Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit · Ein Audit ist ein Soll – Ist - Vergleich der...
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Sylt Bad GriesbachBarmbek (Hamburg) Falkenstein Ini Hannover
Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-SicherheitAlexandra Budde, Reiner HeuzerothKonzernbereich Qualität
Jahrestagung des Aktionsbündnis PatientensicherheitBerlin, 27.04. 2012
27.04.12 Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken 2
Inhalt
01 Grundlagen
02 Klinisches Risikomanagement bei Asklepios
04 Entwicklung von Checklisten zum Risikoaudit OP
05 Durchführung von Risikoaudits
06 Auswertung der Auditergebnisse /Präventionsmaßnahmen
03 Entwicklung und Einführung von Standards zur OP-Sicherheit
07 Tipps und Hinweise zu Audits
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Etymologie
Woher stammt der Begriff Audit?
Der Begriff Audit kommt vom lateinischen Wort “audire”und bedeutet hören, zuhören.
Qualitätsaudits haben sehr viel mit “Zuhören” zu tun. Sie sind keine Razzien, die nach Schuldigen suchen. Vielmehr wird versucht, gemeinsam mit den Mitarbeitern, die bestehenden Situationen zu verbessern.
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DIN EN ISO 9000:ff
Definition
Ein Audit ist ein Soll – Ist - Vergleich der qualitätsbezogenen Tätigkeiten und deren Ergebnisse mit geplanten Vorgaben, wie z.B. Arbeits- und Verfahrensanweisungen, Prozesse, QM- Handbuch.
Audits dienen dazu, Schwachstellen zu identifizieren und adäquate Korrekturmaßnahmen im kontinuierlichen Verbesserungsprozess einzuleiten.
24.04.2012 5
Das Risikomanagement ist nicht ein weiteres Managementsystem, das für sich alleine steht. Vielmehr ist ein Risikomanagementsystem in alle jeweiligen Verfahren und Prozesse der Organisation einzuführen.
Risikomanagement als Bestandteil des QM
Patienten-sicherheit
gewährleisten(RM)
Behandlungsqualität optimieren
Kundenbedürfnisse erfüllen
QM
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Kun
den
Kernprozesse der Patientenversorgung
Unterstützungsprozesse
Führungsprozesse
Mitarbeiter-orientierung
Partnerschaften und Kooperationen
Unternehmens-Führung
Fort- und Weiterbildung
Kun
den
HausWirtschaft und
Ernährung
Patientensicherheit
Medizintechnik
Informationund
KommuniaktionÖffentlichkeits-
arbeit / Marketing
Einkauf/Material
wirtschaftEDVNicht-Medizinisches
NotfallmanagementTransfusions
wesenDaten-
archivierung
Therapie OP Überleitung/EntlassungDiagnostikAufnahme
CIRS FMEA
Röntgen Strahlenschutz
Aufklärung Einwilligung
Dokumentation
WHO Sicherheitscheckliste
WartungFunktionsprüfung
SturzprophylaxeHygiene
Infektionsschutz
Arneimitteltherapie-sicherheit
Patienten-Identität
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Risikostrategie / Risikorichtlinie
27.04.12
Instrumente und Maßnahmen(Checklisten,VA´s, Leitlinien Standards)
z.B.:- Sicherheits-Checkliste OP nach WHO
- Patientenarmbänder- Zählkontrolle im OP- Geräte-Check-up- Standard Spritzenetiketten
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Klinisches Risikomanagement Asklepios Kliniken
2. Risikoanalyse
1. Risikostrategie
3. Risikobewertung
4. Risikosteuerung
5. RisikoüberwachungFührungGrundsätzeKultur /Umgang mit Fehlern und Zwischenfällen
Identifikation von Risikendurch Analyse vorhandenerDaten; Nutzung von Systemen und Methodenz.B.:- Risikoaudit- CIRSBewertung
Priorisierung (z.B. FMEA; Fallanalyse)
