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PROTOCOLOS DE VIGILANCIA SANITARIA ESPECFICA

COMISIN DE SALUD PBLICACONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

RUIDO

JUNTA DE EXTREMADURAConsejera de Sanidad y Consumo

2El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud

informa favorablemente el Protocolo de vigilancia sani-

taria especfica para los/as trabajadores/as expuestos a

Ruido, en su sesin plenaria celebrada el da 18 de

diciembre de 2000.

Edita: Junta de ExtremaduraConsejera de Sanidad y Consumo

Depsito Legal: BA-637-2002

Preimpresin: Srprex. MridaImprime: Imprenta Moreno. Montijo

COMISIN DE SALUD PBLICA

GRUPO DE TRABAJO DE SALUD LABORAL DE LA COMISIN DE SALUD PBLICA DELCONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

COORDINACIN DEL PROTOCOLO

OSALAN - INSTITUTO VASCO DE SEGURIDAD Y SALUD LABORALESLANEKO SEGURTASUN ETA OSASUNERAKO EUSKAL ERAKUNDEA

AUTORES

Miguel Angel Ua Gorospe Osaln. Pas VascoEstbaliz Garcia Martinez de Ibarreta Osaln. Pas VascoAmparo Betegn Hernando Osaln. Pas Vasco

Con el agradecimiento a la colaboracin prestada por elGrupo Neurologa del Trabajo de la Sociedad Espaola de Neurologa

GRUPO DE TRABAJO DE SALUD LABORAL

Montserrat Garca Gmez Ministerio de Sanidad y Consumo. MadridFlix Robledo Muga Instituto Nacional de la Salud. MadridJos Antonio del Ama Manzano Consejera de Sanidad. Castilla-La ManchaLiliana Artieda Pellejero Instituto Navarro de Salud Laboral. NavarraFrancisco Camino Durn Consejera de Salud. AndalucaRosa Maria Campos Acedo Consejera de Sanidad y Consumo. ExtremaduraRosario Castaeda Lpez Consejera de Sanidad. MadridJuan Carlos Coto Fernndez Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales. Pas VascoIsabel Enseat Antol Consejera de Sanidad y Consumo. BalearesEduardo Estan Blasco Consejera de Sanidad y Consumo. CanariasValentn Esteban Buedo Consejera de Sanidad. ValenciaMara Teresa Fernndez Calvo Consejera de Sanidad y Bienestar Social. Castilla y LenFernando Galva Olivares Consejera de Sanidad y Poltica Social. MurciaMariano Gallo Fernndez Instituto Navarro de Salud Laboral. NavarraFrancisco Javier Sevilla Lamana Consejera de Salud y Servicios Sociales. La Rioja Isabel Gonzlez Garca Consejera de Sanidad y Servicios Sociales.GaliciaAsuncin Guzmn Fernndez Consejera de Salud y Servicios Sanitarios.AsturiasNieves Martnez Arguisuelas Consejera de Sanidad, Bienestar Social y Trabajo. AragnM Pilar Snchez Fabo Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales. Pas VascoJos Luis Taberner Zaragoza Departamento de Sanidad y Seguridad Social. Catalua

Protocolos de Vigilancia Sanitaria Especfica

RUIDO

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PRESENTACIN

Este cuadernillo pertenece a la serie Protocolos de Vigilancia Sanitaria, resultado del trabajo desarrollado por lasAdministraciones Sanitarias a travs del Grupo de Trabajo de Salud Laboral de la Comisin de Salud Pblica delConsejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

Para la elaboracin de los mismos, se han ido creando distintos grupos de trabajo, coordinados por los represen-tantes de las Comunidades Autnomas, y han contado con el apoyo de todos los miembros del Grupo de Trabajode Salud Laboral.

Una vez concluido el procedimiento interno de elaboracin de los Protocolos, han sido sometidos a consulta einformados por Agentes Sociales (CEOE, CEPYME, UGT, CCOO y AMAT) y Sociedades Cientficas (SEMST, SEEMT,AEETSL, SEN, SESPAS y SEE), mantenindose reuniones con sus representantes en el Ministerio de Sanidad yConsumo, lo que ha permitido la incorporacin a la redaccin final de los comentarios recibidos que se considera-ron mejoraban el texto presentado.

La obligacin de proteger la salud integral del trabajador y actuar en los aspectos sanitarios de la prevencin deriesgos son preceptos ya recogidos en la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986) que se concretan en la Ley de Pre-vencin de Riesgos laborales (Ley 31/1995), en la que se recoge especficamente las actuaciones de las Adminis-traciones Pblicas competentes en materia sanitaria. Y este derecho del trabajador, en determinados casos, puedeprolongarse ms all de la finalizacin de la relacin laboral, con las repercusiones que puede conllevar sobre elSistema Pblico de Salud.

Para los profesionales implicados en la prevencin de riesgos laborales, y muy especialmente a los sanitarios delos servicios de prevencin, contar con un documento que unifique los criterios que sobre vigilancia de la saludexisten, basados tanto en la evidencia cientfica como en la experiencia profesional de los participantes en los gru-pos de trabajo constituidos para su elaboracin, les permitir crear herramientas de evaluacin y control de lasalud a medida de las caractersticas de la exposicin laboral de los trabajadores, con el objetivo primordial deprevenir los daos a la salud derivados de las condiciones de trabajo.

Quiero expresar mi agradecimiento a los autores de estos Protocolos y a cuantas personas han hecho posible consu experiencia y trabajo que sean una herramienta til en la compleja y multidisciplinar tarea relacionada con laPrevencin de Riesgos Laborales.

Pedro Garca Ramos

Director General de Salud Pblica

Consejera de Sanidad y ConsumoJunta de Extremadura

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SUMARIO

Pginas

INTRODUCCIN ........................................................................................................................................................... 6

1. CRITERIOS DE APLICACIN ................................................................................................................................. 6

2. DEFINICIN DEL PROBLEMA ............................................................................................................................... 6

2.1. Definiciones y conceptos ................................................................................................................ 6

2.2. Fuentes de exposicin y usos......................................................................................................... 9

2.3. Mecanismo de accin etiopatognica ............................................................................................ 10

2.4. Efectos del ruido sobre la salud...................................................................................................... 10

3. EVALUACIN DEL RIESGO.................................................................................................................................... 16

4. PROTOCOLO SANITARIO ESPECFICO ............................................................................................................... 18

4.1. Historia Laboral.................................................. .............................................................................. 18

4.2. Historia Clnica ................................................................................................................................. 18

4.3. Exploracin clnica especfica ......................................................................................................... 18

5. AUDIOMETRA ......................................................................................................................................................... 19

5.1. Aspectos prcticos sobre la exploracin audiomtrica................................................................. 21

6. CONDUCTA A SEGUIR............................................................................................................................................ 24

6.1. Derivacin al otorrinolaringlogo .................................................................................................... 25

7. TRATAMIENTO EPIDEMIOLGICO Y EVALUACIN DE LOS PROGRAMAS DE PREVENCIN.... 25

8. LEGISLACIN APLICABLE.................................................................................. 26

9. BIBLIOGRAFA ......................................................................................................................................................... 26

ANEXO I: Criterios de derivacin a consultas de ORL ............................................................................................... 28

ANEXO II: Registro individual de monitorizacin audiomtrica ................................................................................. 28

ANEXO III: Clasificacin de Klockhoff ......................................................................................................................... 29

ANEXO IV: Tablas para el clculo del ndice ELI ......................................................................................................... 29

ANEXO V: Tablas y clculo del Porcentaje de Prdida Global ................................................................................... 30

ANEXO VI: Real Decreto 1316/1989, Resumen RUIDO........................................................................................... 31

ANEXO VII: Cuestionario-modelo de aplicacin......................................................................................................... 31

ANEXO VIII: Principales txicos del nervio acstico.................................................................................................. 35


RUIDO

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INTRODUCCIN

El sonido es algo consustancial con la vida. El trabajo y el desarrollo nos obligan a vivir en un entorno en el cual elmundo de los sonidos se vuelve agresivo para el hombre, de manera que se puede considerar al ruido como unimportante contaminante en la actualidad, dando lugar a una clara patologa especfica.

Los efectos nocivos del ruido sobre la audicin se conocen desde hace siglos. Actualmente y de forma paralela aldesarrollo de la medicina preventiva y la epidemiologa, existe un gran nmero de trabajos dirigidos en el sentidode prevencin en los trabajadores expuestos al ruido.

RUIDO

1. CRITERIOS DE APLICACIN

En un intento de establecer una normativa tendente a controlar y minimizar este riesgo aparecen la Directiva delConsejo 86/188/CEE de 12 de Mayo de 1986 relativa a la proteccin de los trabajadores contra los riesgos debidosa la exposicin al ruido durante el trabajo(1), posteriormente traspuesta al Ordenamiento Jurdico Espaol medianteel Real Decreto 1316/1989, de 27 de octubre, sobre proteccin de trabajadores frente a los riesgos derivados de laexposicin al ruido durante el trabajo(2).

Dicho Real Decreto establece las exposiciones lmite a partir de las cules las personas expuestas al ruido en supuesto de trabajo deben ser sometidas a vigilancia mdica especfica, incluyendo sta la realizacin de controlesaudiomtricos cuya periodicidad depender del nivel de exposicin a que se hallen sometidas.

Lo dispuesto en esta norma ser de aplicacin a las personas que trabajen por cuenta ajena, cualquiera que sea lamodalidad de duracin de su contrato, con la nica excepcin de las tripulaciones de los medios de transporteareo y martimo. De acuerdo con lo previsto en el artculo 118.5 de la Ley 3/1987, de 2 de abril, General de Coope-rativas, esta norma ser, as mismo, aplicable a los socios trabajadores de las Cooperativas de trabajo asociado.

La evaluacin de la exposicin al ruido se realizar en base a la medicin del mismo. Las mediciones del ruidodebern ser representativas de las condiciones de exposicin y deben permitir determinar el nivel diario equivalen-te y el nivel Pico. Quedan exceptuados de la evaluacin de medicin aquellos supuestos en los que se apreciedirectamente que en un puesto de trabajo el nivel diario equivalente o nivel Pico respectivamente son manifiesta-mente inferiores a 80 dBA y 140 dB.

El presente protocolo pretende ser un instrumento til para los servicios de prevencin que unifique las diferentesformas de realizar la vigilancia mdica a estas personas expuestas, haciendo hincapi en la prctica correcta de laexploracin audiomtrica.

2. DEFINICIN DEL PROBLEMA

2.1. DEFINICIONES Y CONCEPTOS

Los trminos ruido y sonido se han utilizado indistintamente y la diferencia entre ellos no es de naturaleza fsica,sino mas bien cultural y subjetiva, llamando ruido al sonido que no nos agrada.

Ruido: (lat. rugitus) Sonido inarticulado y confuso ms o menos fuerte.

