Så mycket mer än bara Hälsosamtal

Verksamhetschefers tankar om Hälsosamtal på vårdcentraler i Östergötland

En rapport från Centrum för hälso- och vårdutveckling (CHV) Katarina Åsberg Madeleine Borgstedt-Risberg Victoria Fomichov Joakim Ekberg Anna Stadig

15 september 2016 Diarienummer: VVH-2016-46

1

Sammanfattning Hälsosamtal har utförts i primärvården i Östergötland sedan år 2012. Syftet med hälsosamtalsarbetet är primärpreventivt, det vill säga att identifiera och påverka riskfaktorer (för hjärt- och kärlsjukdom) innan sjukdom uppstår. Hälsosamtalet baseras på Hälsokurvan som är ett resultat av deltagarens enkätsvar, provtagningsresultat och mätvärden vid besöket. Hälsosamtalet är en dialog med motiverande samtalstekniker. Från och med år 2016 erbjuds hälsosamtal till ett slumpmässigt urval av befolkningen i åldrarna 40-, 50-, 60- och 70 år. Det totala antalet medverkande vårdcentraler har varit relativt konstant över tid, men vilka vårdcentraler som har medverkat har varierat. Sedan år 2012 har drygt 6 000 hälsosamtal genomförts i länet. Antalet samtal per vårdcentral har dock varierat, allt från några enstaka till 200 hälsosamtal per år. 35 procent av de inbjudna deltagarna tackar ja direkt (länsgenomsnitt år 2012-2013). Efter påminnelse (som utfördes år 2012-2015) tackar ytterligare 15 procent ja och den totala andelen ja-tack blev 50 procent. Hälften av individerna som deltagit i ett hälsosamtal har två eller fler riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom och 15 procent är utan riskfaktor. Utbildningsnivå och sysselsättning bland deltagarna i Hälsolyftet överensstämmer med befolkningen i Östergötland, dock är en lägre andel av deltagarna födda utanför Sverige. Som en del av utvärderingen av arbetet med Hälsosamtal inom Region Östergötland genomfördes telefonintervjuer med samtliga verksamhetschefer vid länets vårdcentraler under maj och juni 2016. Fokus var att tala om verksamhetschefernas attityder och inställningar till Hälsosamtalsarbetet. Attityden till Hälsosamtal – och preventivt arbete – är på det hela taget positiv bland verksamhetschefer på vårdcentraler i Östergötland. Arbetet beskrivs som viktigt, som något man vill erbjuda sin befolkning, som en del av uppdraget samt att det är klokt att eftersträva att förhindra att människor blir sjuka. Samtidigt beskrivs en översvämmad verksamhet med ett stort grunduppdrag som upplevs svårt att få ihop. Detta leder till att preventionsuppdraget, som är ”frivilligt” ofta får läggas åt sidan. Någon uttrycker att de avstår på grund av att det upplevs direkt felaktigt att lägga resurser på hälsosamtal. Verksamhetscheferna beskriver att ersättningssystem styr prioriteringarna och problematiserar kring att befintliga personella och ekonomiska resurser inte räcker till att utföra såväl grunduppdrag som sjukdomsförebyggande/preventivt uppdrag. Samtidigt beskrivs den ekonomiska ersättningen som fås för hälsosamtalen som en möjliggörare för att kunna arbeta sjukdomsförebyggande. Att arbeta med samtalet (mellan vårdgivare och medborgare) som utgångspunkt för förändring upplevs som en framkomlig och bra metod. Däremot finns funderingar kring tidsaspekten (att besöket är 60 minuter långt), om det aktuella inbjudningsförfarandet och om samtalen når ut till ”rätt” målgrupp (det vill säga till de med många riskfaktorer). En del verksamhetschefer uttrycker osäkerhet gällande evidensläget för hälsosamtal, men det ges uttryck för att man ändå väljer att utföra hälsosamtal för att man i grunden har en tro på att ett preventivt arbete i sig är positivt. Att arbeta med hälsosamtal beskrivs som en efterfrågad arbetsuppgift från distriktssköterskor och sjuksköterskor, dock är spridningseffekten till andra medarbetare på vårdcentralen liten – men det ges uttryck för att detta skulle kunna vara en utvecklingsmöjlighet. Återkopplingen från CHV, de så kallade ”Vårdcentralsprofilerna” känns igen av ungefär hälften av verksamhetscheferna. Förbättringar som föreslås är att få in hälsosamtalen i Cosmic, att öka kännedomen om möjlighet till webbtidbokning, att översätta materialet till andra språk, att grundutbildning skulle finnas lokalt i länet och mer motiverande samtalsutbildning (MI) erbjudas.

2

Innehållsförteckning

Hälsolyftet blev Hälsosamtal inom Region Östergötland .................................................... 3

Praktiskt genomförande av Hälsosamtal ........................................................................... 4

Antal genomförda hälsosamtal år 2012-2015 .................................................................... 6

Andel av befolkningen som erbjuds ett hälsosamtal .......................................................... 8

Jämförelse av socioekonomisk situation mellan befolkningen

i Östergötland och deltagare som genomfört ett hälsosamtal ............................................ 9

Hälsoläget hos deltagarna som genomfört ett hälsosamtal .............................................. 10

Deltagare som har en eller flera riskfaktorer ...................................................................... 10

Intervjuer med vårdcentralschefer om Hälsosamtal ........................................................ 11

Metodik ................................................................................................................................ 11

Vårdcentralschefers tankar om Hälsosamtal ................................................................... 12

Ekonomi och ersättningssystem .......................................................................................... 13

Samtalet och Hälsokurvan – en bra metod ......................................................................... 14

Evidensläge och resultat ...................................................................................................... 15

Att arbeta med Hälsosamtal ................................................................................................ 16

Diskussion och slutsatser ................................................................................................ 17

Evidens för effekt – har hälsosamtal effekt på individens och befolkningens hälsa? ......... 17

Nås ”rätt” individer – det vill säga individer med riskfaktorer? .......................................... 18

Nuläget i Östergötland - utvecklingsmöjligheter ................................................................. 19

