Projenin Kapsamı:

RİSK YÖNETİMİ PROJESİ

Mevcut durumun incelenerek, değerlendirilmesi (GAP –Boşluk Analizi)

Eğitim programı hazırlanması ve uygulanması

Mevcut kapasitenin geliştirilmesi

Uygulama stratejisinin belirlenmesi

Ulusal rehberlerin hazırlanması

Proje başlama tarihi : 19.07.2017

Proje bitiş tarihi : 02.12.2018

RY PROJESİ

ÇIKTILAR

Uluslararası uzmanlarla birlikte risk

değerlendirmesi yapıldı.

Sektöre ve uluslararası standartlara uygun risk

değerlendirme yöntemleri öğrenildi

Risk yönetimi veri sistemi

oluşturuldu

Risk değerlendirme

çalışmaları uluslararası

kriterlere uygun hale getirildi.

*Risk yönetim rehberi

*majör tehlike yönetim planı

rehberi

*kritik kontrol rehberi hazırlandı.

Eğiticilerin eğitimi sağlandı.

Her kademe yönetici ve çalışan

eğitildi.

RİS

K Y

ÖN

ET

İMİ

PR

OJ

ES

İ

RİSK YÖNETİMİNDE YOL AYRIMISağ Taraf: Eski İmalatlar, klasik yöntemlerSol Taraf: Yeni İmalatlar, tam mekanize yöntemler

Uluslar arası Güvenlik Derecelendirme Sistemi (ISRS) Frank Bird, ve diğerleri.Heinrich teorileri

OSHA’nın Gönüllü Güvenlik & Sağlık Yönetimi Programı KılavuzuJames Reason Modelleri

Ulusal StandartlarAvustralya AS/NZS 4801 (2001)Singapur(SS) 506 (2004)ABD ANSI Z10 (2006)Derik Venir 2001 G-MIRM 2008

Risk Yönetiminde Uluslar Arası Standartların Gelişimi

4

43 Katılımcı Ülke15 Gözlemci Ülke

Ulusal StandartlarAvustralya AS/NZS 4801 (2001)Singapur(SS) 506 (2004)ABD ANSI Z10 (2006)Kritik Kontrol Odaklı

Duyarlı (Reaktif) • Yöneticiler, kazaların çoğunun

personelin tehlikeli davranışlarından kaynaklandığını düşünmektedir.

• Güvenlik performansı, gecikmeligöstergelere dayanarak ölçülür.

• Kıdemli yöneticiler, sağlık ve güvenlik alanları katılımındareaktiftirler.

Temel (Başlangıç)• Güvenlik bir temel iş riski

olarak görülmez.• Güvenlik departmanının,

güvenlik için birincilsorumluluğa sahip olduğudüşünülmektedir.

• Birçok kaza kaçınılmaz olarak ve işin bir parçası olarak görülür.

Uygun (Uyumlu) • Kaza oranları nispeten düşüktür, belli

bir seviyeye çekilmiştir ancak o seviyede durağan olarak seyretmektedir.

• Yöneticiler, çok çeşitli faktörlerin kazalara neden olduğunu ve kök-nedenlerin genellikle yönetim iradesinden/kararlarından kaynaklandığını kabul eder.

• Çalışanların çoğunluğu kendi sağlık ve güvenlikleri için kişisel sorumluluğu kabul etmektedir.

Ön - Önleyici (Proaktif ) • Şirketteki personelin çoğunluğu, sağlık

ve güvenliğin hem ahlaki hem de ekonomik açıdan önemli olduğunainanmaktadır.

• Yöneticiler ve personel, çok çeşitlifaktörlerin kazalara neden olduğununfarkındadır ve kök-neden lerin yönetim kararlarına geri dönüşümuhtemeldir.

Zirve (Doruk) • Tüm kazaların veya çalışanlara

(hem işte hem de evde) gelebilecek zararların önlenmesi temel bir şirketdeğeridir.

• Kuruluş uzun yılları bir kaza ya da yüksek kaza ihtimali olmadan geçirmiştir fakat memnuniyet hissi yine de yoktur .

• Kazanın her an olabileceği endişesiyle /paranoyasıyla yaşarlar.

