Réhabilitation précoce en chirurgie digestive...•Proposition et explication au patient et...
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Prise en charge ambulatoire en chirurgie bariatrique:
un protocole standardisé sécurise le parcours du patient
Adriana TORCIVIANicole FAERMARK
Service de Chirurgie Viscérale et Hépato-bilio-pancréatiqueet Transplantation Hépatique
Groupe Hospitalier Pitié SalpetrièreParis
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Chirurgie bariatrique: évolution naturelle
RAAC ambulatoire
Réorganisation des moyens
Motivation des équipes
Information et audits
PROTOCOLES
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Ensemble de mesures qui permettent au patient
de récupérer plus vite après une intervention chirurgicale
OBJECTIFS DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE
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CRITERES INCLUSION CHIRURGIE BARIATRIQUE AMBULATOIRE
• IMC entre 35 et 55 kg/m²
• AGE entre 18 et 59
• Patients bien motivés/demandant l’ambulatoire
• Patients bien entourés
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CRITERES EXCLUSION CHIRURGIE BARIATRIQUE AMBULATOIRE
• Patient ASA 3 non équilibré, ASA 4• Dénutrition• Contexte psychosocial défavorable
• SAS appareillé• Diabète non équilibré• Tabac non sevré• Immunosuppression• ATCD chirurgicaux abdo majeurs
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An ERAS protocol for bariatric surgery: is it safe to discharge on postoperative day 1?
« AMBU-LIKE »
• Information et adhésion du patient
• Protocole pré et pér-opératoire maintenu
• Obturateur en salle de réveil
• Réalimentation J0
• Simulation appels la nuit en cas de signes ou symptômes d’alerte
• Sortie J1
Surgical Endoscopy 2018
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Les grands principes
• Phase préopératoire : information, formation/éducation (adhésion du patient), préhabilitation, rénutrition (dénutris)
• Phase périopératoire : diminution du stress opératoire, analgésie, voie d’abord, drainless
• Phase post-opératoire : analgésie, mobilisation et réalimentation précoces
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Consultation chirurgicale
• Proposition et explication au patient et personne de confiance
• Information +++ orale et écrite
• Chercher l’adhésion
• Ordonnances post-opératoires
• Détail du parcours, objectifs postopératoires (+ objectifs de sortie) et consignes préopératoires (PASSEPORT)
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Consultation IDE de coordination
• Etape majeure
• Personne référente pour le patient et ses proches
• Relation de confiance
• Evaluation médico-sociale
• Ré-explication du parcours, remise de notices explicatives, « PASSEPORT», ordonnances, protocoles de soins
• Anticipation des besoins post-hospitalisation
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J0: Anesthésie
• Prévention de l’hypothermie
• Optimisation apports hydriques (monitorage)
• Epargne morphinique : KETAMINE IV, LIDOCAINE IVSE, Magnésium, …
• Corticothérapie : Dexaméthasone (8 mg à l’induction)
• Antibioprophylaxie
• Prévention thromboembolique : bas à compression pneumatique intermittente
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Place des anesthésiques locaux
– LIDOCAINE IVSE peropératoire (arrêtée en fin d’intervention)
– Infiltration des orifices de trocart sus-ombilicaux à la ROPIVACAINE 2 mg/mL
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Quel abord et quelle approche?
• Chirurgie mini-invasive
• Limiter l’agression/stress chirurgical
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Chirurgie ambulatoireretour à une chirurgie « légère »
What is DOGMA: Back to the PAST
• Le drainage est essentiel dans la chirurgie GI(Gastroenterol Res Pract. 2017)
• La SNG est nécessaire pour vider l’intestin, prévenir la contamination intestinale, réduire les fistules (Cochrane Database Syst
Rev2010; Arch Surg, 141 (2006), pp. 307-314)
• La réalimentation ne peut débuter que après reprise du transit intestinal (Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4)
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J0 post-opératoireSSPI
• Eau de confort
• Gomme à mâcher
• Lunettes
• Patient assis
• Orthèses
• Retour en chambre: débout/assis/couché
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Analgésie postopératoire
• Analgésie multimodale complémentaire :
– PARACETAMOL / SPASFON / NEFOPAM
– IV puis Per Os
– AINS : en injection unique en SSPI (convenu avec l’équipe chirurgicale)
– Analgésie de secours : TRAMADOL ou MORPHINE
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CRITERES DE SORTIE
• Analgésié satisfaisante (EVA <3)
• Reprise alimentation (sans nausées/vomissements)
• Mobilisation indépendante
• Pas de signes infectieux
• Paramètres hémodynamiques stables
• Ré hospitalisation possible
Patient acceptant la sortie
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Après la sortie
• Critères alerte bien expliqués au patient• SMS J1: questionnaire + alertes• Ligne directe 24/24h (DECT/portable chirurgien)• Procédure de réadmission simple/codifiée• Consignes postopératoires orales et écrites
(passeport)• Infirmière à domicile (constantes, HBPM)• Bilan biologique J2• Rendez-vous de consultation chirurgicale +/-
rapproché (J3)
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Does the Future of Laparoscopic Sleeve GastrectomyLie in the Outpatient Surgery Center?
• Etude rétrospective sur 3162 patients
• 9 centres de chirurgie ambulatoire
• Entre 2010 et 2018
• Complications court-terme 2,5%
• Réadmissions 0,6%
• La SG ambulatoire est sure pour patients sélectionnés
SOARD 2018
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RESULTATS
2017 2018 2019 TOT
SLEEVE 3 9 1 13
BYPASS 0 1 0 1
TOT INTERVENTIONS
3 10 1 14
HOSP NON PROGRAMMEES
0 0 1 1
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CONCLUSIONS: LE DOGMA en CHIRURGIE BARIATRIQUE ?
Lorsque possible
la chirurgie ambulatoire doit être la norme
Lorsque le patient est hospitalisé une nuit, la RAAC doit être la norme
PROTOCOLE STANDARDISE
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Merci