REVENCYT-RedidiCiencia.Ecosonografía y embarazo ectópico...
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Acosta Machado Adriana Ecosonografía y embarazo ectópico Universidad de Los Andes-Facultad de Medicina-Postgrado en Radiología y Diagnóstico por Imágenes. 1984. p. 74 Venezuela Disponible en: http://aq- bie20.serbi.ula.ve/RediCiencia/busquedas/DocumentoRedi.jsp?file=39315&type=ArchivoDocumento&v iew=pdf&docu=31965&col=5 ¿Cómo citar?
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Acosta Machado Adriana
Ecosonografía y embarazo ectópico
Universidad de Los Andes-Facultad de Medicina-Postgrado en Radiología y Diagnóstico por
Imágenes. 1984. p. 74
Venezuela
Disponible en:
http://aq-
bie20.serbi.ula.ve/RediCiencia/busquedas/DocumentoRedi.jsp?file=39315&type=ArchivoDocumento&v
iew=pdf&docu=31965&col=5
¿Cómo citar?
UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE MEDICINA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES DEPARTAMENTO DE RADIODIAGNOSTICO
Ecosonografía y Embarazo Ectópico
Adriana Acosta Machado Asesores: Dr. Amado Méndez
Dra. Rosa de Bishop Dr. Walter Bishop
SERBIULA • TULlO FEBRES CORDERO
l\ 11\1 lllll\1\ll\l\ 11 RG586N.6
MERIDA - VENEZUELA 1984
Universidad de Los Andes
Facultad de Medicina
Hospital Universitario de Los Andes
Departamento de Radiodiagnóstico
EcosoNOGRAFIA v eMBARAZO EcTOPico
Trabajo de acreditación oresen
tado por la Médico-Cirujano
ADRI ANA ACOST A r~ACH A DO na ra OD
tar al titulo de ESP~CIALI~~~
EN RADIODIAGNOSTICO.
u' . d V :.er1 a - enezuela
1 9 8 4
.,
CURSOS DE POST-GRADO RADIODIAGNOSTICO UNIVERSIDAD DE LOS ANDES
FACULTAD DE MEDICINA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES - HERIDA- VENEZUELA APABTADO DK COBB.BOih 75
-2-
Firmamos en Mérida, a los veinte días del mes de No
viernbre de mil novecientos ochenta y cuatro.
Dr.
Dr. Coordinador
JHRU/omm.-
LISTA DE TABLAS y FIGURAS: pág
Tabla I-A 13
Tabla I-B 14
Tabla II 17
Tabla III 18
Tabla IV 19
Tabla V 20
Tabla VI-A 22
Tabla VI-B 23
Tabla VI-C 24
Tabla VI-D 25
Tabla VII 29
Tabla VIII 30
Tabla IX 36
Tabla X 37
Tabla XI 45
Tabla XII 49
Figura 1 26
Figura 2 32
Figura 3 38
Figura 4 39
Figura 5 40
Figura 6 41
Figura 7 42
Figura 8 43
Figura 9 44
Figura 10 46
Figura 11 47
Figura 12 48
l N T R O D U e e 1 O N
El término embarazo ectópico (EE) se refiere a
la implantación del blastocito fuera de la
rina. La implantación ocurre en el 95 % de
cavidad ute
los casos
en la trompa, más a menudo en la porción ampular o en
la porción ístmica y menos frecuentemente en la por
ción intersticial o en la porción fimbrial del oviduc
to; el 5 % restante puede producirse en el ovario (Gri
mes y col., 1983), en elabdomen (Graham y col., 1982),
en la porción cervical del útero (que aunque es muy r~
ro, el diagnóstico ha sido hecho por Ultrasonido) (Wi
lliam y Horger, 1982; Copas y col., 1983), en la cor
nual del útero o incluso implantarse en una zona extra
peritoneal.
En el embarazo tubárico el óvulo fertilizado se
coloca debajo del epitelio del oviducto y forma un saco
gestacional lleno de líquido con tejido trofoblástico
en la pared del tubo (Roberts, 1982). El saco gestacio
nal dentro de la trompa está usualmente rodeado de san
gre, debido a la erosión de vasos adyacentes. Un abar
to tubal completo o parcial puede ocurrir entre la 6a y
12a semana; el contenido del saco puede ser expulsado
a través de la fimbria pasando del tubo a la cavidad pe
ritoneal; si la fimbria del oviducto P.stá ocluída, pue
de producirse hematosalpinx (Fleischer y col., 1980).
El EE en la porción ístmica de las trompas usual
2
mente distiende el tubo excéntricamente y ocasiona rue
tura del enbarazo en época teMprana.
El EE de la porción intersticial del oviducto es
poco común (Auslander y col., 1980) pero presenta se
rías complicaciones ya que por estar ubicado en la por
ción muscular intrauterina del tubo la ruptura puede ~
currir a los 3 ó 4 meses y ocasionar sangramiento mas~
vo por erosión de las arterias adyacentes. Un embarazo
abdominal puede resultar de la implantación en la cavi
dad peritoneal de un feto abortado después de la ruptu
ra de un EE tubárico (Allibone y col., 1981). En estos
casos la reimplantación ocurre en el mesenterio o en el
epiplón; Este embarazo puede evolucionar a término ra
ramente (Blackwelder y col., 1981) y está asociado con
alta morbilidad y mortalidad materna y perinatal (Hertz
y col., 1977).
La incidencia del EE ha aumentado gradualmente
debido, en parte, a las salpingitis curadas parcialmen
te con el uso de la moderna antibióticoterapia, la cual
restablece la permeabilidad, pero no el normal funciona
miento de las trompas (Laing y Jeffrey, 1982). El ma
yor uso de dispositivos intrauterinos(DIU) es otro fac
tor relacionado con el aumento de la incidencia del EE.
El DIU, aunque aparentemente no causa un EE, puede con
tribuír a la aparición de salpingitis o puede elevar
el riesgo de EE en pacientes con salpingitis previa a
su inserción (Azócar, 1978). La enfermedad inflamato-
ria pélvica crónica, puede producir obstrucción de las
trompas, al igual que la endometriosis.
