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RGO : efficacité du baclofen
• RGO– Maladie de la motricité su SIO
– Phénomène moteur : RTSIO
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RGO : efficacité du baclofen
• RGO : traitement actuel– IPP : conséquence du reflux
– Aucun prokinétique n’a démontré uneefficacité sur les événements moteurs
• Pharmacologie RTSIO : complexe– GABA
– Baclofen : agoniste des récepteurs GABAB
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RGO : efficacité du baclofen
Van Herwaarden et al, APT 2002 Koek et al, Gut 2003
RTSIO Patients IPP résistant
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Anneau de Anneau de GastroplastieGastroplastie modulable modulable
Modèle Lap-Band
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Chirurgie bariatriqueSymptômes après anneau gastrique
Gustchow et al, J Gastrointest Surg 2005
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Syndrome post-anneaugastrique
• 19 patients référés à Louis Mourier pour :– Symptômes après pose anneau
– Insuffisance de perte pondérale
– Aucune exploration pré-opératoire
– Age moyen : 44,1 ± 10,2 ans
• Symptômes : 13 patients– Vomissements (> 3/semaines) : 9
– Dysphagie : 6
– Pyrosis : 5Merouche et al, JFPD 2006
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Résultats : pH-métrie• Pathologique : 6/15
• % pH < 4 : 29,5 ± 24,8%– (extrêmes : 8,5-71 %)
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Résultats manométrie• Pathologique : 12/19• Relaxation incomplète
SIO– 9/19 (63,2%)
• Contractionsanormales– 9/19 (47,4 %)– Morphologie– Amplitude– Durée= Pseudo-achalasie
EVOLUTION ? Indication à desserrage puis retraitFréquence : environ 30 % des patients en prospectif
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HDU : Érythromycine avantl’endoscopie
• Érythromycine = gastrokinétique– IV lente (15 à 30 min)– 3 mg/kg ou 250 mg
0
2
4
6
8
10
12
14
Score 0 Score 1 Score 2 Score 3
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Erythromycin ControlCoffin et al, 2002
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Érythromycine avant l’endoscopie
• Améliore significativement la qualité de l’examenquelle que soit la lésion : VO, UD, UG …
• Endoscopie de second-look : !• Interférence avec l’endoscopie = NON• Interférence avec un geste d’hémostase = NON• Effets secondaires = 0 (y compris chez les
cirrhotiques)
• Pas d’effets sur mortalité, durée de séjour, nombrede CG… mais seulement 146 patients
Coffin et al, 2002Frossard et al, 2002
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Prise en charge thérapeutiquede la gastroparésie
• Gastroparésie :mécanismescomplexes
• Gastroparésiesévère : échec desprokinétiques
• BoTOX enintrapylorique
• Pace Maker
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BoTox en intrapylorique
• Hypothèse : dysfonctionnementpylorique ralenti la VG
• Exploration pylore : difficile• Test thérapeutique d’épreuve :
– 100 UI en 4 quadrants sous endoscopie– Résultats ?
• Aucune étude randomisée (en cours)• Études ouvertes
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Résultats20 patients avec une gastroparésie sévère
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Résultats (2)
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Pace maker gastrique
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Syndrome d’Ogilvie
• Colectasie sans obstacleni lésions muqueuses
• Patients réanimatoires leplus souvent mais pastoujours
• Prostigmine IV (2 mg)– Effet bénéfique
• Si échec ou CI : colo-exsufflation
Ponec RJ et al, NEJM 1999
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Constipation rebelle
• Traitement de la constipation– Laxatifs : osmotiques– Laxatifs « irritant » : bisacodyl
• Action sur la motricité colique en augmentantles contractions
• Effets secondaires théoriques
– Intérêt : développer une molécule ayantune action sur la motricité colique(colokinétique)
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Prostaglandines
• Misoprostol
• Étude ouverte 18patients
• 600 à 2400 !g/j
• En France :Cytotec® Artotec ®
0
2
4
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12
Nb
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en
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selles
Basale S4
Roarty TP al, Aliment Pharmacol Ther 1997
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Maladies motrices du tubedigestif
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DIU explorations fonctionnelles• Responsable : Pr François Mion (CHU Lyon)• Correspondant parisien : Benoit Coffin• Principes :
– 2 semaines de cours :• Données fondamentales• Pratique clinique.
