1 Prof. Dr. Justus Meyer, Juristenfakultät BGB II Vorlesungsfolien (Teil C) Weitere Vertragstypen.
Robert-Koch-Institut geschätzte Erkrankungsfälle (absolut...
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Robert-Koch-Institutgeschätzte Erkrankungsfälle (absolut) für Deutschland
1990 42.368
1995 47.450
1997 47.462
1998 46.295
Arbeitsgemeinschaft bevölkerungsbezogener Krebs-register (Robert-Koch-Institut: www.rki.de/KREBS)
Jahr rohe Mortalitätsrate(je 100.000 Frauen)
altersstandardisierte Mort. R.(je 100.000 Frauen)
1990 42,70 31,2
1995 44,54 31,7
1998 42,1 28,8
1999 41,9 28,52
Parameter Risikogruppeniedrig hoch
Rel. Risiko
Geschlecht männlich weiblich 150
Ovarialfunktion nie vorhanden vorhanden idemAlter (Jahre) 30 – 34 70 – 74 17BRCA1/2-Mutation nicht vorhanden vorhanden 4 – 8Geburtsland Asien/Afrika Nord/Mitteleuropa
USA>4
Mutter u. Schwestermit Brustkrebs
nein ja 1,8 – 4
Radiotherapie in Kindheit u. Pubertät
nein ja 4
proliferierende Masto-pathie
mit Atypien 4 – 8
Mamma Ca in Eigen-anamnese
DCISkontralat. Ma Ca
4 – 55 – 10
andere Ca in Eigen-anamnese
Ovarial CaEndometrium Ca
2 – 31,3 – 2
Parameter Risikogruppeniedrig hoch
Rel. Risiko
Menarchealter >15 Jahre <12 Jahre 2,0
Menopausenalter <45 Jahre >55 Jahre 2,0Parität ≥5 0 1,4Alter bei erster Geburt (Jahre)
<20 >30 1,9 – 3,5
Stillen (Monate) ≥16 0 1,4
Serum Östrogen-konzentration
unterste Quartile oberste Quartile 1,8 – 5
Pilleneinnahme nein ja 1 – 1,2
Östrogensubstitution nie aktuell 1,02 – 1,2
Östrogen/Gestagen-einnahme
nie aktuell 1,4
Knochendichte unterste Quartile höchste Quartile 2,7 – 3,5
BMI postmenopausal <22,9 >30,7 1,6
Parameter Risikogruppeniedrig hoch
Rel. Risiko
Sozioökonomischer Status niedrig hoch 1,5 – 2
Wohnort Land Stadt 1,1 – 2
fettreiche Nahrung nein ja 1,12
Alkohol nein ja 1,4 – 1,7
Art der Fleischzubereitung „rare“ „well done“ 2,2
Elektrische/magnetische Felder
?
Zigarettenrauchen 1,03 (n.s.)
Insektizide Israeli Breast Cancer Anomaly ?
Colditz, 1996
1860: Mittleres Menarchealter 17 Jahreheute: 11 – 12 Jahre
Für jedes Jahr, das Menarche früher eintritt, Erhöhungder Mamma Ca Inzidenz um 20/100.000 Frauen/Jahr
In ländlichen Gebieten Chinas 1980: Menarchealter16 Jahre
Brinton, LA, ASCO-Meeting 2002
1 Partus >30 Jahre erklärt 30% der Mamma Ca‘serklärt Differenz Stadt/Land
Beral et al., Collaborative Group on Hormonal Factors In Breast Cancer, Lancet 2002, 360: 187
- Jede Geburt reduziert Ma Ca Risiko um 7% (95% CI:5 – 9%; p <0,0001)
- Durch jede 12 Monate, die gestillt wird, weitere Reduktion um 4,3% (95% CI: 2,9 – 5,8; p <0,0001)
In den entwickelten Ländern würde die kummulative MammaCa Inzidenz im Alter von 70 Jahren von 6,3 auf 2,7/100 Frauen abnehmen, wenn Frauen so viele Kinder gebärenund so lange stillen würden, wie es in Entwicklungsländernbisher üblich war.