3
El diagnóstico de EE constituye un problema para el ob~
tetra, ya que los síntomas clásicos de dolor, amenorrea
y sangramiento genital, no siempre están presentes y el
cuadro clínico a menudo es confuso. Los procedimientos
diagnósticos disponibles, tales como pruebas biológicas,
inmunológicas o de radioinmunoensayo para determinación
de gonadotrofinas coriónicas humanas (hCG), determina
ciones seriadas de hematócrito, culdocentesis, lanaros
copia, dilatación y curetaje para examen microscopico
del endometrio,producen diagnósticos positivos
(PF) y negativos falsos (NF) en una situación
falsos
clínica
donde la falla en nacer el diagnóstico correcto aumenta
el riesgo de la paciente.
El Ultrasonido (US) permite visualizar las es
tructuras pélvicas y es un método no invasivo que puede
ayudar a establecer o excluír el diagnóstico de EE. Los
criterios para el diagnóstico ultrasonográfico de EE
fueron descritos por Kobayashi y col. (1969) utilizando
un equipo de US sector biestable B-Scan. Este investí
gador destacó las siguientes características:
l. Hallazgos uterinos: ------------------
a. Ecos uterinos difusos amorfos
b. Agrandamiento uterino
c. Ausencia de embarazo uterino.
2. Hallazgos extrauterinos: -----------------------a. Masa anexial irregular y pobremente definida,con
teniendo algunos ecos.
b. Cabeza fetal ectópica.
4
En una mujer en etapa reproductiva con amenorrea
reciente la combinación de útero aumentado de tamaño
conteniendo ecos difusos sin ninguna característica de
embarazo intrauterino, es signo probable de EE.
Con estos criterios Kobayashi y col. (1969) obtu
vieron 23,8 % de NF y 27,7 % de PF.
Posteriormente, con el mejoramiento de la técni
ca en los equipos de US (ya que los primeros aparatos
sólo hacían diferenciación de tonos en escala de blanco
y negro), Makland y Wright (1978), utilizando un equi
po ultrasonográfico B mode gray-scale (el cual hace d~
gradación de tonos de escala de grises),dividieron los
signos ultrasonográficos para el diagnóstico de EE en
dos grupos:
a. Demostración de saco gestacional o feto en locali
zación extrauterina.
b. Masa anexial elongada u oval llena de líquido con
teniendo un anillo ecodenso que representa el sa
co gestacional.
c. Utero moderadamente agrandado, sin gestación in
trauterina, pero con patrón de ecos anormales dan
do al útero una apariencia moteada.
d. Detección de latido cardíaco dentro de la masa ex
trauterina, utilizando transductor de tiempo real.
5
a. Saco gestacional extrauterino en asociación con
masa compleja presentando hematoma.
b. Desplazamiento o desviación del útero por una ma
sa oval compleja; o líquido libre en fondo de sa
co.
c. Utero moderadamente agrandado sin gestación intr~
uterina, con o sin patrón de ecos anormales.
La apariencia típica de EE incluye: útero normal
o aumentado de tamaño sin saco gestacional, una masa a
nexial compleja o sólida y líquido en el fondo de saco.
Con estos signos y con el mencionado equipo, Makland
y Wright (1978) demostraron una precisión en la
ción del EE de 92,3 %.
evalua
Sin embargo, otros trabajos como los de Schoenbaum
y col. ( 1978), Lawson ( 1978), Brown y col. ( 1978) han de
mostrado que los clásicos signos ultrasonográficos de
EE producen NF y PF ya que otras condiciones patológi
cas, tales como enfermedad inflamatoria pélvica,quiste
dermoide, leiomioma uterino, endometriosis, quiste de o
vario, tienen apariencia ultrasonográfica similares a
aquellas vistas en EE.
Una opinión generalizada es que la visualización
de un saco gestacional extrauterino no es usual, y la
visualización de un feto viable extrauterino es rara.
6
La demostración de un saco gestacional intrauterino por
US excluye la presencia de un EE debido a que es extre
madamente ra~a la presencia simultánea de un embarazo
intrauterino y ectópico (1/30.000) (Recie y col.,l983,
citado por Novak, 1926; Yagel y col., l983,citado por
Sevallos,l980). Marks y col. (1979) señalaron la aparien
cia de un canal uterino central y endometrio circundan
te simulando un saco gestacional intrauterino temprano,
denominado pseudosaco gestacional, en pacientes con EE.
Brown y e o l. ( 1978) hi e i e ron una correlación en
tre los hallazgos ultrasonográficos de EE y los resul-
tados de pruebas de embarazo. Con una prueba de embara
zo positiva, todos los criterios usados (líquido en fon
do de saco, masa anexial, anillo anexial o ausencia de
saco gestacional intrauterino) tenían valor como indica
dor de EE. Recordando que la presencia de un saco ges
tacional intrauterino excluye el diagnóstico de EE.
Kadar y col. ( 1980; 1981) realizaron estudios
comparativos entre la concentración sérica de hCG (prue
ba que identifica más tempranamente el embarazo que el
US), en pacientes con embarazo intrauterino en quienes
se visualizó por US el saco gestacional y aquellas en
quienes no se visualizó, indicando que:
a. Un "saco intrauterino" asociado con nivel de hCG por
encima de la zona discriminatoria (6.500 mUI/ml) in
dica embarazo intrauterino
b. La "ausencia de saco intrauterino" con un valor de
hCG encima del nivel superior de la zona discrimina
tiva indica EE.
c. Un nivel de hCG debajo de la zona (< 6.000 mUI/ml)
es sugestivo de embarazo anormal, amenaza de aborto
o EE.
7
d. La ausencia de saco intrauterino no es de valor diag
nóstico significante cuando está asociado con nivel
de hCG debajo de la zona.
Subramanyan y col. (1983) hacen resaltar la apa
riencia sonográfica de un hematosalpinx conteniendo coá
gulas sanguíneos con un embarazo tubario.