Sonido: (lat. sonitus) Sensacin producida en el rgano del odo por el movimiento vibratorio de loscuerpos.//(Fs.) Efecto de la propagacin de las ondas producidas por cambios de densidad y presin en losmedios materiales, y en especial el que es audible.

Ruido aleatorio: aqul cuya diferencia entre los valores mximo y mnimo de nivel de presin acstica ponderadaA (LpA) sea superior o igual a 5 dB y vare aleatoriamente a lo largo del tiempo.

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Ruido estable: aqul cuyo nivel de presin acstica ponderada A (LpA) permanece esencialmente constante (estoes, cuando la diferencia entre los valores mximo y mnimo sea inferior a 5 dB).

Ruido de impacto: aqul de una duracin menor a un segundo y cuyo nivel de presin acstica decrece exponen-cialmente con el tiempo.

Ruido peridico: aqul cuya diferencia entre los valores mximo y mnimo de LpA sea superior o igual a 5 dB y seade cadencia cclica.

Sonido complejo: aqul compuesto por tonos de diferentes frecuencias y amplitudes.

Sonido puro o simple: aqul de oscilacin sinusoidal (al que corresponde una sola frecuencia) y que puede repre-sentarse matemticamente por una fluctuacin de la presin de forma:

donde: p, valor instantneo de la presin; A, amplitud de la oscilacin de la onda;t, tiempo; T, perodo; , ngulo de fase inicial.

Cualidades del sonido son: la intensidad (grado de energa de la onda), el tono (dado por la frecuencia en la quevibra) y el timbre (relacionado con los armnicos que en un sonido complejo suelen acompaar a la frecuencia fun-damental y que viene a ser el modo propio y caracterstico de sonar).

A efectos prcticos se tendrn en cuenta:

su pureza: un sonido puro es ms peligroso para el odo. su duracin: el efecto adverso del ruido es directamente proporcional a la duracin de la exposicin.

Intensidad: grado de energa de la onda sonora. Su definicin fsica exacta es: valor promedio en el tiempo delproducto de la presin (fuerza aplicada a la unidad de superficie) con la velocidad lineal de vibracin (velocidad dedesplazamiento de las partculas dada por la presin sonora); se mide en ergios por segundo a travs de un cent-metro cuadrado normal a la direccin de propagacin, tambin en W/m2, o incluso en pascales (Pa).

Si la cuantificacin de la presin acstica la hicisemos en W/m2 deberamos usar una escala que recorrera desde1 hasta 1014, y si esa escala fuese en pascales recorrera otra de 2001000.000 de unidades; y por ello dada supoca operatividad se utiliza corrientemente el decibelio.

El decibelio (dB), no es una unidad de medida absoluta sino una unidad adimensional que expresa la diferenciaentre dos niveles de intensidad y que es igual a 10 veces el logaritmo decimal de la relacin entre una cantidaddada y otra que se toma como referencia [ L = 10 log10 (I : I0) ]; normalmente esa referencia es la correspondiente alumbral de audicin de 1.000 Hz con una presin de 20 Pa ( 10-12 W/m2), que es la menor presin acstica audi-ble para un oido joven y sano, siendo as su valor en la escala logartmica 0 dB (Tabla I).


RUIDO

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p=A*sen [(2 t /T)+]

Tabla I.- Niveles de presin acstica y su equivalencia en decibelios (A) Bilson AB (Modificada)

Rango

Nocivo

Umbraldoloroso

Crtico

1002000.0001000.000102000.0001000.00012000.0001000.000

100.0001000.00010.0001000.0001.0001000.000

1001000.000

101000.00011000.000

100.00010.0001.000

100101

14013012011010090

80

706050403020100

Motor a reaccinFuegos artificialesSala de mquinas en navosBanda de rockMartillo neumtico, telarVehculo pesado, pulido de piezas

Calle con mucho trfico

Automvil particularOficina

Conversacin normalVivienda tranquilaMurmullo de hojasUmbral de audicin

Fuente sonoraIntensidad sonora en 10-12 W/m2 Nivel sonoro en dBA

Para poder establecer el riesgo de lesin auditiva con la mayor precisin posible, es necesario que el sonmetroque registre el ruido lo haga de una manera similar a como lo hace el odo humano, y, para ello, se pueden utilizarfiltros diferentes, siendo el filtro de tipo A el que logra un registro casi idntico al que percibe el odo humano,atenuando de forma importante los sonidos de frecuencias bajas (8.000 Hz); la medida registra-da por los sonmetros equipados con ese filtro se expresa en dBA.

Frecuencia: nmero de vibraciones que tienen lugar en un segundo, as un nmero alto de ciclos por segundodar lugar a un tono agudo y un nmero bajo a un tono grave. Los sonidos audibles tienen una frecuencia com-prendida entre 16 y 20.000 hertzios (Hz) o vibraciones por segundo o ciclos por segundo (cps); por encima y pordebajo de estas frecuencias estn los ultrasonidos y los infrasonidos, respectivamente.

Los sonidos ms peligrosos son los de alta frecuencia (superiores a 1.000 Hz).

En la prctica los sonidos suelen ser la combinacin de varias frecuencias y, en base a ello, se clasifican como debanda ancha (con amplia escala de frecuencias) o de banda estrecha; y tambin se describe en relacin al tiempo(constante, peridico, de impacto).

Odo: Se compone de tres partes: odo externo, con el pabelln auricular y el conducto auditivo, que recoge y con-duce las ondas sonoras hasta el tmpano; odo medio, cavidad o caja del tmpano, que contiene una cadena dehuesecillos (martillo, yunque y estribo), la cual transmite las vibraciones de la membrana del tmpano a la ventanaoval, que las transmite al odo interno; odo interno, o laberinto, que aloja el rgano del equilibrio y el aparato audi-tivo, formado por el caracol o cclea, donde se hallan las clulas auditivas ciliadas del rgano de Corti, las cualesgeneran los impulsos transmitidos al crtex auditivo por el nervio estato-acstico.

Acumetra: Entendemos por acumetra todos aquellos mtodos exploratorios de la audicin que se llevan a cabopor medios no radioelctricos. Son una primera aproximacin a la valoracin de la audicin en el sujeto explorado.En realidad es una tcnica que est prcticamente en desuso siendo su principal utilidad la de averiguar de unamanera sencilla y rpida si la hipoacusia es de odo medio (de transmisin) o de odo interno (neurosensorial); otrautilidad sera el control de posibles errores que pudieran aparecer en la audiometra tonal.

Para esta evaluacin se utilizan los diapasones, que producen tonos puros. Generalmente los que se usan son losde frecuencia baja. Las pruebas acumtricas ms usuales son la de Rinne y la de Weber.

Prueba de Rinne: Permite comparar la sensacin auditiva percibida por va sea con la percibida por va area encada oido.

Sistemtica de realizacin:

Hacemos vibrar el diapasn. Lo colocamos, apoyado por su mango, sobre la mastoides del odo explorado y le decimos que nos avise

cuando deje de orlo. Cuando deja de orlo, colocamos el diapasn delante del conducto auditivo externo y le preguntamos si lo

oye mejor, igual o peor. As consideramos:

Rinne (+) cuando contine oyendo el sonido por va area despus de dejar de percibirlo por va sea; Rinne (-) cuando el tiempo de audicin por va area es menor que por va sea.

En un sujeto NORMAL, tendremos un Rinne (+).

En una hipoacusia de PERCEPCIN tendremos un Rinne (+) patolgico, estando disminuida la audicin tanto porva area como por sea, conservando una cierta mejor audicin area.

En una hipoacusia de TRANSMISIN obtendremos un Rinne (-) ya que el sujeto tiene lesionado el aparato de trans-misin, manteniendo o incluso potenciando la va sea.

Prueba de Weber: Explora la va sea, comparando la audicin sea de ambos odos de forma simultnea.

Sistemtica de actuacin:

Hacemos vibrar el diapasn. Colocamos el mango del diapasn en cualquier punto de la lnea media del crneo. Le preguntamos a la persona por qu odo percibe el sonido de un modo ms intenso.

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RUIDO

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El sujeto NORMAL lo percibe por ambos odos (en una hipoacusia simtrica tambin oir el sonido igual de fuerteen ambos odos ).

En la hipoacusia de TRANSMISIN el sonido se lateraliza hacia el lado afectado.

En hipoacusia de PERCEPCIN lo har hacia el lado sano.

Grfico 1.- Esquema de las pruebas de Rinne y Weber.

2.2. FUENTES DE EXPOSICIN Y USOS

A lo largo de la jornada de trabajo se perciben de modo continuo sensaciones acsticas que son la suma de todoslos sonidos generados en el ambiente. Todos y cada uno de los equipos que se utilizan en cada una de las tareasque se realizan van a ser capaces de dar lugar a ese contaminante.

La mayor mecanizacin en la industria ha dado como resultado mayores niveles de ruido. Las actividades labora-les que conllevan un riesgo particularmente alto de prdida de audicin son: minera, construccin de tneles,explotacin de canteras, ingeniera pesada, trabajos con mquinas que funcionan con potentes motores de com-bustin, utilizacin de mquinas textiles y comprobacin de reactores de aviones, seguido de un largo etctera deprocesos industriales de todo tipo.

Adems de ser un contaminante habitual de los procesos productivos, al ruido se le ha dado un uso racional gene-ralizado como seal de aviso, que ha de adecuarse al Real Decreto 485/1997, de 14 de abril, sobre disposicionesmnimas en materia de sealizacin de seguridad y salud en el trabajo(4).

Se utiliza tambin una parte del espectro no audible en particular la banda de los ultrasonidos en otras activida-des, a saber:

la limpieza por ultrasonidos, la soldadura, en la ciencia mdica (para diagnstico y tratamiento), en el mecanizado de piezas, en el emulsionado y homogeneizado de pinturas, ensayos no destructivos de materiales (mtodos ecogrficos), en la maduracin de vinos...

Se hace referencia a ellas pues su mecanismo etiopatognico (a pesar de no ser percibido por el odo humano), secree que es similar al que originan las frecuencias audibles, pudiendo lesionar tambin el rgano auditivo.

2.3. MECANISMO DE ACCIN ETIOPATOGNICA(5, 6, 7)

Recuerdo fisiolgico:

Las ondas sonoras son recogidas por el pabelln auditivo y llegan por el conducto auditivo externo hasta la mem-brana del tmpano, donde la hacen vibrar.

El movimiento de la membrana del tmpano se comunica a travs de la cadena de huesecillos del odo medio (mar-tillo, yunque y estribo) a la ventana oval, a travs de dicha ventana y debido a los movimientos del estribo, seacciona el fluido del odo interno.

Este fluido, mediante las membranas basilar y tectoria, trasmite la vibraciones a las clulas ciliares, que estnconectadas con las clulas nerviosas que, generando impulsos electroqumicos, transmiten las seales al cerebro,a travs del nervio auditivo.

