RISIKOMANAGEMENT IM GESUNDHEITSWESEN Grundlagen, …
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Risikomanagement im Gesundheitswesen
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Masterarbeit
RISIKOMANAGEMENT IM GESUNDHEITSWESEN
Grundlagen, Theorie und Praxis von Risikomanagement -
speziell im Krankenhaus
eingereicht von
Christina Weitschacher, Bsc.
Geb. Dat.: 16.06.1986
Zur Erlangung des akademischen Grades
Master of Science
(MSc.)
an der
Medizinischen Universität Graz
ausgeführt am
Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft
unter der Anleitung von Betreuerin
Frau Univ. Prof. Dr. Éva Rásky
Graz, 29.04.2014 Christina Weitschacher
Risikomanagement im Gesundheitswesen
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Eidesstattliche Erklärung
Hiermit erkläre ich ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und
ohne jegliche fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen
nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich
entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe.
Graz, am 29.04.2014 Christina Weitschacher
Risikomanagement im Gesundheitswesen
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Danksagung
An dieser Stelle möchte ich allen Personen, die mich die gesamten Studienjahre
über immer unterstützt haben, ein herzliches DANKE sagen.
Acht Jahre durfte ich nun an der Medizinischen Universität in Graz verbringen und
es waren wunderschöne acht Jahre, die ich in meinem Leben nicht missen
möchte.
Nach einem Studienwechsel im zweiten Jahr, hat das Studium der Gesundheits-
und Pflegewissenschaft mein gesamtes Interesse auf sich gezogen. Deshalb war
es mir auch möglich zügig zu studieren und sehr gut voranzukommen.
Manchmal jedoch fehlte auch mir die Energie und es schien nichts zu gelingen.
Doch durch die Unterstützung meiner gesamten Familie, besonders meiner Eltern,
gewann ich stets wieder an neuem Mut und neuer Motivation.
Aus diesem Grund möchte ich vor allem meiner Mutter von Herzen danken, da sie
mir immer beistand und für mich da war - ganz abgesehen von der jahrelangen
finanziellen Unterstützung. Ohne sie wäre ich im Leben nicht da, wo ich heute
stehe!
Danken möchte ich auch Martin und Julia, die mir ebenso stets mit Rat und Tat zur
Seite standen und mich zu positivem Denken animierten.
Ein herzliches Danke auch Christopher, für viele Telefonate und Gespräche, die
mir wieder neuen Mut zusprachen und vor allem für sein Vertrauen und seine
Geduld über die Jahre hinweg.
Was wäre ich ohne meine Freundinnen und Freunde gewesen - Danke an Karin
für die schöne gemeinsame Studienzeit und die gegenseitige Motivation.
Ebenso möchte ich Sabrina danken, die mich zum Schreiben motiviert hat, mir mit
Tipps zur Seite stand und mit mir viele Stunden in der Bibliothek verbracht hat.
Risikomanagement im Gesundheitswesen
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Danke Ihnen, Frau Univ. Prof. Dr. Rásky, dass Sie sich bereit erklärt haben, die
Betreuung meiner Masterarbeit zu übernehmen. Außerdem für ihre Geduld, ihre
Bemühungen und ihre Ratschläge.
Lieber Harald auch dir ein großes Dankeschön für deine Unterstützung und das
„gute Zureden“.
Durch die Unterstützung und Mitarbeit des allgemeinen öffentlichen
Krankenhauses der Barmherzigen Brüder in St. Veit an der Glan - Kärnten, in dem
ich mein Praktikum absolvierte, war es mir möglich, die aktuelle Situation in Bezug
auf die Einführung eines Risikomanagementsystems darzustellen. Ein herzliches
Danke gilt dem gesamten Team des Qualitätsmanagements Frau Mag. Strnad,
Frau Krappinger, Bakk. und Frau Dr. Höfferer, vor allem aber auch dem
kaufmännischen Direktor Herrn Mag. Kraßnitzer, die sich bereiterklärt haben, für
mich ihre Zeit zu opfern und mich zu unterstützen.
Risikomanagement im Gesundheitswesen
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I. Inhaltsverzeichnis
I. INHALTSVERZEICHNIS ............................................................................................... - 5 -
II. ABKÜRZUNGEN .......................................................................................................... - 8 -
A. ZUSAMMENFASSUNG................................................................................................. - 9 -
B. ABSTRACT ................................................................................................................ - 10 -
C. EINLEITUNG .............................................................................................................. - 11 -
D. METHODEN ............................................................................................................... - 13 -
E. LITERATURRECHERCHE UND -ANALYSE ANHAND EINES BEISPIELS ................... - 13 -
F. BEISPIEL EINER EINFÜHRUNG EINES RISIKOMANAGEMENTSYSTEMS UND
KRITISCHE REFLEXION ANHAND DER LITERATURANALYSE ................................. - 14 -
1. QUALITÄTSMANAGEMENT .................................................................................. - 15 -
1.1. Der Begriff Qualität ................................................................................................. - 15 -
1.2. Qualitätskategorien ................................................................................................. - 17 -
1.3. Der Begriff Qualitätsmanagement ......................................................................... - 18 -
1.4. Qualitätssicherung .................................................................................................. - 21 -
2. BEGRIFFLICHE ASPEKTE ZUM RISIKOMANAGEMENT ................................... - 21 -
2.1. Was versteht man unter Risiko? ............................................................................ - 21 -
2.2. Der Schadensbegriff ............................................................................................... - 23 -
2.3. Der Begriff Fehler .................................................................................................... - 24 - 2.3.1. Klassifizierung von Fehlern ....................................................................................... - 24 -
2.4. Fehlerkultur - der Umgang mit Fehlern ................................................................. - 27 -
2.5. Geschlechtsspezifische Risikowahrnehmung und Risikoneigung .................... - 28 -
3. EINFÜHRUNG DES RISIKOMANAGEMENTS IM ALLGEMEINEN ÖFFENTLICHEN KRANKENHAUS DER BARMHERZIGEN BRÜDER IN ST. VEIT AN DER GLAN .................................................................................... - 31 -
3.1. Einführung des Risikomanagements .................................................................... - 31 -
3.2. Ausbildung zu RisikomanagerInnen und zu Risikobeauftragten........................ - 33 -
3.3. Aufbauorganisation des Risikomanagements ..................................................... - 36 - 3.3.1. Risikobeauftragte ...................................................................................................... - 36 -
3.3.2. Verwendung von Checklisten .................................................................................... - 38 -
3.3.3. MitarbeiterInnen-Verbesserungs-Vorschlags-Wesen ................................................ - 39 -
3.3.4. Interne und externe Audits ........................................................................................ - 40 -
3.3.5. PatientInnenfragebögen ............................................................................................ - 40 -
Risikomanagement im Gesundheitswesen
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3.4. Resümee .................................................................................................................. - 42 -
4. MODELLE DES RISIKOMANAGEMENTS ............................................................. - 44 -
4.1. Das Schweizer Käse-Modell ................................................................................... - 44 -
4.2. Heinrichs Gesetz ..................................................................................................... - 46 -
4.3. Das Eisberg-Modell ................................................................................................. - 47 -
5. ENTWICKLUNG DES RISIKOMANAGEMENTS ................................................... - 49 -
6. DER RISIKOMANAGEMENTPROZESS ................................................................ - 50 -
6.1. Risiken identifizieren .............................................................................................. - 50 -
6.2. Risiken bewerten ..................................................................................................... - 51 -
6.3. Risiken steuern ....................................................................................................... - 51 -
6.4. Risiken kontrollieren ............................................................................................... - 51 -
7. UNTERSTÜTZENDE ELEMENTE IN DER UMSETZUNG DES RISIKOMANAGEMENTS ........................................................................................ - 52 -
7.1. Fehlermelde- Zwischenfallanalysesystem im Gesundheitswesen - CIRS.......... - 52 -
7.2. Checklisten - Ihre Wichtigkeit und Aufgabe ......................................................... - 54 - 7.2.1. Die OP- Sicherheits- Checkliste ................................................................................ - 55 -
7.3. SAFE-Kommunikation ............................................................................................ - 59 - 7.3.1. Hinweis zu Netzwerk Risikomanagement ................................................................. - 60 -
8. PATIENTINNENSICHERHEIT ................................................................................. - 61 -
8.1. Situation in Österreich ............................................................................................ - 63 -
9. RISIKOMANAGEMENT - AUFGABEN UND ZIELE .............................................. - 65 -
9.1. Organisation des Risikomanagements ................................................................. - 65 -
9.2. Grundsätze des Risikomanagements.................................................................... - 65 -
9.3. Implementierung eines Risikomanagementsystems ........................................... - 66 - 9.3.1. RisikomanagerInnen und Risikobeauftragte.............................................................. - 68 -
9.3.2. Implementierung einer Checkliste ............................................................................. - 69 -
10. SCHLUSSFOLGERUNGEN .................................................................................... - 71 -
11. AUSBLICK ............................................................................................................... - 74 -
12. LITERATURVERZEICHNIS ..................................................................................... - 76 -
Risikomanagement im Gesundheitswesen
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13. ANHANG .................................................................................................................. - 84 -
13.1. Abbildungsverzeichnis ....................................................................................... - 84 -
13.2. Tabellenverzeichnis ............................................................................................ - 84 -
Risikomanagement im Gesundheitswesen
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II. Abkürzungen
Abb. Abbildung
A. ö. Allgemein öffentlich
Allg. öffentl. Allgemein öffentlich
bzw. beziehungsweise
CIRS Critical Incident Reporting System
etc. et cetera
GL/GF Gesamtleiter/Gesamtführung
GQG Gesundheitsqualitätsgesetz
KAG Krankenanstaltengesetz
K-KAO Kärntner-Krankenanstaltenordnung
KoFü. Kollegiale Führung
OP Operation
PDCA Plan-Do-Check-Act
QM Qualitätsmanagement
RM Risikomanagement
usw. und so weiter
vgl. vergleiche
WHO World Health Organization
z.B. zum Beispiel
Risikomanagement im Gesundheitswesen
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A. Zusammenfassung
Im Gesundheitswesen ist das Risikomanagement noch ein junger, neuer Bereich,
der nur in wenigen Gesundheitseinrichtungen etabliert ist. Es ist notwendig, dass
sich das Gesundheitswesen mit Risikomanagement auseinandersetzt. Das
Risikomanagement beeinflusst die verschiedensten Bereiche, die die Struktur
eines Krankenhauses ausmachen - nicht nur die technische Sicherheit, sondern
auch Bereiche wie Hygiene, Medikamentengabe und Umwelt. Durch die
vermehrte Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen steigt auch das Risiko,
einem (Behandlungs-)Fehler zum Opfer zu fallen, dennoch muss aber die
PatientInnensicherheit und die Behandlungsqualität sichergestellt werden. Dafür
sorgt das Risikomanagement.
Den Kern dieser Arbeit stellt die Literaturrecherche und die Literaturanalyse zum
Thema Risikomanagement und dessen Implementierung im Krankenhausalltag
dar und wird anhand eines Praxisbeispiels eines Kärntner Krankenhauses
untermauert und kritisch reflektiert.
Durch die Klärung von Begrifflichkeiten, die mit dem Risikomanagement
zusammenhängen, erhält man das Grundwissen zum Thema. Zahlreiche
theoretische Erkenntnisse, Modelle und Instrumente stützen das
Risikomanagement nicht nur im besseren Verständnis, sondern auch bei der
Implementierung eines solchen Systems. Bei der Umsetzung sollen hindernde
Faktoren minimiert und fördernde maximiert werden um ein flächendeckendes und
effektives Risikomanagementsystem etablieren zu können, wobei die
MitarbeiterInnenzufriedenheit und vor allem der Schutz der MitarbeiterInnen und
PatientInnen an oberster Stelle stehen. Qualitätsmanagement und
Risikomanagement arbeiten Hand in Hand um so die Qualität in jeglicher Hinsicht
zu steigern und sichern und dadurch Risiken minimieren zu können. Dieser Ansatz
muss zukünftig weiterverfolgt und intensiviert werden um Risiken kontrollieren und
Maßnahmen dagegen setzen zu können und dadurch für Behandlungs- und
Versorgungsqualität und PatientInnensicherheit garantiert werden kann.
Risikomanagement im Gesundheitswesen
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B. Abstract
In health care, however, risk management is still a young, new area, which was
introduced only in a few establishments until now. It is therefore all the more
important to deal with risk management. Risk management is all-embracing, far-
reaching and affects many different areas that determine the structure of a
hospital. Not only the technical security, but also areas such as hygiene,
medication administration and environment are some of comprehensive risk
management. By the increased use of health services and as a result the higher
risk of a (treatment-) error, nevertheless the patient safety and quality of care must
be ensured. For this the risk management ensures.
The theoretical foundation of this master thesis is the literature review and its
analysis on risk management - implementation of risk management in daily routine
of a hospital, promoting factors of implementation and possible obstacles and
barriers. These theoretical principles are examined and compared using a
practical example from a hospital daily routine in Carinthia.
Through the clarification of concepts that are related to risk management, we
obtain the basic knowledge on the topic. Numerous theoretical knowledge, models
and tools are supporting the risk management not only in understanding, but also
in the implementation of such a system. The implementation should impeding
factors minimize and promotional maximize to establish a comprehensive and
effective risk management system, the employee satisfaction and especially the
protection of staff and patients come first. Quality management and risk
management work hand in hand in order to increase the quality in every respect
and secure and be able to minimize risks. This approach need to be pursued and
intensified in the future to control risks and to take measures against it, and thus
can be guaranteed for treatment and quality of care and patient safety.
Risikomanagement im Gesundheitswesen
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C. Einleitung
Durch die Komplexität der Gesellschaft und dem zunehmenden Verlangen nach
Gesundheitsleistungen und der Sicherung der Gesundheitsleistungen, steigt
einerseits das Gefahrenpotenzial und andererseits der Bedarf an rechtlicher
Klarstellung. Um die PatientInnenischerheit bei allen medizinischen Interventionen
sicherzustellen, wird das Risikomanagement in den Krankenhäusern zunhemend
etabliert, da besonders in Krankenhäusern mit Risiko- und Gefahrensituationen zu
rechnen ist. Nicht zuletzt über Medien, die über Fehlbehandlungen oder
PatientInnenverwechslungen berichten, wird dies auch für die Allgemeinheit
bewusst. Dies wiederum schärft das Bewusstsein der Gesellschaft und aktiviert
die Krankenhausträger für das Risikomanagement.
Daneben gewinnt auch das Qualitätsmanagement zunehmend an Bedeutung. Das
Wort Risiko an sich ist ein häufig und vielseitig verwendetes Wort, wobei es
grundlegend immer negativ behaftet ist. Diesem gilt es entgegenzuwirken. Risiken
und damit meist verbundene Zwischenfälle jeglicher Art sind am häufigsten im
Gesundheitswesen, im medizinschen Alltag zu verzeichnen - Fehler passieren
aber überall, wo Menschen arbeiten. Im Wesentlichen ist Risikomanagement nicht
nur im Umgang mit PatientInnen und der Vermeidung von Fehlern relevant. Es ist
ebenso mit der Vorbeugung und Steigerung der PatientInnensicherheit, der
Gewährleistung der Sicherheit auf allen Ebenen des Krankenhauses (Technik,
Umwelt, MitarbeiterInnen) und der Aufrechterhaltung der Wirtschaftlichkeit des
Betriebes verknüpft. Ein gut integriertes Risikomanagement wirkt sich auf die
gesamte Krankenhausstruktur aus - MitarbeiterInnen entwickeln ein
Fehlerbewusstsein, gehen offener mit Fehlern um, entwickeln ein Bewusstsein für
Risikosituationen und stellen die Sicherheit der PatientInnen in den Vordergrund.
Dadurch werden Fehler minimiert und Schadensfälle reduziert, was wiederum
dazu führt, das Kosten eingespart werden können. In weiterer Folge kann ein
mögliches Bekanntwerden durch die Presse und Medien vermieden und somit ein
Imageschaden verhindert werden.
Warum gerade das Risikomanagement und seine Einführung so wichtig und
relevant für das Gesundheitswesen und den medizinischen Alltag sind und welche
Risikomanagement im Gesundheitswesen
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Erfahrungen es bereits im Umgang mit Risikomanagement gibt, ist Thema dieser
Arbeit.
Von folgender Hypothese wird in dieser Arbeit ausgegangen:
„Im Gesundheitswesen, speziell im Krankenhausalltag, ist das
Risikomanagement ein wichtiges Instrument um
PatientInnensicherheit zu gewährleisten“
Folgende Forschungsfrage ergibt sich aus dem Zusammenhang:
„Ist das Risikomanagement im Krankenhaus von Bedeutung?
Wenn ja, welche fördernden und hindernden Faktoren sind für die
Implementierung von Bedeutung?“
Risikomanagement im Gesundheitswesen
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D. Methoden
Zur Beantwortung der Forschungsfragen wurde als Methode die Literaturrecherche
und –analyse gewählt. Gesichtet wurden Methoden und Instrumente des
Risikomanagements, die in der Literatur angeführt werden. Dies ermöglichte den
theoretischen Rahmen abzustecken.
Der theoretischen Bearbeitung wird dann die Darstellung der Umsetzung eines
Risikomanagementsystems gegenübergestellt und kritisch reflektiert.