Otros investigadores han realizado estudios ana
lizando el valor de los criterios diagnósticos ultraso
nográficos en la sospecha de EE (Cadkin y Sabbagha,l977;
Kelly y col., 1979; FLischer, 1980).
Los objetivos de este trabajo son los siguientes:
l. Determinar la sensibilidad y la especificidad del US
para diagnosticar EE.
2. Estudiar la frecuencia relativa de los signos ultra
sonográficos de EE.
3. Discutir los casos PF y los NF diagnosticados por
us.
8
4. Comparar hallazgos ultrasonográficos de EE con las
pruebas de embarazo.
5. Determinar la edad prevalente de esta entidad noso
lógica en nuestra muestra.
6. Señalar los antecedentes obstétricos más
observados en estas pacientes.
frecuentes
7. Discutir los hallazgos quirúrgicos.
La hipótesis es que el "ultrasonido", que permi
te la visualización del saco gestacional y el embrión
a partir de las 4 a 6 semanas de embarazo, es un método
paraclínico con buena sensibilidad para hacer el
nóstico de EE.
diag
9
MATERIAL Y METODOS
En este trabajo se incluyen todas las pacientes
con diagnóstico (Dx) postoperatorio de EE, intervenidas
desde enero de 1980 a julio de 1984 en el Servicio de
Cirugía Ginecológica del Hospital Universitario de Los
Andes (HULA),en quienes se realizó previamente US. A es
te grupo se sumaron todas aquellas pacientes estudiadas
y registradas en el Laboratorio de US por sospecha de
EE, dur~nte el mismo período de tiempo. Se incluyeron
aquellos casos donde el US planteó la posibilidad diag
nóstica de EE en 1º, 2º ó 3º lugar.
Los criterios ecosonográficos para hacer el Dx
de EE en cada caso se registraron utilizando los datos
disponibles en el informe ultrasonográfico y los obteni
dos después de revisar las fotografías anexas al mismo.
Para realizar el estudio ultrasonográfico se ut~
lizó un equipo Rhonar sono diagnostic B, de Phillips.
Las pacientes fueron estudiadas con tiempo real y está
tico, con transductor para el estudio estático de 2,5 y
3,5 MHz. Utilizando la vejiga urinaria llena se reali
zaron cortes transversales, longitudinales y oblicuos,
cm a cm por encima del pubis (Sample, 1980). Las imáge
nes fueron registradas con cámara multiformato en pelí
cula de Rayos X 8 x 10 ó en cámara fotográfica Polaroid
con película Nº 667.
10
Las variables analizadas en cada paciente fueron
las siguientes:
1. Criterios ecosonográficos para el Dx de EE (Anexo 1:
Hoja de protocolo, parte B).
2. Edad.
3. Antecedentes obstétricos.
4. Prueba de embarazo.
5. Hallazgos quirúrgicos.
6. Estudio histopatológico post-quirúrgico.
Para determinar la sensibilidad y especificidad
del método y el porcentaje de PF y NF se utilizaron las
siguientes fórmulas (Mausmer y Bohn, 1977).
p V 1. Porcentaje de sensibilidad =-pv_+_ÑF- x lOO
PV Positivos verdaderos.
Indica el porcentaje de personas con la enferme
dad que son descubiertas con la prueba.
2. Porcentaje de especificidad =-pv_+_PF-N V
NV = Negativos verdaderos.
11
Indica el porcentaje de personas sin la enferme
dad que fueron correctamente calificadas por la prueba
como no enfermas.
N F 3. Porcentaje de Negativos Falsos =
PV + NF X lOO
Porcentaje de personas con la enfermedad que no
fueron descuhiertas con la prueba.
N F 4. Porcentaje de Positivos Falsos
NV + PF X 100
Porcentaje de personas sin la enfermedad que fue
ron incorrectamente calificadas por la prueba como en
fermas •.
12
R E S U L T A D O S
La tabla IA (pig. 13) muestra el diagn6stico(Dx)f~
nal en las 56 pacientes estudiadas con Dx inicial· clín~
co, us 0 quirúrgico de EE. Del total de 56 pacientes e~
tudiadas en esta muestra fueron intervenidas 48;de éstas
resultaron 36 con EE, en 33 de las cuales se obtuvo
histopatol6gico (HP) concluyente. De las 3 sin Dx
Dx
HP,
en un caso se visualiz6 por celioscopia EE ahdo~inal el
cual se dej6 evolucionar, pero se desconoce su destino
final; en otro caso se hizo el Dx quirúrgico de EE ovi
rico y no se obtuvo el Dx HP; y en el caso restante se
hizo el Dx quirúrgico de EE y el Dx HP fue de hematosal
pinx. La ubicaci6n de los EE fue de 21 en la porci6n
ítsmica de la trompa, 7 en la porci6n ampular; 2 abdomi
nales; 2 oviricos; 2 tubo-oviricos y 2 intersticiales.
El Dx final de los otros 12 casos intervenidos
se muestra en la tabla IA, al igual que el de las pa
cientes con Dx clínico y US de EE que no fueron interve
nidas, una de las cuales result6 ser un embarazo intrau
terino temprano que no fue detectado por el US.
Del total de las 56 pacientes estudiadas se ob-
tienen los siguientes resultados al realizar la correla
ci6n entre Dx US y Dx final (tabla IB~ pig. 14).
PV 27 PF = 16 NF 9 NV = 4
T A 11 L A ·z-A
DIAGNOSTICO (Dx) FINAL EH 56 PACIENT~S CON Dx. INICIAL
DE EMBARAZO ECTOPICO (EE).
Dx f 1 n o 1
A. ~!_!~ect6p1co:
Embarazo ect6pico confirmado
por histopato1ogía (HP).
Dx. quirúr~ico (Dx Q) de
EE sin HP.
Dx. HP de hematosalpinx
con Dx. Q de EE
S u b t o t a 1
B. Otros dia~n6sticos con H P:
Cuerpo amarillo hemorrágico
Salpingitis aguda f1egmonosa
empre~atóBa-hemorrágica
Teratoma qu!stico benigno
Quistes serosos ováricos
Folículos quísticos
Abortos
Dx Q de folículo qu!stico
hernorrágico sin H P.
