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REINGENIERÍA DE PROCESOS EN LOS HOSPITALES PÚBLICOS:¿REINVENTANDO LA RUEDA? REINGENIERÍA DE PROCESOS EN LOS HOSPITALES PÚBLICOS...

Javier Osorio Acosta (1) y Elsa Paredes Alonso (2)

(1) Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, España.(2) Miller Starr Ltd, Londres.

RESUMEN

El objetivo de este trabajo es el de evaluar la hipótesis deque, tal y como fue definido por sus creadores, el enfoque de lareingeniería de procesos para la mejora de los niveles de efi-ciencia y de productividad no puede ser implantado con éxitoen los hospitales públicos españoles y que, en realidad, las ex-periencias así denominadas no obedecen a los preceptos de di-cho enfoque. La técnica de estudio consistió, por una parte, enuna revisión y contrastación teórica fundamentada en la biblio-grafía relacionada con la materia y, por otra, en la experimenta-ción mediante un caso de estudio efectuado en un hospital pú-blico con el que evaluar la hipótesis planteada. En la revisión ycontrastación bibliográfica se detectó que la técnica de mejorade la eficiencia en el trabajo según los conceptos teóricos delenfoque de la reingeniería de procesos no es adaptable a loshospitales públicos españoles. En el caso de estudio se confir-mó este extremo, advirtiéndose además que para proponercambios relativamente importantes en los procesos de trabajoen los hospitales públicos es necesario tomar en consideraciónuna serie de factores organizativos y humanos, que deben serelementos siempre presentes independientemente del enfoquemetodológico adoptado. La incorporación indiscriminada detendencias de moda en el campo de la gestión de empresas en laadministración de los hospitales públicos puede traer consigoefectos contraproducentes si no se evalúan en detalle previa-mente a su incorporación. Es necesario valorar antes su idonei-dad para el propósito que se persigue.

Palabras clave: Eficiencia. Procesos. Gestión. Hospitalespúblicos. Reingeniería. Diseño socio-técnico.

ABSTRACT

Process Reengineering in PublicHospitals. Reinventing the Wheel?

The purpose of this paper is that of analyzing the hypothesisthat, as originally stated by its creators, the reengineering met-hodology for the improvement of efficiency and productivity,cannot be successfully implemented in Spanish public hospi-tals, and in fact, the so called experiences do not keep with thebasics of such an approach. The technique employed for thisstudy consisted, on one hand, of reviewing and comparing theliterature published on this subject and, on the other, on experi-mentation by means of a case study conducted at a public hos-pital for the purpose of testing out the outlined hypothesis. Thereview and comparison of works previously published on thissubject revealed that the technique for improving on-the-job ef-ficiency according to the theory-based concepts of the processreengineering approach is not adaptable to public hospitals inSpain. The case study supported this finding, additionally high-lighting the fact that in order for any relatively major changesin the working processes at public hospitals to be recommen-ded, a number of organizational and human factors must be ta-ken into consideration as aspects involved regardless of themethodological approach taken. The indiscriminate implemen-tation in public hospital administration of trends currently fas-hionable in the business administration field may defeat its ownpurpose if these trends are not previously evaluated prior tobeing implemented. An assessment must first be made as totheir being suited to the intended purpose.

Key words: Efficiency. Process. Management. Public hos-pitals. Reengineering. Socio-technical design.

INTRODUCCIÓN

Los hospitales públicos españoles durantelos últimos años han estado inmersos en unproceso continuo de adaptación, fruto defuertes presiones sociales y políticas, cuyo

Rev Esp Salud Pública 2001; 75: 193-206 N.º 3 - Mayo-Junio 2001

COLABORACIÓN ESPECIAL

Correspondencia:Javier Osorio AcostaFacultad de Ciencias Económicas y EmpresarialesCampus Universitario de Tafira35017 Las Palmas de Gran CanariaCorreo electrónico: [email protected]

objetivo es mejorar los niveles de calidadasistencial y reducir los costes operativos.Parece ser ésta la descripción de una situa-ción generalizada del sector si atendemos alcontenido de diversas publicaciones relacio-nadas directa o indirectamente con la ges-tión en el ámbito sanitario1-4. Son numero-sos los expertos y gestores sanitarios quehan abogado por la adopción de nuevas téc-nicas de gestión en los hospitales2,4-6, en unasituación caracterizada por la presión ejerci-da por los contratos programas, en los que lafinanciación depende directamente tanto delos niveles asistenciales alcanzados como delos de gestión. También hay que añadir aeste cuadro la posible puesta en marcha deun mercado mixto sanitario7,8, que obligaríaa los hospitales públicos a competir por cap-tar pacientes-clientes y, consecuentemente,recursos financieros en función de los servi-cios prestados.

