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Rodrigo Luiz Vancini

RESPOSTAS FISIOLÓGICAS E ELETRENCEFALOGRÁFICAS AO E XERCÍCIO

FÍSICO AGUDO E MÁXIMO EM INDIVÍDUOS COM EPILEPSIA

São Paulo

2010

Tese apresentada à Universidade

Federal de São Paulo para obtenção

do Título de Doutor em Ciências.


RESPOSTAS FISIOLÓGICAS E ELETRENCEFALOGRÁFICAS AO E XERCÍCIO


Orientador: Prof. Dr. Antonio Carlos da Silva Co-orientador: Prof. Dr. Ricardo Mario Arida

São Paulo 2010

Tese preparada durante o Curso de Pós-graduação em Farmacologia - área de concentração Fisiofarmacologia - no Departamento de Fisiologia, Disciplina de Neurofisiologia e Fisiologia do Exercício e apresentada à Universidade Federal de São Paulo, como requisito parcial, para obtenção do título de Doutor em Ciências.

Vancini, Rodrigo Luiz Respostas fisiológicas e eletrencefalográficas ao exercício físico agudo e

máximo em indivíduos com epilepsia./ Rodrigo Luiz Vancini. --São Paulo, 2010.

xix, 109f.

Tese (Doutorado) – Universidade Federal de São Paulo. Programa de Pós-

graduação em Farmacologia.

Título em inglês: Physiological and electroencefalography responses in

acute and maximal exercise of subjects with epilepsy.

1. Exercício físico; 2. Epilepsia; 3. Crise Epiléptica; 4. Eletroencefalografia.

i

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

DEPARTAMENTO DE FISIOLOGIA

Chefe do Departamento: Prof. Dr. Sérgio Luiz Domingues Cravo

Coordenadora do Curso de Pós-graduação: Profa. Dra. Soraya Soubhi Smaili

ii


RESPOSTAS FISIOLÓGICAS E ELETRENCEFALOGRÁFICAS AO EXERCÍCIO


PRESIDENTE DA BANCA

Prof. Dr. Antonio Carlos da Silva

BANCA EXAMINADORA

Prof. Dr. Acary Souza Bulle Oliveira

Prof. Dr. Francisco Romero Cabral

Prof. Dra. Marília Andrade Papa

Prof. Dra. Marly de Albuquerque

SUPLENTES

Prof. Dr. Fúlvio Alexandre Scorza

Prof. Dr. Ricardo Mario Arida

Aprovada em 23/03/2010

iii

Dedicatória

Dedico este trabalho à minha esposa e companheira de todas as horas

Maria Iones Souza Vancini pelo apoio, incentivo, carinho, cuidado e amor

dispensados a mim em todos estes anos de convivência. Conhecer você foi uma

das melhoras coisas que aconteceu na minha vida. Em todo este tempo aprendi

muito ao seu lado. Este trabalho também é seu por direito. Só nós sabemos o

quanto muitas vezes foi difícil suportar. Mas no final de tudo nós vencemos. Amo

muito você...

Dedico este trabalho aos meus pais Achiles Luiz Vancini e Maria Henriqueta

Bianchim Vancini. Não há palavras para expressar tudo o que vocês fizeram por

mim e pela minha irmã Cássia Regina Vancini em todos estes anos. Desde o

nosso nascimento vocês sempre se dedicaram a nós. Com toda certeza, nós

nunca chegaríamos aonde chegamos sem o apoio e incentivo de vocês. Serei

eternamente grato por tudo o que fizeram e continuam fazendo por mim. Vocês

são exemplos de pais. Amo vocês...

Dedico este trabalho à memória de minha avó Hermelinda Borelo Vancini e

tia Olívia Borelo que infelizmente não puderam compartilhar conosco este

momento de intensa felicidade.

iv

Agradecimentos

A Deus por iluminar o meu caminho e por me dar força, coragem e fé todas as

vezes que achei que a carga que eu estava carregando era demais para mim.

Ao meu orientador, Prof. Dr. Antonio Carlos da Silva, Professor Associado do

Departamento de Fisiologia da UNIFESP, por ter acreditado no meu potencial e

por toda a orientação, conhecimento, dedicação e apoio dispensados a mim ao

longo da minha formação acadêmica. Foi muito bom ter a oportunidade de fazer

parte da equipe liderada pelo Professor Antonio Carlos.

Ao meu co-orientador, Prof. Dr. Ricardo Mario Arida, Professor Adjunto do

Departamento de Fisiologia da UNIFESP, por toda colaboração, bons exemplos,

amizade e incentivo dispensado a mim em todas as fases de execução deste

trabalho. Com toda a certeza foi um privilegio conhecer, conviver e trabalhar com o

Professor Ricardo Arida.

Ao Prof. Dr. Fúlvio Alexandre Scorza, Professor Adjunto do Departamento de

Neurologia e Neurocirurgia da UNIFESP, colaborador e incentivador deste

trabalho. Só tenho a agradecer ao Professor Fúlvio por todas as barreiras que ele

me ajudou a transpor para a execução deste trabalho.

À Profa. Dra. Marly de Albuquerque, Professora Adjunta do Departamento de

Neurologia da Universidade Mogi das Cruzes, por ter me estendido à mão e

aberto as portas da sua Clínica para que eu fizesse toda a coleta de dados.

Ao Prof. Dr. Claudio Andre Barbosa de Lira, Professor Adjunto de Fisiologia

Humana e Animal da Universidade Federal de Goiás-Campus de Jataí, pela

amizade, companheirismo e colaboração em todos estes anos de convivência. A

amizade e a confiança é algo que se demora a conquistar e não tem preço.

Ao Dr. Bolivar Saldanha Sousa, Médico e Especialista em Fisiologia do Exercício

v

pela UNIFESP, por sua valiosa amizade e colaboração na execução dos

eletrocardiogramas dos voluntários que fizeram parte do grupo controle.

À Profa. Dra. Viviane Louise Andree Nouailhetas, Professora Adjunta do

Departamento de Biofísica da UNIFESP, pela amizade, pelos bons conselhos e

ensinamentos. Com toda certeza a Professora Viviane é um exemplo a ser

seguido tanto do ponto de vista humano como profissional.

Ao amigo Cristiano de Lima, Educador Físico e pós-graduando do Departamento

de Psicobiologia da UNIFESP, por sua inestimável contribuição principalmente na

fase inicial da coleta de dados deste trabalho.

Ao Prof. Dr. Diego Basile Colugnati, Professor Adjunto da Universidade Federal do

Piauí, pela preciosa orientação para a análise dos dados sobre variabilidade da

frequência cardíaca.

Ao Prof. Dr. José Alberto Neder, Professor Titular do Departamento de Medicina

(Disciplina de Pneumologia) da UNIFESP, pelo valioso direcionamento para a

análise de parte dos dados relativos às respostas fisiológicas frente ao exercício

físico.

À Daniela Manzoli Bravo, Fisioterapeuta e pós-graduanda do Departamento de

Medicina (Disciplina de Pneumonologia) da UNIFESP, pelo auxílio e orientação na

análise de parte dos dados deste trabalho.

A Dra. Rita Cássia Pozzan Foglia, Médica Cardiologista, pelo auxílio na execução

dos eletrocardiogramas dos pacientes com epilpesia.

A todos os colegas que fizeram ou que ainda fazem parte da equipe do Centro de

Estudos de Fisiologia do Exercício e do Departamento de Fisiologia da UNIFESP:

Prof. Dr. Ivan da Cruz Piçarro, Profa. Dra. Ana Amélia Benedito-Silva, Profa. Dra.

vi

Júnia Scartelli Christofani, Profa. Dra. Marília Andrade Papa, Alexandre Aparecido

de Almeida, Alexandre Correia, Anna Maria Fleury, Carolina Sartori, Cleide Lima

Queiroz, Cristiane Ferreira, Diego Falcão, Dilmar Pinto Guedes, Elaine Laguna,

Fábio Carderelli Minozzo, Fernanda Patti Nakamoto, Fernando Carmelo Torres,

George Beleense, Julia do Valle Bargieri, Maurício de Melo Martinho, Mercedes de

Oliveira, Luiz Fernando Peixinho, Michelle Toscano, Paulo Correia, Rafael

Fachina, Raquel Lima, Sérgio Gomes da Silva, Silei Brandão, Silvio Milan, Tatiane

Zainell, Thiago Lopes e Vani Vieira, por toda colaboração, incentivo, e

companheirismo.

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq),

agência de fomento da qual fui bolsista. Condição absolutamente imprescindível

para realização deste trabalho.

Agradeço de forma especial a todos os voluntários deste estudo, pela fundamental

colaboração em todas as fases deste trabalho.

Para finalizar, gostaria de agradecer de forma geral àqueles que contribuíram

direta e indiretamente para a construção deste trabalho e minha formação. Com

toda certeza um trabalho como este é feito por muitas mãos. Serei eternamente

grato a todos.

vii

“Você pode sonhar, projetar, criar e construir o lugar mais maravilhoso do mundo,

mas é preciso pessoas para tornar o sonho realidade”.

(Walt Disney)

viii

Sumário

Lista de figuras ........................................................................................................ x

Lista de tabelas ...................................................................................................... xii

Lista de abreviaturas e símbolos .......................................................................... xiiii

Resumo ................................................................................................................ xvii

Abstract .............................................................................................................. xviiii

1. Introdução ........................................................................................................... 1

1.1. Histórico e definição...................................................................................... 1

1.2. Classificação das epilepsias ......................................................................... 2

1.3. Epidemiologia ............................................................................................... 2

1.4. Diagnóstico e tratamento .............................................................................. 4

1.5. Exercício físico e epilepsia ............................................................................ 5

1.6. Respostas fisiológicas ao exercício físico aeróbio em pessoas saudáveis ... 9

1.6.1. Avaliação funcional por meio do exercício físico: o papel do TECR..... 10

1.6.2. Respostas fisiológicas ao exercício físico aeróbio agudo .................... 11

1.6.3. Limiar anaeróbio e ponto de compensação respiratória ....................... 12

1.6.4. Pulso de oxigênio ................................................................................. 13

1.6.5. Consumo máximo/pico de oxigênio e suas aplicações ........................ 14

1.6.6. Variabilidade da frequência cardíaca ................................................... 15

1.7. Cuidados especiais para a prática de exercício físico em pessoas com

epilepsia............................................................................................................. 16

1.8. Fatores desencadeadores de crises e o exercício físico ............................ 18

2. Justificativa ........................................................................................................ 21

3. Objetivo Geral ................................................................................................... 21

3.1. Objetivos específicos .................................................................................. 22

4. Métodos............................................................................................................. 22

4.1. Plano de Trabalho ...................................................................................... 22

4.2. Casuística ................................................................................................... 22

4.3. Nível habitual de atividade física ................................................................ 25

4.4. Avaliação da qualidade de vida .................................................................. 26

4.5. Anamnese, exame físico, ECG de repouso e esforço ................................ 27

ix

4.6. Teste de exercício cardiorrespiratório com eletroencefalografia ................. 27

4.6.1. Ergômetro ............................................................................................ 27

4.6.2. Protocolo do TECR .............................................................................. 29

4.6.3. Variáveis analisadas durante o TECR .................................................. 29

4.6.4. Sistema metabólico Quark PFT ........................................................... 31

4.7. Percepção subjetiva de esforço .................................................................. 31

4.8. Registro da atividade elétrica cerebral ........................................................ 32

4.9. Variabilidade da frequência cardíaca .......................................................... 34

4.10. Análise estatística ..................................................................................... 35

5. Resultados ........................................................................................................ 36

5.1. Avaliação do nível de atividade física habitual ............................................ 36

5.2. Avaliação da qualidade de vida .................................................................. 36

5.3. Respostas fisiológicas frente ao exercício físico ......................................... 37

5.3.1 Teste de exercício cardiorrespiratório ................................................... 37

5.4. Resposta eletrencefalográfica em repouso, durante o TECR e na

recuperação após o teste .................................................................................. 44

5.5. Variabilidade da frequência cardíaca .......................................................... 48

5.6. Correlações entre as diferentes variáveis analisadas ................................. 51

6.2. Questionário de avaliação da qualidade de vida ........................................ 59

7. Limitações do estudo ........................................................................................ 73

8. Conclusões ........................................................................................................ 74

9. Referências Bibliográficas ................................................................................. 76

10. Anexos ............................................................................................................ 96

Anexo 1. Termo de consentimento livre e esclarecido ...................................... 97

Anexo 2. Carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa ....................... 99

Anexo 3. Questionário do Nível de Atividade Física Habitual .......................... 101

Anexo 4. Inventário de qualidade de vida em epilepsia (QOLIE-31) ............... 106

x

Lista de figuras

Figura 1: Ergômetro utilizado durante o teste de exercício cardiorrespiratório (A).

Determinação experimental da relação potência-frequência de pedalada no

ergômetro com frenagem a ar (B). ................................................................. 28

Figura 2: Amplificador de sinais biológicos para registro eletrencefalográfico (A) e

disposição dos eletródos na cabeça dos voluntários (B)................................ 33

Figura 3: Comportamento do consumo de oxigênio ( V.

O2) durante o TECR. ....... 38

Figura 4: Resposta do consumo de oxigênio ( V.O2) em função da carga de

trabalho durante o teste de exercício cardiorrespiratório nos grupos controle

(GC) e epilepsia (GE). .................................................................................... 38

Figura 5: Comparação do V.

O2pico atingido dos grupos controle (GC) e epilepsia

(GE) no TECR. ............................................................................................... 39

Figura 6: Resposta da frequência cardíaca em função do percentual do V.O2pico

durante o teste de exercício cardiorrespiratório nos grupos controle (GC) e

epilepsia (GE). ............................................................................................... 41

Figura 7: Registro eletrencefalográfico no estado de repouso de um voluntário do

GE com a localização de uma descarga epileptiforme (em vermelho). ......... 45

Figura 8: Registro eletrencefalográfico durante a realização do TECR de um

voluntário do GE com a localização de uma descarga epileptiforme (em

vermelho). ...................................................................................................... 45

Figura 9: Registro eletrencefalográfico na recuperação após o TECR de um

voluntário do GE com a localização de uma descarga epileptiforme (em

vermelho). ...................................................................................................... 46

Figura 10: Número de descargas epileptiformes no EEG no estado de repouso, no

teste de exercício cardiorrespiratório (TECR) e na recuperação após o teste

para o grupo epilepsia. ................................................................................... 47

xi

Lista de tabelas

Tabela 1: Características dos sujeitos dos grupos controle (GC) e epilepsia (GE).

....................................................................................................................... 23

Tabela 2: Características gerais do grupo epilepsia. ............................................. 24

Tabela 3: Escores de atividade física ocupacional (AFO), atividade física no lazer

(AFL) e atividade física esportiva (AFE) e escore total absoluto (ETA) obtidos

a partir do questionário de avaliação do nível de atividade física habitual de

Baecke nos voluntários dos grupos controle (GC) e epilepsia (GE). ............. 36

Tabela 4: Comparação entre os grupos controle (GC) e epilepsia (GE) com

relação ao inventário de qualidade de vida em epilepsia (QOLIE-31) e seus

respectivos domínios...................................................................................... 37

Tabela 5: Comparação entre as frequências cardíacas de repouso (FCrep),

máximas (FCmáx) atingidas no TECR e previstas para idade dos voluntários

dos grupos controle (GC) e epilepsia (GE). ................................................... 40

Tabela 6: Resumo das variáveis metabólicas, cardiovasculares e respiratórias dos

grupos controle (GC) e epilepsia (GE), obtidas a partir do TECR. ................. 42

Tabela 7: Comparação das variáveis relativas ao limiar anaeróbio dos grupos

controle (GC) e epilepsia (GE) no teste de exercício cardiorrespiratório. ...... 43

Tabela 8: Comparação das variáveis relativas ao ponto de compensação

respiratória dos grupos controle (GC) e epilepsia (GE) no teste de exercício

cardiorrespiratório. ......................................................................................... 44

Tabela 9: Médias dos intervalos RR (milissegundos) dos grupos controle (GC) e

epilepsia (GE) no estado de repouso, durante o teste de exercício

cardiorrespiratório (TECR) e na recuperação após o teste. ........................... 48

Tabela 10: Comparação das variáveis relativas à variabilidade da frequência

cardíaca dos grupos controle (GC) e epilepsia (GE) no estado de repouso. . 49


cardíaca dos grupos controle (GC) e epilepsia (GE) no TECR. ..................... 50


cardíaca dos grupos controle (GC) e epilepsia (GE) na recuperação após o

TECR. ............................................................................................................ 51

xii

Tabela 13: Valores de correlação entre as variáveis relativas à variabilidade da

frequência cardíaca e o escore de atividade física realizada no lazer (AFL) do

questionário de Baecke do grupo controle no estado de repouso, no TECR e

na recuperação após o teste. ......................................................................... 53



questionário de Baecke do grupo epilepsia no estado de repouso, no TECR e

na recuperação após o teste. ......................................................................... 54


frequência cardíaca e o V.

O2pico atingido do GC no estado de repouso, no

TECR e na recuperação após o TECR. ......................................................... 55


frequência cardíaca e o V.O2pico atingido do GE no estado de repouso, no

TECR e na recuperação após o TECR. ......................................................... 56

xiii

Lista de abreviaturas e símbolos

ACSM American College of Sports Medicine

∆ V.

O2/∆carga Inclinação da relação linear entre o V

.

O2 e carga de trabalho

aplicada

AFH Atividade física habitual

AFE Atividade física esportiva

AFO Atividade física ocupacional

AFL Atividade física no tempo de lazer

ANOVA Análise de variância

bpm Batimentos por minuto

BTPS Temperatura corporal, pressão ambiente e saturação com

vapor d´água

CA1 Corno de Amon

Ca-vO2 Diferença arteriovenosa de oxigênio

CO2 Dióxido de carbono

CGTC Crise generalizada tônico-clônica

CPC Crise parcial complexa

CPS Crise parcial simples

DC Débito cardíaco

DAEs Drogas antiepilépticas

2DG [14C]2-desoxiglicose

ECG Eletrocardiograma

EEG Eletroencefalograma

ELT Epilepsia do lobo temporal

EPM Erro padrão da média

ETA Escore total absoluto

ƒ Frequência respiratória

FC Frequência cardíaca

FCmáx Frequência cardíaca máxima

FCrep Frequência cardíaca de repouso

xiv

GABA Ácido gama aminobutírico

GC Grupo controle

GE Grupo epilepsia

H+ Íons hidrogênio

H2CO3 Ácido carbônico

Hb Hemoglobina

HCO3- Íons bicarbonato

HF Banda de alta frequência espectral

ILAE International League Against Epilepsy

LA Limiar anaeróbio

LF Banda de baixa frequência espectral

NA Não se aplica

O2 Oxigênio

PA Pressão arterial

PaCO2 Pressão parcial de CO2 no sangue arterial

PCR Ponto de compensação respiratória

PEFCO2 Pressão expiratória final de dióxido de carbono

PEFO2 Pressão expiratória final de oxigênio

pH Potencial hidrogeniônico ou –log da concentração de íons H+

pHa Potencial hidrogeniônico ou –log da concentração de íons H+

no sangue arterial

Pi Fosfato inorgânico

pNN50 Percentual de diferenças maiores que 50 ms entre os intervalos

RR

PSE Percepção subjetiva de esforço

PSEmáx Percepção subjetiva de esforço máximo

PuO2 Pulso de oxigênio

QOLIE-31 Inventário de qualidade de vida em epilepsia

rpm Revoluções por minuto

STPD Pressão e temperatura padrões, seco

TECR Teste de exercício cardiorrespiratório

xv

VFC Variabilidade da frequência cardíaca

VC Volume corrente

V.

CO2 Produção de dióxido de carbono

V.

E Ventilação pulmonar ou volume minuto expirado

V.

E/ V.

CO2 Equivalente ventilatório para o dióxido de carbono

V.

E/ V.

O2 Equivalente ventilatório para o oxigênio

V.

Emáx Ventilação pulmonar máxima ou volume minuto expirado

máximo

V.

O2máx Consumo máximo de oxigênio

V.

O2pico Consumo pico de oxigênio

VS Volume sistólico

rMSSD Raiz quadrada da média dos quadrados das diferenças entre

os intervalos RR em ms

SNA Sistema nervoso autônomo

SNC Sistema nervoso central

SUDEP Morte súbita nas epilepsias

t1/2 Tempo em segundos que o consumo de oxigênio leva para

declinar em 50%

W Watts

xvi

Resumo

Introdução: A epilepsia é o distúrbio neurológico crônico mais comum no mundo.

Além do tratamento medicamentoso e cirúrgico, tratamentos complementares têm

sido estudados, como a prática regular de exercício físico. Apesar de importantes

avanços no entendimento dos efeitos do exercício físico em modelos

experimentais de epilepsia, pouco ainda se sabe sobre as respostas fisiológicas

ao exercício em humanos, provavelmente pelas limitações práticas encontradas

na realização de pesquisas em pessoas com epilepsia. Considerando que

pessoas com epilepsia, na sua grande maioria, são sedentárias, o

condicionamento cardiorrespiratório dessas pessoas pode estar prejudicado

quando comparado com pares saudáveis, da mesma idade, sexo e status de

treinamento. Adicionalmente, a avaliação das respostas eletrencefalográficas

durante o esforço físico intenso em pessoas com epilepsia tem sido pouco

explorada. A análise do comportamento das variáveis fisiológicas e

eletrencefalográficas em repouso, durante a realização do teste de exercício

cardiorrespiratório (TECR) e na recuperação após o teste pode revelar

particularidades nestas pessoas, como já ocorreu em outros distúrbios, e tal

constatação pode ser de grande utilidade para processos terapêuticos que utilizem

o exercício físico. Objetivo: Avaliar as respostas fisiológicas e

eletrencefalográficas, no estado de repouso, durante a realização do TECR e na

recuperação após o TECR de pessoas com epilepsia, comparando-as com as de

pessoas saudáveis. Casuística e Métodos: Foram avaliadas 40 pessoas de

ambos os sexos pareadas pelo gênero, massa corporal, idade e status de

treinamento, das quais 20 pertenceram ao grupo epilepsia (GE) e 20 ao grupo

controle (GC). As seguintes avaliações e medidas foram conduzidas: nível de

atividade física habitual, qualidade de vida, TECR, eletroencefalograma (EEG) e

variabilidade da frequência cardíaca. Resultados: O nível de atividade física

habitual realizada no lazer foi 14,4% maior no GC quando comparado ao GE. Na

avaliação da qualidade de vida, foram encontrados valores significativamentes

menores no GE no bem estar emocional (18%), na função cognitiva (31,5%) e no

estado global de saúde (27%) quando comparado ao GC. Com respeito às

xvii

respostas fisiológicas obtidas a partir do TECR apenas os valores de V.

O2pico

(16,2%), V.

O2 do limiar anaeróbio (18,5%) e V.