EvaluationKontiunierliche VerbesserungPrävention
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PLAN
• Entwicklung von Standards zur Patientensicherheit im OP
1. Vermeidung von EingriffsverwechslungenGrundlage: APS-Empfehlung
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PLAN
• Entwicklung von Standards zur Patientensicherheit im OP
2. Asklepios Sicherheits-Checkliste OP nach WHO
Konzernweiter Mindeststandard seit 01.01.2010
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PLAN
• Entwicklung von Standards zur Patientensicherheit im OP
3. Sichere Patientenidentifikation: Patientenarmbänder in allen OP-Bereichen
Konzernweiter Mindeststandard seit 01.08.2010
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PLAN
• Entwicklung von Standards zur Patientensicherheit im OP
4. Asklepios Standard Zählkontrolle im OPGrundlage APS-Empfehlung (Jeder Tupfer zählt)
Zählkontrolle OP Version 02 VA-QM-100
Konzernbereich Qualität Verfahrensanweisung
Stand:
13.05.11 Seite 1/5
1. Zweck der Verfahrensanweisung Diese Verfahrensanweisung beschreibt den Prozess der prä-, intra- und postoperativen Zählkontrollen.
Ziele:
• Für alle Operationen sind abteilungsspezifisch Maßnahmen zur Prävention von unbeabsichtigt belassenen Fremdkörpern im OP-Gebiet definiert und allen beteiligten Mitarbeitenden bekannt.
• Erhöhung der Patientensicherheit im Operationsprozess.
2. Geltungsbereich • Alle operativen Bereiche (Stationär u. ambulant)
3. Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten • Operateur: Gesamtverantwortung für die Durchführung und das Ergebnis des Zählens
• Instrumentier- und Springerdienst: Durchführungsverantwortung
• Chefärzte: Verantwortlich für die Anordnung und Kontrolle der Zählkontrollen bzw. für die Maßnahmen zur Prävention
4. Begriffe, Abkürzungen • Nicht belegt
5. Prozessbeschreibung/Vorgehen Die nachfolgenden Maßnahmen wurden vom Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. (APS) mit Vertretern von medizinischen Fachgesellschaften und Berufsverbänden im Rahmen einer „Handlungsempfehlung zur Vermeidung unbeabsichtigt belassener Fremdkörper im OP-Gebiet“ entwickelt. Eine Vielzahl an Hintergrundinformationen sind im zugehörigen Glossar zu finden. Die Verfahrensanweisung ist als „M indeststandard“ zu verstehen, d.h. die unter 5.1 bis 5.3 beschriebene Vorgehensweise ist in allen operativen Bereichen umzusetzen. Darüber hinaus erforderliche Ergänzungen und hausindividuelle Besonderheiten sind in der Kli-nik / der Abteilung zusätzlich zu regeln. Grundsätzliches zur Umsetzung der Zählkontrolle:
• Zählkontrolle ist Teamarbeit • Die Verantwortlichen für den jeweiligen Prozessschritt (Umsetzung und Dokumenta-
tion ), inklusive Differenzierungen in die Bereiche „steril“ / „unsteril“ müssen inter-disziplinär und berufsgruppenübergreifend schriftlich festgelegt werden.
• Alle Unklarheiten sind grundsätzlich zu klären
Zählkontrolle OP Version 02 VA-QM-100
Konzernbereich Qualität Verfahrensanweisung
Stand:
13.05.11 Seite 1/5
1. Zweck der Verfahrensanweisung Diese Verfahrensanweisung beschreibt den Prozess der prä-, intra- und postoperativen Zählkontrollen.
Ziele:
• Für alle Operationen sind abteilungsspezifisch Maßnahmen zur Prävention von unbeabsichtigt belassenen Fremdkörpern im OP-Gebiet definiert und allen beteiligten Mitarbeitenden bekannt.
• Erhöhung der Patientensicherheit im Operationsprozess.
