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Roberto Frairia, Marina Berta*, Laura BertaUniversità di Torino, * Med & Sport 2000 S.r.l., Torino.
Terapia con Onde d’Urto: esperienze cliniche e prospettive
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Terapia con onde d’urtoIndicazioni per i tessuti molli
Epicondiliti/epitrocleiti
Tendinopatie inserzionali
Tendiniti calcifiche e non
Lesioni della cuffia dei rotatori
Contratture muscolari
Pubalgia
Tendinopatie inserzionali del ginocchio
Tendinopatie plantari associate e non a spina calcaneare
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Pubalgia nel calciatore
L’attivita’ del gioco del calcio, prevede
sollecitazioni meccaniche che agiscono sul
bacino e che sono rese più complesse dalle
energiche contrazioni dei gruppi muscolari
omo- e controlaterali impegnati nel
sospingere anteriormente l’arto calciante e
nell’azione stabilizzante del corpo che
rimane, sia pur per brevi momenti, in
appoggio monopodalico.
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L’impegno maggiore si verifica a carico del quadricipite femorale, degli adduttori di entrambi gli arti e dei retti addominali che vengono sequenzialmente coinvolti in rapide contrazioni isometriche, isotoniche ed eccentriche, simmetriche e non.
Queste contrazioni inducono:
microtraumi sulle giunzioni osteotendinee
frizione delle facce articolari
comparsa di momentanei movimenti disgiuntivi a
carico della sinfisi pubica
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FATTORI EZIOPATOGENETICI
Microtraumi ripetuti
(sollecitazioni in senso tangenziale sulla sinfisi pubica e oscillazioni sul piano frontale del bacino)
FATTORI AGGRAVANTI E CONCAUSALI
Calzature o plantari non corretti
Terreni di allenamento accidentati
Variazioni di carico di lavoro
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CASISTICA
52 calciatori professionisti portatori di pubalgia cronica
età 19 - 35 anni
periodo di osservazione marzo 1998 – dicembre 2003
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PROTOCOLLO DI TERAPIA
Strumento : Minilith SL1 Storz Medical
4 - 6 sedute, a cadenza mono - bisettimanale
2000-2500 colpi per seduta
energia erogata : 0.030 – 0.055 mJ/mm2
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RISULTATI
Casi Sedute n. recidive a mesi
n. n. 12 24 36
Risoluzione completa 46* 4 0 0 0
Risoluzione parziale 4 6
Nessun risultato 2 6
* 8 che presentavano lieve dolenzia al termine dell’attività sportiva ripresa a livello agonistico, raggiungevano il recupero totale dopo 2 trattamenti aggiuntivi.
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Effetto antalgico immediato
Non impiego di farmaci
Nessun effetto collaterale
Ripresa funzionale precoce e duratura (88%)
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Patologia tendinea a inserzione ischio-crurale
45 Atleti professionisti e non
Età 26 - 48 anni
Sintomatologia dolorosa perdurante da almeno 2 mesi,
ribelle a terapia con antiflogistici (FANS e cortisonici per
via sistemica o locale ) o ad altri trattamenti (ipertermia)
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EZIOPATOGENESI :
•microtraumi ripetuti
•allenamento su terreni duri
•postura scorretta
•dismetria arti inferiori
•carico eccessivo con aumento della massa muscolare del quadricipite della coscia
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PROTOCOLLO TERAPEUTICO
•Strumentazione Minilith SL1 Storz Medical Italia
•Colpi per seduta 3000
•Energia erogata 0.030- 0.055 mmJ/mm2
•Numero sedute 6 – 8 bisettimanali
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EFFICACIA DELLA TERAPIA: CRITERI DI VALUTAZIONE
Riduzione del dolore tale da consentire la ripresa degli allenamenti
Aumento progressivo del carico di lavoro nel mese successivo al termine del trattamento
Risoluzione completa del dolore e ripresa delle competizioni al 3° mese successivo all’inizio della terapia
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RISULTATI
32 soggetti che rispondevano ai criteri definiti venivano considerati guariti
6 soggetti non presentavano nessun miglioramento
10 soggetti con persistente lieve dolore a carichi maggiori di allenamento si raggiungeva la risoluzione totale con 4 sedute aggiuntive
Nei soggetti responsivi non si sono verificate recidive, (attualmente a 30 mesi)
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La terapia con onde d’urto, già validata per altretendinopatie inserzionali, può essere considerata una efficace alternativa alla terapia medica generale e/o locale delle tendinopatie degli adduttori e dei muscoli posteriori della coscia ad inserzione ischiatica.