Esta situación de creciente incertidumbrese ha reflejado en las formas de dirección delos gerentes de los hospitales, que han inten-tado reaccionar para hacer frente a los nue-vos escenarios. El resultado ha sido la adop-ción de diferentes técnicas y métodos de di-rección, cuyo éxito en el sector empresarialindujo a prever idénticos resultados en elsector sanitario. De esta forma hemos asisti-do a la implantación de técnicas como lacontabilidad analítica, la planificación estra-tégica y la gestión de la calidad total. En estalínea, una de las últimas modas en gestiónde hospitales se denomina reingeniería deprocesos que, como las otras prácticas men-cionadas, ha recorrido su camino partiendodesde el campo de la gestión de empresas.

Esta situación no es propia sólo del ámbi-to español, es más, se podría afirmar que esel resultado de la influencia anglosajona so-bre tendencias en la gestión de hospitales.Algunos artículos de la literatura especiali-zada9,10 reflejan bastante bien la presión quedesde un medio escrito se puede llegar aejercer sobre los gestores hospitalarios, loscuales terminan asumiendo como necesarioy como un signo de actualización profesio-

nal el estar a la última en lo que a técnicas dedirección se refiere, sin valorar primero deforma adecuada la bondad de las propuestaspara el sector sanitario.

Los gestores de hospitales deberían refle-xionar sobre las lecciones aprendidas en lospaíses de los que proceden las nuevas técni-cas y los resultados en ellos obtenidos11-13,de las que se deduce que generalmente no selogra el resultado esperado y que muchos delos artículos e informes publicados sobreexperiencias con éxito obedecen más a undeseo de propaganda que a la realidad. Cen-trémonos en la reingeniería de procesos, queconstituye prácticamente la última moda enla dirección de hospitales y que posiblemen-te ceda en breve el puesto de novedad a otracorriente, como podría ser la gestión del co-nocimiento. De la reingeniería de procesosse ha dicho que constituye la herramientapara garantizar el éxito en los actuales en-tornos competitivos14-17 y que constituyeuna alternativa óptima a los procesos degestión de la calidad total, que sólo permitenalcanzar pequeñas mejoras marginales11,15.También se ha afirmado que pueden lograr-se resultados espectaculares como conse-cuencia de su implantación en los hospita-les18-20. No faltan las voces que desde nues-tro país proclaman también la idoneidad deesta concepción21,22, y los beneficios de in-corporarla en los hospitales para mejorar sueficiencia5,23.

El objetivo de este trabajo es el de mostrarque, tal y como fue definido por sus creado-res, el enfoque de la reingeniería de proce-sos para la mejora de los niveles de eficien-cia y de productividad no puede ser implan-tado con éxito en los hospitales públicosespañoles y que, en realidad, las experien-cias así denominadas no obedecen a los pre-ceptos de dicho enfoque sino que, de hecho,tienen más parecido con una solución orga-nizativa ya madura denominada diseño so-cio-técnico, cuyos fundamentos se sentaronhace más de cincuenta años y que se basa,en suma, en una filosofía que promueve elaprovechar la experiencia y conocimiento

Javier Osorio Acosta et al

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del personal e integrarlo con los nuevos de-sarrollos tecnológicos. En la actualidad estaúltima dimensión cobra más relevancia de-bido a los continuos avances en el campo dela tecnología de la información y de las co-municaciones.

METODOLOGÍA

En primer lugar se efectúa un análisis teó-rico que comienza con una breve revisión delos fundamentos más importantes que carac-terizan a la reingeniería de procesos, las ra-zones por las que se produjo el auge de suimplantación en numerosas empresas, asícomo los lógicos intentos posteriores detrasladarla a los hospitales. Dentro del mis-mo análisis teórico se estudian, a continua-ción, los factores que podrían afectar al éxi-to o fracaso de su utilización en un hospitalpúblico mediante una reflexión sobre la pro-pia definición de reingeniería y sus proba-bles implicaciones en el tipo de organiza-ción objeto de estudio. En segundo lugar sedescribe una experiencia práctica, justifica-da a pesar de las conclusiones alcanzadasmediante el análisis teórico, que se comen-tarán posteriormente, porque se decidió, amodo de experimento, realizar un caso prác-tico según los preceptos teóricos de la rein-geniería de procesos, consistente en analizarlos modos de trabajo en un área de un hospi-tal de titularidad pública y proponer alterna-tivas que supusiesen mejoras significativasen los niveles de eficiencia de las tareas allírealizadas. Dicho experimento arrojó con-clusiones sobre la factibilidad de su implan-tación y la forma en que realmente se pue-den proponer cambios para que éstos seanaceptados, al menos sobre el papel, y secuente con el apoyo del personal. Finalmen-te, a la luz de los resultados, se realiza unexamen crítico para valorar las conclusionesobtenidas tanto en el análisis teórico comoen el caso de estudio que se presenta; todoello con objeto de identificar alguna teoríade la organización que sirva para justificarlo que se realiza en la práctica y errónea-

mente se denomina reingeniería de proce-sos.