– Stage pratique : acquisition des techniques• Manométries oesophagienne et ano-rectale• pH-métrie
– Terrain de stages parisiens : services disposantdu matériel (Louis Mourier, HEGP, Bichat,Cochin).
– Examen final– Spécificité reconnue par CNO.
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1- L’incontinence anale peut êtredue à (Réponses exactes)
• A Un fécalome
• B Une rupture sphinctérienne
• C Une lésion du nerf sciatique
• D Une arythmie cardiaque
• E Une lésion du nerf honteux interne
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2-Quels sont les chiffres exacts ?
A L’incontinence anale touche 2% de la populationgénérale
B 33% des personnes âgées en institution sontincontinentes
C L’incontinence anale touche 10% des femmes aprèsun 1er accouchement
D L’incontinence anale touche 5 % de la populationgénérale
E Le risque d’incontinence anale après un 2ème
accouchement par voie basse est de 40 % si lepremier avait provoqué une rupture sphinctérienne
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3- Quelles sont les 2 explorations les pluscouramment utiles dans le bilan d’une
incontinence anale ?
A Echographie endo-anale
B Coloscopie avec iléoscopie
CElectrophysiologie du périnée
DManométrie anorectale
E Scanner abdomino-pelvien
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4- Quels sont les traitementspossibles de l’incontinence anale?
A Colectomie
B Rééducation anale
CLaxatifs ou régulateurs du transit
DRalentisseur du transit
E Sphincterorraphie
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5- Chez un patient ayant un RGO pour lequell’indication opératoire a été retenue, la manométrieoesophagienne préopératoire est indispensable :
1. Pour confirmer le diagnostic
2. Pour rechercher une contre-indicationopératoire
3. Pour disposer d’un point de repère encas de dysphagie post-opératoire.
4. N’a aucun intérêt
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6- La scintigraphie est une techniqueutilisée en pratique quotidienne pour
mesurer (réponses exactes) :• A Le temps de transit oesophagien
• B La vidange gastrique des solides
• C La vidange gastrique des liquides
• D Le temps de transit intestinal
• E Le temps de transit colique
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7- Chez un patient ayant uneachalasie (réponses fausses)
1. L’injection intra-sphinctérienne de toxinebotulique est effectuée en première intentionchez un sujet jeune.
2. Le traitement médical est très efficace
3. Le traitement médical repose sur les IPP et lesprokinétiques.
4. La chirurgie doit être réservée uniquement auxpatients en situation d’échec répété destechniques endoscopiques.
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8- En cas de suspicion de pseudo-obstruction chronique intestinale
(réponses fausses)1. Les biopsies per-endoscopiques permettent
facilement de distinguer facilement POIC myogéneet neurogène
2. La manométrie du grêle est une technique simple,peu invasive, devant être réalisée en ambulatoire
3. Un support nutritionnel adapté est la clé d’unesurvie prolongée
4. La transplantation intestinale est contre-indiquéedans cette étiologie
5. La réalisation d’une entérectomie sub-totale estparfois nécessaire pour contrôler l’occlusion
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9- Les résultats du traitementchirurgical de la constipation sont
meilleurs :
1. Si les symptômes ont débuté tôt, dansl’enfance
2. S’il existe une pathologie psychiatriqueassociée
3. Si le diagnostic d’inertie colique vraie aété confirmée par des explorationsadéquates
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10- Le syndrome d’Ogilvie(réponses exactes)
1. Est une pseudo-obstruction aiguë dugrêle et du colon
2. S’observe toujours chez des maladesréanimatoires et ventilés
3. Son traitement repose sur laprostigmine IV
4. En cas d’échec, la coloscopied’exsufflation est parfois nécessaire
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QCM 11 Le traitement chirurgicalde l’inertie colique (réponses
vraies)• A- concerne environ 10% des constipés• B- est d’autant plus efficace que le bilan
préopératoire est complet• C- repose sur la colectomie totale avec
anastomose iléorectale• D- est contrindiqué en cas de trouble de
l’évacuation rectale associée• E- repose sur la colectomie segmentaire
orientée par le temps de transit colique
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QCM 12 : le bilan préopératoire avantcolectomie totale pour inertie colique
comprend (réponses vraies)
• A- un lavement baryté
• B- une coloscopie
• C- une manométrie oesophagienne etanorectale
• D- une défécographie
• E- un transit du grêle
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1- L’incontinence anale peut êtredue à (Réponses exactes)
• A Un fécalome
• B Une rupture sphinctérienne
• C Une lésion du nerf sciatique
• D Une arythmie cardiaque
• E Une lésion du nerf honteux interne
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2-Quels sont les chiffres exacts ?