L’alta percentuale di risoluzione totale e l’assenza di recidive per un periodo significativamente lungo consentono di proporre la terapia con onde d’urto come elettiva anche in queste patologie.
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Esperienze cliniche 2002 -2003
Piezoson 100 - Richard Wolf - Germania
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Casistica e protocollo di trattamento
n. mJ/mm2 colpi/seduta n° sedute
Tendinopatia cuffia dei rotatori 16 0.025-0.031 3000 4
Periartrite scapolo omerale calcifica 15 0.031-0.043 3000 4
Epicondilite 14 0.025-0.043 3000 4-6*
Spina calcaneare 25 0.043-0.11 3000-3500 4-5*
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Risultati
n. risoluzione
totale risoluzione
parziale 1 seduta
aggiuntiva
Tendinopatia cuffia dei rotatori 16 16
Periartrite scapolo omerale calcifica 15 15
Epicondilite 14 10 4 4
Spina calcaneare 25 22 3 3
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Spunti di Ricerca
• Sviluppi
• Prospettive
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Osservazioni cliniche
• Il trattamento con le onde d’urto induce una significativa accelerazione dei processi di guarigione sia nel tessuto osseo che nei tessuti muscolo-tendinei.
• Il processo riparativo anatomico conduce alla ripresa funzionale del tessuto lesionato.
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Effetti delle onde d’urto:
• cavitazione• modificazione della polarizzazione e della
permeabilità della membrana• induzione di fattori di crescita• ossido nitrico ??• altro??
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Spunti di Ricerca - Prospettive• valutare l’effetto della terapia con onde d’urto
sulla proliferazione e sulla differenziazione di osteoblasti e fibroblasti umani in vitro
• identificare i meccanismi di azione delle onde d’urto sui tessuti osseo e muscolo-tendineo
• estrapolare l’effetto in vitro al fine di allestire protocolli terapeutici da utilizzare in vivo.
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![Page 25: Roberto Frairia, Marina Berta*, Laura Berta Università di Torino, * Med & Sport 2000 S.r.l., Torino. Terapia con Onde dUrto: esperienze cliniche e prospettive.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062418/5542eb5c497959361e8ca119/html5/thumbnails/25.jpg)
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Materiali e metodi
• Linea cellulare di fibroblasti umani normali derivati da cute
• Linea cellulare di osteoblasti umani normali hFOB 1.19 (ATCC)
• Retrotrascrizione
• Amplificazione (PCR) per TGFβ-1, Collageno I, Collageno III, Fosfatasi Alcalina, Osteocalcina
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Obiettivo: definire le condizioni ottimali di trattamento ai fini riparativi
• Le condizioni di trattamento ottimali (n° di colpi e livello di energia), sono definite dalla percentuale di sopravvivenza delle cellule e dagli effetti indotti dal trattamento ESW.