Conviene indicar que para realizar el ex-perimento nos pusimos en contacto con losresponsables de la gerencia de un complejohospitalario perteneciente al Servicio Cana-rio de Salud, los cuales aceptaron nuestrapropuesta de estudio y nos autorizaron a lle-varlo a cabo. Dicho estudio se planteó ini-cialmente como un proyecto de aplicaciónde la reingeniería de procesos para mejorarlos niveles de eficiencia en alguna de lasáreas del complejo, acordándose que el re-sultado sería un informe con las propuestasde mejora. Concretamente se propuso elárea de enfermería como objeto de estudio,por la gran cantidad de procesos diversosrealizados y el importante papel de apoyoque juega en el funcionamiento habitual deun hospital. En la gerencia no se pronuncia-ron inicialmente sobre la posibilidad de lle-var a cabo cambios operativos reales en fun-ción de los resultados del estudio. El experi-mento práctico se realizó entre los meses deoctubre de 1997 a junio de 1998.

Análisis teórico

Este apartado se ha estructurado en dosbloques, comenzándose por una revisiónteórica de los principios conceptuales de lareingeniería de procesos para, a continua-ción, y también desde un punto de vistateórico, evaluar la factibilidad de la im-plantación de la reingeniería en un hospitalpúblico.

1. Reingeniería de procesos en lasorganizaciones

A finales de los años 80 surgió el enfoquede la reingeniería de procesos. Sus principa-les defensores, Hammer, Champy y Daven-port, argumentaron que era una aproxima-ción nueva y radical. Según ellos, las orga-nizaciones que no se reestructuraran de unaforma drástica y revolucionaria serían des-plazadas fuera de la arena competitiva en

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REINGENIERÍA DE PROCESOS EN LOS HOSPITALES PÚBLICOS...

los nuevos mercados globales. La reingenie-ría fue definida como la revisión fundamen-tal y el rediseño radical de procesos paraalcanzar mejoras espectaculares en medi-das críticas y contemporáneas de rendi-miento, tales como costes, calidad, servicioy rapidez15:42. La mencionada definicióncontiene cuatro palabras clave que sinteti-zan la filosofía de este enfoque: (1) Funda-mental, «La reingeniería empieza sin nin-gún preconcepto, sin dar nada por sentado[...]15:42; (2) Radical, [...] rediseñar radical-mente significa descartar todas las estructu-ras y procedimientos existentes e inventarmaneras enteramente nuevas de realizar eltrabajo. Rediseñar es reinventar el negocio,no mejorarlo o modificarlo15; (3) Especta-cular, Se debe apelar a la reingeniería úni-camente cuando exista la necesidad de vo-larlo todo. La mejora marginal requiere uncuidadoso ajuste; la mejora espectacularexige derrumbar lo viejo y cambiarlo poralgo nuevo.15; (4) Procesos, Muchas perso-nas de negocios no están orientados hacialos procesos; están orientados a tareas, aoficios, a personas, a estructuras, pero no aprocesos. Definimos un proceso de nego-cios como un conjunto de actividades querecibe uno o más input y crea un productode valor para el cliente15.

La definición indicada recoge la filosofíaque, según sus autores, debe impregnar alproceso de reingeniería, el cual se realiza entres etapas:15,22 (a) Selección de los procesosrelevantes, es decir, identificación de aque-llos que presentan peores resultados o sonmás ineficientes, son de elevada importanciaen el sentido de que influencian en la satis-facción de los clientes o contribuyen a los ob-jetivos del negocio y que, además, ofrecenmayores posibilidades de éxito; (b) Identifi-cación de los cambios fundamentales a intro-ducir, lo cual consiste, básicamente, en redi-señar los procesos clave siguiendo la premi-sas mencionadas anteriormente, apoyándosepara ello en las innovaciones tecnológicas,reorganizando el trabajo mediante equiposmultidisciplinares y reconsiderando aspectosbásicos de la organización, como el estable-

cimiento de estructuras planas y poco jerár-quicas; y (c) Implantación del rediseño deprocesos, que incluye la designación adecua-da de las personas y órganos que se responsa-bilizarán de su ejecución, así como presu-puestos y horizontes temporales.

Los autores de este enfoque justifican quela implantación de técnicas de reingenieríapara la organización de la empresa puedellegar a suponer un decremento del ordendel 40% en los costes de operación, un in-cremento en la satisfacción de los clientes,niveles de calidad y de beneficios del ordentambién del 40%; así como un incrementode la cuota de mercado cercano al 25%.Aseveran también que una organización queha adoptado la reingeniería se caracterizarápor ser menos burocrática, disponer de unaestructura jerárquica más plana y necesitarestablecer menos controles en las activida-des a realizar. Con estos argumentos es difí-cil no rendirse a la tentación de adoptar talenfoque en el funcionamiento cotidiano deuna organización. Si a ello le sumamos losbeneficios que, según la bibliografía espe-cializada21,22,24-27, han obtenido las empresasque adoptaron esta técnica parece que el re-sultado es la sensación de cierta urgenciapor implantar la reingeniería de procesos.

