Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie: l’âge est il un facteur...
Transcript of Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie: l’âge est il un facteur...
Eric LAMBAUDIE, MD, PhD
Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie:
l’âge est il un facteur limitant?
Henrik Kehlet Francesco Carli
Diagnostic évaluation
Chimiothérapie néoadjuvante
Réévaluation Chirurgie
Préhabilitation RAAC
Préhabilitation et RAAC au centre
des nouveaux parcours de soins
Diagnostic évaluation
Chimiothérapie néoadjuvante
Réévaluation Chirurgie
Préhabilitation RAAC
Préhabilitation et RAAC au centre
des nouveaux parcours de soins
Diagnostic évaluation
Chimiothérapie néoadjuvante
Réévaluation Chirurgie
Préhabilitation RAAC RIOT*
* « Return to Intended Oncologic
Therapy » Miralpeix et al.
Gynecol Oncol 2016
Préhabilitation et RAAC au centre
des nouveaux parcours de soins
La RAAC qu’est ce c’est ?
Récupération RAPIDE…
… Accélérée …
Réhabilitation Améliorée après chirurgie
Programmes centrés sur la Qualité de prise en charge
et non la rapidité de retour à domicile
• Réduire la morbidité péri opératoire
• Accélérer le retour à une activité normale / autonomie du patient
• Standardisation des procédures périopératoires / limiter la
variabilité interindividuelle
• Réduire la durée d’hospitalisation
Sécurisation du retour à domicile
Objectifs du programme RAAC
Delaney et al, Am J Surg 2012
Kehlet et al, Ann Surg 2008
Pearse et al, Lancet 2012
Time
Statut fonctionnel
Buts de la prise en charge:Diminution stress opératoireAmélioration récupération
Réduction morbiditéTraitements adjuvants précoces
Réduction durée séjourRéduction coût
OPTIMISEE
Chirurgie DomicileDiagnostic cancer
Traitements néoadjuvants
MorbiditéInfectieuseCardiaque
RespiratoireMétaboliqueChirurgicale
STANDARD
Optimisation du Parcours de soins
Pilier n°1
Procédures Mini-Invasive
Pilier N°3
Patient
Pilier n°2
Parcours de soins
EQUIPE
Les 3 Piliers
Pilier n°1
Procédures Mini-Invasive
Pilier N°3
Patient
Pilier n°2
Parcours de soins
Les 3 Piliers
✓ Information Patient & Famille
✓ Sevrage Tabac et OH 4 S Pré op
✓ Diagnostic & traitement : anémie
✓ Carbohydrates: veille & matin
✓ Jeune Hydrique 2h
✓ Préparation colique : Non
✓ Prémédication : Non
✓ Marche pour aller au bloc
✓ Bas de contention au Bloc
Pré operatoires
✓ Pas de Morphine
✓ Ablation SV J0/J1 NP, J7 PT
✓ Pas de drain systématique
✓ Chewing-gum
✓ Analgésie Multimodale per os
✓ Obturation perfusion J0/J1
✓ Lever J0/J1
✓ Alimentation solide J0/Nle J1
✓ HBPM & Bas de contention
✓ Sortie J1/J2
Post operatoires
✓ Chirurgie mini invasive
✓ Ventilation Protectrice
✓ Dexaméthasone 8mg IVD
✓ Lidocaïne IV ou péridurale ou ALR
✓ Molécules d’anesthésie courte durée action
✓ Remplissage Per Op < 3 ml/kg/h
✓ Prévention NVPO & Hypothermie
✓ Analgésie Multimodale
✓ Monitorage curarisation résiduelle
✓ Antibioprophylaxie
• Per operatoires
Les 3 Temps
2016
More is better !!!
80%
2016
Bonne récupération = DMS ≤ 4 jours ET pas de complication J30 etpas de réadmission à J30
RAAC: uniformisation et standardisation
Lenght of staySMD – 1,15 (-1,45 ; -0,85) - 1 day
ComplicationsRR 0,71 (0,60 ; 0,86) -30%
Chirurgie majeure
Bjs 2014; 101:
172-188
Réduction complications CD 1-2
Réduction DMS
• Cohorte mono-centrique en chirurgie colorectale 2002-2007
• Laparo (97%) - Colectomies n=503 Chirurgie du rectum n=408
• 12 items RAAC pré, per et J0 uniquement
• 2 groupes <70% et >70% de compliance
• Analyse multivariée de la survie à 5 ans– Pas d’excès d’apport liquidien IV HR 0,53 (0,32-0,86)
– Alimentation per os J0 HR 0,55 (0,34-0,78)
Cohorte mono-centrique en chirurgie colorectale 2002-2015
• 854 patients
• CMI n=481 : 56% (dont conversion n=98 : 20%) – Chirurgie
ouverte n= 373 : 44%
• Analyse multivariée de la mortalité à 5 ans :
• Chirurgie ouverte et conversion
HR 1,55 (1,16-2,06)
• Durée de séjour > 7 jours
HR 1,5 (1,13-1,90)
Impact sur survie?