E. Literaturrecherche und -analyse anhand eines Beispiels
Am 18. Mai 2011 begann ich, die Online-Bibliothekskataloge der Alpen-Adria
Universität Klagenfurt, der Medizinischen Universität Graz, der Karl-Franzens-
Universität Graz und der Universität Wien mit den Stichworten
Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen, Risikomanagement im
Gesundheitswesen, klinisches Risikomanagement, Risikomanagement und
Qualitätsmanagement, zu durchsuchen.
In der Bibliothek der Universität Klagenfurt in Kärnten hatte ich die meisten
relevanten Treffer für meine Fragestellungen, die ich dann weiterbearbeitete.
Auf Grund der Literatursuche kristallisierte sich schnell heraus, dass es erforderlich
ist, grundlegende Begriffe zu erörtern und zu definieren und damit auf das
Gesundheitswesen abzustimmen, um auf diesen dennoch weitreichenden
Themenbereich eingehen zu können. Durch weitere Recherche konnte ich
detailliertere Informationen über Risikomanagement - wie Aufbau, Organisation,
Modelle, Theorien, Umsetzung, aber auch vorherrschende Probleme bei der
Implementierung - sammeln. Die Ergebnisse wurden in Gesprächen mit den
Qualitätsmanagerinnen und dem kaufmännischen Direktor des allgemeinen
öffentlichen Krankenhauses der Barmherzigen Brüder in St. Veit an der Glan in
Kärnten auf ihre Umsetzbarkeit kritisch hinterfragt. Da ich in diesem Krankenhaus
mein Praktikum absolvierte, konnte ich selbst einige Erfahrungen im Umgang mit
Risikomanagement bzw. mit der Einführung von RM machen und diese - natürlich
mit Erlaubnis der Krankenhausführung - in meine Arbeit einfließen lassen. Mir war
es wichtig, grundlegende und organisationale Informationen zum Krankenhaus,
Risikomanagement im Gesundheitswesen
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aber auch detaillierte Angaben zur Einführung des Risikomanagements und zur
Umsetzung in die Praxis, zu erfahren. Außerdem war ich sehr gespannt auf die
persönliche Meinung der MitarbeiterInnen zum Thema Risikomanagement. Durch
das offene Gespräch im Krankenhaus, konnte ich Theorie und Praxis vergleichen
und gegenüberstellen.
F. Beispiel einer Einführung eines Risikomanagementsystems
und kritische Reflexion anhand der Literaturanalyse
Um die Situation von der Einführung des Risikomanagements im
Krankenhausalltag darstellen zu können, benötigte ich aktuelle Informationen, die
ich vor Ort im Allgemeinen öffentlichen Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in
St. Veit an der Glan recherchierte. Während eines Fachgesprächs mit den beiden
Qualitätsmanagerinnen und dem kaufmännischen Direktor der Einrichtung, am 1.
März 2012, konnte ich viele relevante Informationen und Details zur Einführung
des Risikomanagements erfahren.
Ende November 2012 hielt ich nochmals Rücksprache mit dem
Qualitätsmanagement des Krankenhauses, um den aktuellsten Stand in Bezug auf
das Risikomanagement zu erhalten.
Am 2. April 2013 fand die Abschlussbesprechung im Krankenhaus statt. Im
Gespräch mit dem Team des Qualitätsmanagements und dem kaufmännischen
Direktor wurde meine bisher verfasste Arbeit durchbesprochen und um kleine
Missverständnisse bereinigt. Wörtliche Zitate sollten durch indirekte Zitate ersetzt
werden. Die Krankenhausleitung erteilte die Erlaubnis das Krankenhaus
namentlich zu erwähnen und genauere Angaben zur Organisationsstruktur
machen zu dürfen.
Risikomanagement im Gesundheitswesen
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Es ist notwendig, einige Begriffe aus dem umfangreichen Themenbereich zu
erläutern.
1. Qualitätsmanagement
1.1. Der Begriff Qualität
Der Begriff Qualität stammt vom lateinischen Wort >>qualitas, -atis<< und
bedeutet Beschaffenheit, Eigenschaft, Gestaltung. Dieses Fremdwort wurde im 16.
Jahrhundert aus dem Lateinischen entlehnt.
Die Verwendung des Wortes Qualität wurde teilweise aber auch vom
französischen Wort >>qualité<< beeinflusst (Duden 2007, S.642).
Die Interpretation des Begriffes jedoch scheint von Person zu Person verschieden.
Die Bedeutung von Qualität wird je nach Zusammenhang ausgelegt und dann
verwendet (Schmitt & Pfeifer 2010, S.19).
Der Qualitätsbegriff hat eine Geschichte von tausenden Jahren. Der heute gültige
Fachbegriff besteht allerdings erst seit 1972.
Geiger und Kotte (2008) definieren Qualität als:
„Relation zwischen realisierter Beschaffenheit und geforderter
Beschaffenheit“ (Geiger & Kotte 2008, S.68).
Mit der Beschaffenheit sind die Merkmale und Merkmalswerte einer Einheit
gemeint (Geiger & Kotte 2008, S.69).
Der Begriff Einheit beschreibt:
eine Tätigkeit
ein Ergebnis einer Tätigkeit
ein System
eine Person
eine Kombination aus diesen Elementen
(Geiger & Kotte 2008, S.62).
Risikomanagement im Gesundheitswesen
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Vierzehn Jahre zuvor schon definierte Geiger Qualität sehr ähnlich:
„Qualität = Realisierte Beschaffenheit einer Einheit bezüglich
Qualitätsforderung“ (Geiger 1994, S.30).
Anhand dieser Definitionen kann man deutlichen sehen, dass Qualität immer
etwas mit Forderungen zu tun hat.
In der heutigen Gesellschaft trifft man den Begriff der Qualität häufig an. Zumeist
nutzen diesen die Medien, die die Qualität von Produkten beispielsweise, als
durchwegs positiv darstellen um somit die KonsumentInnen zu beeinflussen und
um zum Kauf des Produktes zu animieren (Geiger & Kotte 2008, S.67).
Viele Merkmale der Beschaffenheit bestimmen die Qualität. So muss ein Produkt
oder eine Dienstleistung den Wünschen und Bedürfnissen der KundInnen
angepasst werden. Zusätzlich sollte auch noch der Preis für KundInnen und
AnbieterInnen von wirtschaftlichem Vorteil sein. (Geiger & Kotte 2008, S.Vff)
„Qualität (…) bedeutet nicht primär Überlegenheit von Produkten
im Vergleich zum Durchschnitt, sondern bezeichnet die
Übereinstimmung der Produkteigenschaften mit den berechtigten
Anforderungen und Erwartungen“ (Popper, Langer & Prandstötter
1995, S.13).
In Bezug auf das Gesundheitswesen, ist es durchaus erlaubt, die Definitionen von
Qualität, die hauptsächlich aus der Wirtschaft und Industrie stammen, zu
übernehmen (Hahne 2011, S.41).
Qualität ist ein wichtiger Faktor in jedem Unternehmen, der mitunter auf lange
Sicht gesehen, zum Erfolg eines Unternehmens beiträgt.
Ein gewisses Maß an Qualität war immer schon maßgeblich für eine gute und
wirtschaftliche Unternehmensführung, doch im schnellen Wandel der Zeit und vor
allem im Zuge des steigenden Wettbewerbes, wird es immer wichtiger, höchste
Qualität gewährleisten zu können (Kamiske & Brauer 2008, S.1).
Risikomanagement im Gesundheitswesen
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Im Gesundheitswesen findet man zu Teil andere Definitionen von Qualität, wie
zum Beispiel laut dem Gesundheitsqualitätsgesetz-GQG 2005:
"Grad der Erfüllung der Merkmale von patientinnen- und
patientenorientierter, transparenter, effektiver und effizienter
Erbringung der Gesundheitsleistung. Die zentralen Anliegen in
diesem Zusammenhang sind die Optimierung von
Strukturqualität, Prozessqualität und Ergebnisqualität“ (GQG
2005, §2/ 2).
1.2. Qualitätskategorien
Der Erfolg eines Qualitätsmanagements ist nicht selbstverständlich - die
WettbewerberInnen müssen immer im Auge behalten werden und Positives
angenommen werden. Leistungen und Produkte müssen ständig verbessert
werden umso durch steigende Qualität, einen Sprung in Punkto Wettbewerb,
voraussein zu können (Seghezzi, Fahrni & Herrmann 2007, S.87).
Das Qualitätsmanagement orientiert sich an drei unterschiedlichen
Qualitätskategorien, deren Unterscheidung im Krankenhaus-
Qualitätsmanagement hilfreich und bedeutend ist:
Strukturqualität: Qualität der Rahmenbedingungen
Prozessqualität: Qualität des Behandlungsprozesses
Ergebnisqualität: Ergebnis der Behandlung gemessen am
Ziel der Behandlung (Felber, Radomsky & Trengler 2003,
S.151f)
Diese Kategorien gehen auf Avedis Donabedian (1966) zurück, welcher 1966 die
Studie „Evaluating the Quality of Medical Care“ (Donabedian 1966) durchführte
und aufgrund ihrer hervorgebrachten Ergebnisse, die Qualität eben in diese drei
Dimension unterteilen konnte. Er weist in seiner Studie daraufhin, die Elemente
und Werte von Struktur,- Prozess- und Ergebnisqualität anzuerkennen und
beizubehalten. Alle drei Dimensionen stehen miteinander in Verbindung
(Donabedian 2005, S.721).
Risikomanagement im Gesundheitswesen
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Bezogen auf die haftungsrechtliche Anschauungsweise von Qualität im
Krankenhaus, definiert Meilwes (2003) den Qualitätsbegriff folgendermaßen:
„Qualität ist das, worauf ein Patient im Krankenhaus beruhend auf
gesetzlichen Bestimmungen, der laufenden höchstrichterlichen
Rechtssprechung, dem Krankenhausbehandlungsvertrag und den
gesetzlichen und vertraglichen Vereinbarungen zwischen Patient,
Krankenhaus und Kostenträgern, Anspruch hat.“ (Melweis 2003,
S.30).
Um die obengenannten Anforderungen erfüllen zu können, müssen alle
täglichen Abläufe und Tätigkeiten in einem Krankenhaus sorgfältig geplant,
den aktuellen Standards entsprechend durchgeführt und kontrolliert werden.
Diese Durchführung wird als Qualitätsmanagement bezeichnet.
1.3. Der Begriff Qualitätsmanagement
Unter Qualitätsmanagement versteht man ein Managementsystem, das darauf
abzielt, qualitätsbezogenen Forderungen an die Beschaffenheit eines Produktes,
Prozesses usw. zu erfüllen (Geiger & Kotte 2008, S.3).
Das Qualitätsmanagement ist ein Teil des allgemeinen Managements und somit
Aufgabe der Führung (Seghezzi, Fahrni & Herrmann 2007, S.76).
„Qualitätsmanagement = Gesamtheit der qualitätsbezogenen
Tätigkeiten und Zielsetzungen“(Geiger 1994, S.29).
Das Qualitätsmanagement besteht aus vier Teilbereichen, deren Bestand im
Qualitätsmanagementprozess äußerst wichtig ist um die Forderungen bezüglich
der Qualität eines Produktes und/oder eines Prozesses etc. erfolgreich erfüllen zu
können.
Risikomanagement im Gesundheitswesen
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Die Teilaufgaben sind:
Qualitätsplanung - Plan
Qualitätslenkung - Do
Qualitätssicherung - Check
Qualitätsverbesserung - Act
(Geiger & Kotte 2008, S.4ff)
Bei dem obengenannten Qualitätsmanagementprozess handelt es sich um den
PDCA-Zyklus. Dieser vierphasige Prozess dient Problemlösungen jeglicher Art.
Durch den Ablauf dieses Prozesses soll eine kontinuierliche Qualitätsverbesserung
gewährleistet werden (Schmitt & Pfeifer 2010, S.81).
Abbildung 1: PDCA-Zyklus (eigene Darstellung nach Wagner & Käfer)
Plan........Ziele festlegen und Abläufe planen, die für die Erreichung der
gewünschten Ergebnisse erforderlich sind
Do...........Abläufe bzw. Prozesse werden umgesetzt und ausgeführt
Check....Überwachung der Prozesse, Kennzahlen messen und kontrollieren
Act..........Setzen von Maßnahmen zur kontinuierlichen Verbesserung
(Wagner & Käfer 2008, S.123)
Risikomanagement im Gesundheitswesen
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Die Einführung eines Qualitätsmanagements im Gesundheitswesen, zählt zu den
wesentlichsten Veränderungen, vor allem im Bereich der Krankenhausversorgung
(Mühlbauer 2003, S.62).
Hierbei steht die Messung der Qualität im Mittelpunkt und die erlangte Qualität
sollte auf jeden Fall nach innen und außen transparent gemacht werden. In der
Krankenhausversorgung bestimmen die PatientInnen, die Versicherungen oder die
gesamte Gesundheitspolitik die Richtung des Qualitätsmanagements (Selbmann
2000, S.85).
Der Ablauf von Qualitätsmanagementprozessen kann nur effektiv sein, wenn sie
auf die tägliche Praxis und die Gegebenheiten der Einrichtung abgestimmt sind
und vor allem aber auf ein offenes Kommunikationsfeld stoßen. Allgemein spielen
die Zufriedenheit der PatientInnen und der MitarbeiterInnen eine große Rolle in
Punkto „erfolgreiche Qualitätsmanagementstrukturen oder nicht“ (Geisen 2003,
S.V).
„Zur flächendeckenden Sicherung und Verbesserung der Qualität
im österreichischen Gesundheitswesen ist systematische
Qualitätsarbeit zu implementieren und zu intensivieren. Dazu ist
ein gesamtösterreichisches Qualitätssystem basierend auf den
Prinzipien Patientinnen- und Patientenorientierung, Transparenz,
Effektivität und Effizienz nachhaltig zu entwickeln, umzusetzen
und regelmäßig zu evaluieren. Dabei ist insbesondere die Qualität
bei der Erbringung von Gesundheitsleistungen unter
Berücksichtigung der Patientinnen- und Patientensicherheit zu
gewährleisten“ (GQG 2005, § 1, Abs.1).
Um die Qualität nach außen hin transparent zu machen und innerbetriebliche
qualitative Bedürfnisse darzustellen, besteht die Möglichkeit einer Zertifizierung der
Gesundheitseinrichtung. Diese Zertifizierungsverfahren werden immer
maßgeblicher für die Qualitätssicherung im Gesundheitswesen und dienen der
Darstellung und Messung des gesamten Qualitätsmanagementsystems (Selbmann
2000, S.84f).
Risikomanagement im Gesundheitswesen
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1.4. Qualitätssicherung
Die Qualitätssicherung ist ein wichtiger Bestandteil des Qualitätsmanagements
und unbedingt notwendig. Die Sicherung der Qualität und vor allem aber der
gesamte Prozess des Qualitätsmanagements, bestimmen den Wettbewerb in
wirtschaftlicher und sozialer Sicht (Seghezzi, Fahrni & Herrmann 2007, S.27).
Eine gesetzliche Forderung zur Qualitätssicherung im Gesundheitswesen, ist in
den Kranken- und Kuranstalten-Landesgesetzen §5b (KAKuG 2014, §5b, Abs.1-6)
verankert. Der Gesetzesabschnitt ist im Anhang nachzulesen.
2. Begriffliche Aspekte zum Risikomanagement
Um zu einem besseren Verständnis des Themas Risikomanagement gelangen zu
können, werden zuerst entscheidende, oft verwendete Begriffe geklärt.
2.1. Was versteht man unter Risiko?
Über die Herkunft des Begriffes Risiko ist man sich nicht wirklich einig. Auf der
Suche danach stößt man auf unterschiedlichste Annahmen. Die am häufigsten
genannte jedoch ist, dass Risiko aus dem italienischen >>risico<< (in den
heutigen Wörterbüchern >>rischio<<) entlehnt wurde und so viel bedeutet wie
Wagnis, Gefahr - woher jedoch dieses italienische Wort stammt ist unsicher.
Im 16. Jahrhundert wurde dieses Fremdwort als kaufmännischer Terminus ins
Deutsche übernommen (Duden 2007, S.677).
Laut Brühwiler (2003) kann ein Risiko eine „konkrete Bedrohung eines Systems
bzw. einer Organisation“ sein und es „beschreibt die unerwartete Abweichung von
Zielen oder die Konsequenzen der Nicht-Erfüllung von Anforderungen“ (Brühwiler
2003, S.30).
In erster Linie spiegelt das Risiko einen objektiven Wert wider (interne Sicht einer
Organisation oft engstirnig und unvollständig), wobei aber die subjektive Seite
nicht außer Acht gelassen werden darf, da unbedingt auf das Empfinden der
Risikomanagement im Gesundheitswesen
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betroffenen Personen und Gruppen eingegangen werden muss (Brühwiler 2003,
S.30).
Risiken sind ein Bestandteil von unternehmerischen Tätigkeiten und können
beschrieben werden als Ereignisse oder Entwicklungen, die von innerhalb oder
von außerhalb auf ein Unternehmen wirken können (Graebe-Adelssen 2003,
S.19).
Entscheidungen, die in einem Unternehmen gefällt werden sind gleichermaßen
immer mit einem Risiko oder einer Chance verbunden, die sich dann negativ oder
positiv auf die Erreichung von Zielen auswirken können (Henschel 2010, S.10).