3

Hälsolyftet blev Hälsosamtal inom Region Östergötland Hälsosamtal utförs i primärvården som en satsning för att främja hälsa och förebygga sjukdom i befolkningen, framförallt hjärt- och kärlsjukdom. Ett slumpmässigt urval av befolkningen i Östergötland, i åldrarna 40, 45, 50, 55, 60, 65 och 70 år, har erbjudits hälsoundersökningar och hälsosamtal på sin vårdcentral under projektnamnet ”Hälsolyftet”. Hälsolyftet genomfördes under år 2012-2015 och inom ramen för arbetet utfördes även en befolkningsenkät och en forskningsstudie om livsvillkor, stress och hälsa (LSH-studien). Från och med år 2016 erbjuds hälsosamtal istället till ett slumpmässigt urval av befolkningen i Östergötland i åldrarna 40-, 50-, 60- och 70 år. Namnet Hälsolyftet ersätts av Hälsosamtal och forskningsstudien och befolkningsenkäten frikopplas från Hälsosamtalsarbetet. Inom Region Östergötland är möjligheten att genomföra hälsosamtal ett frivilligt åtagande för vårdcentralerna, som bjuder in deltagare utifrån kapacitet. Vårdcentralerna har beslutat om medverkan från år till år och ekonomisk ersättning har erhållits för utfört arbete. Under projekttiden år 2012-2015 ersattes vårdcentralerna med 200 kr per inbjuden deltagare och 400 kr per genomfört hälsosamtal (totalt 600 kr) och besöket var kostnadsfritt för deltagaren. Från år 2016 ersätts vårdcentralerna med 900 kr per genomfört samtal samt 100 kr i patientavgift (om inte frikort finns). Nedan ges en sammanfattande beskrivning av Hälsosamtalsarbetet över tid inom regionen.

Det totala antalet medverkande vårdcentraler har varit relativt konstant över tid, men vilka vårdcentraler som har medverkat har varierat:

27 vårdcentraler år 2012 30 vårdcentraler år 2013 26 vårdcentraler år 2014 22 vårdcentraler år 2015 30 vårdcentraler år 2016

17 vårdcentraler har genomfört hälsosamtal alla år sedan starten.

Tre vårdcentraler har aldrig genomfört hälsosamtal.

Det totala antalet genomförda hälsosamtal har varierat över tid:

543 hälsosamtal september-december år 2012 1 991 hälsosamtal år 2013 1953 hälsosamtal år 2014 1234 hälsosamtal år 2015 626 hälsosamtal januari-maj år 2016

Antalet samtal per vårdcentral och år har varierat mellan två och 198 stycken.

35 procent av de inbjudna deltagarna tackar ja direkt (länsgenomsnitt år 2012-2013).

Efter påminnelse (som utfördes år 2012-2015) tackade ytterligare 15 procent ja och den totala andelen ja-tack blev 50 procent. Andelen ja-tack varierar mellan vårdcentralerna, se tabell 1.

4

Praktiskt genomförande av Hälsosamtal Från och med årsskiftet 2015/16 genomförs Hälsosamtal enligt figur 1 nedan.

Figur 1 Flöde i Hälsosamtalsarbetet

Erbjudande om hälsosamtal skickas via posten till den slumpmässigt utvalda deltagaren. Möjlighet finns att använda webbtidbok för bokning av samtal. Veckan innan hälsosamtalet besöker deltagaren vårdcentralens laboratorium (besök 1) för blodprovtagning av blodsocker och kolesterol. Vid detta besök får deltagaren en enkät Frågor inför hälsosamtalet med sig hem för att fylla i och ta med till besök 2, hälsosamtalet. Vid besök 2 genomförs mätning av blodtryck, längd, vikt, midja och stuss. Vid besöket fyller deltagaren i en enkät om matvanor och får eventuellt kompletterande enkätfrågor om fysisk aktivitet. Hälsosamtalet baseras på Hälsokurvan, se figur 2 nedan, och är ett resultat av deltagarens enkätsvar, provtagningsresultat och mätvärden vid besöket. Hälsosamtalet är ett rådgivande samtal i dialog utifrån motiverande samtalstekniker där den som utför hälsosamtalet lyssnar in och följer deltagarens frågor och funderingar utifrån resultatet i Hälsokurvan.