O2 do ponto de compensação

respiratória (16%), foram significativamente inferiores no GE em comparação ao

GC. Estes achados podem estar relacionados com o menor nível de atividade

física realizada no lazer pelo GE. Embora a diferença não tenha sido

estatisticamente significante, a análise do EEG mostrou que o número de

descargas epileptiformes do GE diminuiu do estado repouso para o esforço físico

(82%) e do repouso para a recuperação (74%). Além do mais, após a interrupção

do TECR o número de descargas epileptiformes voltou a aumentar em

aproximadamente 30%. Os índices que avaliam a variabilidade da frequência

cardíaca, tanto no domínio do tempo quanto no da frequência, não se mostraram

alterados entre os grupos no estado de repouso, na realização do TECR e

recuperação após o teste. Conclusões: Pessoas com epilepsia apresentam

menor aptidão aeróbia com relação à população geral. Tal fato parece estar

associado com hábitos sedentários. Por outro lado, a prática de exercícios

intensos parece ter um efeito benéfico para pessoas com epilepsia, caracterizado

por uma redução das descargas epileptiformes nas fases de exercício e de

recuperação, comparado com a condição de repouso. Concluindo, nossos

achados demonstram que não há peculiaridades nas respostas fisiológicas

durante o exercício incremental que requeiram um diferencial de cuidados na

avaliação da aptidão física aeróbia destas pessoas.

xviii

Abstract

Introduction: Epilepsy is the most common chronic neurological disorder in the

world. In addition to drug treatment and surgery, complementary treatments have

been studied, such as physical exercise. Despite important advances in

understanding the effects of an exercise program in experimental models of

epilepsy, little is known about these effects in humans, probably by the practical

limitations encountered in conducting research in people with epilepsy. Whereas

people with epilepsy are mostly sedentary, cardiorespiratory fitness of these

people may be impaired when compared to healthy pairs of the same age, gender

and status of training. Additionally, the evaluation of electroencephalographic

responses by electroencephalogram (EEG) during intense physical effort in

persons with epilepsy has been little explored. The analysis of behavior of

physiological variables and EEG at rest, during cardiopulmonary exercise test

(CPET) and in the recovery period may reveal peculiarities in people with epilepsy

that may be useful in therapeutic procedures. Objetives: To evaluate the

physiological responses and EEG in the resting state, during the CPET and in the

recovery after CPET of people with epilepsy, comparing them with those of healthy

people. Casuistic e Methods: We evaluated 40 persons of both sexes matched

by gender, body mass, age and status of training, of which 20 composed the

epilepsy group (EG) and 20 the control group (CG). The following assessments

and measurements were conducted: level of habitual physical activity, quality of

life, CPET, EEG and heart rate variability. Results: The level of physical activity

performed during leisure time was 14.4% higher in CG compared to EG. In the

evaluation of quality of life, were found values significantly lowers in the EG for the

emotional well-being (18%), cognitive function (31.5%) and global health status

(27%) compared to CG. With respect to physiological responses obtained from

CPET only the values of V.

O2peak (16.2%), V.

O2 anaerobic threshold (18.5%) and

V.O2 from the point of respiratory compensation (16%) were significantly lowers in

EG compared to the CG. These findings may be related to lower levels of physical

activity performed during leisure time at the EG. Although the EEG findings were

not statistically significant, it was observed a reduced number of epileptiform

xix

discharges in the EG from resting state to physical effort (82%) and from resting

state to the recovery period (74%). Moreover, after discontinuation of CPET the

number of epileptiform discharges increased again by approximately 30%. The

indexes which measure the heart rate variability, in the time and frequency

domains, were not different between the groups in the resting state, during CPET

and recovery after the test. Conclusions: People with epilepsy present lower

aerobic fitness than the general population. This fact seems to be associated with

sedentary habits. Moreover, the practice of vigorous exercise seems to have a

beneficial effect for people with epilepsy, characterized by a reduction in

epileptiform discharges in the phases of exercise and recovery compared with the

resting condition. It seems that there are no peculiarities in the physiological

responses during incremental exercise that required a differential care in assessing

the aerobic fitness of these people.

1

1. Introdução

1.1. Histórico e definição

A epilepsia é o distúrbio neurológico crônico mais comum no mundo (Baker

et al, 1997; Brodie, Schachter, 2001). Por volta de 400 a.C., Hipócrates, foi o

primeiro a criticar a sacralidade atribuída à epilepsia, mas na maioria das culturas

ganhou a interpretação de algo demoníaco e sobrenatural, devido as diferentes

formas de manifestação de seus sinais e sintomas (Brodie, Schachter, 2001;

Wiebe, 2003). Por este motivo, naquela época, o tratamento do doente era

baseado mais na superstição do que em ciência. Consequentemente, as pessoas

com epilepsia além de sofrerem com a condição clínica imposta pela doença,

também sofriam a visão estigmatizada, já que era necessário ocultar a presença

da doença (Engel, 1995).

Foi somente no século XIX, que a visão moderna da epilepsia surgiu com o

trabalho de alguns neurocientistas (Engel, 1995). Dentre eles destaca-se o

neurologista inglês, John Hughlings, que em 1875 introduziu e definiu o conceito

de crise epiléptica como uma atividade elétrica cerebral desordenada (Brodie,

Schachter, 2001). Hughlings reconheceu a existência das crises epilépticas

parciais, localizadas num sítio de origem de áreas discretas do córtex cerebral,

estabelecendo as bases científicas para o estudo do fenômeno epiléptico (Engel,

1995).

Atualmente, sabe-se que o termo epilepsia refere-se não a uma doença,

mas a um conjunto de características completamente distintas do ponto de vista

etiológico e fisiopatológico (Fisher, 1989). As condições conhecidas como

“epilepsias” correspondem a síndromes e não a doenças etiologicamente definidas

(Commission on Classification and Terminology of the International League Against

Epilepsy, 1985). Uma síndrome epiléptica pode ser definida, como um distúrbio do

cérebro caracterizado pela predisposição em gerar crises epilépticas em

condições neurobiológicas, psicológicas, cognitivas e sociais dessa condição

(Fisher et al, 2005).

O termo crise refere-se a uma ocorrência transitória de sinais e/ou sintomas

devido à atividade neuronal anormal e excessiva ou sincrônica no sistema nervoso

2

central (SNC). A crise pode ser “não epiléptica” como, por exemplo, decorrentes

de eletrochoque ou de convulsivantes químicos, ou “epiléptica” quando ocorre sem

indução aparente (McNamara, 1994). Portanto, a crise é o sintoma, enquanto a

epilepsia é uma síndrome caracterizada pela recorrência de crises espontâneas

(Fountain, May, 2003; Duncan et al, 2006). Uma crise epiléptica pode ser

precedida por aura (brisa), que é definida como uma sensação distintiva ou algum

sinal de advertência que precede uma crise. A sensação de aura pode estar

acompanhada de tontura, percepção de cheiro característico, sensação de

formigamento, sentimento de euforia, alucinação auditiva e sensações de dor

(Bloomquist, 2003).

1.2. Classificação das epilepsias

De acordo com a proposição mais atual da International League Against

Epilepsy (ILAE), as crises são consideradas condições diagnósticas divididas em

três subgrupos: 1) crises isoladas ou auto-limitadas (crises generalizadas ou

focais); 2) crises contínuas, configurando o status epilepticus (condição na qual o

cérebro está em estado de crises persistentes) generalizado ou focal e 3) crises

reflexas, onde os fatores precipitantes podem desencadear crises focais ou

generalizadas. Resumidamente, as crises generalizadas são aquelas nas quais as

descargas epilépticas envolvem simultaneamente os dois hemisférios cerebrais

desde o início da crise, enquanto que nas crises parciais a atividade epiléptica

está limitada a uma área focal do cérebro. A atividade epiléptica das crises

parciais, simples ou complexas, pode se difundir tornando-se generalizada e,

neste caso, a crise é denominada secundariamente generalizada (Commission on

Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy, 1989;

Engel, 1996).

1.3. Epidemiologia

Ao redor de 0,5 a 1,0% da população mundial tem epilepsia (Wiebe, 2003).

Esta doença é considerada a condição neurológica mais frequente, com uma

incidência anual nos países desenvolvidos de 50-70 casos por 100 mil habitantes

3

por ano (Borges et al, 2004). Por exemplo, nos Estados Unidos a epilepsia afeta

por volta de 2,5 milhões de pessoas (Bloomquist, 2003). No continente africano,

uma prevalência de 2 a 4% foi descrita (Hauser, Kurland, 1975), devido à alta

incidência de neurocisticercose, principalmente, em virtudo das más condições de

higiene. Nos países da América Latina, a incidência de epilepsia tem variado entre

78-190 novos casos por 100.000 habitantes por ano, e a prevalência média é de

aproximadamente 18 casos por mil habitantes, podendo variar de acordo com os

métodos de investigação em cada país (Burneo et al, 2005). Com relação ao

Brasil, estima-se que a prevalência de epilepsia seja da ordem de 1 a 2% da

população (Fernandes et al, 1992) e que a incidência de 18,6 por mil habitantes

(Borges et al, 2004).

A incidência da epilepsia varia extensamente com a idade, com as maiores

taxas ocorrendo precocemente na infância, caindo para baixos níveis na vida

adulta e aumentando novamente ao redor dos 65 anos (Borges et al, 2004).

Estima-se que uma em cada 50 crianças possua esta doença (Schachater, 2001).

Neste contexto, a alta incidência e prevalência das epilepsias provocam

repercussões sócio-econômicas importantes (Osuntokun et al, 1987; Ablah et al,

2009), na medida em que aumentam os custos econômicos diretos, provenientes

dos gastos médicos com drogas, hospitalizações e indiretos pela perda de

capacidade produtiva, produção econômica por desemprego, licença médica ou

morte prematura (Robinson, 1993; Pato-Pato et al, 2004). Por exemplo, na

América do Norte, os gastos diretos e indiretos com a epilepsia somam 12,5

bilhões de dólares anuais (Wiebe, 2003).

Dados epidemiológicos mostram que a forma mais comum de síndrome

epiléptica em adultos é a epilepsia do lobo temporal (ELT), ocorrendo em cerca de

40% de todos os casos de epilepsia (Hauser, Kurland, 1975; Walczak, 1995;

Engel, 1996), apresentando geralmente história de convulsão febril (French, 1993;

Avanzini, Franceschetti, 2003). A ELT é reconhecida como uma síndrome

específica devido a sua alta prevalência e frequente refratariedade ao tratamento

medicamentoso (Engel, 1989; Engel, 1996). Geralmente inicia-se na infância,

embora possa aparecer em qualquer idade, caracterizando-se por crises parciais,

4

sendo as crises com generalização secundária, tônico-clônicas, pouco frequentes

(Guerreiro et al, 2000).

1.4. Diagnóstico e tratamento

O diagnóstico da epilepsia requer a ocorrência de pelo menos uma crise.

Depois de uma crise, a pessoa deve ser avaliada por um médico neurologista para

determinar, a causa fundamental da doença, assim como, a probabilidade da

ocorrência de crises futuras. O diagnóstico inclui um cuidadoso histórico clínico e

exame físico, com avaliação neurológica detalhada, testes sanguíneos para a

determinação de uma possível causa metabólica, eletroencefalograma (EEG) e

frequentemente exames de imagem cerebral (tomografia computadorizada e

ressonância magnética) (Cantu, 1998; Bloomquist, 2003). Numa porção

substancial dos casos de epilepsia, o diagnóstico é feito antes dos 20 anos de

idade (Hauser et al, 1993).

Os agentes farmacológicos, utilizados no tratamento da epilepsia, são

referidos como drogas antiepilépticas (DAEs), sendo a “pedra fundamental” do

mesmo (Duncan et al, 2006). A dieta cetogênica, o sono adequado e o repouso

também são importantes adjuvantes no tratamento. As DAEs utizadas no

tratamento da epilepsia são: a carbamazepina, o clobazam, o clonazepam, o

divalproato, a etossuximida, a fenitoína, o fenobarbital, a gabapentina, a

lamotrigina, o nitrazepam, a oxcarbazepina, o topiramato e o valproato (Gates,

1991; Betting et al, 2003). Por volta de 70% das pessoas que fazem o uso correto

e regular das DAEs permanecem livres de crise, sendo o tratamento cirúrgico

raramente necessário (Cantu, 1998; Bloomquist, 2003; Duncan et al, 2006).

Além do tratamento medicamentoso e cirúrgico, tratamentos

complementares têm sido estudados, tal como o efeito de um programa de

exercício físico na redução de crises e na qualidade de vida de pessoas com

epilepsia. A atividade física é considerada um importante meio de manutenção e

melhora da saúde (Lakka et al, 1994) e da aptidão física (Howley, 2001; ACSM,

2006), bem como um fator de prevenção de doenças relacionadas ao

sedentarismo, comuns na sociedade atual (Marti, 1991).

5

1.5. Exercício físico e epilepsia

Estudos em humanos e animais têm mostrado vários efeitos positivos do

exercício físico na epilepsia (Engel, 1996; Dalby, Mody, 2001; Leite et al, 2002).

Vários estudos analisaram a relação entre a epilepsia e o exercício físico

basicamente por meio de dois modelos experimentais de ELT, o do abrasamento

(Goddard, Douglas, 1975) e da pilocarpina (Turski et al, 1984), na tentativa de

entender melhor os mecanismos que governam o fenômeno epiléptico (Arida et al,

1998; Arida et al, 1999; Arida et al, 2003a; Arida et al, 2004; Setkowicz, Mazur,

2006; Arida et al, 2007; Arida et al, 2008a; Arida et al, 2009).

O modelo do abrasamento (kindling) é um modelo de epileptogênese

progresiva onde a administração de estímulos elétricos (ou químicos) repetidos e

de baixa intensidade, com certa duração e determinada frequência, aplicados em

diversas estruturas do cérebro provoca alterações progressivas eletrográficas e

comportamentais, culminando em crises generalizadas (Arida et al, 2006). Neste

modelo, o treinamento físico retardou a progressão das alterações eletrográficas e

comportamentais, sendo necessário um número maior de estimulações para o

grupo de animais submetidos ao treinamento físico alcançar o estádio 5

(convulsões generalizadas) do abrasamento (Arida et al, 1998). Já no modelo de

ELT induzido pela pilocarpina - modelo esse dividido em fase aguda (estado de

mal epiléptico), silenciosa (período epileptogênico, ausência de crises) e crônica

(crises espontâneas e recorrentes) (Arida et al, 2006), o programa de exercício

físico foi capaz de reduzir significativamente a susceptibilidade ao estado de mal

epiléptico (Setkowicz, Mazur, 2006) e a frequência de crises espontâneas e

recorrentes (Arida et al,1999).

Em um estudo metabólico, realizado com o objetivo de verificar as

alterações do metabolismo cerebral de ratos, com epilepsia, treinados durante o

período crônico do modelo da pilocarpina, medida pelo método quantitativo de

[14C]2-desoxiglicose (2DG), foi observado um aumento do metabolismo na região

do colículo inferior e córtex auditivo no grupo de animais com epilepsia treinados

em relação ao grupo com epilepsia sem treinamento (Arida et al, 2003a). Esta

maior utilização de glicose cerebral nas áreas auditivas e visuais durante o

6

exercício físico sugere um maior estado de alerta durante o exercício (Vissing et

al, 1996; Arida et al, 2008a). Tal estado, segundo Kuijer (1980), reduz a frequência

ou a indução das crises epilépticas e diminui a probabilidade de ativação da área

epileptogênica, já que as crises acontecem principalmente durante situações de

desatenção. Estudo eletrofisiológico, utilizando modelo da pilocarpina, mostrou

uma redução do número de espículas e aumento do potencial de longa duração

na região CA1 (corno de Amon - região localizada no hipocampo) dos animais

com epilepsia treinados comparados com os animais com epilepsia sem

treinamento (Arida et al, 2004).

Arida et al (2007) demonstraram aumento da expressão de parvalbumina

(uma proteína ligante de cálcio) em animais com epilepsia submetidos a 10 dias

de exercício físico, sugerindo que a plasticidade neuronal induzida pelo exercício

físico pode promover proteção contra a excitoxidade do tecido epiléptico. Em

conjunto, todos estes achados, baseados nos diferentes modelos de estudo do

fenômeno epiléptico em animais são importantes para a proposição de estratégias

terapêuticas e para o entendimento dos possíveis mecanismos responsáveis pelos

benefícios do exercício físico em seres humanos.

Apesar de importantes avanços no entendimento do exercício físico crônico

em modelos experimentais de epilepsia, pouco ainda se sabe sobre os efeitos do

exercício físico crônico em humanos. Grande parte dos estudos investigou hábitos

de atividade física e social de pessoas com epilepsia através de questionários

e/ou estudos clínicos (Denio et al, 1989; Bj∅rholt et al, 1990; Roth et al, 1994;

Steinhoff et al, 1996; Jalava, Sillanpaa, 1997; Nakken, 1999; Millett et al, 2001;

Arida et al, 2003b; Wong, Wirrell, 2006; Elliott et al, 2008; Ablah et al, 2009). A

conclusão principal de alguns destes estudos é que a ausência da prática de

atividade física por estas pessoas tem relação com as condições de facilidade e

acesso ao treinamento físico, os problemas de transporte (na maioria dos casos

pessoas com epilepsia não dirigem veículos e precisam de acompanhantes para ir

a qualquer lugar, principalmente aquelas com epilepsia refratária), a baixa

motivação, a redução da energia devido aos efeitos colaterais da medicação, o

medo das crises e de seus possíveis danos e a ausência de profissionais

7

qualificados (Bj∅rholt et al, 1990; Steinhoff et al, 1996; Nakken, 1999; Arida et al,

2003b; Vancini et al, 2010). Neste sentido, existem poucos estudos (Nakken et al,

1990; Eriksen et al, 1994; McAuley et al, 2001; Heise et al, 2002) que verificaram o

efeito de um programa de treinamento físico em pessoas com epilepsia,

provavelmente pelas limitações práticas encontradas na realização de pesquisas

com esta população.

Nakken et al (1990) estudaram 21 sujeitos com epilepsia não controlada

que participaram de um programa de treinamento intenso (45 minutos, três vezes

por dia, seis vezes na semana) durante 4 semanas numa intensidade de no

mínimo 60% do consumo máximo de oxigênio ( V.

O2máx). Este programa induziu

um aumento de 19% no V.O2máx, como também benefícios psicológicos,

demonstrando que indivíduos com epilepsia podem ter os mesmos efeitos

positivos decorrentes de um programa de exercício físico que qualquer outra

pessoa, como: aumento da capacidade aeróbia, frequência cardíaca (FC) reduzida

para a mesma carga de trabalho, redução da gordura corporal e aumento da auto-

estima.

Eriksen et al (1994) realizaram um programa de atividade física (dança,

treinamento resistido e alongamento) em 15 mulheres com epilepsia

farmacologicamente intratável durante 15 semanas, duas vezes na semana, com

60 minutos de duração por sessão. Uma redução na frequência de crises

epilépticas foi observada durante o período de intervenção. O programa de

exercício, também, contribuiu para a redução das dores musculares, dos distúrbios

do sono, da fadiga, do colesterol plasmático, assim como para um aumento

significativo de 8% do V.

O2máx (de 38 para 40,9 ml.kg-1.min-1). Este aumento do

V.

O2máx poderia estabilizar o organismo e, consequentemente, diminuir as

mudanças metabólicas produzidas por fatores estressores da vida diária, já que o

disparo de qualquer célula nervosa é influenciado pelo ambiente bioquímico.

Qualquer alteração neste ambiente gera uma mudança no equilíbrio homeostático

(Levine, Ursin, 1991), o que pode influenciar a taxa de disparo de uma célula

epileptogênica. Pessoas com maior aptidão aeróbia, necessitam de uma menor

8

ativação simpática do que pessoas menos aptas para desempenhar a mesma

carga absoluta de trabalho, o que pode contribuir na diminuição da frequência de

crises (van Doornen et al, 1988).

McAuley et al (2001) realizaram um programa de exercício físico

supervisionado por 12 semanas, com três sessões semanais de aproximadamente

uma hora, em 28 pessoas com epilepsia. As sessões de exercício consistiram de

treinamento cardiovascular (60% do V.

O2máx, progredimento de acordo com a

tolerância individual), força (inicialmente uma série a 70% de 10 repetições

máximas) e flexibilidade. Foram avaliadas as variáveis comportamentais (bem

estar emocional, percepção do estado de saúde, raiva, depressão, vigor e

competência para prática esportiva), clínicas (frequência de crises epilépticas) e

fisiológicas (força muscular, percentual de gordura corporal e V.

O2máx). Foi

observado que o programa de exercício físico influenciou positivamente as

variáveis comportamentais, não produziu alteração na frequência de crises

epilépticas dos indivíduos e promoveu benefícios significativos sobre as variáveis

fisiológicas como aumento de 26% na força muscular, aumento de 12% no

V.

O2máx, aumento de 89% no tempo de exaustão na esteira e diminuição de 11%

no percentual de gordura corporal.

Heise et al (2002) avaliaram o impacto de 12 semanas de treinamento físico

em pessoas com epilepsia e observaram um aumento significativo da força

muscular, do V.

O2máx, assim como, diminuição significativa da gordura corporal,

do colesterol total, dos níveis de triglicérides e da lipoproteína de baixa densidade

(LDL). Além disso, o programa de treinamento físico não afetou a frequência de

crises e concentração das DAEs. Entretanto, uma das limitações do estudo Heise

et al (2002) é que a maior parte dos participantes estavam livres de crises. Isto

pode ser um fator limitante da aplicabilidade dos resultados, mas ao mesmo tempo

tem sua importância, já que o treinamento físico não aumentou a frequência de

crises destes participantes durante o perído estudado. Observações semelhantes

quanto as características da amostra foram feitas por Nakken (1999) e McAuley et

al (2001). Pessoas com epilepsia refratária, naturalmente estão mais sujeitas a

9

assumir um estilo de vida sedentário do que aqueles com epilepsias menos

graves, assim como a terem crises associadas com a prática de exercício físico.

Portanto, estudos futuros devem ser conduzidos com a participação de pessoas

com epilepsia ativa, definida pelo estudo de Nakken et al (1990) como a

ocorrência de no mínimo uma crise por mês.

Com o desenvolvimento da fisiologia do exercício e outras áreas

relacionadas, os benefícios do exercício crônico, principalmente dos exercícios

aeróbios estão bem caracterizados. Entretanto, para que os benefícios do

exercício crônico possam ser alcançados na pessoa com epilepsia é necessário

que o profissional da saúde tenha pleno conhecimento das respostas fisiológicas

ao exercício físico agudo em pessoas saudáveis e que saiba reconhecer

particularidades destas respostas na pessoa com epilepsia.