La sensibilizacin a distintas frecuencias del sonido se localiza en diferentes puntos de la cclea, las bajas fre-cuencias son detectadas en la parte ms interior de la cclea, prxima al helicotrema, las altas frecuencias, por elcontrario, se captan en la zona exterior de sta, es decir, junto a la ventana oval.

Las lesiones auditivas producidas por ruido se localizan a nivel de la membrana basilar del odo interno. Hay unalesin degenerativa de las clulas ciliadas externas de la superficie vestibular y de las de sostn de Deiters. Es porconsiguiente una afeccin coclear, que se traducir (a la larga) por hipoacusia neurosensorial con reclutamientopositivo.

Concluyendo: el ruido produce lesiones (trauma sonoro) en principio solo detectables en registro audiomtrico, y sila intensidad y/o tiempo son suficientes provocar hipoacusia.

Esta disminucin de la agudeza auditiva comienza de forma silente y no es percibida por la persona hasta que nose alcanzan las frecuencias conversacionales.

2.4. EFECTOS DEL RUIDO SOBRE LA SALUD(8)

Dao auditivo Dao psicosocial Alteraciones en rganos distintos a la audicin Clnica Factores que influyen en la lesin auditiva

2.4.1. Dao auditivo(9)

El ruido tiene distintos efectos sobre el rgano de la audicin que por orden de menor a mayor importancia seran:

Enmascaramiento de la audicin, y dificultad de la misma.

Fatiga auditiva: es el descenso transitorio de la capacidad auditiva(7). No hay lesin, y se recupera lacapacidad con el descanso sonoro, en 16 horas, dependiendo de la intensidad y duracin de la exposi-cin. Se mide a los dos minutos y la mayor parte se recupera en las 2 primeras horas, ya que sigue unaproporcin logartmica con relacin al tiempo.

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RUIDO

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Hipoacusia permanente: requiere una exposicin a ruido elevada, en intensidad sonora y tiempo, o unafatiga prolongada que no permite la recuperacin

Comienza a establecerse en frecuencias de 4.000 y 6.000 Hz, estas frecuencias no son conversacionales por lo queno interfieren la vida social del sujeto.

Si la exposicin continua, la prdida se extiende a frecuencias ms elevadas y, posteriormente, a ms bajas, inclu-so conversacionales.

Evolucin tpica audiomtrica

1 fase: prdida de hasta 40 dB en la zona de 4.000 Hz. Recuperable al cesar la exposicin (grfico 2) (siempre sevaloran las perdidas con relacin a la audiometra base).

2 fase: prdida de 20-30 dB en la zona de 4.000 Hz principalmente, (pero puede afectar a las frecuencias vecinas3.000 y 6.000 Hz), recupera la cada en la frecuencia 6.000 Hz, es lo que llamamos escotoma traumtico tipo 1, lacapacidad conversacional queda intacta (grfico 3).

3 fase: disminuye 40 dB en las frecuencias 4.000 6.000 Hz. El escotoma se profundiza y se transforma en cube-ta traumtica. Presenta dificultades para escuchar relojes y timbres (grfico 4).

4 fase: prdida que afecta a frecuencias conversacionales: sordera social. Se evidencia una falta de recuperacinen la frecuencia superior y afectacin de frecuencias graves, el grfico audiomtrico se parece ms a una rectadescendente (grfico 5).

0

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Frecuencia

GRFICO 2

Hz 500 1.000 2.000 3.000 4.000 6.000 8.000

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belios

Frecuencia

GRFICO 3

Hz 500 1.000 2.000 3.000 4.000 6.000 8.000

0

10

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Frecuencia

GRFICO 4

Hz 500 1.000 2.000 3.000 4.000 6.000 8.000

0

10

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dBPrd

idas

en

deci

belios

Frecuencia

GRFICO 5

Hz 500 1.000 2.000 3.000 4.000 6.000 8.000

Grficas de Audiometras

Diagnstico diferencial(3): Para diagnosticar hipoacusia por ruido debemos excluir posibles lesiones del nervioauditivo (intoxicacin o infeccin), otoesclerosis, enfermedad del odo medio por otitis crnica. la posibilidad deestar sometido a los productos txicos industriales y/o frmacos que lesionan el nervio acstico y que se detallanen el Anexo VIII.

Numerosas patologas pueden presentar similares hallazgos en la audiometra de tonos puros (virosis, ototoxici-dad, hipoacusia neurosensorial hereditaria e idioptica, traumatismo crneo-enceflico, etc.) por lo que el diagns-tico clnico puede ser difcil y se apoya en los antecedentes de exposicin nociva al ruido. Las dificultades sernmayores con audiogramas sugestivos de estados iniciales de hipoacusia profesional en sujetos cuya exposicinoscila sobre los 90 dBA o es difcil de precisar (por movilidad del personal o por tratarse de ruidos no estables). Dehecho, es muy probable, que stas patologas sean responsables de una sobreestimacin de los efectos del ruido.

Susceptibilidad: existen variaciones individuales en el grado de afectacin de los trabajadores expuestos a ruido.Debindose valorar tambin antecedentes de meningitis, tratamientos ototxicos, predisposicin familiar a sorderaprecoz, diabetes o hipertensin arterial, que pueden aumentar la susceptibilidad individual.

Para determinar la susceptibilidad individual al ruido algunos autores sugieren pruebas de fatiga auditiva, donde sevalora el umbral auditivo.

Caractersticas de la hipoacusia por ruido(3):

Tmpano: Normal. Localizacin: Bilateral (en el inicio de la enfermedad o en presencia de focos sonoros especiales se obser-

van audiogramas asimtricos)(10). Reversibilidad: Irreversible. Rinne: Positivo. Weber: Se lateraliza hacia el odo ms sano. Va area: Descendida. Va sea: Descendida. Diferencia entre ambas vas: No existe (entre ambas vas descenso paralelo). Sndrome Vestibular: Puede existir. Sndrome Neurolgico: No. Acfenos: Pueden existir.

En la tabla II se correlacionan la clasificacin de hipoacusias segn el grado de prdida con el umbral auditivoaudiomtrico en frecuencias conversacionales o prximas (ya que stas arrastran al dficit de las conversaciona-les), y la repercusin en el mbito de comunicacin que supone cada prdida.

12

Tabla II.- Grado de hipoacusia y repercusin a nivel de comunicacin

Grado de hipoacusia Umbral deaudicin

Dficit auditivo

Audicin normal 0-25 dB

Prdida leve 25-40 dB Dificultad en conversacin en voz baja o a distancia

Prdida moderada 40-55 dB Conversacin posible a 1 1,5 metros

Prdida marcada 55-70 dB Requiere conversacin con voz fuerte

Prdida severa 70-90 dB Voz fuerte y a 30 cms

Prdida profunda >90 dB Oye sonidos muy fuertes, pero no puede utilizar lossonidos como medio de comunicacin.


RUIDO

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2.4.2. Dao psicosocial(11)

El ruido es uno de los pocos estmulos que desde el nacimiento provoca reflejo de defensa (no es un miedo apren-dido), y parece que por su presencia se van a producir efectos psicolgicos (que se acompaan normalmente desntomas fsicos) como:

Dificultad de comunicacin. Perturbacin del reposo y descanso. Alteraciones del sueo nocturno. Disminucin de la capacidad de concentracin. Malestar, ansiedad, estrs.

Estos efectos van a alterar la vida social de la persona, y visto desde una perspectiva global del modo de enfermar,pueden modificar sus relaciones con el entorno. La relacin entre la intensidad del sonido y la sensacin subjetiva,de molestia se expresa en la tabla III:

Los efectos psicosociales que el ruido produce dependen de:

la actitud del sujeto, la sensibilidad personal, la evaluacin personal de las posibilidades de reducirlo, la actitud del sujeto respecto al tipo y condiciones del puesto de trabajo, el momento de la jornada.

Interferencia en la comunicacin

El proceso de comunicacin verbal depende de parmetros fsicos como son:

el nivel de presin sonora, distribucin frecuencias y tiempo, las condiciones del local, la distancia entre locutor y oyente as como la existencia de contacto visual entre ellos, la utilizacin o no de proteccin auditiva.

As mismo influirn una serie de parmetros personales:

El estado auditivo del oyente. La existencia de seales verbales efectivas (claridad de articulacin, esfuerzo vocal). El conocimiento y familiaridad con el mensaje. Las motivaciones de los sujetos (expectativas, fatiga, estrs).

La existencia de un nivel de ruido, fondo sonoro, puede dificultar la comprensin del mensaje verbal, con la impor-tancia que esto puede tener tanto para la propia seguridad como para el proceso productivo(14). Otro de los aspec-tos de los efectos del ruido sobre la seguridad, es la reaccin natural de las personas ante un ruido inesperado,movimientos bruscos y distracciones.

Tabla III.- Intensidad del ruido en dB y valoracin subjetiva de su percepcin.

Nivel de dB Valoracin (subjetiva)

30

50-60

70-80

90

120

130

Dbil

Moderado

Fuerte

Muy fuerte

Ensordecedor

Umbral de sensacin dolorosa

2.4.4. Clnica

Una vez que las lesiones han tenido lugar, su clnica pasa por diferentes etapas:

El periodo inicial: se caracteriza por la presencia de acfenos sobre todo al final de la jornada laboral yastenia fsica y psquica, junto a malestar general. La duracin de este perodo es variable pudiendo atri-bursele una media de 3 a 4 semanas, dependiendo siempre del nivel de exposicin al ruido y la presenciade Picos.Se produce un dficit auditivo permanente neurosensorial, que en la audiometra se manifiesta como unescotoma a 4.000 Hz y no afecta a frecuencias conversacionales, por lo que no se vivencia como enfer-medad.Al abandonar el ambiente de ruido, o adoptar medidas de proteccin, se produce una estabilizacin de lalesin.

Alteraciones en el desarrollo de tareas

El ruido interfiere en la realizacin de tareas por parte del individuo, tanto en su jornada laboral como en el tiempode ocio. Aunque no se han obtenido conclusiones significativas. Se puede sealar que dicha influencia dependerde los siguientes factores:

Caractersticas del ruidoVariabilidad del nivel de ruido y su contenido espectralRuido continuo o intermitenteRepeticin de ruidos de elevado nivelRuidos de frecuencias mayores a 2.000 Hz

Caractersticas de la persona: sern ms susceptibles las personalidades con caractersticas ansiosase irritables.

Caractersticas propias de la tarea:Demanda mental que exijaDemanda sensomotrizComplejidadDemanda auditiva o extraauditiva

2.4.3. Alteraciones en rganos distintos a la audicin

Es de todos conocido que la exposicin al ruido tiene efecto en rganos y sistemas diferentes a los de la audiciny, aunque no estn cuantificadas las relaciones causa-efecto, pueden ser considerados como origen de problemasde salud.

Diversos estudios indican su relacin con el nivel y la distribucin espectral del ruido, as como los sistemas conposible afectacin por el ruido(11, 12, 13); en la tabla IV se enumeran algunos de los sistemas que pueden verse afec-tados y los efectos susceptibles de aparecer.