Sin embargo, si nos centramos en el ámbi-to sanitario existe poca evidencia del gradode éxito que esta técnica puede tener en loshospitales, y menos aún cuando éstos son detitularidad pública. Si nos remitimos a la bi-bliografía anglosajona sobre gestión sanitariaencontramos que la evidencia empírica en suentorno es menos escasa y que el número deartículos y la variedad de revistas especiali-zadas en las que aparece demuestra la exis-tencia de un considerable interés por la rein-geniería, encontrándose afirmaciones comola que indica que más del 60% del total dehospitales en los Estados Unidos han estadoimplicados en alguna medida en la realiza-ción de iniciativas relacionadas con la rein-geniería13. Sin embargo, otros autores justifi-can que un análisis detenido de las experien-cias publicadas demostraría que muchas de



las así denominadas prácticas de reingenieríason, en realidad, reducciones de plantillascon las que justificar menores costes en loshospitales o acciones que no tienen que vercon la esencia de esta práctica28-31.

2. ¿Deberían los hospitales públicosllevar a cabo procesos de reingeniería?

Llegados a este punto estudiamos las li-mitaciones en la implantación de este enfo-que debido a la naturaleza de la organiza-ción objeto de análisis. Según la definiciónde hospital ofrecida por la Real AcademiaEspañola de la Lengua32 no se plantean dife-rencias entre un hospital privado y otro pú-blico; ambos persiguen, básicamente, eldiagnóstico y tratamiento de enfermos. Enlo que se refiere a los primeros, su carácterempresarial los diferencia de los hospitalespúblicos que, en el caso español, se rigen ensu funcionamiento por diversas leyes, de-cretos y normas, de entre las que destaca laLey 30/84 de 2 de agosto de Medidas parala Reforma de la Función Pública23. Estaley establece, a grandes rasgos, los princi-pios que rigen la relación contractual entrela Administración y los funcionarios públi-cos, con unas condiciones laborales especí-ficas y distintas de las habituales a las que sepactan en los contratos laborales en empre-sas o instituciones de índole privada. A loanterior cabe añadir la Ley 521/87 del Re-glamento sobre estructura, organización yfuncionamiento de los hospitales gestiona-dos por el Instituto Nacional de la Salud34,en la que se fijan parcialmente las formas detrabajo en los mismos. Al igual que otrasinstituciones públicas, los hospitales conesta titularidad comparten algunos atributosque, de alguna forma, contribuyen a caracte-rizarlos, como podría ser la amplia estructu-ra organizativa y la rigidez de ésta, la pocaflexibilidad en los procesos administrativos,los tipos de contratos laborales, etcétera,siendo uno de los resultados más visibles laexistencia de una cultura particular de la or-ganización. Lo anterior, sin embargo, no esóbice para no llevar a cabo una correcta ges-

tión de recursos humanos, siendo éste un as-pecto que cada vez cobra más relevancia enla administración sanitaria.

Una vez efectuadas estas puntualizacio-nes se estudiará la factibilidad de llevar acabo procesos de reingeniería en los hospi-tales públicos españoles. Para ello se reali-zarán dos consideraciones; la primera en re-lación directa con la propia definición dereingeniería, y la segunda vinculada al sen-tido que, para un hospital público, tienen losbeneficios prometidos por ésta.

Como se comentó anteriormente, la rein-geniería debe ser fundamental, radical, es-pectacular y, finalmente, orientada a proce-sos. Comenzado por esta última característi-ca, dado que los hospitales basan sufuncionamiento en muchas actividades frag-mentadas y en la labor de numerosos espe-cialistas independientes, parece, a priori, quesí tenemos ante nosotros la potencialidad deaplicar esta herramienta, por lo que la idea deuna racionalización de actividades se con-vierte en un poderoso atractivo a favor deeste enfoque. Sin embargo, retornando a laprimera característica (fundamental), segúnla cual La reingeniería empieza sin ningúnpreconcepto, sin dar nada por sentado [...]15

se basa en la suposición de que la gerencia dela organización tiene control sobre sus servi-cios y también sobre sus prácticas de traba-jo15, lo que no es el caso de los hospitales pú-blicos, en los que no se pueden añadir o eli-minar servicios y modificar prácticas de tra-bajo según los dictados de la gerencia. No re-sulta operativamente factible proponer unaforma alternativa de realizar procesos que su-ponga romper con algunas prácticas y estruc-turas ampliamente arraigadas en la culturaorganizativa, normalizadas por convenios,contratos programa o, incluso como se ha co-mentado, por la propia legislación. Por otraparte, la segunda característica (radicalidad)consistente en [...] descartar todas las es-tructuras y procedimientos existentes e in-ventar maneras enteramente nuevas de reali-zar el trabajo15, resulta ampliamente cuestio-nable en el entorno en el que estamos



