UNIVERSITATEA LUCIAN BLAGA , SIBIUFACULTATEA DE MEDICIN VICTOR PAPILIANA.M.G. AUGUSTIN GABRIELAAnul IV, Seria I

Ruptura uterin reprezint o soluie de continuitate care afecteaz integritatea uterului gravid. Sunt excluse rupturile colului i perforaiile accidentale (manevre abortive sau chiuretaje).Ruptura uterin este o urgen obstetrical de o gravitate deosebit, reprezentnd o potenial catastrof obstetrical :1/2 din cazurile de ruptur uterin punnd n pericol viaa mamei. Poate apare n cursul sarcinii sau n timpul travaliului. Incidena rupturii uterine variaz destul de mult, fiind cuprinsa intre 1 caz la 1424 pana la 1 caz la 3000 de nasteri. S-a constatat o scadere a incidentei R.U. interesand uterul indemn, concomitent cu o crestere a rupturilor pe uter cicatricial.

In cazul uterului indemn, factorii favorizani pt R.U. :Multiparitatea (cinci sau mai multi copii)Macrosomia fetala , hidrocefalia, gemelaritateaAnomalii uterineAnomalii ovulare (placenta accreta sau increta, hidramnios, boala trofoblastica gestationala) In timpul travaliului ruptura uterina apare: - secundar unor contractii intense, spontane - dupa stimularea excesiva a uterului cu oxitocina sau prostaglandine - dupa injectarea de prostaglandine/solutii saline intraamniotic - dupa versiune interna - dupa traumatisme externeIn timpul expulziei ruptura uterina apare dupa: - versiunea interna - aplicatia de forceps - extractii pelvine - apasarea exagerata a fundului uterului - extractie manuala dificila a placentei

Ruptura uterina pe uterul indemn poate aparea pe parcursul travaliului sau in timpul expulziei.

Ruptura uterina la uterul cicatricial apare in cursul travaliului, dar poate apare si in cursul sarcinii, deci in absenta travaliului. Cauzele ei sunt: - cezariana segmentotransversala sau corporeala - miomectomia - rezectia de corn uterin - metroplastii uterine - perforatii uterine secundare manevrelor abortive sau traumatismelor externeRuptura uterin la uterul cicatricial

Rupturi uterine n timpul sarcinii : PROVOCATE :arme albe/de foc, perforatii prin corn de bovina,contuzii,accidente circulatie. -insotite de alte leziuni(pe alte organe) =urgente obstetricale.-in leziuni uterine ,functie de importanta lor si varsta sarcinii /sutura uterina / evacuarea continutului, histerectomie. SPONTANE -pe utere cu cicatrici restante dupa cezariana/ miomectomie/ histeroplastie. -la examenul clinic-dureri, modificarile uterului, BCF alterete/absente uneori fatul poate fi perceput sub peretele abdominal.=>trat. =sutura uterului dupa evacuarea sarcinii, histerectomie.

Rupturi uterine n timpul travaliului : SPONTANE = fara interventia obstetricianului; PROVOCATE=in timpul manevrelor obstetricale.

Uterul indemn - sunt descrise 2 stadii: STADIUL DE PRERUPTUR(iminenta de ruptura uterina) se caracterizeaza prin: - anxietatea si agitatia gravidei - dureri intense abdominale - contractiile se succed la intervale tot mai scurte de timp, sunt mai intense si mai lungi, tonusul uterin este crescut - tahicardie si tahipnee STADIUL DE RUPTUR: - aparitia unei dureri intense, sincopala, care ulterior are tendinta sa se estompeze. In conditiile in care gravida a primit in cursul travaliului medicatie analgezica, sau anestezie peridurala, durerea nu este atat de intensa - dureri abdominale de intensitate moderata, -stare generala nealterata, sau usor modificata fara a avea o legatura cu volumul sanguin vizibil.

perioada prodomic - travaliu trenant - contractii de tip hipertonic si hiperchinetic cu relaxare insuficienta - col gros, edematiat,inextensibil - agitatie, anxietate iminena rupturii uter dur - inelul de retractie asunsionat - tensionarea ligamentelor rotunde - BCF absente ruptura propriu zis-durerere abdominala in " lovitura de pumnal" , paloare, tahicardii, sincopa - conturul uterin se anuleaza => poate fi palpat fatulin abdomen; BCF absente, - scurgere de sange inchis la culoare - nu mai poate fi indentificata prezentatia fatului.

