Régions habitées où l’altitude est supérieure à 3000 m

> 3000m

NOTIONS DE PHYSIQUE

• Composition de l’air : invariable

• Pression barométrique diminue avec l’altitude

(P.V= Cte à température constante)

• Température diminue avec l’altitude

1 ° tous les 150 m

La vapeur d’eau se remet sous forme liquide = nuages

• Humidité de l’air diminue avec la baisse de température = air sec

NOTIONS DE PHYSIQUE

L’air est un fluide pesant : 1.29 g/l

Au niveau de la mer il exerce une pression de plus de 1 g/ cm² donc plus de 10 T /m².

C’est la pression barométrique.

Troposphère : phénomènes météorologiques jusqu’à 11000m

Stratosphère : température constante – 60° jusqu’à 19 000m où PBz = 47 mm Hg

Ionosphère : au dessus

300

500

700

mm Hg

1000 3000 5000 7000

PRESSION ATMOSPHERIQUE ET ALTITUDE

Pression

Altitude

Altitude Pression Volume relatif PiO2 (mmHg)(m) atmosphérique du gaz =0.21*(P.Bz – 47 mmHg)

0 760 1.0 149

1500 632 1.2 125

2400 564 1.25 110

3000 523 1.5 100

4000 446 1.7 84

5000 379 2.0 70

700 600 500 400 300 200

9000

6000

3000

ALTITUDE

Mont Everest

Mines des Andes

La PAZ

MEXICO

Font Romeu

Pression barométrique en mm Hg

Pressions d’air et d’oxygènepourcentage (%) par rapport au niveau de la mer

Altitude Pression PaO2 (mmHg) SaO2

(m) atmosphérique

0 760 95 98

1500 632 85 92

2400 564 60 89

3000 523 53 86

4000 446 44 79

5000 370 36 71

AIR

INSPIREALVEOLE ARTERE CAPILLAIRE VEINE

PO2

mmHg

160

140

120

100

80

60

40

20

0

NIVEAU

De la MER

NAIROBI

1800 m

VEINE

LAPAZ

4000 m

EVEREST

8840 m

CARACTERISTIQUES PHYSIQUES DES POPULATIONS DES ANDES

•Augmentation du rapport poids / taille

•E.F.R. = C.V. et ventilation globale

•Hypertrophie ventriculaire droite•AQRS dévié vers la droite

•H.T.A.P. et éspèrance de vie diminuée

Volume sanguin Hte Hb PAO2 PACO2HABITANTS

PLAINE

ANDES

4. 7 42 13 100 39

5. 7 58 19 50 30

SaO2 et ALTITUDE

100

50

70

90

30

SaO2

Altitude en m.6000 3000 0

Zone

Indifférente

100

95

SaO2 %

PA O2

Altitude

85

Zone de compensation complète

50

Zone de compensation incomplète

Zone

Critique

6 3.5 1.5 0 km30 60 80 100

Zone d’indifférence

Altitude

1.5 0 km

SaO2 (%)

100

95

PB630 760

SYMPTOMES

•Zone d’indifférence (0 à 1500m)

Vision nocturne perturbée - Barotraumatismes

Zone de compensation

complète

Seuil des réactions

Altitude

1.5 0 km3.0

SaO2 (%)

95

85

PB495 630

SYMPTOMES (2)

•Zone de compensation complète (1500 à 3000 m)

•Céphalées +++

•Nausées ,vomissements et anorexie

•Insomnies

•Dyspnée de repos et d’effort +++

•Baisse de la diurèse

La capacité d’apprentissage est perturbée dès 2500 m

Zone de compensation

incomplète

Seuil des

troubles

Altitude

1.5 0 km6 3.5

85

SaO2 (%)

50

PB350 495

SYMPTOMES ( 3)•Zone de compensation incomplète 3000 à 5500 m

1) Zone d’hypoxie manifeste entre 3000 et 4000 m

Troubles de la personnalité:

• Dégradation du jugement

•Difficultés de concentration et d’attention

•Dégradation de la mémoire +++

•État dysphorique

•Céphalées

•Vertiges

•Troubles du sommeil

•Perturbations vision

•Altérations EEG

SYMPTOMES (4)•Zone de compensation incomplète 3000 à 5500 m

2) Zone de handicap sévère entre 4500 et 5500 m

•Céphalées

•Sudation

•Perturbations de l’activité musculaire ( spasmes)

•Paresthésies de la face et des extrémités

•Diminution importante du champ visuel

•Altérations majeures de L’EEG

Zone critique

Seuil critique

Altitude

1.5 0 km6

50

Sao2 (%)

350 PB

SYMPTOMES (5)

•Zone critique ou de danger 6000 m et plus

•Risque de syncope hypoxique de survenue d’autant plus rapide que l’altitude est élevée.

•Sans correction rapide la syncope se termine par la mort

ADAPTATION A L’ALTITUDEGrandeurs respiratoires

F. R.

V.T.augmentent de façon proportionnelle à l’altitude

+ 25% à 2500 m –

+ 100% à 5000 m

Hyperventilation baisse de PaCO2 alcalose respiratoirebaisse du pH bicarbonate urinaire acidose

métabolique•Chémorécepteurs centraux (T.C.) sensibles au pH du L.C.R.

modèrent la tachypnée

•Chémorécepteurs sino-carotidiens

ADAPTATION A L’ALTITUDERespiration périodique nocturne

augmente de façon proportionnelle à l’altitude

25% du sommeil à 2500 m

40 % du sommeil à 4000 m

90% du sommeil à 6000 m

•Syndrome d’apnée du sommeil

Perturbations de la qualité du sommeil

Phase d’apnée de 8 sec à 2500 m plus au dessus

A 4000 m la SaO2 < 60%

ADAPTATION A L’ALTITUDELes grandeurs circulatoires

F.C. augmente de façon proportionnelle à l’altitude+ 15% à 2000 m et V.E.S. = QC augmente

+ 40 % à 3500 m mais V.E.S. diminue QC diminue

Modifications des résistances périphériques

•Chémorécepteurs sino-carotidiens

Redistribution du débit cardiaque:

Q coronaire

Q cérébral

Q musculaire =

Q hépatosplanchnique =

Q rénal

Q cutané

ADAPTATION A L’ALTITUDEPression artérielle systémique : P.A.M. inchangée

P.A.S. = 110 mmHg

P.A.D. = 90 mmHg

Augmentation moindre de la P.A. à l’exercice musculaire

Pression artérielle pulmonaire :

Jusqu’à 2000 m. ne change pas puis augmentation parabolique

Hypoxie Vasoconstriction risque d’O.A.P.

ADAPTATION A L’ALTITUDEEcho Hypertrophie des cavités droites

E. C. G. AQRS dévié à droite ( + 90° à 3500 m et + 120° à 6000 m )

Onde P ample et onde T – dans les précordiales droites

Augmentation de l’épaisseur alvéolo-capillaire = diffusion

Débit cérébral : + 30 % dès l’arrivée à 3000 m

reste augmenté pendant 2 semaines

retour aux valeurs de base en 3 semaines

ADAPTATION A L’ALTITUDEBaisse de SaO2

érythropoïèse•augmente dès la 2ème heure à 2000 m d’altitude

•est maximum au bout de 24 h

•reste élevée pendant 3 semaines à la même altitude

G. R Polyglobulie Viscosité ++.

La PAZ

4000 mHte.

Hb.

Arrivée 8 jours 15 jours 21 jours42 %

13 g 15 g 17 g 18 g

48 % 50 % 53 %

40

30

20

10

0

PaCO2 mm Hg

10 50 65 100 PaO2 mm Hg

A

B

C

1

2

ACCLIMATEMENT A L’ALTITUDE

Céphalées intenses

Dyspnée impressionnante

Œdème du visage et des extrémités

Pâleur et sueurs

Station debout pénible

Vomissements incoercibles

Examen clinique :

P.A. de PAS et pincement

Râles aux bases pulmonaires

Hémorragies rétiniennes

Polyurie puis oligurie

Le repos au lit s’impose, O2 si possibleEvolution favorable en 48 à 72 h

MAL AIGU DES MONTAGNES(40 % des sujets à altitude d’environ 2500 m pendant plus de 6 h)

Œdème aigu du poumon

Indépendant ou le plus souvent associé au mal aigu des montagnes

Symptôme souvent décrit en France dès 2000 m.