considerando. Un cambio en las prácticas clí-nicas, incluso en los servicios generales, nopuede ser realizado bajo la libre discreciona-lidad de un hospital, sino que está sometido anumerosas restricciones internas y externas.En este sentido, los profesionales de la medi-cina, los organismos públicos competentes,las consideraciones éticas y la propia socie-dad juegan un papel fundamental en este tipode decisiones. Finalmente, la tercera caracte-rística, relacionada con la espectacularidad,en el sentido de que se debe apelar a la rein-geniería únicamente cuando exista la necesi-dad de volarlo todo15 es de por sí lo suficien-temente drástica como para que la autoridadsanitaria y, ni qué decir tiene, los sindicatosy/o colectivos laborales y sociales, difícil-mente den su consentimiento para que se lle-ven a cabo cambios de este calibre. En resu-men, la consecuencia que se extrae de estaprimera consideración es que cualquier pro-puesta de reingeniería no podrá, de entrada,cumplir la definición dada por sus creadores.

La segunda cuestión se refiere a si los be-neficios esperados de la reingeniería, quecomo se ha mencionado anteriormente pue-den resumirse en una reducción de costes yde tiempo invertido por proceso, amén dealtas tasas de beneficios, cuota de mercado ysatisfacción del cliente, son realmente indi-cadores de objetivos válidos para los hospi-tales públicos. A primera vista parece un ali-ciente justificado, dada la creciente posibili-dad de instauración de una suerte demercado mixto sanitario7,8 en el que los hos-pitales tendrían que aumentar su eficiencia ala vez que competir por ofrecer servicios decalidad que atraigan a pacientes-clientes po-tenciales. También cabe preguntarse si, aúnen el supuesto de que los éxitos prometidospor la práctica de la reingeniería fuesen cier-tos (Davenport35, uno de sus principales pro-motores, afirma que la mayor parte de losintentos de implantación de prácticas dereingeniería han fracasado), ¿se podríanrealmente conseguir descensos espectacula-res en los costes o mejoras similares en losniveles de satisfacción de los pacien-tes-clientes? La respuesta a esta pregunta re-

sulta más bien negativa como consecuenciade que gran parte de los costes en que incu-rren los hospitales, fundamentalmente losde carácter asistencial, están fuera del con-trol de la gerencia y suelen ser resultados deprácticas profesionales estándares. En estecaso, una eventual reducción en los costessería consecuencia de diversas acciones en-tre las que se podría citar, a título de ejem-plo, recortes en las estancias medias de pa-cientes (quizás por debajo del tiempo míni-mo aconsejable) o restricciones en el uso derecursos por parte de los equipos asistencia-les lo que, probablemente, redundaría enmenores niveles de satisfacción por parte delos receptores del servicio, a la par que unmalestar generalizado por gran parte de losprofesionales de la medicina, que sentiríanque no se les está permitiendo realizar susfunciones en las debidas condiciones lo que,a la postre, provocaría su rechazo a aceptartales condiciones de trabajo. Sin embargo,en este epígrafe sí se vería con buenos ojos,tanto por parte del paciente-cliente comodesde la institución aseguradora, el recortede tiempos de estancia como consecuenciade la optimización de procesos colateralesque, por su ineficiencia, obligan a permane-cer hospitalizado más tiempo del necesario(ejemplo: retrasos o errores en la realizaciónde pruebas clínicas, fallos en la programa-ción de uso de quirófanos o de turnos delpersonal). Otra opción para disminuir cos-tes, casi una constante en los informes sobreexperiencias en reingeniería28-31, es la de ob-tener ahorros derivados de la reducción deplantilla, que no es viable en este caso por eltipo de contrato administrativo que liga alpersonal de los hospitales públicos con laAdministración; de esta manera desaparecela principal arma que, erróneamente, ha te-nido la práctica de la reingeniería para con-vencer de su utilidad práctica28,36,37.

Como consecuencia de este análisis teóri-co llegamos a la conclusión de que la prácticade la reingeniería de procesos no es, segúnsus principios conceptuales, factible desdeun punto de vista operativo en los hospitalespúblicos españoles, lo que nos indica que las



experiencias así denominadas no son tales enrealidad y obedecen más bien a otros enfo-ques organizativos. Ello nos obliga también aestudiar otras aproximaciones si se desea en-contrar formas alternativas para el logro demejora en los procesos.

Experiencia práctica

Independientemente de las conclusionesteóricas alcanzadas, nos propusimos realizarun experimento de validación consistente enobservar si era posible de forma real intro-ducir una experiencia de reingeniería en unhospital público acorde con la definicióndada por sus creadores. Ello se realizó pormedio de un trabajo de campo en el que seadoptó la metodología de desarrollo de lareingeniería de procesos siguiendo el esque-ma resumido en el apartado anterior.

