SADIK Présentation AVC Chantilly 10 Minutes
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Imagerie de l’accident vasculaire cérébral
Jean Claude Sadik
Fondation A. de Rothschild
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AVC artériel : mécanismes
– Occlusion ou sténose
• Lésion localisée à un territoire artériel
• Souvent due à un embol venant des TSA
– plaque d’athérome carotidienne
– Dissection carotidienne ou vertébrale
– Embols d’origine cardiaque (AVC parfois multiples dans plusieurs territoires)
– mécanisme hémodynamique
• Lésion intéressant un territoire jonctionnel
• Vérifier la carotide homolatérale
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IRM
• Examen de première intention– Grande sensibilité et spécificité– Permet de dater la lésion– Innocuité en dehors des contre-indications
• Pace-maker• CE ferromagnétique intra-orbitaire (bricoleurs)• CE ferromagnétique intra-cérébral
– Clip ou coil anévrysmal ancien• Autres (stimulateur médullaire, implant cochléaire…)
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IRM : protocole• Rapide (15 minutes maximum), antenne tête, 5 séquences• Sagittale T1
– morphologie générale, parfois Thr. Veineuse Cérébrale ou hémorragie
• axiale FLAIR– AVC récent >4h, séquelles AVC, leucopathie – autre cause (tumeur, encéphalite, HSA…)
• axiale diffusion avec cartographie ADC– AVC récent (+ à 30min, persiste 1 semaine)
• axiale T2* – Hématome, micro-bleeds, autre cause (TVC, angiop amyl.)
• ARM du polygone– Occlusion ou sténose vasculaire
• +/- Perfusion (seulement si AVC < 3h)– Évalue le « mismatch » entre territoire nécrosé et
hypoperfusé
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AVC artériel : Diagnostic positif en IRM
– Lésion bien limitée, souvent systématisée– avec peu d’effet de masse
• sauf si AVC malin– En hypersignal diffusion (B 1000)
• avec baisse de l’ADC– FLAIR
• Normal si <4h (thrombolyse?)• Puis hypersignal
– S’accompagne souvent • d’une occlusion de l’artère en cause • ou d’un ralentissement de flux
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Infarctus récentInfarctus récent
Tenon 2003
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AVC cérébral postérieur semi récent
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AVC cérébrale post droite (HLH G brutale il y a 48 heures)
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Mécanismes particuliers : dissection
• Sujet jeune (<60 ans), douleur, +/- CBH• Carotide interne sous-pétreuse ou vertébrale• Séquences IRM de complément
– antenne cervicale– Séquence axiale T1 ou T2 fat-sat
• Hématome de paroi, excentré, en hypersignal
– ARM des vaisseaux artériels du cou• RAS ou rétrécissement localisé, parfois occlusion
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Dissection
Jeune femme de 24 ans CBH douloureux Dt. Notion de travaux de peinture la semaine précédant l’accident neurologique
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Mécanismes particuliers : Thrombose veineuse cérébrale
• Femme jeune, HIC subaigüe, facteurs de risque • Séquences IRM T1 et T2
– Thrombus sinus veineux en hypersignal– 2 plans différents, 2 pondérations différentes
• ARM veineuse (injectée si possible)– Lacune ou amputation veineuse
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Diagnostics différentiels :Hématome intra-cérébral
• Peut simuler une lésion ischémique cliniquement et en IRM
• En IRM, à la phase aigüe– Isosignal en T1 (avec quelques artefacts ++)– Hypersignal en FLAIR et en diffusion– Mais hyposignal en T2*+++
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Diagnostics différentiels : tumeur• Début progressif, mais parfois révélation brutale
– Epilepsie, hémorragie, engagement• Lésion non systématisée• Œdème, effet de masse• Rarement hypersignal diffusion (sauf lymphome)• PDC (sauf si gliome de bas grade)• Nouvelles techniques
– Perfusion– spectroscopie
T1 gado
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Diagnostics différentiels :• Encéphalite
– Début progressif, Sd confusionnel
– Lésion mal limitée, parfois bilatérale
– Hypersignal FLAIR non systématisé
• herpès : lobe temporal
– Œdème vasogénique +/- PDC
• PRES (EPR : encéphalopathie postérieure réversible)– Contexte (HTA, grossesse, médicaments
immunosuppresseurs)
– Atteinte bilatérale et postérieure, assez symétrique
– Régression après traitement
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SCANNER
– Faible sensibilité et spécificité– Peu d’indications résiduelles
• IRM non disponible• contre-indications de l’IRM• Sujet claustrophobe ou très âgé
– AVC ischémique :• Normal les 6 premières heures, voire jusqu’à 24 h• Puis hypodensité systématisée• Souvent difficile de différentier AVC récent et
leucoaraiose• Plus sensible si réalisation d’un scanner de perfusion
(mais compliqué et fastidieux) • Intéressant dans un deuxième temps pour étudier les vx du
cou et le polygone (angioscanner)
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Doppler
• En deuxième intention– Mais urgent si AIT ou suspicion de sténose sub-occlusive– Parfois remplacé par l’angioscanner ou l’ARM
• Vaisseaux du cou– Sténose, occlusion– Bilan global des lésion athéromateuses– Parfois autres mécanismes :
• Dissection : hématome de paroi• Artérite : épaississement pariétal
• Vaisseaux intracrâniens– Nécessite une bonne fenêtre acoustique– Sténose, occlusion, retentissement