O registro da atividade cerebral é realizado através do exame de

eletroencefalograma (EEG). O EEG é uma ferramenta muito importante para

investigar condições normais e patológicas do córtex cerebral (Moraes et al,

2007), sendo utilizado no diagnóstico da epilepsia. A finalidade do EEG é

confirmar o diagnóstico clínico, auxiliar na classificação das crises e das

síndromes epilépticas e fornecer informações prognósticas (Castro et al, 1999). Se

o EEG for realizado junto com algum tipo de atividade seja ela motora ou não,

pode nos fornecer informações de como o cérebro de uma pessoa reage frente a

determinado estímulo (Thompson et al, 2008). Assim, a realização do EEG

juntamente com o exercício físico pode ter um valor diagnóstico complementar

para o entendimento dos mecanismos fisiopatológicos em pessoas com epilepsia

(Ogunyemi et al, 1988; Werz, 2005).

1.6. Respostas fisiológicas ao exercício físico aer óbio em pessoas saudáveis

A aptidão física para os exercícios aeróbios costuma ser analisada em

função do V.

O2máx (indicador de potência aeróbia máxima) e da capacidade ou

resistência aeróbia estimada pelos limiares metabólicos (limiar anaeróbio e ponto

de compensação respiratória). O V.

O2máx é definido como a capacidade máxima

de captação, transporte e utilização de oxigênio durante um exercício dinâmico

10

envolvendo grande massa muscular corporal e apresenta alta correlação com o

débito cardíaco máximo e, por este motivo, tem significado de índice de

capacidade funcional, principalmente cardíaca (Basset, Howley, 2000). Os limiares

metabólicos marcam o início do acúmulo sustentado de lactato e a queda do pH

sanguíneo em relação aos valores de repouso (Neder, Nery, 2002).

Tradicionalmente, tanto o V.

O2máx quanto os limiares metabólicos são detectados

por meio do TECR.

1.6.1. Avaliação funcional por meio do exercício fí sico: o papel do TECR

O exercício físico é um estresse que necessita de mecanismos fisiológicos

que capacitem os sistemas cardiovascular e respiratório a suprir a demanda

metabólica imposta pela contração muscular. Neste sentido, as respostas de cada

um desses sistemas devem ajustar-se à respiração celular na tentativa de

preservar a homeostase e a mensuração destas respostas é uma medida da

competência funcional e, consequentemente, da saúde do indivíduo (Wasserman

et al, 1999; Neder, Nery, 2002; Albouaini et al, 2007). Tradicionalmente, as

respostas dos sistemas cardiovascular e respiratório são avaliadas pelo TECR,

com análise de gases expirados e do fluxo aéreo, também denominado de teste

de exercício cardiopulmonar ou ergoespirometria (Wasserman et al, 1999; Neder,

Nery, 2002; ATS, ACCP, 2003; Albouaini et al, 2007).

Os principais objetivos do TECR são a individualização da prescrição do

treinamento, determinação do risco em cirurgias (avaliação pré-operatória) e o

diagnóstico de doenças (Wasserman et al, 1999; ATS, ACCP, 2003; Albouaini et

al, 2007). A avaliação e o diagnóstico corretos de uma doença são essenciais para

o sucesso do tratamento. Neste sentido, o TECR é, atualmente, uma das

maneiras mais acessíveis de diagnosticar doenças dos sistemas cardiovascular e

respiratório, além de ser uma metodologia não-invasiva que permite a avaliação

da capacidade funcional durante o exercício submáximo e máximo (Wasserman et

al, 1999; Neder, Nery, 2002; ATS, ACCP, 2003; Albouaini et al, 2007).

Entre as principais medidas obtidas no TECR estão as variáveis

metabólicas como o consumo de oxigênio (V.

O2), a produção de dióxido de

11

carbono ( V.

CO2), a razão de troca respiratória, o limiar anaeróbio (LA) e o ponto

de compensação respiratória (PCR). Quanto às variáveis respiratórias, as

principais são a ventilação pulmonar ( V.

E), o volume corrente (VC) e a frequência

respiratória (ƒ) e as principais variáveis cardiovasculares são a FC, o pulso de

oxigênio (PuO2) e a pressão arterial (PA). Todas essas medidas podem ser

analisadas tanto durante exercício submáximo quanto durante o exercício máximo.

1.6.2. Respostas fisiológicas ao exercício físico a eróbio agudo

Os sistemas cardiovascular e respiratório, tanto do doente quanto do

indivíduo saudável, devem atender as demandas metabólicas celulares de

suprimento de O2 e eliminação do CO2 para o meio ambiente. No exercício físico,

isto é exacerbado, pois o V.

CO2 e a geração de íons H+ (dois potentes estímulos

para a atividade dos sistemas cardiovascular e respiratório) estão aumentadas.

Portanto, para manter a homeostase, os sistemas cardiovascular e respiratório

durante o exercício físico têm sua atividade aumentada. Durante o TECR com

intensidade crescente até a exaustão, o débito cardíaco (DC) aumenta no começo

do exercício graças ao aumento do volume sistólico (VS) e da FC. A FC aumenta

graças à diminuição do tônus vagal e/ou incremento do tônus simpático e o VS

aumenta devido ao aumento do inotropismo cardíaco e aumento do retorno

venoso resultante do gradiente de pressão causado pela compressão das veias

pelos músculos em contração e diminuição da pressão intratorácica (Wasserman

et al, 1999). Com o aumento da intensidade do exercício, o DC aumenta

predominantemente devido ao aumento da FC já que o VS permanece

relativamente constante, especialmente em cargas acima de 40-60% do V.O2máx,

sobretudo em sujeitos sedentários (Milani et al, 2006).

Concomitante ao aumento do DC, FC e VS, o leito vascular pulmonar dilata

no início do exercício físico graças ao aumento das pressões no interior do

ventrículo direito e da artéria pulmonar. Tal dilatação resulta na perfusão de

capilares pulmonares que anteriormente não estavam perfundidos e este

mecanismo é o responsável pela pressão arterial pulmonar aumentar dentro de

12

limites fisiológicos. Uma resistência vascular pulmonar baixa é condição

imprescindível para a atividade normal do ventrículo direito durante o exercício.

Sem isto, a musculatura do ventrículo direito não seria capaz de bombear o

sangue venoso para a circulação pulmonar em taxa suficiente para o lado

esquerdo do coração atender as demandas metabólicas periféricas (Wasserman

et al, 1999).

Considerando que pessoas com epilepsia na sua grande maioria são

sedentárias, o descondicionamento cardiorrespiratório dessas pessoas pode estar

potencializado quando comparado com pares de mesmo sexo e idade. Arida et al

(2003b) demonstraram, na população brasileira, que o nível de sedentarismo em

pessoas com epilepsia é maior quando comparado à população geral. Isto

demonstra que pessoas com epilepsia podem se beneficiar e tem maior

necessidade, de programas de exercício físico voltados para a saúde e qualidade

de vida. Por outro lado, as respostas fisiológicas ao exercício físico nesta

população ainda não foram bem caracterizadas. Assim, a análise das respostas

fisiológicas no TECR pode acrescentar informações úteis para a prescrição de

exercícios físicos para esta população ou mesmo revelar particularidades de valor

diagnóstico ou terapêutico.

1.6.3. Limiar anaeróbio e ponto de compensação resp iratória

Durante o TECR, quando a demanda energética do músculo em exercício

excede a capacidade de entrega de oxigênio ao mesmo, o metabolismo anaeróbio

torna-se cada vez mais solicitado. A contribuição energética do metabolismo

anaérobio se dá desde o início do exercício, mas passa a ser mais significante

quando a intensidade de esforço ultrapassa o limiar anaeróbio (LA), caracterizado

por um aumento da lactacidemia e da relação lactato-piruvato no músculo

(ATS/ACCP, 2003; Milani et al, 2006). Os íons H+ resultantes da produção de

lactato são tamponados pelo bicarbonato e o CO2 não metabólico produzido irá se

somar àquele vindo das mitocôndrias para estimular mecanismos que promoverão

o incremento da V.

E. O LA é definido como o mais alto V.O2 atingido sem aumento

sustentado na lactacidemia e é detectado como a intensidade de esforço acima da

13

qual o V.

CO2 e a V.

E aumentam desproporcionalmente em relação ao V.

O2

(Wasserman et al, 1999; ATS/ACCP, 2003; Milani et al, 2006). Assim, o

equivalente ventilatório para o oxigênio ( V.

E/ V.O2) se eleva enquanto o de CO2 não

se altera. O LA pode ser melhorado com o treinamento e prejudicado com

descondicionamento físico, representando a mais alta intensidade de esforço que

pode ser realizada por longo tempo com utilização predominante do metabolismo

aeróbio (Wasserman et al, 1999).

Quando a carga de trabalho é aumentada progressivamente acima do LA,

atinge-se uma intensidade de esforço associada com queda no bicarbonato

(HCO3-) plasmático, redução da capacidade de tamponamento, aumento da

lactacidemia e queda do pH arterial (pHa). Os corpos carotídeos respondem à

redução do pHa e o estímulo ventilatório é intensificado, o que abaixa a pressão

parcial arterial de CO2 (PaCO2), evitando uma queda mais acentuada do pHa

(Wasserman et al, 1999). A compensação respiratória para a acidose láctica é

refletida pelo aumento do equivalente ventilatório para o CO2 ( V.

E/ V.

CO2) com

redução da pressão expiratória final de CO2 (PEFCO2) e, também, por incrementos

adicionais no V.

E/ V.

O2 com aumento da pressão expiratória final de O2 (PEFO2).

Quando acontece a compensação respiratória, a intensidade de esforço ou V.O2 é

referida como ponto de compensação respiratória (Wasserman et al, 1999).

1.6.4. Pulso de oxigênio

A quantidade de oxigênio consumida do volume de sangue entregue aos

músculos em cada batimento é referida como pulso de oxigênio (PuO2) e depende

do VS e da diferença arteriovenosa de oxigênio (Ca-vO2) (Neder, Nery, 2002;

ATS/ACCP, 2003; Milani et al, 2006). O PuO2 é calculado pela divisão do V.

O2

pela FC. Desta maneira, o PuO2 torna-se um indicativo não invasivo do VS, uma

vez que durante pico de esforço a Ca-vO2 é máxima e praticamente constante

(Neder, Nery, 2002; ATS/ACCP, 2003; Milani et al, 2006).

14

1.6.5. Consumo máximo/pico de oxigênio e suas aplic ações

De todas as variáveis obtidas pelo TECR, a mais amplamente analisada é o

V.

O2 durante o exercício máximo, denominado V.

O2máx (Neder, Nery, 2002; Milani

et al, 2006). Durante um TECR com cargas crescentes até a exaustão, o V.

O2

aumenta em função da carga de trabalho até que o aumento da carga de trabalho

não determina aumento adicional no V.

O2 atingindo um platô de V.

O2, conhecido

como V.

O2máx (Neder, Nery, 2002; ATS/ACCP, 2003). Tal variável é o principal

índice para se avaliar a intolerância ao exercício físico e a potência aeróbia, sendo

o “padrão-áureo” para determinação do condicionamento cardiorrespiratório.

Durante o TECR, mais de 50% dos indivíduos avaliados não atingem o

platô de V.

O2, entretanto o valor de V.

O2 atingido pode não ser diferente do

V.

O2máx. Nestes casos, existem outros critérios para atestar que o indivíduo

avaliado atingiu o V.

O2máx, são eles: frequência cardíaca máxima prevista

atingida; razão de troca respiratória maior ou igual a 1,10; sensação subjetiva de

fadiga máxima ou próxima do máximo e concentração sanguínea de lactato maior

ou igual a 8 mM. Se destas quatro condições, pelo menos três forem atendidas,

podemos atestar que o indivíduo atingiu V.

O2máx durante o TECR (Howley, 2007)

Entretanto, principalmente em situações clínicas que envolvam pessoas

com elevada intolerância ao exercício consequentemente, de um baixo

condicionamento cardiorrespiratório, um platô real de V.

O2 durante o TECR pode

não ser alcançado. Adicionalmente, os outros critérios mencionados anteriormente

não são atendidos e, nestes casos, não podemos denominar o V.

O2 do esforço

máximo de V.

O2máx e devemos utilizar o termo consumo pico de oxigênio

( V.O2pico) para estimar o V

.O2máx (Wasserman et al, 1999; Howley, 2007). Na

prática e em termos de avaliação da aptidão física não há diferença entre eles.

No que tange às condições clínicas, é comum que o V.

O2máx/pico esteja

reduzido e as causas incluem problemas com o transporte do oxigênio (por débito

cardíaco reduzido e/ou diminuição da capacidade de transporte de oxigênio),

15

limitação respiratória (por problemas relacionados com a mecânica respiratória,

controle da respiração e/ou trocas gasosas) e limitação na capacidade muscular

de extração do oxigênio (ATS/ACCP, 2003; Milani et al, 2006). Na literatura,

existem diversos trabalhos que mostraram redução do V.

O2máx/pico em pessoas

com diferentes tipos de doenças como, por exemplo, cardiovasculares,

respiratórias, musculares, neurodegenerativas, entre outras (Inbar et al, 2001;

Valim et al, 2002; Takken et al, 2003; Valim et al, 2003; Takken et al, 2008).

1.6.6. Variabilidade da frequência cardíaca

As respostas cardiovasculares são controladas, principalmente, através da

atividade do sistema nervoso simpático e parassimpático do sistema nervoso

autônomo (SNA) (Aubert et al, 2003). A análise da variabilidade da FC (VFC)

permite fazer inferências a respeito do comportamento deste sistema de controle e

tem se mostrado um método simples e não-invasivo, para avaliar a modulação

autonômica cardíaca (Vanderlei et al, 2008; Borresen, Lambert, 2008). Uma baixa

VFC reflete um prognóstico desfavorável e propício para a instalação de doenças

cardiovasculares, hipertensão arterial, infarto agudo do miocárdio e outros

problemas do coração (Stauss, 2003; Gutin et al, 2005). A VFC também pode ser

utilizada para avaliar a modulação do SNA em condições fisiológicas distintas, tal

como o exercício físico (Gutin et al, 2005; Casties et al, 2006; Rezk et al, 2006;

Borresen, Lambert, 2008). Além disso, tem sido observada uma baixa VFC em

pessoas com epilepsia (So, 2008; Hofstra, de Weerd, 2009).

O risco de morte súbita é 24 vezes mais alto em pessoas com epilepsia do

que na população geral (Ficker et al, 1998). A morte súbita na epilepsia (SUDEP) é

responsável pelas mortes em 2% dos casos e em 18 a 25% das pessoas com

epilepsias mais severas e de difícil controle (Walczak, 2003). A hipótese da

SUDEP tem relação com a indução, pelas crises, de distúrbios cardiorrespiratórios

que seriam mediados pelo SNA (Rocamora et al, 2003). Foi proposto que o

desequilíbrio entre a atividade do sistema nervoso simpático e parassimpático

seria a potencial causa da SUDEP (Ansakorpi et al, 2000). Recentemente foi

levantada a hipótese de que o exercício físico pode contribuir para a redução da

16

SUDEP (Arida et al, 2008b). Além do mais, o esforço físico excessivo pode ser um

fator precipitante de morte súbita em decorrência de complicações cardíacas

(Corrado et al, 2006). Desta maneira, torna-se interessante estudar a VFC em

pessoas com epilepsia e seu comportamento numa situação de esforço físico.

1.7. Cuidados especiais para a prática de exercício físico em pessoas com

epilepsia

Apesar da prática de atividade física ser enfatizada na sociedade atual

pelos benefícios que proporciona sobre a aptidão física e saúde dos indivíduos

saudáveis e naqueles com diferentes tipos de doenças, pessoas com epilepsia

são frequentemente desencorajadas e muitas vezes excluídas da participação em

programas de atividade física (Gates, Spiegel, 1993; Dubow, Kelly, 2003; Vieira et

al, 2007; Arida et al, 2008a). Esta relutância origina-se da proteção excessiva dos

médicos e familiares, pelo medo que a prática de atividade física possa piorar o

estado epiléptico, predispor os indivíduos a lesões traumáticas ou que a fadiga

resultante do exercício físico possa precipitar uma nova crise epiléptica (Bennett,

1989; van Linschoten et al, 1990; Dubow, Kelly, 2003). Além do mais, a principal

preocupação das pessoas com epilepsia com relação à prática de atividade física

tem sido a possibilidade de esta atuar como um fator indutor ou aumentar a

frequência de crises epilépticas (Howard et al, 2004). Crescentes evidências

sugerem a prática regular de exercício físico como benéfica para pessoas com

epilepsia, havendo poucos achados mostrando o aumento da frequência de crises

ou do risco de lesões quando a doença está controlada (Dubow, Kelly, 2003).

As crises epilépticas raramente ocorrem durante a prática de atividade

física, estando presente apenas em casos específicos (Ogyniemi et al, 1988;

Schmitt et al, 1994; Sturm et al, 2002; Werz, 2005). Na grande maioria dos casos

a atividade física parece diminuir o risco das crises, ajudando a controlá-las (Götze

et al, 1967; Denio et al, 1989; Howard et al, 2004; Sahoo, Fountain, 2004; Werz,

2005). No estudo de Frucht et al (2000), de 400 pessoas com epilepsia avaliadas,

apenas duas tinham crises associadas com a prática de atividade física. Bennett

(1989) sugere que as crises parciais complexas com ou sem generalização

17

secundária seriam o tipo de crise mais susceptível de ativação pelo exercício físico

e que o lobo temporal seria mais sensível às descargas epileptiformes induzidas

pelo exercício físico quando comparado a outras áreas corticais. O autor, também,

faz menção que se a primeira crise ocorrer durante o esforço físico,

particularmente uma crise parcial simples ou complexa, é possível que haja uma

causa sintomática como tumor cerebral ou má formação arteriovenosa. Estas

observações foram sustentadas por outro estudo que avaliou três adultos

aparentemente saudáveis com crises generalizadas ocorrendo depois de corrida

de baixa intensidade. Os estudos de neuroimagem revelaram lesões corticais

frontais (má formação arteriovenosa, astrocitoma e cisto) em todos os sujeitos. Os

autores deste estudo recomendaram que todas as pessoas com crises após o

esforço físico sejam investigadas quanto à presença de pequenas lesões corticais,

particularmente no córtex frontal (Simpson, Grossman, 1989).

Além disso, pessoas com epilepsia, como consequência das crises e do

uso crônico de DAEs têm maior pré-disposição a desenvolverem depressão

(Heise et al, 2002) e o exercício físico parece ajudar a minimizar este quadro (Roth

et al, 1994), já que o mesmo melhora o estado de humor (Sahoo, Fountain, 2004)

e reduz o estresse e a ansiedade. Existem evidências que atribuem a redução do

estresse e da ansiedade, ao metabolismo das monoaminas e/ou a liberação de β-

endorfinas, que sabidamente aumentam no sistema nervoso central durante a

prática do exercício físico, proporcionando sensação de bem-estar (Morgan,

1985), influindo positivamente na qualidade de vida. Sugere-se que o aumento das

β-endorfinas durante o exercício físico pode atuar como um anticonvulsivante

endógeno natural, inibindo a atividade epiléptica (Albrecht, 1986; van Linschoten

et al, 1990).

A prática de atividade física pode ser fundamental já que pessoas com

epilepsia possuem distúrbios psicossociais e uma taxa de suicídio cinco vezes

maior que a população geral (Gehlert, 1994). Restringir uma criança ou um adulto

da prática de atividade física e esportiva pode conduzir ao isolamento social e a

uma baixa auto-estima. O risco da prática de atividade física, mesmo na presença

de crises recorrentes, deve ser pesado contra o trauma psicológico resultante da

18

sua restrição, na maioria das vezes desnecessária (American Academy of

Pediatrics Committee on Children with Handicaps and Committee on Sports

Medicine, 1983).

1.8. Fatores desencadeadores de crises e o exercíci o físico

Diversos fatores têm sido relacionados como desencadeadores de crises.

Dentre estes fatores podemos citar estados febris, alterações hormonais

relacionadas ao ciclo menstrual, consumo excessivo de cafeína, privação de sono

(Howard et al, 2004), abstinência de álcool ou de outras drogas sedativas (Engel,

1995), exposição à luz estroboscópica (Bloomquist, 2003), estresse emocional

(Temkin, Davis, 1984), fadiga (O’Donohoe, 1985), hipóxia (McLaurin, 1973),

hiperhidratação (Noakes et al, 1985; Gates, Spiegel, 1993), hiponatremia (Speedy

et al, 2000; Dimeff, 2006), hipertermia (Millington, 1985), hipoglicemia (French,

Frengley, 1983), hiperventilação voluntária (Esquivel et al, 1991) e manobra de

Valsalva (Bloomquist, 2003).

Com relação a alguns destes fatores, tentou-se estabelecer uma

associação com a execução do exercício físico, apesar dos mecanismos não

estarem totalmente elucidados. Abordaremos com mais detalhes os principais

abaixo.

Aspectos metabólicos devem ser levados em consideração quando da

participação de indivíduos com epilepsia em sessões de exercício físico. O

metabolismo da glicose no cérebro começa com a glicólise, quebra da glicose em

piruvato, que por sua vez entra no ciclo de Krebs. A energia produzida pela

glicólise pelo ciclo de Krebs, especificamente na cadeia respiratória, mantém o

potencial elétrico de repouso da membrana do neurônio. Na hipoglicemia,

resultante do jejum ou do exercício aeróbio prolongado, a reação glicolítica diminui

e o resultado final é uma diminuição da quantidade de piruvato que entra no ciclo

de Krebs. Com a concentração de glicose insuficiente ocorre alteração no

metabolismo oxidativo capaz de manter a atividade metabólica a um nível

reduzido por um breve período de tempo. O cérebro em estado de hipóxia e/ou

hipoglicêmico não produz energia suficiente para manter a função neuronal

19

estável e a instabilidade resultante pode desencadear uma crise epiléptica

(McLaurin, 1974).

A hiperventilação voluntária é comumente usada para provocar

anormalidades no EEG, pois produz uma marcante lentidão do mesmo em muitos

sujeitos (Götze et al, 1967; Wirrell et al, 1996), sendo uma técnica conhecida como

um fator precipitante de crises de ausência. Esta técnica é frequentemente usada

para confirmar o diagnóstico das crises de ausência e verificar o controle destas

em indivíduos que recebem DAEs (Wirrell et al, 1996). A resposta

eletrencefalográfica a hiperventilação consiste de um aumento na voltagem e uma

diminuição na frequência, sendo este fato mais marcante entre crianças e

adolescentes do que entre adultos (Gibbs et al, 1943). A hiperventilação voluntária

induz uma alcalose respiratória através da redução da pCO2 arterial, uma vez que

nesta condição o volume de CO2 expirado é muito maior do que o

metabolicamente produzido. Esta hipocapnia (diminuição do nível sanguíneo de

CO2) causa uma redução do fluxo sanguíneo cerebral através de uma

vasoconstricção reflexa e consequentemente hipóxia cerebral (Esquivel et al,

1991). A hipóxia, somada à instabilidade de neurônios já hiperexcitados, em

pessoas com epilepsia pode resultar no disparo de descargas epilépticas

(McLaurin, 1973).