2. Geltungsbereich • Alle operativen Bereiche (Stationär u. ambulant)
3. Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten • Operateur: Gesamtverantwortung für die Durchführung und das Ergebnis des Zählens
• Instrumentier- und Springerdienst: Durchführungsverantwortung
• Chefärzte: Verantwortlich für die Anordnung und Kontrolle der Zählkontrollen bzw. für die Maßnahmen zur Prävention
4. Begriffe, Abkürzungen • Nicht belegt
5. Prozessbeschreibung/Vorgehen Die nachfolgenden Maßnahmen wurden vom Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. (APS) mit Vertretern von medizinischen Fachgesellschaften und Berufsverbänden im Rahmen einer „Handlungsempfehlung zur Vermeidung unbeabsichtigt belassener Fremdkörper im OP-Gebiet“ entwickelt. Eine Vielzahl an Hintergrundinformationen sind im zugehörigen Glossar zu finden. Die Verfahrensanweisung ist als „M indeststandard“ zu verstehen, d.h. die unter 5.1 bis 5.3 beschriebene Vorgehensweise ist in allen operativen Bereichen umzusetzen. Darüber hinaus erforderliche Ergänzungen und hausindividuelle Besonderheiten sind in der Kli-nik / der Abteilung zusätzlich zu regeln. Grundsätzliches zur Umsetzung der Zählkontrolle:
• Zählkontrolle ist Teamarbeit • Die Verantwortlichen für den jeweiligen Prozessschritt (Umsetzung und Dokumenta-
tion ), inklusive Differenzierungen in die Bereiche „steril“ / „unsteril“ müssen inter-disziplinär und berufsgruppenübergreifend schriftlich festgelegt werden.
• Alle Unklarheiten sind grundsätzlich zu klären
Konzernweiter Mindeststandard seit 01.06.2011
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DO
• Einführung der Standards in den Kliniken
• Information und Kommunikation• Konzernweite Abstimmung über
• Pflegedienstleitungen• Chefärzte • Medical Boards der Fachbereiche• Frachgremien (z.B. Hygiene, zentrale
Arzneimittelkommission etc.)• Beratung und Prozessbegleitung
durch die KonzernabteilungQualitätsmanagement
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CHECK
• Evaluation der Einführung
• Evaluation der Einführung der Patientenarmbänder(Abfrage an alle Chefärzte)
• Ergebnisse Erhebung 4QD Patientensicherheitaus allen Akutkliniken
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ACT
• Prozessverbesserung
• Überarbeitung der Sicherheits-Checkliste
• Erweiterung um eine Prozessbeschreibung zur Anwendung
• Empfehlung zur Information und Einbindung der Patienten
• Entscheidung zur Auditierung des Gesamtprozesses „Patientensicherheit im OP“ (externe Audits KA QM)
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Risikoaudit im OP
• Entwicklung von Auditchecklisten zum Thema OP-Sicherheit
• Grundlage:
• Asklepios Mindeststandards zur Patientensicherheit im OP
• Handlungsempfehlungen des Aktionsbündnisses Patientensicherheit
• Anforderungen KTQ 2009• Anforderungen 4QD
(Qualitätskliniken.de)
Risikoaudit OP - Zählkontrolle
Version 04
F-QM-217
Konzernbereich Qualität Protokoll Stand:
22.04.2012 Seite 1/6
R= Risiko! Akuter Handlungsbedarf
Klinik:
Fachbereich/Station/Funktion:
Auditdatum:
Auditor 1:
Auditor 2:
Qualitätsbeauftragte/r:
Checkliste Anforderung erfüllt? Ist-Zustand Verbesserungspotential
Empfehlung R
Nr. Anforderung Erläuterung Ja teil-weise
nein
Präoperative Zählkontrollen
1 Es liegt eine schriftliche Regelung zur Zählkontrolle vor.
2 Die Verantwortlichkeiten für die einzelnen Prozessschritte sind schriftlich geregelt.
- Festgelegte Verantwortlichkei-ten für die Zählkontrolle?