Signes cliniques :

•Détresse respiratoire intense

•Pincement des ailes du nez

•Toux spumeuse (sanguinolente)

•Cyanose

•Tachycardie

•Râles Crépitants +++

Évolution mortelle spontanément

Oxygénothérapie

Diurétiques

Redescente impérative

MAL CHRONIQUE DES MONTAGNES« El Sorroche » ou maladie de Monge (1928)

Pathologie de résidents de longue date à haute altitude

Syndrome neurologique:Somnolences, céphalées dysésthésies Psychoses avec hallucinations

Signes cliniques : •Hémorragies sous unguéales•Hémorragies rétiniennes•HTAP. Fibrose pulmonaire•S.A.S.

•G. R. = 7 à 8 ooo ooo/ mm3

•Hte = 75 à 80 %

•Hb = 25 g /100 ml

Évolution mortelle spontanément

Oxygénothérapie

Redescente impérative

INCIDENCE DU TABAGISME SUR L’HYPOXIE D’ALTITUDE

ALTITUDE REELLE ALTITUDE APPARENTE

D’ UN SUJET NON FUMEUR D’ UN SUJET FUMEUR

0 m 2500 m

3000 m 4500 m

6000 m 7000 m

20 cig/j - 8 % COHb

10 000 m

5 000 m

10 20 minutes

altitude

= Gros Airbus et Boeing

= Avions traditionnels

VOYAGES EN AVIONPressurisation cabine à 600 mmHg = 2200 m

• Hypoxie généralement non ressentie mais :

Tachycardie et tachypnée

(rarement mal aigu des montagnes)

• Expansion des gaz clos :

Equilibration des pressions tympaniques

Gaz intestinal se dilate mais est résorbé

Gaz dans les sinus se résorbe

• Air de la cabine est sec

Contre-indications au voyage en avion

• Maladie hématologiques

Anémie importante

Hémoglobinopathies

• Cardiovasculaires

Angor instable

Infarctus récent

Troubles du rythme majeurs

• Réductions notables du champ pulmonaire- gène à l’hématose

• Opèrés récents

• Otites évolutives.

Risque d’embolie pulmonaire en fonction de la distance parcourue

( nombre de cas par million d’arrivées)

Embolie pulmonaire

THROMBOSES VEINEUSES ET VOYAGES EN AVION

(Etude contrôlée randomisée : Geroukalos G : The risk of venousthromboembolism from air travel. Br Med J. 2001; 322: 188-9)

231 passagers volontaires, sans ATCD veineux (ni autre notable),

âge > 50 ans, vol de plus de 8 heures.

Deux groupes : l’un témoin, l’autre porteur d’une contention classe 1

• une échographie avant le vol, une autre immédiatement après.

• un examen biologique avant et après.

RESULTATS :

• Sur les 116 témoins: 12 TVP à l’échographie, sans élèvationsignificative des D.dimers.

• Pas d’anomalie échographique dans le groupe contention.

• Une anomalie de la coagulation présente chez 14 voyageurs (7 %) dont 3 chez ceux qui eurent une TVP.

THROMBOSE VEINEUSE ET VOYAGE EN AVION

Personnes à risque de thrombose :

• ATCD de phlébites ou anomalies de la coagulation :

risque multiplié par 10

• Mutation du facteur V : risque multiplié par 3

• Peut – on vendre un billet d’avion à une personne ayant déjà fait 3 phlébites?

Quelle prévention et pour quels patient?

• Une HBPM aux sujets à risque élevé uniquement.

(Rapport bénéfice / risque ; insuffisant dans la population générale).

• L’aspirine n’a pas fait la preuve de son efficacité lors de longs voyages en avion.

• La contention est à préconiser chez tout le monde.