BAB I

PENDAHULUAN

Atritis reumatoid (AR) merupakan penyakit inflamasi sistemik yang

menyebabkan kerusakan pada kartilago dan tulang sendi yang dihubungkan

dengan suatu reaksi autoimun yang belum diketahui penyebabnya.1

Beberapa faktor eksternal yang diduga berhubungan dengan kejadia AR

yaitu genetik, infeksi, hormonal, dan imunitas. Faktor-faktor ini diduga memicu

munculnya reaksi autoimun – terbentuknya antigen mimmicry yang menyebabkan

sel-sel imunitas menyerang sel tubuh sendiri.2

Di dunia, insidens artritis reumatoid sekitar 3 kasus per 10.000 populasi,

prevalensinya sekitar 1% yang terus bertambah seiring bertambahnya usia dan

memuncak pada usia 35 – 50 tahun.2

Penyakit ini 2 ½ kali lebih banyak menyerang perempuan daripada laki-laki.

Insidens meningkat seiring dengan pertambahan usia. Insidens puncak antara usia

35-50 tahun.2, 3

1

BAB II

PEMBAHASAN

1. Definisi

Artritis reumatoid adalah penyakit inflamasi sistemik kronik yang

menyerang sebagian besar organ akibat suatu reaksi autoimun yang belum

diketahui penyebabnya. Faktor pemicu eksternal (asap rokok, infeksi, dan

trauma) yang dapat memicu reaksi autoimun menyebabkan hipertrofi

sinovium dan inflamasi sendi kronik.2, 3

Tanda dari kondisi ini yaitu poliartritis persisten yang simetris (synovitis)

yang mengenai tangan dan kaki, utamanya permukaan sendi yang melibatkan

membran sinovial.2

2. Epidemiologi

Di dunia, insidens artritis reumatoid sekitar 3 kasus per 10.000 populasi,

prevalensinya sekitar 1% yang terus bertambah seiring bertambahnya usia

dan memuncak pada usia 35 – 50 tahun.2

Penyakit ini 2 ½ kali lebih banyak menyerang perempuan daripada laki-

laki. Insidens meningkat seiring dengan pertambahan usia. Insidens puncak

antara usia 35-50 tahun.2, 3

3. Anatomi Persendian

Sendi merupakan tempat pertemuan dua atau lebih tulang. Tulang-tulang

ini disatukan dengan berbagai cara, misalnya dengan kapsul sendinya, lamina

fibrosa, ligamen, tendon, fasia, atau otot. Terdapat tiga tipe sendi, yaitu

sebagai berikut:2

- Sendi fibrosa (sinartrodial), merupakan sendi yang tidak dapat

bergerak.

- Sendi kartilaginosa (amfiartrodial), merupakan sendi yang dapat

sedikit bergerak.

- Sendi sinovial (diartrodial), merupakan sendi yang dapat digerakkan

dengan bebas.

2

Pada kasus artritis reumatoid, sendi yang terlibat yaitu sendi sinovial

(gambar 1). Sendi sinovial memiliki rongga dan permukaannya dilapisi oleh

kartilago hyalin.2

Kapsul sendi terdiri dari suatu selaput penutup fibrosa padat, lapisan

dalam yang terbentuk dari jaringan ikat dan pembuluh darah yang banyak,

dan sinovium, yang membentuk suatu kantung yang melapisi seluruh sendi,

dan membungkus tendon-tendon yang melintasi sendi.3

Sinovium tidak meluas melampaui permukaan sendi, tetapi terlipat

sehingga memungkinkan gerakan sendi secara penuh. Lapisan-lapisan bursa

di seluruh persendian membentuk sinovium. Periosteum tidak melewati

kapsul sendi. Normalnya sinovium menghasilkan cairan sendi yang sangat

kental untuk membasahi permukaan sendi. Cairan sendi normal berwarna

bening, tidak membeku, dan tidak berwarna atau kekuningan. Jumlahnya

relatif kecil (1-3 ml). Hitung sel darah putih normalnya <200 sel/ml dan

terutama adalah sel mononuklear.3

Gambar 1

Artikulasio genu dengan pembentuknya

(Dikutip dari kepustakaan 4)

Asam hyaluronidase adalah senyawa yang bertanggungjawab atas

viskositas cairan sinovial dan disintesis oleh sel yang membungkus sinovial.

3

Bagian cair dari cairan sinovial diperkirakan berasal dari eksudat plasma.