S u b t o t a 1
c. Pacientes con Dx clínico
sin Dx H P: ------
NI p
33
2
1
36
2
1
1
2
2
3
1
12
Proceso anexial inflamatorio 3
Síndrome inflamatorio
edherencial
Embarazo intrauterino
Sospecha de quiste ovárico
1
1
1
Dolor pelviano inespecífico 2
8
Frecuencia en "
59,0 "
3,57 "
3,57 ,;
1,78 "
1,78"
3,57 "
2,57 %
5,0 "
_hZ!!_
21.42"
3,57 "
1,78"
1,78"
1,7&. "
14,28 " = T o T-;a;-¡:;-=-~-==--====56==--==I2ª=:r;=--==-p - Pacientes
Fuent~: Archivo de Historias "fdices II.U.L.A. H~rida, Enero 1980-Julio 1904.
13
14
T A B L A I-B
RELACION ENTRE DIAGNOSTICO (Dx) ULTRASONOGRAFICO (US)
DE ENBARAZO ECTOPICO (EE) Y Dx FINAL.
------------------------------------------------------Dx U S de E E
D x f i n a 1 d e E E ----------------------------------+ -------------------------------------------------------
+ 43 P V 27 P F 16
- 13 H F 9 N V 4
T o t a 1 36 20
15
La tabla II (pág. 17) muestra la correlación en
tre Dx US, Dx Q y Dx HP en 36 pacientes intervenidas
con Dx final de EE. La tabla III (pág. 18) muestra la
misma relación en las pacientes intervenidas con sospe
cha de EE y con otro Dx final.
De las 48 pacientes intervenidas con Dx US de EE
resultaron:
PV 27 PF 10 NF 9 NV 2
En los casos intervenidos que resultaron NV el
US hizo el Dx acertado de masa ovárica quística en 1
caso donde la HP informó cuerpo amarillo quístico heme
rrágico y el cirujano diagnosticó EE. En el otro caso
NV el US diagnosticó correctamente un huevo muerto re
tenido.
De los 9 casos NF que resultaron EE al US hizo
los siguientes diagnósticos: 3 Dx de Mola; l caso como
embarazo intrauterino¡ 1 cistoadenocarcinoma mucinoso
de ovario que resultó ser un EE abdominal roto crónico;
1 quiste de ovario izquierdo pediculado; 1 donde los ha
llazgos US no eran concluyentes para ectópico; 1 Dx por
US de fibromatosis y 1 caso donde se hizo el Dx de abs
ceso organizado y pelviperitonitis.
De los 10 casos PF donde el US diagnosticó erra
damente EE el resultado final fue: folículo izquierdo
roto reciente en un caso y salpingitis aguda flegmonosa
empiematosa hemorrágica en otro; en 1 caso el Dx final
16
fue de cuerpo amarillo quístico hemorrágico; en 2 quis
te seroso de ovario; en 1 de ovarios poliquísticos y
en 1 útero y anexos normales; en 1 tumor de ovario der
moide y en 2 de aborto. Existen 4 casos PF donde el
US dió el Dx correcto pero se incluyen como NF por ha
ber incluído el Dx de EE en 2a ó 3a probabilidad.
Otro hallazgo asociado a EE fue quiste de ovario
en 3 casos (contralateral) en 2, y en 1 del mismo lado
del EE.
La tabla IV (pág. 19) muestra· la correlaci6n en
tre Dx US y Dx clínico en pacientes no intervenidos con
sospecha de EE y con otro Dx final; en este grupo se h~
zo Dx PF en 6 casos, en 3 de los cuales el US incluy6
el Dx de EE como primera posibilidad resultando en 2 un
proceso anexial inflamatorio y en 1 un sindrome adheren
cial inflamatorio. En los otros 3 casos PF el US inclu
y6 el Dx en 2a posibilidad. En 2 casos el US descartó
el EE (NV); 1 caso tuvo el Dx final de embarazo intrau
terino (EIU) y otro de dolor pelviano inespecífico.
En el acto operatorio se hizo un Dx errado o no
concluyente en 8 casos; en 5 casos el cirujano no pudo
diagnosticar un F.E en forma concluyente y en 3 dijo que
había EE cuando en realidad el estudio HP demostró otra
patología tal como se ve en la tabla V (pág. 20). Una
paciente fue al acto operatorio con sospecha clínica y
US de F.E sin tener patología alguna.
T A B L A II
CORRELACION ENTRE DIAGNOSTICO (Dx) ULTRASONOGRAFICO (US),
Dx QUIRURGICO (Q) Y Dx HISTOPATOLOGICO (HP) EN S~ PACIE~
TES CON Dx FINAL DE EMBARAZO ECTOPICO (EE).
N• p Dx u S Dx quirúrgico Dx H p
23 E E (P V) E E E E
2 E E (P V) Hematosalpinx E E
1 E ! (P V) Tumor ovlirico EE ovario
izquierdo
1 E E (P V) Embarazo abdom!_ Celiosco
na l. pi a.
2 M o 1 a (N F) E E E E
1 M o 1 a (N F) Gran tumoración E E
1 Fibromatosis (N F) E E Hematosal
pinx Absceso organiz~ ·
1 do (NF) Pelviperitonitis EE. ovario
1 Utero grlivido
(E I U) (N F) EE intersticial E E
1 Cistoadenocarcinoma EE abdominal roto E E
1 Quiste ovario izq. Hematosalpinx pediculado ( N Fl izq. torcido E E
No concluyente pa E E E E ---- ra ect;Ópico (N t'l - 36 --------------------------------------------
P V = positivo verdadero; N F = negativo falso E I U = embarazo intrauterino.
