Richiede una rapida valutazione e un approccio sistematico che possa essere facilmente memorizzato
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Richiede una rapida valutazione e un approccio
sistematico che possa essere facilmente memorizzato
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Questo processo comprende la sequenza seguente:
• 1.Preparazione• 2. Triage & “five seconds round”• 3. Valutazione primaria (ABCDE)• 4. Rianimazione• 5. Presidi aggiuntivi alla valutazione primaria ed alla
rianimazione• 6. Valutazione secondaria (esame obiettivo completo testa-
piedi ed anamnesi)• 7. Presidi aggiuntivi alla valutazione secondaria• 8. Monitoraggio e rivalutazione continua post-rianimatoria• 9. Trattamento definitivo
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Tale sequenza è presentata in maniera longitudinale.
Nella pratica clinica molte di queste attività avvengono simultaneamente.
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1.Preparazione
Attivazione in ospedale dei componenti del Trauma Team, in modo tale che tutto il personale e le risorse necessarie siano
presenti nel Dipartimento di Emergenza all’arrivo del paziente
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1.Preparazione
Controllo del materiale
Prevenzione dalle malattie trasmissibili (mascherina, visiera, camice impermeabile,
gambali e guanti)
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2. Triage & 5 second round
• Compito in genere del Trauma Leader è effettuare una rapida valutazione globale del paziente, definita da alcuni autori “5 second round”, che ha lo scopo di identificare le lesioni o condizioni evidenti e che possono mettere a rischio immediato la vita del paziente:
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2. Triage & 5 second round
• Il paziente traumatizzato critico generalmente arriva in PS accompagnato da un’equipe preospedaliera ALS che può aver già effettuato delle manovre di stabilizzazione; in questi casi è essenziale una corretta comunicazione e raccolta delle informazioni relative a tale fase. Un acronimo utile in tal senso può essere “SEDALASeTe”, come illustrato nello schema seguente.
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2. Triage & 5 second round
• In base a questa valutazione il team può predisporsi per interventi immediate; intubazione, supporto ventilatorio, emostasi delle emorragie esterne; oppure attivare risorse non immediatamente presenti ma rapidamente disponibili )es. Sangue, sala operatoria, diagnostiche). Il passo successivo è iniziare la valutazione primaria
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3. Valutazione primaria (ABCDE)
• Il trattamento viene effettuato in base alle priorità ABC (Airway, vie aeree con protezione della colonna cervicale, Breathing, respiro e Circulation, circolazione con controllo delle emorragie).
• Le priorità per il trattamento dei pazienti in età pediatrica sono le stesse degli adulti. La rianimazione dei pazienti anziani richiede una particolare attenzione poichè esiste una diminuzione delle riserve fisiologiche
• E in gravidanza?
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nella donna in gravidanza Le priorità di trattamento sono simili a quelle di
tutti gli altri pazienti, con alcune peculiarità:
• Determinazione dello stato gravidico, mediante palpazione addominale dell’utero, test di
laboratorio (HCG)
• Coinvolgimento del ginecologo e valutazione fetale
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nella donna in gravidanza Le priorità di trattamento sono simili a quelle di
tutti gli altri pazienti, con alcune peculiarità:
• Gli accertamenti radiologici, quando indicati, devono essere eseguiti in quanto i benefici
superano i potenziali rischi per il feto. Evitare inutili ripetizioni degli esami
• Considera le alterazioni anatomiche e fisiologiche della gravida
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Identifica e tratta le condizioni immediatamente
pericolose per la vita secondo questa sequenza
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• A Airway, mantenimento delle vie aeree con protezione della colonna cervicale
• B. Breathing, respirazione e ventilazione• C. Circulation, stato emodinamico con
controllo delle emorragie• D. Disability, stato neurologico• E. Exposure, esposizione e controllo
ambientale
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A:Airway+ mantenimento delle vie aeree con
protezione della colonna cervicale
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• La valutazione dei segni di ostruzione delle vie aeree comprende l’ispezione alla ricerca di corpi estranei e di fratture facciali, mandibolari o tracheali e laringee.
