SABİT STENOKARDİYANIN DİAQNOSTİKA VƏ MÜALİCƏSİ
-
Upload
tucker-avila -
Category
Documents
-
view
94 -
download
0
description
Transcript of SABİT STENOKARDİYANIN DİAQNOSTİKA VƏ MÜALİCƏSİ
Sabit stenokardiya fiziki gərginlik, AT yüksəlməsi, soyuq, çoxlu miqdarda qida qəbulu, emosional stresslə meydana gələn, döş sümüyünün arxasında lokalizasiya olunan, tutmaşəkilli, sıxıcı, təzyiqedici ağrı və ya narahatlıq ilə xarakterizə edilən, sol qola, boyuna, çənəyə irradiasiya edən, adətən 3-5 dəq davam edən, sakitlik halında, dilaltı nitroqliserin qəbulundan sonra bir neçə dəqiqə ərzində keçib gedən klinik sindromdur.
Stenokardiyanın patomorfoloji substratı- koronar arteriyaların aterosklerotik zədələnməsi
Avropa ölkələrində yayılma- 1 milyon əhaliyə 20 000 ilə
40 000 arasında
FoamFoamCells Cells
FattyFattyStreak Streak
IntermediateIntermediateLesionLesion AtheromaAtheroma FibrousFibrous
PlaquePlaqueComplicatedComplicated
Lesion/Lesion/RuptureRupture
Endothelial DysfunctionEndothelial Dysfunction
From FirstDecade
From ThirdDecade
From FourthDecade
From FourthDecade
Normal koronar arteriyaLumen 100mmHg təzyiqdə 10% formal saline ilə genişləndirilmişdir
Erkən koronar aterosklerozLipid özəkli mərkəzi zona ilə birlikdə eksentrik plaque
Aterosklerozda fundamental proseslər
Etap Imonosit adheziyası/miqrasiyası
Etap IIIntimada köpük hüceyrələri (lipid tərkibli makrofaqlar)
Etap IIIEkstrasellular lipid varlığı
American Heart Association plaque nomenklaturası
Etap IVÖzək formasiyası (ekstrasellular lipid, plaque mərkəzində)
Etap VFibroz kapsula və özək formasiyası (formalaşmış lipid özək və özəyi lumendən ayıran fibroz toxuma)
Etap VITromboz
Sabit stenokardiya. Eksentrik koronar stenoz
Sabit stenokardiya. Eksentrik koronar stenoz
Qalın kapsula
Plaque yırtılması ilə birlikdə qeyri-sabit stenokardiya
İdarəoluna bilməyən amillər
Yaş
Cinsiyyət
İrsi meyllilik
İdarə oluna bilən amillər
Dislipidemiyalar
Arterial hipertenziya
Tütünçəkmə
Piylənmə
Karbohidrat mübadiləsinin pozulması (şəkərli diabet, metabolik sindrom)
Hipodinamiya
Qeyri-rasional qidalanma
Hormonal disbalans
Podaqra
Psixoemosional gərginlik
Sinif Simptomların dərəcəsi
Sinif I“Adi fiziki aktivlik stenokardiyaya səbəb olmur”.Stenokardiya ancaq ağır, intensiv və uzunmüddətli gərginlikdən sonra meydana gəlir.
Sinif II“Adi fiziki aktivlikdə yüngül məhdudiyyət”.Sürətli yerimək və ya pilləkən çıxmaq, yoxuşla qalxmaq, toxqarına, soyuq havada yerimək, emosional stress zamanı, oyandıqdan sonra
Sinif III“Adi fiziki aktivlikdə nəzərəçarpan məhdudiyyət”.Normal şərtlər daxilində normal sürətlə bir və ya iki kvartal məsafə yeriyərkən və ya bir mərtəbə pilləkən qalxarkən
Sinif IV“Hər hansı bir fiziki aktivlik narahatlığa səbəb olur” və ya “sakitlik stenokardiyası”.