O fato da hiperventilação provocar descargas epilépticas e

consequentemente crises, conduziu muitos pesquisadores a acreditarem que o

aumento da ventilação durante o exercício poderia fazer o mesmo (Dubow, Kelly,

2003). Entretanto, a ventilação aumentada durante o exercício é um mecanismo

compensatório para evitar a hipercapnia (aumento do nível sanguíneo de CO2) e

aumentar a demanda de oxigênio. O aumento ventilatório (hiperpnéia) involuntário,

que ocorre durante o exercício moderado, não induz alterações significativas na

PaCO2 e consequentemente não provoca mudanças dos valores do pH plasmático

(Wasserman et al, 1973). Götze et al (1967) avaliaram pessoas com epilepsia e

demonstraram que as descargas epileptiformes presentes no estado de repouso e

durante a hiperventilação voluntária, desaparecem durante a realização do

20

exercício físico. Além do mais, a atividade física promoveu uma normalização do

EEG, que perdurou por 1-2 minutos depois do término da mesma nestas pessoas.

A hipóxia quando presente isoladamente pode ser um fator que precipita

crises durante a prática de atividade física. Isto pode ocorrer quando da exposição

a grandes altitudes (maior que 2000 metros) como, por exemplo, na prática do

esqui e alpinismo. A exposição a grandes altitudes estimula os quimioceptores

periféricos, causando hiperventilação, o que produz alcalose respiratória e pode

conduzir a crises pelos mesmos mecanismos previamente mencionados. Desta

forma, é recomendado que pessoas com epilepsia evitem a exposição à rápida

diminuição na pressão barométrica (Dubow, Kelly, 2003).

Estudos bioquímicos têm mostrado que em células excitáveis, mudanças no

pH influenciam a atividade elétrica da membrana, afetando as propriedades dos

canais iônicos (Kaila, Voipio, 1987; Avanzini, Franceschetti, 2003), sugerindo que

a hiperexcitablidade de neurônios pode ser induzida por um aumento do pH e a

hipoexcitabilidade por uma diminuição do mesmo (Esquivel et al, 1991). Embora

seja necessário estudar de forma mais aprofundada os mecanismos responsáveis

pelas crises epilépticas, uma redução da inibição neuronal pode ser uma das

alterações básicas deste processo. O ácido gama aminobutírico (GABA) tem sido

considerado inibidor da atividade elétrica do sistema nervoso, funcionando como

um neurotransmissor inibitório em várias vias do sistema nervoso central, sendo a

concentração cerebral de GABA controlada enzimaticamente. As alcaloses e

acidoses alteram o pH ótimo para as funções das enzimas descarboxilase e

transaminase, enzimas envolvidas no metabolismo do GABA. O exercício físico

intenso pode aumentar os níveis séricos de lactato e promover acidose

metabólica. A acidose reduz a irritabilidade do córtex (Gibbs et al, 1940) e a

alcalose diminui a concentração de GABA (Götze et al, 1967). Uma vez que o

exercício pode ser responsável pelo aumento da acidose metabólica e da

concentração de GABA, este fenômeno pode ter um efeito inibitório sobre as

descargas epilépticas e, portanto, um efeito anticonvulsivante natural (Nakken et

al, 1990).

21

2. Justificativa

A literatura a respeito dos efeitos do exercício físico em pessoas com

epilepsia é escassa. Apesar de vários estudos terem investigado os efeitos da

atividade física na epilepsia por meio de questionários e/ou estudos clínicos

(Denio et al, 1989; Bj∅rholt et al, 1990; Roth et al, 1994; Steinhoff et al, 1996;

Jalava, Sillanpaa, 1997; Nakken, 1999; Millett et al, 2001; Arida et al, 2003b;

Wong, Wirrell, 2006; Elliott et al, 2008; Ablah et al, 2009), ainda não estão

totalmente exploradas as respostas fisiológicas e eletrencefalográficas frente ao

exercício físico. Considerando que pessoas com epilepsia na sua grande maioria

são sedentárias, o descondicionamento cardiorrespiratório dessas pessoas pode

estar potencializado quando comparado com pares hígidos de mesmo sexo e

idade. Já foi demonstrado que pessoas com epilepsia apresentam valores de

V.

O2máx mais baixos quando comparados a uma população saudável (Bj∅rholt et

al, 1990). Entretanto, ainda não foram estabelecidas e exploradas de maneira

aprofundada, as respostas respiratórias e cardiovasculares frente ao exercício

físico agudo, existindo apenas um estudo que avaliou o efeito do exercício físico

incremental até a exaustão através do teste ergométrico em pessoas com

epilepsia (Camilo et al, 2009).

Portanto, a análise do comportamento das variáveis cardiovasculares,

respiratórias e metabólicas durante o TECR (exercício físico agudo) em conjunto

com o registro da atividade elétrica cerebral, através do EEG, pode revelar

singularidades, nas pessoas com epilepsia, úteis nas terapias que envolvem o

exercício físico e também para a elaboração de programas de atividade física

voltados para a saúde e qualidade de vida para esta população.

3. Objetivo Geral

O objetivo geral deste estudo foi avaliar as respostas fisiológicas e

eletrencefalográficas de pessoas com epilepsia em repouso, durante a realização

de exercício físico agudo e máximo e na recuperação após o exercício físico.

22

3.1. Objetivos específicos

• Avaliar o nível de atividade física de pessoas com epilepsia e comparar

com um grupo controle;

• Avaliar a qualidade de vida em pessoas com epilepsia e comparar com um

grupo controle;

• Descrever as respostas respiratórias e cardiovasculares durante o TECR

em pessoas com epilepsia e comparar com um grupo controle;

• Avaliar a frequência de descargas epilépticas no EEG em repouso, durante

a realização do TECR e na recuperação após o teste em pessoas com

epilepsia;

• Avaliar a variabilidade da frequência cardíaca em repouso, durante a

realização do TECR e na recuperação após o teste em pessoas com

epilepsia e comparar com um grupo controle.

4. Métodos

4.1. Plano de Trabalho

O estudo foi dividido nas seguintes etapas:

• Seleção dos voluntários por prontuário numa clínica especializada no

tratamento de pessoas com epilepsia;

• Contato por telefone no qual se informou o objetivo do estudo e todos os

procedimentos que seriam realizados e marcação do eletrocardiograma

(ECG) de repouso e esforço;

• Anamnese, exame físico, ECG de repouso e esforço;

• Entrega dos questionários, para a avaliação do nível de atividade e da

qualidade de vida, para responder em casa para posterior verificação;

• Novo contato por telefone para a marcação do EEG com o TECR;

• EEG com o TECR e verificação dos questionários.

4.2. Casuística

Foram selecionadas pessoas de ambos os sexos de 15 a 59 anos de idade

que foram divididas em grupo controle (GC) e grupo epilepsia (GE). Todos os

23

voluntários do GE apresentavam diagnóstico clínico comprovado de epilepsia,

utilizavam regularmente as DAEs e foram selecionados por meio de levantamento

de prontuário na Clínica Itapeti localizada em Mogi das Cruzes, São Paulo, Brasil.

Dos 34 sujeitos selecionados e posteriormente contactados para participar do GE,

21 aceitaram participar do estudo, três foram excluídos por terem mais de 65 anos

de idade, seis não mostraram interesse em participar, um tinha feito cirurgia

recentemente, dois não foi possível estabelecer contato e um apresentou

dificuldade para se transportar para os locais de realização dos testes. Dos 21

voluntários que aceitaram participar do estudo após o primeiro contato, 20

completaram todo o protocolo experimental.

Para a realização do trabalho, no total, foram avaliadas 40 pessoas, das

quais 20 (11 mulheres e nove homens) pertenciam ao GE e 20 (11 mulheres e

nove homens) ao GC, sem qualquer histórico de doença neurológica (com

exceção da epilepsia para o GE), limitações cognitivas, presença de doenças

cardiovasculares, ortopédicas, endócrinas e/ou respiratórias. Os grupos estudados

foram pareados pelo gênero, massa corporal, idade e status de treinamento. As

características dos indivíduos de ambos os grupos estão apresentadas na tabela 1

abaixo.

Tabela 1: Características dos sujeitos dos grupos controle (GC) e epilepsia (GE).

GC GE

n 20 20

Idade (anos) 34,1 ± 2,7 34,6 ± 2,5

Estatura (cm) 167,7 ± 2,5 168,4 ± 2,4

Massa corporal (kg) 69,2 ± 3,8 72,2 ± 3,9

Dados apresentados como média ± EPM.

24

A tabela 2 apresenta a caracterização geral dos voluntários do GE quanto o

tipo de epilepsia, o lado da lesão, os anos com a epilepsia, a frequência de crises

epilépticas, o tipo de crise apresentada, o número de DAEs utilizadas atualmente

no tratamento e os possíveis fatores precipitantes das crises.

Tabela 2: Características gerais do grupo epilepsia.

Sujeito Tipo de

epilepsia Lado da

lesão Anos com epilepsia

Frequência de crises

Tipo de crise Número de DAEs

Fatores precipitantes das crises

1 Lobo temporal

Esquerdo 12 Mensal CPS/CPC 2 Estresse emocional e privação de sono

2 Lobo temporal

Esquerdo 18 Mensal CPC/CGTC 4 Sono

3 Lobo temporal

Esquerdo 6 Semanal CPS/CPC 1 Estresse emocional

4 Lobo temporal

Esquerdo 20 Bimestral - 1 Sono

5 Lobo temporal

Esquerdo 20 Semanal CPC 1 Estresse emocional

6 Lobo temporal

Esquerdo 29 Controlada CPC 1 Estresse emocional

7 Lobo temporal


8 Lobo temporal


9 Lobo temporal

Esquerdo 18 Controlada CPS/CGTC 2 Estresse emocional

10 Lobo frontal - 8 Diária CPC 3 Sono 11 Lobo

temporal Esquerdo 10 Controlada CGTC 2 Estresse emocional e

ciclo menstrual 12 Lobo

temporal Esquerdo 14 Controlada CPS/CPC 2 Estresse emocional

13 Lobo temporal

Esquerdo 2 Controlada CGTC 1 Estresse emocional

14 Lobo temporal

Esquerdo 32 Mensal CPS 2 Estresse emocional, privação de sono e

ciclo menstrual 15 Lobo bi-

temporal - 4 Controlada CPC 2 Estresse emocional

16 Lobo temporal

Esquerdo 22 Quadrimestral CPS 2 Estresse emocional e ciclo menstrual

17 Lobo temporal

Esquerdo 28 Controlada CPC 1 Sono

18 Lobo temporal

Esquerdo 12 Diária CPC/CGTC 4 Estresse emocional

19 Lobo temporal

Direito 26 Mensal CPS/CPC 2 Estresse emocional

20 Lobo temporal

Esquerdo 8 Controlada - 1 Estresse emocional

CPS: crise parcial simples; CPC: crise parcial complexa; CGTC: crise generalizada tônico-clônica; DAEs: drogas antiepilépticas.

A amostra de voluntários do GE foi composta por 95% de pessoas com

epilepsia do lobo temporal (n=19) e 5% com epilepsia do lobo frontal (n=1). Destas

pessoas 35% (n=7) apresentavam crises parciais complexas, 10% (n=2) crises

parciais simples, 5% (n=1) crises generalizadas tônico-clônicas, 20% (n=4) crises

parciais simples e complexas, 10% (n=2) crises parciais complexas com

25

generalização secundária, 5% (n=1) crises parciais simples com generalização

secundária e em 10% (n=2) não foi possível identificar o tipo de crise na análise

do prontuário. Quanto à frequência de crises do GE 10% (n=2) apresentavam

crises diárias, 10% (n=2) crises semanais, 20% (n=4) crises mensais, 5% (n=1)

crises bimestrais, 5% (n=1) crises quadrimestrais e em 50% (n=10) as crises

estavam controladas. Com relação ao número de drogas antiepilépticas utilizadas

no tratamento, 40% (n=8) das pessoas do GE utilizavam apenas uma droga, 45%

(n=9) utilizavam duas drogas, 5% (n=1) utilizavam três drogas e 10% (n=2)

utilizavam quatro drogas (tabela 2).

Todos os participantes do presente estudo leram e assinaram o termo de

consentimento livre e esclarecido, no qual foram informados de possíveis riscos

dos protocolos experimentais (Anexo 1). Nos casos em que o voluntário era menor

de idade os pais e/ou responsáveis assinaram o termo. Os protocolos

experimentais aos quais os voluntários foram submetidos foram aprovados pelo

Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFESP (1845/06) (Anexo 2).

4.3. Nível habitual de atividade física

Existem diversos métodos para a avaliação da atividade física habitual

(AFH), porém os mais acessíveis para obter a relação entre atividade física e

doenças crônico-degenerativas e entre qualidade de vida e longevidade são os

questionários, porque podem ser padronizados e administrados a grande número

de indivíduos (Paffenbarger et al, 1993). No presente estudo, para comparar a

AFH do GC e GE, foi utilizado o questionário de Baecke - Anexo 3 (Baecke et al,

1982). Tal questionário é um instrumento recordatório dos últimos 12 meses, de

fácil aplicação e entendimento por parte do avaliado, sendo composto por 16

questões e abordando magnitudes como atividade física ocupacional - AFO (8

questões), atividade física esportiva - AFE (4 questões) e atividade física no tempo

de lazer - AFL (4 questões).

A AFO foi avaliada por meio das questões 1 a 8. A questão 1 levava em

conta o tipo de ocupação, classificada em três níveis de gasto energético: leve,

moderado e vigoroso. As outras questões (2 a 8) referiam-se às atividades durante

26

o trabalho e eram objetivas: ficar sentado, ficar em pé, andar, carregar carga

pesada, se sentir cansado após o trabalho e comparar fisicamente o trabalho com

pessoas da mesma idade.

A AFE foi realizada por meio da investigação sobre a prática esportiva

regular (questão 9) envolvendo modalidades específicas, divididas em três níveis

de intensidade, de acordo com o gasto energético: leve, moderada e vigorosa. Na

questão 9 foi perguntada a duração e a frequência (horas por semana e os meses

por ano) para cada atividade. Com base na intensidade, frequência e duração, foi

calculado um escore específico para esta questão. O escore englobava mais três

questões (10 a 12) referentes à comparação das atividades físicas no lazer com

pessoas da mesma idade, presença de suor nas horas de lazer, e uma última

pergunta sobre a prática de exercícios físicos sem regularidade nas horas de

lazer. Na avaliação da AFL, as questões referiam-se às atividades de assistir à

televisão (atividade sedentária), caminhar, andar de bicicleta e uma última questão

sobre os minutos por dia em atividades de locomoção (caminhar ou uso de

bicicleta para ir e voltar do trabalho, escola ou compras).

Os escores de cada uma das três partes do questionário, i.e., AFO, AFE e

AFL foram calculados conforme Baecke et al (1982). Para a determinação do

escore total absoluto (ETA) de AFH, foram somados os escores AFO, AFE e AFL.

O questionário de Baecke já foi utilizado em estudos epidemiológicos na

população brasileira (Florindo et al, 2003; Florindo et al, 2006) e é de grande

aceitação pela comunidade científica internacional (Eriksson et al, 2008;

Sandercock et al, 2008; den Hoed, 2009).

4.4. Avaliação da qualidade de vida

A avaliação da qualidade de vida foi realizada através do inventário de

qualidade de vida em epilepsia (QOLIE-31) - Anexo 4, que foi validado para a

língua portuguesa por da Silva et al (2007). Esta ferramenta fornece uma

mensuração válida e reprodutível através de um escore global de qualidade de

vida, verificado através de 31 questões. Estas questões mensuram diferentes

domínios da qualidade de vida divididos em: função social (5 questões), qualidade

27

de vida global (2 questões), medo das crises (5 questões), bem estar emocional (5

questões), energia/fadiga (4 questões), função cognitiva (6 questões), efeitos da

medicação (3 questões) e estado global de saúde (1 questão). As questões de

caráter geral (qualidade de vida global, bem estar emocional, energia/fadiga,

função cognitiva e estado global de saúde), ou seja, que não se referiam à

epilepsia também foram aplicadas no GC para comparação com o GE.

Os escores de cada um dos domínios do questionário foram calculados

conforme da Silva et al (2007). Para a determinação do escore global, foram

somados os escores de todos os domínios menos do estado global de saúde, que

é comparado à parte. Para a comparação do GC e GE foi criado um escore

somando-se o resultado dos domínios (qualidade de vida global, bem estar

emocional, energia/fadiga e função cognitiva). Os grupos GC e GE também foram

comparados quanto ao estado global de saúde.

4.5. Anamnese, exame físico, ECG de repouso e esfor ço

Antes do TECR, os voluntários foram submetidos a uma anamnese, exame

físico e ECG de repouso e esforço para investigação da presença de possíveis

contra-indicações para realização de esforço intenso. Todos estes procedimentos

foram realizados por profissional médico.

4.6. Teste de exercício cardiorrespiratório com ele troencefalografia

Após, liberação médica, os voluntários realizaram um TECR com

monitoramento concomitante da atividade elétrica cerebral avaliada por EEG. As

variáveis fisiológicas fornecidas por estes exames foram obtidas no repouso

(aproximadamente 10 minutos), durante o TECR e na recuperação após o TECR

(aproximadamente 10 minutos). Mais adiante, detalharemos os procedimentos

realizados nesta etapa do estudo.

4.6.1. Ergômetro

Para a execução do TECR foi utilizado um ergômetro com frenagem a ar

(Schwinn Air-Dyne®, Nautilus Inc, EUA) (figura 1). Este ergômetro é semelhante a

28

uma bicicleta convencional, entretanto permite que os indivíduos façam o teste

utilizando tanto os membros inferiores quantos os membros superiores. Este

ergômetro foi utilizado, pois está documentado que pessoas com epilepsia

apresentam baixos níveis de aptidão física e desta forma o esforço intenso

concentrado apenas nos membros inferiores, no caso do teste ser realizado numa

bicicleta convencional, não produziria um resultado interessante, já que os

voluntários provavelmente fadigariam rapidamente. Além do mais, os valores de

V.

O2máx e FC máxima atingidos neste tipo de ergômetro são similares àqueles

obtidos quando da realização do teste em esteira (Pitetti, Tan, 1990) pela

quantidade de massa muscular envolvida na realização do exercício físico. Outro

ponto importante na escolha deste ergômetro foi quanto à segurança dos

voluntários do GE, caso houvesse uma crise na realização do TECR.

O ergômetro Schwinn Air-Dyne®, possui uma roda que contém uma série de

lâminas semelhantes a um ventilador dispostas como raios. As lâminas de

ventilador deslocam o ar quando a roda gira, de modo que a resistência

encontrada é diretamente proporcional à taxa de pedalada e obedece a uma

relação hiperbólica, determinada experimentalmente no nosso laboratório (Lira,

2008).

y = 5,117e0,0576x

R2 = 0,9854

0

50

100

150

200

250

300

350

400

30 40 50 60 70 80

Frequência de pedalada (rpm)

Pot

ênci

a (W

)

Figura 1: Ergômetro utilizado durante o teste de exercício cardiorrespiratório (A).

Determinação experimental da relação potência-frequência de pedalada no

ergômetro com frenagem a ar (B).

A B

29

4.6.2. Protocolo do TECR

O protocolo aplicado no presente estudo foi contínuo e individualizado para

cada voluntário, com a carga de trabalho inicial e o incremento de carga a cada

estágio variando entre 10 a 25 Watts. O aumento de carga entre cada estágio foi

feito a cada 2 minutos até a exaustão voluntária dos indivíduos. Para a execução

do teste, a altura do selim foi ajustada cuidadosamente, de forma que os membros

inferiores deveriam ficar quase completamente estendidos no ponto mais distal de

excursão dos pedais. Neste momento do protocolo experimental os voluntários já

estavam acoplados ao sistema metabólico (Quark PFT, Cosmed®, Itália) por meio

de uma máscara com borda pneumática siliconizada (Hans-Rudolf Inc., Kansas,

EUA), que foi ajustada de forma firme e cuidadosa para evitar vazamento de ar. A

fixação da máscara foi feita por uma touca apropriada presa à cabeça do avaliado

e fornecida pelo fabricante.

4.6.3. Variáveis analisadas durante o TECR

Antes do início do TECR, as variáveis ventilatórias e metabólicas foram

monitoradas por aproximadamente 10 minutos em repouso. No caso de

evidências de hiperventilação, que indicassem ansiedade e/ou desconforto com o

ambiente laboratorial, o período de repouso foi prolongado.

Durante o período de exercício físico, todos os indivíduos foram

encorajados a realizar o exercício progressivo até a exaustão, avaliada por

sintomas como dispnéia, fadiga intensa, dor muscular ou incapacidade para

continuação do teste. O esforço também poderia ser interrompido na presença de

cansaço desproporcional ou se o V.

O2 aumentasse menos de 150 mL.min-1 a

despeito do aumento na carga de trabalho (Wasserman et al, 1999; ATS/ACCP,

2003). O período de recuperação foi de aproximadamente 10 minutos, durante os

quais as variáveis metabólicas, cardiovasculares e respiratórias foram também

monitoradas.

As seguintes variáveis respiratórias, cardiovasculares e metabólicas foram

medidas, a cada respiração, pelo sistema metabólico Quark PFT (Cosmed®, Itália)

nas três etapas do teste (repouso, TECR e recuperação após o teste): FC, em

30

batimentos por minuto; Frequência respiratória (ƒ), em incursões respiratórias por

minuto; Volume corrente (VC), em litros por respiração (BTPS); Ventilação

pulmonar ( V.

E), em litros por minuto (BTPS); Consumo de oxigênio ( V.

O2), em

mL.kg-1.min-1 e L.min-1 (STPD); Produção de dióxido de carbono ( V.

CO2), em

L.min-1 (STPD); Equivalente ventilatório para o oxigênio ( V.

E/ V.

O2); Equivalente

ventilatório para o dióxido de carbono ( V.

E/ V.

CO2); Taxa de trocas gasosas;

Pressão expiratória final de oxigênio (PEFO2), em mmHg; Pressão expiratória de

dióxido de carbono (PEFCO2), em mmHg e Pulso de oxigênio (PuO2), em L.bat-1.

Para a análise dos dados, foi feita a média a cada 20 segundos dos

resultados obtidos respiração por respiração. Para as medidas em repouso, foi

considerada a média dos dados referentes ao último minuto deste período. Para a

análise dos valores de esforço máximo, foi considerado o maior valor da média de

20 segundos obtido na última carga do teste.

O LA e o PCR foram determinados pelo método dos equivalentes

ventilatórios (Wasserman et al, 1973; Wasserman et al, 1999). A intensidade de

esforço acima da qual se observa um primeiro aumento do V.

E/ V.

O2, ou seja,

aumento não-linear do V.