14

Tabla IV.- Efectos del ruido a nivel sistmico

Sistema afectado Efecto

Sistema Nervioso Central Hiperreflexia y Alteraciones en el EEG

Sistema Nervioso Autnomo Dilatacin pupilar

Aparato Cardiovascular Alteraciones de la frecuencia cardiaca, e hipertensin arterial (aguda).

Aparato Digestivo Alteraciones de la secrecin gastro-intestinal

Sistema Endocrino Aumento del cortisol y otros efectos hormonales

Aparato Respiratorio Alteraciones del ritmo

Aparato Reproductor - Gestacin Alteraciones menstruales, bajo peso al nacer, prematuridad, riesgosauditivos en el feto

rgano de la Visin Estrechamiento del campo visual y problemas de acomodacin

Aparato Vestibular Vrtigos y nistagmus


RUIDO

15

Periodo de latencia total: es variable, depende de la intensidad sonora a la que se encuentra sometidala persona y de su susceptibilidad individual. En este periodo se mantiene el acfeno de forma intermiten-te, sin existir ningn otro sntoma subjetivo, y los nicos signos de lesin son audiomtricos.

Periodo de latencia subtotal: en este periodo la prdida se extiende a 2-3 octavas, suele suceder tras 2-3 aos de exposicin hasta los 10-15 aos. Comienzan a aparecer sntomas subjetivos, el trabajador notaque no tiene una audicin normal, eleva el volumen de los aparatos y suele comentar que no capta lasconversaciones cuando existe ruido de fondo.

Periodo terminal de hipoacusia manifiesta: la prdida se extiende a 500 Hz suele acompaarse deacfenos continuos y, en menor proporcin, de vrtigos.

2.4.5. Factores que influyen en la lesin auditiva producida por ruido(3, 15)

INTENSIDAD DEL RUIDO

El umbral de la nocividad del ruido del ambiente se sita entre 85 y 90 dBA. Cualquier ruido mayor de 90dBA puede ser lesivo para el hombre. En la poblacin trabajadora se considera peligrosa la permanencia enun ambiente ruidoso con un Nivel Diario Equivalente (LAeq,d) superior a 80 dBA, dicho nivel es el sealado enR.D. 1316/1989 como nivel lmite a partir del cual hay que tomar medidas preventivas especficas(2).

FRECUENCIA DEL RUIDO

Los sonidos ms peligrosos son los de alta frecuencia (superiores a 1000 Hz). La mayora de los ruidosindustriales comprenden una gama ancha de frecuencias.

Por razones fisiolgicas an mal precisadas, las clulas ciliadas ms susceptibles a la accin nociva del rui-do son las encargadas de percibir las frecuencias entre 3.000 y 6.000 Hz, siendo la lesin de la zona demembrana basilar destinada a percibir los 4.000 Hz el primer signo de alarma generalmente.

TIEMPO DE EXPOSICIN:

El efecto adverso del ruido es proporcional a la duracin de la exposicin y parece estar relacionado con lacantidad total de energa sonora que llega al odo interno.

SUSCEPTIBILIDAD INDIVIDUAL:

Se acepta como factor de riesgo, aunque es difcil demostrarlo. Unos sujetos tienen mayor sensibilidad alruido y, sometidos al mismo, tendrn un dao mayor y ms rpido en su agudeza auditiva que el resto de lapoblacin.

EDAD:

Parece que en la edad media de la vida hay ms posibilidades de lesin. Hay que tener en cuenta la posibili-dad de que en un gran nmero de casos este efecto se sume a la presbiacusia propia de la edad y sea esteproceso degenerativo el que favorezca la aparicin de la lesin acstica.

ENFERMEDADES DEL ODO MEDIO:

Si existe una hipoacusia de conduccin, se necesita mayor presin acstica para estimular el odo interno,pero cuando la energa es suficiente penetra directamente y provoca un dao superior al esperado.

Cabe esperar mayor fragilidad coclear cuando existe una prdida auditiva neurosensorial.

NATURALEZA DEL RUIDO:

La exposicin intermitente es menos lesiva que la exposicin continua. Los ruidos permanentes lesionanmenos que los pulsados, a igualdad de intensidades, gracias a la amortiguacin muscular que se produceen el odo medio.

3. EVALUACIN DEL RIESGO

La evaluacin de la exposicin al riesgo deber permitir la determinacin del nivel diario equivalente y del nivel dePico que soporta cada persona en su puesto de trabajo y comprender los siguientes puntos:

1) La identificacin de cada puesto de trabajo, con el tiempo de permanencia diario del operario en cada fasede los distintos niveles acsticos.

2) La medicin del nivel de presin acstica, con el objeto de posibilitar la toma de decisin sobre el tipo deactuacin preventiva que deber emprenderse en la lucha contra el ruido.

3) El resultado obtenido en cada puesto de trabajo, con las observaciones pertinentes.

La medicin se realizar con instrumentos de medida apropiados a la clase de ruido a medir, segn normas UNE-EN 60651:1996 Sonmetros (actualizada y equivalente a norma CEI 651:1979) y UNE-EN 60804:1996 Sonme-tros integradores-promediadores (actualizada y equivalente a norma CEI 804:1985). Estos instrumentos de medidadebern ser verificados con un calibrador antes y despus de cada medicin.

Las mediciones se realizaran, siempre que sea posible, en ausencia del trabajador afectado, colocando el micrfo-no a la altura donde se encontrar su odo. Si la presencia del trabajador es necesaria, el micrfono se colocarfrente a su odo, y a 10 cm de distancia, siendo el nmero o duracin de las mediciones el necesario para queresulten representativas.

Se debern realizar evaluaciones en distintos momentos:

a) Inicial. En el momento de la creacin del puesto de trabajo.

b) Adicionales, cada vez que se cree un nuevo puesto de trabajo o haya cambios significativos en los ya exis-tentes, en lo que se refiere al nivel de exposicin al ruido.

c) Peridicas, cada 3 aos en los puestos de trabajo en los que el nivel diario equivalente supere los 80 dBA, yanualmente, cuando el nivel diario equivalente supere los 85 dBA o el nivel pico los 140 dB.

(A modo de ejemplo se adjunta la tabla V).

16

1 2 3 4 5yTabla V.- Niveles sonoros. Aplicar las notas que correspondan:

1 2 3 5 6 7 8 9 104

Seccin

Puestode

trabajo

N deoperarioexpuesto

Operacin representativamuestreada

(tpo. en minutos)

TTpo.exp.h/d

LpAIntervalo

msfrecuente

dB(A)

LMAXNivelde

picodB

LAeq,TdB(A)

LAeq,dNiveldiarioequiv.dB(A)

Clase deexposic.

segn R.D.1316/1989


RUIDO

17

Explicaciones a la tabla anterior:

Segn los casos, habr que suprimir columnas y seleccionar las notas que correspondan.

Si todos los puestos son de exposicin continua de 8 horas/da y 40 horas/semana, con un solo nivel sonoro, sesuprime la columna 8.

No harn falta notas salvo la en su caso.

Si son puestos con un solo nivel, pero con tiempos de exposicin diarios distintos a 8 horas/da y 40 horas/sema-na, en la columna 8 se pondr el nivel continuo medido, y en la 9 el nivel corregido para el tiempo real de exposi-cin.

Le correspondern las notas y respectivamente.

Si son puestos con varios niveles de ruido distintos para diferentes operaciones, cualquiera que sea el tiempo totalde exposicin, se pondr en la columna 8 el nivel continuo medido en cada operacin y en la 9 el nivel diario equi-valente resultante de todas ellas.


Si el clculo se realiza para una semana de trabajo, en la columna 5 se pondr el tiempo en horas/semana y en la 9LAeq,s.


Si se ha puesto la columna 6, LpA, se pondr la nota .

La columna 7 de Nivel de pico se podr sustituir por notas a pie de tabla.

En la columna 10 indicar el intervalo que corresponda:

inferior a 80 dB(A), 80 dB(A);

superior a 85 dB(A), >85 dB(A);

superior a 90 dB(A), >90 dB(A);

superior a 140 dB, >140 dB.

NOTAS

LpA = Nivel de presin acstica ponderado A.

LAeq,T = Nivel de presin acstica continuo equivalente ponderado A correspondiente a la operacinmuestreada.

LAeq,d = LAeq,T +10 log (T/8), siendo T las horas de exposicin diaria al nivel .

LAeq,d = 10 log 1/8 ( Ti 1001 LAeq,Ti), siendo Ti las horas de exposicin diaria al nivel LAeq,Ti (Aclaracin: elsumatorio desde i=1 hasta i=n).

LAeq,Ti = 10 log 1/40 ( Ti 1001 LAeq,Ti), siendo Ti las horas de exposicin semanal al nivel LAeq,Ti (Aclara-cin: el sumatorio desde i=1 hasta i=n).

4. PROTOCOLO SANITARIO ESPECFICO

El protocolo mdico constar de varios apartados que sern aplicados directamente por el mdico al personal tra-bajador.

Filiacin:

Incluyendo la fecha de realizacin del reconocimiento junto con los datos personales del trabajador, nombre de laempresa y puesto de trabajo actual

Se sealar el tipo de evaluacin de salud de que se trata: inicial, peridica , tras incorporacin al trabajo y/o adi-cional.

4.1. HISTORIA LABORAL

Se sealar la exposicin actual y previa al ruido, centrada en el mbito laboral, pero sin olvidar la de tipo extrala-boral.

4.2. HISTORIA CLNICA

Se sealaran los antecedentes personales de exposicin a ototxicos, hbitos como tabaquismo, consumo dealcohol, enfermedades padecidas con posibles secuelas de afeccin tica (traumatismos craneales, meningitis,rubola, etc.).

As mismo, es importante conocer la presencia de enfermedades generales padecidas o que padece en la actuali-dad, para posteriormente centrarse en la presencia de antecedentes de tipo otolgico como son acfenos, otal-gias, vrtigos, otorrea. Se preguntar al trabajador sobre cmo es su percepcin sobre su estado de audicin. Unavez conocido todo lo anterior pasaremos a la exploracin clnica especfica.

4.3. EXPLORACIN CLNICA ESPECFICA

Constar fundamentalmente de tres apartados:

4.3.1. Otoscopia

Realizacin de una otoscopia para ver el estado de los conductos auditivos externos y de las membranas timpnicas.

4.3.2. Audiometra

La audiometra de tonos puros es la prueba que permite conocer con exactitud el estado auditivo del individuo.Las alteraciones del umbral auditivo detectadas en la misma orientarn hacia una patologa producida por el ruido,y debern servir para tomar las medidas oportunas. Por su importancia, se le dedica un apartado especfico yamplio.

4.3.3. Acumetra

Si la audiometra no explora la va sea, pueden usarse las pruebas de Rinne y Weber, realizadas con diapasn,que orientan a la deteccin de alteraciones de transmisin o bien neurosensoriales.