• Durante le manovre proteggi la colonna cervicale. Indicati inizialmente il chin lift (sollevamento del mento) o il jaw thrust (spinta sulla mandibola).
A:Airway
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• Lesioni craniche gravi, stato di coscienza alterato o GCS minore o uguale ad 8 richiedono una via aerea definitiva ovvero un tubo cuffiato in trachea.
• Corretta protezione del midollo spinale del paziente mediante collare cervicale e/o manualmente.
• Frequente rivalutazione della stabilità delle vie aeree.
A:Airway
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Attenzione a: malfunzionamenti dello strumentario, incapacità di
intubare il paziente dopo curarizzazione, frattura laringea non riconosciuta, ustione della
via aerea.
A:Airway
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B. Breathing, respirazione e ventilazione
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B. Breathing
La ventilazione richiede un adeguato funzionamento di polmoni, parete toracica e
diaframma.
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B. Breathing
OPACS:
• Osserva i movimenti respiratori• Palpa il torace e ricerca enfisema sottocutaneo
• Ascolta i rumori respiratori• Conta la frequenza respiratoria
• applica il Saturimetro.
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B. Breathing
Differenzia i problemi di ventilazione da quelli di compromissione delle vie aeree.
Pneumotorace iperteso, emotorace massivo, ferite toraciche aperte (pneumotorace aperto), lembo costale con sottostante contusione polmonare massiva e tamponamento cardiaco, sono le lesioni immediatamente pericolose per la vita da riconoscere in questa fase.
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B. Breathing
Drena con tubo toracostomico ( 5° spazio intercostale un dito avanti all’ascellare media) uno pneumotorace iperteso, anche senza conferma radiologica.
L’intubazione con energica ventilazione manuale può trasformare uno pneumotorace semplice in uno iperteso. Dopo un’intubazione o il posizionamento di un tubo toracostomico esegui al più presto una radiografia del torace.
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C. Circulation, stato emodinamico con controllo
delle emorragie
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C. Circulation
• Identifica e controlla le emorragie esterne mediante pressione manuale diretta. I presidi di
immobilizzazione pneumatici possono essere utili. I tourniquet non devono essere utilizzati (ad
eccezione del caso di amputazione traumatica di un’estremità).
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C. Circulation
• Il riconoscimento precoce di uno stato di shock si basa non solo sui parametri clinici (ipotensione, tachicardia) nei casi conclamati ma soprattutto sugli indici di compromessa perfusione: aumento dei lattati, difetto di basi (BE negativo), oliguria.
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C. Circulation
• Oltre all’emorragia esterna facile da individuare e che deve essere immediatamente controllata, le sedi
principali di sanguinamento sono rappresentate da torace, addome, pelvi-retroperitoneo e scheletro
appendicolare. L’esame clinico e in sala di emergenza l’Rx del torace, del bacino e l’ecografia con tecnica
FAST o E-FAST sono gli strumenti diagnostici rapidamente disponibili per ricercare i foci emorragici
occulti
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C. Circulation
• Instaura precocemente due vene periferiche con agocannule di grosso calibro e inizia l’infusione di
soluzioni cristalline riscaldate a 37-40 °C, monitorizza il paziente. Esegui i prelievi ematici
previsti ed il test di gravidanza nelle donne in età fertile. Attenzione alle variazioni fisiologiche e
iatrogene di anziani, bambini, atleti.
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D. Disability, stato neurologico
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D. Disability• Esegui un rapido esame neurologico per
stabilire livello di coscienza, dimensioni e reattività delle pupille, presenza di segni di lato e livello di un’eventuale lesione mielica.
• Il GCS è un rapido e semplice metodo per valutare il livello di coscienza (valuta la migliore risposta motoria).
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D. Disability
• Ipoglicemia, alcool, sedativi e/o altre sostanze farmacologiche possono alterare il livello di
coscienza; le alterazioni del livello di coscienza devono essere attribuite a lesioni
traumatiche del sistema nervoso centrale fino che non sia stato provato altrimenti.