Der Ausdruck Risiko wird vielfältig verwendet, seine Bedeutung aber ist vom
jeweiligen Kontext abhängig:
Ri si ko, das; -s, -s u. ...ken: möglicher negativer Ausgang
bei einer Unternehmung, mit dem Nachteile, Verlust,
Schäden verbunden sind (Duden 1994, S.2792)
Risiko ist das „Gleichgewicht aus der Wahrscheinlichkeit (W)
eines zum Schaden führenden Ereignisses und dem im
Ereignisfall zu erwartenden Schadensausmaß (S)
zusammengesetzte Bewertungsgröße (R)“ (Geiger & Kotte
2008, S.125)
Risiken sind „Alle Ereignisse und Entwicklungen innerhalb
und außerhalb eines Unternehmens, die sich negativ auf die
Erreichung der Unternehmensziele auswirken können“
(Busse, Schreyögg & Tiemann 2010, S.384)
Risikomanagementsystem ist „die Gesamtheit aller
organisatorischen Regelungen und Maßnahmen zur
Risikoerkennung und zum Umgang mit den Risiken
unternehmerischer Betätigung“ (Graf, Felber &
Lichtmannegger 2003, S.19)
„Das größte Risiko unserer Zeit liegt in der Angst vor dem
Risiko“ (Schoeck, n. d.)
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 23 -
„Wir sind zu jedem Risiko bereit, von dem wir glauben, daß
es unsere Sicherheit erhöht“ (Weidner, n. d)
„No risk, no fun“ (Ausspruch aus dem alltäglichen Leben)
„Risiko ist die Kehrseite von Qualität! Das was ich nicht
haben möchte!“ (P. Jacobs, Pflegedirektor am Klinikum der
Universität München )
In der Literatur lässt sich keine allgemeine Definition für Risiko in der Medizin
finden, da diese immer vom speziellen Krankheitsbild abhängt.
2.2. Der Schadensbegriff
Die Klärung des Begriffes Schaden ist deshalb notwendig, da das
Risikomanagement darauf ausgelegt ist, durch eine Minderung von Risiken
Schäden zu vermeiden. Die Bereiche Recht und Technik haben in den 1980er
Jahren diesen Begriff geklärt und folgendermaßen definiert:
„Schaden = Nachteil durch Verletzung von Rechtsgütern
aufgrund eines technischen Vorgangs oder Zustands“ (Geiger &
Kotte 2008, S.124)
Eine Verletzung von Rechtsgütern kann entweder aus Fahrlässigkeit oder aus
Vorsätzlichkeit resultieren (Geiger & Kotte 2008, S.124).
Ein Schaden ist jede Beeinträchtigung oder jeder Nachteil eines persönlichen
Interesses und Verlangen, insbesondere in Bezug auf die Gesundheit.
Grundsätzlich unterscheidet man zwischen zwei Arten von Schäden:
Nichtvermögensschäden
Vermögensschäden
Im Zusammenhang mit der Fragestellung interessieren nur die
Nichtvermögensschäden, da sie jenen Nachteil beschreiben, der an immateriellen
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 24 -
Gütern entsteht, wie z.B. Gesundheit, Leben oder Freiheit. Im Besonderen zählen
hierzu auch Personenschäden. Es können jedoch bei Personenschäden auch
Vermögensschäden auftreten z.B. Heilungskosten. Personenschäden sind
gesundheitliche Beeinträchtigungen, Verletzungen oder gar Tötungen von
Personen. Die dadurch, für die betroffenen Personen, entstandenen Nachteile,
sind finanziell zu ersetzen (Schmitt & Pfeifer 2010, S.388).
2.3. Der Begriff Fehler
Die Bedeutung von „Fehler“ ist vielseitig und teilweise auch verwirrend. In der
Literatur findet man eine Vielzahl an Fehlerbegriffen, da viele Disziplinen diesen
Begriff für sich definieren und kategorisieren.
Eine allgemeine Bedeutung findet man im deutschen Wörterbuch. Laut Duden
wird der Fehler als etwas, das falsch ist, oder als etwas, das vom Richtigen
abweicht, oder als eine Unrichtigkeit definiert. Ein Fehler kann genauso für eine
irrtümliche Entscheidung oder eine schlechte Eigenschaft stehen (Duden 1993, S.
1053).
“Error is defined as the failure of a planned action to be completed
as intended or the use of a wrong plan to achieve an aim” (Kohn,
Corrigan, Donaldson 1999, S.28)
Im Gesundheitswesen ist Fehler aber nicht gleich Fehler, da Sie einerseits
offensichtlich auftreten, oder bemerkt werden, andererseits aber auch oft im
Verborgenen bleiben. Im folgenden Kapitel wird daher auf die Klassifizierung von
Fehlern eingegangen.
2.3.1. Klassifizierung von Fehlern
Fehler im Allgemeinen, können zwischen aktiven Fehlern und latenten Fehlern
unterschieden werden.
Aktive Fehler passieren vor Ort und werden direkt von den MitarbeiterInnen
begangen. Diese Art von Fehler ist stark an Personen orientiert und kann dazu
führen, dass andere Faktoren unbeachtet bleiben. Diese Nichtberücksichtigung
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 25 -
wiederum kann neue Risiken darstellen. Oft wird ein aktiver Fehler zu
oberflächlich betrachtet und mögliche Begleitfaktoren, die aber diesen Fehler
begünstigten, übersehen. Diese Begleitfaktoren, die in erster Linie nicht sichtbar
sind, nennt man latente Fehler. Diese bilden mehr oder weniger die Basis für
menschliches Fehlverhalten. Latente Fehler sind sehr schwer zu identifizieren, da
sie häufig gar nicht mit den MitarbeiterInnen in Beziehung stehen (Paula 2007,
S.49).
Gerade im Krankenhausalltag besteht ein erhöhtes Risiko im Auftreten von
Fehlern, die dann nicht nur eine große Auswirkung auf das Wohl der PatientInnen
haben können, sondern auch auf die Ökonomie eines Krankenhausbetriebes
(Burchardi et al. 2008, S.66).
Im Gesundheitswesen werden folgende Fehlerarten unterschieden:
a) Diagnostische Fehler
b) Behandlungsfehler
c) Fehler bei der Prävention
d) Sonstige Fehler
(Kohn et al. 1999, S.36)
Ad a) Unter diagnostischen Fehlern versteht man Fehler, die entweder bei einer
Diagnosestellung, bei der Durchführung eines geeigneten indizierten
Untersuchungsverfahrens oder gar bei der Anwendung einer veralteten
Untersuchungsmethode oder Therapie passieren können. Weiter gilt als
diagnostischer Fehler, wenn nach einer Untersuchung oder nach einem
Testergebnis eine notwendige Handlung unterlassen wird (Burchardi et al.
2011, S.69).
Ad b) Wie die Bezeichnung schon sagt, handelt es sich hier um Fehler die
Behandlung betreffend: zum Beispiel sind dies Fehler bei der Durchführung
von Operationen, Prozeduren oder Tests, Fehler bei der
Medikamentendosierung oder Medikamentenauswahl, Verzögerungen von
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 26 -
Behandlungen oder gar eine ungeeignete Behandlung (Burchardi et al.
2011, S.69).
Ad c) Von einem Fehler bei der Prävention spricht man dann, wenn es sich um
eine fehlerhafte oder sogar fehlende vorbeugende Maßnahme oder eine
unzureichende Nachbetreuung handelt (Burchardi et al. 2011, S.69).
Ad d) Unter diese Klassifizierung fallen Fehler, die in etwa bei der Kommunikation
auftreten können, die die medizinische Technik betreffen oder andere
systembedingte Fehler (Burchardi et al. 2011, S.69).
Bezogen auf die Interaktion und die Kommunikation, nicht nur unter den
medizinischen Berufen, sondern auch zwischen medizinischem Personal und
PatientInnen können folgende Fehler genannt werden:
Dialog wird nicht geführt
Ausgewogene Informationen werden nicht geliefert
Nicht relevante und/oder unverständliche Informationen werden
weitergegeben
Die Kommunikationsmethoden oder -kanäle sind dem Gegenüber
nicht angepasst
Die/Der GesprächspartnerIn wird nicht als kompetent angesehen
Fehlende Moderation (bei größeren Gruppen)
Die Kommunikation ist nicht offen für ein Ergebnis
(Brodmerkel 2011)
Je nach dem welche/n GesprächspartnerIn man sich gegenüber hat, tritt der eine
oder andere Fehler mehr in den Vordergrund und kann so Unverständnis beim
Gegenüber hervorrufen (häufig bei ÄrztInnen-PatientInnen Gesprächen).
Unabhängig aber davon, welche Fehlerkategorien oder Fehlerarten im
Gesundheitswesen bzw. im Krankenhaus unterschieden werden, muss der
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 27 -
Umgang mit den Fehlern an sich geklärt und gelernt werden. Die daraus
resultierende Art und Weise, nennt man Fehlerkultur.
2.4. Fehlerkultur - der Umgang mit Fehlern
Um ein gut funktionierendes Risikomanagement betreiben zu können, ist der
Umgang mit Fehlern in der Organisation zu klären.
Eine Fehlerkultur ist Bestandteil in jedem sozialem System, bzw. entwickelt sich
im Laufe der Zeit aus einer bestehenden Kultur. Diese beinhaltet jene Art und
Weise, wie die Mitglieder des Systems mit Fehlern umgehen, Fehler betrachten
und bewerten. Dieser Umgang geschieht meistens unbewusst. Die Mitglieder
sozialer Systeme entwickeln mit der Zeit eine bestimmte Umgangsweise und
Betrachtungsweise, die dann charakteristisch für die vorherrschende Fehlerkultur
ist und zugleich die gesamte Organisation prägt. Auch andere soziale Systeme
wie Familien z.B. verfügen über eine eigene Fehlerkultur.
Welche Fehlerkultur in einer Organisation besteht, wird also von seinen
Mitgliedern und der Organisationsstruktur bestimmt (Schüttelkopf 2008, S. 231f).
Vermieden werden sollte die sogenannte „Culture of Blame“. Diese beschreibt,
dass sobald ein Fehler eintritt, eine/ein Schuldige/r gesucht, benannt und bestraft
wird, außerdem der Fehler nach außen hin vertuscht wird. Dies ist ein absolut
unprofessioneller Umgang mit Fehlern und vor allem aber respektlos und
unkollegial seinen Mitmenschen gegenüber (Schüttelkopf 2008, S.214).
Eine grundsätzliche Voraussetzung für eine positive und vor allem produktive
Fehlerkultur und ein Entgegenwirken der „Culture of Blame“ ist Vertrauen. Erst
wenn Vertrauen zu den anderen Mitgliedern eines Systems besteht, kann man auf
einen konstruktiven Umgang mit Fehlern schließen. Entscheidend ist auch der
Umgang mit den Personen, die Fehler begehen - Schuldzuweisungen wirken sich
absolut negativ aus. Man sollte eher von der Frage ausgehen „Wie konnte es zu
diesem Fehler kommen?“ Eine weitere wichtige Grundlage bildet die
Kommunikation. Nichts ist hierbei effektiver, als eine gut funktionierende offene
und vertrauliche Beziehung (Schüttelkopf 2008, S.239f).
Im Zuge des Risikomanagements soll also die Fehlerkultur analysiert werden, ein
Fehlerbewusstsein geschaffen werden, Fehler vermieden werden und anstatt von
Schuldzuweisungen, respektvoll und vertraulich kommuniziert werden.
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 28 -
2.5. Geschlechtsspezifische Risikowahrnehmung und Risikoneigung
Das Themenfeld der Risikoanalyse, zu welchem auch die Risikowahrnehmung
und Risikoneigung zählen, ist nach dreißig jähriger Erforschung nach wie vor ein
sehr bedeutender Forschungsbereich. Da sich die Handlungsspielräume immer
mehr vergrößern, führt dies dazu, dass auch mehr Risiken produziert werden
(Zwick & Renn, 2002, S.2).
Folgenden Begriffe sind in der Diskussion von Bedeutung:
Der Begriff der Risikowahrnehmung meint die
Wahrnehmung von Gefährdungen beziehungsweise
Risiken und deren möglicher Folgen
Die Risikoabschätzung, auch Risk Assessment genannt,
versucht den Grad einer Gefährdung zu quantifizieren
Die Risikoneigung, beschreibt die Tendenz zum Eingehen
hoher Risiken
Risikobereitschaft ist die Bereitschaft einer jeden Person,
ein Risiko zu akzeptieren beziehungsweise einzugehen.
Die individuelle Bereitschaft ist abhängig von der
persönlichen Einschätzung und Bewertung des Risikos
Bei dem Begriff des Risikoverhaltens, handelt es sich um
eine Sammelbezeichnung. Das Risiko wird als
Gegenstand von Entscheidungen und Handlungen
gesehen (Lexikon der Psychologie, Psychologie48.com,
2010)
Das, was Menschen als Gefahr und Risiko für ihre Gesundheit und ihr Wohl
wahrnehmen und wie sie die Folgen von Fehlern bewerten, ist weniger eine Frage
von dem zu erwartenden Schaden, sondern eine Frage von persönlicher
Einstellung, Werten und gesellschaftlichen und kulturellen Einflüssen (Zwick &
Renn, 2002, S.1).
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 29 -
Die Risikoforschung ist ein weitläufiges Forschungsgebiet. In dieser Arbeit wird vor
allem der geschlechtsspezifische Unterschied in Bezug auf Risikowahrnehmung
und Risikoneigung fokussiert.
Zwar wurden in den letzten zehn Jahren zwölf Studien zum Thema
„Risikowahrnehmung und Risikoneigung, mit Untersuchung von
geschlechtsspezifischen Unterschieden“ durchgeführt, dennoch kann man diesen
leider keine Ergebnisse entnehmen, die direkt auf das Risikoverhalten von
Männern und Frauen im Gesundheitswesen übertragbar wären. Die Studien
wurden in den USA, Kanada, Schweden, Japan, Deutschland, England und der
Schweiz durchgeführt. Die ProbandInnen wurden lediglich zu Risiken der
chemischen Industrie, Atomkraft, Luftverschmutzung, Gentechnologie,
Klimawandel, Umweltrisiken und technischen Risiken befragt.
In vier von zwölf Studien wurden aber signifikante Unterschiede zwischen den
Geschlechtern festgestellt, drei ergaben einen schwach signifikanten Effekt und
fünf Studien konnten keine Aussage dazu machen (Wiedemann & Eitzinger, 2006,
S.23ff).
In Bezug auf Technik (technisches Interesse, Informiertheit und emotionale
Haltung gegenüber Technik) konnte ein signifikanter Unterschied zwischen Frauen
und Männern festgestellt werden. Frauen äußerten auch mehr Ängste in Bezug
auf die Technik als Männer. So wird z.B. Rauchen oder Gen Food von Frauen
weniger akzeptiert, als von den männlichen Untersuchungspersonen.
Im Allgemeinen besteht nur ein sehr geringer Zusammenhang von
Risikowahrnehmung und Geschlecht (Zwick & Renn, 2002, S.66f).
Einer anderen Quelle zufolge sind die Erziehung, die Gesellschaft und das
Geschlecht prägend.
An der Universität Sussex (in Falmer, England) wurde nach
geschlechtsspezifischer Risikobereitschaft geforscht. So kamen Wissenschaftler
der Universität 2009 zu dem Ergebnis, dass Mädchen, die eine reine
Mädchenschule besuchten, die gleiche Risikobereitschaft aufwiesen, wie Jungen.
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 30 -
Das Verkehrsverhalten im Vergleich zwischen Männer und Frauen zum Beispiel,
zeigt, dass sich Frauen im Straßenverkehr vorsichtiger bewegen. Männer
hingegen fahren risikobereiter und verursachen daher auch mehr Unfälle.
Frauen sind in Bezug auf Finanzen weniger risikobereit als Männer, was aber
möglicherweise auch am geringeren Einkommen liegen könnte (Skalski, 2010).
In einem Forschungsüberblick, eines schwedischen Forschers, zur allgemeinen
Risikowahrnehmung, wurden Geschlechtsdifferenzen festgestellt, die aber meist
gering sind. Männer und Frauen bewerten Risiken unterschiedlich hoch und
nehmen verschiedene Risiken wahr. Auch die Bedeutung der Risiken ist für
Männer und Frauen unterschiedlich (Wiedemann & Eitzinger, 2006, S.29).
Bei der geschlechtsspezifischen Unterscheidung zum Thema des
Risikoverhaltens, müssen stets Faktoren wie Alter, Gesundheitsstatus,
gesellschaftlicher Status, Bildung und Einkommen berücksichtigt werden. So muss
jedes erzielte Ergebnis hinterfragt werden, ob denn nicht eine dieser Variablen als
Störfaktor in Frage käme, bzw. ob denn eine dieser Variablen den Unterschied
beeinflussen könnte. Störfaktoren müssten unbedingt kontrolliert werden, um eine
Aussage treffen zu können (Wiedemann & Eitzinger, 2006, S.4f).
Zusammenfassend kann man aufgrund dieser allgemein gehaltenen Ergebnisse
sagen, dass Männer risikobereiter als Frauen sind und eher zu Risikosituationen
neigen. Frauen schätzen Risiken meist höher ein, als diese tatsächlich vorliegen.