No hay que olvidar que existen otros mtodos diagnsticos como los tests vocales y los tests de discriminacin,precisos pero ms costosos, que requieren personal especializado para su aplicacin por lo que quedan restringi-dos generalmente al mbito clnico especializado.

Las otoemisiones acsticas se presentan como un mtodo sencillo de investigacin del sistema sensorial auditivocon capacidad de anlisis frecuencial y que tiene capacidad de detectar el trauma acstico con gran sensibilidad;en el futuro podra ser otro mtodo de exploracin especfica en los trabajadores expuestos a ruido.

En el Anexo VII, al final del documento, se presenta un modelo de cuestionario que recoge todos los aspectossealados en este apartado, puede resultar til para facilitar la realizacin prctica del protocolo as como la estan-darizacin del mismo.

18

5. AUDIOMETRA

No hay ninguna duda que la deteccin del umbral auditivo para tonos puros por va area es el mtodo idneopara la evaluacin de la audicin en grandes colectivos.

Los objetivos de la audiometra son(16):

Evaluar la audicin de las personas que van a estar expuestas en su puesto de trabajo en el momento desu entrada en la empresa o antes de ser trasladadas a un rea ruidosa (audiometra de ingreso).

Detectar precozmente deterioros del umbral auditivo en aquellos individuos que estn sometidos a riesgo(audiometra peridica).

Evaluar el estado de audicin al salir de la empresa o abandonar el puesto ruidoso (audiometra final).

Detectar otras anormalidades diferentes a las producidas por el ruido y que requieren diagnstico.

Educar y motivar a los trabajadores con respecto a sus cambios audiomtricos, promoviendo el uso ade-cuado de medidas preventivas adecuadas.

Evaluar, a travs del anlisis global de sus resultados, las medidas que se estn tomando.

La Audiometra Industrial (realizada en los lugares de trabajo) tiene caractersticas que la hacen diferente de laaudiometra clnica. La motivacin de los sujetos, la cualificacin del personal que realiza la prueba, las condicio-nes del local y del aparato y la no observancia de un perodo de no exposicin al ruido previo al test son puntosque afectan a la sensibilidad y especificidad de la audiometra industrial y, por tanto, a su validez como prueba descreening. Para algunos autores, es una prueba a descartar por servir nicamente para dar la falsa impresin a lostrabajadores de que se estn tomando medidas, cuando no se toman soluciones tcnicas(17) y/o cuando el daoes irreversible por haber transcurrido ms de 5-10 aos(18).

Por otro lado, revisiones desde la ptica de la teora epidemiolgica(19) y de los estudios de la variabilidad del testaudiomtrico(20) apuntan hacia la utilidad de la audiometra, siempre que se realice bajo unas condiciones queminimicen la influencia de diversos factores que afecten su validez.

En nuestro pas hay exigencias legales para realizar audiometras en relacin directa con el nivel de ruido y asimis-mo hay especificaciones en lo que respecta al mtodo audiomtrico*. La Directiva 86/188/CEE(1) en su Anexo II daunas indicaciones para la vigilancia auditiva de los trabajadores que se cien a las Normas ISO 6189-1983 (queest actualizada en la norma EN 26 189 Acstica. Audiometra liminar tonal por va area a efectos de la conserva-cin de la audicin) e ISO 389-1991 (que est actualizada en la norma UNE-EN ISO 389:1996 Acstica. Cero nor-mal de referencia para la calibracin de audimetros de tonos puros por va area).

Los factores que se deben tener en cuenta antes de realizar la audiometra son:

1) Factores dependientes del sujeto.2) Nivel de ruido en la sala donde se realiza la audiometra3) Fatiga auditiva.

1) Factores dependientes del sujeto, tales como el estado fisiolgico, la motivacin, etc., pueden influir negativa-mente en los umbrales auditivos. Para evitarlo, el audiometrista debe motivar al sujeto explicndole el por qude la prueba, y en qu consiste. Se debe insistir en que responda al sonido ms dbil que perciba en vez deesperar a que el sonido sea lo bastante fuerte como para orlo fcilmente.

2) Nivel de ruido en la sala audiomtrica puede enmascarar los tonos dando como resultado umbrales distintos alos reales, especialmente a bajas frecuencias. La norma ISO 6189-1983 define unas condiciones ambientales encuanto a nivel mximo de presin sonora que no se deben sobrepasar cuando el umbral de audicin ms bajoa medir es de 0 dB (ver tabla VI). En una empresa de tamao medio es muy difcil encontrar locales que nosobrepasen estos valores si no se utilizan cabinas audiomtricas pero stas resultan costosas para las empre-sas. Otra solucin sera el uso de los equipos mviles de que disponen las entidades que actan como servi-cios de prevencin ajenos a la propia empresa.


RUIDO

19

* Real Decreto 1316/1989, de 22 de octubre, sobre proteccin de trabajadores frente a los riesgos derivados de la exposicin al ruido durante el trabajo.

3) Fatiga auditiva. El posible desplazamiento transitorio del umbral derivado de una exposicin al ruido previa a larealizacin de la prueba es otro factor de variabilidad.

Una vez realizada una audiometra de forma correcta, hay dos aspectos decisivos que hay que tener en cuentaantes de tomar una decisin sobre un audiograma:

A) Cada significativa del umbral

Cada audiograma ser comparado con el audiograma de base para determinar si se ha producido una cada signi-ficativa de umbral. Se considerar como cada significativa del umbral (CSU) la prdida de 10 dB o ms en la mediade tres frecuencias que pueden ser:

A.1 Segn la OSHA(21) 2.000, 3.000 y 4.000 Hz en cualquier odo

A.2 La American Academy of Otolaringology lo define como un cambio de 10 dB o ms en la media de 500,1.000 y 2.000 Hz o en la media de 3.000, 4.000 y 6.000 Hz indistintamente.

El xito de la vigilancia audiomtrica en la prevencin de la sordera profesional depende de su capacidadpara provocar acciones especficas. Para ello, no basta con que las audiometras midan de forma exacta laaudicin de los trabajadores, sino que es necesario definir de forma clara qu cambios en el umbral auditi-vo van a determinar qu acciones concretas (derivacin ORL, cambios de puesto, declaracin de enferme-dad profesional, etc.). Adems de facilitar las decisiones sobre un gran nmero de audiogramas, es la ni-ca manera de garantizar una continuidad a la monitorizacin audiomtrica.

B) Presbiacusia

Desde el primer estudio realizado en poblacin general se conoce que los umbrales audiomtricos se deteriorancon el paso de los aos. La etiopatogenia de la presbiacusia es mltiple. La base gentica, el envejecimiento fisio-lgico, la alimentacin, las enfermedades cardiovasculares y, por supuesto, los ruidos (en particular de origenlaboral y tambin los presentes en la vida diaria) y los txicos (presentes tambin en su puesto de trabajo), puedeninfluir negativamente sobre los umbrales de audicin(22, 23). Parece obvio, a la hora de valorar en un audiograma laafectacin causada por el ruido, el tener en cuenta el efecto de la edad. Y la situacin se complica ya que, lgica-mente, edad y exposicin al ruido se superponen.

Sin embargo, el NIOSH en sus criterios revisados en el ao 1998 recomienda no aplicar esa correccin por edad alhacer clculos de CSU en audiogramas individuales pues aunque en diferentes estudios aparece ese descenso decapacidad auditiva en relacin con la edad, en otros no. Adems, es imposible conocer quines sern los quepadecern de presbiacusia y quines no. Igualmente, si se aplicaran correcciones por edad, qu percentil de dis-tribucin en la prdida sera el correcto?, la mediana quizs con su 50%, o el percentil 10 o el percentil 90? Tcni-camente esas curvas lo que nos definen son distribuciones estadsticas en poblaciones tanto por edad como porsexo, y no es correcto el aplicar despus en casos particulares ningn percentil de los citados anteriormente niotros, pues la mediana de esa prdida atribuible a la edad para un grupo de edad dado no se puede aplicar demodo individual para cada uno de los sujetos de ese grupo.

Para finalizar con la discusin a que podemos dar lugar, el propsito de este protocolo es el de prevenir la prdidaauditiva y, al utilizar un factor de correccin por edad, el tiempo requerido para llegar a tener CSU puede ser incre-mentado, con lo que puede suponer de retraso en la identificacin de una persona afectada.

20

Tabla VI.- Resumen de los niveles mximos de presin sonora en dB para locales destinados a Audiometra, segnISO 6189/1983. Los valores ISO asumen que la frecuencia ms baja a testar es de 500 Hz

Frecuencias en bandas de octava ISO Tabla 2 ISO Tabla 3

500

1000

2000

4000

8000

18

20

27

38

36

26

28

37

44

41

5.1. ASPECTOS PRCTICOS SOBRE LA EXPLORACIN AUDIOMTRICA

Se utilizar la audiometra de tonos puros por va area, aunque puede completarse con la va sea u otros mediosde diagnstico.

El test audiomtrico deber ser realizado con un aparato que cumpla como mnimo las especificaciones de losAudimetros tipo 1 tal como se especifica en la norma UNE-EN 60645-1 Audimetros. Parte 1: Audimetros detonos puros que se corresponde a la CEI 654-79 actualizada.

5.1.1. Calibracin

El aparato deber estar calibrado conforme al cero normal especificado en la norma UNE-EN ISO 389 yrespetando sus especificaciones.

La calibracin bsica deber hacerse al menos cada 2 aos , por un laboratorio competente, o cuandose juzgue necesario como consecuencia de los controles peridicos previstos en la norma EN 26 189.

Se debern realizar controles peridicos (cada 50 audiometras o cada vez que se cambie de emplaza-miento) que consistirn en un control de escucha por un grupo de sujetos de audicin normal o un opera-dor experimentado. No debern detectar otro ruido que la seal en por lo menos tres posiciones diferen-tes para el atenuador en cada frecuencia.

Cada semana se realizarn calibraciones biolgicas testando a una o varias personas cuyos umbrales deaudicin son bien conocidos por haberse hallado anteriormente por el mismo audiometrista y el mismoaparato. Se elegirn preferiblemente sujetos con umbrales entre 10 y 25 dB en todas las frecuencias.

Los locales destinados a la prctica de audiometras peridicas no debern exceder de los niveles de pre-sin sonora que refiere la norma EN 26 189, aunque es preferible el uso de cabina audiomtrica insonori-zada donde se consiguen niveles inferiores.

5.1.2. Tcnica audiomtrica

Es fundamental seguir una tcnica correcta para garantizar la validez del test audiomtrico como prueba de screening,sobre todo en la audiometra manual en la cual el operador puede adems introducir una variabilidad por s mismo.

Los audimetros automticos tienen ventaja en lo que respecta a la homogeneidad de la prueba ya que no estsujeto a la variabilidad del operador. Sin embargo, el efecto aprendizaje descrito por algunos autores (26) pareceestar relacionado con esta tcnica audiomtrica. Este efecto consiste en que sujetos expuestos a niveles nocivosde ruido mejoran sus umbrales auditivos con el paso de los aos. De todos modos, haciendo hincapi en las expli-caciones previas a la prueba y siguiendo mtodos estandarizados tal como se muestran en la norma, este efectopuede ser minimizado.