Fuente: Archivo de Historias Médicas JI. U. L. A.; Archivo del Lab. de Ultrasonido, Depto. Rsdiodia~n6sti co H.U.L.A. Hérida, Enero 1980.- Julio 1984.-
17
lB
T A B L A III
CORRELACION ENTRF. DIAGNOSTICO (Dx) ULTRASONOGRAFICO (US), Dx QUI~URGICO (Dx Q) Y Dx HIS
TOPATOLOGICO (HP) EN PACIENTES INTERVENIDAS POR SOSPECHA DE EE Y CON OTRO Dx FINAL.
D X U S
EE ( PF)
Quiste. Absceso EE (PF)
EE - Cuerpo lúteo (PF)
EL ( PF)
EE ( PF)
Proceso anexial in flamatorio EE (PF}
*Tumor ovárico der moide EE (PF). -
*Ruptura folicular Quiste de ovario EE (PF)
*Restos abortivos Ane xitis EE (PF)
EE (P.F)
Huevo muerto reteni do (NV)
Dx Quirúrgico postcperatorio
Fol!culo· izq. roto recientemente
E E
E E ovario izquierdo
Quiste ovárico
Folículo hemorrágico qu!stico ovario izquierdo
Utero, anexos normales
Teratoma ovárico
Quiste de ovario
A b o r t o
A b o r t o
A b o r t o
!) X H p
Sal~i~g:tis aguda flegmonc sa ern~iematosa ~emorr§gici
Cuerpo amarillo qu!stico h= morrágico.
Quistes serosos y fclicul~
res.
Foliculos q~!sticos (ovarios noliquisticos).
Teratoma qu!stico benigno.
Quistes serosos y
A b o r t o
Aborto diferido
A b o r t o
ováricoE
Masa ovárica qu!st! E E Cuerpo amarillo hernorr6gico tica (r!V). ,
---------------------------------------~-----------------------------------------------PF = Posiitvo ~also NV = Negativo verdadero
* Dx US positivo falso (?F) porque inGluye la sospecha por US de EE, pero donde el US colocó en primero o segundo lugar el Dx. correcto.
Fuente: Archivo de Historias Midicas H.U.L.A. y lrchivo del Lab. de Ultrasonido, Depto. Radiodiagnóstico H.U.L.A. Mirida, Enero 1980-Julio 1984.
/
T A B L A IV
CORRELACION ENTRE DIAGNOSTICO (Dx) ULTRASONOGRAFICO
(US) Y Dx CLINICO EN 8 PACIENTES CON SOSPECHA CLINICA
DE EMBARAZO ECTOPICO (EE) Y OTRO Dx FINAL.
D x U S D x e 1 í n i e o
E E (P F) Proceso anexial inflamatorio
E E (P F) Proceso anexial inflamatorio
E E (P F) Síndrome inflamatorio adhe-
rencial.
Proceso anexial infla
matorio Sospecha quiste de ovario
E E (P F)
Hidrosalpinx Dolor pelviano inespecífico
E E (P F)
*Proceso inflamatorio Proceso inflamatorio E E (P F)
normal (N V) P a r t o
No ectópico (N V) Dolor pelviano inespecífico
------------------------------------------------------P F = Positivo falso N V = Negativo verdadero
* Dx US PF por incluír la sospecha por US de EE, pero donde US colocó en primer lugar el Dx correcto.
Fuente: Archivo Historias Médicas del H.U.L.A. y Ar chivo del Lab. de Ultrasonido, Depto. Radio diagnóstico, H.U.L.A. Mérida,Enero 1980-Ju;
lio 1984.
19
20
T A B L A V
CASOS CON DIAGNOSTICO QUIRURGICO
CONCLUYENTE
(Dx Q) ERRADO O NO
D x Quirúrgico
E E
E E
E E ovario
D x Histopatológico
Cuerpo amarillo hemorrá~ico
Salpingitis aguda flegmonosa
empiematosa hemorrágica
Cuerpo amarillo quístico
Tumor ovario izquierdo E E ovario
Hematosalpinx E E
Hematosalpinx E E
Hematosalpinx E E
Gran tumoración E E
------------------------------------------------------Fuente: Archivo Historias Midicas del H.U.L.A. y
Archivo del Lab. de Ultrasonido, Depto.
de Radiodiagnóstico, H.U.L.A. Hfirida,
Enero 1980 - Julio 1984.
21
Sensibilidad y especificidad del US para diagnosticar -----------------------------------------------------
Debido a que en esta serie se utilizaron todos
los casos donde el US hacía mención del EE como posib~
lidad, sea en 1º, 2º o 3º lugar, para determinar la se~
sibilidad y especificidad se utilizaron tres alternati
vas (tomando en cuenta las tres primeras probabilidades
diagnósticas,las dos primeras y sólo la primera probabi
lidad) para observar las variaciones en la sensibilidad
y especificidad. Igualmente se determinó el porcentaje
de NF y PF(tablas VI-A, pág. 22; VI-B,pág. 23; VI-C, pág.
24; VI-D, pág. 25).
Como se observa en las tablas VI-A, VI-B, VI C y
VI-D, la sensibilidad se mantiene sustancialmente igual
porque los casos que fueron PV el US planteó el Dx como
primera posibilidad, sólo en un caso PV incluyó
como segunda posibilidad.
Hay 4 casos que se catalogaron como PF
el Dx
donde el
US planteó el Dx correcto en 1º ó 2º lugar pero colocó
como otra impresión Dx posible el EE en 2º ó 3º lugar;
si estos casos donde el US dió en primer lugar Dx co-
rrecto se consideran NV, la especificidad del método au
menta sustancialmente, a un 50 %.
Embarazo ectópico y grupo etario: --------------------------------Como se evidencia en la figura 1 (pág. 26) la mayor
incidencia de EE correspondió a las edades compredidas
entre 19 y 34 años, con 30 casos de los 36.