Chirurgie Mini
Invasive+++
TOUTE chirurgie est compatible RAAC: socle commun + adaptation
Conseil: débuter avec des interventions « simples »
Quels types de chirurgie?
RAAC IPC: Les Indications
• Hystérectomies
• Curages pelviens et aortiqueChirurgie
Gynécologique
• Prostatectomies
• NéphrectomiesChirurgie
Urologique
• ColectomiesChirurgie Digestive
RAAC IPC: Les Indications
• Hystérectomies
• Curages pelviens et aortiqueChirurgie
Gynécologique
• Prostatectomies
• NéphrectomiesChirurgie
Urologique
• ColectomiesChirurgie Digestive
Quelque soit la voie d’abord, le type de cancer
et sans aucun critère restrictif
Raccourcir les DMS
• Programme RAACNovembre 2015
Identifier les patientes sortant précocement (≤J2)
• Score, Nomogramme
Identifier les critères d’éligibilité à ambulatoire
• Programme ambulatoire, Janvier 2017
RAAC: Outils pour développer l’Ambulatoire
TOUS PATIENTS: programme RAAC commun + adaptation
❑ Bénéfique aux plus âgés (évaluation gériatrique (G8), accompagnement)
❑ Bénéfique aux plus co-morbides (préhabilitation, USC)
Quels patients?
Point sur les données gériatriques
• Score G8 ≤ 14 (25% des >70 ans)
Score G8 ≤ 14
Risque de fragilité
Prise en charge adaptée en
fonction de l’évaluation
gériatrique
Point sur les données gériatriques
• Score G8 ≤ 14 (25% des >70 ans)
• Evaluation Gériatrique Standardisée
– Risque social
– Risque de syndrome confusionnel
– Risque nutritionnel/ sarcopénie
Point sur les données gériatriques:
le risque social
• Identification d’une personne ressource / aidant naturel
• Lien privilégié avec service social
• Anticipation des demandes de placement en SSR
• Anticipation des demandes d’aide au domicile
Point sur les données gériatriques:
le risque de syndrome confusionnel
• Identification multidisciplinaire des patients à risque (15 à 55% de
SC post opératoire)
troubles cognitifs pré-existants,
immobilisation au lit ou dépendance,
déficit visuel,
déficit auditif,
déshydratation,
troubles du sommeil
Médicaments à risque / éthylisme
• Identification multidisciplinaire des patients à risque
• Mise en place de mesures préventives:
– lit accompagnant gratuit, collaboration avec les
anesthésistes/réanimateurs/IDEP de chirurgie…
• Création du formulaire CAM
Point sur les données gériatriques:
le risque de syndrome confusionnel
CAM
• Identification multidisciplinaire des patients à risque
• Mise en place de mesures préventives:
– lit accompagnant gratuit, collaboration avec les
anesthésistes/réanimateurs/IDEP de chirurgie…
• Création du formulaire CAM
• Formation des équipes soignantes
• Procédure de prise en charge
Point sur les données gériatriques:
le risque de syndrome confusionnel
Evaluation du Grade Nutritionnel (GN)
en consultation d’anesthésie
Critères cliniques et
biologiques
-IMC < 18,5 ou < 21 si âge >70 ans
- ou perte de -10% du poids
corporel en 6 mois
- ou albuminémie < 30g/l
Evaluation du Grade Nutritionnel (GN)
en consultation d’anesthésie
Relation entre dénutrition, sarcopénie
et morbidité post-opératoire
EN PRATIQUE
2018
• Cohorte de 329 patientes
Nov 2015 / Janvier 2017
• 75 patientes ≥ 70 ans
vs 254 patientes < 70 ans
2018
• Cohorte de 329 patientes
Nov 2015 / Janvier 2017
• 75 patientes ≥ 70 ans
vs 254 patientes < 70 ans
2018
• Cohorte de 329 patientes
Nov 2015 / Janvier 2017
• 75 patientes ≥ 70 ans
vs 254 patientes < 70 ans
• Analyse Multivariée:
– Age ≥ 70 ans n’est pas associé à une sortie > J2
– Les gestes associés et le score ASA > 3 sont des critères indépendants de sortie > J2
– Les techniques de CMI sont associées à une sortie ≤ J2
– Pas de différence en terme de complications et réadmissions
– Pas d’influence du G8 sur la DMS
Enhanced recovery after surgery program in older patients
undergoing gynecologic oncological surgery is feasible and safe
who could benefit
the most from ERP. This study is the firs t to
METHODS
lymphadenectomy for gynecological cancer. The primary
objective was to achieve similar LOS in patients ≥ 70 years
complications and readmission rates. A binary (LOS < or ≥ 2
≥ 70 years old patients.