Figur 2 Habo Hälsokurva

Deltagaren får inbjudan via post hem i brevlådan

Deltagaren tackar ja genom att returnera

svarsbrev till vc

Alternativt bokning via webbtidbok

Besök 1 på vårdcentralen

- Blodprovtagning på lab

- Enkät Frågor inför hälsosamtalet delas ut

Deltagaren besvarar enkäten Frågor inför

hälsosamtalet hemma

Besök 2 på vårdcentralen

- Deltagaren lämnar ifylld enkät

- Medarbetare överför data från enkät till Hälsokurvan

Besök 2 på vårdcentralen (totalt 60 min) forts

- Mätning av blodtryck, längd, vikt, midja och stussmått

- Enkät om matvanor

- Ev enkät om fysisk aktivitetsnivå

- Resultat överförs till Hälsokurvan

- Hälsosamtal utifrån resultatet av Hälsokurvan

Medarbetare dokumenterar utfört

arbete i Cosmic, Hälsobladet och i en

digital checklista

5

Materialmässigt omfattar hälsosamtalen: inbjudan, svarsbrev, enkäten Frågor inför hälsosamtalet, enkäten 20 frågor om dina matvanor, eventuellt enkäten Frågor om din fysiska aktivitet (Hälsosamtalsmedarbetaren ställer frågorna) och en Hälsokurva. I journalsystemet dokumenteras Hälsosamtalen i besöksmall och i Hälsobladet (en dynamisk mall i besöksmallarna under sökord ”Levnadsvanor”). Genomfört besök, dess resultat (längd, vikt, midja, stussmått och blodtryck) och insatser (diagnoskod, KVÅ-kod) dokumenteras. Provsvar i form av totalkolesterol och fasteblodsocker dokumenteras automatiskt i journal via Lab-Ros. Utfört arbete såsom inbjudna deltagare dokumenteras även i en digital checklista. Utveckling pågår med att digitalisera hälsosamtalsflödet (via enkäter i 1177 vårdguidens e-tjänster). I dagsläget finns inte automatiserade utdatarapporter (CI-rapport) avseende hälsosamtal i Cosmic. Det administrativa arbetet runt hälsosamtalen har blivit mindre omfattande från och med år 2016 då befolkningsenkäten och forskningsstudien frikopplades från arbetet med hälsosamtal, påminnelser inte längre skickas eller rings och utvärderingsenkäten endast genomförs under vissa tidsperioder och på vissa vårdcentraler. En grundutbildning i Hälsokurvan krävs för att utföra hälsosamtal inom Region Östergötland. Utbildningen Hälsokurvan praktisk prevention (steg 1 och 2) arrangeras av Futurum, Region Jönköpings län, och bekostas av vårdcentralerna själva. Därtill ges, i nära anslutning till denna grundutbildning, en kostnadsfri halvdagsutbildning i praktiskt genomförande av Hälsosamtal inom Region Östergötland. Denna utbildning arrangeras av Centrum för hälso- och vårdutveckling. Utöver grundutbildning Hälsokurvan rekommenderas utbildning i någon form av samtalsmetodik, till exempel Motiverande samtal (MI). Majoriteten av de medarbetare, så kallade Hälsosamtalsmedarbetare, som utför hälsosamtal är distriktssköterskor eller sjuksköterskor (t.ex. hypertoni-ssk, astma/kol-ssk) men även dietister och undersköterskor. Totalt sett är det drygt 50 medarbetare som utför hälsosamtal. På många vårdcentraler är det två medarbetare som genomför hälsosamtal, vilket ger möjlighet till erfarenhetsutbyte dem emellan. En så kallad ”Vårdcentralsprofil” tas årligen fram av CHV och skickas till medverkande vårdcentraler som återkoppling på hälsosamtalsarbetet. Sammanställningen innehåller information om genomfört arbete under föregående år, exempelvis hur många individer som bjudits in och hur många samtal som genomförts, men ger även en samlad bild av hälsoläget, utifrån enkätdata, provtagningar och mätvärden hos de individer som fått ett hälsosamtal. Utöver sin egen profil får vårdcentralerna också en Östgötaprofil som består av samma information för hela länet.

6

Antal genomförda hälsosamtal år 2012-2015 Tabell 1 Vårdcentraler i Östergötland (n=42), antal inbjudna deltagare och antal genomförda hälsosamtal

2016

Inbjudna1 Samtal2 Inbjudna1 Samtal2 Inbjudna1 Samtal2 Inbjudna1 Samtal2

Brinken 47 22 151 75 155 77 152 69 *

Cityhälsan Söder 96 36 294 116 301 103 635 198 *

Finspång 171 73 186 70 117 53 *

Johannelund AB 46 22 271 126 200 97 113 55 *

Kolmården 49 25 154 83 208 112 205 100 *

Kungsgatan 106 45 222 96 285 140 217 103 *

Kärna 41 26 180 95 179 107 83 45 *

Lambohov 29 15 37 19 31 17 6 4 *

Ljungsbro 37 19 117 55 141 63 89 22 *

Mjölby 31 15 119 62 126 58 112 51 *

Nygatan 37 20 143 63 313 146 154 78 *

Helsa Skarptorp 59 25 97 43 121 56 54 19 *

Vadstena 71 40 121 57 214 51 129 105 *

Valdemarsvik 16 6 318 137 210 98 226 94 *

Åtvidaberg 56 24 145 80 107 54 54 28 *

Helsa Östertull 11 6 93 34 243 96 43 26 *

Valla 18 11 113 62 80 35 95 37 *

Skäggetorp 20 4 100 28 107 34 *

Tannefors 136 61 *

Capio Berga 16 7 89 30 *

Borensberg 45 18 55 25 *

Cityhälsan Centrum 251 100 *

Linghem 35 22 182 113 *

Lyckorna 50 25 149 69 119 43 *

Marieberg 54 24 145 52 *

Ödeshög 13 11 39 37 *

Boxholm *

Ryd *

Skärblacka3 88 29 *

Vikbolandet *

Cityhälsan Norr 287 104

Ekholmen 36 15 260 133 236 121

Geria Söderköping 91 42 40 16

Kisa 4 2 28 18

Helsa Kneippen 100 54

Mantorp 57 27 22 60 18

Trädgårdstorget 12 7 67 40 80 36

Helsa Vilbergen 61 26 156 72 219 103

Österbymo 14 7

Helsa Spiran

Skänninge

Åby* Vårdcentralerna utför hälsosamtal år 2016.

1 Antal inbjudna beräknas m.h.a. de checklistor som varje vårdcentral lämnat in.

2 Antal samtal beräknas utifrån antal inkomna enkäter.

3 Skärblackas befolkning erbjöds under år 2014 hälsosamtal via vårdcentralen Finspång.

2014Vårdcentral

20152012 2013

7

Tabell 2 Totalt antal hälsosamtal år 2012-2015

Figur 3 visar antal hälsosamtal per år och vårdcentral samt det totala antalet hälsosamtal över tid för respektive vårdcentral.

Figur 3 Antal genomförda hälsosamtal per vårdcentral och år

Totalt samtal 543 1991 1953 1234

Totalt inbjudna 1133 4187 4490 2841

Totalt deltagande VC 27 30 26 22

ÖSTERGÖTLAND 2012 2013 2014 2015

8

Andel av befolkningen som erbjuds ett hälsosamtal Antal inbjudna till ett hälsosamtal (år 2014) har i figur 4 satts i relation till antal listade i de aktuella åldersgrupperna (40, 45, 50, 55, 60, 65 och 70 år) på respektive vårdcentral. Som nämnts tidigare varierar antalet inbjudna och genomförda hälsosamtal stort mellan vårdcentralerna, beroende på vårdcentralernas kapacitet att genomföra hälsosamtal, vilket påverkar hur stor andel av befolkningen som nås av ett erbjudande om hälsosamtal.