T A B. L A VI-A
CORRELACION ENTRE DIAGNOSTICO (Dx) ULTRASONOGRAFICO
(US), Y Dx FINAL CUANDO EL US Dx EMBARAZO ECTOPICO
( EE) DENTRO DE LAS TRES PRHIERAS POS IB IL IDADES
-----------------------------------------------------Resultado de U S D x F I N A L DE E E
+ -----------------------------------------------------
+ 43 P V 27 P F 16
13 N F 9 N V 4
TOTAL 56 36 20
Porcentaje de sensibilidad: :p V
X lOO 27
75 %
PV+NF 27+9
22
Porcentaje de especificidad: N V X lOO
4 = 20 % NV+PF 4+16
Porcentaje de negativos falsos:
N F 9 X lOO 25 % ------ -----
NF+PV 9+27
Porcentaje de positivos falsos:
p F 100 16 -----·- X X 100= 80 ------NV+PF 4+16
%
T A B L A VI-B
CORRELACION ENTRE DIAGNOSTICO (Dx) ULTRASONOGRAFICO
( US), Y Dx FINAL CUANDO EL US Dx El1BARAZO ECTOPICO
(EE) DENTRO DE LAS DOS PRIMERAS POSIBILIDADES
Resultado de U S para Dx de E E
+ 40
13
TOTAL 53
Dx FINAL DE E E -------------------------------+
P V 27 P F 13
N F 9 N V 4
36 17
Porcentaje de sensibilidad: p V
X lOO = 75 %
PV+NF
23
Porcentaje de especificidad: N V X lOO 4
xl00=23%
NV+PF 4+13
Porcentaje de negativos falsos:
N F lOO 9
25 % X = ----- -----NF+PF 9+27
Porcentaje de positivos falsos:
p F lOO 13 76 % X -----
NV+PF 4+13
T A B L A VI-C
CORRELACION ENTRE DIAGNOSTICO (Dx) ULTRASONOGRAFICO
(US) Y Dx FINAL CUANDO EL US Dx EMBARAZO ECTOPICO
(EE) COMO.PRIMERA POSIBILIDAD
-----------------------------------------------------Resultado de U S para Dx de E E
Dx FINAL DE E E ----------------------------------+
+ 34 P V 26 p F 8
13 N F 9 N V 4
TOTAL 47 35 12
Porcentaje de sensibilidad: p V
X 100 = 26 74 %
PV+NF 26+9
Porcentaje de especificidad: N V
X lOO 4 xl00=33 %
NV+PF 4+8
Porcentaje de negativos falsos:
N F 7 20 %
PV+NF 26+9
Porcentaje de positivos falsos:
p F 8 xl00=66 %
NV+PF 4+R
24
T.A B LA VI-D
CUADRO COMPARATIVO DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL
ULTRASONIDO ( US) PARA EL DIAGNOSTICO ( Dx) DE EMBARAZO EC
TOPICO ( EE) SEGUN ESTE Dx SE PLANTEE DENTRO DE LAS 3 PRI
MERAS, DE LAS 2 PRIMERAS O D~ LA.PRIMERA POSIBILIDAD.
Sensibilidad 75 % 75 % 74 %
Especificidad 20 % 23 % 33 %
25
-------------------------------------------------------
(12)
( 1 1 )
( 7)
( 3)
( 2 )
( 1 )
1 15 19 24 29 34 39 44
Figura 1:
Edad (Años)
DISTRIBUCION DE FRECUENCIA DE EMBA RAZOS ECTOPICOS (EE) SEGUN GRUPOS ETARIOS.
Los números entre () se refieren al
número de casos por grupos de edad.
26
27
Antecedentes obstétricos_~!~-!~~~~~~!~~-~~~~~~~~~~--~~ ------------------------las pacientes con EE. --------------------
Gestaciones Nº de casos
Gesta o 2
Gesta 1 6
Gesta 2 8
Gesta 3 9
Gesta 4 5
Gesta 5 2
Gesta 6 1
Gesta 10 2
Gesta 14 1
Se observa que la mayor incidencia de EE en nues
tra muestra ocurrió en pacientes que habían tenido en·
tre 1 y 4 gestaciones. 2 pacientes nulíparas tuvieron
EE y una paciente con antecedentes de 10 gestaciones, 9
de los cuales fueron abortos.
Abortos: Los EE ocurrieron más frecuentemente en pacien
tes con 1 ó 2 abortos (10 pacientes), una con 4 abortos
y otra con 9 abortos consecutivos.
~~~E~~~!~~~~-~~!~~~!~~~~~~-i~!~l:4 pacientes habían si
do portadoras de DIU (asa de Lippes).
!~!~~~~~~~~-E~~~~~~: 2 pacientes tenían antecedentes de
salpingitis, otra de anexitis gonocóccica con un EE pre
vio.
28
Antecedentes quirúrgicos: 2 pacientes tenían antecede~ ------------------------tes de intervención por EE previo, una del mismo lado.
Una paciente había sido previamente esterilizada
rúrgicamente.
qui-
~~~~~~ll~~~: 2 pacientes tenían
obstrucción tubárica.
Prueba ñe Embarazo: ------------------
esterilidad debida a
Se realizaron pruebas de embarazo (PE) en 21 pa
cientes con Dx final de EE de las cuales resultaron p~
sitivas 7 (33 %). Al hacer la correlación entre Dx US
y PE, se evidencia mayor proporción de resultados pos~
tivos con el Dx US, 15 (71 %) que con la prueba de em
barazo, ·Y al utilizar las 2 pruebas simultánemente au
menta la certeza diagnóstica hasta un 81 %, como lo de
muestra la tabla VII (pág. 29).
~~!!~~~~~-~~~~~~~~~!fl~~~-~~-~~-E~~~~~~~-~~~-~~--f~~~l de EE (Tabla VIII, pág. 30).
!~~~~~-~!~~l~~: Utero de tamaño normal se encontró en
6 (17 %) casos y aumentado de tamaño en 25 (69 %).
Desplazamiento uterino se encontró en 14 casos
(39 %) ; los contornos uterinos se encontraron borrados
en 5 casos (14 %) y precisos en 16 (49 %).
Ausencia de gestación intrauterina (IU) en 27 ca
sos (75 %) •
,__;.;_,\9"-i~;J,.v íPoz,_, ~(')~~ . './ n ... o'"'~ Fecbu: ij ,,~ ;, " '. _.__ "~
~~~~!CI;.; 81;:!0 1 i:~~. R:-GS ·G:~j~~Al.ESJ-= .. TULlO F~B,.'.S CO~~D~f?O".