Selain itu, cairan sinovial juga berfungsi sebagai sumber nutrisi bagi rawan

sendi.3

Kartilago hyalin menutupi bagian tulang yang menanggung beban tubuh

pada sendi sinovial. Kartilago ini memegang peranan penting dalam membagi

beban tubuh, tersusun dari sedikit jumlah sel dan zat-zat tertentu, diantaranya

kolagen tipe II dan proteoglikan yang dihasilkan oleh sel-sel kartilago

(gambar2). Proteoglikan yang ditemukan di sini sangat hidrofilik sehingga

memungkinkan untuk menahan kerusakan sewaktu sendi menerima beban

berat.3

Gambar 2

Struktur matriks ekstraseluler

(Dikutip dari kepustakaan 4)

Kartilago sendi pada dewasa tidak mendapatkan aliran darah, limfe, dan

persarafan. Oleh sebab itu, nutrisinya dihantarkan langsung oleh cairan

sendinya yang membasahinya. Seiring dengan pertambahan usia maka akan

terjadi perubahan susunan kolagen dan pembentukan proteoglikan. Pada

keadaan ini, kolagen akan membentuk kolagen tipe I yang lebih fibrosa dan

proteoglikan akan kehilangan kemampuan hidrofiliknya. Hal ini

menyebabkan kartilago tidak mampu menahan kerusakan bila diberikan

beban berat.3

4

Pada sendi ditemukan jaringan ikat yang tersusun atas sel-sel dan

substansi dasar. Ada dua jenis sel yang ditemukan, yaitu sel-sel imunitas (sel

mast, sel plasma, limfosit, monosit, leukosit polimorfonuklear – sel-sel

imunitas berperan penting pada reaksi-reaksi imunitas, terutama pada

penyakit reumatik yang diperantarai imunitas, seperti artritis reumatoid) dan

fibroblas, kondrosit, dan osteoblas yang mensintesis serat dan proteoglikan

substansi dasar.3

Serat yang ditemukan dalam substansi dasar terdiri atas elastin dan

kolagen. Serat elastin bersifat elastis, terdapat di dalam ligamen. Elastin

dipecahkan oleh enzim elastase. Bila terjadi pemecahan yang berlebihan

maka elastisitas secara otomatis akan berkurang.3

Serat kolagen dapat dipecahkan oleh enzim kolagenase. Enzim

proetolititk ini menyebabkan perubahan molekul stabil menjadi tidak stabil

pada suhu fisiologik dan selanjutnya dihidrolisis oleh protease lain.

Perubahan sintesis kolagen terjadi pada usia yang makin tua. Peningkatan

aktivitas kolagenase terlihat pada penyakit reumatik yang diperantarai

imunitas.3

Selain serat, proteoglikan merupakan molekul penting yang ditemukan

dalam substansi dasar. Proteoglikan pada kartilago sendi berperan sebagai

bantalan sehingga dapat menahan beban fisik sendi. Proteoglikan dapat

menjadi target utama autoimun pada gangguan seperti artritis reumatoid.

Limfokin dapat menginduksi jaringan ikat untuk memproduksi proteoglikan

baru, menghambat produksi, atau meningkatkan pemecahan.3

4. Faktor resiko

Faktor-faktor yang mempengaruhi resiko terjadinya artritis reumatoid

berdasarkan data penelitian yaitu, usia tua, adanya riwayat keluarga,

merokok, jenis kelamin perempuan, kehamilan (paling sering menyebabkan

remisi), paritas (lebih sering terjadi pada nullipara dibanding), menyusui

(menurunkan risiko reumatoid artritis), usia menarke <10 tahun

5

(meningkatkan risiko artritis reumatoid), dan periode menstruasi yang tidak

teratur.5, 6

5. Etiopatogenesis

Penyebab artritis reumatoid belum diketahui. Faktor yang diduga

berperan dalam kejadian artritis reumatoid yaitu genetik, lingkungan

(sosioekonomi, psikologis, dan gaya hidup – rokok, risiko utama), hormonal,

imunologis, dan infeksi.2

a. Genetik

Faktor genetik berperan dalam 50% risiko terjadinya artritis reumatoid.