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E. Exposure, esposizione e controllo ambientale
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E. Exposure
• Spogliare completamente il paziente e prevenire l’ipotermia con coperte termiche o sistemi di riscaldamento esterno.
• Gli sforzi per riscaldare il paziente e per prevenire l’ipotermia sono di importanza fondamentale.
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E. Exposure
Ricorda il paziente ha due lati!
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E. Exposure• Soprattutto nei traumi penetranti è
importante valutare il retro del paziente effettuando in maniera coordinata il log-roll alla ricerca di: lesioni/ferite evidenti, deformità, dolorabilità alla palpazione dei processi trasversi; utile in questa fase effettuare anche l’esplorazione rettale per ricercare: tono, sensibilità, sangue, monconi ossei in caso di frattura di bacino associata.
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4. Rianimazione
Il trattamento delle lesioni immediatamente pericolose per la vita, non appena
identificate, rappresenta il mezzo più utile per migliorare le possibilità di sopravvivenza
del paziente.
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5. Presidi aggiuntivi alla valutazione primaria ed alla
rianimazione
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5. Presidi aggiuntivi
Monitoraggio elettrocardiograficoCatetere vescicale
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5. Presidi aggiuntivi
Il cateterismo transuretrale è controindicato nei pazienti in cui si sospetti una lesione
dell’uretra ovvero in presenza di: sangue al meato uretrale, ecchimosi perineali, ematoma dello scroto, prostata risalita o non palpabile,
o fratture del bacino.
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Sondino gastrico
Se la lamina cribriforme dell’etmoide è fratturata o se si sospetta una frattura, il sondino gastrico va inserito per via orale.
5. Presidi aggiuntivi
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Misurare di frequente i parametri fisiologici quali frequenza cardiaca,
pressione sistolica, diastolica e differenziale, saturimetria periferica, frequenza respiratoria, emogasanalisi
arteriosa, temperatura corporea e diuresi.
5. Presidi aggiuntivi
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Le radiografie in antero-posteriore del torace e del bacino possono fornire
informazioni utili alla rianimazione dei pazienti con trauma. L’E-Eco FAST è uno
strumento utile per la rapida determinazione della presenza di alcune emorragie occulte. L’ uso dipende dalle capacità e dall’esperienza del medico.
5. Presidi aggiuntivi
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6. Valutazione secondaria (esame obiettivo completo testa-piedi ed anamnesi)
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6. Valutazione secondaria• La valutazione secondaria inizia dopo
completamento della valutazione primaria (ABCDE), quando le manovre rianimatorie hanno comportato la normalizzazione dei parametri vitali. E’ una valutazione testa
piedi del traumatizzato e comprende anamnesi ed esame obiettivo completi,
inclusa la rivalutazione di tutti i parametri vitali.
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6. Valutazione secondaria
Nota: Se durante la valutazione secondaria il paziente si deteriora il team leader deve
interromperla e ripetere le fasi ABCD come previsto dalla valutazione
primaria!
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A. Anamnesi
L’acronimo AMPLE è utile a questo proposito.
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A. AnamnesiA Allergies (allergie)
M Medications (terapia farmacologica in corso)
P Past illnesses – Pregnancy (malattie pregresse – gravidanza)
L Last meal (ultimo pasto)E Events – Environment (eventi e ambiente
correlati al trauma o meccanismo di lesione)
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B. Esame obiettivo
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1. EO: Capo
Ricerca sull’intero cuoio capelluto e tutto il capo segni di
lacerazioni, contusioni e segni di frattura.
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1. EO: Capo• Valuta gli occhi per:
a. acuità visiva b. diametro pupillare
c. presenza di emorragie congiuntivali e del fundus d. presenza di lesioni penetranti
e. presenza di lenti a contatto (rimuoverle prima del progredire dell’edema)
f. lussazioni del cristallino g. presenza di intrappolamento dei muscoli orbitari
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2. EO: Massiccio facciale• Valuta:crepitii, deformità,
malocclusione, presenza di “occhio di procione”, segno di Buttle (ecchimosi
mastoidea). • Esegui otoscopia e rinoscopia alla
ricerca di oto – rinorrea o segni di perdita ematica.