multiparitatea 2/3 la multipare, 70% la femei cu cel puin 4 copii. la primipare n vrst- cicatricile uterine, mai ales distan mic ntre o cezarian i o sarcin ulterioar vrsta ntre 35-40 de ani mediul social - 71% din mediul rural cicatricile colului, rupte i propagate inserii vicioase ale placentei, la sarcinile anterioare cu alterarea structurii S.I. tumori praevia bazin patologic 20-75%

prezentaii patologice neglijate hidrocefalie exces de volum total

CAUZE MATERNE CAUZE FETALE

a)insidioase (dezunirea cicatricilor dupa cezarian) => simptomatologie discret, delivrarea manual urmat de controlul cavitii uterine superitoniale, stare de oc variabil, hematomul se propag spre fosa iliac sau regiunea lombar.

b) nediagnosticate vindecare spontan=> risc pe viitor; complicate leziuni vaginale, vezicale.

n ruptura uterin provocat semnele generale sunt aceleai. intervenii obstetricale: versiunea intern, marea extragere (mai ales n timpul extragerii craniului), forceps (leziuni segmentare) utilizarea intempestiv a oxitocinei Dup manevrele obstetricale este obligatorie VERIFICAREA UTERULUIOdat diagnosticat ruptura uterin nu se insist pentru a se determina exact ntinderea rupturii.

RUPTURA uterin provocat

Primitive i complete - toate tunicile uterine (mucoas, musculoas,seroas) sunt interesate Incomplete Ruptura la nivelul cicatricii (complet sau incomplet) se poate face pe o cicatrice dehiscent sau nu.

Ruptura complet apare mai ales dup cicatrice corporeal. Cea incomplet poate evolua mult timp asimptomatic, cu progresarea n continuare a sarcinii.

Dup traiectul lor, rupturile pot fi oblice sau n forma literei L. n rupturile complete direcia rupturii este vertical, aproape totdeauna pe marginea stng (datorit dextropoziiei uterului). Rupturile marginei drepte sunt foarte rare i au, de obicei, cauza n traumatismele anterioare care au lsat cicatrici. ntinderea rupturilor este variabil. Cel mai frecvent intereseaz ntreaga nlime a segmenului i se pot propaga la col. Injurierea ramurilor uterine determin formarea de hematoame ce se pot extinde ctre fosa iliac sau regiunea lombar.

n timpul sarcinii intr n discuie toate situaiile de abdomen acut. - placenta praevia absena prodromului snge proaspt, cantitate mare, colaps ftul se afl n cavitatea uterin - hematomul retroplacentar semnele generale se pot asemna - circumstanele de apariie diferite - uter cu contur regulat, dur, cu tendina la cretere de volum, eliminarea vaginal de snge negricios - n circa 50% din cazuri se observ semnele disgravidiei tardive - fibromul uterin complicat (torsiune, necrobioz) diferenierea se impune mai mult prin simptomele generale

Foarte grav n rupturile spontane;De cele mai multe ori ftul moare;Mortalitatea fetal variaz ntre 50 i 75%;Singura ans pentru ft este extragerea rapid prin laparotomie.

-n trecut, mortalitate mare (10-40%) - prognosticul vital poate fi i actualmente interesat (depinde unde se petrece accidentul) prin: hemoragie i oc, embolie amniotic, CID, tromboflebite, leziuni asociate, peritonit - sunt mai grave cele incomplete fa de cele complete, dac ftul a trecut n cavitate - prognosticul tardiv poate fi influenat de compromiterea organic a fertilitii, sindromul de insuficien hipofizar

Profilaxia se realizeaz printr-o consultaie prenatal de calitate (aprecierea canalului, tumori praevia, prezentaii distocice, hidrocefalie, exces de volum fetal, fixarea corect a prognosticului de natere). Realizarea corect a probei de natere. Utilizarea tempestiv a oxitocinei. Respectarea indicaiilor, condiiilor i tehnicilor manevrelor obstetricale. Sesizarea i apoi tratamentul corect al sindromului de preruptur uterin,urmrire atent, administrarea cu pruden a ocitocicelor, corectare cu antispastice puternice, chiar pn la anestezie general

La tratamentul chirurgical (laparotomie, histerorafie, histerectomie, cura leziunilor asociate) se adaug tratamentul ocului i tratamentul antiinfecios. Rezultatele depind de rapiditatea cu care se intervine i de calitatea echipei. Tactica const n instituirea unui cateter vezical (sond a demeure n cazul leziunilor vezicale), inventarierea leziunilor, este preferabil histerectomia total, se leag arterele hipogastrice n cazurile n care sunt dificulti de hemostaz (hematoame n ligamentele largi). Se instituie drenaj larg, se face profilaxia trombo-flebitei. Dac se rezolv cazul prin histerorafie, urmtoarea natere va avea loc prin operaie cezarian.

"Sanatatea nu este totul, dar totul fara sanatate este nimic" - Schopenhauer GABRIELA AUGUSTIN