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0
20
40
60
80
100
300 colpi 1000 colpi 2000 colpi
Fibroblasti trattati con ESW: % di sopravvivenza
0,11 mJ/mm2
0,22 mJ/mm2
0
20
40
60
80
100
300 colpi 1000 colpi 2000 colpi
Osteoblasti trattati con ESW: % di sopravvivenza
0,11 mJ/mm2
0,22 mJ/mm2
![Page 29: Roberto Frairia, Marina Berta*, Laura Berta Università di Torino, * Med & Sport 2000 S.r.l., Torino. Terapia con Onde dUrto: esperienze cliniche e prospettive.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062418/5542eb5c497959361e8ca119/html5/thumbnails/29.jpg)
• Fibroblasti e osteoblasti umani presentano diversa sensibilità al trattamento con onde d’urto a bassa energia.
• Nei fibroblasti umani non sussiste differenza significativa tra i due livelli di energia, mentre il numero di colpi è il fattore discriminante per definire la percentuale di sopravvivenza.
• Negli osteoblasti la percentuale di sopravvivenza dipende sia dal livello di energia che dal numero di colpi.
![Page 30: Roberto Frairia, Marina Berta*, Laura Berta Università di Torino, * Med & Sport 2000 S.r.l., Torino. Terapia con Onde dUrto: esperienze cliniche e prospettive.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062418/5542eb5c497959361e8ca119/html5/thumbnails/30.jpg)
Effetti delle ESW sulla proliferazione in vitro
Fibroblasti : curva di crescita dopo trattamento con ESW 300 colpi a diversa energia
0
0,05
0,1
0,15
0,2
Tempo 0 3° giorno 6° giorno 9° giorno 12°giorno
Ab
s
non trattate
0,11 mJ/mm2
0,22 mJ/mm2
Fibroblasti : curva di crescita dopo trattamento con ESW 1000 colpi a diversa energia
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
tempo 0 3°giorno
6°giorno
9°giorno
12°giorno
Ab
s non trattate
0,11 mJ/mm2
0,22 mJ/mm2
![Page 31: Roberto Frairia, Marina Berta*, Laura Berta Università di Torino, * Med & Sport 2000 S.r.l., Torino. Terapia con Onde dUrto: esperienze cliniche e prospettive.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062418/5542eb5c497959361e8ca119/html5/thumbnails/31.jpg)
Effetti delle ESW sulla proliferazione in vitro
*
Osteoblasti : trattamento con ESW 300 colpi a diversa energia
00,05
0,15
0,25
0,35A
bs non trattate
0,11 mJ/mm2
0,22 mJ/mm2
tempo 0 3° giorno 6° giorno 9° giorno 12° giorni
Osteoblasti: trattamento con ESW 1000 colpi a diversa energia
0
0,1
0,2
0,3
0,4
tempo 0 3° giorno 6° giorno 9° giorno 12°giorno
Ab
s
non trattate
0,11 mJ/mm2
0,22 mJ/mm2
![Page 32: Roberto Frairia, Marina Berta*, Laura Berta Università di Torino, * Med & Sport 2000 S.r.l., Torino. Terapia con Onde dUrto: esperienze cliniche e prospettive.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062418/5542eb5c497959361e8ca119/html5/thumbnails/32.jpg)
Obiettivo: condizioni ottimali ai fini riparativi
Fibroblasti: condizioni ottimali
0
50
100
150
200
250
300
300 colpi 0,11mJ /mm2
300 colpi 0,22mJ /mm2
1000 colpi 0,11mJ /mm2
1000 colpi0,22mJ /mm2
non trattate
%
Surv. %
↑ % max 9° giorno
Osteoblasti: condizioni ottimali
0
50
100
150
200
250
300
300 colpi 0,11mJ/mm2
300 colpi 0,22mJ/mm2
1000 colpi 0,11mJ/mm2
1000 colpi0,22mJ/mm2
non trattate
%
Surv. %
↑ % max 6° giorno
![Page 33: Roberto Frairia, Marina Berta*, Laura Berta Università di Torino, * Med & Sport 2000 S.r.l., Torino. Terapia con Onde dUrto: esperienze cliniche e prospettive.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062418/5542eb5c497959361e8ca119/html5/thumbnails/33.jpg)
La terapia con ESW induce un incremento della crescita cellulare.
