Riesgo integral y premedicacion
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RIESGO INTEGRAL Y PREMEDICACIONDra. Mariel T. Flores Hernández R1AHGRO IMSS
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RIESGO INTEGRAL
Determinación integral del estado de salud de un paciente que va a ser sometido a una cirugía, con el fin de identificar enfermedades que puedan afectar el pronóstico, realización y recuperación del acto quirúrgico.
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OBJETIVOS
Evaluar a los pacientes quirúrgicos, para determinar si es necesario, implementar medidas terapéuticas – profilácticas, para que toleren sin mayor problema el acto Quirúrgico.
Reducir la morbimortalidad perioperatoria
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BENEFICIOS
Valoración del riesgo anestésico Preparación del acto quirúrgico, incluyendo recomendación para el ayuno e indicación de la premedicación Prevención de posibles complicaciones Tratamiento de patologías existentes Formulación del plan anestésico Obtención del consentimiento informado
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HISTORIA CLINICA
1.-Ficha de Identificación 2.-Padecimiento Actual y Motivo de la intervención3.-Antecedentes patológicos: Tratamientos actuales
para una enfermedad coexistente alérgicos, traumáticos, anestésicos, etc.
4.-Antecedentes no patológicos : Tabaquismo, Drogas ,Alcohol5.-Antecedentes familiares6.-Aparatos y Sistemas
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EXPLORACION FISICA
Inspección Signos vitales, Talla y Peso. Cabeza y cuello Tórax y abdomen Extremidades y Columna Exploración Rectal – Ginecológica Examen Neurológico
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LABORATORIO
Biometría Hemática,Electrólitos y Gases A.
Examen General de Orina Tiempo de Protrombina Tiempo parcial de Tromboplastina Química Sanguínea Sangre Oculta en Heces
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GABINETE
Tele de Tórax - Espirometría Electrocardiograma Placa simple abdomen Ultrasonografía Tomografía Computada Resonancia Magnética
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
Es el documento que establece, la comunicación del médico hacia el paciente, informándolo sobre los
procedimientos a realizar, las opciones con que se cuenta, complicaciones potenciales, riesgos y beneficios; mismos que el paciente o familiar aceptará por medio de la firma del
mismo.
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Autorización por separado para:
1.-Transfusión Sanguínea. 2.-La Anestesia y sus riesgos.
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RIESGO ANESTÉSICO
ASA (AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS)
** ASA 1: paciente sano, sin alteraciones físicas ni metabólicas. ** ASA 2: paciente con alteración leve a moderada de su estado físico que no interfiere con su actividad diaria. ** ASA 3: paciente con trastornos físicos o metabólicos severos que interfieren en su actividad diaria. ** ASA 4: paciente con trastornos severos, con peligro constante para la vida. ** ASA 5: paciente moribundo, con pocas expectativas de vida en las próximas 24 horas sea intervenido o no. ** ASA 6: paciente donador de organos
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FACTORES DE RIESGO
RESPIRATORIOS TRASTORNOS DE LA COAGULACION CARDIOVASCULARES HEPATICOS RENALES DIABETICOS NUTRICIONALES ADICCIONES
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RIESGO NEUMOLOGICO
**Riesgo I, normal. **Riesgo II, fumador crónico, enfermedades
crónicas pulmonares controladas, capacidad vital y volumen respiratorio aceptables.
**Riesgo III, todo lo anterior con pruebas funcionales pulmonares limitadas.
**Riesgo IV, enfermedad pulmonar aguda o crónica activa, con mala función pulmonar, hipóxia, hipercápnia.
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Es importante valorar la función respiratoria del paciente con problemas pulmonares ya que su deterioro, representa un mayor riesgo de presentar complicaciones ,como la atelectasia, hipoxia y neumonía en el postoperatorio
Factores de Riesgo:A- Tabaquismo intenso.B- Tos: Características, C- Obesidad.D- Edad avanzada.E- Operaciones intratoracicas.F- Enfermedad Pulmonar preestablecida
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TROMBOEMBOLIA PULMONAR
1.-Riesgo bajo**Tx: medias compresivas mas deambulacion
temprana2.-Riesgo moderado
**Tx: medias compresivas mas heparina a dosis bajas : 5000u c/8-12 hs3.-Riesgo alto
**Tx: medias compresivas, más heparina o heparina de bajo peso molecular (20 u x 2) o warfarina
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RIESGO CARDIOVASCULAR
**Riesgo I, pacientes normales.**Riesgo II, paciente mayor de 40 años o menor
de 40 con arritmia, post operado del corazón, hipertenso, infarto mayor de seis meses.
**Riesgo III, paciente con todo lo anterior con antecedente de infarto menor de seis meses.
**Riesgo IV, función cardiaca descompensada, se deben evaluar y emitir opinión de riesgo en el estudio del sistema arterial y venoso (arteriosclerosis, várices).