I 20 Stenokardiya (döş qəfəsi ağrısı)I 20.0 Qeyri-sabit stenokardiya Şiddətlənən stenokardiya İlk dəfə baş verən, sabit stenokardiya Proqressiv, sabit stenokardiyaI 20.1 Sənədlər əsasında təsdiqləmiş spazm ilə gedən stenokardiya Angiospastik stenokardiya Prinsmetal stenokardiya Spazm ilə şərtlənən stenokardiya Variantlı stenokardiyaI 20.8 Stenokardiyanın digər formalarıI 20.9 Dəqiqləşdirilməmiş stenokardiya
Miokardın işemiyası ilə əlaqədar narahatlıq hissinin ayırd edilməsi:
lokalizasiya, xarakter, müddət, tətikləyici amillərlə əlaqəAnginoz ağrısı olan xəstələr arasında qeyri-sabit stenokardiyalı
xəstələrin ayırd edilməsi: 1.Sakitlik stenokardiyası 2.Sürətlə şiddətlənən və ya kresçendo stenokardiya 3.İlkin stenokardiyaYanaşı halların və ya amillərin ayırd edilməsi: 1.Ürəyin qapaq xəstəlikləri, HOKMP varlığı 2.Hipertoniya 3.Qeyri-koronar damar xəstəliyi 4.Yanaşı gedən ciddi, xüsusilə ağciyər xəstəlikləri 5.Ürək çatışmazlığı əlamətləri 6.Metabolik sindrom təyini məqsədilə bədən kütlə indeksi və
bel çevrəsinin ölçülməsinin qiymətləndirilməsi
Qeyri-işemik KV Qastrointestinal Psixiatrikaortik disseksiya Ezofaqeal NarahatlıqPerikardit ezofaqit hiperventilyasiya
Pulmonar spazm panik pozğunluqpulmonar embolus reflüks birincili narahatlıq Biliar Affektiv pozğunluqlarPnevmotoraks kolika depressiyaPnevmoniya xolesistit Somatiform
pozğunluqlarPlevrit xoledoxolitiaz
Döş qəfəsi xolanqitKostoxondrit Peptik xoraFibrozit PankreatitQabırqa sınığısternoklavikulyar artritherpes zoster
Artmış oksigen tələbiQeyri-kardial
HipertermiyaHipertiroidizmSimpatomimetik toksiklik (kokain
istifadəsi)HipertenziyaAnxietyArteriovenos fistula
KardialHipertrofik kardiomiopatiyaAortik stenozDilatasion kardiomiopatiyaTaxikardiya
ventrikulyarsupraventrikulyar
Azalmış oksigen təchizatıQeyri-kardial
AnemiyaHipoksemiya
pnevmoniya, astma, XOAX,pulmonar hipertenziya,interstisial pulmonar fibroz,obstruktiv yuxu apneası
Oraqvari hüceyrə xəstəliyiSimpatomimetik toksiklik (kokain
istifadəsi)Qanın reoloji xüsusiyyətlərinin
dəyişilməsipolisitemiya, leykemiya,trombositoz, hiperqammaqlobulinemiya
Kardial Aortik stenoz Hipertrofik kardiomiopatiya
Sabit stenokardiyada məcburi təhlillər (D): aclıq qan şəkərinin təyini aclıq tam lipid profili (ümumi xolesterol, yüksək və aşağı sıxlıqlı lipoproteinlər, triqliseridlər) hemoqram və plazmada kreatinin.Seçilmiş xəstələrdə bəzi əlavə araşdırmalar: şəkər yükləmə sınağı, xolesterol subfraksiyaları, homosistein,
lipoprotein a, NT-pro BNP, hemostaz anormallıqları, C reaktiv zülal, tiroid funksiya testləri.
Qeyri-sabit gedişin təyini sırasında (A): Troponinlər
Ürək çatışmazlığı, qapaq xəstəlikləri, aortik disseksiya və ağciyər xəstəliklərinə şübhə olduğunda döş qəfəsi rentgenoqrafiyası (D).
Döş qəfəsində ağrısı olan bütün xəstələrə 12 aparmalı sakitlik elektrokardioqram (A).
Qeyri-normal EKQ ÜİX olması ehtimalını artırır, lakin koronar arteriyaların obstruksiyası ilə əlaqədar xəstəliyin ağırlıq dərəcəsini təyin etməyə imkan vermir (B). EKQ müayinənin işemik tutma zamanı aparılması tövsiyyə olunur (C).
