Rinosinusitis pediátrica r2
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Rinosinusitis pediátricaDr. Homero Oswaldo Mayoral FloresResidente del segundo año de Otorrinolaringología y Cirugía de cabeza y cuello
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Introducción • Un problema común en la población pediátrica • Dificil de diferenciar entre si es aguda o crónica • Factores predisponentes:• Sistema Asistencia a Exposición a • Inmunológico Guarderias IVS´s • Inmaduro
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Diagnóstico diferencial de Rinosinusitis crónica pediátrica
• Hipertrofia adenoidea
• IVR´s recurrentes
• Alergias
• Deficiencias inmunes
• Discinecia ciliar
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Etiología • Obstrucción inflamatoria del complejo osteomeatal (ostium natural de
los SPN)
• Figure 11–2 Normal ostiomeatal complex. The primary ostium of the maxillary sinus (), infundibulum (closed arrow), middle meatus (open arrow), ethmoidal bulla (b), middle (*) turbinate, inferior (+) turbinate, and uncinate process (squiggly arrow) are identified on this coronal CT scan
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Etiología • Obstrucción del complejo osteomeatal
• Anormalidades Inflamación Alergias Barotrauma Anatómicas secundaria IVR´s
Desviación septal ViralesCornetes paradójicos BacterianasCeldillas Infraorbitarias Hongos Concha bulosa
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Etiología • Bacterias mas comunes en Rinosinusitis crónica • Bacterias Aerobias
• -Streptococo Pneumoniae• -Moraxela catarralis• -Haemophilus Influenzae• -S. Aureus• -P. Auroginosa
• Bacterias Anaerobias
• -Peptococci• -Peptostreptococci• -Bacterioides
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Cuadro clínico • Dificil debido a falta de especificidad de signos y síntomas
• IVR´S RINOSINUSITIS
• La diferenciación primaria entre los 2 solo es el tiempo.
• Síntomas por mas de 7 dias = Rinosinusitis
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Cuadro clínico SÍNTOMAS • Pacientes pediátricos:
• Congestión nasal Rinorrea purulenta
• Tos Fiebre
• Pacientes adultos:
• Dolor y algia facial Goteo postnsasal
• Dolor de garganta
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Cuadro clínico SIGNOS
• Congestión nasal Descarga Retronasal
• Oscurecimiento de Hinchazón en el • Párpados inferiores Maxilar
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Examen físico • Generalmente solo rinoscopia anterior se puede realizar en
niños• Visualizar cornete medio y meato medio• Un meato limpio y claro no asegura que no haya enfermedad• Pólipos son inusuales en niños
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Otros métodos diagnósticos • Transiluminación (inutil)• USG (no coincide con las Rx)• Rx Waters y Caldwell• TC
• Figure 20–3 A, Plain film of a patient with persistent sinusitis after surgery; B, CT scan of the same patient. Note that relatively minor mucous membrane thickening appears as complete opacification on plain films.
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Tratamiento médico • Limpieza mecánica de la vía aérea nasal con irrigación salina• Inanli y cols. Encontraron que los pacientes con Rinosinusitis
aguda se recuperaron mas rápidamente si se utiliza Oximetazolina o soluciones hipertónicas
• Antibióticos (Pilar del tratamiento)• -Rinosinusitis Agudo: 10-14 dias • -Rinosinusitis Crónica: 4 semanas • Si no mejoran en 3 dias cambiar de antibiótico • Tratamiento combinado:• AMOXICILINA CEFIXIMA • o +• CLINDAMICINA RIFAMPICINA
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Tratamiento médico
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Otros tratamientos • -Descongestionantes • -Antihistamínicos • -Esteroides tópico u orales • -Antinflamatorios
• Su uso es controversial
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Tratamiento quirúrgico
• Asociación • Enfermedad amigdalina y
adenoidea
• Evidencia de Rinosinusitis
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Tratamiento quirúrgico • Merck encontró que el tamaño de las adenoides influye en la
opacificación en las Rx del seno maxilar
• Paul encontró que en pacientes con rinorrea que fueron tratados con antibióticos 11 de 50 px´s obtuvo resultados exitosos
• Px´s tratados con adenoamigdalectomia 18 de 50 px´s obtuvieron resultados exitosos
• Ahora existe evidencia creciente de que la adenoidectomia puede ser beneficiosa en el tx de Rinosinusitis
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Tratamiento quirúrgico • Rosenfeld estudió este abordaje para tratar la Rinosinusitis
refractaria y cree que es valida. No esta claro si el tamaño de las adenoides es un factor importante en el tx de sinusitis
• Recomienda que la adenoidectomia debe de realizarse primero, sin importar el tamaño de las adenoides.
• Ahora existe un acuerdo general: Adenoidectomia puede afectar la frecuencia de la Rinosinusitis y es el primer paso razonable en el manejo Quirúrgico de la Rinosinusitis crónica
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Lavado antral • Metodo para detectar y tratar rinosinusitis recurrente • Aborda solo el seno maxilar• Se realiza a través:
• Ostium natural Meato inferior Fosa canina
• Raramente exitoso con una sola intervención • Rara vez se ocupa como procedimiento primario • Actualmente se ocupa para obtener un cultivo
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Antrostomia meatal inferior (Ventana Antral Nasal)• Anteriormente fue el pilar del tx
en rinosinusitis crónica• Actualmente muy poco utilizado• Menos probabilidad de
infección que una antrostomia meatal media
• King demostro que el movimiento ciliar del seno maxilar continua hacia el ostium.