La tcnica manual requiere un mayor grado de homogeneidad en cuanto al mtodo ya que interviene la variabilidadintroducida por el operador. Es fcil que un individuo presente un deterioro ficticio en sus audiogramas y que stesea debido a los distintos audiometristas. La norma EN 26 189 presenta varios mtodos posibles. Cualquiera deellos u otros de los descritos en los manuales de audiometra pueden ser vlidos, pero es importante proponer unoen particular. Sera interesante la creacin de cursos cortos de formacin en audiometra industrial exigibles aaquellos que realicen las audiometras en las Empresas.

Preparacin del sujeto

Se realizar una otoscopia previa a la realizacin de la audiometra. En caso de presencia de cerumen sedebe extraer y posponer su realizacin. Tampoco se debe realizar la prueba en presencia de otitis, ecze-ma del odo externo o infeccin de vas respiratorias altas.

El perodo libre de ruido anterior al control audiomtrico debe ser de 14 incluso 16 horas, por lo que laaudiometra ha de ser realizada antes del inicio de la jornada laboral. Si se trata de la audiometra de basehay que respetar escrupulosamente ese plazo de 14-16 horas. Adems de ese descanso preceptivo, sepodrn usar (si es que no lo hace ya de manera habitual) protectores acsticos durante la jornada anterioral da del test.


RUIDO

21

Se debern retirar todo tipo de estorbos como gafas, pendientes, etc., as como el pelo, para permitir unaadecuada adaptacin de los auriculares. Es recomendable permanecer en reposo previamente al controlen una sala libre de ruidos durante 15 minutos.

La actitud del sujeto testado constituye tambin un factor de error. Hay que explicarle bien el objeto de laprueba y recalcar que debe poner la mxima atencin posible e insistir en que no debe esperar a or clara-mente los tonos sino responder al tono ms dbil que perciba.

La persona se sentar enfrente del operador, de forma que no pueda ver a ste manipular el aparato. Se leindicar que evite moverse para suprimir ruidos parsitos. Igualmente se deber evitar todo lo que puedadistraer la atencin de los sujetos a los que se realiza la prueba.

Audiometra manual

Se debe de utilizar la seal en su forma discontinua (pulsed) con duraciones de alrededor de 1 segundo.

Se comienza por cualquier odo o por el mejor odo en caso de que el sujeto refiera que hay un odo mejor.

Se debe mostrar al sujeto cmo son los sonidos, presentando una vez cada frecuencia a una intensidadsuficiente pero no demasiado alta, generalmente entre 30-40 dB. Intensidades ms altas podran condi-cionar que el individuo respondiese slo a estmulos fuertes.

Preferiblemente se usar el mtodo de encuadramiento: se va elevando la intensidad de 10 en 10 dB has-ta que el sujeto perciba el sonido y se disminuye lentamente, de 5 en 5 dB hasta que deje de orlo. Enton-ces se va aumentando y disminuyendo la intensidad de 5 en 5 dB en torno a la primera respuesta dadapor el paciente. As se va ahorquillando el umbral. Si el umbral ascendente y descendente difieren se tomala media.

Es importante que al ir variando la frecuencia no se deje el pulsador accionado. Si el audimetro disponede sonido de banda ancha se busca el umbral, y se presentan los tonos a una intensidad superior a 10 dB.

Se debe buscar el umbral para las frecuencias 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 y 8000 Hz por este orden.Luego se vuelve a la frecuencia de 1000 Hz y si el umbral no difiere en ms de 5 dB se pasa a la frecuen-cia 500 Hz Si la diferencia es mayor o igual a 10 dB, se comprobarn de nuevo los umbrales de todas lasfrecuencias.

Toma de datos

Siempre que en la grfica audiomtrica no exista ningn umbral superior a 25 dB se considera que la audiometraest dentro de los lmites de normalidad (de no ser as se debera explorar la va sea).

Los datos pueden ser presentados en forma de tablas o en forma grfica (audiograma). En este caso, se recomien-da que una octava sobre el eje de abscisas se corresponda con 20 dB en el eje de ordenadas. Los smbolos utiliza-dos sern los clsicos: 0 (en rojo) para el odo derecho y X (en azul) para el odo izquierdo en va area. En casode realizar va sea, el signo (en azul) para el izquierdo. Como regla mne-motcnica se muestra el monigote de Fowler.

En el Anexo II se indican los datos que se deben registrar junto con los resultados audiomtricos. Estos datosdeben conservarse durante al menos 30 aos y estar a disposicin de las autoridades competentes en la materia.Al finalizar los perodos de conservacin obligada de los registros, o en caso de cese de actividad, la empresa lonotificar a la autoridad competente con una antelacin de tres meses, dndole traslado durante ese perodo detoda esta documentacin.

22

Grfico 6.- Monigote de Fowler

Evaluacin de los resultados de la audiometra

Cada audiograma ser comparado con el audiograma de base para determinar si se ha producido unacada significativa en el umbral. En este caso, se volver a repetir el test dentro de los 30 das prximos.

Se valorar la presencia de una cada significativa del umbral (CSU).

Se tomar como audiograma de base a los efectos de comparaciones el que muestre mejores umbralesentre los realizados previamente por el trabajador. Es decir, que si un audiograma peridico muestra mejo-res umbrales ste pasa a ser el considerado de base.

Se considera que hay indicios de otras patologas diferentes a las producidas por el ruido cuando se denlos criterios expuestos (CDORL: criterios de derivacin a servicio de otorrinolaringologa) en el Anexo I.

5.1.3. Tipos de audiometra

Audiometra previa (de ingreso)

Tiene como fin establecer unos valores de base con los cuales comparar las sucesivas audiometras.

Se debe realizar antes de la primera exposicin a ambiente ruidoso, o cuando los trabajadores pasen a unnivel de exposicin sensiblemente mayor. Si esto no fuera posible, se debe hacer cuanto antes debido a laimportancia de los periodos de exposicin iniciales en la lesin auditiva por ruido.

Para la realizacin de la audiometra previa se respetar inexcusablemente un plazo previo de 14 horaslibres de ruido en el trabajo. Se pedir tambin a la persona evite exponerse a ruidos de otra ndole.

Las audiometras previas se debern realizar en cabina insonorizada.

Hay, adems, unas patologas que estn contraindicadas para el trabajo en presencia de niveles nocivosde ruido, son las siguientes:

- Antecedentes de ciruga de la otoesclerosis por estapedectoma.

- Patologa neurosensorial (producida por txicos, agentes virales, traumtica, presbiacusia precoz o deorigen desconocido) con al menos un 20% de prdida auditiva binaural (tablas DSHL AA.OO. en el Ane-xo V).

Audiometra peridica

La periodicidad mnima viene referida en el Real Decreto 1316/1989 (ver Anexo VI, donde aparece esquematizada).

As, si la persona est expuesta:

a) a un nivel diario equivalente (LAeq.d o NDE) mayor de 80 y menor de 85 dBA y el nivel de pico (LMAX) nosupere los 140 dB, se le practicar el control mdico como mnimo quinquenalmente;

b) a un nivel diario equivalente (LAeq.d o NDE) mayor de 85 y menor de 90 dBA y el nivel de pico (LMAX) nosupere los 140 dB, se le practicar el control mdico como mnimo cada tres aos;

c) a un nivel diario equivalente (LAeq.d o NDE) mayor de 90 dBA o el nivel de pico (LMAX) supere los 140 dB,se le practicar el control mdico como mnimo anualmente.

Aquellas personas que hayan presentado alguna vez una cada significativa del umbral (CSU) se les considerarcomo expuestas a una franja de exposicin inmediatamente superior, con lo que el control mdico a realizar serms exhaustivo.

Hay que tener en cuenta que a los dos meses de desarrollar la labor en un ambiente ruidoso se debe realizar unreconocimiento de adaptacin al puesto en el que es preceptivo tambin el control audiomtrico.


RUIDO

23

5.1.4. Criterios de valoracin

Se han descrito numerosos ejemplos de mtodos para facilitar la clasificacin de los audiogramas y las decisionesposteriores. Bsicamente pueden ser distribuidos en dos grupos:

En el primero de ellos, estos mtodos se basan en la clasificacin del audiograma en distintos estados de sorderaprofesional, utilizando una o varias frecuencias o medias de varias de ellas(27). Esto tiene varios inconvenientes,siendo el ms importante que es un anlisis de tipo transversal que no permite deducir la rapidez con que un indi-viduo evoluciona hacia la sordera. Diferentes ejemplos de este tipo de anlisis son:

el ndice ELI (Early Loss Index= ndice de prdida precoz) se calcula restando a la perdida en la frecuencia4000 Hz el valor de correccin por presbiacusia que le corresponde (ver su tabla en el anexo V). Se evalala frecuencia de 4000 Hz (ponderando la prdida por edad y segn el sexo), y clasifica los traumas acsti-cos en una escala creciente A-B-C-D-E, de mayor a menor capacidad auditiva.

el ndice SAL (Speech Average Loss=Prdida promedio conversacional, ver su tabla en el anexo V), que eva-la las frecuencias conversacionales (500, 1000 y 2000 Hz ) y se define como la media aritmtica de la prdi-da auditiva en decibelios de dichas frecuencias, y establece una clasificacin en grado A-B-C-D-E-F-G queva desde SAL-A (ambos odos estn dentro de los lmites normales) hasta grado SAL-G (sordera total).

otra clasificacin diagnstica de las audiometras es la propuesta por Klockhoff y otros posteriormentemodificada por la Clnica del Lavoro de Miln (ver anexo III), contemplando sta siete tipos de diagnsti-cos diferentes: normal, trauma acstico leve, trauma acstico avanzado, hipoacusia leve, hipoacusiamoderada, hipoacusia avanzada, y otras patologas no debidas al ruido.

En el segundo grupo se encuentran los mtodos basados en los cambios en el umbral entre sucesivas audiometr-as. Los ejemplos ms conocidos son los propuestos por la OSHA(21) y el de la American Academy of Otolaryngo-logy, que ya han sido explicados en apartados anteriores (ver apartado 5 A).

Entre estos dos grupos de pruebas estimamos ms conveniente el segundo pues implican, adems de un segui-miento a lo largo del tiempo, la comparacin con el estado previo y su evolucin.

6. CONDUCTA A SEGUIR

Las acciones consecutivas a la deteccin de una cada significativa en el umbral (cambio de puesto, cambiosadministrativos, notificacin de enfermedad profesional, etc.) deben estar establecidas de una forma clara y realis-ta ya que son el fin ltimo de la monitorizacin mdica. De lo contrario, el programa audiomtrico simplemente ser-vir para ver como los trabajadores expuestos al ruido evolucionan hacia la sordera(28).