Sabit stenokardiyalı xəstələrdə, xüsusilə anamnezində Mİ keçirənlərdə, ürək çatışmazlığı əlamətləri olanlarda (B) mədəcik funksiyasının qiymətləndirilməsi, qapaq xəstəlikləri, HOKMP də (B) exokardioqrafiya
Fiziki yük sınaqlı EKQ ÜİX üçün orta riskli xəstələrdə diaqnozun müəyyənləşdirilməsi və proqnoz təyini zamanı qızıl standartdır (C)
Fiziki yük sınaqlı EKQ-nin diaqnostik əhəmiyyəti olmayan durumlar:
Hiss dəstəsinin sol ayaqcığının tam blokadası,kardiostimulyator ritmi, WPW sindromu, elektrolit disbalansı, mədəcikdaxili keçiriciliyin pozulması, uzun müddətli digitalis istifadəsi
Revaskulyarizasiya aparılmasına qərar vermə zamanı fiziki yük sınaqlı EKQ ilk sırada icra edilməli (A)
Stress təsvir üsulları:
Stress exokardioqrafiya, fiziki yük sınaqlı və farmakolojik miokard perfuzion ssintirafiyası, ürəyin stress maqnit rezoans sınağı
Stess təsvir üsullarının adi fiziki yük sınaqlı EKQ-dən üstünlüyü:
1.Yüksək diaqnostik və proqnostik əhəmiyyətə malik olması
2.İşemiya sahələrinin həm kəmiyyət, həm də lokalizasiya etibarilə təyininin mümkünlüyü
3.Sakitlik EKQ dəyişikliyi olduğu halda və fiziki yük sınağının aparılması mümkün olmayan xəstələrdə diaqnostik əhəmiyyəti
MI-inkişaf edən və ya kəskinQeyri-sabit stenokardiyaKəskin miokardit/perikarditKəskin sistemik xəstəlikCiddi aort stenozuDurğunluq ürək çatışmazlığıCiddi, kontrolsuz hipertoniyaCiddi, kontrolsuz aritmiyalar
Holter EKQ monitorizasiya sabit stenokardiyalı xəstələrdə proqnostik əhəmiiiəti olan səssiz işemiyanın aşkarlanması üçün vacibdir (C).
Kompüter tomoqrafiya:kalsifikasiyanın kəmiyyətcə təyini risk amillərinin aşağı və ya otra ehtimallı olan xəstələrin
skrininqi üçün əhəmiyətlidir (C).Maqnit rezonans arterioqrafiya qeyri-invaziv bir üsul olsa
da, praktik klinik müayinə metodu deyil, tədqiqat vasitəsidir.
Müalicənin məqsədləri:
Proqnozu yaxşılaşdıraraq miokard infarktı və ölümün qarşısını almaq (live longer)
Simptomları azaltmaq və ya aradan qaldırmaq (feel better)
Xəstənin təlimləndirilməsi (B)
Bədən çəkisinin azaldılması və lipid mübadiləsinin pozul-masının korreksiyasına yönəldilmiş rasional pəhriz (A)
Tütünçəkmənin qadağan edilməsi (A)
ŞD, AH kimi yanaşı xəstəliklərin nəzarət altına alınması (A)
Anemiya və ya hipertireodizmin korreksiyası (A)
Rehabilitasiya məqsədi ilə əlaqədar fiziki aktivlik proqramının seçilməsi (A)
Psixo-emosional gərginliyin aradan qaldırılması
C h ar t T i t le
M ed icine P e rcu ta n eo usIn te rva tion
C A B G
A ng inaT re a tm e n t O p tio ns
Antitrombotik dərmanlar:
Antitrombositar müalicə SS olan xəstələrdə koronar trombozun qarşısının alınması üçün risk və faydaları müqayisə edilməklə aparılmalıdır.
Əks-göstərişlər olmadıqda, bütün xəstələrə aşağı dozada aspirin (75-150 mq) təyini
Tienopiridin qrupundan olan klopidoqrel aspirinə allerqiyası olanlarda aspirinə alternativ, kəskin koronar sindrom və ya koronar stent implantasiyası sonrası aspirinə əlavə
Antikoaqulyant preparatlar səyrici aritmiya, Mİ keçirmiş bəzi yüksək riskli xəstələrdə istifadə edilməli
Statinlərlə müalicə ürək-damar xəstəliyi riskinin 30% azaldılması və ŞD və yaşlı xəstələrdə (>70) effektivliyi sübut olunmuşdur və SS-də hər zaman nəzərdə tutulmalıdır (A)
ASLP səviyyəsi 100 mq/dl aşağı və hətta 70 mq/dl aşağı olmalıdır (A)
Aşağı YSLP və yüksək TQ səviyyələri olan ciddi dislipidemiyalı xəstələrdə fibratlar, uzun təsirli nikotin turşusu və ya onların statinlərlə kombinasiyası (C)
SS xəstələrdə AÇF inhibitorlarına göstəriş: Hipertoniya xəstəliyi Şəkərli diabet Ürək çatışmazlığı Asimptomatik sol mədəcik disfunksiyası Keçirilmiş Mİ
SS xəstəliyi olan xəstələrdə ramipril və perindopril profilaktik məqsədlə istifadə oluna bilər (A).