• Problema principal: Permeabilidad de la ventana con el tiempo
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Antortomia meatal media
• Objetivo: Ventilar el antro maxilar al abrir el ostium natural a través de una antrostomia del meato medio
• Se identifica el ostium natural con un palpador
• Con una pinza “Back-bite” se amplia el ostium posteriormente e inferiormente.
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Antrostomia meatal media • Una investigación en conejos concluyó que la tasa de
infección puede ser mayor si se abre el ostium natural
• Wilkerson demostró su eficacia en solo alguno px´s
• No identificar el ostium o no ampliarlo lo suficiente puede resultar en obstrucción persistente y enfermedad
• El debate consiste en la necesidad de ampliar el ostium y si es asi que tanto se debe ampliar
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Etmoidectomia • Amplia aceptación como método aceptable para el control de
Rinosinusitis crónica
• Se realiza :
• Abordaje externo Abordaje intranasal Abordaje transantral
• Manejo endoscópico es el procedimiento estándar y seguro en niños
• Etmoidectomia anterior y una pequeña antrostomia al seno maxilar por lo general es suficiente
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Etmoidectomia • En un estudio donde se manejo endoscópicamente el 91% de
los niños mejoró:• Mejora de los síntomas:• -Obstrucción nasal 91%• -Rinorrea purulenta 91%• -Goteo postnasal 90%• -Dolor de cabeza 97%• -Hiposmia 89%• -Tos crónica 96%• Uso de merocel ha disminuido la necesi-dad de una segunda revisión y disminuye la cicatrización.
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Complicaciones (Clasificación clínica de CHANDLER)
Celulitis Celulitis Absceso Absceso Trombosis del Preseptal Orbitaria Subperióstico Orbitario Seno Cavernoso
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Celulitis preseptal• Complicación de sinusitis etmoidal• Cuadro clínico:• -Edema del párpado sin dolor • -Eritema y dolor que puede progresar a
absceso del párpado• -No hay limitación de los movimientos
oculares• -Agudeza visual respetada
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Celulitis orbitaria• Edema difuso de los
contenidos orbitarios• -Hay edema y eritema
palpebral sin formación de absceso• -Proptosis y quemosis • -Limitada o no
discapacidad los movimientos oculares• -Agudeza visual normal
Figure 35.3 Axial computed tomography (CT) scan showing right orbital cellulitis with diffuse orbital inflammatory changes that are intraconal and extraconal (open circle); there is concurrent preseptal edema and inflammatory changes (arrow).
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Absceso subperiostico• Formación de abcseso entre el
periostio orbitario y la pared osea orbitaria
• Este absceso puede desplazar el contenido de la órbita y el globo ocular hacia abajo y lateralmente
• Con movilidad ocular normal en etapas tempranas
• El absceso se puede romper y drenar hacia párpados
Figure 35.4 Axial computed tomography (CT) scan demonstrating a left subperiosteal orbital abscess. The abscess is immediately adjacent to the lamina papyracea (the arrow is inside the abscess and identifies the lateral edge of the abscess); note the proptosis and the displacement of the orbital periosteum and medial rectus muscle.
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Absceso orbitario
• Un absceso orbitario ocurre cuando la celulitis orbitaria se le une una discreta colección de pus en el tejido orbitario.
• Es una complicación grave asociada a: -
• Exoftalmos severo• -Quemosis • -Oftalmoplejia • -Deterioro visual
Fig. 2. Efecto masa en órbita derecha extraconal medial, con aumento de partes blandas periorbitarias, sin desplazamiento del periostio.
![Page 29: Rinosinusitis pediátrica r2](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062303/556b386ad8b42adc248b4613/html5/thumbnails/29.jpg)
Trombosis del seno cavernoso • Progresión de la flebitis en el seno cavernoso y al lado opuesto
que resulta en síntomas bilaterales • Sintomas similares a los del absceso orbitario• -Proptosis• -Perdida visual• -Movimientos oculares involucrados
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Complicaciones intracraneales
![Page 31: Rinosinusitis pediátrica r2](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062303/556b386ad8b42adc248b4613/html5/thumbnails/31.jpg)
Complicaciones de rinosinusitis tratamiento y puntos clave Fuente de sinusitis Puntos clave
Meningitis Sinusitis etmoidal Sinusitis esfenoidal
Complicación intracraneal mas común de sinusitis; alto índice de secuela neurológica (pérdida de la audición). Solo tratamiento médico usualemente
Absceso epidural Sinusitis frontal Tratamiento médico; Drenaje Qx del seno y absceso usualmente
Absceso subdural Sinusitis frontal Alta morbilidad y mortalidad neurológica: terapia médica agresiva (muchas veces incluye esteroides y anticonvulsivantes) drenaje Qx del seno y absceso usualmente
Absceso intracerebral Sinusitis frontal (menos común sinusitis etmoidal y esfenoidal
Alta morbilidad y mortalidad neurológica: usualmente el lóbulo frontal: síntomas pueden ser sutiles. Terapia médica agresiva (muchas veces incluye esteroides y anticonvulsivantes) drenaje Qx del seno y absceso muchas veces
Trombosis del seno cavernoso Sinusitis frontal Terapia médica agresiva (muchas veces incluye esteroides y anticonvulsivantes): anticoagulación es controversial: drenaje QX del seno muchas veces