Realität: Weitere Zunahme der Mamma-karzinominzidenz
→ Weitere Optimierung von Früherkennungund Therapie
Früherkennungaußerhalb eines „Screening-Programms“
• ab 40 Jahre Mammographie jährlich 2 Ebenen• ab 50 Jahre Mammographie alle 1-2 Jahre(Empfehlung der Dt. Röntgengesellschaft, Mammadiagnostik, Leitlinien AWMF)
Mammasonographie indiziert:• additive Abklärung auffälliger Tastbefunde• weitere Abklärung klinisch okkulter mammographischer Befunde
(Herdbefunde, Asymmetrien) BI-RADS IV und V• zusätzliche Beurteilung des mammographisch dichten Drüsenkörpers
(Typ 3 – 4 gemäß ACR)• Beurteilung nach Silikonimplantat• Hochrisikosituation (mind. 30%)• Unterstützung bei der interventionellen Mammadiagnostik
Halstedt Doktrin:Mammakarzinom breitet sich per continuitatem und durch lymphogeneMetastasierung aus.⇒ Durch radikale Operation kurabel.
Welche Technik?
Möglichst B E T(Tumorektomie, Segmentresektion,Quadrantenresektion, onkoplastischeOperation)+ Radiatio+ Axilladissektion
Kontraindikationen für B E T
- multizentrische Karzinome(in mehreren Quadranten)
- inflammatorisches Ca- ungünstige Relation Tumorgröße/Brust-volumen
- knappe oder befallene Resektionsränder(auch nach mehrmaliger Nachresektion)
- Wunsch der Patientin zur Mastektomie
Axilläre Lymphonodektomie Level I u. II;mindestens 10 LK
- obligat bei BET und Mastektomie
Ausnahmen (AGO)- DCIS (große, palpable DCIS?)- mikroinvasive CA (<2 mm)- tubuläre Ca <10 mm
in allen anderen Gruppen: >10% Risiko vonaxillären Metastasen
Fisher Doktrin:Mammakarzinom metastasiert frühzeitighämatogen, ist damit eine primär syste-mische Erkrankung.⇒ nur durch systemische Maßnahmen(CHTX, Endokrine Therapie) zu heilen.
heute: integrierte Theorie:Lokale Kontrolle ist Voraussetzung für Kuration. Durch systemische Maßnahmen werden zusätzliche Patientinnen geheilt.
Möglichkeiten der systemischenTherapie des Mammakarzinoms
1. endokrine Therapie2. CHTX3. Immuntherapie4. Bisphosphonate
Wirkungsmechanismen der endokrinenTherapie
1. Östrogenentzug
2. Blockade der Östrogenwirkung
3. östrogenantagonistische Wirkung derGestagene
Strategien der endokrinen Therapie I
ablativ:chirurgisch/aktinisch medikamentösOvarektomie GnRH-Analoga
Hypophysektomie GnRH-Analoga/Aromatasehemmer
Adrenalektomie Aromatasehemmer
Strategien der endokrinen Therapien II
additiv:
Androgene → Gestagene
synthetische Östrogene → TAM → neue NSAE
→ reine Antiöstrogene
Substanzen I
GnRH-Agonisten → chronische Gabe →
Downregulation der hypophysären
Gonadotropinausschüttung → reversible
medikamentöse Kastration
Substanzen II
Tamoxifen: gemischter Östrogenantagonist –Östrogenagonist
positive Effekte auf: - Knochen (Postmenopause)- Herzkreislaufsystem
negative Effekte: - Endometrium- Thrombosen/Embolien
Substanzen III
Aromatasehemmer:Hemmung der Östrogenproduktion aus Andro-genen, u. a. direkt im Tumorgewebe
Wirken nicht ausreichend bei intakten Ovarien→ Einsatz in der Prämenopause nur zusammen
mit GnRH-A oder nach Ovarektomie
Substanzen IV
