAF well analyzed.b) Updated METAR.c) Detailed PROG charts.d) Indications of FOG expected.e) Attention to air density effects in performance

and altimetry.

Fuel reserve to prevent“surprises”:a) By persistent FOG.b) Holdings or diversions.

Descent Procedures (IAL)and final approaches wellflown:a) NAVAID well checked-identified.b) Raw Data always monitored.c) FMS as air traffic primary assistance; never to

IAL.d) Minimuns MET observed; if below the

foreseen values do not execute IAL andconsider hold/diversion.

e) Stabilized approaches; if it is not stabilizedbelow 1000 Ft AGL, go-around!

f) Your go-around will soon be forgotten, youraccident trying to land will NEVER be!

Take advantage of the Winter – enjoy one of theseasons of the year, enjoy all of them from all ofyour years, flying.

Fly the Winter with Safety!

Além de bons agasalhos e bebidas (nãoalcoólicas...) quentes, lembre-se:

Melhores planejamentosconsiderando Meteorologia:a) TAF bem analisados.b) METAR atualizados.c) Cartas PROG detalhadas.d) Indícios de FOG antecipados.e) Atenção com efeitos da densidade do ar

em performance e altimetria.

Reserva de combustívelpara prevenir “surpresas”:a) Por FOG persistentes.b) Esperas ou alternados.

Procedimentos de descida(IAL) e aproximações finaisbem voadas:a) Auxílios a Navegação (NAVAID) bem

checado-identificados.b) Raw Data sempre monitoradoc) FMS como auxílio primário para

navegação; nunca para IAL.d) Mínimos MET obedecidos; se abaixo dos

valores previstos não execute IAL econsidere espera/alternado.

e) Aproximações estabilizadas; se não oestiver abaixo de 1000 Ft AGL, arremeta!

f) Sua(s) arremetida(s) será(ão) esquecida(s) logo;o seu acidente tentando pousar, NUNCA!

Aproveite bem o Inverno – desfrute de umadas estações do ano; desfrute de todas asestações de todos os seus anos, voando.

Voe o Inverno com Segurança !

THE FLIGHT SAFETYCOMMANDMENTS

1 - All accidents can and must beavoided.

2 - All accidents result from asequence of events and not fromone isolated cause.

3 - Every accident has a precedent.4 - Accidents prevention is a task that

requests general mobilization.5 - The purpose of accidents

prevention is not to restrict theaerial activity, but to stimulate itsdevelopment with safety.

6 - Captains, directors and chiefs arethe main responsible for thesafety measures.

7 - There are no secrets or flags inaccidents prevention.

8 - Accusations and punishments actdirectly against the interests ofaccidents prevention.

If you consider expensive to investin prevention... try an accident!!!

OS MANDAMENTOS DASEGURANÇA DE VÔO

1 - Todos os acidentes podem e devem serevitados

2 - Todos os acidentes resultam de umaseqüência de eventos e não de uma“causa” isolada.

3 - Todo acidente tem um precedente.4 - Prevenção de acidentes é uma tarefa que

requer mobilização geral.5 - O propósito da prevenção de acidentes

não é restringir a atividade aérea, massim estimular seu desenvolvimento comsegurança.

6 - Os comandantes, diretores e chefes sãoos principais responsáveis pelas medidasde segurança.

7 - Em prevenção de acidentes não hásegredos nem bandeiras.

8 - Acusações e punições agem diretamentecontra os interesses da prevenção deacidentes.

Se você acha caro investir em prevenção…experimente um acidente!!!