- Differenzierung steril / unsteril? - Verantwortliche für die Doku-
mentation?
3 Der Instrumentierdienst und der Springerdienst zählen je nach Fach-disziplin z.B.: - Instrumentensiebe - Zusatzinstrumente - Nadeln und Nadelfadenkombi-
nationen - röntgenpositive Verbrauchsma-
terialien (wie z.B. Bauchtücher, Rollen, Tupfer, Präpariertupfer und Kompressen)
- nicht röntgenpositive Materia-lien (wie z.B. Zügel, Einmal-spritzen) u. Implantate.
Einsicht in OP-Dokumentation
Risikoaudit OP - Zählkontrolle
Version 04
F-QM-217
Konzernbereich Qualität Protokoll Stand:
22.04.2012 Seite 1/6
R= Risiko! Akuter Handlungsbedarf
Klinik:
Fachbereich/Station/Funktion:
Auditdatum:
Auditor 1:
Auditor 2:
Qualitätsbeauftragte/r:
Checkliste Anforderung erfüllt? Ist-Zustand Verbesserungspotential
Empfehlung R
Nr. Anforderung Erläuterung Ja teil-weise
nein
Präoperative Zählkontrollen
1 Es liegt eine schriftliche Regelung zur Zählkontrolle vor.
2 Die Verantwortlichkeiten für die einzelnen Prozessschritte sind schriftlich geregelt.
- Festgelegte Verantwortlichkei-ten für die Zählkontrolle?
- Differenzierung steril / unsteril? - Verantwortliche für die Doku-
mentation?
3 Der Instrumentierdienst und der Springerdienst zählen je nach Fach-disziplin z.B.: - Instrumentensiebe - Zusatzinstrumente - Nadeln und Nadelfadenkombi-
nationen - röntgenpositive Verbrauchsma-
terialien (wie z.B. Bauchtücher, Rollen, Tupfer, Präpariertupfer und Kompressen)
- nicht röntgenpositive Materia-lien (wie z.B. Zügel, Einmal-spritzen) u. Implantate.
Einsicht in OP-Dokumentation
27.04.12 17
Risikoaudit im OP
Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken 17
Risikoaudit Asklepios Sicherheitscheckliste OP
Version 03
F-QM-219
Konzernbereich Qualität Protokoll Stand: 22.04.12 Seite
1/9
R= Risiko! Akuter Handlungsbedarf
Klinik:
Fachbereich/ Station/ Funktion:
Auditdatum:
Auditor 1:
Auditor 2:
Qualitätsbeauftragte/r:
Checkliste Anforderung erfüllt? Ist-ZustandVerbesserungspotential
Empfehlung R
Nr. Anforderung Erläuterung Ja teil-weise
nein
OP-Schleuse
1 Es erfolgt eine direkte Übergabe des Patienten vom Transport-dienst / Pflegepersonal an das OP-Personal.
2 Das OP-Personal prüft die Pati-entenidentifikation mit der Fra-ge: "Wie heißen Sie?" (nicht: "Sind Sie...?")
3 Das OP-Personal prüft, ob die mitgegebenen Unterlagen und die Identität des Patienten über-ein stimmen.
Unterschriebene Aufklärung und Einwilligung liegt vor
Risikoaudit Asklepios Sicherheitscheckliste OP
Version 03
F-QM-219
Konzernbereich Qualität Protokoll Stand: 22.04.12 Seite
1/9
R= Risiko! Akuter Handlungsbedarf
Klinik:
Fachbereich/ Station/ Funktion:
Auditdatum:
Auditor 1:
Auditor 2:
Qualitätsbeauftragte/r:
