Rode draden veiligheidsvisitatiebezoeken (VVB) 1 juli 2010
description
Transcript of Rode draden veiligheidsvisitatiebezoeken (VVB) 1 juli 2010
![Page 1: Rode draden veiligheidsvisitatiebezoeken (VVB) 1 juli 2010](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070412/56814ac8550346895db7dbdb/html5/thumbnails/1.jpg)
Rode draden veiligheidsvisitatiebezoeken (VVB)1 juli 2010
![Page 2: Rode draden veiligheidsvisitatiebezoeken (VVB) 1 juli 2010](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070412/56814ac8550346895db7dbdb/html5/thumbnails/2.jpg)
Inhoud
Proces en methodiek VVB Uitkomsten documentenanalyse, zelfevaluatie totaal en
zelfevaluatie per basiselement Belangrijkste conclusies per basiselement
Opvallendheden scores Evaluatie door pilotgroep
![Page 3: Rode draden veiligheidsvisitatiebezoeken (VVB) 1 juli 2010](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070412/56814ac8550346895db7dbdb/html5/thumbnails/3.jpg)
Proces en methodiek VVB
![Page 4: Rode draden veiligheidsvisitatiebezoeken (VVB) 1 juli 2010](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070412/56814ac8550346895db7dbdb/html5/thumbnails/4.jpg)
Methodiek
Documentenanalyse door CKMZ o.b.v. aangeleverde documenten Zelfevaluatie ingevuld door instelling Voorbereidende bijeenkomst met auditteam en instelling VVB is uitgevoerd door 3 auditkoppels per instelling Bevindingenrapportages samengevoegd en ter aanvulling
gestuurd aan auditkoppels Documentenanalyse aangevuld door CKMZ o.b.v. ter plekke
ingekeken documenten Zelfevaluatie aangepast door CKMZ Eindrapportage binnen 4 weken
![Page 5: Rode draden veiligheidsvisitatiebezoeken (VVB) 1 juli 2010](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070412/56814ac8550346895db7dbdb/html5/thumbnails/5.jpg)
Scope
Bezocht zijn: Forensisch psychiatrische kliniek Kliniek voor volwassenen Kliniek voor Kinderen en Jeugdigen Jongerenkliniek Deeltijdbehandeling jongeren Circuit Langerdurende Behandeling en Zorg (high en medium
care) Spoedeisende GGZ (Psychiatrische Medische Unit)
![Page 6: Rode draden veiligheidsvisitatiebezoeken (VVB) 1 juli 2010](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070412/56814ac8550346895db7dbdb/html5/thumbnails/6.jpg)
Gesprekken
75 gesprekken (gem. 19 per instelling) 16 rondleidingen 1 x bijwonen behandelbespreking
![Page 7: Rode draden veiligheidsvisitatiebezoeken (VVB) 1 juli 2010](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070412/56814ac8550346895db7dbdb/html5/thumbnails/7.jpg)
Uitkomsten VVB
![Page 8: Rode draden veiligheidsvisitatiebezoeken (VVB) 1 juli 2010](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070412/56814ac8550346895db7dbdb/html5/thumbnails/8.jpg)
Uitkomsten documentenanalyse
Instelling 1 89% Instelling 2 70% Instelling 3 62% Instelling 4 68%
Gemiddeld 72% (score CKMZ)
![Page 9: Rode draden veiligheidsvisitatiebezoeken (VVB) 1 juli 2010](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070412/56814ac8550346895db7dbdb/html5/thumbnails/9.jpg)
Uitkomsten zelfevaluatie totaal na VVB
Instelling 1 71% Instelling 2 60% Instelling 3 55% Instelling 4 62%
Gemiddeld 62% (score CKMZ)
![Page 10: Rode draden veiligheidsvisitatiebezoeken (VVB) 1 juli 2010](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070412/56814ac8550346895db7dbdb/html5/thumbnails/10.jpg)
Scores per basiselement van het VMS
- Strategie en beleid- Veilige cultuur- Veilig incident melden (VIM)- Prospectief risico’s inventariseren (PRI)- Continu verbeteren- Patiëntparticipatie
![Page 11: Rode draden veiligheidsvisitatiebezoeken (VVB) 1 juli 2010](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070412/56814ac8550346895db7dbdb/html5/thumbnails/11.jpg)
Uitkomsten zelfevaluatie
Strategie en beleid (15 vragen)
laagste hoogste gemiddeld
score score
Instellingen: 67% 97% 83%
CKMZ: 43% 67% 56%
![Page 12: Rode draden veiligheidsvisitatiebezoeken (VVB) 1 juli 2010](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070412/56814ac8550346895db7dbdb/html5/thumbnails/12.jpg)
Uitkomsten zelfevaluatie
Veilige cultuur (20 vragen)
laagste hoogste gemiddeld
score score
Instellingen: 60% 83% 72%
CKMZ: 50% 78% 61%