Männer und Frauen unterscheiden sich außerdem in der Risikowahrnehmung. Es
müssen jedoch stets mögliche Einflussfaktoren, wie Alter, Bildung, Erziehung usw.
berücksichtigt werden.
Spezifische Ergebnisse zur geschlechtsbezogenen Risikowahrnehmung und
Risikoneigung der MitarbeiterInnen im Krankenhaus sind jedoch leider noch wenig
erforscht. Meine Literaturrecherche ergab hierzu keine relevanten Ergebnisse.
Nach den Begriffsbestimmungen folgt nun das Praxisbeispiel, an welchem die
Einführung eines Risikomanagementsystems in den klinischen Alltag gezeigt wird.
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 31 -
3. Einführung des Risikomanagements im Allgemeinen
öffentlichen Krankenhaus der Barmherzigen Brüder
in St. Veit an der Glan
Das A. ö. Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in St. Veit an der Glan ist eines
von insgesamt acht Ordensspitälern der Barmherzigen Brüder in Österreich
(inklusive Beteiligung der österreichischen Ordensprovinz an der A. ö.
Krankenhaus der Elisabethinen Klagenfurt GmbH). Über 400 MitarbeiterInnen
nehmen sich täglich ambulanter und stationärer PatientInnen an und begegnen
ihnen im Sinne der vier Grundwerte der Hospitalität, nach dem Motto des
Ordensgründers Hl. Johannes von Gott: Qualität, Respekt, Verantwortung und
Spiritualität. Im Krankenhaus gibt es folgende Fachbereiche: Anästhesiologie und
Intensivmedizin, Chirurgie, Innere Medizin, Gynäkologie und Geburtshilfe, sowie
Radiologie und Palliativstation. Verschiedene Spezialambulanzen, wie z.B. unter
anderem das zertifizierte WZ®-WundZentrum, leisten einen zusätzlichen Beitrag
zur optimalen pflegerischen und medizinischen Versorgung. Dennoch steht nicht
nur die medizinische Betreuung allein im Vordergrund - die PatientInnen werden
ganzheitlich und als PartnerInnen gesehen. Dabei finden die persönlichen
Bedürfnisse der PatientInnen, sowie deren Weltanschauungen insbesondere
Berücksichtigung. Nähere und ausführlichere Informationen zum Orden der
Barmherzigen Brüder und dem Krankenhaus in St. Veit können auf der Homepage
http://www.barmherzige-brueder.at/site/stveit/home nachgelesen werden.
In mehreren Gesprächen mit dem kaufmännischen Direktor und den beiden
Mitarbeiterinnen der Stabstelle Qualitätsmanagement, wurden die Erkenntnisse
während der Einführungsphase des Risikomanagements ausführlich erläutert:
3.1. Einführung des Risikomanagements
Im Frühjahr 2008 wurde im St. Veiter Krankenhaus eine Risikoanalyse mittels
eines externen Unternehmens durchgeführt. Diese Analyse wurde, abgeleitet von
den Werten, dem Leitbild und den Dokumenten des Krankenhausträgers und unter
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 32 -
Berücksichtigung der strategischen Ausrichtung des Hauses durchgeführt und
stellte die Basis zur Qualitätszertifizierung des Krankenhauses dar.
Ein Jahr zuvor, 2007, wurde bereits auf der Abteilung für Anästhesiologie und
Intensivmedizin ein Excel Tool eingeführt, welches den MitarbeiterInnen eine
interne Aufarbeitung von Fehlern (misses) bzw. Beinahe- Fehlern (near-misses)
ermöglicht. Die Aufarbeitung passiert in einer dafür eingerichteten Arbeitsgruppe.
Dieses Tool ist das sogenannte „CIRS Tool“ und dient dazu, kritische
Zwischenfälle zu erfassen, transparent aufzuarbeiten und schließlich zu
veröffentlichen:
CIRS-Critical Incident Reporting System
Instrument des Risikomanagements, welches dazu dient,
Fehler zu berichten und zu dokumentieren. Dadurch werden
Risiken erkannt und Fehler können vermieden werden
(Aktionsbündnis Patientensicherheit, 2006, S.1).
Analog zum Risikomanagementprozess, sollen die Zwischenfälle erfasst,
bewertet, Maßnahmen abgeleitet und umgesetzt werden. Themen, die auch
andere Bereiche betreffen, sollen auch dementsprechend transportiert und
zugeordnet werden.
Vor ein paar Monaten wurde eine Auftaktveranstaltung mit Unterstützung einer/s
externen Risikomanagement-Expertin/Experten einer anerkannten Institution zur
Einführung eines Risikomanagements für das gesamte Haus, sowie auch für das
Kooperationshaus, organisiert. Im Rahmen dieser Veranstaltung wurde eine
Arbeitsgruppe installiert, mit dem Ziel, ein Risikomanagement-Handbuch zu
erstellen und die allgemeine Aufbau- und Ablauforganisation zu erarbeiten.
Im Zuge der Implementierung des Risikomanagements, wird seit Frühjahr 2013 ein
neues CIRS Tool eingesetzt.
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 33 -
3.2. Ausbildung zu RisikomanagerInnen und zu Risikobeauftragten
Im Zuge der Ausbildung zur/zum Risikobeauftragten und zur/zum
RisikomanagerIn, die durch ein anerkanntes Aus- und Weiterbildungsinstitut, in
Form eines Workshops und direkt im Krankenhaus, vorgenommen wurde, wurden
ca. zwanzig MitarbeiterInnen zur/zum Risikobeauftragten ausgebildet. Nach
abgeschlossener Ausbildung zur/zum Risikobeauftragten, absolvierten von diesen
ca. zwanzig MitarbeiterInnen acht den Lehrgang zur/zum RisikomanagerIn.
Die freiwilligen TeilnehmerInnen kamen aus unterschiedlichen Berufsgruppen:
Angehörige des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege,
ÄrztInnen, MitarbeiterInnen der Verwaltung, usw.
Die Ausbildung beinhaltete alle im Krankenhaus bestehenden Risiken. In erste
Linie war es wichtig, den TeilnehmerInnen bewusst zu machen, dass jedes
Unternehmen täglich Risiken eingeht und es daher umso bedeutender ist, Risiken
zu erkennen und zu beherrschen. Aus diesem Grund war es notwendig, den RM-
Prozess, als Basis des Managementsystems, zu erarbeiten und zu lernen nach
dem Schema der vier Prozessschritte - Identifikation, Analyse, Bewertung und
Steuerung - entsprechend vorzugehen.
Folgende Bereiche wurden daher in Bezug auf ein mögliches Risikopotenzial im
Laufe der Ausbildung analysiert und mögliche Maßnahmen zu einer Reduzierung
bzw. Verhinderung einer Risikosituation erarbeitet:
Marktbezogene Risiken
Personenbezogene Risiken
Wirtschaftliche Risiken
Technische Risiken
Rechtliche Risiken
Sicherheitsrisiken
Administrative Risiken
Gesellschaftsbezogene Risiken
Naturbezogene Risiken
Datenverarbeitungsrisiken
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 34 -
(Zehn Risikokategorien angelehnt an Quality Austria 2010)
Die acht RisikomanagerInnen erarbeiteten während der Ausbildung außerdem
praxisnahe Projekte, die dann bei einem weiteren Workshop noch einmal evaluiert
werden sollten - zum Beispiel: „Die Positionierung des Risikomanagements
innerhalb des Krankenhauses“ oder „Die Identifizierung von möglichen
Risikokategorien“.
Um ein funktionierendes und umfassendes Risikomanagement anwenden zu
können, ist es in erster Linie wichtig, das Vertrauen der gesamten MitarbeiterInnen
untereinander, zu den Risikobeauftragten, RisikomanagerInnen und zu den
Führungskräften zu stärken. Hier spielt vor allem die Kommunikation eine wichtige
Rolle. Durch das gefestigte Vertrauen soll sichergestellt werden, dass die
MitarbeiterInnen ihre (Beinahe-) Fehler erkennen, und diese, wenn gewünscht
auch anonymisiert, zur Meldung bringen.
Die Fehlerkultur im Haus muss unbedingt geklärt sein, wobei es wichtig ist, zu
berücksichtigen, dass eine soziale „Kultur“ generell gegeben ist. Die Aufgabe liegt
darin, diese bestehende und bereits sehr offene Unternehmenskultur weiter
auszubauen.
In allen Bereichen muss auf die Teammitglieder eingegangen werden um
gemeinsam eventuell auftretende Ängste zu überwinden, das Vertrauen zu
festigen und vor allem ein Bewusstsein für Fehler und mögliche Risiken zu
schaffen. Allerdings muss auch die Offenheit der MitarbeiterInnen gegenüber
Neuem, in diesem Fall, gegenüber dem Risikomanagement, gegeben sein.
Information und Kommunikation sind zwei notwendige Faktoren, ohne die ein RM
nie funktionieren könnte.
Auch die Kommunikation und die soziale Kompetenz gegenüber den PatientInnen
sind von enormer Wichtigkeit. Man bedenke, dass sich sowohl stationäre als auch
ambulante PatientInnen, in einer Stresssituation befinden, da diese Situation keine
alltägliche ist.
Erhalten PatientInnen Informationen zur Behandlung, oder zu ihrem
Gesundheitszustand, ist es wichtig, sich mehrmals zu vergewissern, dass diese
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 35 -
die Mitteilungen auch verstanden haben. Dadurch können Unklarheiten und
daraus mögliche resultierende Fehler vermieden werden.
Um die Kommunikation zwischen MitarbeiterInnen und PatientInnen, in Bezug auf
Verständlichkeit zu fördern, wurde von Seiten des Krankenhauses erst kürzlich
eine Fortbildung zum Thema „Schwierige Kommunikation am Krankenbett“, mit der
Zielgruppe: Ärztinnen/Ärzte, organisiert.
In der folgenden Abbildung wird die prozessorientierte Vorgehensweise der
Abhandlung einer Risikomeldung dargestellt, wie sie auch tatsächlich im St. Veiter
Krankenhaus erfolgt.
Meldung analysieren
(Risikobeauftragter)
Risiko mündlich an
Risikobeauftragten melden
(Mitarbeiter)
Meldung anonymisieren
(Risikobeauftragter)
Risiko schriftlich über
„riskop“ anonym melden
(Mitarbeiter)
Feedback an QM und meldenden
Mitarbeiter (wenn bekannt) geben
(Risikobeauftragter)
Risikomeldung in „riskop“
eintragen
(Risikobeauftragter)
Maßnahmen definieren
(Risikobeauftragter)
Maßnahmen in Abstimmung mit
den verantwortlichen Personen
umsetzen
(betrifft nur eigenen Bereich, Umsetzung
benötigt max. 1 Stunde, es entstehen
keine zusätzlichen Kosten)
z.B. Abteilungsvorstand, IT,
Technik, Apotheke,
Sicherheitsbeauftragte,
Hygieneteam
Abhängig von der Maßnahme
Freigabe durch GL und KoFü
einholen
(Maßnahmen mit größerem
Ressourcenaufwand und/oder über
den eigenen Bereich hinaus gehend)
Maßnahmen evaluieren
Meldung ergeht automatisch an:
• Abteilungsvorstand (zur Information)
• Risikobeauftragte (zur Bearbeitung)
• QM (zur Evidenzhaltung)
Abbildung 2: Meldeweg von (Beinahe-) Fehler (Krankenhaus der Barmherzigen Brüder St. Veit an der Glan, 2013)
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 36 -
3.3. Aufbauorganisation des Risikomanagements
3.3.1. Risikobeauftragte
In diesem Krankenhaus wird das Risikomanagement als Teil der Stabsstelle
Qualitätsmanagement geführt und ist gemäß dem Risikomanagementhandbuch
aufgebaut.
Die Risikobeauftragten sind neben den fachlich Vorgesetzten für die Umsetzung
des Risikomanagementprozesses in ihrem jeweiligen Bereich verantwortlich. Diese
organisieren die entsprechenden Aufgaben in ihrem Verantwortungsbereich
selbstständig und sensibilisieren ihre MitarbeiterInnen zum Thema
Risikomanagement und Fehlerkultur.
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 37 -
Informationsfluss – Berichtspflicht – Weisungsbefugnisam Beispiel einer Abteilung
Abteilungsvorstand
Risikobeauftragter
Arzt
Meldung
QM
Pflegedienstleitung
Im Bedarfsfall Abstimmung
mit IT, Technik, Apotheke,
Kaufmännischen Direktor etc.
GL/GF und KoFü
QZ Risikomanagement
(häuserübergreifend)
zur Information
zur Bearbeitung
Risikobeauftragter
Pflege
Berichtspflicht
Informationsfluss
Stations-/Bereichsleitung
betroffene Station/betroffener Bereich bekannt
betroffene Station/betroffener Bereich nicht bekannt
Info
rmatio
n z
ur E
vid
enzhaltu
ng
Je Abteilung bzw. je Bereich gibt es mindestens zwei Risikobeauftragte - für die medizinischen Bereiche wurden jeweils eine
Ärztin/ein Arzt und eine Mitarbeiterin/ein Mitarbeiter aus dem Pflegebereich dafür eingesetzt.
Abbildung 3: RM-Informationsfluss und Weg der Berichtspflicht (Krankenhaus der Barmherzigen Brüder St. Veit an der Glan, 2013)
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 38 -
Weitere unterstützende SpezialistInnen:
Sicherheitsvertrauensperson pro Bereich
Technische Sicherheitsbeauftragte
ArbeitsmedizinerIn
Katastrophenschutzbeauftragte
Brandschutzbeauftragte
Strahlenschutzbeauftragte
Laserschutzbeauftragte
Legionellenbeauftragte
Hygienebeauftragte
Arzneimittelbeauftragte
Datenschutzbeauftragte
Abfallbeauftragte
(Stand Februar 2011)
3.3.2. Verwendung von Checklisten
Vor allem im Operationsbereich werden Checklisten verwendet. Diese stellen ein
Instrument zur Risikominimierung dar (z.B. OP- Sicherheits- Checkliste inkl. Team-
Time-Out).
Checklisten für besondere Vorfälle, wie z.B. Brandfälle, Diebstahl, Presseanfragen,
Massenanfälle, aggressive PatientInnen, suizidale PatientInnen oder
Evakuierungen, werden in einem speziellen Handbuch geführt. Die jeweilige
Checkliste ist dann, beim Eintreten einer der oben genannten Vorfälle,
abzuarbeiten und dient den MitarbeiterInnen als strukturierte Hilfestellung.
Checklisten sollten vom Umfang her eine Seite nicht überschreiten, da diese sonst
unübersichtlich sind und eher verwirren als nutzen.
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 39 -
3.3.3. MitarbeiterInnen-Verbesserungs-Vorschlags-Wesen
Das MitarbeiterInnen-Verbesserungs-Vorschlags-Wesen, kurz MAVVW, ist ein
System, das praktiziert wird um in erster Linie die MitarbeiterInnenzufriedenheit
sicherzustellen und dient primär nicht der Risikoerkennung.
Hierbei ist es MitarbeiterInnen möglich, Vorschläge jeglicher Art, mittels eines
vorgefertigten Online- bzw. Papierformulars, vorzubringen. Diese sind eher als
Anregungen zu sehen und nicht zwingend mit der Meldung von Risiken zu
verbinden. Dennoch können diese aber auf Risikosituationen aufmerksam
machen.
Die Vorschläge werden in einer Arbeitsgruppe besprochen und analysiert.
Mitglieder der Arbeitsgruppe übernehmen die Patenschaften und sind für die, in
der Geschäftsordnung festgelegte, Abarbeitung zuständig.
Zum besseren Verständnis ein kurzes Beispiel:
Vorschlag:
Eine Mitarbeiterin meldete, dass die Intervalle des Stiegenhauslichtes zu kurz
eingestellt sind. Somit ist das Risiko im Treppenhaus zu stürzen, besonders
abends und nachts, deutlich erhöht.
Ausführung:
Der technische Dienst des Krankenhauses wurde informiert, die Intervalle wurden
verlängert und durch die Anbringung einer Notbeleuchtung konnte das Problem
gelöst und das Risiko minimiert werden.
Jährlich werden die besten Verbesserungsvorschläge prämiert und auch Preise
unter allen TeilnehmerInnen verlost.
Risikomanagement im Gesundheitswesen
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3.3.4. Interne und externe Audits
Audits sind Verfahren, die dazu dienen, bestimmte Vorgaben, Prozesse oder
Richtlinien, bezüglich ihrer Einhaltung, regelmäßig zu überprüfen und zu
bewerten.
Die internen Audits werden von hausinternen MitarbeiterInnen durchgeführt. Dabei
wird zum Beispiel überprüft, ob erstellte Leitlinien oder Richtlinien dem
organisationalen Umfeld entsprechen. Unter diese Kategorie fallen in etwa
hausinterne Sicherheitsbegehungen, Hygienechecks, Begehungen der Apotheke
usw.
Externe Audits werden von BegutachterInnen durchgeführt, die unabhängig vom
Krankenhaus sind und nur zur Überprüfung ins Haus kommen. Beispiele hierfür
sind sanitätsbehördliche Begehungen und Zertifizierungsaudits.
Um eine strukturierte Bewertung zu gewährleisten, sind auch hier Checklisten im
Einsatz.