Güvenlik Kültürü & Olgunluk Modeli

5

6

Duyarlı

(Reaktif)

Temel

(Başlangıç)

Uygun

(Uyumlu)

Ön - Önleyici

(Proaktif)

Zirve

(Doruk)

İnsan Bileşenleri

İ1Risk Tavrı (‘kendini önemsemek’)

İ2Düşünme ve Saygı (‘Başkalarını önemsemek’)

İ3Yönetim Katılımı ve Taahhüdü

İ4Risk Yükümlülüğü, Rolleri ve Sorumluluğu

İ5 İşgücü Katılımı ve İstişare

İ6 Koçluk ve Rehberlik

Sistem Bileşenleri

S1 Risk Yönetimi Uygulaması

S2 Stratejik Planlamaya Risk Entegrasyonu

S3 Proje, Proses ve Tasarım Yönetimi

S4Büyük Tehlikeler / Büyük Sonuçlu Risk Tanımı & Yönetimi

S5 Değişim Yönetimi

S6Rutin ve Rutin Olmayan Faaliyetler / Görev Planlama

S7 Tehlike Tanımı, Raporlama ve Kontrol

S8 Eğitim ve Yeterlilik

S9 İletişim ( yukardan aşağıya – aşağıdan yukarıya)

S10 Bilgi Yönetimi

S11 Varlık Bakımı

S12 Tedarik / Satın Alma

S13 Yüklenici / Alt Yüklenici Yönetimi

S14 Olay/Kaza Araştırma ve Analizi

S15 Acil Durumlara Hazırlık ve Müdahale

S16Etkinlik Ölçümü (Kalite, Miktar veKapasite)

S17 İç ve Dış Denetim / İzleme

Mevcut Durumİzleme Yapısı&Risk Kültürüyle İlişkisi

7

44

5

5

5

4

4

4

5

4

5

44

4

4

4

4

4

5

5

54

4

0

1

2

3

4

5P1

P2

P3

P4

P5

P6

S1

S2

S3

S4

S5S6S7

S8

S9

S10

S11

S12

S13

S14

S15

S16

S17

Mevcut Durum Olgunluk Analiz Sonuçları

İSO 31000 Risk Yönetim Prosesi &

Madencilik Sektöründe de Bu Prosesi

Kullanılabilir

8

Risk

DeğerlendirmesiRisk Analizi

İLE

TİŞ

İM

VE

D

AN

IŞM

A

İÇERİK / KAPSAM OLUŞTURMA

TEHLİKEYİ / KAYNAĞINI ANLAMA

İSTENMEYEN OLAYLARIN TANIMLANMASI

RİSK ANALİZİ VE DEĞERLENDİRME

KONTROL HİYERARŞİSİ

RİSK İYİLEŞTİRME

İZL

EM

E V

E G

ÖZ

DE

N

GE

ÇİR

ME

Değ

şik

likle

re b

akm

ak

Çok Katmanlı Yaklaşım

9

TEMEL Süreç ve Çalışma Alanı

Risk Değerlendirmesi ve Kontrol

(BWARAC)

Büyük Tehlike R.D: Papyon (BTA)

SORUN Bazlı, FAALİYET Bazlı ve PROJE Risk Değerlendirmesi:Yaşam Döngüsü Sorun Bazlı Risk Değerlendirmesi (LIBRA),FMECA, FTA, BTA, HAZOP, TBRA (Görev Bazlı R.D.)

SÜREKLİ (MİNİ) Risk

Değerlendirmesi : MRA

Teknik: Temel Proses ve Proses Risk Değerlendirmesi ve Kontrolü (BWRAC)

1. Ekip Seçimi2. Proses Haritası Geliştirme3. Tehlikeleri Belirleme4. İstenmeyen Olayları Belirleme5. Kontrollerin Tanımlaması6. Riskin Derecelendirmesi7. Ekstra Kontroller8. Risk Profili9. Büyük Tehlikeleri Belirleme10.Gerekli Sorun Bazlı Risk

Değerlendirmeleri

Temel Risk Değerlendirme

10

1.2. Delme Patlatma 1.3.

Kazı-Yükleme

1.4.

Taşıma-Boşaltma 1.5.