RESULTS
Of a total of 284 patients, 75 were ≥ 70 years old and 254
a higher proportion of endometrial cancer in the ≥ 70 years
p<0.01
in patient’s characteristics and surgical procedures. Age ≥ 70
p=0.024
Total hysterectomy with pelvic lymphadenectomy and ASA
score ≥ 3 were independently associated with longer LOS while
two groups. In the ≥ 70 years old population, G8 score was not
N % N % N %
Primary Hospital stay
Mean (+/- SD) 0.494
Median (Min/Max)Hospital Stay
≥2 days 19 40% 8 33% 28 37% 0.591
>2 days 29 60% 18 67% 47 63%
Per operative complicationsNo per operative complications in the subgourp
Early post operative complications
No 43 90% 26 96% 69 92% 0.304
Yes 5 10% 1 4% 6 8%
Post operative complications
No 43 90% 22 81% 65 87% 0.321
Yes 5 10% 5 19% 10 13%
Readmissions in relation with post operative complications
No 44 94% 26 96% 70 95% 0.624
Yes 3 6% 1 4% 4 5%
3 (1/9)
3.88 (+/- 3.06)
3 (1/18)
3.56 (+/- 1.99)
3 (1/18)
4.06 (+/- 3.53)
G8 > 14 G8 ≥ 14p-value
Total
p-value
Primary Hospital stay
Mean (+/- SD) 0.024
Median (Min/Max)
Hospital stay / Surgical approaches
Minimally Invasive Techniques 0.077
Mean (+/- SD)
Median (Min/Max)
Conventional laparoscopy
Mean (+/- SD) 0.286
Median (Min/Max)
Robotically assisted laparoscopy
Mean (+/- SD) 0.007
Median (Min/Max)
Open surgery
Mean (+/- SD) 0.045
Median (Min/Max)
Per operative complications
No 251 99% 75 100% 326 99% 0.344
Yes 3 1% 0 0% 3 1%
Early post operative complications
No 238 94% 69 92% 307 93% 0.604
Yes 16 6% 6 8% 22 7%
Post operative complications
No 213 84% 65 87% 278 85% 0.600
Yes 40 16% 10 13% 50 15%
Readmissions in relation with post operative complications
No 233 92% 70 95% 303 92% 0.414
Yes 21 8% 4 5% 25 8%
6.76 (+/-2.56) 8.64 (+/-3.97) 7.23 (+/- 3.05)
6 (2/13) 8.5 (3/18) 7 (2/18)
3 (0/13) 3 (1/6) 3 (0/13)
n=42 n=14 n=56
n=87 n=34 n=121
2.76 (+/- 1.84) 3.06 (+/- 1.15) 2.84 (+/- 1.67)
2.12 (+/- 1.45) 2.44 (+/- 1.34) 2.18 (+/- 1.43)
2 (0/12) 2 (1/6) 2 (0/12)
2 (0/13) 3 (1/6) 2 (0/13)
n=125 n=27 n=152
n=212 n=61 n=273
2.38 (+/- 1.64) 2.79 (+/- 1.27) 2.47 (+/- 1.57)
2 (0/13) 3 (1/18) 3 (0/18)
Age < 70 Age ≥ 70 Total
3.11 (+/- 2.44) 3.88 (+/- 3.06) 3.28 (+/- 2.61)
Patient/family educationImmuno-nutrition
(ovarian cancer)
Management of
pre-existing morbidities
Optimization of
haemoglobin levels
Tobacco and/or alcohol
interventions
Pre-Hospital Period
WHO surgical safety
check-listAntibiotic prophylaxis
Nausea/vomiting
prophylaxis
Zero balance fluid
therapy
Opioid free multimodal
analgesia
Peroperative Period
Opioid free multimodal
analgesiaEarly nutrition Early mobilization
Nausea/vomiting
management
Prevention of venous
thromboembolism
Postoperative Period
Follow-up with nurses at days
1, 7 and 30
Monitoring for symptoms to
seek assistancePlanned supportive care
Prevention of venous
thromboembolism
Post-Discharge Period
Preoperative Period
Carbohydrate drinks up to 2h
before procedure
(50g in 400mL)
No systematic use of
mechanical bowel preparation
No systematic preoperative
sedation, unless anxious crisisPatient/family education
Figure 1. Figure 2.