Durch die regelmäßigen Bewertungen können mögliche Risiken identifiziert,
erkannt und in weiterer Folge bearbeitet und kontrolliert werden.
3.3.5. PatientInnenfragebögen
Die PatientInnenfragebögen wurden entwickelt um den PatientInnen die
Möglichkeit zu bieten, ihre Beschwerden oder Verbesserungsvorschläge anonym
zu nennen. Durch die Anregung der PatientInnen können Verbesserungen
vorgenommen und somit die Qualität gesteigert werden. Diese Fragebögen
werden regelmäßig intern ausgewertet.
Die PatientInnen werden mittels vier Kategorien - Organisation, Service,
Information und Gesamteindruck - um ihre Meinung gebeten. Die Möglichkeit der
elektronischen Auswertung wird genützt.
Durch dieses Instrument ist es nicht nur möglich Verbesserungen vorzunehmen,
sondern auch Risiken zu mindern, ja sogar gänzlich zu beseitigen. Beispielsweise
wurden von PatientInnen erhebliche Mängel an den Bodenplatten der Terrasse
festgestellt und die Gefahr eines Sturzes genannt. Dies wurde in den offenen
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 41 -
Fragen häufiger genannt. Die Verwaltung/Haustechnik wurde dadurch auf diese
Gefahr aufmerksam gemacht, konnte dieses Problem beseitigen und somit das
Risiko eines möglichen Zwischenfalles verhindern.
Alle drei Jahre wird zusätzlich eine PatientInnenbefragung durch ein externes
Institut durchgeführt.
Ein weiteres Risikomanagementinstrument, das schon in Verwendung ist, ist der
„Feedbackbutton“ in der PatientInnendokumentation. Jede Mitarbeiterin/ jeder
Mitarbeiter hat die Möglichkeit, besondere Vorfälle, geäußerte Beschwerden von
PatientInnen, sowie Auffälligkeiten schriftlich zu vermerken, die dann, wenn
möglich, direkt im jeweiligen Bereich gelöst werden, oder andernfalls von einer
zentralen Stelle bearbeitet und einer Lösung zugeführt werden.
Da verschiedene Meldewege bzw. Tools zur Verfügung stehen und die Vernetzung
zwischen Qualitätsmanagement und Risikomanagement sehr eng ist, ist die
richtige Zuordnung der Meldungen - z.B. werden potenzielle Risiken dem
Risikomanagement gemeldet - von großer Bedeutung.
Risikomanagement im Gesundheitswesen
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3.4. Resümee
In einem Krankenhaus ist es sehr wichtig, das Risikomanagement zu
berücksichtigen, da dieses System einen großen Teil im klinischen Alltag
erleichtert und unterstützt. Die Sicherstellung der PatientInnensicherheit ist wohl
die bedeutendste Aufgabe des Risikomanagements. Da die PatientInnen mehr und
mehr eigenständig werden, deren Hemmschwelle abnimmt und diese zunehmend
auf Gesundheitsleistungen bedacht sind, achten PatientInnen auch verstärkt auf
Fehler. Die Instrumente des Risikomanagements sind die GegenspielerInnen
dazu. Der Schutz der MitarbeiterInnen muss zudem besonders berücksichtigt
werden.
Die Herausforderung gegenüber den PatientInnen besteht darin, genügend und
verständliche Informationen zu liefern und eine einfühlsame, vertrauliche
Kommunikation zwischen PatientInnen und ÄrztInnen zu gewährleisten.
Im März 2013 wurde nun die Ausweitung des Risikomanagements gestartet und
wird noch etwa eineinhalb Jahre in Anspruch nehmen und danach einer
Evaluierung unterzogen. Aber eines muss ohnehin immer berücksichtigt werden:
Ein gut funktionierendes Risikomanagement bedarf der Erhaltung und dem
Ausbau einer entsprechenden Fehlerkultur, einem respektvollen, wertschätzenden
Umgang mit den MitarbeiterInnen und einer regelmäßigen Evaluierung.
Die Einführung eines Risikomanagementsystems wird laut Theorie im Rahmen
eines Projektes eingeführt, das auch hier in der Praxis, ergänzend durch
Workshops, so umgesetzt wurde. Die Mitarbeit, das Wissen und das Interesse der
TeilnehmerInnen sind für eine positives Ergebnis und den Erfolg auschlaggebend.
Meiner Einschätzung zufolge, kann man durch die zahlreich abgeschlossenen
Ausbildungen zu Risikobeauftragten und RisikomanagerInnen, die auf Freiwilligkeit
basierten, auf ein hohes Interesse einer Etablierung des Risikomanagements
schließen. Zudem konnten aus den Workshops heraus praxisbezogene Projekte
erarbeitet werden, die in den täglichen Krankenhausablauf involviert werden
können. Dieses kollegiale Verhalten ist wohl auf die respektvolle und kompetente
MitarbeiterInnenführung und Führungsarbeit, die im Hause der Barmherzigen
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 43 -
Brüder einen großen Stellenwert einnimmt und dem Respekt der MitarbeiterInnen
den Führungsgrundsätzen gegenüber, zurückzuführen.
Ebenso finden in der Praxis OP-Checkliste und CIRS Verwendung um Fehler zu
vermeiden und vorzubeugen. Gemeldete Fehler werden in einer Workshop-
Gruppe diskutiert und versucht eine Lösung zu finden. Dieser Vorgehensweise
gleich, arbeitet das MitarbeiterInnen-Verbesserungs-Vorschlags-Wesen, welches
ebenso positiv zu erwähnen ist, wie zwei weitere Instrumente, die hausintern
modifiziert wurden und zum Aufbau des Risikomanagements zählen - interne und
externe Audits und die PatientInnenfragebögen. Deren Einsatz zählt zwar
vorwiegend zur Qualitätsverbesserung, doch je höher die Qualitätsstandards,
desto geringer das Auftreten von Risiken.
Durch die ständige Kommunikation und Zusammenarbeit von Führungspersonen,
Risikobeauftragten, RisikomanagerInnen und den MitarbeiterInnen, auf allen
organisationalen Ebenen, die MitarbeiterInnenzufriedenheit und durch die
erarbeitete Aufbau- und Ablauforganisation des Risikomanagements, kann das
Projekt „Risikomanagement“ Stück für Stück weiter aufgebaut und eingeführt
werden. Es wäre wünschenswert weiterhin soviel Kraft, Energie und
Zusammenhalt untereinander aufzubringen um das Risikomanagement im ganzen
Haus etablieren zu können und vor allem damit dem Krankenhaus die Zukunft zu
sichern.
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 44 -
Dem Risikomanagement liegen mehrere Theorien, beziehungsweise Modelle zu
Grunde. Diese sollen in diesem Kapitel näher beschrieben werden um so den
Ausgangspunkt und die Grundgedanken von einem Risikomanagement verstehen
zu können und um eine bessere Einsicht in das Risikomanagement zu erlangen.
4. Modelle des Risikomanagements
4.1. Das Schweizer Käse-Modell
Das „Schweizer Käse-Modell“, oft auch bekannt als das „Swiss Chees-Model“,
wurde von James Reason entwickelt.
Reason (2000) beschreibt zwei Modelle, wie menschliche Fehler betrachtet
werden können, wobei für uns aber vordergründig das System-Modell von
Bedeutung ist:
System-Modell: Die Arbeitsbedingungen führen zu Fehlern.
Jeder Mensch begeht Fehler und das auch in den besten
Unternehmen. In diesem Modell werden Fehler nicht als Ursache
gesehen. Es wird davon ausgegangen, dass Lücken durchaus in den
Sicherheitsbarrieren bestehen können, diese aber erst zu einer Gefahr
werden, wenn alle Abwehrmechanismen versagen (Reason 2000,
S.769).
Personen-Modell: Der Mensch trägt Schuld an den Fehlern.
Der Fehler wird in den Mittelpunkt gestellt und wird auf Unachtsamkeit,
mangelnde Motivation und Rücksichtslosigkeit zurückgeführt. Darauf
folgen häufig Konsequenzen wie z.B. Entlassung oder Bestrafung der
verursachenden Person.
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 45 -
Das System-Modell bzw. auch Schweizer Käse-Modell genannt, wird in Abbildung
4 veranschaulicht.
Abbildung 4: Schweizer Käse-Modell (eigene Darstellung nach Reason 2000)
Eine Organisation besteht aus mehreren Aufgabenbereichen und Ebenen (etwa
Menschen, Technik und Organisation), die einander bedingen. Die Ebene
Mensch, in unserem Falle eine Ärztin/ein Arzt z.B., kann ohne technisches
Hilfsmittel keine Untersuchung durchführen.
Durch diese Struktur, bestehen gewisse Sicherheitsbarrieren, an welchen
auftretende Fehler aufgehalten werden sollten. Leider passieren aber auch Fehler
und Ereignisse, die jegliche Barriere überwinden und dann durch das
Zusammenspiel unglücklicher Umstände, ein negatives Ergebnis zur Folge haben.
Das Risikomanagement hat also zur Aufgabe, die Anordnung der einzelnen
Ebenen (in unserem Sinne also die Aufgabenbereiche) so zu gestalten, dass ein
Durchdringen von Fehlern so unwahrscheinlich wie möglich ist - quasi die Löcher
im Käse zu analysieren und so zu platzieren, dass ein Durchkommen möglichst
gering gehalten wird. Durch das Risikomanagement sollten Lösungsansätze vorab
gefunden werden um einen Schaden an den PatientInnen unbedingt verhindern zu
können (Tönneßen 2009, S.10).
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 46 -
4.2. Heinrichs Gesetz
Inhaltlich sagt Heinrichs Gesetz aus, dass Katastrophen durchaus vorhersehbar
sind und nicht einfach zufällig passieren - im Laufe der Zeit schleichen sich Fehler
und Unsorgfalt in der Arbeitsorganisation und dem Arbeitsablauf ein, die aber
wenig Beachtung finden, solange kein Unglück geschieht. Kleine Fehler können
aber sehr bald unbeherrschbar werden und sich aufgrund von Personalmangel,
Unachtsamkeit oder Zeitdruck z.B. zu großen Schadensereignissen wandeln -
eine/ein PatientIn stürzt, oder die Verabreichung einer falsche Medikation
beispielsweise (von Eif 2003, S. 479f).
In Abbildung 5 werden die Ergebnisse, der von Heinrich im Jahre 1941
durchgeführten Erhebung, demonstriert (Kahla-Witzsch & Platzer 2007, S.75).
Diese legen dar, dass wenn man von 3.846 PatientInnen ausgeht, 300 einem
Beinahefehler zum Opfer fallen und 29 einen leichten Schaden erleiden bzw. ein
größerer Schaden noch abgewendet werden kann. Bei einer Person von 3.846
PatientInnen ereignet sich leider ein schwerer Schaden. Durch gezielte Erkennung
von Fehlern und deren Vermeidung bereits an der Basis der Pyramide, sollten
leichte Schäden und vor allem schwere Schäden vermieden werden können (von
Eiff 2003, S.480).
Abbildung 5: Heinrichs Gesetz (eigene Darstellung nach Heinrich 1941)
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 47 -
4.3. Das Eisberg-Modell
Häufig findet man in der Literatur eine weitere Darstellung, die ebenso eine
theoretische Grundlage für das Risikomanagement bildet, jedoch wird dieses
Modell zweideutig gesehen. Es handelt sich hierbei um das Eisberg-Modell.
Einerseits soll das Modell veranschaulichen, dass eigentlich nur ein geringer Teil
von Risiken und Fehlern in der Praxis direkt zu erkennen bzw. offensichtlich ist.
Andererseits aber die Ursprünge davon und vor allem die Konsequenzen unter der
Oberfläche lauern. Nur die Spitze eines Eisbergs ragt tatsächlich aus dem
Wasser, was metaphorisch dafür steht, dass nur ein kleiner Teil von Fehlern
wirklich sichtbar ist. Der größte Teil eines Eisbergs liegt unter der
Wasseroberfläche und ist damit unsichtbar, dennoch aber gefährlicher, da man
sein Ausmaß nicht abschätzen kann.
Abbildung 6: Eisberg-Modell (eigene Darstellung nach Middendorf 2006)
Auf das Gesundheitswesen übertragen, kann man sagen, dass die über der
Wasseroberfläche liegenden Fehler nicht zu übersehen sind - vergleichen könnte
man dies zum Beispiel mit auftretenden Komplikationen bei Behandlungen.
Schwieriger zu beherrschen sind die Risiken und Fehler die unter der Oberfläche
verborgen bleiben. Gerade aber unter der Wasseroberfläche muss
Risikomanagement ansetzen um Fehler erst gar nicht an die Spitze gelangen zu
lassen. An der Spitze liegen Schäden bzw. Fehler, die bekannt sind; unterhalb der
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 48 -
Oberfläche liegen Fehler, die einen weitaus größeren Teil ausmachen und mit
äußerster Vorsicht zu managen und berücksichtigen sind (Middendorf 2006, S.84).
Andererseits beschreibt Sobottka (2006) das Eisberg-Modell anhand von
Heinrichs Gesetz. Er beschreit die Spitze des Eisberges als das
Schadensereignis, dass zu einer gesundheitlichen Schädigung der/des
Patientin/Patienten führt. Unter der Wasseroberfläche liegen Beinahefehler,
geringe Störungen und Fehler und Ereignisse, die die PatientInnensicherheit
gefährden können. Diese Einteilung der Fehler weist ebenfalls darauf hin, dass ein
Risikomanagement notwendig wäre (Sobottka 2006, S.574).
Risikomanagement im Gesundheitswesen
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5. Entwicklung des Risikomanagements
Die Geschichte des Risikomanagements geht bis auf die Antike zurück
(Glücksspiel), wobei der Ausdruck „Risikomanagement“ ein eher modernes
Phänomen ist. Der Ursprung liegt im Versicherungsmanagement von
amerikanischen Unternehmen. Durch den Versuch, die Versicherungsprämien zu
mindern, wurde der Ruf der Versicherungsanstalten, nach verstärkten
Sicherheitsmaßnahmen in den Unternehmen, lauter.
In den 1970er Jahren hat die Verbreitung des Risikomanagements in Europa
seinen Lauf genommen, da das Risikobewusstsein der Menschheit ausgeprägter
wurde und auch die Umweltgefährdung und Naturkatastrophen zunahmen (Wolf &
Runzheimer, 2009, S.30).
Im Gesundheitswesen, im Krankenhaus stand anfangs die Absicherung
gegenüber finanzieller und haftungsrechtlicher Risiken im Vordergrund. In den
letzten Jahren jedoch, fokussierte man zunehmend die Sicherheit und den Schutz
der PatientInnen (Paula, 2007, S.2).
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 50 -
6. Der Risikomanagementprozess
Der Risikomanagementprozess wird zum Kernbestandteil jedes
Risikomanagementsystems gerechnet.
Der Risikomanagementprozess besteht im Wesentlichen aus vier Schritten die
permanent ablaufen:
Identifikation
Bewertung
Steuerung
Kontrolle (Johanning & Rudolph 2000, S.1308)
Abbildung 7: Risikomanagementprozess
(eigene Darstellung nach Johannig & Rudolph 2000)
6.1. Risiken identifizieren
Um Risiken erkennen zu können, müssen zuerst mögliche Schwachstellen
identifiziert werden, das heißt, es wird der Ist-Stand erhoben. Es werden
Kennzahlen bestimmt und festgelegt, die das Profil des Krankenhauses abbilden
und somit den Soll-Stand darstellen. Anhand einer objektiven Bewertung dieser
Parameter, die eine Gruppe von Führungspersonen, Risikobeauftragten und
jeglicher MitarbeiterInnen durchführen, können die Schwachstellen
herausgearbeitet werden. Methoden der Risikoidentifizierung sind z.B.
Brainstorming oder Mindmapping.
Identifizieren Bewerten Steuern Kontrollieren
RISIKOMANAGEMENTSYSTEM
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 51 -
In dieser ersten Phase sollte vor allem auf Schnittstellenbereiche geachtet werden,
da besonders hier Risiken zu finden sind.
Die Risikoidentifizierung bildet den Grundstein des Risikomanagementprozesses
und ist die wichtigste Arbeit einer Organisation. Werden in dieser Phase Fehler
gemacht, ziehen sich diese durch den gesamten weiteren Prozess (Felber,
Radomsky & Trengler 2003, S.141).
6.2. Risiken bewerten
Sind die Risiken erkannt und liegen in Form eines Berichtes vor, folgt die zweite
Phase des Risikomanagementprozesses - die Bewertung. Eine dafür instruierte
Gruppe von MitarbeiterInnen muss entscheiden, welche Maßnahmen wann und
wie gesetzt werden um eine Verbesserung herbeizuführen (Felber, Radomsky &
Trengler 2003, S.141).
6.3. Risiken steuern
In dieser dritten Phase werden die identifizierten Risiken bzw. die Schwachstellen
bearbeitet und in spezifischen Gruppen von MitarbeiterInnen Lösungen für deren
Beseitigung erarbeitet (Felber, Radomsky & Trengler 2003, S.142).
6.4. Risiken kontrollieren
Durch den Einsatz eines Risikomanagements und dafür nominierte
Verantwortliche sollen die Problemfelder weiter kontrolliert und
Lösungsmöglichkeiten weiterentwickelt werden. Risiken die neu auftauchen sollen
erkannt und berücksichtigt werden um möglichen Schaden zu vermindern oder zu
verringern. Erstellte Richtlinien z.B. sollen in dieser Phase unterstützend wirken
(Felber, Radomsky & Trengler 2003, S.148).