Drenaj

1.1. Hazırlık (Yol

Yapımı, Elektrik Nakil

Hatları)

1.6. Tamir Bakım-

İkmal

2.1 Hazırlık (Taşta ve

Kömürde Galeri Açma) 2.2

Kömür Üretim (Ayağın

Montajı, Çalıştırılması,

Demontajı) 2.3. Havalandırma ve

Emniyet

2.4

Nakliye (Bant / Zincirli

Konveyör, İnsan ve

Malzeme Nakliyatı) 2.5

Drenaj

2.6. Elektrik-Mekanik

(Karo Sahsı ve Yer altı)

PROSES HARİTASI

1.A

ÇIK

OC

AK

2.

YE

RLA

TI O

CA

ĞI

İstenmeyen Olay / Sıralama

Serbest kalma mekanizması hesaba katılarak tehlikenin belirli bir şekilde serbest bırakılmasına (ortaya çıkmasına) ilişkin istenmeyen olaylar.

Hatalı kontrollerin kullanımından kaçının.

Sonuç tanımlarından kaçının.

İstenmeyen OlaylarBelirli bir mekanda ve belirli bir zamanda olan kaza veya

durum. Bu durumlar tehlikeye/enerji kaynağına maruz kalma

veya bunların serbest kalmasını içerebilir.

KontrollerKontrol veya bariyer ‘’enerji akımlarını veya tehlikelerin kontrol kaybını

önlemek, kontrol etmek veya sekte vurmak amacıyla kullanılan her türlü

şey’’ olarak tanımlanır. Kontrolleri ve bariyerleri etkilerinin büyüklüğünün

sırasına göre kullanmak çok önemlidir – Kontrol Hiyerarşisi

Ko

ntr

ol

Hiy

ea

rşis

i

Ola

sıl

ık

So

nu

ç

Ris

k D

ere

ce

si

Makine ikmal hatları için kullanılan yakıt

deposu sızdırması – Hidrokarbon dağılımı

(kirlilik)

Hidrokarbon Dağılım Prosedürü, Bakım Programı,

Başlangıç öncesi kontrol listeleri

İdari/Yönetimsel 3 1 4

Yerleşik yangın

Bakım Programı, Yangın Söndürme Ekipmanları

(Taşınabilir), Basit yangın söndürme eğitimi, Lisanslı &

Yetkili Yöneticiler, Yüzey Yangın Söndürme Ekibi, Acil

Duruma Hazırlık & Tepki Prosedürü

İdari/Yönetimsel 2 3 9

Hava kirliliği

Planlı bakım, başlangıç öncesi kontrol listeleri, CO2

yayılımını yükseltebilecek iç mekanik bozuklukların /

hataların teşhisi için dayanıklılık kontrolleri

İdari/Yönetimsel 2 1 2

Makinenin çıkmaza girmesi

Dozerleme prosedürleri, Kötü hava prosedürleri, Mobil

hareketli Makina Uygulama ilkeleri, Mobil Hareketli

Makina Bakım Prosedürü

İdari/Yönetimsel 2 2 5

Dozere yıldırım düşmesi

Kötü hava prosedürleri, En yakın havaalanı ile hava

şartları hakkında iletişim kurmak, Cep telefonu / telsizler

yoluyla yönetimle iletişim kurmak

İdari/Yönetimsel 3 2 8

Eleme

İkame

İzolasyon

Mühendislik

Yönetimsel

KKD

1. Önleyici Kontrol

Tehdite / Önemli Olaya Yönelik

1.1 İzleme Kontrolü

Önleyici kontrolü ve/veya tehditi İzleme

1.2 İlk Tepki – Müdahale Kontrolü

Açığa çıkan enerjinin hareketini tetikleyici unsurlarla zamanında yönetmek

1.3 Acil Durum & Kurtarma Kontrolü

Olaylar gerçekleşirken müdahale etmek & olaydan kurtulmak

Zamana Karşı Olay (Derek Viner)

13

Olayın nedenlerini destekleyen

koşulların gelişimi

ÇıktılarNedenler Sonuçlar

Oluşum

Oluşumun (olayın) aktif kontrolü için fırsat

Rehabilitasyon ve zarar kontrol için

fırsat

İstenmeyenolay

Zaman Dilimi 2 Zaman Dilimi 3Zaman Dilimi 1

Ön Koşullar

İleriye Yönelik Çalışmalar Gerektiren

Öncelikli İstenmeyen Olaylar

Önemli riskler?