Gestagene: Medroxyprogesteronacetat (MPA)Megestrolacetat (MGA)
Wirkung: - antiproliferativ- Induktion von Apoptose- Induktion von Re-Differenzierung
„NW“: appetitsteigernd,Durchbrechung des Anorexie/Kachexie-Syndroms
Chemotherapie des Mammakarzinoms
- Cyclophosphamid / Methotrexat / 5-Fluorouracil(CMF)
- 5-Fu / Adriamycin / Cyclophosphamid (FAC)- 5-Fu / Epirubicin /Cyclophosphamid (FEC)- Taxan-Kombinationen? (nur in Studien)
AL-Peto2000-027
NodalNodal--negativesnegatives Mammakarzinom (N0) Mammakarzinom (N0) Risikoklassifizierung Risikoklassifizierung –– bleibt wie 2001bleibt wie 2001
niedriges Risiko# mittleres oder hohes Risiko
ER- und/oder PR-positiv* ER- und PR-negativ+ oder
p T < 2 cm p T ≥ 2 cm+ oder
Grading 1 Grading 2 - 3+ oder
Alter ≥ 35 Jahre Alter < 35 Jahre
#„Limited or minimal risk“: nach 10 Jahren >90% krankheitsfreiKonsensusdiskussion, St. Gallen 2003
AL-Peto2000-028
NodalNodal--negativesnegatives Mammakarzinom (N0)Mammakarzinom (N0)KonsensusKonsensus
*Anastrozol (Arimidex) bei Tamoxifen Unverträglichkeit bzw. Kontraindikation, ( ) Studien#OFS: Suppression der Ovarfunktion mit GnRH-Agonisten (Zoladex) für mindestens 2 (bis 5 Jahre) oder Ovarektomie
Chemotherapie
Konsensusdiskussion, St. Gallen 2003
RezeptorstatusER- und/oder PR-positiv ER- und PR-negativ
Menopausenstatus prä post prä post
Tam oder nichts
OFS#
oderOFS# + Tam
oderChemo Tam
oder(Chemo + OFS#
+/- TAM)
Tam / Anastrozol*
odermittleres und hohes Risiko
niedriges Risiko Tam / Anastrozol* oder nichts
ChemoTam / Anastrozol*
Therapie beim metastasierten Therapie beim metastasierten MammakarzinomMammakarzinom
Metastasiertes Mammakarzinom = nach heutigem Kenntnisstand
nicht heilbar !
Therapieführung: individualisiert,
krankheitsadaptiert= so wenig wie nötig!
Therapie beim Therapie beim metastasiertenmetastasierten MammakarzinomMammakarzinom
ZielsetzungZielsetzung
langfristiger Erhalt der körperlichen langfristiger Erhalt der körperlichen LeistungsfähigkeitLeistungsfähigkeitlangfristiger Erhalt einer guten Lebensqualität langfristiger Erhalt einer guten Lebensqualität Linderung tumorbedingter Beschwerden Linderung tumorbedingter Beschwerden LebensverlängerungLebensverlängerung
Palliative Therapie des metastasierten Mammakarzinomsprämenopausal postmenopausal
GnRH* + TAM Arom. Inhib. (TAM)
prim. Progression
GnRH* + Arom. Inhib. TAM (Arom. Inhib.)
Wechsel Arom. Inhib.?
Gestagene Faslodex ?
Gestagene
CHT CHT
*oder Ovarektomie
Reduktion der Inzidenz?Reduktion der Mortalität!
1. Medizinischer Fortschritt (neue diagnostischeund therapeutische Verfahren)
2. Früherkennung (Screening)
3. Optimierung der Diagnose- und Versorgungsqualität ( interdisziplinäre, qualitätskontrollierte Brustzentren)
European Society of Mastology (EUSOMA), 2000:„Mindestanforderungen für interdisziplinäre Brustzentren“
- Einheitliche europäische Kriterien- Ein Brustzentrum auf 250.000 bis 300.000 Einwohner- Von den geforderten 1.000 bis 1.200 Brustzentren sind
bisher ca. 230 in Europa etabliert- Vorreiter: Dänemark, Portugal, Schweden, UK