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 52 -
7. Unterstützende Elemente in der Umsetzung des
Risikomanagements
Um innerhalb eines Krankenhauses Fehlern und Risiken vorbeugen zu können,
sind bestimmte Instrumente notwendig, die diese melden, aufzeichnen und
berichten, beziehungsweise zur Fehlervermeidung beitragen. Unterstützend für
das Risikomanagement werden das Critical Incident Reporting System,
Checklisten und Kommunikationsstrategien eingesetzt.
7.1. Fehlermelde- Zwischenfallanalysesystem im Gesundheitswesen - CIRS
Unerwünschte Vorkommnisse und Fehler ereignen sich täglich in Organisationen.
Diese sollten in einem angemessenen Handlungsrahmen sichergestellt und
präventive Maßnahmen gesetzt werden.
Dr. Lassahn (2005), ein deutscher Orthopäde, der auch das Qualitätsmanagement
an seiner Klinik über hat, schreibt in einem Artikel über das klinische
Risikomanagement und die Einführung eines Fehlermeldesystems. Dieser
definiert ein unerwünschtes Vorkommnis bzw. Ereignis wie folgt:
„Ein unerwünschtes Ereignis beziehungsweise
Zwischenfall ist jeder irreguläre Vorfall oder Fehler bei der
Leistungserstellung im Krankenhaus, der zur Verletzung
einer Person, zur Sachbeschädigung oder zur
organisatorischen Fehlsteuerung führt oder führen
könnte“(Lassahn, 2005).
Der Umgang mit Fehlern ist ein kompliziertes Thema und wird leider zu oft, aus
Angst oder Widerstand des Personals, nicht für wichtig gehalten. Vor allem im
Gesundheitswesen ist die Auseinandersetzung mit Zwischenfällen, Fehlern und
auch Beinahe-Fehlern von größter Wichtigkeit. Hier handelt es sich schließlich um
Menschenleben. Zugunsten der Gewährleistung der PatientInnensicherheit, ist es
Aufgabe des Risikomanagements, ein System einzuführen, welches effektiv und
ergebnisbringend arbeitet (Lassahn, 2005).
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 53 -
Meldesysteme leisten Hilfe bei der Reduzierung von Risiken. Bei der Vermeidung
von Fehlern ist besonders wichtig, die Risiken erkennen zu können, die
möglicherweise zu einem Fehler führen könnten. An diesem Punkt setzt ein
Fehlermeldesystem an. Das Critical Incident Reporting System ist ein solches
System, das im Gesundheitswesen international gebräuchlich und wirksam ist
(Lessing, 2006, S.1).
Dieses Berichterstattungssystem über kritische und unerwünschte Ereignisse oder
Risiken, steht allen MitarbeiterInnen in einem Krankenhaus zur Verfügung und
kann von diesen jederzeit genutzt werden. Die Benützung des Systems basiert auf
Freiwilligkeit und Anonymität. Berichtet werden sollen nicht nur vorgefallene
Fehler, sondern auch Beinahe-Fehler und durchaus positive Vorfälle, die ein
Risiko vermeiden konnten. Die eingetragenen Daten des Systems, die leider nur
einen Bruchteil der tatsächlichen Zwischenfälle darstellen, werden dann von
einem extra hierzu bezeichneten Arbeitsteam ausgewertet. Diese Daten stellen so
ein Werkzeug für das Risikomanagement dar, welches hilft, Verbesserungen
bezüglich der PatientInnensicherheit zu gewährleisten. Ein Fehlermeldesystem
ohne Risikomanagement hätte also keinen Nutzen. Ein effizientes und
nachhaltiges Risikomanagement wiederum, ist bedingt durch ein gut
funktionierendes CIRS (Lessing, 2006, S.1).
Ein Krankenhaus ist ein Gefüge von lauter ExpertInnen, was den
Schwierigkeitsgrad einer systemischen Veränderung enorm erhöht.
Deshalb muss bei der Einführung eines Fehlermelde- bzw.
Berichterstattungssystems, die Bereitschaft und Teilnahme der MitarbeiterInnen
unbedingt gegeben sein. Außerdem muss ihnen die Angst vor Neuem und die
Angst vor Einschränkungen, oder Bestrafungen genommen werden. Den
MitarbeiterInnen muss von den EntscheidungsträgerInnen klar gemacht werden,
dass ihre Eintragungen einem positiven Zweck dienlich sind und verbessernde
Maßnahmen herbeiführen. Es besteht keinerlei Gefährdung für ihren Arbeitsplatz.
Die gezielte Einführung der MitarbeiterInnen in ein neues System und deren
Schulung, sind die Voraussetzungen für das effiziente Funktionieren eines
Fehlermeldesystems (Lassahn, 2005).
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 54 -
CIRS sorgt für die Steigerung der PatientInnensicherheit und
PatientInnenzufriedenheit, MitarbeiterInnenzufriedenheit, Qualität des
gesundheitlichen Versorgungssystems und vermeidet Fehlerfolgekosten (Lessing,
2006, S.2).
Ein funktionstüchtiges CIRS kann nur durch den aktiven Einsatz der
MitarbeiterInnen dauerhaft garantiert werden und benötigt einen fortwährenden,
aktiven Beistand der Leitung des Krankenhauses (Lessing, 2006, S.3).
7.2. Checklisten - Ihre Wichtigkeit und Aufgabe
Die Aufgabe einer Checkliste ist es, möglichst alle Aspekte einer Problemstellung
zusammenzuführen. Diese Aspekte werden im ersten Schritt analysiert und dann
aufgrund eines Soll-Ist Vergleiches auf das jeweilige Unternehmen übertragen. Im
nächsten Schritt wird untersucht, inwieweit die zu erfüllenden Kriterien erbracht
werden.
Durch die Überprüfung bzw. die Anwendung von Checklisten können
Handlungsabläufe verbessert und vor allem aber Handlungsfehler und Mängel
aufgezeigt werden.
Checklisten können intern oder extern entwickelt werden - Checklisten von
außerhalb werden hauptsächlich bei neuartigen Situationen angewendet um einen
Überblick über die neuen Herausforderungen zu bekommen. Interne Checklisten
entstehen hauptsächlich durch eigene Erfahrungen. Das Positive an diesen
Checklisten ist, dass auf vorhandenes Wissen zurückgegriffen werden kann
(Middendorf 2006, S.110f).
Im Rahmen eines Risikomanagementsystems werden Checklisten angewendet
um die Einsetzung von verschiedenen Maßnahmen zu überprüfen. Diese
Maßnahmen beziehen sich nicht nur auf Behandlungen oder Eingriffe -
Checklisten werden z.B. auch im Bereich Technik, Sicherheit und Umwelt
angewendet (Middendorf 2006, S.111).
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 55 -
7.2.1. Die OP- Sicherheits- Checkliste
In einem Kalenderjahr werden in etwa 234 Millionen Operationen auf der ganzen
Welt durchgeführt. Bei schätzungsweise 7 Millionen PatientInnen kommt es zu
Komplikationen, die ungefähr zur Hälfe vermieden werden könnten (Plattform
Patientensicherheit, 2010, S.3).
Aus diesem Grund initiierte die Weltgesundheitsorganisation im Jänner 2007 die
Kampagne „Safe surgery saves lives“. In diesem Zuge empfahl die
Weltgesundheitsorganisation-WHO die Anwendung einer OP- Sicherheits-
Checkliste. Sie wurde 2009 von einem internationalen ExpertInnenteam,
bestehend aus PatientInnen, AnästhesistInnen, ChirurgInnen und Pflegepersonal,
entwickelt (Plattform Patientensicherheit, 2010, S.3). Diese wird zur
Veranschaulichung in Abbildung 8 dargestellt.
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 56 -
Abbildung 8: Entwickelte OP-Checkliste der WHO - Version 2009 (WHO 2009)
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 57 -
Die WHO hat sich mit der Veröffentlichung dieser Checkliste zum Ziel gesetzt,
durch ihre systematische Anwendung einen reibungslosen und gefahrlosen bzw.
risikolosen Ablauf einer Operation zu gewährleisten.
Um den Erfolg der Checkliste zu messen, wurde eine Studie in acht Ländern, in
diversen Spitälern und bei verschiedenen Operationen durchgeführt. Eine erhöhte
PatientInnensicherheit wurde festgestellt - Seitenverwechslungen, chirurgische
Infektionen, Komplikationen während des Eingriffes und Todesfälle konnten um 30
Prozent reduziert werden. Die genauen Ergebnisse wurden im New England
Journal of Medicine, mit dem Titel „A surgical safety checklist to reduce morbidity
and mortality in a global population“ (Haynes, 2009) veröffentlicht.
Die Checkliste besteht aus drei Abschnitten und sollte gleich einem Briefing-
Verfahren abgehandelt werden. Die unten dargestellte Checkliste, ist eine eigene
tabellarische Darstellung der „Sicherheits- Checkliste Austria“, die sich vor allem in
der SIGN IN Phase durch mehrere abzufragende Komponenten von der WHO
Checkliste unterscheidet. Die zwei folgenden Phasen sind nahezu ident mit der
WHO Checkliste.
1. SIGN IN Phase (vor der Anästhesie)
2. Team Time Out Phase (nach Anästhesie und vor Eingriff)
3. SIGN OUT Phase (am Ende des Eingriffs)
(Plattform Patientensicherheit, 2010, S.2)
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 58 -
Tabelle 1: Drei Phasen der OP-Checkliste - Punkte zur Überprüfung (angelehnt an die OP- Sicherheits- Checkliste Austria, eigene Darstellung)
1. SIGN IN 2. Team Time Out 3. SIGN OUT
Folgende Punkte müssen durch das OP- Team geklärt sein und dem Checklisten – Verantwortlichen verbal bestätigt werden:
Der Checklisten-Koordinator stellt sich und das Team vor. Alle Punkte werden vor dem Eingriff vom Koordinator abgefragt und vom Zuständigen beantwortet:
Der Checklisten- Koordinator stellt folgende Fragen:
PatientInnenidentität PatientInnenidentität Welcher Eingriff wurde durchgeführt?
Operationsart und Stelle Art der OP, OP- Stelle, OP- Seite
Tücher und Instrumente komplett?
Markierung der OP Stelle Sind kritische Punkte zu erwarten?
Gewebeproben korrekt beschriftet?
OP Einwilligung Blutkonserven bestellt/ vorhanden
Probleme mit verwendeten Instrumenten oder Geräten?
Antibiotikaprophylaxe Offene Fragen
Postoperative Betreuung des Patienten (Schmerztherapie, Verband, Drainagen, Verbote)
Risiko des Blutverlustes Gibt es noch Fragen/ Unklarheiten
Zu erwartende Schwierigkeiten
Besonderes Equipment nötig
Besondere Hygienemaßnahmen erforderlich
Equipment überprüft u. einsatzbereit
Anästhesieeinwilligung
Schwieriger Atemweg/ Aspirationsrisiko
Allergien
Allgemeiner Anästhesiecheck
Monitoring angelegt u. funktionsfähig (EKG, Pulsoximetrie, Blutdruck)
Offene Fragen
Um das Risikopotenzial im Operationssaal so gering wie möglich zu halten,
bestenfalls aber gänzlich zu vermeiden, sollte die Liste Punkt für Punkt
abgearbeitet werden. Eine Person sollte definiert werden, die für die Abhandlung
verantwortlich ist. Diese/r wird zum Checklisten-KoordinatorIn ernannt. Eine
verbale Bestätigung des Zuständigen, stellt den Erfolg der Maßnahmen sicher. Bei
auftretenden Fragen oder Schwierigkeiten, entscheidet das OP-Team gemeinsam,
letztverantwortlich jedoch ist die/der OperateurIn oder die/der AnästhesistIn
(Plattform Patientensicherheit, 2010, S.2).
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 59 -
Jeder Gesundheitseinrichtung, beziehungsweise jedem OP-Team, welche/s die
Anwendung dieser Checkliste vorsieht, steht es frei, die Checkliste an die lokalen
Bedürfnisse und Gegebenheiten anzupassen und auch nach ihrem besten Wissen
zu ergänzen.
Checklisten allerdings können nicht für eine Vollständigkeit garantieren. Die
Möglichkeit, dass bedeutende Risiken nicht beschrieben wurden besteht also
durchaus. Auch die Übertragung auf andere Unternehmen kann zu Problemen
führen (Middendorf 2006, S.111). .
7.3. SAFE-Kommunikation
Eine gut funktionierende Kommunikation in einem Team, stellt eine
überlebensnotwendige Funktion dar. Die Hauptursache für schwere Zwischenfälle
in einem Krankenhaus, ist bedingt durch Kommunikationsversagen (Pateisky,
2006, S.15).
Um diesen Problem entgegenzuwirken, muss eine strukturierte Kommunikation
praktiziert werden. Dies kann durch das SAFE-Prinzip erreicht werden:
S…….Situation - Was ist los?
A…….Anamnese - Was war los?
F…….Fakten - Was sind die Fakten?
(Befunde, Klinik, Medikamente, Sonstiges)
E…….Empfehlung (Entscheidung)
Das SAFE-Prinzip weist eine strukturierte Vorgehensweise auf und ist besonders
geeignet für die Informationsweitergabe von wichtigen Daten und die
darauffolgende Entscheidungsfindung (z.B. am Telefon, bei Visiten, vor
Operationen). Dadurch soll verhindert werden, dass wichtige Informationen
untergehen und übersehen werden. Vorteilhaft ist die rasche Orientierung für das
diensthabende Personal und die Nachvollziehbarkeit der Entscheidungen
(Pateisky, 2006, S.15ff).
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 60 -
7.3.1. Hinweis zu Netzwerk Risikomanagement
Unter www.netzwerk-risikomanagement.at findet man alles rund um das Thema
Risikomanagement.
Das „Netzwerk Risikomanagement Österreich“ ist eine Internetplattform, die über
ein ganzheitliches Risikomanagement in Unternehmen und Non-Profit-
Organisationen informiert und kommuniziert. Das Netzwerk setzt sich für die
Förderung der Weiterentwicklung und Verbesserung der
Risikomanagementinstrumente ein und versucht durch Publikationen,
Veranstaltungen, Tagungen und Öffentlichkeitsarbeit, eine systematische Sicht
des Risikomanagements zu erreichen. Außerdem unterstützt das Netzwerk
Risikomanagement Österreich seine Mitglieder in Ihren Aufgaben und Aus- und
Weiterbildungen (Schweppe, 2012).
Durch Publikationen der Mitglieder des Vereins, können erhebliche Beiträge zu
folgenden Themenbereichen geleistet werden:
Sicherstellung und Erhöhung der PatientInnensicherheit
Rechtliche Grundlagen, Methoden, Anwendung und
Umsetzung im Gesundheitswesen des klinischen
Risikomanagements
Medizinische Sachverständige - rechtliche Anforderungen
und Erstellung medizinischer Sachverständigengutachten
(Schweppe, 2012)
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 61 -
8. PatientInnensicherheit
Da die Forschung im Bereich der Medizin immer schneller voranschreitet und es
immer mehr Möglichkeiten der Behandlungen und Therapien (medikamentös oder
apparativ) gibt, sind die PatientInnen zunehmend möglichen Risiken ausgesetzt.
Diese Entwicklung erfordert einmal mehr, dass die Organisation sämtlicher
klinischer Abläufe sorgfältig geplant, koordiniert und kontrolliert wird (Radl 2003,
S.55f).
1999 erschien in den USA ein Beitrag des Institute of Medicine (IOM) zum Thema
„Medizinische Risiken, Fehler und PatientInnensicherheit“ mit dem Titel „To Err is
Human“ (Kohn, 1999). Ab diesem Zeitpunkt wurde dieses Thema zunehmend
interessanter und populärer für das Gesundheitswesen, im Speziellen die
PatientInnensicherheit - zahlreiche Statistiken wurden erstellt und demzufolge
versuchte man die Gesundheitsversorgung sicherer zu machen (Thomeczeck
2004, S.833 & Conen 2011, S.171).
Medizinische Leistungen sind stets mit Risiken verbunden. Somit besteht auch die
Möglichkeit, dass durch den Nutzen medizinischer Behandlungen auch Schäden
auftreten können. Den PatientInnen wurde dies in den letzten Jahren zunehmend
bewusster und hat gezeigt, dass Gesundheitssysteme durchaus
Sicherheitsmängel aufweisen. Aus diesem Grund wird die PatientInnensicherheit
zu einem grundlegenden Thema des Gesundheitswesens im 21. Jahrhundert.
Conen (2011) definiert PatientInnensicherheit als „Abwesenheit unerwünschter
Ereignisse und die Anwesenheit von Maßnahmen zu ihrer Vermeidung oder zur
Abschwächung ihrer Auswirkungen“ (Conen 2011, S.173).
Eine weitere Definition findet sich bei Thomeczek et al. (2004):
„Patientensicherheit ist das Produkt aller Maßnahmen in Klinik
und Praxis, die darauf gerichtet sind, Patienten vor vermeidbaren
Schäden in Zusammenhang mit der Heilbehandlung zu
bewahren“ (Thomeczek et al. 2004, S.837).