E/ V.

O2 com concomitante aumento da PEFO2 e sem

elevação da V.

E/ V.

CO2 foi denominada de LA. A intensidade de esforço acima da

qual se observa aumento do V.

E/ V.

CO2 com concomitante diminuição da PEFCO2

foi denominada de PCR.

Também foi analisada a inclinação da relação linear entre o V.

O2 em função

da carga de trabalho aplicada (∆ V.O2/∆carga). Para a construção destas figuras,

foi feita a regressão linear dos dados para obtenção do intercepto com o eixo Y e

slope (inclinação) da reta para cada indivíduo. A partir daí, construímos as figuras

tendo como base a média para cada um dos dois grupos analisados. O

∆ V.

O2/∆carga oferece informações úteis acerca da eficiência em suprir as

demandas metabólicas impostas pelo exercício de tal forma que um slope alto é

compatível com baixa eficiência motora (Neder, Nery, 2002).

31

Analisamos também a cinética do V.

O2 na recuperação após o exercício

físico exaustivo, através do cálculo do t1/2, ou seja, quanto tempo em segundos o

consumo de oxigênio leva para declinar em 50%.

4.6.4. Sistema metabólico Quark PFT

No presente estudo foi utilizado o sistema metabólico Quark PFT

(Cosmed®, Itália). Este sistema possui um sensor de fluxo aéreo respiratório e os

analisadores de gases para O2 e CO2 de rápida resposta ajustados termicamente

e compensados para variações na pressão barométrica, temperatura e umidade

relativa do ar. Nesse sistema metabólico, as amostras são coletadas por uma

válvula respiratória e transportadas para os analisadores por meio de uma linha de

amostra sermi-permeável confeccionada com Nafion® (polímero sintético

constituído por resíduos sulfidril) que permite o rápido equilíbrio com o vapor

d´água do ambiente. Um software específico (Cosmed®,Itália), compatível com a

plataforma Windows®, permitiu o tratamento dos dados armazenados no

computador.

Para o funcionamento correto desse equipamento, é necessário realizar a

calibração fluxo-volumétrica e dos analisadores de gases antes de cada teste.

Para tanto, o equipamento foi ligado 5 minutos antes do teste para aquecimento

conforme recomendação do fabricante. Após o período de aquecimento, o sistema

foi calibrado por meio das seguintes etapas:

1. Calibração do ar ambiente;

2. Calibração dos analisadores de O2 e CO2 com amostra gasosa de composição

e concentração conhecidas (16% de O2 e 5% CO2 balanceado com nitrogênio,

White Martins, São Paulo, Brasil);

3. Calibração da turbina (fluxo-volumétrica) utilizando uma seringa padrão com

volume de 3 litros (Hans-Rudolf Inc., Kansas, EUA).

4.7. Percepção subjetiva de esforço

As sensações de desconforto muscular, cansaço geral e esforço respiratório

são os principais sintomas que limitam a progressão da atividade física. Para a

32

quantificação das sensações associadas ao esforço, são utilizadas escalas

específicas. Para isto, ao final de cada um dos estágios do TECR, os voluntários

avaliaram o grau de esforço realizado através da escala de percepção subjetiva de

esforço de Borg de 10 pontos (Borg, 1998). Antes do teste, a escala foi

minuciosamente explicada ao indivíduo, tal conduta teve como intuito mostrar o

que a escala pretendia avaliar e efetuar o procedimento de “ancoragem”, ou seja,

deixar bem claro para a pessoa que, o ponto máximo significa a maior intensidade

já sentida previamente e o ponto mínimo, a ausência completa da sensação em

questão.

4.8. Registro da atividade elétrica cerebral

O registro da atividade elétrica cerebral no presente estudo foi realizado

através do exame de EEG. O sinal elétrico foi captado por meio de um

amplificador de sinais biológicos de 20 canais (BrainNet BNT-EEG, EMSA

Equipamentos Médicos, Brasil) utilizado para monitoramento e eletrodiagnóstico

(figura 2 - A). A função deste sistema de eletroencefalografia é amplificar e

converter o sinal elétrico gerado pelo cérebro em sinal digital e enviá-lo para a

entrada de dados no computador no qual foi armazenado e analisado. Os dados

dos registros do traçado eletrencefalográfico foram captados por meio do

programa BRAINTECH - módulo EEG Captações (EMSA Equipamentos Médicos,

Brasil). O filtro utilizado para a “limpeza” de artefatos dos sinais captados foi de 60

Hz.

A montagem dos eletródos na cabeça dos voluntários do GC e GE, seguiu

o sistema internacional 10 – 20 (F7, T3, T5, Fp1, F3, C3, P3, O1, F8, T4, T6, Fp2,

F4, C4, P4, O2, Fz, Cz, Pz, Oz), sendo: Frontal (F), Temporal (T), Fronto-polar

(Fp), Central (C), Parietal (P) e Occiptal (O) (figura 2 - painel à direita).

33

Figura 2: Amplificador de sinais biológicos para registro eletrencefalográfico (A) e

disposição dos eletródos na cabeça dos voluntários (B).

Foi recomendado aos voluntários que antes do teste a cabeça fosse lavada

com sabão ou xampu neutros e estivesse seca. O responsável pela colocação dos

eletrodos e acompanhamento do exame foi um técnico formado e certificado por

curso de especialização em EEG, estando apto inclusive a reconhecer e distinguir

artefatos indesejáveis de sinais biológicos. Os eletrodos foram fixos à cabeça,

como mostra o esquema da figura 2, com massa condutora, sendo que em torno

dos mesmos foi colocada uma leve camada de colódio elástico para reforçar a

fixação dos mesmos na cabeça, já que os voluntários iriam se movimentar de uma

maneira vigorosa, o que poderia prejudicar o resultado do exame caso algum

eletrodo se descolasse.

A temperatura da sala de teste foi cuidadosamente controlada já que o suor

compromete seriamente a qualidade técnica do exame e pode causar

interferências no sinal eletrencefalográfico. Houve ainda o cuidado de direcionar

um ventilador para a cabeça do voluntário, de forma a minimizar a sudorese na

cabeça com a progressão da execução do exercício físico intenso.

O registro do traçado eletrencefalográfico foi feita no período de repouso

(aproximadamente 10 minutos), durante a realização do TECR (até a exaustão

A B

34

voluntária do indivíduo) e na recuperação após o TECR (aproximadamente 10

minutos). Para tal avaliação foi contado o número de descargas em cada uma das

fases do protocolo experimental. Este procedimento foi realizado nos dois grupos

para podermos estabelecer o padrão eletrencefalográfico de cada voluntário no

estado de repouso, para posteriormente avaliarmos o impacto do exercício físico

agudo e máximo, assim como, o período de recuperação após o esforço intenso,

sobre o traçado eletrencefalográfico. Durante todas as fases do teste, os

voluntários estavam acoplados ao sistema metabólico (Quark PFT, Cosmed®,

Itália) para o monitoramento dos parâmetros cardiorrespiratórios.

4.9. Variabilidade da frequência cardíaca

A VFC pode ser verificada por métodos lineares e não-lineares. Os métodos

não-lineares são baseados na teoria do caos, enquanto os métodos lineares na

análise do domínio da frequência e do tempo. A análise da VFC tem sido realizada

pela mensuração das variações do intervalo R-R em milissegundos (ms)

batimento-a-batimento.

No presente estudo, a VFC foi avaliada através de método linear por

monitor de frequência cardíaca (Polar Electro Oy - modelo S810i, Finlândia), que

capta a FC batimento-a-batimento. Este modelo de monitor vem sendo utilizado

para estudar o comportamento da frequência cardíaca tanto em repouso (Gamelin

et al, 2006) como durante a realização de esforço físico apresentando boa

correlação com os resultados obtidos pelo ECG (Vanderlei et al, 2008). A

frequência de aquisição dos dados obtidos pelo monitor Polar S810i foi de 1000

Hz. Estes dados foram transferidos para um computador pessoal através de uma

interface com emissão de sinal infravermelho (Polar IrDA USB Adapter, Finlândia).

Para o cálculo da VFC os dados obtidos foram processados e filtrados através de

um software específico (MATLAB, The Math Works, USA) que calcula a

variabilidade baseado no intervalo R-R. O intervalo R-R em ms foi avaliado tanto

nos voluntários do GC como no GE em repouso (aproximadamente 10 minutos),

durante todo o período de tempo da realização do esforço físico (até a exaustão

voluntária do indivíduo) e na recuperação após o esforço (aproximadamente 10

35

minutos).

Os parâmetros obtidos para a avaliação da VFC no domínio do tempo

(rMSSD e pNN50) e da frequência (LF, 0.04 - 0.15 Hz; HF, 0.15 - 0.40 Hz;

Potência total; LF/HF) no presente estudo foram os seguintes:

• Raiz quadrada da média dos quadrados das diferenças entre os intervalos

RR em ms (rMSSD) - sistema parassimpático;

• Percentual de diferenças maiores que 50 ms entre os intervalos RR

(pNN50) - sistema parassimpático;

• Banda de baixa frequência espectral absoluta (ms²) e relativa (%) (LF, 0.04 -

0.15 Hz) - tônus simpático;

• Banda de alta frequência espectral absoluta (ms²) e relativa (%) (HF, 0.15 -

0.40 Hz) - tônus parassimpático;

• Potência total (ms²);

• Razão entre as áreas relativas (%) de baixa e alta frequência (LF/HF) -

equilíbrio simpato-vagal.

Somente séries com mais de 256 intervalos R-R foram consideradas para

avaliação. Para a análise espectral foi utilizada a transformada rápida de Fourier.

4.10. Análise estatística

Os resultados estão expressos sob a forma de média ± erro padrão da

média (EPM). Para utilização de testes estatísticos paramétricos, as variáveis

foram testadas quanto à distribuição normal (Gaussiana) e homogeneidade das

variâncias por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov. As diferenças entre duas

medidas foram estabelecidas pelo teste t de Student para amostras pareadas e

não pareadas. Para verificar as diferenças entre três medidas foi aplicado o teste

de análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas. Na tentativa de

observar a associação entre variáveis foi aplicada a correlação de Pearson.

Todas as diferenças estatisticamente significantes estão indicadas nas

figuras e/ou tabelas. Foi admitido nível de significância menor que 5%.

36

5. Resultados

5.1. Avaliação do nível de atividade física habitua l

A tabela 3 mostra os resultados obtidos, no GC e GE, na avaliação da

atividade física habitual mensurada pelo questionário de Baecke. No presente

estudo, houve apenas diferença estatisticamente significante com relação ao

escore de atividade física realizada no lazer que foi 14,4% maior no GC quando

comparado ao GE (tabela 3).

Tabela 3: Escores de atividade física ocupacional (AFO), atividade física no lazer

(AFL) e atividade física esportiva (AFE) e escore total absoluto (ETA) obtidos a

partir do questionário de avaliação do nível de atividade física habitual de Baecke

nos voluntários dos grupos controle (GC) e epilepsia (GE).

GC (n=20) GE (n=20) Valor de p

AFO 2,46 ± 0,13 2,71 ± 0,13 0,1932

AFL 2,70 ± 0,11 2,31 ± 0,12* 0,0344

AFE 2,52 ± 0,20 2,19 ± 0,12 0,1566

ETA 7,14 ± 0,29 7,67 ± 0,30 0,1998


*Diferença estatisticamente significante com relação ao GC (Teste t de Student para amostras não

pareadas, p<0,05).

5.2. Avaliação da qualidade de vida

A tabela 4 mostra os resultados obtidos, no GC e GE, com relação à

avaliação da qualidade vida pelo inventário de qualidade de vida em epilepsia

(QOLIE-31). Foi encontrada diminuição estatisticamente significante nos

resultados obtidos para o GE quando comparado ao GC nos seguintes domínios

do QOLIE-31: bem estar emocional (18%), função cognitiva (31,5%) e estado

global de saúde (27%). Também foi observado um escore total 22% menor no GE

quando comparado ao GC. Para o cálculo deste escore foi levado em

consideração os domínios qualidade de vida global, bem estar emocional,

energia/fadiga, função cognitiva e estado global de saúde do QOLIE-31.

37

Tabela 4: Comparação entre os grupos controle (GC) e epilepsia (GE) com

relação ao inventário de qualidade de vida em epilepsia (QOLIE-31) e seus

respectivos domínios.

GC GE Valor de p

Função social NA 64,4 ± 5,6 -

Qualidade de vida global 38,9 ± 2,2 36,1 ± 1,7 0,3418

Medo das crises NA 45,3 ± 7,8 -

Bem estar emocional 77,4 ± 3,4 63,6 ± 4,0* 0,0141

Energia/Fadiga 66,7 ± 5,5 58,5 ± 4,8 0,2657

Função cognitiva 84,4 ± 2,3 57,8 ± 4,8* <0,0001

Efeitos da medicação NA 40,4 ± 7,2 -

Estado global de saúde 85,0 ± 2,1 62,0 ± 3,3* <0,0001

Escore total NA 55,6 ± 3,5 -

Escore comparando GC e GE 47,9 ± 1,7 37,2 ± 2,2* 0,0006



pareadas, p<0,05).

NA: não se aplica.

5.3. Respostas fisiológicas frente ao exercício fís ico

5.3.1 Teste de exercício cardiorrespiratório

Como já demonstrado no presente trabalho pessoas com epilepsia

apresentam menor nível de atividade física realizada no lazer (tabela 3) e um pior

estado global de saúde (tabela 4) do que pessoas saudáveis. Modificações

importantes na capacidade funcional dos indivíduos também podem ser avaliadas

de forma objetiva pelo TECR. Os resultados obtidos serão apresentados nas

seções que se seguem.

Um dos principais parâmetros avaliados é o V.

O2 tanto durante o esforço

submáximo quanto durante o esforço máximo. A figura 3 representa o

comportamento do V.

O2 durante o TECR em um dos voluntários do GE.

38

Figura 3: Comportamento do consumo de oxigênio ( V.

O2) durante o TECR.

Pelo TECR utilizado no presente estudo ser de natureza incremental, o V.

O2

apresenta aumentos progressivos em função do tempo. O incremento das cargas

pode ser observado pelo valor crescente do V.

O2 com o aumento da carga de

trabalho (figura 4).

Figura 4: Resposta do consumo de oxigênio ( V.

O2) em função da carga de

trabalho durante o teste de exercício cardiorrespiratório nos grupos controle (GC)

e epilepsia (GE).


.

0 600 1200 18000

1000

2000

3000

4000

Tempo (segudos)

VO

2 (m

l.min

-1)

.

0 25 50 75 100400

600

800

1000

1200

1400

1600GCGE

Carga (W)

VO

2 (m

L.m

in-1

)

39

A análise da inclinação da relação linear entre o V.

O2 em função da carga

de trabalho aplicada (∆ V.

O2/∆carga, expresso em mL.min-1.W-1) não mostrou

diferenças estatisticamente significantes entre o GC (11,0 ± 0,5 mL.min-1.W-1) e

GE (10,8 ± 0,5 mL.min-1.W-1).

Quando foi analisado o V.O2pico, índice fisiológico que avalia o

condicionamento cardiorrespiratório apresentando correlação com o débito

cardíaco máximo, obtido durante o esforço máximo no TECR, encontramos

diferenças significativas entre o GC e GE como ilustrado na figura 5.

GC (n=20) GE (n=20)0

10

20

30

40

50

VO

2pic

o (m

L.kg

-1.m

in-1

)

Figura 5: Comparação do V.

O2pico atingido dos grupos controle (GC) e epilepsia

(GE) no TECR.



pareadas, p<0,05).

O GC e GE atingiram V.O2pico de 34,4 ± 1,8 mL.kg-1.min-1 e 28,8 ± 1,5

mL.kg-1.min-1, respectivamente, o que representou um valor 16,2% menor para o

GE quando comparado ao GC. Em contrapartida, não foram observadas

diferenças estatisticamente significantes quanto à carga máxima de trabalho

atingida no TECR entre o GC (178,0 ± 17,4 W) e GE (148,3 ± 10,2 W) (tabela 8), o

que pode ser atribuído a uma menor eficiência muscular.

.

*

40

Quanto aos motivos de interrupção do teste por parte dos voluntários do

GC, 17 relataram ser por fadiga de membros inferiores, 2 por apresentarem

concomitantemente fadiga de membros inferiores e superiores e 1 por dispnéia.

Com relação aos motivos de interrupção do teste pelos voluntários do GE, 16

relataram ser por fadiga de membros inferiores, 2 por apresentarem

concomitantemente fadiga de membros inferiores e superiores, 1 por apresentar

apenas fadiga de membros superiores e 1 por dispnéia.

As frequências cardíacas de repouso, máximas atingidas no TECR e

previstas para a idade pela equação (220-idade) não foram estatisticamente

diferentes entre os grupos. Entretanto, na comparação intra-grupo (GE atingida

versus GE prevista), houve diferença estatisticamente significante (tabela 5), já

que FCmáx atingida foi 4,3% menor que a prevista.

Tabela 5: Comparação entre as frequências cardíacas de repouso (FCrep),

máximas (FCmáx) atingidas no TECR e previstas para idade dos voluntários dos

grupos controle (GC) e epilepsia (GE).

FCrep

(bpm)

FCmáx

atingida (bpm)

FCmáx

prevista

(bpm)

% da FCmáx

prevista

GC (n=20) 74,4 ± 2,5 183 ± 3 186 ± 2 98,3 ± 1,4

GE (n=20) 78,9 ± 2,5 177 ± 3 185 ± 2* 95,8 ± 1,3


*Diferença estatisticamente significante com relação ao GE para a FCmáx atingida (Teste t de

Student para amostras pareadas, p<0,05).

A figura 6 abaixo ilustra o comportamento da FC em função do percentual

do V.O2pico durante o TECR nos grupos estudados. Não houve diferença

estatisticamente significante entre os grupos.

41

0 25 50 75 10060

80

100

120

140

160

180

200GCGE

%VO2pico

FC

(ba

t.min

-1)

Figura 6: Resposta da frequência cardíaca em função do percentual do V.

O2pico

durante o teste de exercício cardiorrespiratório nos grupos controle (GC) e

epilepsia (GE).


Com relação à cinética de recuperação do V.

O2 avaliada através do t1/2, ou

seja, o tempo em segundos para o V.

O2 cair em 50%, não houve diferença

estatisticamente significante entre o GC e GE (tabela 6).

A tabela 6 apresenta um resumo das variáveis metabólicas,

cardiovasculares e respiratórias do GC e GE obtidas a partir do TECR. De

maneira geral, não houve diferença estatisticamente significante na maior parte

das variáveis analisadas entre o GC e GE, com exceção do V.

O2pico que foi

16,2% maior no GC quando comparado ao GE.

.

42

Tabela 6: Resumo das variáveis metabólicas, cardiovasculares e respiratórias dos

grupos controle (GC) e epilepsia (GE), obtidas a partir do TECR.



pareadas, p<0,05).

�V.

O2/�carga: ângulo das figuras do V.

O2 em função da carga de trabalho.

V.

O2pico: consumo pico de oxigênio.

Rmáx: razão entre a produção de CO2 e o consumo de O2 máximos.

FCmáx: frequência cardíaca máxima atingida no teste.

V.

Emáx: ventilação pulmonar máxima.

VCmáx: volume corrente máximo.

ƒmáx: frequência respiratória máxima.

iresp.min-1: incursões respiratórias por minuto.

t1/2 V.

O2: tempo em segundos para o consumo de O2 cair em 50%.

Amplitude V.

O2rec: diferença entre o maior e o menor valor da cinética de recuperação do

consumo de O2.

PuO2máx: pulso de oxigênio máximo.

PSEmáx: percepção subjetiva de esforço máximo.

GC (n=20) GE (n=20)

�V.

O2/�carga (mL.min-1.W-1) 11,0 ± 0,5 10,8 ± 0,5

V.

O2pico (mL.kg-1.min-1) 34,4 ± 1,8 28,8 ± 1,5*

V.

O2rep (L.min-1) 0,29 ± 0,02 0,25 ± 0,01

Rmáx 1,05 ± 0,02 1,06 ± 0,01 Carga máxima (W) 178,0 ± 17,4 148,3 ± 10,2

FCmáx (bpm) 183 ± 3 177 ± 3

V.

Emáx (L.min-1) 104,3 ± 8,0 91,6 ± 6,1

VCmáx (mL.resp-1) 1874,0 ± 125,0 1826,0 ± 121,7 ƒmáx (iresp.min-1) 54,7 ± 1,7 50,0 ± 1,5

t1/2 V.

O2 (seg) 46,5 ± 2.7 56,8 ± 4,2

Amplitude V.

O2rec (L.min-1) 1,86 ± 0,17 1,58 ± 0,10

PuO2máx (mL.bat-1) 13,1 ± 1,0 11,6 ± 0,7 PSEmáx 9,7 ± 0,2 9,4 ± 0,2

43

5.3.1.1. Limiar anaeróbio e ponto de compensação re spiratória

Os resultados obtidos para o limiar anaeróbio (LA) estão apresentados na

tabela 7 e foram expressos em função da carga de trabalho, frequência cardíaca,

porcentagem da frequência cardíaca máxima, V.

O2, porcentagem do V.

O2pico e

escala de percepção subjetiva de esforço. Não foram encontradas diferenças

estatisticamente significantes entre as variáveis, com exceção do LA expresso em

função do V.

O2.

Tabela 7: Comparação das variáveis relativas ao limiar anaeróbio dos grupos

controle (GC) e epilepsia (GE) no teste de exercício cardiorrespiratório.

Carga

(W)

FC

(bpm)

%FCmáx

atingida

V.O2

(mL.kg-1.min-1)

%

V.

O2pico PSE

GC

(n=20) 88,5 ± 9,0 136,6 ± 3,4 74,8 ± 1,4 20,5 ± 1,03 60,4 ± 1,9 3,0 ± 0,4

GE

(n=20) 76,7 ± 5,0 130,0 ± 3,6 72,9 ± 1,6 16,7 ± 0,90* 58,5 ± 1,8 4,2 ± 0,7



pareadas, p<0,05).

PSE: Percepção subjetiva de esforço.

FC: Frequência cardíaca.

%FCmáx: Percentual da frequência cardíaca máxima.

V.


Os resultados obtidos para o ponto de compensação respiratória (PCR)

estão apresentados na tabela 8 e foram expressos em função da carga de

trabalho, frequência cardíaca, porcentagem da frequência cardíaca máxima, V.O2,

porcentagem do V.

O2pico e escala de percepção subjetiva de esforço. Mais uma

vez, foi detectada diferença estatisticamente significante para o PCR expresso em

função do V.O2.

44

Tabela 8: Comparação das variáveis relativas ao ponto de compensação

respiratória dos grupos controle (GC) e epilepsia (GE) no teste de exercício

cardiorrespiratório.

Carga

(W)

FC

(bpm)

%FCmáx

atingida

V.

O2

(mL.kg-1.min-1)

%

V.