Sekitar 60% kasus di Amerika Serikat ditemukan cluster HLA-DR4 dan

HLA-DR1 dengan binding-site dengan molekul HLA-DR yang

berhubungan dengan artritis reumatoid (HLA-DR beta).2

Selain itu, MHC (major hystocompatibilty complex) juga berperan, dan

menyebabkan sequens gen menghasilkan resistensi maupun kerentanan,

termasuk PTPN22 dan TRAF5.2

b. Infeksi

Selama beberapa dekade, sejumlah agen infeksius dianggap sebagai

penyebab potensial artritis reumatoid, termasuk organisme Mycoplasma,

Epstein-Barr virus (EBV), dan virus rubella. Hal ini didukung oleh bukti

berikut:2

- Adanya laporan flulike-syndrome mendahului kejadian artritis

- Artritis dapat terinduksi oleh infeksi beberapa bakteri atau produk

bakteri (dinding sel streptokokkus) pada kelinci percobaan

- Adanya produk bakteri, termasuk RNA yang diisolasi dari sendi

penderita

6

c. Hormonal

Hormon seks diduga berperan dalam kejadian artritis reumatoid, buktinya

yaitu dengan ditemukannya disproporsi perempuan pada penyakit ini (dari

1,3 juta kasus artritis reumatoid – 75% adalah perempuan), yang membaik

selama kehamilan, berulang pada awal periode postpartum, dan

penurunan insidens pada perempuan yang menggunakan kontrasepsi oral. 2, 6

d. Imunologis

Artritis reumatoid dihubungkan dengan jalur inflamasi yang

menyebabkan proliferasi sel-sel synovial sendi. Pembentukan sequens

panus yang merupakan dasar penyebab destruksi kartilago dan erosi

tulang. Terjadi produksi sitokin proinflamasi (TNF dan IL-6) dan sel-sel

(sel T, sel B, antigen-presenting cell – sel B, makrofag, dan sel dendritik)

yang berlebihan yang berperan dalam proses destruksi. 5

6. Manifestasi Klinis

Sebagian besar penderita artritis reumatoid memiliki onset yang insidious

(tersembunyi), paling sering diawali dengan demam, malaise, artralgia, dan

kelemahan sebelum berkembang menjadi inflamasi dan pembengkakan

sendi.2

Gejala dan tanda yang ditemukan:

- Poliartritis simetris persisten (synovitis) pada tangan dan kaki (tanda

utama)

- Kemunduran fungsi persendian

- Kesulitan dalam aktivitas keseharian (ADL – activities of daily

living)

- Gejala konstitusional

7

Pada pemeriksaan fisik, sendi yang harus diperiksa yaitu:

- Ekstremitas atas (artikulasio metakarpofalangeal, metakarporadialis,

kubiti, shoulder joint)

- Ekstremitas bawah (ankles, feet, knees, hips)

- Vertebra cervicalis

Selama pemeriksaan dapat ditemukan:

- Kekakuan

- Nyeri pada pergerakan

- Pembengkakan

- Deformitas (gambar 2-3)

- Keterbatasan pergerakan

- Manifestasi ekstra-artikular

- Nodul reumatoid

Gambar 3

Deformitas Boutonniere – tampak fleksi pada sendi PIP dan hiperrekstensi sendi DIP

(Dikutip dari kepustakaan 2)

7. Diagnosis

Tidak ada pemeriksaan yang patognomonik untuk artritis reumatoid; oleh

sebab itu, diagnosis ditegakkan melalui anamnesis yang sesuai, pemeriksaan

fisik yang tepat, dan pemeriksaan penunjang berupa laboratorium dan

pemeriksaan radiologi.2

8

Gambar 4

Deformitas swan-neck – tampak hiperekstensi sendi PIP dan fleksi DIP

(Dikutip dari kepustakaan 2)

Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan yaitu:

- Laju endap darah

- Level C-reactive protein

- Darah lengkap

- Faktor reumatoid

- Antibodi antinuklear

Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan yaitu:

- Foto x-ray (pilihan utama): tangan, pergelangan, lutut, siku, bahu,

panggul, vertebra servikal, dan sendi lain.

- MRI: vertebra servikal.

- USG sendi: akan tampak perubahan vaskularisai membran sinovium

dan erosi.