![Page 13: Rode draden veiligheidsvisitatiebezoeken (VVB) 1 juli 2010](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070412/56814ac8550346895db7dbdb/html5/thumbnails/13.jpg)
Uitkomsten zelfevaluatie
VIM (18 vragen)
laagste hoogste gemiddeld
score score
Instellingen: 81% 100% 90%
CKMZ: 67% 83% 77%
![Page 14: Rode draden veiligheidsvisitatiebezoeken (VVB) 1 juli 2010](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070412/56814ac8550346895db7dbdb/html5/thumbnails/14.jpg)
Uitkomsten zelfevaluatie
PRI (7 vragen)
laagste hoogste gemiddeld
score score
Instellingen: 29% 100% 61%
CKMZ: 36% 57% 50%
![Page 15: Rode draden veiligheidsvisitatiebezoeken (VVB) 1 juli 2010](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070412/56814ac8550346895db7dbdb/html5/thumbnails/15.jpg)
Uitkomsten zelfevaluatie
Continu verbeteren (12 vragen)
laagste hoogste gemiddeld
score score
Instellingen: 71% 96% 84%
CKMZ: 54% 75% 62%
![Page 16: Rode draden veiligheidsvisitatiebezoeken (VVB) 1 juli 2010](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070412/56814ac8550346895db7dbdb/html5/thumbnails/16.jpg)
Uitkomsten zelfevaluatie
Patiëntparticipatie (5 vragen)
laagste hoogste gemiddeld
score score
Instellingen: 60% 80% 70%
CKMZ: 50% 80% 65%
![Page 17: Rode draden veiligheidsvisitatiebezoeken (VVB) 1 juli 2010](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070412/56814ac8550346895db7dbdb/html5/thumbnails/17.jpg)
Conclusies
![Page 18: Rode draden veiligheidsvisitatiebezoeken (VVB) 1 juli 2010](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070412/56814ac8550346895db7dbdb/html5/thumbnails/18.jpg)
Conclusies (strategie en beleid)
Strategie op veiligheid is impliciet aanwezig. Beleid en doelen gericht op veiligheid zijn nog
onvoldoende concreet terugvindbaar. Doelstellingen en indicatoren op inhoudelijke
speerpunten patiëntveiligheidsprogramma zijn nog onvoldoende expliciet in jaarplannen opgenomen (uitzondering soms reductie dwang en drang).
Op indicatoren m.b.t. veiligheid wordt nog nauwelijks apart gerapporteerd.
3 van de 4 instellingen hebben een geschikte projectstructuur om de ontwikkeling en implementatie van het VMS verder vorm en inhoud te geven.
![Page 19: Rode draden veiligheidsvisitatiebezoeken (VVB) 1 juli 2010](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070412/56814ac8550346895db7dbdb/html5/thumbnails/19.jpg)
Conclusies (veiligheidscultuur) Binnen de instellingen is een cultuur aanwezig waar
‘veilig’ geleerd en gemeld kan worden. Er zijn diverse voorbeelden aangetroffen om het
veiligheidsbewustzijn te stimuleren: trainingen, collegiale opvangteams, veiligheidsrondes, teamdagen, intervisie, inzet veiligheidsconsulenten etc.
Het systematisch meten van het effect van ingezette opleidingen gebeurt nog onvoldoende. Indicatoren hiervoor ontbreken nog.
In inwerkprogramma’s is nog niet altijd expliciet aandacht voor (visie op) veiligheid.
De rol van leidinggevenden om een veiligheidscultuur te creëren is wisselend bekend bij zowel leidinggevende als medewerker.
![Page 20: Rode draden veiligheidsvisitatiebezoeken (VVB) 1 juli 2010](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070412/56814ac8550346895db7dbdb/html5/thumbnails/20.jpg)
Conclusies (VIM)
Alle instellingen werken met een digitaal meldsysteem. Definitie van melden van incidenten is niet altijd helder c.q.
wordt niet altijd eenduidig geïnterpreteerd. Medewerkers van staf en ondersteunende diensten
melden nauwelijks. Er wordt nog nauwelijks systematisch gewerkt met
retrospectieve methodes. Wisselend werken instellingen met een
classificatiesysteem (1 voldoet aan eisen GGZ NL). Rol (TVB) van diverse commissies nog niet altijd helder en
afgestemd op VIM.
![Page 21: Rode draden veiligheidsvisitatiebezoeken (VVB) 1 juli 2010](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070412/56814ac8550346895db7dbdb/html5/thumbnails/21.jpg)
Conclusies (PRI)
PRI vindt voornamelijk op cliëntniveau plaats (signaleringslijsten, diagnose-instrument e.d.).
Risico-inventarisatie op procesniveau vindt organisch plaats (o.b.v. bijvoorbeeld calamiteiten), maar nog onvoldoende systematisch waardoor niet alle risicovolle processen geïdentificeerd worden.
Er is nog geen keuze gemaakt voor een methode om prospectief risico’s te inventariseren.