5.seviye sonuçlu riskler?

Bir sonraki adım olarak katman 2?

Kabul olunbilir risk?

14

SONUÇİhtimal

5HEMEN HEMEN KESİN

4BÜYÜK İHTİMALLE

3MÜMKÜN

MÜMKÜM OLMAYAN

1NADİREN

1DAHA KÜÇÜK

ORTA(11)

ORTA(7)

KÜÇÜK(4)

KÜÇÜK(2)

KÜÇÜK(1)

2KÜÇÜK

BÜYÜK(16)

ORTA(12)

ORTA(8)

KÜÇÜK(5)

KÜÇÜK(3)

3 ORTA

BÜYÜK(20)

BÜYÜK(17)

BÜYÜK(13)

ORTA(9)

ORTA(6)

4BÜYÜK

ÇOK BÜYÜK(23)

ÇOK BÜYÜK(21)

BÜYÜK(18)

BÜYÜK(14)

BÜYÜK(10)

5ÇOK BÜYÜK

ÇOK BÜYÜK(25)

ÇOK BÜYÜK(24)

ÇOK BÜYÜK(22)

BÜYÜK(19)

BÜYÜK(15)

10 12 14 16 18 20 22 24

Flammable gas explosion / Spon. Comb

Collision between two vehicles at Mini Pit

Flooding of UG workings - Surface water body & 5 Seam…

Fall of ground

Accidental ignition of explosives during Stone Dev

Electrical fire at main intake decline

Runaway Dyna bus - collision

Excessive water onto conveyor belt or floor - coal rush and persons…

Collision between train and TMM (including 3rd party)

Collision with Bus transporting children

Örnek: İlk 10 Öncelikli İstenmeyen Olay

Yeraltı aracının kontrolden çıkıp çarpması

Bant konveyörde ve taban yolunda aşırı su birikimi

Yeraltı lokomotifi ve mobil makinanın çarpışması

Yanar gaz patlaması /kendi kendine yanma

Açık ocakta 2 arabanın çarpışması

Yeraltı madenini su basması-yeryüzü suları

Tavan Göçmesi

Yanlışlıkla patlayıcıların ateşlenmesi

Ana hava giriş desandresinde yangın

Çoçukları taşıyan otobüs ile çarpışma

• Odak noktası, temel risk değerlendirmesinde ele alınmamış olabilecek risklerdir.

• Genellikle, çeşitli Temel Risk değerlendirimesinden sonra ortaya çıkmış ve tanınlanmış riskler için gerçekleştirilir.

• 3 ayrı fonksiyona ayrılır:

✓ Sorun bazlı /ekipman✓ Projeler✓ Faaliyetler

Sorun Bazlı Risk

Değerlendirmesi

Sorun Bazlı Risk Değerlendirmesindeki faktörler Yeni Değişiklik Modifiye Deneme Testler Tadilat Epeydir devam

edenler Kazalar Yüksek Potansiyel Kapatma Yeniden tasarlama Üretim Gözden geçirme

15

Teknik: Yaşam Döngüsü Sorun Bazlı Risk Değerlendirmesi (LIBRA)Hata Modu Etki Kritikliği Analizi (FMECA)Hata Ağaç Analizi(FTA)Papyon Analizi(BTA)

Sorun Bazlı Risk Değerlendirmesi Papyon Analizi (BTA)

16

Tehlike

Tepe Olay Tehdit

Tırmanma

Faktörü

TehditÖnleyici Kontrol

Önleyici Kontrol

Tırmanma faktör Kontrolü

Kurtarma Kontrolü

Önleyici Kontrol

Önleyici Kontrol Kurtarma Kontrolü

Kurtarma Kontrolü Kurtarma Kontrolü

Tırmanma faktör Kontrolü

Sonuç

Sonuç

Tırmanma Faktörü

HATA AĞACI ANALİZİ OLAY AĞACI ANALİZİ

Özet

17

En büyük /

Önemli Riskler

OlaylarStandart

Çalışma

Prosedürleri

(PGG:Planlı

Görev

Gözlemi)

Kritik

Kontrol

BTA

Büyük Tehlike Yönetim Planları

Temel Risk Değerlendirmesinin, Yaşamdöngü Risk Değerlendirmesinin, Papyon Analizinin,

– Kritik kontrollerin tanımlaması– İzleme rejiminin oluşturulması

Tetikleyici eylem Müdahale Planlarının tamamlanmasından sonra

Büyük Tehlike Yönetim Planı oluşturulur.