Kriteria diagnosis reumatoid artritis berdasarkan American College of

Rheumatology yaitu:3, 7, 8

1. Kekakuan di pagi hari (minimal 1 jam)

2. Artritis pada 3 atau lebih sendi

3. Artritis sendi-sendi jari tangan

4. Artritis yang simetris

5. Nodul reumatoid

6. Faktor reumatoid dalam serum

7. Perubahan radiologi (gambar 5, 6, 7)

9

Gambar 5

Tampak erosi pada sendi PIP dan pembengkakan jaringan lunak

(Dikutip dari kepustakaan 1)

Diagnosis ditegakkan bila ditemukan 4 dari 7 kriteria dan harus

berlangsung sekurang-kurangnya 6 minggu.1, 9

Gambar 6

Tampak erosi pada tulang-tulang karpal

(Dikutip dari kepustakaan 1)

10

Gambar 7

Tampak subluksasi pada sendi MCP dengan deviasi ulnaris

(Dikutip dari kepustakaan 1)

8. Tata Laksana

Pemberian terapi yang lebih intensif pada penyakit RA dini berguna

untuk meminimalkan kerusakan struktural sendi. Tujuan utama terapi RA

yang lain adalah meniadakan atau mengurangi rasa nyeri dan bengkak pada

sendi. Beberapa golongan obat yang digunakan dalam penatalaksanaan RA,

antara lain: Disease-Modifying Antirheumatic Drug (DMARD), obat Anti-

Inflamasi Non-Steroid (AINS), imunisupresan dan kortikosteroid.2, 5, 6, 10

9. Diagnosis Banding

Penyakit AR memang sedikit sulit untuk dibedakan dengan penyakit

jaringan ikat lain, diantaranya osteoartritis, gout, artritis psoriatik, artritis

pyogenik, reumatik polimialgia, polikondritis, dan masih banyak lainnya.11

a. Osteoartritis (OA)

Osteoartritis merupakan penyakit sendi degeneratif akibat penghancuran

struktur biokimia kartilago (hyalin) pada sinovial sendi. OA adalah

penyakit sendi yang paling banyak ditemukan, lebih dari 20 juta orang di

Amerika menderita OA.12

OA lebih dominan mengenai sendi yang menopang berat badan tubuh,

termasuk sendi lutut, pinggul, servikal, lumbosakral, dan kaki. Sendi lain

yang juga terkena yaitu distal interphalangeal (DIP), proximal

interphalangeal (PIP), dan carpometacarpal (CMC).12

11

Hal yang membedakan antara OA dan AR yaitu:13

- Sifat nyeri: nyeri pada OA terjadi pada saat beraktivitas sedangkan

sedangkan AR dapat terjadi pada saat istrihat maupun aktivitas

- Pembengkakan sendi: pada OA terjadi di tulang sedangkan pada AR

terjadi pada jaringan lunak

- Eritema lokal: tidak pernah terjadi pada OA sedangkan pada AR

kadang terjadi

- Kalor (panas pada perabaan) lokal: tidak pernah terjadi pada OA

sedangkan pada AR sering terjadi

- Kaku pagi hari: pada OA terjadi <30 menit sedangkan pada AR >30

menit

- Gejala sistemik: pada OA tidak ada gejala sistemik sedangkan AR

ditemukan gejala sistemik yang dapat berupa fatigue

Gambar 8

Osteoartritis genu bilateral

(Dikutip dari kepustakaan 14)

Diagnosis OA ditegakkan dengan ditemukanna klinis dan perubahan

gambaran radiologi. Gambaran radiologi yang dapat ditemukan pada

sendi penderita OA (gambar 8) yaitu sebagai berikut:15

12

- Penyempitan celah sendi (JSN – joints space narrowing)

- Formasi osteofit

b. Gout

Gout merupakan gangguan metabolik yang berefek pada sendi yang terjadi

akibat kristal-kristal monohidrat monosodium urat, oleh sebab itu

gangguan ini behubungan dengan peningkatan kadar asam urat darah

(kadar asam urat normal <6 mg/dl). Desposisi krital dapat asimtomatik,

tetapi dapat berkembang menjadi penyakit sendi yang ditandai nyeri yang

bersifat episodik dan inflamasi sendi yang disebabkan oleh formasi kristal

di celah sendi dan deposisi kristal pada jaringan lunak. Bila tidak

ditangani, akan menyebabkan kerusakan sendi dan ginjal.16, 17

Semua individu yang menderita gout menderita hiperurisemia, namun

tidak semua hiperurisemia menyebabkan gout. Hiperurisemia dapat pula

ditemukan pada penderita yang mengkonsumsi diuretik, niasin, atau

aspirin.16

Manifekstasi klinik yang dapat ditemukan yaitu:16

- Podagra (nyeri, edema, eritema – inflamasi sendi MTP pada

peningkatan kadar asam urat akut)

Gambar 9. Podagra akut

(Dikutip dari kepustakaan 16 dan 17)

- Serangan gout akut dapat terjadi selama 8-12 jam yang memberikan

manifestasi inflamasi akut dengan intensitas nyeri yang kuat.