Figur 4 Antal inbjudna personer i relation till antalet listade i åldrarna 40, 45, 50, 55, 60, 65 och 70 per vårdcentral (år 2014)

9

Jämförelse av socioekonomisk situation mellan befolkningen i Östergötland och deltagare som genomfört ett hälsosamtal Vid jämförelse av Hälsolyftets data (enkätdata) med registerdata Statistiska Centralbyrån (SCB) ses att utbildningsnivåerna bland deltagarna i Hälsolyftet överensstämmer med befolkningen i Östergötland, detsamma ses för sysselsättning (förvärvsarbete eller pensionär). En lägre andel av deltagarna i Hälsolyftet är födda utanför Sverige (8 och 10 procent respektive för kvinnor och män) i jämförelse med befolkningen (15 och 13 procent), se tabell 3. Tabell 3: Utbildning, sysselsättning och födelseland, hos kvinnor och män i Hälsolyftet och länet för åldrarna 40, 45, 50, 55, 60, 65 och 70 år (%)

Kvinnor Östergötland %

Kvinnor Hälsolyftet % (95% KI)

Män Östergötland %

Män Hälsolyftet % (95% KI)

Grundskola eller folkskola 17 19 (17-21) 20 18 (16-20) Gymnasium 48 44 (42-47) 49 51 (48-54) Högskola/universitet 35 37 (34-39) 31 31 (28-34)

Förvärvsarbetar 63 64 (61-66) 70 66 (63-69)

Pensionärer 24 28 (26-31) 24 28 (25-31)

Arbetslösa* - 3 (2-4) - 4 (3-5)

Annat** - 5 (4-6) - 2 (1-3)

Ej född i Sverige 15 8 (6-9) 13 10 (8-11) Född i Sverige 85 92 (91-94) 87 90 (89-92) * Registerdata för arbetslöshet illustrerar de som under året (helt eller delvis) erhållit arbetslöshetsersättning, vilket inte är likvärdigt i jämförelse med Hälsolyftsdata (självrapporterad arbetslöshet) ** Annat kan till exempel vara sjukskriven, studerande eller förtidspensionär

10

Hälsoläget hos deltagarna som genomfört ett hälsosamtal Nedan presenteras förekomst av de vanligaste riskfaktorerna hos deltagare som fick ett hälsosamtal under år 2012-2013. Resultaten som redovisas baseras på deltagarnas enkätsvar, provsvar från laboratoriet och mätvärden vid besöket.

Deltagare som har en eller flera riskfaktorer Totalt kan en deltagare ha 12 riskfaktorer i Hälsokurvan. Deltagarna grupperades utifrån antalet riskfaktorer per individ 0, 1, 2-3, 4 eller fler riskfaktorer. Mer än hälften (56 procent) av deltagarna har två eller fler riskfaktorer. 28 deltagare hade sex eller fler riskfaktorer. Kön har inte någon betydelse för ansamling av risk, se tabell 4.

Tabell 4: Antal och andel deltagare med flera riskfaktorer

Kvinnor % (n)

Män % (n)

Totalt % (n)

0 risker 15 (213) 16 (176) 15 (389)

1 risk 29 (398) 29 (331) 29 (729)

2-3 risker 45(623) 43 (480) 44 (1103)

4 eller fler risker 11 (155) 12 (137) 12 (292)

Totalt 100 (1389) 100 (1124) 100 (2513)

För fler analyser och resultat hänvisas till rapporten ”Hälsolyftet – Hälsoundersökningar och Hälsosamtal på vårdcentraler i Östergötland. En sammanställning av resultatet år 2012-2013”. CHV (tidigare Enheten för hälsoanalys) 2014.

Av deltagarna i Hälsolyftet har:

54 procent (1318 individer) en för hög midja-stusskvot (≥0,95 för män och ≥0,83 för kvinnor).

36 procent (890 individer) ett för högt BMI (BMI ≥27 för män och ≥29 för kvinnor).

29 procent (710 individer) en ärftlighet för diabetes hos en eller flera anhöriga.

18 procent (448 individer) ett högt fasteblodsocker (≥6 mmol/l).

15 procent (363 individer) rapporterat psykisk ohälsa (egenupplevd hög grad av stress och symptom från stress såsom sömnbesvär, nervösa besvär, depression och trötthet).

19 procent (457 individer) ohälsosamma matvanor.

18 procent (464 individer) röker och/eller snusar dagligen.

15 procent (366 individer) en låg fysisk aktivitetsnivå.

15 procent (364 individer) ett riskbruk av alkohol.

11

Intervjuer med vårdcentralschefer om Hälsosamtal Som en del av utvärderingen av arbetet med hälsosamtal inom Region Östergötland kontaktades samtliga verksamhetschefer vid länets vårdcentraler under maj och juni 2016. Fokus var att prata om verksamhetschefernas attityder och inställningar till hälsosamtalsarbetet.

Metodik Telefonintervjuer genomfördes med 39 av 42 verksamhetschefer (93 procent). Resterande tre chefer svarade på frågor via e-post. Intervjuerna genomfördes av Katarina Åsberg, CHV, koordinator för arbetet med Hälsosamtal. Intervjuerna var i genomsnitt drygt nio minuter långa och transkriberades i sin helhet innan de analyserades. Respondenterna tillfrågades om lov innan ljudinspelning och informerades om att intervju och eventuella citat var anonyma. Intervjuerna utgick från frågor kring:

Anledningar till varför vårdcentraler väljer eller inte väljer att genomföra hälsosamtal – beskriv hur ni har resonerat?

Attityder till hälsosamtal som metod för att förebygga hjärt- kärlsjukdom i befolkningen?

Attityder till huruvida hälsosamtal kan öka kompetensen hos medarbetarna på vårdcentralen avseende hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete?

Kännedom om och attityd till de ”Vårdcentralsprofiler” som skickats från CHV till vårdcentralerna med återkoppling på hälsosamtalen?

Utvecklingstankar, medskick eller funderingar?

12

Vårdcentralschefers tankar om Hälsosamtal Attityden till hälsosamtal – och preventivt arbete – är på det hela taget positiv bland verksamhetschefer på vårdcentraler i Östergötland. Arbetet beskrivs som viktigt, som något man vill erbjuda sin befolkning, som en del av uppdraget samt att det är klokt att eftersträva att förhindra att människor blir sjuka. Samtidigt beskrivs en översvämmad verksamhet med ett stort grunduppdrag som upplevs svårt att få ihop. Detta leder till att preventionsuppdraget, som är ”frivilligt” ofta får läggas åt sidan.