– Tanımlı Pro-Forma takibi Uygulama Planı devreye sokulur.

18

İstenmeyen Olay:

Basamak kayması

Tüm Elementlerin Bağlantısı

19

Yönetim Sistemi

1. Risk Yönetiminin Kabulü

2. Değişim Yönetimi

3. Büyük Tehlike Yönetimi

4. İzleme Performans Yönetimi

5. Eğitim, farkındalık, yetkinlik

6. İletişim, istişare, katılım

7. Bilgi Yönetimi

8. Satın Alma

9. Acil Durum Hazırlığı ve Müdahale

10. Yüklenici Yönetimi

11. Olay Raporlama ve Araştırma

12. İzleme,Denetim ve İnceleme

ÖRNEKERM @ Grup Seviyesinde

Faaliyete Dayalı RD - PGGs

Temel RD

Odak:

İstenmeyen olayların

belirlenmesi

Sorun Bazlı RD

Kontrollerin Sağlanması

Sürekli RD

Etkili kontrol uygulaması için ekip hazırlanması

`

`

`

Sorun bazlı RD:

Jeoteknik stabilite Hata

Ağaç analizi

Papyon Analizi

Ekip Çalışma Öncesi RD

MADEN GÜVENLİK KÜLTÜRÜ PROJESİ

Maden güvenliği ile ilgili Kurumsal yapıların /organizasyonların tanımlanması

Maden işyerlerinde iş kazaları ve meslek hastalıklarına bağlıölüm ve yaralanmaların ve kazaya bağlı maliyetlerinönlenmesi

Madencilik üzerindeki sosyal algının olumlu yöndearttırılması

Milli kaynaklarımızın güvenli bir şekilde ekonomiyekazandırılabilmesinin önünün açılması

Proje başlama tarihi : 19.02.2018

Proje bitiş tarihi : 15.04.2019

Projenin Amacı:

MADEN GÜVENLİK KÜLTÜRÜ PROJESİ

Mevcut durumun ortaya konulması

Maden fizibilite raporu ve projelerinin hazırlanması, kontrolü ile proje rehberinin hazırlanması

Madenlerde rehberlik ve denetleme sisteminin ortaya konulması

Eğitim ve sertifikasyon sisteminin yapılandırılması

Ekipman sertifikasyon sisteminin kurulması

Standartların oluşturulması

Madencilik alanında Ar-Ge merkezi yapısının oluşturulması

Proje başlama tarihi : 19.02.2018

Proje bitiş tarihi : 15.04.2019

Projenin Kapsamı:

MA

DE

N G

ÜV

EN

LİK

KÜ

LT

ÜR

Ü P

RO

JE

Sİ

MAGÜK PROJESİ BEKLENTİ ÇIKTILAR

ABD, Kanada, Çin, Almanya ve

Avustralya ile bilgi ve teknoloji

akışı sağlanacaktır.Maden

müfettişlerinin sayısı artırılarak ve

eğitimlerle bilgi ve becerileri

geliştirilerek, etkin bir maden denetleme sistemi kurulacaktır.

Fizibilite ve proje lisans başvuruları en

yüksek kalite ve verimlilikte

yapılacaktır.

Maden sertifika programları ile

mühendis ve çalışanların eğitimleri

yapılacaktır.

Eğitim materyalleri üretilecektir.

Yeni teknoloji ve ekipmanlar

ülkemizde test edilip

sertifikalandırımayapılacaktır.

Hazırlanacak yeni standartlarla, yeraltı kömür ocakları daha güvenli hale gelecektir.

AR-GE Merkezinin kurulmasıyla

madencilikte İSG gelişecek, uzmanlık

oluşacaktır.

Sonuç ve Öneri

Operasyonel Risk Yönetiminin madencilik sektöründe büyük ölçekli işletmelerde uygulanması