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 62 -
PatientInnen muss eine Behandlung gewährleistet werden, die den aktuellen
Standards ärztlicher, pflegerischer und medikamentöser Versorgung entspricht.
Außerdem muss ein reibungsloser Ablauf der Behandlung sichergestellt werden
und die PatientInnen vor Schaden behütet werden. Dies legt der
Behandlungsvertrag fest.
Die Leitung eines Krankenhauses, sprich die kollegiale Führung, und die jeweiligen
Vorstände der einzelnen Abteilungen, können bei Nichteinhaltung des
Behandlungsvertrages, haftungsrechtlichen Konsequenzen erwarten.
Um möglichen Defiziten vorzubeugen, sollte die Krankenhausleitung
Kontrollmaßnahmen ergreifen. Zur Sicherstellung der PatientInnensicherheit
zählen außerdem die personellen, räumlichen, apparativen und finanziellen
Gegebenheiten eines Krankenhauses. Falls dies nicht in ausreichendem Maße zur
Verfügung gestellt wird, spricht man von einem Organisationsversagen, auch dies
kann zu rechtlichen Konsequenzen für die EntscheidungsträgerInnen führen (Radl
2003, S.55).
Kompetenzüberschreitungen, mangelnde Qualifikation oder ungenügende
Kommunikation und Koordination sind häufig die Ursache, dass die
PatientInnensicherheit gefährdet, oder nicht gewährleistet wird.
Die Pflichten gegenüber PatientInnen entstehen sobald sie im Krankenhaus
aufgenommen werden und enden erst wieder mit der Entlassung. Die Sicherheit
und der Schutz der PatientInnen stehen an erster Stelle und haben absolute
Priorität für das gesamte Krankenhaus, sobald der Behandlungsvertrag
abgeschlossen ist (Radl 2003, S.55).
Da die Bedeutung der PatientInnensicherheit ständig zunimmt, hat die World
Health Organization WHO 2004 das Programm „World Alliance For Patient Safety“
ins Leben gerufen. Dieses Programm hat sich folgende sechs Punkte zur Aufgabe
gemacht:
„Global Patient Safety Challenge focusing on health care
associated infection;
Patients for Patient Safety involving patient organizations
and individuals in Alliance work;
Risikomanagement im Gesundheitswesen
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International Classification for Patient Safety ensuring
consistency in the concepts, principles, norms and
terminology used in Patient Safety work;
Research for Patient Safety developing a rapid assessment
tool for use in developing countries and undertaking
prevalence studies of adverse effects;
Solutions for Patient Safety promoting existing interventions
in patient safety and coordinating international efforts to
develop solutions.
Reporting and learning generating best practice guidelines.“
(World Health Organization 2004)
Die deutsche Übersetzung der obengenannten Punkte ist im Anhang nachzulesen.
8.1. Situation in Österreich
Im Gegensatz zum Ausland, ist der Umgang mit Risiken und Fehlern im
Gesundheitswesen in Österreich noch sehr wenig vorangeschritten. Nur sehr
wenige Studien im Umgang mit PatientInnensicherheit und ihrer Relevanz im
medizinischen Alltag, wurden bisher durchgeführt, wobei im Ausland bereits
Strategien und Instrumente zur Verbesserung der PatientInnensicherheit
entwickelt und eingesetzt werden (Hauke 2005, S.2).
Aus diesem Grund, wurde 2005 in Österreich, zusammen mit Deutschland und der
Schweiz ein Projekt gestartet - „Risikomanagement im Gesundheitswesen -
Patientensicherheit“ (Hauke 2005, S.1).
Potenzielle Risiken und der Umgang mit diesen sollte in diesem Projekt
aufgearbeitet werden - häufige Fehlerquellen im Krankenhausalltag und praktisch
erprobte Strategien werden aufgezeigt und die Verwendung von Techniken, die
Kommunikation und das Verhalten der Organisation betreffend, soll die
PatientInnensicherheit steigern. Dies wiederum sollte für die Bevölkerung eine
Stärkung des Vertrauens in das Gesundheitssystem zur Folge haben (Hauke
2005, S.2).
Risikomanagement im Gesundheitswesen
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Die Ergebnisse dieses Projektes stellen allerdings keine fertig einsetzbaren
Managementsysteme dar, sondern nur Vorschläge im Umgang mit Risiken und
PatientInnensicherheit. Außerdem, müssen diese Ansätze an die jeweilige
Umgebung bzw. Organisation individuell angepasst werden (Hauke 2005, S.2).
2005 wurde außerdem die Luxemburger Deklaration zur PatientInnensicherheit
verabschiedet (Becker et al., 2012). Diese hat zum Ziel, in den Organisationen
eine Fehlerkultur schaffen zu können, in der Fehler als Lernpotenzial gesehen
werden und Nutzen aus Ihnen gezogen werden kann. Allgemein führte die
Deklaration bei den Mitgliedern der europäischen Union, vor allem in den Ländern
Deutschland, Schweiz und Österreich zu Veränderungen im Handeln und Denken
bezüglich PatientInnensicherheit (Becker et al., 2012).
2010 berichtet Hauke, dass sich die Aktivitäten hinsichtlich der
PatientInnensicherheit gesteigert haben. Das oben genannte Projekt läuft nach wie
vor (Hauke 2010, S.1).
Zu Beginn des Jahres 2012 hat das Bundesministerium für Gesundheit der
Gesundheit Österreich GmbH und dem Bundesinstitut für Qualität im
Gesundheitswesen den Auftrag erteilt, eine PatientInnensicherheitsstrategie für
Österreich zu entwickeln. In den Jahren 2013 – 2016 soll die Implementierung
stattfinden. Die Vision des Bundesministeriums ist es, die PatientInnen aktiv
und informiert in den Versorgungsprozess einzubinden. Die Strategie soll der
Erhöhung der PatientInnensicherheit, unabhängig von welcher Einrichtung,
dienen und Bund und Länder in Ihren Aktivitäten unterstützen (BMG 2013, S.1).
Risikomanagement im Gesundheitswesen
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9. Risikomanagement - Aufgaben und Ziele
9.1. Organisation des Risikomanagements
Das Schaffen und das Handeln eines Unternehmens, sind täglich einer Vielzahl
von externen also auch internen Risiken ausgesetzt, die den Erfolg und die
Leistung, ja sogar das Überleben eines Unternehmens stark beeinflussen können.
Aus diesem Grund ist der Aufbau eines Risikomanagementsystems von größter
Notwendigkeit (Monjau, 2007).
Die Ansiedelung des Risikomanagements in einem Unternehmen obliegt der
Struktur des Unternehmens. Entweder wird diese Aufgabe von der
Geschäftsleitung selbst übernommen, oder eine/ein
Risikomanagementverantwortliche/r wird ernannt.
Die Organisation und Aufgabe eines Risikomanagementsystems, sieht wie folgt
aus:
Das Risikomanagement bestimmt die Steuerung eines
Unternehmens und ist in diese integriert
Es definiert Stärken und Schwächen des
unternehmerischen Handelns
Die zu erreichenden Erfolge werden bestimmt und
entsprechende Maßnahmen gesetzt
Fortwährende Dokumentation und Berichterstattung
(Monjau, 2007)
9.2. Grundsätze des Risikomanagements
Die folgenden Aufzählungen fassen zusammen, wie ein Risikomanagementsystem
prinzipiell funktioniert:
Risikomanagement schafft Werte
Risikomanagement ist Bestandteil aller
Organisationsprozesse
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 66 -
Risikomanagement ist Teil der Entscheidungsfindung
Risikomanagement befasst sich ausdrücklich mit der
Unsicherheit
Risikomanagement ist systematisch, strukturiert und
zeitgerecht
Risikomanagement stützt sich auf die besten verfügbaren
Informationen
Risikomanagement ist maßgeschneidert
Risikomanagement berücksichtigt Human- und
Kulturfaktoren
Risikomanagement ist transparent und grenzt nicht aus
Risikomanagement ist dynamisch, iterativ (= schrittweise
dem Ziel nähernd [d. Verf.]) und reagiert auf
Veränderungen
Risikomanagement erleichtert die kontinuierliche
Verbesserung der Organisation (GU Sicherheit AG, o.J.,
angelehnt an ISO 31000)
9.3. Implementierung eines Risikomanagementsystems
Bei der Implementierung eines Risikomanagementsystems, ist in erste Linie die
Bereitschaft der MitarbeiterInnen gefordert: die Bereitschaft, den PatientInnen
Sicherheit zu bieten und die Bereitschaft, nach Fortschritt zu streben. Man
muss sich von Anfang an im Klaren sein, dass die Einführung eines
Risikomanagementsystems keineswegs eine einmalige Sache ist, sondern eine
Aufgabe, die fortlaufend verwaltet und betreut werden muss. Die
Implementierung soll bestenfalls mittels eines Projektes und prozessorientiert
eingeführt werden (Paula, 2007, S.132).
Bei der Implementierung können sich Schwierigkeiten ergeben, da Neuem
gegenüber oft mit Angst und Skepsis entgegengetreten wird.
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 67 -
Auftretende Widerstände könnte man mit folgenden Maßnahmen in den Griff
bekommen:
Motivation der MitarbeiterInnen - Information u.
Kommunikation, aktive Mitarbeit, Vorbild der Führung und
Entscheidungsträgerinnen
Qualifikation der MitarbeiterInnen - Schulungen und Training
Ermöglichung - Fehlerkultur muss geschaffen werden
Ermächtigung - Arbeitsgruppen sollen installiert werden, in
denen das Risikomanagement aktiv umgesetzt werden kann
(Kahla-Witzsch & Platzer, 2007, S.85)
Ein gut integriertes Risikomanagement hat positive Auswirkungen auf die
PatientInnensicherheit, da Risiken vermindert, Schäden verhindert und somit
Fehlerfolgekosten vermieden werden (Paula, 2007, S.130).
Vorteile eines Risikomanagements ergeben sich auch durch die Optimierung
der Behandlungsabläufe. Geregelte Abläufe können sicherer und effektiver
abgewickelt werden und können somit teilweise auch die Aufenthaltsdauer im
Krankenhaus reduzieren (Paula, 2007, S.131).
Ziele des Risikomanagements sind, die PatientInnensicherheit zu
gewährleisten, MitarbeiterInnen vor strafrechtlicher und zivilrechtlicher
Verantwortung zu schützen, das Unternehmen vor gerichtlichen Verfahren zu
bewahren und einen Schaden im Ansehen eines Unternehmens zu vermeiden
(Grabner, 2006).
Zu erwartende, zukünftige Risiken sollen, dem Risikomanagementprozess
entsprechend, identifiziert, bewertet, gesteuert und kontrolliert werden um sich
kontinuierlich an Veränderungen im Unternehmen anpassen zu können und
diese auch zu bewältigen.
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 68 -
9.3.1. RisikomanagerInnen und Risikobeauftragte
Im Zusammenhang mit der Durchführung des Risikomanagementprozesses,
seien unbedingt noch RisikomanagerInnen und Risikobeauftragte genannt.
RisikomanagerInnen und Risikobeauftragte haben zur Aufgabe, den gesamten
Risikoprozess zu beherrschen und zu überwachen. Diese sind in die gesamte
Organisation eingebettet und mit ihr vernetzt. Somit müssen diese auch die
Fähigkeit besitzen, das Risikomanagement in das Unternehmen zu integrieren
(Brühwiler, 2009, S.23).
Weitere Funktionen von RisikomanagerInnen und Risikobeauftragten sind:
Geeignete Methoden finden um Risiken zu beurteilen
Standards für Risikobeurteilungen erstellen
Maßnahmen setzen um Risiken entgegenzuwirken
Berichterstattung an die oberste Leitung
Schnittstelle zu anderen Bereichen
Umsetzung der Elemente des Risikomanagementsystems
(Brühwiler, 2009, S.24)
RisikomanagerInnen und Risikobeauftragten stellt sich die Herausforderung,
sich an die Größe des Unternehmens, das vorhandene Managementsystem
und die vorherrschenden Risikofelder anzupassen. Da das Risikomanagement
auf eine Organisation vollständig, samt aller unterschiedlicher Bereiche und
Disziplinen, übergreift, müssen RisikomanagerInnen und Risikobeauftragte
interdisziplinär ausgebildet sein. Das heißt, diese kommunizieren und arbeiten
sowohl mit ÄrztInnen, Pflegepersonal, JuristInnen, BetriebswirtInnen,
TechnikerInnen und weiterem Fachpersonal (Brühwiler, 2009, S.24f).
Die Rolle der RisikomanagerInnen und Risikobeauftragten bedarf also vieler
verschiedener Qualifikationen und vor allem einer fundierten Ausbildung. Diese
wird von Organisationen und Instituten, wie zum Beispiel Quality Austria, WIFI
Österreich und TUV-Akademie, in Form von Lehrgängen und Seminaren
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 69 -
angeboten. Außerdem besteht bereits die Möglichkeit an der Fachhochschule
Wien einen Masterstudiengang zum Thema Risikomanagement zu absolvieren
(Brühwiler, 2009, S.23ff).
In der Literatur wird teilweise nicht zwischen Risikobeauftragten und
RisikomanagerInnen unterschieden, bzw. ist oft nur die Rede von
RisikomanagerInnen. Das Trainings-, Begutachtungs- und
Zertifizierungsunternehmen Quality Austria zum Beispiel, unterscheidet
zwischen RisikomanagerInnen und Risikobeauftragten. Erst mit der
abgeschlossenen Ausbildung zur/zum Risikobeauftragten, ist es möglich, den
RisikomanagerInnen-Lehrgang zu absolvieren. Die folgende
Aufgabenverteilung wird aber beiderseits, als dieselbe genannt.
9.3.2. Implementierung einer Checkliste
Die Implementierung einer Checkliste kann Verbesserungen herbeiführen und
noch wichtiger - Leben retten.
Die OP-Checkliste zum Beispiel ist kostenlos im Internet (www.who.int oder
www.plattform-patientensicherheit.at) herunterzuladen. Um die Checkliste an die
lokalen Gegebenheiten anzupassen und danach im Krankenhaus zu verbreiten,
sind Informationen, Schulungen und Evaluierungen - sprich zeitliche Ressourcen,
notwendig. Die Checkliste kann jederzeit, je nach Abteilung, modifiziert werden.
Die finanziellen Ressourcen sind nur sehr gering. Allerdings sollten die
Überzeugung der AbteilungsleiterInnen und MitarbeiterInnen und der Wille zur
Umsetzung reichlich vorhanden sein.
Um mit Checklisten erfolgreich arbeiten zu können, sind Schulungen und Training
maßgebend. War die Implementierung erfolgreich, werden bei der Anwendung der
Checkliste lediglich ein paar Minuten benötigt um diese zu überprüfen.
Durch die Optimierung von Ressourcen (z.B. korrekte Antibiotika-Prophylaxe),
Verminderung von möglichen Fehler-Folgekosten (z.B. doppeltes Abfragen der
OP-Stelle und OP-Art) und einem verbesserten Fluss von Informationen (spezielle
medizinische Geräte können rechtzeitig bereitgestellt werden), hilft eine Checkliste
Geld und Zeit einzusparen (Plattform Patientensicherheit, 2010, S.2ff).
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 70 -
Um zum Schluss nochmals auf die Notwendigkeit und äußerste Wichtigkeit der
Verwendung einer Checkliste im OP hinzuweisen, folgt ein aktueller Auszug einer
Tageszeitung, in dem über einem medizinischen Vorfall berichtet wird. Dieser
wurde im November 2012 erneut vor Gericht aufgerollt:
59 Jahre alter krebskranker Patient; wurde Anfang November 2010 die falsche
Niere entfernt:
„Bei dem betroffenen Patienten war drei Wochen vor dem
Eingriff ein bösartiger Tumor an der linken Niere diagnostiziert
worden. Die Operation schien zunächst planmäßig verlaufen
zu sein, einen Tag danach stellte der Pathologe allerdings fest,
dass jene Niere, die er zur Untersuchung bekommen hatte,
vollkommen gesund gewesen war. Der Patient war bei der OP-
Vorbereitung auf die falsche Seite gebettet worden, niemand
aus dem sechsköpfigen OP-Team war auf die Idee gekommen,
die Lage des Patienten noch einmal zu überprüfen (Kleine
Zeitung, APA, 2012)“
Die Anwendung einer Checkliste hätte dies möglicherweise verhindern können.
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 71 -
10. Schlussfolgerungen
Das Gesundheitswesen, im speziellen das Krankenhaus, stellt ein besonderes
Risikofeld dar. Nicht selten hört man in den Medien von (Kunst-)Fehlern, die zum
Teil drastische Auswirkungen auf die gesamte Organisation und vor allem die
Gesundheit der PatientInnen haben.
Die Ergebnisse der Arbeit zeigen, dass durch die geforderte Steigerung der
Qualität im medizinischen Alltag und der damit verbundenen Einführung eines
Qualitätsmanagements, sich weitere, neue Bereiche herauskristallisiert haben, die
im Gesundheitswesen unbedingt Beachtung finden müssen - die
PatientInnensicherheit und das daraus resultierende Risikomanagement.