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INDICE DE RIESGO CARDIACO DE GOLDMAN
* Ritmo de galope 11 puntos* IAM menor a 6 meses 10 puntos* Ausencia de ritmo sinusal 7 puntos* ESV mayor a 5 por min. 7 puntos* Cirugía urgente 4 puntos* Hipoxia-hipercarbia, alt. Metabólicas 3 puntos* Estenosis aórtica severa 3 puntos* Cirugía abdominal o torácica 3 puntos
Puntos: 1. De 0 – 5 mortalidad cardíaca 0.2 % 2. De 6 – 25 mortalidad cardíaca 2 % 3. Mayor 25 mortalidad cardiaca 56 %
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RIESGO HEPATICO
**Riesgo I, normal. **Riesgo II, valores del grupo A de la escala de Child. **Riesgo III, valores del grupo B de la escala de Child. **Riesgo IV, Grupo C de la misma escala, en caso de enfermedad aguda (Hepatitis) evaluación según función hepática.
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ESCALA DE CHILDPuntaje 1 2 3
Ascitis Ausente Leve Moderada
Encefalopatía No Grado 1 a 2 Grado 3 a 4
Albúmina (g/L) >3.5 2.8 - 3.5 <2.8
Bilirrubina (mg/dL)
(En enf. colestásicas)
<2
(<4)
2 - 3
(4-10)
>3
(>10)
T. Protrombina %ó INR
>50<1.7
30 - 501.8-2.3
<30>2.3
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HEPATICO
El paciente con enfermedad hepática constituye un reto para el equipo médico que debe enfrentar su manejo preoperatorio, y la determinación del riesgo quirúrgico potencial es proporcional a la severidad del compromiso hepático.
Se debe de evaluar: la función inmunológica, metabólica y circulatoria,
del hígado.
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RIESGO RENAL
**Riesgo I, evaluación normal.**Riesgo II, úrea y creatinina ligeramente elevadas, depuración de creatinina entre 40 a 60 ml por minuto. **Riesgo III, depuración de creatinina en 20 a 40 mI. por minuto. **Riesgo IV, depuración menor de 20 ml por minuto o paciente en diálisis.
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RIESGO HEMATOLOGICO
**Riesgo I, normal. **Riesgo II, hemoglobina y hematocrito hasta el 20 % menor de su valor normal, factores de coagulación ligeramente alterados. **Riesgo III, hemoglobina y hematocrito entre el 20 a 40 % menor de lo normal, factores de coagulación alterados, plaquetopenia, enfermedades hematológicas activas. **Riesgo IV, hemoglobina y hematocrito menor del 40 %., más factores de coagulación severamente afectados.
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RIESGO ENDOCRINO
**Riesgo I, normal. **Riesgo II, ligeramente
descompensados (Diabético con hipoglicemiantes)**Riesgo III, pacientes descompensados. (Insulino dependiente)**Riesgo IV, severamente
descompensados (Diabético descompensado )
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RIESGO NEURO-PSIQUIATRICO
** Riesgo I, normal.** Riesgo II, escala de Glasgow de 11 a 13, enfermedades neurológicas controladas, ansiedad, depresión.** Riesgo III, Glasgow de 9 a 11, problemas psiquiátricos en tratamiento. ** Riesgo IV, Glasgow menor de 9, esquizofrenia, psicosis.
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RIESGO NUTRICIONAL
**Riesgo I, normal. **Riesgo II, pérdida del 10% del peso corporal con hipoproteinemia sin enfermedades asociadas. **Riesgo III, pérdida del peso corporal del 20% con hipoproteinemia, asociado a enfermedad crónica, albúminas entre 2 a 2,5 mg/dl. **Riesgo IV, pérdida del peso corporal mayor del
20% mas todo lo anterior e hipoalbuminemia menor
de 2 mg/dl.