![Page 22: Rode draden veiligheidsvisitatiebezoeken (VVB) 1 juli 2010](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070412/56814ac8550346895db7dbdb/html5/thumbnails/22.jpg)
Conclusies (continu verbeteren)
Naar aanleiding van incidenten en de analyse ervan worden verbetermaatregelen ingezet.
De check en act (effectmetingen) vinden echter nog onvoldoende structureel plaats op beleid en doelen.
Evaluatie binnen het primair proces (op speerpunten van het veiligheidsbeleid) op geaggregeerd niveau vindt nog nauwelijks plaats.
Verbeteringen binnen projecten zoals ‘dwang en drang’ en ‘medicatie’ vinden systematisch plaats en leiden tot aantoonbare effecten.
![Page 23: Rode draden veiligheidsvisitatiebezoeken (VVB) 1 juli 2010](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070412/56814ac8550346895db7dbdb/html5/thumbnails/23.jpg)
Conclusies (patiëntparticipatie)
Cliëntenraden voelen zich betrokken bij beleid. Cliënten worden gestimuleerd mee te praten en te
denken over de sfeer en veiligheid. Binnen 1 instelling worden cliënten ingezet als
ervaringsdeskundigen (m.b.t. dwang en drang). Patiënten hebben geen mogelijkheid direct meldingen te
doen in het meldingensysteem. WMCZ is niet van toepassing binnen forensische
psychiatrie.
![Page 24: Rode draden veiligheidsvisitatiebezoeken (VVB) 1 juli 2010](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070412/56814ac8550346895db7dbdb/html5/thumbnails/24.jpg)
Opvallendheden scores
Strategie en beleid is de basis voor het ontwikkelen van een effectief VMS. Toch scoort dit element bij de pilotgroep niet hoog (gemiddeld 56%, de op één na laagste score). Een veiligheidsplan of doelen m.b.t. veiligheid zijn nog nauwelijks geformuleerd. Bewust beleid en daarop gebaseerde doelen zijn punt van aandacht.
Tevens behalen de organisaties op de elementen strategie en beleid en continu verbeteren na het VVB een beduidend lagere score dan op basis van de vooraf zelf ingevulde zelfevaluatie (27% resp. 22% lager).
![Page 25: Rode draden veiligheidsvisitatiebezoeken (VVB) 1 juli 2010](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070412/56814ac8550346895db7dbdb/html5/thumbnails/25.jpg)
Opvallendheden scores
Retrospectief risico’s inventariseren is binnen de pilotgroep is al redelijk tot goed geregeld (gemiddeld 77%), in tegenstelling tot het prospectief inventariseren van risico’s (gemiddeld 50%).
Met betrekking tot PRI wordt veelal een risico-inventarisatie op cliëntniveau uitgevoerd. Analyse op procesniveau en vertaling hiervan in beleid vindt nog niet of nauwelijks plaats. Dit heeft direct gevolg voor de elementen strategie en beleid en continu verbeteren die hierdoor ook lager uitvallen.
![Page 26: Rode draden veiligheidsvisitatiebezoeken (VVB) 1 juli 2010](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070412/56814ac8550346895db7dbdb/html5/thumbnails/26.jpg)
Evaluatie
![Page 27: Rode draden veiligheidsvisitatiebezoeken (VVB) 1 juli 2010](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070412/56814ac8550346895db7dbdb/html5/thumbnails/27.jpg)
Evaluaties pilotgroep
Uitvoering Instelling 1 7 Instelling 2 7 Instelling 3 8 Instelling 4 8 VVB-Pilotinstelling goed
Rapportage Instelling 1 7 Instelling 2 8 Instelling 3 8 Instelling 4 8 VVB-pilotinstelling goed
![Page 28: Rode draden veiligheidsvisitatiebezoeken (VVB) 1 juli 2010](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070412/56814ac8550346895db7dbdb/html5/thumbnails/28.jpg)
Wat is goed gegaan?
Zelfevaluatie geeft inzicht in alle aspecten van VMS. Deskundigheid auditteam in het algemeen goed. Rapportage is herkenbaar en stimulans om aan de slag
te gaan. Rapportage heeft tot nieuwe inzichten geleid en is als
erg waardevol ervaren. N.a.v. rapportage kan plan van aanpak opgesteld
worden. Door VVB zijn alle elementen van VMS in samenhang
aan de orde geweest, verbinding is nu meer inzichtelijk.
![Page 29: Rode draden veiligheidsvisitatiebezoeken (VVB) 1 juli 2010](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022070412/56814ac8550346895db7dbdb/html5/thumbnails/29.jpg)
Verbetersuggesties n.a.v. evaluaties
Score zelfevaluatie meteen zichtbaar maken na invullen door instelling.
Verbeterpunten per locatie/team explicieter weergeven. Tijdig met instelling afstemmen over omvang organisatie
en scope VVB, zodat programma hierop aangepast kan worden.
Deskundigheid auditteam blijft aandachtspunt (vervallen in HKZ-audits).
In programma aangeven hoe laat terugkoppeling aan RvB plaatsvindt.