Någon uttrycker att de avstår på grund av att det upplevs direkt felaktigt att lägga resurser på Hälsosamtal:

”Vi har valt att avstå från hälsosamtal där friska kallas till detta. Det vetenskapliga underlaget är fortsatt tunt, det är inte rimligt att bristvaran sjukvårdspersonal ägnar sig åt detta då vårdcentraler eller vårdavdelningar inte kan bemannas. Vi tycker det är tveksamt att lägga resurser på hälsosamtal då primärvården/sjukvården idag har så pass stora brister i vård till de som är sjuka.”

”Dels upplever vi att det ingår i vårt uppdrag, men också att vi tänker att vi vill förhindra att människor får sjukdomstillstånd /…/vi är ju till för medborgarna och då tycker vi att det är det absolut viktigaste att vi kan jobba hälsofrämjande, för det heter ju hälso- och sjukvård och historiskt här så har vi nästan tappat bort ordet hälsa i primärvården.”

”Från början var det ett ekonomiskt incitament, jag är ledsen att behöva säga det, men så var det, i efterhand var det bra, det finns en patientnytta med det som är bra, och ett

patientintresse som är mycket större än vad jag trodde. Det är ju väldigt stimulerande och roligt att jobba med det och man skulle kunna jobba heltid med det här, om vi bara kunde släppa

andra uppdrag.” ”Det är väl jättebra att erbjuda befolkningen det här om man tror att det här ska kunna ge någonting, men för att vi ska kunna leva upp till det här då måste vi ha mer resurser till primärvården. Alltså vi är fruktansvärt pressade här, vi har ju svårt att ta hand om de patienterna som vi har redan idag och då lägga på ytterligare någonting är ju bara att lasta på ytterligare bördor på oss”. ”Jag ser så här att Hälsosamtal eller andra förebyggande åtgärder ser jag som jätteviktiga, men

idag är det tyvärr som att såna här, frivilliga – om man får kalla dom så – eller som inte är reglerat i att vi behöver göra dom, då är det dom som väljs bort när man hamnar i

prioriteringsfrågor.”

”Alla gnor som djur bara för att telefonen ska funka varje dag – när jag börjar prata om prevention, förebyggande, Hälsosamtal, ja visst men – vem ska ta telefon?”

”Det är ju en viktig del och komplement till mycket medicinsk behandling som man kanske kan spara på, mediciner.”

13

Ekonomi och ersättningssystem Verksamhetscheferna beskriver att ersättningssystem styr prioriteringarna och problematiserar kring att befintliga personella och ekonomiska resurser inte räcker till att utföra såväl grunduppdrag som sjukdomsförebyggande/preventivt uppdrag som hälsosamtal. Samtidigt beskrivs den ekonomiska ersättningen som fås för hälsosamtalen som en möjliggörare för att kunna arbeta förebyggande. Man uttrycker ett ogillande för att det verkar gå ”trender” i vad som ska prioriteras och att ekonomiska incitament skiftar från år till år. Kontinuitet, uthållighet och god framförhållning efterfrågas.

”Jag bara tycker såhär som vårdcentralschef att det är svårt att ta på sig ett så här stort extra uppdrag när man inte har resurser för det – det förstår inte jag riktigt – hur det är tänkt att man ska lösa det då?”

”Jag känner inte att jag har något motstånd mot att använda det, utan att vi inte har gått in i det igen, det är väl dels att vi känner oss lite brända [LSH upplevdes administrativt betungande]

men sen också att – ja vi har inte tid helt enkelt – vi har för lite sköterskor.” ”Men de ekonomiska förutsättningarna är ju fantastiskt bra, det ekonomiska incitamentet där ser man ju att man verkligen har gjort en satsning för att visa på att det här är otroligt viktigt för oss och vi vet att det här gör skillnad för människor. Det finns ju också alla förutsättningar att ha någon anställd som bara jobbade med det här (Hälsosamtal) för det skulle ju helt och hållet finansiera sin egen tjänst, så det tycker jag – det är en otrolig satsning man gör.”

”Ersättningssystemen i primärvården idag är ju uppbyggt på ACG, det vill säga sjukdom, det

genererar inte en spänn om dom inte har en sjukdom.” ”Det vill jag skicka med till alla såna här system - att var ska resurserna för sjukvård och hälsoförebyggande läggas? Det kanske behövs mer resurser totalt sett om verksamheten ska kunna driva prevention också /…/ då måste man också förstå att det tar både energi och tid och resurser, som vi i dagsläget, med den tilldelning vi har av den totala sjukvårdsbudgeten, det mäktar vi inte med – även om arbetssättet skulle kunna vara intressant för oss – vi kanske också är ett bra ställe – att jobba preventivt på – att man lägger det på vårdcentralsnivå.”

”Jag tror att skulle ersättningen snarare vara i ett skall-krav och att man hade ersättning för det skall-kravet så måste det ju vara lättare för oss att göra det, idag är det ju inte skall-krav på det

sättet.” ”Det som alltid är i sådana här sammanhang, att det ofta blir lite respiratorbehandlat, det blir en insats som är lite på modet ett kort tag, sen nästa år är det något annat som är på modet som ger pengar /…/ Budskapet är ha uthållighet och jobba långsiktigt med alla såna här insatser vad det gäller hälsofrämjande och hitta en långsiktig strategi för att det sätter sig i verksamheten. Hur trovärdigt blir hälsoarbetet om man håller på och ändrar sig fram och tillbaka. Man måste ha en framtidstro på att det här är en modell, det här ska vi jobba med och det ska vara långsiktigt framåt, så att verksamheterna bygger upp en struktur.”

14

Samtalet och Hälsokurvan – en bra metod Att arbeta med samtalet (mellan vårdgivare och medborgare) som utgångspunkt för förändring upplevs som en framkomlig och bra metod och Hälsokurvan upplevs som ett pedagogiskt hjälpmedel. Däremot finns funderingar kring tidsaspekten (att besöket är 60 minuter långt), om det aktuella inbjudningsförfarandet och om samtalen når ut till ”rätt” målgrupp (det vill säga till de med många riskfaktorer). Förslag på att vårdcentralerna själva ska få välja sina deltagare återkommer, men även alternativet att tiden för samtalet kan kortas ner så att samtalen kan erbjudas till fler individer.

”Jag tycker det är jättebra med dom här hälsosamtalen - men är det rätt personer som får dom – jag vet inte?/…/ Grejen är bra men det finns fler som skulle behöva det bättre än dem som får det – att vi bestämmer vilka som ska ha det.”