13

- Selain itu, sendi lain yang dapat terkena yaitu sendi lutut, kaki,

pergelangan tangan, dan jari-jari tangan. Pada awalnya hanya

mengenai 1-2 sendi monoartikular.

Gambaran radiologi yang dapat ditemukan yaitu:18

- Erosi tulang: deposit kristal urat terbentuk di sepanjang tepi sendi

menyebabkan erosi pada tulang yang nondemineralisasi, margin yang

tajam, dan punch-out lesion. Erosi tampak seperti lesi kistik dengan

sklerotik tipis. Erosi dapat terjadi di intra-artikuler, para-artikuler,

atau celah sendi.

- Abnormalitas jaringan lunak: tampak pembengkakan jaringan lunak

yang dapat berbentuk nodul maupun kalsifikasi (bila terjadi deposit

kalsium)

- Abnormalitas sendi: abnormalitas pada sendi hanya terjadi pada gout

yang lama.

Gambar 10

Radiografi manus proyeksi oblique tampak erosi tulang pada sendi MTP, PIP, dan DIP

(a) radiografi pedis proyeksi dorsoplantar tampak erosi tulang ekstensif pada sendi MTP

jari I dan IV. Kalsifikasi intratofus tampak pada tofus intraosseus dan tofus periartikuler

(b) radiografi tulang tarsal proyeksi oblique tampak erosi pada tulang skafoid tulang

metatarsal I, dengan tepi overhanging. Massa pada jaringan lunak akibat deposisi tofus

(c)

(Dikutip dari kepustakaan 19)

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Tsou IY. Rheumatoid arthrtis hend imaging [serial online]. 2013.

Available from: http://emedicine.medscape.com/article/401271-overview

2. Temprano KK. Rheumatoid arthritis [serial online]. 2013. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/331715-overview#showall

3. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit.

6th ed. Jakarta: EGC; 2005. P1385-1390.

4. WebMD. Osteoarthritis health center [serial online]. 2014. Available from:

http://www.webmd.com/osteoarthritis/guide/nutritional-supplements-

osteoarthritis

5. Wasserman AM. Diagnosis and management of rheumatoid arthritis.

American Academy of Family Physician: 2011.

6. CDC. Rheumatoid arthritis [serial online]. CDC: Atlanta; 2012. Available

on: http://www.cdc.gov/arthritis/basics/rheumatoid.htm

7. Shu A, Lieberman G. Imaging rheumatoid arthritis. Harvard Medical

School: 2002.

8. Howlett D, Ayers B. The hands-on guide to imaging. Massachusets:

Blackwell Publishing;2004. P139-140.

9. Ruderman E, Tambar S. Rheumatoid arthritis. American College of

Rheumatolgy: 2012.

10. Saag KG, Teng GG, at al. American College of Rheumatology 2008

Recommendations for the Use of Nonbiologic and Biologic Disease-

Modifying Antirheumatic Drugs in Rheumatoid Arthritis. ARA: 2008.

P762.

11. Temprano KK. Rheumatoid arthritis [serial online]. 2013. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/331715-differential

12. Lozada CJ. Osteorathritis [serial online]. 2014. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/330487-overview#showall

13. BcGuidline. Rheumatoid arthritis: diagnosis, management and monitoring.

British Columbia Medical Association: 2012. P1-2.

15

14. Braun HJ, Gold GE. Diagnosis of osteoarthritis: Imaging. Stanford:

Elsevier; 2011. P2.

15. Stacy GS. Primary osteoarthritis imaging [serial online]. 2013. Available

from: http://emedicine.medscape.com/article/392096-overview

16. Rothschild BM. Gout and pseudogout [serial online]. 2014. Available

from: http://emedicine.medscape.com/article/329958-overview#showall

17. Schumacher HR. Gout. Atlanta: American College of Rheumatology;

2012. P1.

18. Zayas VM, Calimano MT, et al. Gout: the radiology and clinical

manifestations [serial online]. 2001. Available from:

http://www.appliedradiology.com/Issues/2001/11/Articles/Gout--The-

radiology-and-clinical-manifestations.aspx

19. Perez-Ruiz F, Dalbeth N, et al. Gout: Imaging of gout: findings and utility

[serial online]. Arthritis research and therapy: 2009. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2714107/figure/F1/

16