Como se ha indicado, el experimento serealizó en el área de enfermería de un com-plejo hospitalario del Servicio Canario deSalud. Para ello, en primer lugar, se proce-dió a recopilar información y observar for-mas de trabajo, centrando la atención enidentificar actividades que se realizaban deforma básicamente manual, que afectaban avarios departamentos dentro del área de en-fermería o, se situaban entre ésta y otros ser-vicios del complejo y cuyos niveles de efi-ciencia se pudieran considerar como bajos.Del estudio y observación de estas activida-des se obtuvieron ideas de cómo podrían al-gunos procesos ser simplificados y mejora-dos, bien por medio de cambios estructura-les o bien merced a la utilización de latecnología de la información. De esta mane-ra surgieron algunas ideas que cumplían to-dos o parte de los requerimientos que, teóri-camente, debe reunir la reingeniería de pro-cesos. Tales propuestas fueron explicadas ala persona responsable del área de enferme-ría, mostrándose las más relevantes en la ta-bla 1, en la que se incluye también el gradode factibilidad asignado a cada propuestadesde tres puntos de vista: (1) Factibilidadoperativa, es decir, que se pueda llevar acabo en las condiciones organizativas actua-

les; (2) Factibilidad técnica, o lo que es lomismo, que la tecnología actual permitaefectuarla; y (3) Factibilidad económica, enrelación a la disponibilidad de recursos fi-nancieros.

Como resultado de la reunión de segui-miento se llegó a la conclusión de que, delas propuestas mostradas, sólo era posiblellevar a la práctica aquellas que no podríanser denominadas ortodoxamente como rein-geniería de procesos. Las que sí podrían lle-var tal etiqueta no eran implantables debido,casi siempre, a limitaciones procedentes delas respuestas previsibles de los trabajadoresdel área y de sus representantes sindicales,así como de la propia gerencia del complejohospitalario, que si bien apoyaba el estudio,difícilmente podría dar el visto bueno a laspropuestas presentadas. Por esta razón seoptó por cambiar el enfoque, reduciendo elgrado de radicalidad de las propuestas y mo-dificando el procedimiento, comenzandopor acudir a los puestos de trabajo y efectuarentrevistas con los empleados, comentandotanto las ineficiencias observadas por noso-tros como las que ellos mismos percibían,siendo ellos los que en la mayoría de lasocasiones proponían alternativas de mejora.Con este cambio se perseguía obtener unamayor probabilidad de aceptación de pro-puestas de mejora, así como la implicaciónactiva de los empleados en caso de implan-tarse éstas. Se eligió una muestra significati-va que comprendía trabajadores pertene-cientes a cada uno de los niveles que consti-tuían el organigrama jerárquico en que seencontraba estructurada el área objeto de es-tudio: dirección de enfermería, subdireccio-nes de enfermería, supervisión de áreas fun-cionales, supervisión de unidades o servi-cios y nivel operativo (enfermeros/as yauxiliares); en total 17 personas. Las entre-vistas se extendieron a otros trabajadorescuyas actividades se desarrollaban al mar-gen del área de enfermería e, incluso, a pro-fesionales pertenecientes a otros centroshospitalarios, algunos de carácter privado,con el objeto de poder contrastar fuentes deinformación de distinto origen.





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El análisis de las entrevistas realizadasdio como fruto el conocimiento en mayorprofundidad de los procesos clave que in-tegraban la actividad diaria de los trabaja-dores del área de enfermería. Se detectóque un gran número de enfermeros/as de-dicaban hasta el 60% de su tiempo en re-llenar volantes, planillas de turnos, albara-nes de pedidos, etiquetas de identificaciónde pacientes, etc., es decir, trabajo distintoal que constituye su principal actividadprofesional. Asimismo, se manifestó laexistencia de una estructura jerárquica lle-na de múltiples escalonamientos y super-visiones, trasiegos físicos de información(informes y notificaciones fundamental-mente) de unos puntos a otros y, sobretodo, demoras, con la consecuencia del re-traso constante en la finalización de losprocesos. Por otra parte, la secuencia deactividades seguida carecía, en muchoscasos, de una lógica estructurada que per-mitiera llevarlas a cabo de forma eficiente.Por el contrario, los procesos se desarro-llaban de forma extremadamente complejay fragmentada, implicando a trabajadoresde múltiples servicios y unidades cuando,en numerosas ocasiones, el trabajo com-pleto podría ser responsabilidad de unaúnica persona.

Otra de las conclusiones del análisis fue elhecho de que los entrevistados percibíandiariamente los problemas de la organiza-ción, la insatisfacción de los pacientes, elexceso de desperdicio, etc., pero su capaci-dad de actuación resultaba limitada, precisa-mente por la ausencia de responsables sobreel producto final hospitalario y por el excesode niveles y rigidez de la estructura organi-zativa. Por otra parte, el desaprovechamien-to de tiempos productivos, junto con las al-tas listas de espera, conducían a una escasadisposición de tiempo y medios para la for-mación permanente, lo que se traducía enunas bajas expectativas de progreso profe-sional, asociadas, lógicamente, a una sensa-ción de cierta frustración y desmotivaciónpersonal.