”Det är ju allmänt känt att man kan förebygga och hjälpa en del att inte få några hjärt- och kärlsjukdomar och då är det ju ett bra sätt att prata med folk i lugn och ro och visa på kurvorna – jag har ju förstått att det är pedagogiskt att använda det här – att man inser att man kanske kan göra förbättringar för att eventuellt undvika sjukdomar. Sen tar det ju tid så det är ju inte säkert

att vi får se resultatet, så är det ju med all hälsoprevention – att det tar tid innan man får resultaten.”

”Det är väldigt svårt att ha en bra uppfattning om vilken effekt det ger. Vi kan väl ha en magkänsla av att vi når ut i första till dem som redan är väldigt måna om sin hälsa, det är långt ifrån alla som tackar ja, sen är det ju väldigt omfattande också, för samtalet tar ju en timme och jag vet inte om det ger mest hälsovaluta för nerlagd tid om jag ska vara ärlig. Jag tror att det hamnar lite snett vilka grupper man fångar upp och det är ju väldigt omfattande insats och sen kanske det är annat som får mycket mindre fokus, som man borde lägga mer fokus på.”

”Hur skulle man kunna utveckla det mer och ha som verktyg till alla patienter där det passar – jag

skulle vilja ha den här typen av frågor och metoden även i andra besök där man kanske kommer för kroniska sjukdomar för att utveckla dialogen med patienterna /…/ när vi pratar

personcentrerad vård och att människor ska ta mer eget ansvar då kanske det inte ska komma vart 10:e år som en isolerad företeelse – men då behövs ju pengar och resurser att man prioriterar

att förebyggande vården kan ge vinster i framtiden då – men det är en stor fråga – den får vi adressera till politiken tror jag.”

”Om man skulle ha någon form av, lite mer slimmad variant, få ner tidsfaktorn i det (om man skulle titta på det) för det är ett väldigt bra sätt om man skulle kunna erbjuda det i lite vidare aspekter, men att det blir lite mindre tidsomfattande, dels för sköterskorna och eventuellt hanterandet av materialet då.”

15

Evidensläge och resultat Det ges uttryck för en osäkerhet gällande evidensläget och resultatet av hälsosamtal och verksamhetscheferna återger den nationella diskussion om hälsoundersökningar och hälsosamtal som varit. Dock beskrivs att man ändå väljer att utföra hälsosamtal för att man i grunden har en tro på att en förändring av levnadsvanorna och ett preventivt arbete i sig är positivt. Mer evidens och resultat efterfrågas för att man vill prioritera ”rätt saker” för patienterna.

”Jag tror ändå att attityden är väldigt positiv men man är väldigt pressad i primärvården och då är det en stor tanke kring ”vad är det vi ska prioritera”? Så jag tror egentligen inte att man är så emot det här som metod, men man har andra saker att behöva lägga resurser på – som man upplever att det finns mer forskning och mer evidens bakom – så tycker jag att jag kan känna litegrann i diskussioner och då handlar det egentligen bara om resursbrist helt enkelt”.

”Det är många, tycker jag i alla fall, rön som pekar på att det har effekt, sen har det ju varit

motsträviga uppgifter om att det inte skulle ha någon effekt och inte finnas någon evidens, men sen finns det andra rapporter som visar helt andra saker”.

”Det finns ju en viss skepsis kan jag säga – just i alla fall från läkargruppen – att man inte tycker att det finns evidens och att man egentligen kan tycka att man skulle vilja välja ut individerna själva där man ser att det finns riskfaktorer och däri göra hälsosamtalen, den inställningen finns till viss del /…/det är långa besök, det tar lång tid och får vi den effekten utifrån att vi inte får välja ut våra patienter själva? Det är väl det jag har mötts av.”

”Jag tror att ska man utveckla det hela så behöver man någon form av - bättre underlag – vad

finns det för studier som visar att det är bra”

16

Att arbeta med Hälsosamtal Att arbeta med hälsosamtal beskrivs som en efterfrågad arbetsuppgift från distriktssköterskor och sjuksköterskor. Det uttrycks att hälsosamtal till viss del skulle kunna vara kompetensutvecklande för den som utför/arbetar med samtalen. Erfarenheterna och lärandet från hälsosamtalen beskrivs kunna tillämpas i andra patientmöten/samtal. Det är dock ytterst liten spridningseffekt runt hälsosamtalsarbetet till andra medarbetare på vårdcentralen – men det ges uttryck för att detta skulle kunna vara en möjlighet. Verksamhetscheferna uttrycker att de vill se det som att det dagligen utförs olika typer av hälsosamtal på vårdcentralen (dock inte i enlighet med definitionen på hälsosamtal enligt Habo hälsokurva). Verksamhetscheferna poängterar även vikten av att alla medarbetare ska ha med sig det preventiva förhållningssättet i alla sina patientmöten.

Vårdcentralsprofilerna känns igen av ungefär hälften av verksamhetscheferna, flertalet beskriver dock att de är relativt nya på sina poster som en anledning till att de inte sett. Det är även längesedan profilerna skickades ut via e-post (september 2015), vilket även det har betydelse. Vårdcentralsprofilerna beskrivs positivt och uppfattas som ett bra material som hos vissa vårdcentraler har presenterats på arbetsplatsträffar som information till medarbetarna. Förbättringar som föreslås är att få in hälsosamtalen i Cosmic, att öka kännedomen om möjlighet till webbtidbokning, att översätta materialet till andra språk, att grundutbildning skulle finnas lokalt i länet och mer motiverande samtalsutbildning (MI) erbjudas. Som vid allt förändringsarbete kan även dialogen mellan utförare (vårdcentralen), stödfunktion (CHV) och beslutsfattare (HSN) utvecklas och förbättras. Någon uttrycker önskemål om bättre samverkan och förankring i verksamheten istället för att ett färdigt koncept ”dimper ner”.

”Nja, de borde ju kunna det där ändå som ingår i det men man jobbar ju kanske mer strukturerat omkring det egentligen, i och med att man jobbar efter ett visst program. Men sen kan jag tycka att det ingår i ens grundutbildning om man är sjuksköterska att känna till det här och veta det.”