No hay que olvidar que la disminucin del ruido en su origen (prevencin primaria) es la medida ms correcta en lalucha contra la Hipoacusia Profesional; esto puede llevarse a cabo integrando este concepto en el mismo diseode la maquinaria a usar y tenindolo en cuenta en el momento de su compra, intentando aminorar el producido porlas mquinas con su adecuado mantenimiento, evitando su propagacin por el lugar de trabajo, incluso procuran-do a las personas cabinas insonorizadas en las que puedan desempear su cometido durante la mayor parte de sujornada sin estar expuestas. En el anexo VI se resume la conducta a seguir de acuerdo con el RD 1316/89 segn laintensidad de la exposicin.

Una vez tenido lo anteriormente comentado en cuenta, en caso de que la afectacin auditiva se confirme comodebida al ruido:

A aquellas personas expuestas que no usen proteccin, se les suministrar los protectores adecuados, semostrar su uso apropiado y se requerir su utilizacin.

Si ya usan proteccin, sern provistas de nuevos protectores adecuados y se les adiestrar igual que enel caso anterior en el uso correcto de los mismos.

En los casos anteriores, de todas maneras, hay que incidir especialmente en la informacin y formacinidnea y suficiente de los operarios afectados por el ruido ambiental.

Independientemente de que la alteracin auditiva afecte a la zona conversacional o no:

24

a) si la audiometra muestra un escotoma mayor de 25 dB a 4.000 Hz como anormalidad nica o si eseescotoma se va ampliando dos o tres octavas afectando primero a los agudos y despus a los graves,o si incluso llegara a afectar a la zona conversacional, se establecer el diagnstico de sordera profe-sional y se rellenar y tramitar el Parte de Enfermedad Profesional, entregando una copia al trabjador.

b) se considerar el cambio de puesto de trabajo en los casos en que la hipoacusia no afecte al rea con-versacional y concurra que:

- haya ms de una CSU o sta sea mayor de 20 dB,- el personal trabajador utilice la proteccin adecuada, y- el personal trabajador est en los diez primeros aos de exposicin al mismo nivel de ruido.

c) en el caso de que la hipoacusia afecte al rea conversacional, adems de todo lo ya expuesto en lospuntos a y b, la persona podr ser remitida (siempre con su consentimiento) para su evaluacin y califi-cacin a los equipos de valoracin de incapacidad, donde se valorar su incapacidad permanente par-cial o total para la profesin habitual que ha dado lugar a su prdida auditiva.

6.1. DERIVACIN A ESPECIALISTA: OTORRINOLARINGLOGO

Dado el carcter irreversible de la sordera producida por ruido, muy poco puede hacer el especialista en otorrinola-ringologa (ORL), pero es recomendable que los trabajadores que presenten cadas significativas del umbral (CSU)sean enviados a sus consultas. Los objetivos seran:

confirmar la cada del umbral,

valorar el hndicap auditivo y la oportunidad de las prtesis auditivas,

las recomendaciones del especialista pueden reforzar la necesidad de proteccin auditiva de los trabaja-dores.

Adems, al realizar audiometras en un gran nmero de personas es muy normal encontrarse con otras patologasdiferentes a las producidas por el ruido que pueden ser susceptibles de tratamiento.

Por lo tanto, es necesario definir unos criterios claros para derivacin a especialistas en ORL. Los criterios pocoexigentes se traducirn en un gran nmero de derivaciones innecesarias con las consiguientes prdidas econmi-cas para las industrias implicadas y el consiguiente descrdito para el programa de monitorizacin audiomtrica.Por el contrario, criterios muy exigentes dejaran fuera a muchos casos de patologas que podran beneficiarse detratamiento mdico o quirrgico.

Los criterios que aqu se proponen son los reflejados en el Anexo I, y estn analizados por mtodos de criteriosde toma de decisin(29).

7. TRATAMIENTO EPIDEMIOLGICO Y EVALUACIN DE LOS PROGRAMAS DE PREVENCIN

El R.D. 1.316/89, en su artculo 9, apartado 3, precisa que los datos resultantes de las valoraciones del estado desalud de los trabajadores slo se podrn utilizar como base orientativa para mejorar el ambiente de trabajo.

Los controles audiomtricos deben ser considerados por los estamentos de la empresa implicados en la preven-cin como un instrumento complementario del control tcnico y ambiental del ruido, y cuyo fin ltimo en la preven-cin de la Hipoacusia Profesional es el de provocar la adopcin de medidas especficas de tipo tcnico-organizati-vas tendentes a disminuir el ruido en su origen.Los datos resultantes de la monitorizacin audiomtrica que se haga siguiendo estos protocolos pueden y debenutilizarse para evaluar la nocividad del ruido en un centro de trabajo, en un sector productivo, y sobre todo, paraevaluar la efectividad de las medidas de prevencin que se estn tomando. Para ello, se debe mantener una hojade registro de datos para cada trabajador, tal como se expone en el Anexo II.

Numerosas patologas pueden presentar similares hallazgos en la audiometra de tonos puros (virosis, ototoxici-dad, hipoacusia neurosensorial hereditaria y de causa desconocida, traumatismo crneo-enceflico, etc.) por loque el diagnstico clnico puede ser difcil y se apoya en los antecedentes de exposicin nociva al ruido. Las difi-


RUIDO

25

cultades sern mayores con audiogramas sugestivos de estados iniciales de Hipoacusia Profesional en sujetoscuya exposicin oscila alrededor de los 90 dBA o es difcil de precisar (por movilidad del personal o por tratarse deruidos no estables). De hecho, es muy probable que stas patologas sean responsables de una sobrestimacin delos efectos del ruido y, desde luego, de muchos casos indemnizados como Sordera Profesional.

Un adecuado diseo, desde el punto de vista epidemiolgico, del control audiomtrico en el medio laboral permiti-r acumular datos muy valiosos para establecer la importancia de otras patologas distintas, sus interacciones conlos efectos del ruido y la verdadera incidencia de la Hipoacusia Profesional en la poblacin general, de la cual notenemos ningn dato. Esta necesidad es ms urgente si tenemos en cuenta que el desarrollo ms avanzado de laHigiene Industrial en nuestro pas ha acumulado una gran cantidad de informacin, en lo que respecta a exposicina niveles y tipos de ruido, que contrastada con datos mdicos puede dar resultados muy interesantes.

Un diseo epidemiolgico correcto servira tambin de vigilancia y evaluacin de los programas de prevencin dela Hipoacusia Profesional, tanto a nivel de centros de trabajo como de sectores productivos, etc. Para ello se hanpropuesto diversos mtodos de anlisis de los datos que permitan comparar la nocividad global, en lo que respec-ta a los efectos auditivos del ruido, de los centros de trabajo, de los distintos departamentos dentro de una fbricao incluso comparar sectores productivos diferentes(30). Estos diseos pueden ser utilizados por la Administracinpara determinar qu empresas son las ms nocivas y, por tanto, cundo urge ms tomar medidas tcnicas dereduccin del ruido.

8. LEGISLACIN APLICABLE

Directiva del Consejo de 12 de mayo de 1986 relativa a la proteccin de los trabajadores contra la exposi-cin al ruido durante el trabajo (86/188/CEE). Diario Oficial de las Comunidades Europeas, 137: 28-34(24.5.86)

Real Decreto 1.316/1989, de 27 de octubre, relativo a la proteccin de los trabajadores frente a los riesgosderivados de la exposicin al ruido (BOE, n 263 de 2 de noviembre de 1989).

Real Decreto 485/1997, de 14 de abril, sobre disposiciones mnimas en materia de sealizacin de seguri-dad y salud en el trabajo (BOE, n97 de 23 de abril de 1997)

9. BIBLIOGRAFIA

1. Directiva del Consejo de 12 de mayo de 1986 relativa a la proteccin de los trabajadores contra la exposi-cin al ruido durante el trabajo (86/188/CEE). Diario Oficial de las Comunidades Europeas, 137: 28-34(24.5.86)

2. Real Decreto 1316/1989, de 27 de octubre, relativo a la proteccin de los trabajadores frente a los riesgosderivados de la exposicin al ruido (BOE n 263, de 2 de noviembre de 1989).

3. Clemente, M. Enfermedades profesionales del odo. Medicina y seguridad en el trabajo. 1991; n 152 (abril-junio), pgs. 13-24.

4. Real Decreto 485/1997, de 14 de abril, sobre disposiciones mnimas en materia de sealizacin de seguri-dad y salud en el trabajo (BOE n 97, de 23 de abril de 1997)

5. Fremap. Higiene Industrial. Ruido Industrial. 6. Cerrada, M.C. Efecto sobre la audicin en ambiente de trabajo de ruido. Medicina y seguridad en el trabajo.

1991; n 152 (abril-junio), pgs. 25-34.7. Enciclopedia de Salud y Seguridad en el trabajo - OIT. Ed. M de Trabajo y Seguridad Social, 3 ed. revisada,

1989.8. Gomez-Cano, M. Aspectos ergonmicos del ruido. Salud y trabajo. 1994; n 102, pgs 33-40.9. Monasterio, R. y Serrano, MB. Patologa del Ruido. Medicina y seguridad en el trabajo. 1991; n 152 (abril-

junio), pgs. 39-44.10. Gaynes, E. y Goi, A. Hipoacusia laboral por exposicin al ruido: Evaluacin clnica y diagnstico. NTP-287,

Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. 1991.11. Floru, R. y Cnockaert, JC. Effects non traumatiques du bruit sur la sant, la segurit et lefficacit de lhom-

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26

13. Melamed, S.; Bruhis S. The effects of chronic industrial noise exposure on urinary cortisol, fatigue and irrita-bility. Journal of Occupational and Environmental Med. 1996; vol 38, n 3.

14. Smith, SL. The Other effects of Noise. Occup. Hazards 1997 (enero); pgs. 79-81.15. Gaynes, E.; Goi, A. Hipoacusia laboral por exposicin al ruido: Evaluacin clnica y diagnstico. 1991;

NTP-287, INSHT.16. Idoate, M. Salud laboral: Protocolos sanitarios especficos de vigilancia mdica de los trabajadores (III).

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design. Laryngoscope. 1983; 93: 906-927.21. OSHA. Occupational noise exposure; hearing conservation amendment. Final Rule OSHA. Federal Register.

1983; 48: 9.738-9.785.22. Corso, JF. Age and sex differences in pure-tone thresholds. Arch of Otolaryngolog. 1963; 77: 385-405.23. Rosen, S.; Plester, D. et al. Presbycusis study of a relatively noise free population in the Sudan Ann Otol Rhin

Laryngol. 1962; 71: 727-7359.24. Robinson, DW.; Sutton, GT. A comparativa analysis of data on the relation of pure-tone audiometric thre-

solds to age. NPL Acoustics Repoti Ac. 1978; 84: April.25. Galeano, SF. How O-Is hearing conservation program gives useful statistic for future analysis. TAPPI. 1981;

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1.068.27. Marqus, F.; Moreno, N.; Sole, D. Trauma acstico: vigilancia epidemiolgica. Comunicacin en IX Congreso

Nacional de Medicina, Higiene y Seguridad del Trabajo. Madrid, 1988.28. Edwards, RG. et al. Effectiveness of earplugs as worn in the workplace; Sound and Vibratio. 1978; January:

12-22.29. Dobie, RA.; Archer, RT. Otological referral in industrial hearing conservation programs. Journal Occup Medi-

cine. 1981; 11: 755-761.30. Htu, R.; Boudreault, V. Protocole denqute audiometrique en usine bruyante. Cahiers de Notes Documen-

taires. 1987; 128: 407-4159.