• Nei fibroblasti, 1000 colpi a energia 0,22 mJ/mm2 consentono di coniugare il massimo stimolo proliferativo con la maggiore % di sopravvivenza.
• Negli osteoblasti, 300 colpi a energia 0,11 mJ/mm2 consentono di coniugare un elevato stimolo
proliferativo con la maggiore % di sopravvivenza.
![Page 34: Roberto Frairia, Marina Berta*, Laura Berta Università di Torino, * Med & Sport 2000 S.r.l., Torino. Terapia con Onde dUrto: esperienze cliniche e prospettive.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062418/5542eb5c497959361e8ca119/html5/thumbnails/34.jpg)
Identificazione dei meccanismi di azione delle onde d’urto sui tessuti osseo e
muscolo-tendineo
Valutazione della espressione genica
per :
• TGFβ-1 (transforming growth factor)
• Collageno I, Collageno III,
• Fosfatasi Alcalina, Osteocalcina
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Fibroblasti
Collagene 3Collagene 1RPL 7TGF -1
T 0 Controllo
T 0 ESW
T 48 h Controllo
T 48 h ESW
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Osteoblasti
RPL 7OSTEOCALCINA
FOSFATASI ALCALINA
T 48 hESW
T 48 hcontrollo
![Page 37: Roberto Frairia, Marina Berta*, Laura Berta Università di Torino, * Med & Sport 2000 S.r.l., Torino. Terapia con Onde dUrto: esperienze cliniche e prospettive.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062418/5542eb5c497959361e8ca119/html5/thumbnails/37.jpg)
TGF-β1
0
10
20
30
40
50
60
tempo 0 2° giorno 6° giorno 9° giorno 12° giorno
ControlliESWT
05
10152025303540
tempo 0 2° giorno 6° giorno 9°giorno 12°giorno
Non trattateESWT
Fibroblasti
Osteoblasti
![Page 38: Roberto Frairia, Marina Berta*, Laura Berta Università di Torino, * Med & Sport 2000 S.r.l., Torino. Terapia con Onde dUrto: esperienze cliniche e prospettive.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062418/5542eb5c497959361e8ca119/html5/thumbnails/38.jpg)
• Il trattamento con onde d’urto induce un incremento significativo della espressione genica del TGF-β1 negli osteoblasti
• L’andamento di Collageno I, Collageno III, Fosfatasi Alcalina, Osteocalcina dopo trattamento con ESW è sovrapponibile a quello osservato nelle cellule non trattate
• Il trattamento con onde d’urto sembra non interferire, almeno nel periodo di osservazione, sulla differenziazione funzionale delle linee cellulari studiate
![Page 39: Roberto Frairia, Marina Berta*, Laura Berta Università di Torino, * Med & Sport 2000 S.r.l., Torino. Terapia con Onde dUrto: esperienze cliniche e prospettive.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062418/5542eb5c497959361e8ca119/html5/thumbnails/39.jpg)
Considerazioni conclusive (1)
• Esiste una specificità cellulare di risposta al trattamento con ESW
• Il trattamento con ESW induce una stimolazione proliferativa che può variare in termini quantitativi e temporali
• Il meccanismo attraverso il quale si esplica l’effetto proliferativo coinvolge il TGF-β1 (osteoblasti), ma sussistono modalità diverse in rapporto al tipo di cellula
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Considerazioni conclusive (2)
• Il numero di colpi condiziona la % di sopravvivenza,
ma non incide sull’incremento proliferativo
successivo, in condizioni di bassi livelli di energia.
• Il trattamento in vivo dovrà tener conto, oltre che del
tipo di tessuto da trattare, anche delle caratteristiche
individuali, dell’età del soggetto trattato e della
situazione ormonale e metabolica per scegliere le
condizioni ottimali di trattamento ai fini riparativi.