”Så för de som utför det så är det ju det absolut, men sen handlar det ju också om att vi måste

liksom sprida dom här kunskaperna, att även om man inte jobbar aktivt med hälsosamtal att man ändå jobbar med de här frågorna i alla yrkeskategorier – i alla patientmöten - det är ju en

kunskap man måste sprida.” ”De här sjuksköterskorna som har gått de här utbildningarna och haft de här samtalen, de är ju jättenöjda med att ha fått den kunskapen, för det blir ju ett helt annat sätt, det är ju inte alldeles enkelt att prata om detta, man vet att det inte är bra att röka eller att det är bra att motionera men de har ju fått mer kunskap om varför så jag tror att den här metoden är jättebra för vår kunskap och vårt förhållningssätt.”

”Just med hälsosamtal det är ju vårt jobb och vi pratar ju mycket, framförallt nu,

läkemedelsförskrivningar och allt det här - det är ju jätteviktigt att man tar ett hälsosamtal innan man förskriver läkemedel – det är ju mycket mer fokus på det – det är det ju egentligen. Men det är klart att alla jobbar förebyggande med hälsosamtal – men det är vilken definition

man har på det.”

17

Diskussion och slutsatser Verksamhetschefernas attityder till hälsosamtal och preventivt arbete är positiv. Att arbeta med samtalet som utgångspunkt för förändring upplevs som en framkomlig och bra metod och Hälsokurvan upplevs som ett bra verktyg. Det finns dock en del funderingar hos verksamhetscheferna som handlar om evidens för metodens effekt och huruvida ”rätt” individer nås, det vill säga om det är individer som har riskfaktorer. Nedan diskuteras dessa frågeställningar.

Evidens för effekt – har hälsosamtal effekt på individens och befolkningens hälsa? Syftet med att genomföra hälsosamtal är att påverka riskfaktorer för och förebygga insjuknande och död i hjärt- och kärlsjukdom i befolkningen. Hälsosamtalen i Östergötland baseras på metodiken i Västerbottens Interventionsprogram (VIP) och Leva hela livet Habo. Hälsosamtalsbesöket, på totalt 60 minuter, innefattar mätning av kroppsmått och blodtryck, sammanställning av deltagarens enkätsvar, provtagningsresultat och mätvärden i Hälsokurvan. Som sedan är basen för ett rådgivande motiverande samtal. Cochranerapporten av Krøgsboll et al. beskriver att generella hälsokontroller inte har någon påvisbar effekt på minskad sjuklighet eller död. Emellertid utvärderar denna en annan metodik än den i hälsosamtalsarbetet, vilket SBU1 kommenterat enligt följande ”Utvärderingen gäller inte specifikt riktade screeningundersökningar för ett visst sjukdomstillstånd, till exempel Västerbottenundersökningen. När det gäller mer specifikt riktade hälsokontroller finns litteratur som visar på positiv effekt”. Den stora skillnaden består framförallt i att hälsosamtalen innehåller en hälsoundersökning som är kopplad till ett hälsosamtal, där deltagaren får stöd i att ändra sina levnadsvanor. Detta ingick inte i de studier Cochranerapporten studerade. SBU:s Upplysningstjänst2 svarade i augusti 2013 på frågan om vilka studier som fanns över kostnadseffektiviteten för att kartlägga och minska riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom i befolkningen. Fem studier identifierades, som innefattade hälsoundersökning med följande hälsosamtal, och i samtliga studier drog författarna slutsatsen att interventionen var kostnadseffektiv. En prospektiv studie från Västerbotten3, som omfattar 1 miljon personår, visar att hälsosamtal enligt Västerbottens Interventionsprogram (VIP) minskar både total och kardiovaskulär dödlighet. Bland dem som deltog i ett hälsosamtal minskade den totala dödligheten med drygt 33 procent. Om man räknade effekt på hela befolkningen, det vill säga inkluderade även de som inte deltog i hälsosamtal (”Intention-To-Treat-principen”) minskade den totala dödligheten med 9,4 procent, se faktaruta.

1 SBU kommentar (2013). Generella hälsokontroller för vuxna. Stockholm: Statens Beredning för medicinsk utvärdering

(SBU). 2 SBU:s upplysningstjänst (2013). Kostnadseffektivitet för populationsscreening av riskfaktorer och interventioner för hjärt-

och kärlsjukdom. Stockholm: Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU). 3 Blomstedt Y, Norberg M, Stenlund H et al. (2015). Impact of a combined community and primary care prevention strategy

on all-cause and cardiovascular mortality: a cohort analysis based on 1 million person-years of follow-up in Västerbotten County, Sweden, during 1990–2006. BMJ Open, 5(12): e009651.

För deltagare i VIP Västerbotten var, i jämförelse med Sverige, den standardiserade totala dödligheten 66,3 procent och kardiovaskulär dödlighet 68,9 procent. Om man räknar på hela populationen som erbjudits deltagande (både deltagare i VIP och de som tackat nej) var den standardiserade totala dödligheten 90,6 procent (för kvinnor 87,9 procent och för män 92,2 procent) och kardiovaskulär dödlighet 95,0 procent (för kvinnor 90,4 procent och för män 96,8 procent).

18

En studie från Habo4 visar även den minskad dödlighet i hjärt- och kärlsjukdom. I Habo kommun minskade den åldersstandardiserade dödligheten med 86 procent bland kvinnor och 52 procent bland män under åren 1984-1996. Vid en jämförelse med hela Sverige sågs att antalet dödsfall i hjärt- kärlsjukdom i Habo var signifikant lägre än det förväntade antalet dödsfall, både bland män och bland kvinnor, under åren 1984-1996. I en tidigare rapport om Hälsolyftet/Hälsosamtal5 sammanfattas resultat från olika studier vad gäller förändringar i levnadsvanor och biomarkörer. Dessa visar att hälsosamtal har positiva effekter på förändrade levnadsvanor till exempel förbättrade kostvanor (exempelvis ökat grönsaksintag) samt ökad fysisk aktivitet men också förändringar i biomarkörer exempelvis via förbättrade kolesterolvärden och blodtrycksnivåer. Vissa studier, till exempel en studie från Habo6 påvisar ett trendbrott i utveckling av ohälsa, där andelen med högt BMI, högt midjemått och högt kolesterol ökade i referensområdena, men inte i studieområdena.