Table 1.
Table 2.
Table 3.Multivariate analysis of criterias associated with a lenght of stay ≥ 2 days
4%
20%
27%
24%
6%
6%
5%
2%2%
2%
1%1%
1%
12%
25%
24%
15%
7%
4%
3%
1%
3% 3%
1% 1% 1%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 18
A ge < 70
A ge ≥ 70
Lenght of hospital stay (day)
Pe
rce
nta
ge
of
pa
tie
nts
Table 4.Lenght of hospital stay and complications in the ≥ 70 years old subgroup
N % N % N %
Charlson
< 3 251 99% 73 97% 324 98% 0.355
≥ 3 3 1% 2 3% 5 2%
BMI
< 30 203 80% 55 73% 258 78% 0.223
≥ 30 51 20% 20 27% 71 22%
ASA
< 3 236 93% 63 84% 299 91% 0.018
≥ 3 18 7% 12 16% 30 9%
Oncological indications
Cervical cancer 95 38% 10 13% 105 32% <0.001
Endometrial cancer 67 27% 42 56% 109 34%
Ovarian cancer 36 14% 10 13% 46 14%
Uterine sarcoma 6 2% 1 1% 7 2%
Other (Border line ovarian tumor,
endometrial hyperplasia, CIN)46 18% 12 16% 58 18%
Surgical approaches
Open surgery 42 17% 14 19% 56 17% 0.666
Minimally Invasive Techniques: 212 83% 61 81% 273 83%
Conventional laparoscopy 125 59% 27 44% 152 56% 0.042
Robotically assisted laparoscopy 87 41% 34 56% 121 44%
Age < 70 Age ≥ 70 Totalp-value
min max
Age, y
< 70 Reference category
≥ 70 1.49 0.77 2.86 0.237
Charlson
< 3 Reference category
≥ 3 0.79 0.10 6.16 0.821
BMI
< 30 Reference category
≥ 30 1.14 0.58 2.25 0.696
ASA
< 3 Reference category
≥ 3 3.40 1.16 9.99 0.026
Oncological indications
Cervical cancer Reference category
Endometrial cancer 1.14 0.52 2.48 0.743
Ovarian cancer 1.84 0.49 6.91 0.368
Uterine sarcoma 2.64 0.18 39.59 0.483
Other (Border line ovarian tumor, endometrial hyperplasia, CIN) 1.05 0.42 2.62 0.915
Surgical procedures
Total Hysterectomy** Reference category
Total Hysterectomy** with pelvic lymphadenectomy 3.41 1.46 7.97 0.005
Total Hysterectomy** with pelvic and aortic lymphadenectomy 2.15 0.55 8.51 0.274
Total Hysterectomy** with pelvic and aortic lymphadenectomy
and omentectomy4.11 0.70 23.96 0.116
Isolated Lymphadenectomy:
Pelvic lymphadenectomy 2.01 0.60 6.77 0.259
Para-aortic lymphadenectomy 0.50 0.19 1.34 0.169
Both 7.92 0.86 73.15 0.068
Surgical approaches
Open surgery Reference category
Conventional laparoscopy 0.02 0.00 0.15 <0.001
Robotically assisted laparoscopy 0.03 0.00 0.20 <0.001
** total hysterectomy was always associated with bilateral oophorectomy
HR[95% CI]
p-value
2018
Population
globale n= 320
Avant RAAC
n= 160
Après RAAC
n=160
P-value
Morbidité globale 93 (29.1%) 59 (36.9%) 34 (21.2%) < 0.01
Morbidité sévère 14 (4.4%) 6 (3.75%) 8 (5%) 0.76
Morbidité non sévère 79 (24.6%) 53 (33.1%) 26 (16.2%) < 0.01
Réintervention 9 (2.8%) 5 (3.1%) 4 (2.5%) 0.7
Durée de séjour
• Médiane
• Moyenne (SD)6 [2-21]
6.48 (2.82)
7 [4-21]
7.51 (2.99)
5 [2-17]
5.43 (2.21)
< 0.01
Réadmission non
programmée