Daxili simpatomimetik aktivliyi olmayan BB birinci sıra preparat olaraq istifadə olunmalı (B)
Beta-blokatorlar Mİ keçirmiş xəstələrin sağqalma göstəricisini artırır (A)
Keçirilmiş Mİ-dan sonra və ya ürək çatışmazlığı ilə birlikdə SS olan xəstələrdə bəzi BB (nebivolol, bisoprolol, metoprolol-suksinat, karvedilol) əks göstəriş olmadıqda birinci sıra dərmanlardır
Uzun və qısa təsirli nitratlar venodilatasiya yaradaraq, diastolik dolmanı, ürək daxili təzyiqi azaldır, subendokardial perfuziyanı artırırlar.
Uzun müddətli istifadəsinin faydalı olduğuna dair məlumatlar yetərsiz
Kalsium kanal blokatorları vazospastik stenokardiyada, koronar axınının ləngiməsi zamanı xüsusilə faydalıdırlar
BB effekti kifayət qədər deyilsə, KKB əlavə edilməsi (B)Sinus düyünü inhibitorları (ivabradin) ürək vurğularının
sayının azaldılmasında BB qədər effektiv (B)Metabolik vasitələrdən trimetazidin Azərbaycanda istifadə
edilərək, yağ turşusu metabolizminə təsir edərək, qlükoza sərfini artırır
Uyğun koronar anatomiyalı xəstələrdə tək və çoxdamar zədələnmələrində, xüsusilə dərmanlı stentlərin istifadəsi SS effektiv müalicəsinin bir parçası
Rutin aparılan PKM-də ölüm riski 0.3-1%SS-də PKM-in sağqalma baxımından dərman
müalicəsindən üstünlüyü sübuta yetirilməmişDərman müalicəsinə nisbətən həyat keyfiyyətinin
optimallaşdırılması
AKŞ-nin əsas proqnostik faydası ÜD xəstəliklərindən ölümün azaldılması (D) (xüsusilə daxili məmə arteriyasının istifadəsi zamanı)
AKŞ-dən fayda görən xəstə populyasiyası:
1.Sol əsas kötüyün ciddi stenozu (A)
2.Üç böyük koronar arteriyanın ciddi proksimal stenozu (A)
3.SÖEA-nın proksimal seqmentində yüksək dərəcəli stenozun da daxil olduğu iki böyük koronar arteriyanın ciddi stenozu (A)
4.Pozulmuş sol mədəcik funksiyası ilə yanaşı üç damar xəstəliyi
AKŞ-də ümumi cərrahi ölüm 1-4%
“X” sindromunun klassik təsviri: 1.Fiziki yük zamanı meydana çıxan tipik stenokardiya 2. Fiziki yük sınağının və ya digər stress təsvir üsulllarının müsbət
olması 3.Normal koronar arteriyalar“X” sindromlu xəstələrdə sağqalma proqnozu əlverişlidir
Vazospastik stenokardiyanın xarakteristikası: adətən sakitlik zamanı tipik ağrı, EKQ-də ST seqmentinin qalxmasıKoronar vazospazmın ehtimalını artıran faktorlar: siqaretçəkmə, elektrolit disbalansı, kokaindən istifadə, soyuq faktoru ,
autoimmun xəstəliklər, hiperventilyasiya, insulin rezistentliyi
Modifikasiya olunan RA-nin nəzarətdə saxlanılmasıSağlam həyat tərzi, adekvat müntəzəm fiziki aktivlik,
tütünçəkmə və artıq miqdarda alkohol qəbulundan çəkinmək
Periodik olarak dislipidemiya mövcudluğunun təyiniArterial hipertenziyanın erkən aşkarlanması və müntəzəm
müalicəsiÜD xəstəlikləri riskini azaltmaq üçün periodik qanda
şəkər təqibi, ŞD olan xəstələrin optimal müalicəsiÇoxlu sayda RA olan xəstələrə birincili profilaktika
məqsədilə asetilsalisil turşusunun təyini (75-325 mq/gün)
57 yaşlı kişi klinikaya hərəkətlə meydana gələn və istirahət sonrası keçən retrosternal döş qəfəsi ağrısı ilə müraciət edir.
Tütün çəkməAilə anamneziHiperlipidemiya Sol mədəcik hipertrofiyasıHipertoniyaKokain istifadəsiYaş, cinsiyyətMaddələr mübadiləsi, piylənmə
LokalizasiyaƏlaqəli simptomlarXronologiyaBaşlanğıc
MüddətIntensivlikTətikləməKeçməSituasiya
Diqqətinizə görə təşəkkürlər