Nås ”rätt” individer – det vill säga individer med riskfaktorer? Verksamhetscheferna vid länets vårdcentraler uttrycker att de gärna vill selektera urvalet och erbjuda hälsosamtal till individer som de vet har många riskfaktorer. Man menar att medicinsk prioritering bör styra och att individer med stort medicinskt behov bör prioriteras i första hand. Syftet med hälsosamtalsarbetet är primärpreventivt, det vill säga att identifiera och påverka riskfaktorer (för hjärt-och kärlsjukdom) innan sjukdom uppstår. Tabell 4 visar att hälften av individerna som deltagit i ett hälsosamtal i Östergötland har två eller fler riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom och 15 procent är utan riskfaktor. Den epidemiologiska paradoxen beskriver att de flesta nya sjukfall (insjuknanden och dödsfall) inträffar bland dem med måttligt förhöjd risk, eftersom de är så många, medan fallen är ganska få bland de mest riskbelastade, eftersom de är få. Den preventiva paradoxen innebär att de största effekterna på folkhälsan kan åstadkommas, om många individer gör små hälsoförbättringar, jämfört med om ett fåtal individer gör stora hälsoförbättringar. Ur ett samhällsperspektiv, och för att förebygga många nya sjukdomsfall, är därför en befolkningsstrategi nödvändig. För den enskilde med hög relativ risk (väldigt många riskfaktorer) är däremot en högriskstrategi viktig. Hälsosamtalsarbetet ger möjlighet att kombinera högrisk- och befolkningsstrategi, där alla i angivna åldersgrupper ges samma möjlighet till ett hälsosamtal, vartefter möjlighet finns att erbjuda kompletterande stöd i form av exempelvis tobaksavvänjning, samtalsstöd eller medicinsk behandling till de individer som är i behov av det. Upplägget kan liknas med Tandvårdens barn och ungdomsarbete eller BVC-programmet. Tidigare nämnd studie från Västerbotten (VIP-modellen) illustrerar denna möjlighet att identifiera och behandla högriskindivider. Detta illustreras bland annat av det faktum att hos 25,5 procent manliga deltagare och 19,7 procent kvinnliga deltagare har man identifierat och behandlat tidigare

4 Lingfors H, Persson L-G, Lindström K et al. (2002). Time for a “vision zero” concerning premature death from ischaemic

heart disease? Scandinavian Journal of Primary Health Care, 20:28-32. 5 Region Östergötland/Landstinget Östergötland (2014). Hälsolyftet. Vetenskapligt underlag om hälsoundersökningar och

hälsosamtal samt en ekonomisk utvärdering. 6 Lingfors H, Persson L-G, Lindström K et al. (2009). Effects of a global health and risk assessment tool for prevention of

ischemic heart disease in an individual health dialogue compared with a community health strategy only. Results from the Live for Life health promotion programme. Preventive Medicine, 48:20-24.

19

inte känt högt blodtryck, diabetes eller högt kolesterol. Utan intervention hade kanske inte dessa tillstånd identifierats eller behandlats på många år. Metodiken med hälsoundersökning och hälsosamtal är också ett utmärkt redskap i klinisk rutin. Till exempel vad gäller en patient som har en nyupptäckt diabetes eller hypertoni, för en breddad kartläggning av riskfaktorer, som grund för dialog och individanpassade råd om hälsa och levnadsvanor. Den socioekonomiska situationen hos de som deltagit i ett hälsosamtal liknar östgöten i allmänhet, både vad gäller utbildning och andel i förvärvsarbete. Däremot är andelen utlandsfödda något lägre. Fortsatta insatser krävs därför för att ge just denna grupp en likvärdig möjlighet att delta, exempelvis via information på olika språk och tillgänglighet på samtliga vårdcentraler.

Nuläget i Östergötland - utvecklingsmöjligheter Hälsosamtalen inom Region Östergötland är en relativt ny företeelse och arbetet är till viss del okänt, både för befolkningen och för hälso- och sjukvårdens medarbetare. I nuläget utförs Hälsosamtalsarbetet varken som befolknings- eller högriskstrategi. Det är ett frivilligt åtagande för vårdcentralerna som väljer hur många listade som bjuds in, ingen vårdcentral har erbjudit samtliga listade i de aktuella åldersgrupperna och/eller erbjudit högriskindivider på eget initiativ. Metodik i genomförandet (t.ex. urval och inbjudningsförfarande) styr även möjligheten att kunna utvärdera arbetet över tid, likväl som det påverkar möjligheten till longitudinell folkhälsoövervakning. För att få bäring behöver arbetet fortsatt utvecklas. Långsiktighet, systematik och god framförhållning är av stor vikt och bör prägla det fortsatta arbetet. Nedan ses en jämförelse mellan Västerbottens Interventionsprogram till vänster och Hälsosamtal, Region Östergötland till höger.

Hälsosamtal i Västerbotten erbjuds till alla 40, 50 och 60-åringar och har så gjorts sedan mitten av 80-talet.

Igenkänningen hos medborgarna är stor och deltagandet är 65 procent av de som bjuds in, vilket påvisar värdet av kontinuitet och långsiktighet.

Hälsosamtal i Östergötland erbjuds till slumpmässigt valda 40, 50, 60 och 70-åringar sedan år 2012.

Andelen av de listade som bjuds in till samtal varierar stort mellan vårdcentralerna. Av de som bjuds in genomför 35 procent ett hälsosamtal.

Hälsosamtal i Västerbotten erbjuds på alla vårdcentraler.

Hälsosamtal i Östergötland erbjuds på de vårdcentraler som väljer det.

VIP är väl dokumenterat, utvärderat och beforskat via bland annat longitudinella befolkningsstudier – vilket ger möjlighet att återkoppla resultat till beslutsfattare och utförare. Knutet till VIP finns även en vetenskaplig rådgivande styrelse från Umeå universitet som representerar kardiologi, nutrition, allmänmedicin, pedagogik och epidemiologi.

I Östergötland är arbetet med Hälsosamtal i sin linda och en plan för långsiktig utvärdering behövs. Det skulle även vara önskvärt att knyta en forskargrupp till Hälsosamtalsarbetet, bl.a. för att kvalitetssäkra utvärderingsprocessen.

Centrum för hälso- och vårdutveckling

www.regionostergotland.se/halsolyftet