Terminada la fase de entrevistas comenzóel trabajo de gabinete, en el que se diseñaronpropuestas de mejora, muchas de ellas basa-das en las soluciones ofrecidas por los pro-pios entrevistados. En total fueron 24, rela-cionadas con los procesos de ingreso (ingre-sos programados, de urgencias, aviso apacientes en lista de espera), de hospitaliza-ción (pedidos y repartos, control de planta),y procesos de alta. Tanto para la descripcióndel sistema de trabajo actual como para eldiseño de alternativas se hizo uso de diagra-mas de flujo, a partir de los cuales se podíavalorar el incremento en la mejora de la efi-ciencia del proceso. A título de ejemplo, enlas figuras 1 y 2 se muestran los diagramasde flujo correspondientes a los procesos ac-tual y propuesto de ingreso programado enellas. La diferencia entre la propuesta y laactividad actual radica en eliminar los exce-sivos contactos e intercambios de informa-ción entre distintos puntos del hospital. Notiene lógica la necesidad de establecer con-tacto telefónico entre Admisión y la plantade hospitalización para conocer la disponi-bilidad de camas; haciendo una compara-ción con un establecimiento hotelero seríacomo llamar desde recepción a una habita-ción para preguntar si ésta se encuentra li-bre. La propuesta de mejora vendría de lamano de una necesaria digitalización de loshistoriales clínicos para que éstos estuviesenaccesibles en cualquier momento y lugarmediante una red informática de comunica-ciones. Esta posibilidad supondría un ahorrosignificativo de tiempo, dado que se evita-rían los desplazamientos entre los distintospuntos del hospital y el servicio de Admi-sión. Además se podría conocer, medianteun sistema integrado de información, elestado de ocupación real de las distintas uni-dades de hospitalización, evitándose las lla-madas, equivocaciones y continuos con-troles. Los únicos traslados realmente nece-sarios serían los de materiales y pacientes.Datos: Tiempo promedio ingreso programa-do mediante el método actual: 65�. Tiempoestimado ingreso programado mediante elmétodo propuesto: 35�. Incremento de me-jora de la eficiencia: 46%.





Figura 1

Proceso de ingreso programado: método actual

SERVICIO DE ADMISIÓN SERVICIO DE ARCHIVOS SERVICIO DE ENFERMERÍA(PLANTA HOSPITALIZACIÓN)

Ocupación de lacama

Recepción llamada yasignación de cama

Llamada aplanta

Impresiónde datos

Recepción delhistorial clínico

Almacenamienton.º historial clínico

Paciente sinhistorial clínico

Paciente conhistorial clínico

Asignaciónn.º historial

clínico

Recuperaciónhistorialclínico

Actualizaciónbase de datos

Carga dedatos

Revisión de datos

Recepción llamada

Carga dedatos

Asignación nº historialclínico temporal

Recepción del paciente

Almacenamientotemporal de datos

Llamada a archivos

7

66

5

43

2

1

9

11

13

14

12

7

8 8

10

Carga dedatos

Una vez concluida esta etapa se procedióa contactar nuevamente con los entrevista-dos. En los segundos encuentros, y trasmostrar los resultados de las propuestas, seadvirtió un elevado grado de entusiasmoque hacía prever la factibilidad de llevar acabo algunos cambios. De forma global, eldiseño de procesos propuesto para el área deenfermería podía suponer mejoras en lostiempos de trabajo que rondaban el 35-40%,rango promedio obtenido tras el análisis es-

tadístico de los valores teóricos de mejorade la eficiencia de cada una de las 24 pro-puestas realizadas. Las soluciones ofrecidascumplían los criterios de factibilidad, si bienninguna de ellas podría considerarse comoreingeniería propiamente dicha, porque nosatisfacían algunos de sus requerimientos.Llegados a este punto sólo faltaba un decidi-do apoyo por parte de la gerencia del com-plejo hospitalario para alentar un cambio enlos métodos de trabajo y en la implantación



Figura 2

Proceso de ingreso programado: método propuesto

SERVICIO DE ADMISIÓN SERVICIO DE ENFERMERÍA(PLANTA HOSPITALIZACIÓN)

Llegada y recepcióndel pacienteAviso al enfermero/a responsable

Almacenamiento n.ºhistorial clínico

Asignaciónn.º historial

clínico

Paciente sinhistorial clínico

Paciente conhistorial clínico

Carga de datosy asignación

de cama

Consulta basede datos

Recepción del paciente

33

2

1

5,4

4

de nuevas tecnologías de la información.Dichas modificaciones podrían significarmejoras en la eficiencia de los procesos ypequeños cambios en la cultura del área deenfermería que, bien enfocados, consegui-rían llevar, mediante efecto dominó, a cam-bios más amplios en todo el complejo hospi-talario.

Realmente ¿ante qué estamos?