O2pico PSE

GC

(n=20) 126,3 ± 13,1 159,1 ± 3,0 87,1 ± 0,9 25,8 ± 1,4 75,2 ± 1,6 5,6 ± 0,5

GE

(n=20) 112,3 ± 7,8 154,8 ± 4,2 86,7 ± 1,5 21,7 ± 1,1* 75,5 ± 1,5 6,5 ± 0,5



pareadas, p<0,05).

PSE: percepção subjetiva de esforço

FC: frequência cardíaca.

%FCmáx: percentual da frequência cardíaca máxima.

V.


Resumindo, houve diferença estatisticamente significante entre o GC e GE

tanto para o V.

O2 (expresso em mL.kg-1.min-1) do LA (18,5% maior para o GC)

quanto do PCR (16% maior para o GC) (tabelas 7 e 8). As outras variáveis

analisadas (carga de trabalho, FC e percepção subjetiva de esforço) não

apresentaram diferenças significantes entre os grupos.

5.4. Resposta eletrencefalográfica em repouso, dura nte o TECR e na

recuperação após o teste

As descargas epileptiformes no EEG expressam o aumento da

excitabilidade cerebral neuronal. Portanto, um dos objetivos deste estudo foi

investigar o impacto do exercício físico sobre a frequência de descargas

epileptiformes no EEG. Nas três figuras a seguir temos o exemplo de um registro

eletrencefalográfico de um voluntário do GE com a localização de uma descarga

45

epileptiforme no estado de repouso (figura 7), durante a realização do TECR

(figura 8) e na recuperação após o TECR (figura 9).

Figura 7: Registro eletrencefalográfico no estado de repouso de um voluntário do

GE com a localização de uma descarga epileptiforme (em vermelho).

Figura 8: Registro eletrencefalográfico durante a realização do TECR de um

voluntário do GE com a localização de uma descarga epileptiforme (em vermelho).

46

Figura 9: Registro eletrencefalográfico na recuperação após o TECR de um

voluntário do GE com a localização de uma descarga epileptiforme (em vermelho).

Na figura 10 abaixo está representado o número de descargas

epileptiformes no EEG, normalizadas pelo tempo em minutos, no estado de

repouso (1,0 ± 0,5 descarga epileptiforme/minuto), no TECR (0,18 ± 0,10 descarga

epileptiforme/minuto) e na recuperação após o teste (0,26 ± 0,12 descarga

epileptiforme/minuto) para o GE. Nenhum dos voluntários do GE apresentou crises

no monitoramento realizado em repouso, durante o TECR e após o teste. Não

ocorreram descargas epileptiformes no GC em nenhum dos momentos do

protocolo.

47

Figura 10: Número de descargas epileptiformes no EEG no estado de repouso, no

teste de exercício cardiorrespiratório (TECR) e na recuperação após o teste para o

grupo epilepsia.

Dados apresentados como média ± EPM (ANOVA para amostras repetidas).

Embora não tenha ocorrido diferença estatisticamente significante nos

diferentes momentos analisados para o GE, o número de descargas

epileptiformes, divididas pelo tempo em minutos diminuiu em 82% do estado de

repouso para o exercício físico e em 74% do estado de repouso para a

recuperação. Além do mais, após a interrupção do teste o número de descargas

epileptiformes voltou a aumentar em aproximadamente 30%.

Repouso TECR Recuperação0

1

2

Núm

ero

de d

esca

rgas

epile

ptifo

rmes

/tem

po(m

inut

os)

48

5.5. Variabilidade da frequência cardíaca

Na tabela 9 abaixo estão apresentados os valores de intervalos RR em

milissegundos do GC e GE em repouso, durante a realização do TECR e na

recuperação após o teste. Não houve diferença estatisticamente significante entre

os dois grupos estudados com relação aos diferentes momentos analisados.

Tabela 9: Médias dos intervalos RR (milissegundos) dos grupos controle (GC) e

epilepsia (GE) no estado de repouso, durante o teste de exercício

cardiorrespiratório (TECR) e na recuperação após o teste.

Repouso

(ms)

TECR

(ms)

Recuperação

(ms)

GC (n=20) 804,9 ± 38,8 467,6 ± 42,8 538,6 ± 45,7 GE (n=20) 769,5 ± 40,0 498,9 ± 48,4 528,7 ± 30,2


ms: milissegundos.

As três tabelas a seguir (10, 11 e 12), mostram os valores médios dos

dados relativos à comparação das variáveis relativas à VFC, tanto no domínio do

tempo quanto no da frequência, dos grupos controle e epilepsia em repouso

(tabela 10), durante a realização do TECR (tabela 11) e na recuperação após o

teste (tabela 12). Não houve diferença estatisticamente significante na

comparação entre os grupos com relação aos diferentes momentos analisados.

49


cardíaca dos grupos controle (GC) e epilepsia (GE) no estado de repouso.


pNN50: percentual de diferenças maiores que 50 ms entre os intervalos RR.

rMSSD: raiz quadrada da média dos quadrados das diferenças entre os intervalos RR.

LF: banda de baixa frequência espectral.

HF: banda de alta frequência espectral.

LF/HF: razão entre as áreas relativas (%) de baixa e alta frequência.

GC (n=20) GE (n=20)

Domínio do tempo

Intervalo de tempo analisado (min) 11,6 ± 0,3 11,7 ± 0,5

No de batimentos analisados 871,2 ± 44,0 910,3 ± 42,5

Batimentos corrigidos (%) 20,0 ± 0,8 18,6 ± 0,7

pNN50 (%) 29,7 ± 4,3 21,4 ± 4,2

rMSSD (ms) 69,5 ± 8,8 53,57 ± 7,1

Domínio da frequência

Potência total (ms2) 841,9 ± 185,8 685,6 ± 214,2

LF (0,04-0,15Hz) ms2 422,6 ± 79,4 368,5 ± 166,8

LF (%) 49,9 ± 3,6 49,1 ± 4,6

HF (0,15-0,40Hz) ms2 459,4 ± 126,5 306,1 ± 63,3

HF (%) 50,1 ± 3,6 50,9 ± 4,6

LF/HF (%) 1,3 ± 0,3 1,6 ± 0,4

50


cardíaca dos grupos controle (GC) e epilepsia (GE) no TECR.







GC (n=20) GE (n=20)

Domínio do tempo




pNN50 (%) 6,8 ± 1,6 5,5 ± 1,1

rMSSD (ms) 71,0 ± 10,4 66,8 ± 9,0



LF (0,04-0,15Hz) ms2 684,6 ± 267,5 1150,0 ± 819,7

LF (%) 48,9 ± 3,2 52,9 ± 2,9

HF (0,15-0,40Hz) ms2 699,3 ± 244,9 543,4 ± 225,5

HF (%) 51,1 ± 3,2 47,1 ± 2,9

LF/HF (%) 1,2 ± 0,2 1,3 ± 0,2

51


cardíaca dos grupos controle (GC) e epilepsia (GE) na recuperação após o TECR.







5.6. Correlações entre as diferentes variáveis anal isadas

Para estabelecer a significância das associações entre as variáveis

analisadas, foi aplicado o teste de correlação de Pearson assumindo-se um

p<0,05. A partir dos dados obtidos através do inventário de qualidade de vida em

epilepsia (QOLIE-31), no qual foi encontrada uma diminuição estatisticamente

significante de 27% no GE com relação ao estado global de saúde quando

comparado ao GC, foi verificado se a percepção de um pior estado global de

GC (n=20) GE (n=20)

Domínio do tempo




pNN50 (%) 2,0 ± 0,7 2,6 ± 1,5

rMSSD (ms) 58,1 ± 16,6 49,6 ± 9,0



LF (0,04-0,15Hz) ms2 753,3 ± 581,8 71,4 ± 22,0

LF (%) 52,4 ± 4,4 45,7 ± 3,2

HF (0,15-0,40Hz) ms2 1195,0 ± 892,9 112,1 ± 35,9

HF (%) 47,6 ± 4,4 54,3 ± 3,2

LF/HF (%) 2,2 ± 0,7 1,1 ± 0,2

52

saúde tem associação com a mais baixa aptidão física cardiovascular, verificada

pelo V.

O2pico, observada no GE. No entanto, não foi encontrada uma correlação

estatisticamente significante, entre o estado global de saúde e o V.O2pico, tanto

para o GC (r = 0,3) quanto para o GE (r = 0,1).

O teste de correlação entre a percepção do estado global de saúde obtida

através do QOLIE-31 e os escores do questionário de avaliação do nível de

atividade física habitual de Baecke também foi realizado. Não foi observada

associação entre a percepção do estado global de saúde e todas as variáveis

obtidas a partir do questionário de Baecke, tanto para o GC (AFO: r = -0,2; AFL: r

= -0,01; AFE: r = 0,4; ETA: r = 0,08) quanto para o GE (AFO: r = -0,004; AFL: r =

0,04; AFE: r = 0,1; ETA: r = 0,1).

Como a melhora da aptidão cardiorrespiratória influencia positivamente o

desempenho intelectual (Castelli et al, 2007) e a cognição (Etnier et al, 2006), foi

feita a análise da associação entre a função cognitiva e o V.

O2pico, assim como,

entre a função cognitiva e o nível de atividade física. No entanto, não foi

encontrada uma correlação estatisticamente significante, entre a função cognitiva

avaliada pelo QOLIE-31 e o V.

O2pico, tanto para o GC (r = 0,2) quanto para o GE

(r=0,2). Também não houve correlação estatisticamente significante entre a

função cognitiva avaliada pelo QOLIE-31 e o nível de atividade física habitual

avaliada pelo questionário de Baecke para o GC (AFO: r = 0,2; AFL: r = 0,1; AFE: r

= 0,3; ETA: r = 0,1) e o GE (AFO: r = 0,06; AFL: r = 0,004; AFE: r = 0,04; ETA: r =

0,06).

Foi verificado também a correlação entre as variáveis relativas à VFC do

GC e GE no estado de repouso, no TECR e na recuperação após o teste com o

escore de atividade física no lazer do questionário de avaliação do nível de

atividade física habitual de Baecke e a aptidão cardiorrespiratória refletida

pelo V.

O2pico. Não foram observadas associações entre as variáveis relativas à

VFC e o escore de atividade física realizada no lazer do questionário de Baecke

para o GE (tabela 14) em nenhum dos momentos analisados. Entretanto, para o

GC (tabela 13) houve associação estatisticamente significante entre o escore de

53

atividade física realizada no lazer e os índices LF (%) e HF (%) da VFC apenas na

recuperação após o TECR. Optou-se por correlacionar as variáveis relativas à

VFC apenas com o escore de atividade física realizada no lazer do questionário de

Baecke, por ter sido a única variável deste instrumento, que apresentou diferença

estatisticamente significante entre os grupos controle e epilepsia.



questionário de Baecke do grupo controle no estado de repouso, no TECR e na

recuperação após o teste.

*Associação estatisticamente significante entre as variáveis com relação ao escore de atividade

física realizada no lazer (AFL) do questionário de Baecke (Teste de correlação de Pearson,

p<0,05).






Variáveis associadas ao escore

de AFL Repouso TECR Recuperação

Domínio do tempo

pNN50 (%) 0,20 0,14 0,06

rMSSD (ms) 0,13 -0,03 -0,12


Potência total (ms2) 0,05 0,10 -0,13

LF (0,04-0,15Hz) ms2 0,08 0,1 -0,15

LF (%) -0,10 0,007 -0,45*

HF (0,15-0,40Hz) ms2 0,13 0,05 -0,12

HF (%) 0,10 -0,007 0,45*

LF/HF (%) -0,08 -0,12 -0,30

54



questionário de Baecke do grupo epilepsia no estado de repouso, no TECR e na

recuperação após o teste.






Não foram observadas associações estatisticamente significantes entre as

variáveis relativas à VFC e o V.O2pico atingido no teste tanto para o GC (tabela

15) quanto para GE (tabela 16) no estado de repouso, no TECR e a na

recuperação após teste. Também se optou por correlacionar as variáveis relativas

à VFC apenas com o V.O2pico atingido no teste, por ter sido a única variável que

mostrou diferença estatisticamente significante entre o GC e GE.

Variáveis associadas ao escore

de AFL Repouso TECR Recuperação

Domínio do tempo

pNN50 (%) 0,30 0,25 0,27

rMSSD (ms) -0,05 0,20 -0,33


Potência total (ms2) -0,02 0,07 0,26

LF (0,04-0,15Hz) ms2 -0,01 0,07 0,30

LF (%) -0,08 -0,02 0,31

HF (0,15-0,40Hz) ms2 -0,03 0,05 0,24

HF (%) 0,08 0,02 -0,31

LF/HF (%) 0,05 0,02 0,26

55



O2pico atingido do GC no estado de repouso, no TECR

e na recuperação após o TECR.






Variáveis associadas ao V.

O2pico Repouso TECR Recuperação

Domínio do tempo

pNN50 (%) 0,10 0,16 0,17

rMSSD (ms) -0,02 -0,06 0,08


Potência total (ms2) 0,07 -0,14 0,10

LF (0,04-0,15Hz) ms2 0,09 -0,20 0,08

LF (%) -0,14 -0,17 -0,40

HF (0,15-0,40Hz) ms2 0,14 -0,06 0,11

HF (%) 0,14 0,17 0,40

LF/HF (%) -0,05 -0,16 -0,21

56



O2pico atingido do GE no estado de repouso, no TECR

e na recuperação após o TECR.






Variáveis associadas ao V.

O2pico Repouso TECR Recuperação

Domínio do tempo

pNN50 (%) -0,09 -0,26 -0,03

rMSSD (ms) 0,21 0,14 -0,40


Potência total (ms2) 0,07 0,10 0,03

LF (0,04-0,15Hz) ms2 0,02 0,09 -0,04

LF (%) -0,10 0,22 -0,25

HF (0,15-0,40Hz) ms2 0,17 0,12 0,08

HF (%) 0,10 -0,22 0,25

LF/HF (%) -0,05 0,25 -0,07

57

6. Discussão

O objetivo principal do presente trabalho foi avaliar as respostas fisiológicas

e eletrencefalográficas de pessoas com epilepsia em repouso, durante a

realização de esforço físico agudo e máximo e na recuperação após o esforço e

compara-las às de pessoas saudáveis. Outros objetivos deste estudo foram

comparar o nível de atividade física e a qualidade de vida de pessoas com

epilepsia com as de sujeitos saudáveis.

6.1. Questionário de avaliação da atividade física habitual

Uma das maneiras amplamente utilizada e desenvolvida pelos

pesquisadores por sua praticidade e custo é a aplicação de questionários para a

avaliação do nível de atividade física habitual (AFH) (Baecke et al, 1982;

Paffenbarger et al, 1993; Phillippaerts et al, 2001; Florindo et al, 2002; Florindo et

al, 2003; Florindo et al, 2004). No entanto, é preciso ter cautela na escolha de um

questionário, pois o mesmo deve abranger todas as peculiaridades da atividade

física habitual, que podem variar de acordo com o ambiente, a cultura e as

características sociodemográficas das populações (Florindo et al, 2004). Já foi

demostrado, por alguns estudos, que pessoas com epilepsia apresentam menor

nível de atividade física quando comparadas com sujeitos saudáveis (Bj∅rholt et

al, 1990; Steinhoff et al, 1996; Nakken, 1999; Arida et al, 2003b).

No presente estudo, foi utilizado o questionário de AFH de Baecke (Baecke

et al, 1982). Este instrumento avalia o padrão de AFH por um período de 12

meses e inclui questões relacionadas com atividades físicas relacionadas com o

trabalho, atividades esportivas e atividades físicas nas horas de lazer.

Não observamos diferença estatisticamente significante entre o GC e GE

com relação ao escore total de atividade física avaliado pelo questionário de

Baecke (tabela 3). Entretanto, a decomposição do escore total absoluto nos

diferentes domínios de atividade física habitual, avaliados pelo questionário de

Baecke (atividade física ocupacional, prática de atividade física esportiva e

atividade física realizada no lazer) demonstrou que o escore de atividade física

realizada no lazer é 14,4% maior no GC quando comparado ao GE (tabela 3).

58

Provavelmente, tal diferença tem relação com a busca pelo isolamento por parte

de pessoas com epilepsia (Arida et al, 2003b), por conta da forma de

manifestação dos sinais e sintomas da doença. Talvez estas pessoas busquem

atividades que envolvam menor contato social, por medo de terem uma crise

epiléptica em público, como, por exemplo, assistir televisão ao invés de fazerem

um passeio em um parque.

Quando analisamos as questões 13, 14 e 16 do questionário de Baecke

que faziam as seguintes indagações, respectivamente: “Durante as horas de lazer

eu vejo televisão”, “Durante as horas de lazer eu ando a pé” e “Quantos minutos

habitualmente eu ando a pé por dia”, 70% dos voluntários do GE responderam

que assistem TV frequentemente ou muito frequentemente contra 35% do GC.

Com relação à questão 14, 35% dos voluntários do GE responderam que andam a

pé nunca ou raramente contra 15% do GC. Finalmente, com relação à questão 16,

50% dos voluntários do GE afirmam que andam mais de 15 minutos por dia ao

passo que 70% dos voluntários do GC afirmam o mesmo. Os argumentos

anteriores ilustram que pessoas com epilepsia possuem hábitos de vida mais

sedentários quando comparadas à população geral.

A argumentação apresentada nos parágrafos anteriores ganha força, pois

os resultados obtidos a partir do inventário de qualidade de vida em epilepsia

(QOLIE-31) mostraram que 40% dos voluntários do GE se preocupavam durante

todo o tempo em ter uma nova crise epiléptica. Ainda com relação aos resultados

do QOLIE-31, quando se perguntou aos voluntários do GE com relação aos

problemas que a epilepsia ou a medicação podem causar nas atividades de lazer,

50% dos voluntários afirmaram ter algum tipo de problema causado pela epilepsia

e medicação nas suas atividades de lazer. Além do mais, 35% dos voluntários do

GE relataram preocuparem-se em se envergonhar ou terem problemas sociais

devido à manifestação de uma crise em público. Finalmente, quando os

voluntários do GE foram indagados se tinham medo de se machucar durante uma

crise, 45% responderam que tinham bastante medo. Todos estes fatores relatados

previamente podem contribuir para uma pessoa com epilepsia se afastar do

convívio social o que pode prejudicar o nível de atividade física realizada no

59

período de lazer que na maior parte das vezes depende da presença do indivíduo

em locais públicos como as ruas, praças, parques, shoppings, entre outros.

Sendo a atividade física habitual realizada no lazer uma importante

problemática para o campo da saúde pública e da epidemiologia, pois a prática de

exercícios físicos regulares é fator protetor para diversas doenças crônicas não

transmissíveis e para os fatores de risco destas doenças, como obesidade e

hiperlipidemia (Pate et al, 1995), pessoas com epilepsia além de sofrerem todas

as consequências e danos inerentes à sua condição, não estão isentas de

apresentarem outros problemas relacionados à saúde, por conta de não

realizarem um nível suficiente de atividade física. Tais resultados estão de acordo

com o nível de aptidão cardiorrespiratória avaliada pelo V.

O2pico que se

apresentou menor nos indivíduos do GE em relação ao GC.

6.2. Questionário de avaliação da qualidade de vida

A maior parte dos estudos sobre qualidade de vida está relacionada à

compreensão da vida de pessoas acometidas por alguma doença, especialmente

as crônicas, que muitas vezes submetem o individuo a conviver com sintomas

limitantes (de Albuquerque, Scorza, 2006). Neste contexto, a qualidade de vida

para pessoas com epilepsia é a percepção pelo indivíduo do impacto de sua

condição de saúde e seu tratamento e reflete a discrepância entre a sua condição

atual e a saúde física e psicológica, o nível de independência e as relações sociais

desejados (Dodson, Trimble, 1994).

Existem diferentes instrumentos que avaliam a qualidade de vida, sendo os

mesmos divididos em genéricos e específicos. Os instrumentos genéricos foram

desenvolvidos com a finalidade de avaliar o impacto de uma determinada doença

sobre a vida de indivíduos numa população, avaliando aspectos gerais relativos à

função e disfunção e ao desconforto físico e emocional, podendo ser utilizados em

qualquer população de sujeitos (Cramer, 2002). Representando esta categoria,

temos o Medical Outcomes Study 36 item Short-Form Health Survey (SF-36) que

avalia diferentes aspectos da qualidade de vida como capacidade funcional, dor,

estado geral de saúde, vitalidade, aspectos físicos, aspectos sociais, aspectos

60

emocionais, saúde mental e comparação da condição de saúde atual e passada

(McHorney et al, 1994). Já os instrumentos específicos, podem avaliar de forma

individualizada e específica aspectos gerais da qualidade de vida, assim como

particularidades de certa população ou alteração como, por exemplo, uma doença

(Cramer, 2002).

Dentre os instrumentos específicos, temos o inventário de qualidade de vida

em epilepsia (QOLIE-89), desenvolvido por Devinsky et al (1995), que consiste

das questões que avaliam qualidade de vida de forma geral do SF-36 com o

acréscimo de mais 48 questões específicas sobre a interferência das crises

epilépticas no cotidiano das pessoas avaliando a dificuldade de atenção e

concentração, a memória, a linguagem, os efeitos adversos da medicação, a

sociabilidade, o trabalho, a direção de veículos, a preocupação com as crises, os

aspectos emocionais e as atitudes em relação à doença (Knut et al, 2000). Este

inventário foi sofrendo modificações com a criação de versões mais curtas como o

QOLIE-31 e 10. A versão com 31 questões do QOLIE avalia diferentes domínios

da qualidade de vida divididos em função social, qualidade de vida global, medo

das crises, bem estar emocional, energia/fadiga, função cognitiva, efeitos da

medicação e estado global de saúde (Cramer et al, 1998).

A avaliação da qualidade de vida no presente trabalho tanto para o GE

quanto para o GC foi realizada através do QOLIE-31, que foi validado para a

língua portuguesa por da Silva et al (2007). Este instrumento tem sido amplamente

utilizado para avaliar a qualidade de vida em diferentes problemáticas

relacionadas à epilepsia (Dourado et al, 2007; Silva et al, 2007; Elsharkawy et al,

2009; Lee et al, 2009). Para que fosse possível a comparação do GC e GE com

relação a este instrumento, foram excluídas as questões relativas à epilepsia,

adaptando-se uma versão para os voluntários do GC que foi composta de 22

questões que avaliaram a qualidade de vida global, o bem estar emocional, a

energia/fadiga, a função cognitiva e o estado global de saúde. Entretanto, os

voluntários do GE responderam o questionário na íntegra.

No presente trabalho foram encontrados escores mais baixos para o GE

quando comparado ao GC com relação aos seguintes domínios do QOLIE-31

61

(tabela 4): bem estar emocional (18%), função cognitiva (31,5%) e estado global

de saúde (27%).