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RIESGO DE SEPSIS
** Riesgo I, normal** Riesgo II, paciente con proceso crónico controlado** Riesgo III, proceso infeccioso agudo, síndrome séptico** Riesgo IV, shock séptico
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RIESGO POR EDAD
**Riesgo I, de 18 a 40 años de edad. **Riesgo II, de 41 a 60 años. **Riesgo III, de 61 a 80 años. **Riesgo IV, más de 81 años
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PREMEDICACIÓN
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GENERALIDADES
Conjunto de fármacos que se administran previamente a la anestesia general o locoregional, antes de la entrada a quirófano
Hospitalización o URPA Hace 10 años era sistemático Tranquilizante + vagolitico Ha perdido importancia
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OBJETIVOS
Reducir la ansiedad Disminuir la actividad vagal Reducir la secreciones salivales y
traqueobronquiales Disminuir la necesidad de anestesicos Proporcionar analgesia postoperatoria Disminuir acidez y volumen de liquido gastrico Prevenir nauseas y vomitos Prevenir reacciones alergicas
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EVALUACIÓN DE LA PREMEDICACION
Pacientes de edad avanzada
Anestesia Ambulatoria
Trastornos de la conciencia
Lesion Intracraneal
Insuficiencia respiratoria grave
Sindrome de apneas del sueño
Hipovolemias
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MEDICAMENTOS DE LA PREMEDICACION
Barbitúricos
Morfínicos
Parasimpaticoliticos
AntieméticosOtros
Benzodiacepinas
Neurolépticos
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BARBITURICOS
Casi no se utilizan Barbituricos de accion breve tampoco
son muy usados
Pentobarbit
al
Secobarbita
l
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NEUROLEPTICOS
Son mas usados en Europa Sobre todo en cirugia pediatrica Propiedades sedantes y
antiestaminicas Prometazina IM 50 mg Difenhidramina: no se ha mostrado una
accion preventiva importante
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De las butirofenonas, el droperidol se usa en anestesia
Ya no se usa en la premedicacion por sus efectos secundarios
Excelente antiemetico (1.25 a 2.5 mg)
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MORFINICOS
Mucho tiempo se utilizo para cirugias cardiacas Dolores preoperatorios y personas en estado de
dependencia Inconvenientes: usencia de amnesia, nauseas,
vomitos, depresion ventilatoria, efectos disforicos, liberacion de histamina, etc…
Sulfato de morfina Petidina Agonistas-antagonistas
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BENZODIACEPINAS
Los mas utilizados en la premedicacion Facilidad de administración por VO o SL Buena biodisponibilidad Eficacia clínica constante y previsible Pocos efectos secundarios
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Efecto sedante, hipnótico, ansiolítico y miorelajante
Amnesia anterograda, que depende del tipo de benzodiacepina
Casi nunca producen somnolencia extrema Ramsay 2 o 3 No recomendado para anestesia
ambulatoria Reacciones paradójicas de tipo abrectivo,
con fabulación y reacciones secundarias
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Se evita IM excepto el midazolam Para premedicacion se elige la VO debido
a la mejor biodisponibilidad Para el horario se debe tener en cuenta
la duracion del efecto Algunas pueden administrarse por via SL Su farmacocinetica depende de la edad,
patologia y otros medicamentos administrados.
P450 y CYP3A4
![Page 41: Riesgo integral y premedicacion](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052322/5584263bd8b42a785e8b48f2/html5/thumbnails/41.jpg)
DIAZEPAM CLORACEPATO MIDAZOLAM
FLUNITRAZEPAM LORAZEPAM TRIAZOLAM OXAZEPAM TEMAZEPAM
RA
PID
A
LEN
TA
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BENZODIAZEPINAS USADAS EN LA PREMEDICACION POR VÍA ORAL
Denominacion comun internacional
Dosis usual de premedicacion
Bromazepam 3 a 6 mg
Lorazepam 1 a 2.5 mg
Midazolam 5 a 10 mg
Triazolam 0.125 mg
Oxacepam 10 a 25 mg
Loprazolam 1 mg
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PARASIMPATICOLITICOS
Disminuir secreciones salivales y reflejos vagales
Disminucion de la secrecion acida gastrica Prevencion de los trastornos del ritmo Prevencion del reflejo oculocardiaco Efecto sedante y amnesiante
(Escopolamina) Atropina, escopolamina y glucopirrolato Administracion IV o IM
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Efectos secundarios: Sequedad bucal, molestias faringeas, diminucion de motilidad intestinal, retencion urinaria, espesamiento de secreciones bronquiales, taquicardia, trastornos del ritmo, vision borrosa, midriasis, aumento del tono simpatico y sindrome colinergico central.
![Page 45: Riesgo integral y premedicacion](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052322/5584263bd8b42a785e8b48f2/html5/thumbnails/45.jpg)
INTENSIDAD DE LOS FÁRMACOS ANTICOLINERGICOS
Medicamento Efecto vagolitico
Efecto antisialogogo
Sedacion y amnesia
Atropina 3 1 0
Escopolamina 1 2 3
Glucopirrolato 2 3 0
Medicamento Dosis
Atropina 0.5 a 1 mg (IV o IM)
Escopolamina 0.5 mg (IM)
Glucopirrolato 0.3 mg (IM)
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ANTIEMETICOS
Usados para la prevencion del Sindrome de Mendelson
Aumentan el tono del EEI y aceleran la evacuacion gastrica
Indicados en: embarazadas, trastornos de la conciencia, diabetes, replecion gastrica, trastorno de la motilidad gastrointestinal, hernia hiatal, cirugia gastrica, cirugia digestiva de urgencia y obesidad.
Deben administrarse no menos de 60 a 90 mins antes de la induccion anestesica.
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OTROS
Clonidina: sedante y ansiolitico. Se administra VO en dosis de 100 a 300 mcg
Dexmedetomidina
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“Las verdades elementales caben en el ala de un colibrí”
José Martí