Checkliste Anforderung erfüllt? Ist-ZustandVerbesserungspotential
Empfehlung R
Nr. Anforderung Erläuterung Ja teil-weise
nein
OP-Schleuse
1 Es erfolgt eine direkte Übergabe des Patienten vom Transport-dienst / Pflegepersonal an das OP-Personal.
2 Das OP-Personal prüft die Pati-entenidentifikation mit der Fra-ge: "Wie heißen Sie?" (nicht: "Sind Sie...?")
3 Das OP-Personal prüft, ob die mitgegebenen Unterlagen und die Identität des Patienten über-ein stimmen.
Unterschriebene Aufklärung und Einwilligung liegt vor
Risikoaudit Asklepios Sicherheitscheckliste OP
Version 03
F-QM-219
Konzernbereich Qualität Protokoll Stand: 22.04.12 Seite
1/9
R= Risiko! Akuter Handlungsbedarf
Klinik:
Fachbereich/ Station/ Funktion:
Auditdatum:
Auditor 1:
Auditor 2:
Qualitätsbeauftragte/r:
Checkliste Anforderung erfüllt? Ist-Zustand Verbesserungspotential
Empfehlung R
Nr. Anforderung Erläuterung Ja teil-weise
nein
OP-Schleuse
1 Es erfolgt eine direkte Übergabe des Patienten vom Transport-dienst / Pflegepersonal an das OP-Personal.
2 Das OP-Personal prüft die Pati-entenidentifikation mit der Fra-ge: "Wie heißen Sie?" (nicht: "Sind Sie...?")
3 Das OP-Personal prüft, ob die mitgegebenen Unterlagen und die Identität des Patienten über-ein stimmen.
Unterschriebene Aufklärung und Einwilligung liegt vor
Risikoaudit Asklepios Sicherheitscheckliste OP
Version 03
F-QM-219
Konzernbereich Qualität Protokoll Stand: 22.04.12 Seite
1/9
R= Risiko! Akuter Handlungsbedarf
Klinik:
Fachbereich/ Station/ Funktion:
Auditdatum:
Auditor 1:
Auditor 2:
Qualitätsbeauftragte/r:
Checkliste Anforderung erfüllt? Ist-Zustand Verbesserungspotential
Empfehlung R
Nr. Anforderung Erläuterung Ja teil-weise
nein
OP-Schleuse
1 Es erfolgt eine direkte Übergabe des Patienten vom Transport-dienst / Pflegepersonal an das OP-Personal.
2 Das OP-Personal prüft die Pati-entenidentifikation mit der Fra-ge: "Wie heißen Sie?" (nicht: "Sind Sie...?")
3 Das OP-Personal prüft, ob die mitgegebenen Unterlagen und die Identität des Patienten über-ein stimmen.
Unterschriebene Aufklärung und Einwilligung liegt vor
27.04.12 18
Audit-Checklisten (Aufbau / Struktur)
Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken 18
27.04.12 19
Audit-Checklisten (Aufbau / Struktur)
Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken 19
27.04.12 20
Audit-Checklisten (Bearbeitetes Beispiel)
Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken 20
Durchführung der Risikoaudits OP
Konzernweit in allen Akutkliniken
Auditierter Bereich:
• OP
Art der Datenerhebung:
• Prozessaudit • Nicht-teilnehmende Beobachtung • Dialoge• Dokumentationsanalyse (5 Akten pro operativer Fachabteilung)
2127.04.12 Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken
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Vorgehensweise
Auditierte Themen:
1. OP-Sicherheit
• Übergabe des Patienten an das OP-Personal (Einschleusung)
• Sichere Patientenidentifikation• Vermeidung einer Eingriffsverwechslung• Umsetzung der Asklepios Sicherheits-Checkliste
• Sign in (vor der Narkose)• Time out (vor der Hautinzision)• Sign out (vor Verlassen des OP)
• OP-Dokumentation
2. Zählkontrolle OP• Umsetzung der VA Zählkontrolle
22Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken
Übersicht / Auditplan Risikoaudit
23Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken
Ergebnisse
24
Verbesserungspotentiale :
Die Einhaltung aller Prozessschritte zur Anwendung der Sicherheits-Checkliste OP wird nicht durchgehend umgesetzt:
- Sign in- Time out- Sign out
Empfehlung:
Sicherstellung der Bearbeitung aller Prozessschritte der Sicherheits-Checkliste OP durch einen Moderator gemäß Verfahrensanweisung zur Anwendung der Checkliste.