Tais diferenças possivelmente têm relação com o impacto que a epilepsia e

o tratamento imposto têm na saúde e qualidade de vida das pessoas já que

quando foram analisadas de forma isolada algumas questões dos domínios bem

estar emocional e função cognitiva, respectivamente, que faziam as seguintes

indagações: “Com que frequência, no último mês você sentiu-se muito nervoso?”,

“Com que frequência, no último mês você sentiu-se tão triste que nada o

animava?”, “Com que frequência, no último mês você sentiu-se feliz?”, “Problemas

com sua memória (dificuldade para lembrar-se das coisas) incomodam?”, “Com

que frequência, no último mês você tem tido problemas para concentrar-se

durante uma leitura?” e “Com que frequência, no último mês você teve dificuldade

para raciocinar e resolver problemas (fazer planos, tomar decisões e aprender

coisas novas)? Noventa e cinco por cento dos voluntários do GE responderam que

se sentem nervosos em algum momento no mês contra 75% do GC, 75% dos

voluntários do GE responderam que se sentem tristes em algum momento no mês

contra 45% do GC e 10% dos voluntários do GE responderam que se sentem

felizes todo o tempo no mês contra 20% do GC, 75% dos voluntários do GE

responderam que os problemas relacionados à memória incomodam contra 40%

do GC, 90% dos voluntários do GE responderam que tem algum problema para

concentrar-se numa leitura no mês contra 50% do GC e 90% dos voluntários do

GE responderam que tem alguma dificuldade no mês para raciocinar e resolver

problemas contra 60% do GC. Isto ilustra de maneira geral que a epilepsia influi

negativamente sobre o bem estar emocional e a função cognitiva, já que em todas

as questões analisadas o GE apresentou valores mais altos quando comparado

ao GC, o que pode associar-se a um pior estado emocional e cognitivo.

Com relação à percepção do estado global de saúde numa escala de

classificação de 0 (pior saúde possível) a 100 (melhor saúde possível), 35% dos

voluntários do GE classificaram sua saúde entre 20 a 50 contra 10% do GC, 85%

dos voluntários do GE classificaram sua saúde entre 70 a 90 contra 65% do GC e

0% dos voluntários do GE classificaram sua saúde como 100 contra 15% do GC.

62

Além do mais, pessoas com epilepsia são menos independentes (Bj∅rholt

et al, 1990; Steinhoff et al, 1996; Nakken, 1999; Arida et al, 2003b) que pessoas

saudáveis, já que 70% dos voluntários do GE relataram que não dirigem veículos,

e isto pode influir negativamente na saúde e qualidade de vida. Outros fatores que

tem impacto negativo são os efeitos colaterais da medicação no organismo

relatado por 70% dos voluntários do GE e a presença de crises epilépticas

relatado por 90% das pessoas. Concluindo, o presente estudo demonstrou que

pessoas com epilepsia têm uma percepção de qualidade de vida pior que pessoas

saudáveis.

6.3. Avaliação funcional pelo teste de exercício ca rdiorrespiratório

As respostas fisiológicas obtidas a partir do TECR mostraram diminuições

estatisticamente significantes no GE em comparação ao GC no valor de V.

O2pico,

V.

O2 do limiar anaeróbio e V.

O2 do ponto de compensação respiratória. Com

relação aos resultados obtidos no TECR para o GC, estes se encontram dentro do

normal previsto por Neder et al (2001), em cicloergômetro, para a população

brasileira.

Comprovadamente, pessoas com epilepsia apresentam baixos níveis de

aptidão física (Steinhoff et al, 1996; Jalava, Sillanpaa, 1997; Howard et al, 2004), o

que pode refletir em respostas fisiológicas ao exercício físico alteradas. Um dos

principais parâmetros a ser avaliado tanto durante o esforço submáximo quanto

durante o esforço máximo é o V.

O2. Já foi demonstrado que pessoas com

epilepsia apresentam valores de V.

O2máx mais baixos quando comparados a uma

população saudável (Bj∅rholt et al, 1990). Sendo o V.O2máx considerado um

índice diretamente relacionado com a aptidão cardiorrespiratória voltada para a

saúde, isto pode ser uma ferramenta diagnóstica útil para avaliar a capacidade

funcional do coração (ACSM, 2006). Com relação aos testes de avaliação

fisiológica como, por exemplo, na determinação do V.

O2máx antes de iniciar um

programa de atividade física, desde que as crises estejam controladas, pessoas

com epilepsia podem realizar os mesmos protocolos utilizados para a população

63

saudável. No entanto, o avaliador, por uma questão de segurança do voluntário,

deve estar preparado e atento tanto durante a realização de um teste máximo

como na recuperação do mesmo para auxiliar numa eventual crise (Bloomquist,

2003).

De acordo com nosso levantamento bibliográfico, este é o primeiro estudo

que explorou de maneira mais aprofundada as respostas fisiológicas ao exercício

físico em pessoas com epilepsia, comparando-as com uma população saudável

pareada pelo sexo e idade.

Por exemplo, Bj∅rholt et al (1990) estudaram a aptidão física de pessoas

com epilepsia quantificando o V.

O2máx através de um teste incremental até a

exaustão realizado em bicicleta ergométrica. A V.E, o V

.O2 e o V

.CO2 foram

determinados através de um sistema de ergoespirometria de circuito aberto.

Foram determinadas também a capacidade vital e o volume expiratório forçado

através da espirometria. A média dos valores de V.

O2máx da amostra estudada foi

de 36 ml.kg-1.min-1, sendo para as mulheres de 34 ml.kg-1.min-1 e para os homens

de 38 ml.kg-1.min-1, respectivamente, ou seja, 80 e 74% daquela observado para a

população normal corrigido pelo sexo e idade. Entretanto, neste estudo os

resultados foram muito variáveis, de modo que a pessoa menos apta tinha um

V.O2máx de 18 ml.kg-1.min-1 e a mais apta um V

.O2máx de 62 ml.kg-1.min-1. Com

relação aos valores da espirometria, estes se encontravam dentro da distribuição

normal, o que indica que alterações da função pulmonar não podem explicar o

V.

O2máx reduzido nesta população.

Outro estudo realizado por Esquivel et al (1991) comparou o efeito do

exercício físico exaustivo (teste incremental máximo com duração fixa de 15

minutos), sobre os parâmetros respiratórios ( V.

E, V.

O2, V.

CO2 e V.

CO2/ V.

O2), entre

um grupo crianças com epilepsia e de crianças saudáveis inativas. Os autores

demonstraram que não houve diferença significativa nos parâmetros respiratórios

entre os dois grupos analisados.

64

No presente trabalho, o V.

O2pico médio do GC foi de 34,4 ml.kg-1.min-1 e

para o GE de 28,8 ml.kg-1.min-1. Quando calculamos a média do V.

O2pico para

homens e mulheres dos grupos controle e epilepsia em separado, ela foi de 40,3

ml.kg-1.min-1 para o GC e 31,5 ml.kg-1.min-1 para o GE e de 29,5 ml.kg-1.min-1 para

o GC e 26,6 ml.kg-1.min-1 para o GE, respectivamente, sendo que para o GC a

pessoa mais apta tinha um V.

O2pico de 53,1 ml.kg-1.min-1 e a menos apta de 19,1

ml.kg-1.min-1 e para o GE a pessoa mais apta apresentava um V.

O2pico de 40,0

ml.kg-1.min-1 e a menos apta de 18,0 ml.kg-1.min-1. Lira (2008) utilizou o mesmo

tipo de ergômetro do presente estudo é a média do V.

O2máx do GC do seu

trabalho foi de 37,0 ml.kg-1.min-1.

É importante ressaltar que os valores de V.O2máx e frequência cardíaca

máxima (FCmáx) obtidos com o tipo de ergômetro utilizado no presente trabalho

para a realização do TECR que permite que os indivíduos façam esforço físico

simultaneamente com os membros inferiores e superiores (figura 1) são

semelhantes àqueles encontrados quando da realização do teste em esteira

(Pitetti, Tan, 1990), pela quantidade de massa muscular envolvida na realização

do exercício físico. Além do mais, pelo fato de pessoas com epilepsia

apresentarem baixos níveis de aptidão física, o esforço intenso concentrado

apenas nos membros inferiores, no caso do teste ser feito numa bicicleta

convencional, poderiam não produzir resultados interessantes, já que os sujeitos

provavelmente fadigariam rapidamente. Ou seja, a fadiga muscular localizada

impediria a solicitação dos sistemas cardiovascular e respiratório limitando a

análise das respostas destes sistemas ao exercício físico. De acordo com

levantamento bibliográfico realizado, o presente estudo é o primeiro a avaliar

pessoas com epilepsia com este tipo de ergômetro. Outros estudos deverão

confirmar estas observações.

De todas as respostas fisiológicas obtidas, no presente estudo, a partir do

TECR (tabelas 5, 6, 7 e 8), somente, o V.O2pico (16,2%) (tabela 6 e figura 5), V

.O2

do limiar anaeróbio (18,5%) (tabela 7) e V.

O2 do ponto de compensação

65

respiratória (16%) (tabela 8), se mostraram significativamente diminuídos quando

comparamos o GE com GC. As respectivas cargas de trabalho, frequências

cardíacas e percepções subjetivas de esforço atingidas em cada um dos

momentos analisados no TECR, não foram significativamente diferentes entre o

GC e GE.

A FCmáx atingida no TECR quando comparada com a prevista não foi

estatisticamente diferente inter-grupo (GC versus GE). Entretanto, quando foi

realizada a comparação intra-grupo (GE prevista versus GE atingida), houve

diferença estatisticamente significante entre a FCmáx prevista e a atingida para o

GE (tabela 5). Adicionalmente, a percepção subjetiva relativa ao esforço máximo

referida pelos voluntários do GC e GE por meio da escala de Borg em média foi

próxima a 10 (tabela 6). É interessante observar que apesar da diferença não ter

sido estatisticamente significante, a percepção subjetiva de esforço foi mais baixa

para o GC do que para o GE no limiar anaeróbio em 28% e ponto de

compensação respiratória em 14,5%, o que demonstra que a percepção de fadiga

foi mais precoce para os voluntários do GE.

As observações anteriores mostram que os voluntários do GE

apresentaram sinais de fadiga periférica devido ao seu baixo nível de atividade

física, já que em 95% dos casos os voluntários relataram fadiga de membros

inferiores e/ou superiores como o principal motivo de interrupção do teste. No

entanto, apesar dos voluntários do GC aparentemente terem melhor nível de

aptidão física, os mesmos 95% de voluntários do GC também relataram que a

fadiga de membros inferiores e/ou superiores foi o principal motivo de interrupção

do teste.

Com relação à razão de trocas respiratórias máximas apenas 20% (n=4)

dos voluntários do GC e 15% (n=3) dos voluntários do GE atingiram valores iguais

ou superiores a 1,15. Adicionalmente, somente 5% (n=1) dos voluntários do GC e

15% (n=3) dos voluntários do GE atingiram platô no consumo de O2 com

aumentos adicionais da carga de trabalho.

Outro ponto importante, é que a análise da inclinação da relação linear

entre o V.

O2 em função da carga de trabalho aplicada (∆ V.

O2/∆carga) não se

66

mostrou diferente entre o GE e GC. Desta maneira, pode-se hipotetizar que se a

capacidade de aumentar o gasto energético durante o exercício não é diferente

nas pessoas com epilepsia, isto tornam válidas as equações de predição do gasto

energético em função da carga de trabalho também para este grupo.

Com relação aos indicadores objetivos e subjetivos que caracterizam a

determinação da tolerância e o alcance do esforço máximo e consequentemente

para atingir o V.

O2máx: atingir a FCmáx prevista para a idade, platô no consumo

de O2 com aumentos adicionais da carga de trabalho, razão de trocas respiratórias

máximas iguais ou superiores a 1,15, percepção subjetiva de esforço próxima a 10

e motivo de interrupção do teste, pelo exposto nos parágrafos anteriores, a

maioria dos voluntários tanto do GC quanto do GE não preencheu todos os

critérios que caracterizam o esforço máximo o que leva à afirmar portanto que

alcançaram o V.O2pico e não máximo.

De forma complementar, os baixos valores de V.

O2pico encontrados em

pessoas com epilepsia, têm sido também observados em pessoas com deficiência

locomotora (Nordemar et al, 1981), doença cardíaca (Sanne, 1973; Ferrazza et al,

2009) e doença pulmonar (Ferrazza et al, 2009). Entretanto, estas são disfunções

que interferem na capacidade de transporte de oxigênio. Disfunções cerebrais

como a epilepsia, teoricamente não afeta a capacidade de transportar oxigênio. O

estilo de vida sedentário pode ser o principal fator responsável pela baixa aptidão

física observada em pessoas com epilepsia. Outros fatores são o tipo de lesão

cerebral apresentada, a própria doença em si, o tratamento medicamentoso, o

perfil psicológico, o tipo de personalidade e o cenário social vivenciado. A maior

parte das pessoas com epilepsia tem medo das crises. Elas têm medo de quando

terão a próxima crise, de ser o centro das atenções, de se machucarem e até de

morrerem. Esta ansiedade associada com uma baixa auto-estima pode criar uma

barreira para um estilo de vida mais ativo (Bj∅rholt et al, 1990).

67

6.4. Avaliação das respostas eletrencefalográficas e o exercício físico

A avaliação das respostas eletrencefalográficas frente ao esforço físico

exaustivo mostrou que o número de descargas epileptiformes do GE, divididas

pelo tempo em minutos, diminuiu do estado de repouso para o esforço físico e se

manteve diminuída na recuperação em relação ao estado de repouso. Entretanto,

após a interrupção do teste as descargas voltaram a aumentar no período de

recuperação em relação ao esforço físico.

Como demonstrado por alguns estudos, o exercício físico não é um fator

indutor de crises a não ser em casos específicos (Livingston, Berman, 1973;

Ogunyemi et al, 1988; Esquivel et al, 1991; Eriksen et al, 1994; Schmitt et al, 1994;

Sturm et al, 2002). Na maioria das vezes pode colaborar na diminuição do risco de

crises e ajudar a controlá-las (Götze et al, 1967; Denio et al, 1989; Howard et al,

2004; Sahoo, Fountain, 2004; Werz, 2005). Götze et al (1967) demonstraram que

apenas uma sessão de exercício físico exaustivo é suficiente para reduzir as

descargas epileptiformes no EEG e aumentar o limiar para desencadeamento de

crises. Outro ponto importante a ser considerado, é que se o exercício físico,

principalmente o predominantemente aeróbio, for realizado de maneira regular

pode auxiliar no controle do estresse, já que a resposta das catecolaminas a um

dado evento estressor ou carga de trabalho parece diminuir com o aumento da

aptidão física (Green, 1990). Pessoas treinadas toleram melhor o estresse

psicossocial do que aquelas com um estilo de vida sedentário. Com uma redução

das respostas fisiológicas ao estresse, o exercício físico regular pode aumentar o

limiar para o desencadeamento de crises (Crews, Landers, 1987).

Um estudo com desenho experimental similar ao do presente trabalho foi o

realizado por Esquivel et al (1991). Estes pesquisadores compararam o efeito do

exercício físico agudo (teste incremental até a exaustão) e da hiperventilação

voluntária entre um grupo de crianças com epilepsia (crises de ausência) e de

crianças saudáveis inativas. O protocolo experimental foi dividido em quatro fases:

repouso (15 minutos), teste incremental máximo (15 minutos), período de

recuperação (15 minutos) e hiperventilação voluntária (3 minutos). Durante todo o

período de avaliação foi realizado o monitoramento das respostas

68

eletrencefalográficas através do EEG. Os resultados do estudo mostraram que a

atividade cerebral no EEG foi normal no grupo controle durante todo o protocolo

experimental, enquanto foi observada uma diminuição do número de crises de

ausência durante o período de exercício físico e um aumento durante a realização

da hiperventilação voluntária no estado de repouso no grupo de crianças com

epilepsia.

Nakken et al (1997) estudaram 26 crianças com epilepsia parcial e

generalizada refratária, as quais tinham descargas epileptiformes focais ou

generalizadas em seu EEG típico. Estes pesquisadores tinham como objetivo

determinar se e como as descargas epileptiformes nas crianças eram

influenciadas pelo exercício físico. O protocolo experimental foi realizado da

seguinte forma: durante 10 minutos as crianças ficavam sentadas, relaxadas e de

olhos abertos numa bicicleta ergométrica; depois se exercitavam durante 10

minutos, com uma carga de trabalho que foi gradualmente aumentada de acordo

com a sua capacidade física com o objetivo de conduzi-las à completa exaustão e

finalmente as crianças relaxavam na bicicleta ergométrica como nos 10 minutos

de monitoramento iniciais. Todas as fases do protocolo experimental foram

realizadas com monitoramento eletrencefalográfico e os resultados dos exames

foram visualmente analisados. Nenhuma das crianças estudadas teve crises

epilépticas durante as fases do protocolo experimental. Durante o exercício, as

descargas epileptiformes diminuíram em 20 das 26 crianças estudadas e após o

exercício aumentaram em 17 das 26 crianças quando comparado à condição de

repouso. Cinco crianças apresentaram uma resposta atípica do EEG frente ao

exercício, ou seja, nenhuma mudança ou aumento da atividade epileptiforme

enquanto exercitavam-se. Quando comparadas às outras crianças, estas cinco

frequentemente apresentavam crises durante ou imediatamente depois do

exercício em seu tempo de lazer. Os autores deste estudo concluíram que na

maioria das crianças testadas as descargas epileptiformes no EEG diminuem

durante o exercício físico.

As descargas epileptiformes no EEG expressam o aumento da

excitabilidade neuronal, entretanto, existe uma pobre correlação entre a

69

quantidade de descargas epileptiformes no EEG e a ocorrência de crises, com a

possível exceção de algumas epilepsias generalizadas (Nakken et al, 1997).

Bennet (1989) chama a atenção que as crises parciais complexas com ou sem

crises secundariamente generalizadas podem ser o tipo de crise mais susceptível

à ativação durante o exercício. Ele sugere que o lobo temporal ou o sistema

límbico é mais sensível às descargas epileptiformes induzidas pelo exercício físico

do que outras regiões cerebrais.

O grupo de pessoas com epilepsia, no presente estudo, foi composto por

95% de pessoas com epilepsia do lobo temporal (tabela 2), o que de acordo com o

critério Bennet (1989) poderia ser um fator que aumentaria a predisposição de

crises induzidas pelo o exercício físico. Entretanto, em 50% delas as crises

estavam controladas. Da mesma maneira que em outros estudos (Kuijer, 1980;

Bj∅rholt et al, 1990; Nakken et al, 1990; Eriksen et al, 1994; Nakken et al, 1997),

no presente trabalho o exercício físico não foi um fator indutor de crises, já que os

voluntários do GE não apresentaram crises durante e/ou após o esforço físico.

Dos 20 voluntários do GE, 55% apresentaram descargas epileptiformes no estado

de repouso, 30% apresentaram descargas epileptiformes durante o exercício físico

e 45% apresentaram descargas epileptiformes na recuperação após o esforço

físico. Os resultados obtidos no presente estudo estão de acordo com os achados

de Götze et al (1967) e Horyd et al (1981), que também observaram uma redução

nas descargas epileptiformes no EEG durante a realização de exercício físico

quando comparado com o estado de repouso e a hiperventilação voluntária.

Entretanto, dez dos 43 voluntários do estudo de Horyd et al (1981) exibiram um

aumento nas descargas epileptiformes imediatamente depois do exercício.

Achados similares foram encontrados por Kuijer (1980) e Berney et al (1981). De

acordo com Kuijer (1980) e Esquivel et al (1991) este aumento nas descargas

epileptiformes após o exercício físico pode correlacionar-se aos valores baixos de

pH sanguíneo observados.

Apesar dos resultados obtidos no presente trabalho não terem sido

estatisticamente significantes, têm significado clínico importante já que mostraram

que o exercício físico não só não induziu as crises como também pode ajudar a

70

controlá-las, pois diminuiu o número de descargas epileptiformes no EEG. Além

do mais, o EEG realizado concomitantemente com o exercício físico pode ser uma

ferramenta diagnóstica útil na identificação de pessoas possivelmente mais

responsivas a crises induzidas pelo exercício físico.

6.5. Avaliação da variabilidade da frequência cardí aca

Os índices que avaliam a variabilidade da frequência cardíaca, tanto no

domínio do tempo quanto no da frequência, não se mostraram alterados entre os

grupos no estado de repouso, na realização do esforço físico exaustivo e

recuperação após o esforço.

De forma geral, a VFC descreve as oscilações dos intervalos entre

batimentos cardíacos consecutivos (intervalos R-R), que estão relacionadas às

influências do SNA sobre o nódulo sinusal, sendo uma medida não-invasiva, que

pode ser utilizada para identificar fenômenos relacionados ao SNA em indivíduos

saudáveis, atletas ou com doenças (Task Force of the European Society of

Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996;

Pumprla et al, 2002), sendo uma alta VFC sinal de boa adaptabilidade, implicando

num sujeito saudável e com mecanismos de controle autonômico em perfeito

funcionamento e uma baixa VFC frequentemente um indicador de adaptabilidade

anormal e insuficiente do SNA, implicando na presença de um mau funcionamento

fisiológico (Pumprla et al, 2002).

Os índices mensurados pela VFC podem ser representados no domínio do

tempo nos quais os intervalos R-R (em milissegundos) são plotados contra o

tempo (em segundos) e no domínio da frequência, que representa a frequência na

qual pode haver mudança do comprimento do intervalo do R-R. O domínio da

frequência representa a densidade espectral de potência e corresponde à potência

de diferentes oscilações presentes no registro eletrocardiográfico. No domínio da

frequência, o pico em diferentes frequências ilustra as diferenças de contribuição

do sistema nervoso parassimpático e simpático. A atividade do sistema nervoso

parassimpático contribui substancialmente para o componente de alta frequência

da potência (HF - ms2), ou seja, a energia no espectro de potência da frequência

71

cardíaca entre 0,15 e 0,40 Hz. Com relação ao componente de baixa frequência

da potência (LF - ms2), ou seja, entre 0,04 e 0,15 Hz, existe contribuição tanto do

sistema simpático quanto do parassimpático. Já a razão entre LF/HF representa o

balanço simpato-vagal, permitindo que a VFC seja utilizada como um índice de

responsividade autonômica, com altos valores refletindo a predominância

simpática (Borresen, Lambert, 2008).

A VFC vem sendo utilizada para verificar a contribuição do sistema nervoso

simpático e parassimpático para as mudanças que ocorrem na frequência

cardíaca do estado de repouso para diferentes intensidades de exercício físico em

sujeitos saudáveis (Yamamoto et al, 1991; Polanczyk et al, 1998; Achten,

Jeukendrup, 2003) bem como na recuperação após o esforço físico (Kannankeril

et al, 2004). Em repouso, a VFC é mais alta para indivíduos com boa aptidão

física, tendo sido demonstrado que aparentemente flutuações aleatórias na FC

são, de fato, o resultado de um complexo processo caótico (Denton et al, 1990).