A L’incontinence anale touche 2% de la populationgénérale
B 33% des personnes âgées en institution sontincontinentes
C L’incontinence anale touche 10% des femmes aprèsun 1er accouchement
D L’incontinence anale touche 5 % de la populationgénérale
E Le risque d’incontinence anale après un 2ème
accouchement par voie basse est de 40 % si lepremier avait provoqué une rupture sphinctérienne
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3- Quelles sont les 2 explorations les pluscouramment utiles dans le bilan d’une
incontinence anale ?
A Echographie endo-anale
B Coloscopie avec iléoscopie
CElectrophysiologie du périnée
DManométrie anorectale
E Scanner abdomino-pelvien
![Page 36: RGO : efficacit du baclofen · RGO : efficacit du baclofen ¥RGO : traitement actuel ÐIPP : cons quence du reflux ÐAucun prokin tique nÕa d montr une efficacit sur les v nements](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042510/5b9f2df209d3f25b318ca8ac/html5/thumbnails/36.jpg)
4- Quels sont les traitementspossibles de l’incontinence anale?
A Colectomie
B Rééducation anale
CLaxatifs ou régulateurs du transit
DRalentisseur du transit
E Sphincterorraphie
![Page 37: RGO : efficacit du baclofen · RGO : efficacit du baclofen ¥RGO : traitement actuel ÐIPP : cons quence du reflux ÐAucun prokin tique nÕa d montr une efficacit sur les v nements](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042510/5b9f2df209d3f25b318ca8ac/html5/thumbnails/37.jpg)
5- Chez un patient ayant un RGO pour lequell’indication opératoire a été retenue, la manométrieoesophagienne préopératoire est indispensable :
1. Pour confirmer le diagnostic
2. Pour rechercher une contre-indicationopératoire
3. Pour disposer d’un point de repère encas de dysphagie post-opératoire.
4. N’a aucun intérêt
![Page 38: RGO : efficacit du baclofen · RGO : efficacit du baclofen ¥RGO : traitement actuel ÐIPP : cons quence du reflux ÐAucun prokin tique nÕa d montr une efficacit sur les v nements](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042510/5b9f2df209d3f25b318ca8ac/html5/thumbnails/38.jpg)
6- La scintigraphie est une techniqueutilisée en pratique quotidienne pour
mesurer (réponses exactes) :• A Le temps de transit oesophagien
• B La vidange gastrique des solides
• C La vidange gastrique des liquides
• D Le temps de transit intestinal
• E Le temps de transit colique
![Page 39: RGO : efficacit du baclofen · RGO : efficacit du baclofen ¥RGO : traitement actuel ÐIPP : cons quence du reflux ÐAucun prokin tique nÕa d montr une efficacit sur les v nements](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042510/5b9f2df209d3f25b318ca8ac/html5/thumbnails/39.jpg)
7- Chez un patient ayant uneachalasie (réponses fausses)