Im Gesundheitswesen steht eine patientInnenorientierte Leistungserbringung, die
effizient und effektiv ist, im Mittelpunkt. Die Einführung des Qualitätsmanagements
in das Krankenhaus, bewirkte eine wesentliche Veränderung im System, da nicht
nur die Versorgungs- und Behandlungsqualität verbessert werden sollte, sondern
die/ der Patientin/Patient nun auch gesetzliche Ansprüche auf höhere Qualität
geltend machen konnten - je weniger Risiken bestehen, desto bessere qualitative
Gewährleistung und je bessere Qualität, desto weniger Risiken. Dadurch erreicht
man im wirtschaftlichen Sinne eine Reduzierung der finanziellen Ausgaben, in
sozialer Hinsicht ein besseres Image und intern eine erhöhte MitarbeiterInnen- und
PatientInnenzufriedenheit.
Das Ziel der Arbeit war es herauszufinden, warum es notwendig ist, ein
Risikomanagementsystem in ein Krankenhaus einzuführen und welche
Erkenntnisse dazu bereits bestehen, oder herangezogen werden können - durch
die Literaturrecherche und das Miteinbeziehen eines Praxisbeispiels lief es immer
wieder auf dasselbe Ergebnis hinaus, welches die Notwendigkeit eines
Risikomanagements signalisiert: Die Sicherheit der PatientInnen, der Schutz der
MitarbeiterInnen und deren aller Zufriedenheit.
Die PatientInnen sind der Mittelpunkt des klinischen Geschehens, sprich, steht
auch ihre Sicherheit an erster Stelle, neben der Wiederherstellung ihrer
Gesundheit. Das wiederum macht die PatientInnensicherheit zum wichtigsten
Bestandteil des Risikomanagements.
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 72 -
PatientInnen fangen vermehrt an gesundheitsbewusster zu leben, bedachter mit
ihrer Gesundheit umzugehen und sie werden verstärkt mündiger - daher besteht
die Pflicht eines Krankenhauses gegenüber PatientInnen, diese vor Schäden zu
bewahren bzw. mögliche Risiken zu mindern. Hierbei tritt der Behandlungsvertrag
in den Vordergrund, der den PatientInnen einen reibungslosen und positiven
Ablauf und die Behütung vor Schäden versichert. Für die Sicherstellung der
PatientInnensicherheit tritt auch die WHO unbedingt ein.
Tritt dennoch ein Schaden oder Fehler bei einer/einem Patientin/Patienten auf,
kann dies schnell eine hohe finanzielle Belastung für das Krankenhaus, aufgrund
einer Klage seitens der Haftpflichtversicherung der/des Patientin/Patienten
bedeuten. Der Kosten-Nutzen Faktor, muss also wie in jedem wirtschaftlichen
Unternehmen berücksichtigt werden - die Einführung und weitere Entwicklung
eines Risikomanagements verlangt einem Krankenhaus hohe personelle,
finanzielle und zeitliche Ressourcen ab, dennoch sind diese geringer verglichen
mit den finanziellen Risiken, die man ohne ein bestehendes Risikomanagement
eingehen würde. Der Nutzen eines flächendeckenden Risikomanagements liegt
auch darin, das Vertrauen von PatientInnen und zuweisenden ÄrztInnen,
hinsichtlich der Krankenhauswahl, zu gewinnen und zu stützen, das wiederum für
eine Nachhaltigkeit und Standortsicherung des Krankenhauses Sorge trägt.
Die Bereitschaft der MitarbeiterInnen zu Fortschritt, bedarf fortlaufender Arbeit und
Betreuung. Mit Problemen bei der Implementierung eines Risikomanagements ist
zu rechnen - diese zeigen sich mittels Angst und Skepsis der MitarbeiterInnen
Neuem gegenüber. Daher ist es wichtig die MitarbeiterInnen zu motivieren, zu
schulen, sie zur aktiven Mitarbeit zu ermächtigen und viel Überzeugungsarbeit zu
leisten. MitarbeiterInnen können sich vermehrt aktiv beteiligen, indem sie eine
fundierte Ausbildung zum/zur Risikobeauftragten oder zum/zur RisikomanagerIn
anstreben. Damit machen sie sich zur Aufgabe, mit der gesamten Organisation
vernetzt zu sein und die Risikomanagementprozesse zu überwachen und zu
beherrschen. Der wichtigste Aspekt aber ist, dass die EntscheidungsträgerInnen
den MitarbeiterInnen nicht das Gefühl des Überwachtwerdens und der Kontrolle
vermitteln, sondern ihnen Vertrauen und Wertschätzung entgegenbringen.
Dadurch können die MitarbeiterInnen den PatientInnen ihr positives Wohlbefinden
weiterreichen und somit Zufriedenheit beider Parteien erreichen - sprich sind die
MitarbeiterInnen zufrieden sind auch die PatientInnen zufrieden und umgekehrt.
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 73 -
Das übergeordnete Ziel und die Notwendigkeit eines Risikomanagementsystems
kann also damit beschrieben werden, dass die Sicherheit auf allen Ebenen einer
Organisation gewährleistet wird, besonders die PatientInnensicherheit und der
Schutz der MitarbeiterInnen. Kann der Weg zum Ziel positive Erfolge verzeichnen,
wird somit der Unternehmenserfolg und die betriebliche Beständigkeit gesichert
und unnötige finanzielle Kosten und ein Imageschaden vermieden werden.
Die theoretische Untermauerung unterstützt die Praxis in der Umsetzung des
Zieles, Zwischenfälle zu verhindern, Risiken rechtzeitig zu erkennen und zu
beherrschen. Dies ist speziell anhand der systematischen Darstellung von
Heinrichs Gesetz ersichtlich – folgenschwere Fehler können verhindert werden,
indem auch Ereignisse ohne Schaden berücksichtigt und gemeldet werden.
Vertrauen und Achtung gegenüber MitarbeiterInnen wirkt sich positiv auf die
PatientInnen und das Arbeitsumfeld aus, wobei durch erhöhte Zufriedenheit auch
gesteigerte Qualität und somit weniger Risiko sichergestellt werden kann.
Man muss sich vor Augen halten, dass Fehler und auch Beinahe-Fehler ein
gewisses Lernpotenzial beinhalten - Aus diesem Grund werden in dieser Arbeit
auch die Wichtigkeit eines anonymen Fehlermeldesystems, aber auch die damit
verbundenen Schwierigkeiten erläutert.
Ebenso die zunehmende Bedeutung der Verwendung von Checklisten, die durch
einen geringen Aufwand an personellen, finanziellen und materiellen Ressourcen
einen hohen Nutzen hervorrufen.
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 74 -
11. Ausblick
Ein Risikomanagementsystem in das bestehende Unternehmen „Krankenhaus“
einzuführen, ist mit großem personellem und zeitlichem Aufwand verbunden.
Dennoch muss man sich dieser Herausforderung stellen um die Nachhaltigkeit des
Unternehmens für die folgenden Generationen zu sichern. Der Ablauf einer
solchen Implementierung muss von Anfang bis Ende durchorganisiert sein und mit
viel Geduld und Beharrlichkeit durchgeführt werden, da gerade bei langen
Zeitspannen die Gefahr von Nachlässigkeit besteht und einem damit verbundenen
Scheitern der Einführung.
Der Erfolg eines Betriebes kann durch die Einführung bzw. die vermehrte
Anwendung von Checklisten in den Alltag, als Methode des Risikomanagements,
sichergestellt werden und Qualitätsstandards verbessert, bzw. gehalten werden.
Durch einen vorgegeben, standardisierten Ablauf kann bei sorgfältiger
Vorbereitung Zeit und Geld gespart werden und somit zu einer geringeren
finanziellen Belastung des Krankenhauses beitragen.
Besteht in einem Krankenhaus ein erfolgreiches Risikomanagementsystem,
werden zuweisende ÄrztInnen und PatientInnen dieses Krankenhaus bei ihrer
Auswahl bevorzugen, da sie dort mit einer gesteigerten Behandlungs- und
Versorgungsqualität und einer erhöhten Gewährleistung an PatientInnensicherheit
rechnen können. Eine effektive und enge Zusammenarbeit von
Qualitätsmanagement und Risikomanagement kann dies sicherstellen, denn das
Risikomanagement versucht einerseits Gefahren und Risiken zu verhindern, die
andererseits auf die Qualität eines Krankenhausbetriebes einwirken. Risiken
resultieren schließlich aus Qualitätsmängeln. Risikomanagement und
Qualitätsmanagement stehen für eine Optimierung der Behandlungsabläufe ein.
Da die PatientInnen zunehmend mündiger werden und höhere Ansprüche an die
Gesundheitsversorgung stellen, darf der haftungsrechtliche Aspekt nicht außer
Acht gelassen werden. Es bedarf besonderer Vorsicht, exakter und
nachvollziehbarer Dokumentation und gewissenhafter Kontrolle seitens der
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 75 -
MitarbeiterInnen, da eine Klage nicht nur hohe Kosten versursacht, sondern auch
einen Imageschaden für das Krankenhaus zur Folge haben kann.
Gegenüber den MitarbeiterInnen muss durchaus Überzeugungsarbeit geleistet
werden und ihnen die Angst genommen werden, Fehler zuzugeben. Auch die
Einschulung und das Training der MitarbeiterInnen nehmen zeitliche Ressourcen
in Anspruch und es wird ihnen ein hohes Maß an Verantwortung und
Risikobewusstsein abverlangt. Dadurch können die MitarbeiterInnen aber einen
wesentlichen Beitrag zum Unternehmenserfolg und zur Sicherheit auf allen
Ebenen im Krankenhaus leisten. Werden die MitarbeiterInnen aber überfordert,
kann dies möglicherweise zum Versagen des Risikomanagements führen.
Das Risikomanagement ist eine Gemeinschaftsleistung und Führungsaufgabe
zugleich. Die gesamten Aktivitäten einer Organisation werden in Betracht gezogen
und können durch die Zusammenarbeit aller MitarbeiterInnen und
Führungspersonen und durch die Beherrschung der vorhandenen Risiken, die
Nachhaltigkeit des Unternehmend sicherstellen.
Da für den Krankenhausalltag im Bereich der unterschiedlichen
Risikoeinschätzung und Risikowahrnehmung von Frauen und Männern noch keine
spezifischen Ergebnisse vorliegen, würde dies ein interessantes Forschungsfeld
für die Zukunft darstellen, vor allem in Bezug auf die Inanspruchnahme der
Risikomanagementinstrumente.
Insgesamt lässt sich sagen, dass Unternehmen und Organisationen im Zuge eines
flächendeckenden und effizienten Risikomanagements ihre zentralen Risiken
rechtzeitig erkennen und diese auch lenken können und damit ihre Zukunft sichern
und für eine betriebliche Beständigkeit sorgen können. Die Herausforderung, die
es für alle MitarbeiterInnen zu bewältigen gilt, besteht aber sicherlich darin, den
Prozess kontinuierlich zu begleiten und Durchhaltevermögen und Geduld zu
beweisen.
Risikomanagement im Gesundheitswesen
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Verständnis der Thematik „Patientensicherheit“ und „Fehler in der Medizin“,
Gesundheitswesen, Heft 66, Thieme Verlag, Stuttgart - New York, S. 833-840.
Tönneßen, B (2009): Risikomanagement - oder wie ein Schweizer-Käse-Modell
die Patientensicherheit verbessert, Ausgabe 6, Universitätsklinikum intern, S.10.
von Eiff, W (2003): Teure Nachbesserungen, Das verborgene Krankenhaus,
Unterschätzte Risiken gefährden Patienten in: Krankenhausumschau, 72. Jg., Heft
6, S.478-481.
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 83 -
Wagner, KW & Käfer, R (2008): PQM Prozessorientiertes Qualitätsmanagement,
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Weidner, W (o. J.): VNR Verlag für die Deutsche Wirtschaft AG, Fachverlag für
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Wiedemann, PM & Eitzinger, C (2006): Risikowahrnehmung und Gender, Arbeiten
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Ergebnisse des Risikosurvey Baden- Württemberg 2001, Akademie für
Technikfolgenabschätzung in Baden- Württemberg, Stuttgart.
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 84 -
13. Anhang
13.1. Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: PDCA-Zyklus .............................................................................. - 19 -
Abbildung 2: Meldeweg von (Beinahe-) Fehler ................................................ - 35 -
Abbildung 3: RM-Informationsfluss und Weg der Berichtspflicht ..................... - 37 -
Abbildung 4: Schweizer Käse-Modell .............................................................. - 45 -
Abbildung 5: Heinrichs Gesetz ........................................................................ - 46 -
Abbildung 6: Eisberg-Modell ........................................................................... - 47 -
Abbildung 7: Risikomanagementprozess ........................................................ - 50 -
Abbildung 8: Entwickelte OP-Checkliste der WHO - Version 2009 .................. - 56 -
13.2. Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Drei Phasen der OP-Checkliste - Punkte zur Überprüfung ................. - 58 -
Informationsmaterial und Grafiken wurden mir seitens des Krankenhauses zur
Verfügung gestellt, die ich unterstützend für meine Arbeit nutzen konnte.
Ad S. 21)
Verankerung der Qualitätssicherung im Bundesgesetz über Krankenanstalten und
Kuranstalten (KAKuG), Fassung vom 29.04.2014
Qualitätssicherung
§ 5b. (1) Die Landesgesetzgebung hat die Träger von Krankenanstalten zu
verpflichten, im Rahmen der Organisation Maßnahmen der Qualitätssicherung
vorzusehen und dabei auch ausreichend überregionale Belange zu wahren. Die
Maßnahmen sind so zu gestalten, daß vergleichende Prüfungen mit anderen
Krankenanstalten ermöglicht werden. Bei der Führung von Fachschwerpunkten ist
eine bettenführende Abteilung desselben Sonderfaches einer anderen
Krankenanstalt in die Maßnahmen der Qualitätssicherung einzubinden.
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 85 -
(2) Die Träger von Krankenanstalten haben die Voraussetzungen für interne
Maßnahmen der Qualitätssicherung zu schaffen. Diese Maßnahmen haben die
Struktur-, Prozeß- und Ergebnisqualität zu umfassen.
(3) Die kollegiale Führung hat die Durchführung umfassender
Qualitätssicherungsmaßnahmen sicherzustellen. In Krankenanstalten ohne
kollegiale Führung hat der Träger der Krankenanstalt für jeden Bereich dafür zu
sorgen, daß die jeweiligen Verantwortlichen die Durchführung von Maßnahmen
der Qualitätssicherung sicherstellen.
(4) In jeder bettenführenden Krankenanstalt ist eine Kommission für
Qualitätssicherung einzusetzen, die unter der Leitung einer fachlich geeigneten
Person steht. Dieser Kommission haben zumindest ein Vertreter des ärztlichen
Dienstes, des Pflegedienstes, des medizinisch-technischen Dienstes und des
Verwaltungsdienstes anzugehören. In Krankenanstalten, die ganz oder teilweise
der Forschung und Lehre einer Medizinischen Universität dienen, gehört der
Kommission auch das Rektorat oder ein von der Universität vorgeschlagener
Universitätsprofessor der Medizinischen Universität an.
(5) Aufgabe der Kommission ist es, Qualitätssicherungsmaßnahmen zu initiieren,
zu koordinieren, zu unterstützen sowie die Umsetzung der Qualitätssicherung zu
fördern und die kollegiale Führung der Krankenanstalt bzw. in Krankenanstalten
ohne kollegiale Führung den jeweiligen Verantwortlichen über alle hiefür
erforderlichen Maßnahmen zu beraten.
(6) Die Landesgesetzgebung hat die Träger der Krankenanstalten zu verpflichten,
an einer regelmäßigen österreichweiten Qualitätsberichterstattung teilzunehmen
und die dafür gemäß § 6 des Bundesgesetzes zur Qualität von
Gesundheitsleistungen, BGBl. I Nr. 179/2004, erforderlichen nicht
personenbezogenen Daten dem für das Gesundheitswesen zuständigen
Bundesministerium zur Verfügung zu stellen, soweit diese nicht ohnehin aufgrund
anderer Dokumentationsverpflichtungen zu melden sind. Weiters sind die Träger
der Krankenanstalten zu verpflichten, an regelmäßigen sektorenübergreifenden
Patientenbefragungen teilzunehmen (KAKuG 2014, §5b, Abs.1-6).
Risikomanagement im Gesundheitswesen
- 86 -
Ad S. 62)
Deutsche Übersetzung der Aufgaben des Programms „World Alliance For Patient
Safety“ der World Health Organization WHO 2004
Die globale Herausforderung der PatientInnensicherheit liegt
darin, den Fokus auf Infektionen zu richten, die mit dem
Gesundheitswesen zusammenhängen
PatientInnen für PatientInnensicherheit, beziehen
Organisationen und Einzelpersonen in die
Gemeinschaftsarbeit mit ein.
Internationales Klassifikationssystem für
PatientInnensicherheit, welches die Beschaffenheit der
Konzepte, Prinzipien, Normen und Terminologien der
PatientInnensicherheit sicherstellt
Entwicklung eines PatientInnensicherheits-Assessment-
Tools für den Einsatz in Entwicklungsländern und zur
Durchführung von Prävalenzstudien zu Nebenwirkungen
Förderung von bereits bestehenden Interventionen zu
PatientInnensicherheit und eine Koordinierung der
internationalen Bemühungen Lösungen zu entwickeln
Lernen, evidenzbasierte Handlungsanleitungen zu erstellen
(Best Practice Guidelines) und von diesen Bericht zu
erstatten (World Health Organization 2004, Übersetzung d.
Verf.)