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2. EO: Massiccio facciale
In caso di frattura della lamina cribriforme dell’etmoide il sondino gastrico va introdotto per via orale.
![Page 55: Richiede una rapida valutazione e un approccio sistematico che possa essere facilmente memorizzato](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081420/568165f4550346895dd919ce/html5/thumbnails/55.jpg)
3. EO: Colonna cervicale e collo
Il collo deve essere immobilizzato finché il rachide cervicale non sia stato
adeguatamente studiato escludendo ogni possibile lesione. L’assenza di deficit
neurologici non esclude la presenza di lesioni cervicali.
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3. EO: Colonna cervicale e collo
Individuare la presenza di dolorabilità della colonna cervicale, enfisema sottocutaneo,
deviazioni della trachea e frattura della laringe. Le carotidi devono essere palpate ed
auscultate alla ricerca di soffi.
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4. EO: Torace
• Osserva i movimenti respiratori• Palpa il torace e ricerca enfisema
sottocutaneo• Ascolta i rumori respiratori• Conta la frequenza respiratoria• Applica il Saturimetro ( acronimo
OPACS ).
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5. EO: Addome
• Ispezione• Auscultazione• Palpazione• Percussione• Rivalutazione• Esami specifici
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6. EO: Perineo – retto - vagina
• Perineo: contusioni, ematomi, lacerazioni, sangue uretrale
• Retto: tono dello sfintere, sangue, prostata risalita, fratture pelviche, integrità della parete rettale
• Vagina: sangue, lacerazioni
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7. EO: Apparato muscolo -scheletrico
Arti:
• Contusione, deformità• Dolore
• Perfusione• Esame neuro-vascolare periferico
• Radiografie, se indicate
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7. EO: Apparato muscolo -scheletrico
Bacino:
• Esegui una sola volta la manovra di distrazione• Dolore alla palpazione• Allargamento sinfisi
• Diseguale lunghezza degli arti inferiori• Instabilità• Radiografie
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8. EO: Esame neurologicoEncefalo :
• Punteggio GCS• Segni di lato• Frequente rivalutazione• Prevenire lesioni cerebrali
secondarie
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8. EO: Esame neurologicoColonna:
• Esame completo della motilità e della sensibilità• Esami diagnostici, in base
alle indicazioni• Riflessi
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7. Presidi aggiuntivi alla valutazione secondaria
• Esami diagnostici specifici, in base alle indicazioni
• Riduzione del dolore e dell’ansia• Trasferire i pazienti le cui necessità superino
le risorse professionali e strutturali
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8. Monitoraggio e rivalutazione continua post-rianimatoria
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8. Monitoraggio e rivalutazione continua post-rianimatoria
Al termine della valutazione primaria e secondaria, il paziente deve essere
continuamente rivalutato in previsione del trattamento definitivo
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8. Monitoraggio e rivalutazione continua post-rianimatoria
• In questa fase il team deve rispondere alle seguenti domande:
le vie aeree (A) e la ventilazione e l’ossigenazione (B) sono soddisfacenti?
lo stato circolatorio è soddisfacente? Il paziente è stabile o instabile?
lo stato neurologico è stabile? sono necessarie ulteriori indagini radiologiche?
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8. Monitoraggio e rivalutazione continua post-rianimatoria
• In questa fase il team deve rispondere alle seguenti domande:
quali sono le lesioni principali e le priorità successive? ci sono lesioni potenziali non evidenti (missed)? è necessaria una copertura antibiotica e/o antitetanica? l’analgesia è stata ottimizzata?
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9. Trattamento definitivo• Successivamente alla
fase iniziale i pazienti traumatizzati maggiori vengono trasferiti generalmente presso la sala operatoria, l’angiografia o la terapia intensiva
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Riferimenti Bibliografici
• Manuale ALS 7^ edizione 2006• John B. Kortbeek, MD,et al…;Advanced
Trauma Life Support, 8th Edition, The Evidence for Change. J Trauma. 2008;64:1638 –1650.
• European Trauma Course - ETC- Manual. 2007.