UNIVERSI:.J;\D U.:: LOS ANDES
29
T A B L A VI:
RELACION ENTRE DIAGNOSTI~O (Dx) ULTRASONOGRAFICO (US), PRUEBA DE EMBARAZO (PE) EN
21 PACIENTES CON Dx FINAL (Dx F) DE EMBARAZO ECTOPICO (EE).
Dx US
1 Fibromatosis
2 M o 1 a
1 Cistoadenocar cinema
1 M o 1 a
1 No ectópico
5 E E
10 E E
PE
(NF) -(NF)
(NF) -(NF)
(NF) -(NF)
(NF) +(PV)
(NF) +(PV)
(PV) +(PV)
(PV) -(NF)
P.elación entre Dx US y Dx F
+
+
Relación entre PE y Dx F
+
+
+
Relación entre· Dx US ,.. PE y Dx F
+
+
+
+ -----------------------------------------------------------------------------------
Total 21 casos 1 15/21 ( 71 %) 7/21(33 %) 17/21(81 %)
NF = Negativo falso PV = Positivo verdadero
Fuente: Archivo de Historias M~dicas del H.U.L.A. y Archivo Lab. de Ultrasoni do, Depto. de Radiodiagnóstico, H.U.L.A. Mérida,Enero 1980-Julio 198-4.
T A B L A VIII
HALLAZGOS ECOSONOGRAFICOS EN PACIENTES CON DIAGNOSTICO
FINAL DE EMBARAZO ECTOPICO (EE).
S i g n o s U S
A. UTERINOS:Tamaño: Normal
Aunentado
6
25 Desplazamiento:
Lateral derecho 10 Lateral izquierdo 4 Sin desplazamiento 3
Contornos: Precisos 16 Borrados 5
Gestación intrauterina: Sí 1 Nó 27
Canal endometrial:
Normal
Reacción decidual
Ecos amorfos
Pseudosaco
B. EXTRAUTERINOS
Saco gestacional extravterino
Embrión: Visible
5
8
9
6
10
14 Movimientos embrionarios 11 Masa anexial:
Quística 13 Compleja 16 Sólida 1
Líquido en fondo de saco 18
Frecuencia%
17 %
69 %
39 % 11 %
8 %
44 % 14 %
3 % 74 %
14 ~;
22 %
25 %
17 %
28 %
39 % 30 %
36 % 44 %
3 %
50 %
30
--------------------------------------------------------Fuente: Archivo Laboratorio Ultrasonido, Depto. Radio
diagnóstico H.U.L.A. M~rida, Enero 1980 - Julio 1984.
mal
cos
31
Al examinar la cavidad uterina se encontró nor
en 5 casos (14 %), reacción decidual en 8 (22 %),e
amorfos en 9 (25 %) y pseudosaco en 6 (17.%).
Hallazgos extrauterinos: -----------------------Se encontró saco gestacional extrauterino en 10
casos (25 %), embrión visible en 14 (39 %) y embrión
con movimientos en 11 casos (30 %); en uno de ellos se
evidenciaron latidos cardíacos.
Masa anexial quística en 13 (36 %), compleja en
16 (44 %), sólida en 1 (3 %}.
Líquido en FS se encontró en 18 casos (50%).
En la figura 2 (pág. 32) se observa la frecuen
cia de aparición de los signos US de EE.
Al observar los signos ecosonográficos en los EE
complicados y no complicados se destaca lo siguiente:de
36 casos de EE confirmados resultaron 24 complicados y
12 no complicados. Se encontró movimiento fetal
tiempo real en 3 casos (25 %) no complicados, y
(25 %) de los complicados.
por
en 6
Embrión visible en saco gestacional extrauterino
se encontró en 4 casos (33 %) no complicados, 7 (29 %)
de los complicados.
Ausencia de saco gestacional IU en 11 casos (91%)
Masa Anexial
Ausencia de gesta ción intrauterina
Utero aumentado
Líquido· en fondo de saco
Desplazamiento uterino
Embrión visible extrauterino
PORCENTAJE DE FRECUENCIA
1 83 % 1
1 74 % 1 1 69 % 1 1 50 % 1
1 50 % 1
1 39 % 1 Movimjentos embriona [ill rios extrauterinos
Saco gestacional extrauterino
Ecos amorfos intrauterinos
Reacción decidual intrauterina
Pseudo saco intrauterino
Contornos uterinos borrados
Figura 2:
GUJ ~
FRECUENCIA DE SIGNOS ULTRASONOGRAFICOS (US) EN
36 PACIENTES CON DIAGNOSTICO (Dx) FINAL DE EM
BARAZO ECTOPICO (EE).
Fuente: Archivo del Laboratorio de Ultrasonido,
Depto. de Radiodiagnóstico, H.U.L.A.
Mérida, Enero 1980 - Julio 1984.
32
33
no complicados, y 16 (66 %) de los complicados.
Masa anexial con saco gestacional extrauterino se
encontró en 3 casos no complicados (25 %) y en 7 compli
cados ( 29 %) •
Masa anexial con hematoma o partes fetales se pr~
sentó en 4 casos (33 %) no complicados y en 16 casos(66
%) de los complicados. Agrandamiento uterino con prol~
feración decidual en 3 casos (25 %) no complicados y 14
(58%) complicados.
Líquido en fondo de saco en 2 casos ( 16 %) no com
plicado~, y 15 (62,5 %) complicados.
Desviación del útero por masa anexial en 3 casos
(25 %) no complicados y 7 casos (29 %) complicados (ta
bla IX, pág. 36).
Resultaron 12 EE no complicados, dond el US hizo
la relación adecuada en 8 casos; en los 4 restantes en
2 mencionó que eran complicados por haber visualizado lí
quido en fondo de saco y en 2 había dado otros diagnós
ticos (NF). De los 24 complicados US los diagnosti
có en 12; en 5 casos los diagnosticó como no complicados
y en 7 casos restantes había hecho otros diagnósticos
(NF) (tabla X, pág. 37).