OP-Sicherheit
Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken
Ergebnisse
Verbesserungspotentiale Die Dokumentation der Zählkontrolle erfolgt in der OP-Software (SAP)Ein Verlauf des Zählprozesses ist in der Software nicht ausreichend nachvollziehbar.
Empfehlung:Nachvollziehbare Umsetzung des gesamten Zählprozesses
Übersichtliche Darstellung der Zwischenschritte(Anzahl vor Beginn, Anzahl nachgereichte Textilien, Summe bei Abschluss)
Zählkontrolle OP
25Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken
Ergebnisse
Verbesserungspotentiale:
Die in der Klinik eingeführten maschinell bedruckbaren Patientenarmbänder waren bei keinem der im Audit beobachteten Patienten angelegt.Im ambulanten Zentrum steht kein Drucker für die Patientenarmbänder zur Verfügung
Empfehlung:
Sicherstellung der Anwendung von Patientenarmbändern bei allenOP-Patienten
Ausstattung der administrativen Aufnahmebereiche mit Druckern für die Patientenarmbänder
OP-Sicherheit
26Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken
Weitere Schritte nach Durchführung des Risikoaudits
• Auswertung der Ergebnisse / der Auditprotokolle
• Dokumentation des Auditergebnisses
• Erstellen einer Ergebnispräsentation
• Präsentation der Auditergebnisse in der Klinik(Teilnehmer: Leitungsebene der Klinik, Abteilungsleitungen der auditierten Bereiche, wenn möglich alle am Audit beteiligte Mitarbeiter)
• Empfehlungen zur Prävention
• Evaluation der Umsetzung
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Nachbereitung des Risikoaudits
Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken
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Worauf ist bei der Planung zu achten?
Möglichst frühzeitige Terminvereinbarung mit der Klinikleitung und den jeweiligen Bereichs-/Abteilungsleitungen
Ankündigung des Audits im Vorfeld (Info an alle Mitarbeiter des OP´s)
Ansprechpartner konkret namentlich benennen lassen und im Auditplan eintragen
Auf aktuelle Änderungen / ggf. Schwierigkeiten im zu auditierenden Bereich flexibel reagieren (z.B. Ansprechpartner erkrankt, Ausfall von Personal im Bereich, hohes Arbeitsaufkommen etc.)
Gute Vorbereitung des Auditors bzgl. der Audit-Inhalte
Auditor muss geschult sein
Tipps und Hinweise zum Audit
28Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken
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Worauf ist bei der Durchführung zu achten?
Einhaltung der Auditoren-Rolle
Beobachtungen in Interviews hinterfragen
Vorgabedokumente und Patientendokumentationen einbeziehen
Stärken positiv hervorheben, auf vermeintlichen Schwächen nicht „herumreiten“ bzw. nicht zu tief mit Fragen nachbohren
Nur so viel nachfragen, bis das Verbesserungspotential deutlich wurde und im Auditprotokoll dokumentiert werden kann
Vermeiden Sie nonverbale Nachrichtenanteile (Mimik, Gestik, Körpersprache, Betonung)
Tipps und Hinweise zum Audit
29Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken
30
Worauf ist bei der Nachbereitung zu achten?
Ergebnispräsentation als Verbindlichkeit
Überprüfung der Maßnahmenableitung und –Umsetzung (KVP einleiten)
Ggf. Re-Audit
Tipps und Hinweise zum Audit
30Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken
Sylt Bad GriesbachBarmbek (Hamburg) Falkenstein Ini Hannover
Vielen Dankfür Ihre Aufmerksamkeit!
Alexandra Budde Reiner [email protected] [email protected]