OTROS DOCUMENTOS CONSULTADOS:

1. Diccionario de la lengua espaola, Real Academia Espaola, 21 ed., febrero 1994.2. Diccionario cientfico y tecnolgico Chambers, Ed. Omega, 1979.3. Molin, JL.; Sol, MD. Audiometra tonal liminar, exploraciones previas y va area. NTP n 284, Instituto

Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. 1991.4. Gil, A.; Luna, P. Evaluacin de la exposicin al ruido. Determinacin de niveles representativos. NTP n 270,

Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. 1991.5. American Academy of Otolaryngology Committee on Hearing and Equilibrium y American Council of Oto-

laryngology Committee on the medical aspects of Noise. Guide for the Evaluation of Hearing Handicap.J.A.M.A. 1979; vol. 241, n 19, pgs. 2055-2059.

6. Kuhar, MS. Lost in the noise. Occup. Hazards. 1995 (mayo); pgs. 65-67.7. Lopez, G. El ruido en el lugar de trabajo. 1992. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. 8. NIOSH. Preventing occupational hearing loss. A practical guide. National Institute for Occupational Safety

and Health. Rev. octubre 1996.9. NIOSH. Criteria for a recomended standard-Occupational Noise Exposure. National Institute for Occupatio-

nal Safety and Health. Rev. junio 1998.10. Norma UNE 74-023-92 (equivalente a norma ISO 1999:1990). Acstica-Determinacin de la exposicin al rui-

do en el trabajo y estimacin de las prdidas auditivas inducidas por el ruido. Enero 1992.11. Norma europea EN:26-189 equivalente a norma UNE 74-151-92 y norma ISO 6189:1983. Acstica-Audiome-

tra liminar tonal por va area a efectos de la conservacion de la audicin. Febrero 1992.12. Norma UNE EN 60645-1, Audimetros. Parte 1: Audimetros de tonos puros, actualizacin de la norma

CEI 645, CEI 645-1: 1992 y corrigendum 1993.13. Norma UNE EN 60651:1996 Sonmetros actualizacin de CEI 651.14. Norma UNE EN 60840:1996 Sonmetros integradores-promediadores actualizacin de CEI 804.


RUIDO

27

ANEXO I

CRITERIOS PARA DERIVACIN A CONSULTAS DE ORL

1. Si en el audiograma de ingreso se detecta:

Afectacin monoaural mayor del 20%, segn la frmula de la AA.OO. de 1979, en cualquier odo.

Afectacin unilateral manifestada por una media de 500, 1.000 y 2.000 Hz menor de 25 dB en el mejor odoy mayor de 60 dB en el peor.

Afectacin unilateral manifestada por una asimetra interaural media de 45 dB en dos frecuencias adya-centes.

2. Si en el audiograma peridico se detecta :

Una cada mayor de 20 dB respecto al audiograma de base en la media 500, 1.000 y 2.000 Hz.

Una cada mayor de 20 dB respecto al audiograma de base en la media 2.000, 3.000 y 4.000 Hz o dos CSUconsecutivas.

Los mismos criterios referidos para el audiograma de ingreso

ANEXO II

REGISTRO INDIVIDUAL DE MONITORIZACIN AUDIOMTRICA

Para cada trabajador expuesto al ruido se debe mantener una hoja de registro en la que debe constar:

1. El reconocimiento de ingreso, incluyendo exploracin ORL e historia de antecedentes y sintomatologa otolgi-ca. Se recomienda el uso del cuestionario modelo del anexo VIII

2. La audiometra de base. Debe registrarse:

a. Fecha.

b. Edad del trabajador en el momento de la audiometra.

c. Umbrales para los dos odos en 500, 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 6.000 y 8.000 Hz (o audiograma en el queaparezcan esos valores).

d. Media en 2.000, 3.000 y 4.000 Hz para los dos odos.

e. Media en 500, 1.000 y 2.000 Hz para los dos odos.

f. Hndicap auditivo monoaural segn AA.OO. (tablas JAMA 79).

g. Hndicap auditivo binaural segn AA.OO. (tablas JAMA 79).

h. Derivacin a ORL y resultados.

i. Fecha de calibracin.

j. Operador.

k. Reposo auditivo previo.

3. La audiometra peridica. Deben registrarse los mismos datos que en la de base ms:

a. Nivel de exposicin semanal o diario al ruido.

b. Uso de protectores auditivos.

c. Clculo de la cada del umbral en relacin con la audiometra de base para cada odo.

28

ANEXO III

CLASIFICACIN DE KLOCKHOFF

(Esquema de Klockhoff modificado por la Clnica del Lavoro de Miln,propuesto por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo)


RUIDO

29

NORMAL El umbral no es superior a 25 dB en ninguna frecuencia

TRAUMA

ACSTICONo hay prdida

conversacional

LEVE

Hay prdida

conversacional

Escotoma < 55 dB

AVANZADO

HIPOACUSIA

POR RUIDO

OTRAS ALTERACIONES no debidas a exposicin al ruido

LEVE 1 ms frecuencias conservadas

AVANZADA Todas las frecuencias afectadas, pero 1 ms > 55 dB

MODERADA Todas las frecuencias afectadas, pero ninguna > 55 dB

Escotoma > 55 dB

30

TABLA PARA EVALUACIN Y SIGNIFICADO DEL INDICE SAL(ndice promedio conversacional)

Grado SAL

A 16odo peor

Normal Los dos odos estn dentro de los lmites normales,sin dificultades en conversaciones en voz baja

B 16-30uno de los odos

Casi normal Tiene dificultades en conversaciones en voz bajanada ms

C 31-45odo mejor

Ligeroempeoramiento

Tiene dificultades en una conversacin normal, perono si se levanta la voz

D 46-60odo mejor

Serioempeoramiento

Tiene dificultades incluso cuando se levanta la voz

E 61-90odo mejor

Graveempeoramiento

Slo puede or una conversacin amplificada

G Sordera total en ambos odos No puede or sonido alguno

F 90odo mejor

Profundoempeoramiento

No puede entender ni una conversacin amplificada

dB Nombre de la clase Caractersticas

Edad Mujeres Hombres

25 0 0

30 2 3

35 3 7

40 5 11

45 8 15

50 12 20

55 15 26

60 17 32

65 18 38

30

Normal excelente

Normal buena

Normal

Sospecha de sordera

Claro indicio de sordera

A

B

C

D

E

ESCALA ELI

Prdida audiomtrica corregida, dB Grado ELI Clasificacin

ANEXO IV

TABLAS PARA CALCULO DEL NDICE ELI (Indice de prdida precoz)

CORRECCIN POR PRESBIACUSIA A 4.000 Hz, dB

ANEXO VI

R.D. 1316/1989: RESUMEN RUIDO


RUIDO

31

ANEXO V

TABLA Y CLCULO DEL PORCENTAJE DE PRDIDA GLOBAL

DSHL,dB

% Prdida

DSHL,dB

%Prdida

DSHL,dB

% Prdida

DSHL,dB

%Prdida

100 0,0 170 26,2 240 52,5 310 78,8

105 1,9 175 28,1 245 54,4 315 80,6

110 3,8 180 30,0 250 56,2 320 82,5

115 5,6 185 31,9 255 58,1 325 84,4

120 7,5 190 33,8 260 60,0 330 86,2

125 9,4 195 35,6 265 61,9 335 88,1

130 11,2 200 37,5 270 63,8 340 90,0

135 13,1 205 39,4 275 65,6 345 90,9

140 15,0 210 41,2 280 67,5 350 93,8

145 16,9 215 43,1 285 69,3 355 95,6

150 18,8 220 45,0 290 71,2 360 97,5

155 20,6 225 46,9 295 73,1 365 99,4

160 22,5 230 48,9 300 75,0 370 100,0

165 24,4 235 50,6 305 76,9

El porcentaje de dficit se calcula con la siguiente frmula:

% prdida monoaural =

% prdida binaural (global de los dos odos) =

( Prdidas dB en 500, 1.000, 2.000 y 3.000 Hz - 25 ) x 1,54

(5 x % de prdida del odo mejor) + % de prdida del odo peor6

Niveles de riesgo

80 dBA < NDE < 85 dB Ay

NP < 140 dB

Evaluacin y accin ambiental

3 AOS 1 AO RUIDO Y/0EXPOSICIN

Informacin yformacin

S S S

Reconocimientomdico

INICIAL 2 MESES5 AOS

INICIAL 2 MESES3 AOS

INICIAL 2 MESES1 AO

Proteccinpersonal

OPCIONAL DELTRABAJADOR

SUMINISTROOBLIGATORIO

USOOBLIGATORIO

Programa tcnicode control

NO NO S

Sealizacin NO NO S

85 dBA < NDE < 90 dBAy

NP < 140 dB

NDE > 90dBAy/o

NP > 140 dB

ANEXO VII

PROTOCOLO ESPECFICO PARA TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDO

CUESTIONARIO-MODELO

HISTORIA LABORAL - EXPOSICIN ACTUAL

0. Tipo de evaluacin de salud: inicial peridico tras reincorporacin adicional

1. Nmero de horas de exposicin diaria a ruido:

2. Antiguedad en el puesto:

3. Utiliza medidas de proteccin auditiva:

Siempre A veces Nunca

4. En caso afirmativo, detallarlas y sealar si son homologadas o no:

Tapones SI homologados NO homologados

Auriculares SI homologados NO homologados

Otras SI homologados NO homologados

5. Ha tenido otros puestos de trabajo anteriores con ruido (repetirlo tantas veces como puestos de trabajo conexposicin a ruido haya tenido).

S No

En caso afirmativo, detallar tipo de trabajo:

Nmero de aos que dur la exposicin anterior:

Le han extendido algn parte de Enfermedad Profesional por Ruido:

6. Exposicin a ruido extralaboral:

Discoteca Caza Motorismo

Servicio militar con armas de fuego Otras

Frecuencia: diaria semanal mensual otras

7. Exposicin laboral a OTOTXICOS.:

Monxido de Carbono Plomo

Benceno Mercurio

Otros (ver anexo VIII), detallar:

32

Nombre y apellidos:

Edad:

DNI:

Direccin:

Telfono:

Fecha del reconocimiento:

Empresa: CNAE:

Puesto de trabajo: CNO:

ANTECEDENTES FAMILIARES

8. Familiares con problemas de sordera u otras a

Ruido

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