Durante a realização do exercício físico, a VFC diminui em função da intensidade

do mesmo, e os ajustes cardiovasculares representam uma combinação e

integração de fatores neurais e químicos locais. Os fatores neurais consistem de

comando central, reflexos originados dos músculos em contração e baroreflexo. O

comando central é uma ativação cerebrocortical do sistema nervoso simpático que

produz aceleração cardíaca, aumento da força contrátil do miocárdio e

vasoconstricção periférica. Quando o exercício é interrompido, ou seja, na

recuperação, ocorre uma diminuição abrupta da FC e do DC, sendo o drive

simpático para o coração essencialmente removido. A pressão sanguínea se

estabiliza e a atividade parassimpática aumenta (Aubert et al, 2003).

Por a VFC ser utilizada para avaliar a modulação do SNA na realização de

exercício físico (Gutin et al, 2005; Casties et al, 2006; Rezk et al, 2006; Borresen,

Lambert, 2008) e pessoas com epilepsia apresentarem uma baixa VFC (So, 2008;

Hofstra, de Weerd, 2009) e um risco de morte súbita maior que pessoas

saudáveis, já que a epilepsia parece estar associada com um desequilíbrio entre a

atividade autonômica simpática e parassimpática (Mukherjee et al, 2009), foram

72

avaliados índices de VFC no estado de repouso, na realização de exercício físico

e na recuperação após o exercício.

No presente trabalho, não foi observado alterações nos parâmetros obtidos

para a avaliação da VFC tanto no domínio do tempo (rMSSD e pNN50) como da

frequência (LF, 0.04 - 0.15 Hz; HF, 0.15 - 0.40 Hz; potência total e LF/HF) no

estado de repouso (tabela 10), na realização do TECR (tabela 11) e na

recuperação após o teste (tabela 12), quando comparamos o GC e GE.

Por não haver estudo semelhante ao presente trabalho, tornam-se difíceis

possíveis comparações. Entretanto, recentemente Mukherjee et al (2009)

estudando o tônus autonômico através da VFC de sujeitos com epilepsia

controlada, pela aplicação de uma bateria padronizada de testes que incluía a

realização de respiração profunda, manobra de Valsalva, carga ortostática e

exercício isométrico com dinamômetro de preensão manual, observaram que

pessoas com epilepsia intratável apresentam um alto tônus simpático (elevado

componente de baixa frequência) e baixo tônus parassimpático (baixo

componente de alta frequência), que pode favorecer uma alteração na regulação

autonômica cardiovascular e predispor à morte súbita. Outros estudos

demonstraram que pessoas com epilepsia têm disfunções autonômicas quando

comparadas a sujeitos saudáveis, sendo esta disfunção relacionada com a

severidade da doença (Faustmann, Ganz, 1994; Devinsky et al, 1994; Tomson et

al, 1998).

No presente estudo não foi possível observar alterações estatisticamente

significantes nos índices de VFC, entre o GC e o GE, em nenhum dos momentos

analisados (repouso, exercício e recuperação). O que pode ter favorecido este

achado é que 50% (n=10) da amostra do presente estudo eram de pessoas com

epilepsia controlada. Entretanto, mesmo quando foi feita uma analise estatística

eliminando-se estas pessoas, houve ausência de diferença significativa entre o

GC e GE. Outros fatores que devem ser levados em consideração é o tamanho da

amostra, e neste sentido a impossibilidade de avaliar uma amostra maior com

pessoas ou do gênero masculino ou feminino, a grande variação de idade dos

voluntários, a variabilidade dos resultados encontrados nos diferentes índices

73

analisados, artefatos do processo de coleta dos dados e o tratamento com

diferentes tipos de medicamentos por parte do GE.

7. Limitações do estudo

As epilepsias são caracterizadas pelo acometimento das pessoas em

diferentes níveis de gravidade. Isto tem relação com a etiologia, a localização, o

grau e a extensão da lesão cerebral. Uma das dificuldades em trabalhar com

pessoas com epilepsia, é a grande heterogeneidade da amostra como foi

observado no presente estudo com relação à duração da epilepsia, tipo e

frequência das crises e número de DAEs utilizadas no tratamento. Isto talvez

possa ter sido um dos fatores responsáveis pela grande variabilidade existente em

parte dos resultados do presente estudo, assim como pelo fato de não

encontrarmos diferenças e correlações significantes entre os dados obtidos dos

grupos avaliados.

Esta variabilidade dos resultados e ausência de diferenças, também pode

ter relação com o tamanho da amostra, com a grande variação de idade e o fato

de avaliarmos conjuntamente sujeitos do gênero masculino e feminino, que

sabidamente apresentam particularidades nas respostas fisiológicas em repouso e

frente ao exercício físico. Contudo, por conta das dificuldades de acesso com

relação aos indivíduos tornar-se-ia difícil realizar o trabalho com uma amostra

composta por um ou outro gênero.

Outra limitação importante tem relação com verificação das descargas

epileptiformes pelo EEG e avaliadas em repouso, durante a realização do

exercício físico e na recuperação após o esforço físico. Por conta de metade da

amostra do grupo epilepsia ser composta de pessoas com epilepsia controlada

não foi possível observar o real impacto do exercício físico sobre o registro

eletrencefalográfico. Entretanto, para realizar um estudo deste tipo seria

necessário recrutar voluntários para o grupo epilepsia que sabidamente

possuíssem as descargas epileptiformes no estado de repouso. Isto dificultaria

muito a execução do trabalho já que em muitos casos as descargas são

fenômenos aleatórios.

74

8. Conclusões

1. Pessoas com epilepsia apresentam um menor nível de atividade física no

lazer do que pessoas saudáveis. Isto pode ter relação com os sinais e

sintomas inerentes à própria doença que afastam estas pessoas do

convívio social por conta de estigmas e preconceitos.

2. Pessoas com epilepsia apresentam uma pior percepção de qualidade de

vida e estado global de saúde quando comparadas a pessoas saudáveis.

Isto pode ter relação com o impacto da sua condição de doença e o

tratamento realizado que impõem uma série de efeitos adversos ao

organismo.

3. Valores de V.

O2pico são mais baixos em pessoas com epilepsia do que em

pessoas saudáveis. Isto pode ter relação com o menor nível de atividade

física realizada no lazer obervado nos voluntários do GE.

4. Tanto o V.

O2 relativo ao LA quanto ao PCR no TECR foram mais baixos

para pessoas com epilepsia do que para as pessoas saudáveis para

mesma intensidade relativa de esforço. Isto indica que as pessoas com

epilepsia apresentam condições vasculares e/ou musculares periféricas

comprometidas em relação ao grupo controle. Tal condição provavelmente

limita a tolerância para as atividades mais prolongadas e pode contribuir

para a menor motivação destas pessoas para as atividades de lazer.

5. Indivíduos com epilepsia apresentam um padrão de respostas

cardiovasculares e respiratórias durante o exercício físico sem

particularidades em relação à população geral. Assim, as prescrições de

exercícios físicos utilizados para a população geral podem ser aplicadas

aos indivíduos com epilepsia.

6. A realização de exercícios físicos exaustivos de forma aguda não

desencadeia crises em pessoas com epilepsia do lobo temporal. É possível

que o exercício físico tenha um efeito protetor considerando as reduções

das descargas epileptiformes durante e após o exercício físico. Apesar

destas observações, uma vez que a literatura descreve pessoas com crises

induzidas pelo esforço físico, os resultados do presente estudo devem ser

75

aplicados com cautela em relação à dispensa da realização do TECR em

conjunto com o EEG na avaliação da aptidão física de pessoas com

epilepsia.

7. Com base no comportamento da VFC observado no presente estudo não

parece haver diferenças na regulação autonômica desencadeadas pelo

exercício físico nas pessoas com epilepsia em relação à população geral.

Entretanto, outros estudos mais abrangentes devem ser realizados

considerando a relação já observada na literatura entre alterações na VFC

e o risco de morte súbita.

76

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1991;71:1136-42.

96

10. Anexos

97

Anexo 1. Termo de consentimento livre e esclarecido

Respostas fisiológicas e eletrencefalográficas ao e xercício físico máximo em indivíduos com epilepsia

As informações mencionadas neste termo estão sendo fornecidas para sua participação

voluntária neste estudo. Todos os voluntários deverão ler e assinar este termo de consentimento

livre e esclarecido.

Este estudo consistirá de uma avaliação ergoespirométrica por meio de um teste de

carga máxima feito em bicicleta, no qual será utilizada uma máscara para a coleta e análise dos

gases em cada respiração. Esta avaliação será realizada conjuntamente com o exame de

eletroencefalograma (EEG), cujo objetivo principal é verificar o impacto de diferentes intensidades

de exercício sobre o registro eletrencefalográfico e as variáveis metabólicas de indivíduos com

epilepsia do lobo temporal. Além disso, será também realizado eletrocardiograma de repouso e de

esforço, como também será avaliada (o) de forma subjetiva através de diferentes questionários, a

qualidade de vida, o nível de atividade física, bem como a ansiedade e a depressão. Todas as

fases deste estudo serão realizadas na Clínica Viavita e na Clínica Itapeti em Mogi das Cruzes-SP

em conjunto com o Centro de Estudos de Fisiologia do Exercício (CEFE)/UNIFESP.

Em qualquer etapa do estudo você terá acesso aos resultados e aos profissionais

responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. O investigador principal é o

Professor de Educação Física Rodrigo Luiz Vancini que pode ser encontrado no seguinte

endereço: Rua Botucatu, 862 – Edifício de Ciências Biomédicas, 5oandar – tel.: 5576-4513 ou por

meio de correio eletrônico: [email protected].

É garantida a liberdade de interromper a participação no estudo a qualquer momento,

sem que isto prejudique seu tratamento na instituição.

As informações obtidas neste estudo serão confidenciais e analisadas em conjunto, não

sendo divulgada a identificação de qualquer voluntário.

Não haverá despesas pessoais para o voluntário e qualquer despesa adicional será

ressarcida pelo pesquisador por meio do orçamento da pesquisa.

Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste

estudo, o participante terá direito legal e garantido de ressarcimento.

Todos os procedimentos experimentais propostos por este estudo foram aprovados pelo

Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFESP (projeto no 20061123161957). Em caso de duvida, o

Comitê fica localizado na Rua Botucatu, 572 – 1o andar, cj. 14 telefone: 11-55711062 e o seu

horário de atendimento ao público é das 9 às 12 horas.

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito deste projeto com as informações

que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo “Análise metabólica e

eletrencefalográfica de indivíduos com epilepsia do lobo temporal submetidos ao exercício físico

exaustivo”.

98

Discuti com o Professor de Educação Física Rodrigo Luiz Vancini sobre a minha decisão

em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os

procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e

de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de

despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo

voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer

momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades, prejuízo ou perda de qualquer benefício

que eu possa ter adquirido no meu atendimento nesta instituição.

Eu, , anos, portador do RG

no acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que

li, estando claro para mim quais são os propósitos do estudo e os procedimentos a serem

realizados. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e autorizo a divulgação dos

dados obtidos por meio das avaliações.

Assinatura do Voluntário Data: / / ,

Assinatura da Testemunha Data: / / ,

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste

indivíduo para a participação no estudo.

Assinatura do responsável pelo estudo Data: / / ,

99

Anexo 2. Carta de aprovação do Comitê de Ética em P esquisa

101

Anexo 3. Questionário do Nível de Atividade Física Habitual

NOME: ________________________________________________IDADE__________

SEXO: M F – PESO ____kg – ALTURA _____cm DATA : ____/_____ /______

OCUPAÇÃO P1) Qual a sua principal ocupação (descrever)_______________________________

Trabalho em escritório, vendas, maioria do tempo sentado, sem grande esforço físico.

Trabalho fabril, encanador, carpinteiro, serralheiro, mecânico, trabalho com esforço físico

moderado

Trabalho em construção civil, pedreiro, marceneiro, carregador, com grande esforço físico.

P2) No trabalho, o Sr.(a) senta-se:

1 ( ) nunca

2 ( ) raramente

3 ( ) algumas vezes

4 ( ) frequentemente

5 ( ) sempre

P3) No trabalho, o Sr.(a) fica em pé:

1 ( ) nunca

2 ( ) raramente

3 ( ) algumas vezes


5 ( ) sempre

P4) No trabalho, o Sr.(a) anda:

1 ( ) nunca

2 ( ) raramente

3 ( ) algumas vezes


5 ( ) sempre

P5) No trabalho, o Sr.(a) carrega objetos pesados:

1 ( ) nunca

2 ( ) raramente

3 ( ) algumas vezes


5 ( ) muito frequentemente

102

P6) Depois do trabalho, o Sr.(a) sente-se fisicamente cansado:

1 ( ) nunca

2 ( ) raramente

3 ( ) algumas vezes



P7) No trabalho, o Sr.(a) sua:

1 ( ) nunca

2 ( ) raramente

3 ( ) algumas vezes



P8) Em comparação com outras pessoas do seu convívio e com a mesma idade, o Sr.(a)

acha que seu trabalho é fisicamente:

1 ( ) muito mais leve

2 ( ) mais leve

3 ( ) da mesma intensidade

4 ( ) mais intenso

5 ( ) muito mais intenso

ÍNDICE OCUPACIONAL: [ P1 + (6-P2) + P3+P4+P5+P6+P7+ P8] / 8 _____________ ESPORTES P9) O Sr.(a) pratica algum esporte: Sim ( ) Não ( )

P9a) Em caso de sim:

INTENSIDADE

Qual esporte você pratica mais frequentemente?_________________________

0,76 ( ) bilhar, boliche, vela, outro esporte sem deslocamento ativo.

1,26 ( ) ciclismo, dança, natação, tênis, vôlei, caminhada

1,76 ( ) basquete, boxe, futebol, canoagem, ginástica, corrida, musculação

TEMPO

Quantas horas por semana?

0,5 ( ) < 1

1,5 ( ) 1-2

2,5 ( ) 2-3

3,5 ( ) 3-4

4,5 ( ) > 4

103

PROPORÇÃO

Quantos meses por ano?

0,04 ( ) < 1

0,17 ( ) 1-3

0,42 ( ) 4-6

0,67 ( ) 7-9

0,92 ( ) > 9

P9a: INTENSIDADE X TEMPO X PROPORÇÃO ( ____________ ___ )

INTENSIDADE

P9b) O Sr.(a) pratica algum segundo esporte: _______________________________

0,76 ( ) bilhar, boliche, vela, outro esporte sem deslocamento ativo

1,26 ( ) ciclismo, dança, natação, tênis, vôlei, caminhada

1,76 ( ) basquete, boxe, futebol, canoagem, ginástica, corrida, musculação

TEMPO

Quantas horas por semana?

0,5 ( ) < 1

1,5 ( ) 1-2

2,5 ( ) 2-3

3,5 ( ) 3-4

4,5 ( ) > 4

PROPORÇÃO

Quantos meses por ano?

0,04 ( ) < 1

0,17 ( ) 1-3

0,42 ( ) 4-6

0,67 ( ) 7-9

0,92 ( ) > 9

P9b: INTENSIDADE X TEMPO x PROPORÇÃO ( ___________ __ )

P9 = P9a + P9b ( __________ )

1 ( ) 0

2 ( ) 0,01 a < 4

3 ( ) 4 a < 8

4 ( ) 8 a < 12

5 ( ) > ou = 12

P10) Em comparação com outras pessoas de seu convívio e da mesma idade, o Sr.(a)

acha que a atividade de seu lazer é:

1 ( ) muito menor

104

2 ( ) menor

3 ( ) da mesma intensidade

4 ( ) maior

5 ( ) muito maior

P11) Durante seu lazer o Sr.(a) sua:

1 ( ) nunca

2 ( ) raramente

3 ( ) algumas vezes



P12) durante seu lazer, o Sr.(a) pratica esportes:

1 ( ) nunca

2 ( ) raramente

3 ( ) algumas vezes


ÍNDICE DE ATIVIDADE ESPORTIVA: [ P9 + P10 + P11 + P 12] / 4 _______________ LAZER P13) Durante seu lazer, o Sr.(a) assiste TV: 1 ( ) nunca

2 ( ) raramente

3 ( ) algumas vezes



P14) Durante seu lazer, o Sr.(a) anda a pé:

1 ( ) nunca

2 ( ) raramente

3 ( ) algumas vezes



P15) Durante seu lazer, Sr.(a) anda de bicicleta:

1 ( ) nunca

2 ( ) raramente

3 ( ) algumas vezes



105

P16) Quanto minutos habitualmente o Sr.(a) anda a pé ou de bicicleta por dia, indo e voltando do

trabalho, escola ou compras:

1 ( ) <5

2 ( ) 5-15

3 ( ) 15-30

4 ( ) 30-45

5 ( ) > 45

ÍNDICE DE ATIVIDADE DO LAZER: [ (6-P13) + P14 + P15 + P16] / 4 ( __________ )

SUMÁRIO

INDÍCE VALOR

OCUPACIONAL ......................................................... ( )

ATIVIDADE ESPORTIVA ......................................................... ( )

ATIVIDADE NO LAZER ......................................................... ( )

TOTAL ABSOLUTO (a + b + c) ( _________)

TOTAL MÉDIO (a + b + c / 3) ( _________ )

106

Anexo 4. Inventário de qualidade de vida em epileps ia (QOLIE-31)

Estas questões são sobre sua saúde e atividades do dia-a-dia. Responda cada questão circulando a resposta que mais se aproxime da forma como está sua saúde. Caso não esteja seguro da resposta, responda da forma mais honesta possível. 1. Em geral, como você classificaria sua Qualidade de Vida ? Circule um número na escala que varia de 0 a 10, onde 0 corresponde a Pior Qualidade de Vida possível e 10 a Melhor Qualidade de Vida Possível.

As questões seguintes são sobre como você tem se sentido e como as coisas têm sido para você nas últimas 4 semanas . Para cada questão indique a resposta que mais se aproxime de como tem se sentido . Circule um número na escala que varia de 1 (todo tempo) a 6 (nunca). Com que frequência, nas últimas 4 semanas , você:

Todo Tempo

A maior parte do tempo

Uma boa parte do tempo

Alguma parte do tempo

Uma pequena parte do tempo

Nunca

2. Sentiu-se cheio de disposição, de ânimo?

1 2 3 4 5 6

3. Sentiu-se muito nervoso? 1 2 3 4 5 6 4. Sentiu-se tão triste que nada o animava?

1 2 3 4 5 6

5. Sentiu-se calmo ou tranquilo?

1 2 3 4 5 6

6. Sentiu-se cheio de energia?

1 2 3 4 5 6

7. Sentiu-se desanimado ou abatido?

1 2 3 4 5 6

8. Sentiu-se esgotado?

1 2 3 4 5 6

9. Sentiu-se feliz?

1 2 3 4 5 6

10. Sentiu-se cansado?

1 2 3 4 5 6

11. Preocupa-se em ter outra crise?

1 2 3 4 5 6

12. Teve dificuldade de raciocinar e resolver problemas (como fazer planos, tomar decisões, aprender coisas novas )?

1 2 3 4 5 6

13. Você diminuiu suas atividades sociais, como visitar amigos ou parentes próximos por problemas com a sua saúde?

1 2 3 4 5 6

Melhor Qualidade de

Vida possível

Pior Qualidade de Vida possível

107

14. Como tem sido sua Qualidade de Vida nas últimas 4 semanas , ou seja, como as coisas

têm sido para você ? Circule na escala um número que varia de 1 (excelente) a 5 (péssima). 15. Nas últimas 4 semanas, você teve problemas com sua memória , ou seja problemas para lembrar das coisas? Circule um número na escala que varia de 1 (Bastante Problema) a 4 (Nenhum Problema). Sim, bastante problema

Sim, algum problema Sim, só um pouco de problema

Não, nenhum problema

1 2 3 4 16. Nas últimas 4 semanas, você teve problemas com sua memória ( ou seja, lembrar-se das coisas que as pessoas disseram ) no seu trabalho ou atividades diárias? Todo Tempo





Nunca

1 2 3 4 5 6 As perguntas seguintes estão relacionadas a problemas de concentração . Nas últimas 4 semanas, com que frequência você teve problemas para concentrar-se ( ou seja, manter-se pensando em uma determinada atividade) e o quanto esses problemas interferiram no seu dia-a-dia. Todo

Tempo





Nunca

17. Problemas para concentrar-se durante uma leitura.

1 2 3 4 5 6

18. Problemas para manter sua atenção em alguma atividade por algum tempo?

1 2 3 4 5 6

Excelente

Muito Boa

Nem boa nem ruim

Muito ruim

Péssima

108

As questões seguintes relacionam-se com problemas que a epilepsia ou a medicação podem ter causado em certas atividades, nas últimas 4 semanas. Sim, bastante Sim,

moderadamente Sim, só um pouco Sim, às vezes Não, nenhum

19. No lazer.

1 2 3 4 5

20. Na direção de veículos.

1 2 3 4 5

As perguntas seguintes estão relacionadas em como você tem se sentido em relação às suas crises . Sim,

bastante Sim, moderadamente

Sim, só um pouco

Sim, Às vezes

Não, nenhum

21. Você tem medo de ter outra crise nas próximas 4 semanas?

1 2 3 4 5

22. Você se preocupa em machucar-se durante uma crise?

1 2 3 4 5

23. Preocupa-se em se envergonhar ou ter problemas sociais devido a crise?

1 2 3 4 5

24. Você se preocupa pelos efeitos colaterais que a medicação possa lhe causar se tomada por um longo período, ou seja, que ela possa fazer mal para seu organismo?

1 2 3 4 5

Indique o quanto os seguintes problemas abaixo o incomodam. Circule um número na escala que varia de 1 (Não Incomoda) a 5 (Incomoda Extremamente).

Sim, incomoda extremamente

Sim, incomoda bastante

Sim, incomoda só um pouco

Sim, incomoda às vezes

Não incomoda

25. As crises epilépticas 5 4 3 2 1 26. Problemas de Memória, ou seja, dificuldade para lembrar das coisas.

5 4 3 2 1

27. Dificuldade no trabalho.

5 4 3 2 1

28. Dificuldades sociais, ou seja, sentir-se impedido de se relacionar com outras pessoas ou fazer atividades fora de casa.

5 4 3 2 1

29. Efeitos colaterais da medicação no organismo?

5 4 3 2 1

30. Efeitos colaterais da medicação no raciocínio, para pensar, para se concentrar?

5 4 3 2 1

109

31. Quanto você acha que sua saúde está boa ou ruim? No termômetro abaixo a melhor saúde possível corresponde a 100 e a pior saúde possível corresponde a 0. Circule um número na escala que melhor indica como você se sente em relação a sua saúde . Ao responder, considere a epilepsia como sendo parte da sua saúde.

Melhor Saúde Possível

Pior Saúde Possível

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