Como se ha comentado, en la experienciapráctica se intentó aplicar inicialmente elenfoque organizativo de la reingeniería deprocesos en un hospital público, llegando ala conclusión de que no era factible si no seadaptaban las propuestas a la normativa, es-tructura y cultura organizativa propias de lainstitución. La aproximación que finalmentese efectuó no dista mucho de cualquier pro-puesta de estudio que pudiera ser realizadapor una empresa consultora. En este punto,si nos planteáramos superficialmente cuálesson las bases teóricas que sustentan la líneade actuación seguida, podría producirse laparadoja de repetir la historia, es decir, sepodría dar un nombre al método seguido yfundamentarlo en algunos supuestos pseu-do-científicos para darle legitimidad. Siademás existiera un gurú, esto es, alguiencon cierto renombre y acceso a publicacio-nes especializadas que promocionara el en-foque, nos encontraríamos ante una nuevacorriente organizativa que probablemente seconvertiría en moda si encontrase el eco ne-cesario.

Sin embargo, en el caso que nos ocupabasta una mirada retrospectiva a las teoríasde la organización de empresas para encon-trar una con la suficiente solidez conceptualy contraste empírico para ofrecer un marcoteórico en el que tengan cabida experienciassimilares a la aquí relatada. Haciendo unarevisión, tal teoría la podemos encontrar enel denominado diseño socio-técnico. El di-seño socio-técnico tuvo sus orígenes coinci-diendo con el final de la Segunda GuerraMundial, bajo la premisa de que los siste-

mas técnicos y sociales podían tener in-fluencias negativas el uno en el otro si no segestionaban de forma integrada. Un grupode investigadores crearon el Instituto Tavis-tock de Relaciones Humanas de Londres,donde se desarrollaron trabajos que dieroncuerpo a la teoría organizativa del diseñosocio-técnico38-41. Según este enfoque seconcede la misma importancia a los aspec-tos sociales y psicológicos desarrollados porlos individuos que componen la organiza-ción y los aspectos técnicos de la tarea o tra-bajo que llevan a cabo42, siendo necesariomejorar conjuntamente ambas dimensiones,de manera que una optimización parcial deuna de ellas no conduzca a desajustes seriosen el conjunto de la organización43. Estaaproximación propone, en suma, un redise-ño de procesos respetuoso con los valores ycultura de la organización, que promueva,mediante el uso de la tecnología una rees-tructuración del trabajo, mejorando las con-diciones laborales, creando motivación e in-crementando simultáneamente la eficiencia.

Lo anterior, basándonos sobre todo en elespectacular desarrollo experimentado porla tecnología de la información en los últi-mos tiempos, nos lleva a considerar que esteenfoque de mejora de procesos sí puede serválido en un tipo de organización como elque nos ocupa.

REFLEXIONES FINALES

Cabe recordar que el deseo de reorgani-zar y reestructurar el trabajo no es nuevo,sino que ha sido una constante en la orga-nización de empresas desde hace muchotiempo, como muestran las aportacionesde Taylor44 de principios del siglo XX. Du-rante años se le denominó «estudio del tra-bajo» y su objetivo era la disminución decostes por medio de la racionalización delos procesos, de tal forma que éstos fuerandescompuestos en un elevado número detareas llevadas a cabo por personas conbaja cualificación y fácilmente reemplaza-bles. La introducción de la tecnología de



la información ha actuado como cataliza-dor de un cambio, en el que la persona ac-cede a más responsabilidades, a la par queadquiere mayores niveles de formación.Con los años han surgido, a nivel indivi-dual y colectivo, investigadores que reco-nocen que las personas se frustran cuandose les fuerza a trabajar en situaciones don-de no tienen oportunidad de ofrecer susiniciativas o propuestas de mejora. El éxi-to de técnicas como la gestión de la cali-dad total procede, en parte, de que permitea los actores involucrados ofrecer susideas y hacerlos partícipes de las mejorasque, eventualmente, se puedan producir.Sin embargo, el hecho de que este enfoqueno considere explícitamente a la tecnolo-gía de la información como fuente de me-joras y, sobre todo, que tan sólo sea utili-zada como un vehículo para la obtenciónde pequeñas mejoras incrementales es loque justificó en su momento el surgimien-to y apogeo de una técnica más radicalcomo es la reingeniería de procesos.

Centrándonos concretamente en el sec-tor sanitario público español podemosafirmar que hablar de reingeniería de pro-cesos en un hospital es un ejercicio de«reinvención de la rueda». Las caracterís-ticas diferenciales de la entidad hacen quetoda práctica que lleve este nombre sólopueda corresponder, en realidad, a las pre-misas de una teoría de la organización de-sarrollada hace ya muchos años. Sin em-bargo, hoy, al igual que ayer, lo funda-mental para llevar a cabo cambios en unaorganización es el apoyo decidido de laalta dirección, sea cual sea el enfoque quese adopte. Consideramos que resulta indi-ferente que la reingeniería de procesos seael nombre que se le dé a aquellos cambiosen los procesos de trabajo que se lleven acabo en los hospitales públicos españoles.Lo importante es que se realicen conve-nientemente para poder adaptar la sanidadpública a los nuevos retos y demandas dela sociedad y hacer que sea realmentecompetitiva sin que para ello resulte nece-sario hipotecar recursos públicos.

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