1. L’injection intra-sphinctérienne de toxinebotulique est effectuée en première intentionchez un sujet jeune.
2. Le traitement médical est très efficace
3. Le traitement médical repose sur les IPP et lesprokinétiques.
4. La chirurgie doit être réservée uniquement auxpatients en situation d’échec répété destechniques endoscopiques.
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8- En cas de suspicion de pseudo-obstruction chronique intestinale
(réponses fausses)1. Les biopsies per-endoscopiques permettent
facilement de distinguer facilement POIC myogéneet neurogène
2. La manométrie du grêle est une technique simple,peu invasive, devant être réalisée en ambulatoire
3. Un support nutritionnel adapté est la clé d’unesurvie prolongée
4. La transplantation intestinale est contre-indiquéedans cette étiologie
5. La réalisation d’une entérectomie sub-totale estparfois nécessaire pour contrôler l’occlusion
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9- Les résultats du traitementchirurgical de la constipation sont
meilleurs :
1. Si les symptômes ont débuté tôt, dansl’enfance
2. S’il existe une pathologie psychiatriqueassociée
3. Si le diagnostic d’inertie colique vraie aété confirmée par des explorationsadéquates
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10- Le syndrome d’Ogilvie(réponses exactes)
1. Est une pseudo-obstruction aiguë dugrêle et du colon
2. S’observe toujours chez des maladesréanimatoires et ventilés
3. Son traitement repose sur laprostigmine IV
4. En cas d’échec, la coloscopied’exsufflation est parfois nécessaire
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Une demande d’avis sur desvomissements répétés
• Homme, 22 ans, étudiant, bien inséré,pas de problème psychologiqueévident.
• ATCD : appendicectomie dansl’enfance
• Tabac : 10 cig/j depuis l’age de 17 ans
• Alcool : le week end, occasion
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HDM
• Depuis 3 ans environ, vomissements en crise: 4-7 jours, massifs, intolérance alimentairetotale, soif +++, décalage thermique (38°C),sensation de chaleur…Survenue 2-3 fois paran
• Cède spontanément
• T107 : 2 crises en janvier, 1 crise en février :après 5 jours d’évolution (-8 kg),hospitalisation
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Urgences
• 38°, malade conscient, calme, vomissementsfaciles en jet, bilieux
• Biologie, normale ; PL : Normale• Hospitalisation : cède difficilement (4-5 jours),
recours Zophren IV• EOGD : normale• Scanner thoraco-abdomino-pelvien : Nl• IRM cérébrale et du tronc : Normale• Adressé pour avis 6 semaines plus tard.
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• Quel est votre hypothèse diagnostiqueque vous confirmerez par la recherchede 2 éléments d’interrogatoire quin’avait pas été noté par votre collègue ?
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• Élément à rechercher :– Prise régulière de Cannabis
• Diagnostic : Vomissements cycliquesliés à une intoxication au Cannabis
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• Vomissements cycliques– Semaines ou mois– Souvent évolution prolongée avant prise en
charge
• Prise chronique de Cannabis (souventplusieurs années précédant lesvomissements) ± confirmé par test urinaire sinon reconnue par le patient.
• Arrêt du Cannabis ! arrêt des crises• Reprise du Cannabis ! reprise des crises• Décalage thermique à 38, bains compulsifs
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Diagnostic différentiel
• Sevrage brutal au Cannabis :– Durée brève, nausées, vomissements, irritabilité,
anxiété.
• Migraine : rarement des crises prolongées sur5-8 jours
• Pathologie digestive ou cérébrale : examensappropriés
• Anorexie mentale :– contexte souvent évocateur,– fille jeune, amaigrissement sans reprise de poids– aménorrhée
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Mécanismes physiopathologiques
• Inconnu
• Cannabis : retarde la VG
• Liaison sur récepteur CB1 au niveauhypothalamus ?
• Susceptibilité individuelle ?
Allen JH et al, Gut 2004; 53 : 1566-1570