23 (7.2%) 10 (6.25%) 13 (8.1%) 0.5
Consultation non
programmée
16 (5%) 8 (5%) 8 (5%) 1
Série Colectomie IPC
B Lelong
H Meillat
(données non publiées)
Population
globale n= 320
Avant RAAC
n= 160
Après RAAC
n=160
P-value
Morbidité globale 93 (29.1%) 59 (36.9%) 34 (21.2%) < 0.01
Morbidité sévère 14 (4.4%) 6 (3.75%) 8 (5%) 0.76
Morbidité non sévère 79 (24.6%) 53 (33.1%) 26 (16.2%) < 0.01
Réintervention 9 (2.8%) 5 (3.1%) 4 (2.5%) 0.7
Durée de séjour
• Médiane
• Moyenne (SD)6 [2-21]
6.48 (2.82)
7 [4-21]
7.51 (2.99)
5 [2-17]
5.43 (2.21)
< 0.01
Réadmission non
programmée
23 (7.2%) 10 (6.25%) 13 (8.1%) 0.5
Consultation non
programmée
16 (5%) 8 (5%) 8 (5%) 1
Série Colectomie IPC
B Lelong
H Meillat
(données non publiées)
La RAAC chez les patients fragiles
Population générale
ASA 1-2
Avant RAAC
Morbidité 31.9%
DMS 7.3j
ASA 1-2
après RAAC
Morbidité17.9%
DMS 5.3j
ASA 3-4
Avant RAAC
Morbidité 58.3%
DMS 9.1j
ASA 3-4
Après RAAC
Morbidité 27.3%
DMS 6.1j
n=320
n=94
n=95
p 0.02
p < 0.01
n=36
n=22
p 0.02
p < 0.01Patients ASA 3-4
Morbidité -53.2%
DMS -3 jours
Patients ASA 1-2
Morbidité -44%
DMS -2 joursSérie Colectomie IPC
B Lelong
H Meillat
(données non publiées)
La RAAC avant/après 70 ans
Population générale
Âge < 70 ans
Avant RAAC
Morbidité 35.1%
DMS 7.3j
Âge < 70 ans
après RAAC
Morbidité24%
DMS 5.3j
Âge > 70 ans
Avant RAAC
Morbidité 39.9%
DMS 7.8j
Âge > 70 ans
Après RAAC
Morbidité 17.2%
DMS 5.7j
n=320
n=94
n=95
p 0.02
p < 0.01
n=66
n=64
p < 0.01
p < 0.01
Patients < 70 ans
Morbidité -32%
DMS -2 jours
Patients > 70 ans
Morbidité -57%
DMS -2.1j
Série Colectomie IPC
B Lelong
H Meillat
(données non publiées)
2019
ERAS
+
Neoadj CT
+
Chirurgie / épargne
parenchymateuse
2019
ERAS
+
Neoadj CT
+
Chirurgie / épargne
parenchymateuse
Bon OS avec moins de
morbidité et moins de mortalité
Pas d’analyse spécifique de la
RAAC
Effet de la combinaison de
changements de pratique où la
RAAC est intégrée
Eric LAMBAUDIE, MD, PhD
Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie:
l’âge est il un facteur limitant?
NON
Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie:
l’âge est il un facteur limitant?
• Préhabilitation et RAAC = nouveaux standards des Parcours de Soins en oncologie, Qualité et standardisation des soins
– Pré-opératoire: Préhabilitation
– Peri-opératoire: RAAC
– Post-opératoire: standardisation, préparation sortie, sécurisation (outils connectés)
Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie:
l’âge est il un facteur limitant?
• Projets transversaux et structurants pour les équipes soignantes
• Amélioration de la qualité de prise en charge
– Patients / • Tous patients sans limite d’âge / parcours adaptés
– Chirurgie / • Plus l’intervention est complexe plus le bénéfice sera grand
• Intégrer la courbe d’apprentissage