La figura 3 (pág. 38) muestra un corte transversal
(A) y otro longitudinal (B) de un EE donde se observa
el útero (U) desplazado a la derecha con reacción deci
34
dual (flecha pequeña) y se aprecia masa anexial izquie~
da (cabeza de flecha) con embrión visible (flecha) de~
tro del saco gestacional (SG) y líquido libre en fondo
de saco (LL).
La figura 4 ( pág 39) ilustra un corte transversal
(T) en otro caso de EE. No se visualiza útero y se ob
serva masa anexial (cabezas de flecha) de aproximadame~
te 3 cm con tejido decidual (flecha pequeña), dentro
de la cual existe SG con embrión (flecha) el cual pre
sentaba movimientos con tiempo real.
En la figura 5 (pág. 40) se muestra un EE no com
plicado en un corte transversal (T) donde se observa ú
tero (U)_ desplazado hacia la derecha con reacción deci
dual (flecha) y masa parauterina izquierda (m) en SG.
En la figura 6 (pág. 41) se muestra también en
un corte transversal, una masa anexial en la cual se a
precia el saco gestacional (flechas), útero aumentado
de tamaño lateralizado a la izquierda con reacción deci
dual (flecha pequeña) en un caso comprobado de EE.
En la figura 7 (pág. 42) se aprecian signos US
de EE complicado tales como líquido libre en fondo de
saco con útero aumentado de tamaño y reacción decidual
(flecha blanca) y SG extrauterino con partes fetales -
(flecha).
La figura 8 (pág. 43) es otro ejemplo ilustrati
vo de un caso de EE complicado. Se evidencian útero
(U) con reacción decidual (flecha) y SG con reacción de
cidual (flecha) en masa anexial (m) compleja y líquido
35
libre en fondo de saco (LL).
La figura 9 (pág. 44) es un ejemplo de un caso NF
con Dx US de mola que resultó ser EE. Corte transversal
donde se aprecia SG y masa anexial compleja (m).
En relación a los hallazgos US en los casos PF
se encontró que el hallazgo más frecuente fue el de ma
sa anexial (87 %); compleja 44 %; quística 31 %; sólida
16 %;luego desplazamiento uterino (69 %); útero aumen
tado de tamaño (66 %), líquido en fondo de saco (56%),
ausencia de gestación IU (37,5 %); reacción decidual y
pseudosaco (19 %) y ecos amorfos (12,5 %).
La tabla XI (pág. 45) y la figura 10 (pág.46) mues
tran los hallazgos US en los casos PF.
En la figura 11 (A-B) (pág.47) se ilustra un caso
PF diagnosticado como EE que resultó ser una salpingitis;
(A) el útero se encuentra aumentado de tamaño y (B) en
anexo derecho se observa una masa quística que fue con-
fundi<;la con EE. El Dx Q también fue de EE.
En la figura 12 (pág. 48), en un corte longitudi
nal se presenta otro caso PF que se confundió con EE ab
dominal y resultó ser un teratoma quístico benigno. La
imagen que aparece se confundió con corte de partes fe
tales (A) rodeadas de líquido amniótico.
La tabla XII (pág. 49) muestra la sensibilidad del
método US para el Dx de EE reportada por diferentes auto
res.
.. -
36
T A B L A IX
FRECUENCIA RELATIVA DE SIGNOS ECOSONOGRAFICOS EN CASOS DE
EMBARAZO ECTOPICO (EE) COMPLICADO Y NO COMPLICADO.
EE No Complicado
Movimiento fetal por
tiempo real.
Embrión visible en saco
gestacional extrauterino.
Ausencia de saco gesta
cional intrauterino.
3
4
11
Masa anPxi8l presentando sa
co gestacional extrauterino 3
Masa anexial presentando he
matoma o partes fetales.
Agrandamiento uterino con
proliferación decidual.
Líquido en fondo de saco
Líquido libre intraperito
neal.
Desviación del útero por
masa anexial.
4
3
3
%
25 %
33 %
91 %
25 %
33 %
25 %
16 %
25 %
EE Complicado
%
6 25 %
7 29 %
16 66 %
7 29 %
16 66 %
14 58 %
15 62 %
1 4 %
7 ----------------------------------------------------------
Fuente: Archivo Laboratorio de Ultrasonido,·Depto. Radiodiganóstico, H.U.L.A. Mfirida, Enero 1980 - Julio Í984.
37
T A B L A X
CORRELACION ENTRE DIAGNOSTICO (Dx) ULTRASONOGRAFTr.O(US)
DE EMBARAZO ECTOPICO COMPLICADO (EEC) Y NO COMPLICADO
(EE NO C) EN 36 CASOS CON Dx FINAL DE EE.
------------------------------------------------------D x F i n a 1 EE
Dx U S ---------------------------------No Complicado Complicado
------------------------------------------------------
EE NO C 8 5
EE C 2 12
NO EE 2 7
T O T A L 12 24
Fuente: Archivo Historias Mfidicas, HULA y Archi
vo Laboratorio Ultrasonido, Depto. Radi~
diagn6stico HULA. Mfirida, Enero 1980 -
Julio 1984.
., -
Figura 3:
(A) Corte transversal (T);(B) Corte longitu dinal (L). Caso de embarazo ectópico (EE)~ Se 'observa útero (U) lateralizado con reacción decidual (flecha), masa anexial (cabeza de flecha) con embrión visible (flecha) y líquido en fondo de saco (LL). Vejiga (V).
38
Figura 4:
Corte transversal (T) de un caso de embarazo
ect6pico (EE). Se observa masa anexial(cabe
za de flecha) rodeada de tejido decidual(fle
cha pequeña) con saco gestacional (SG) y em
bri6n visible (flecha). Vejiga urinaria (V).
39
Figura 5: ·
Embarazo ectópico (EE) no complicado. Corte transversal (T). Se observa útero (U) des plazado hacia la derecha con reacción de cidual (flecha pequeña) y masa (M) paraute
e rina izquierda con saco gestacional (SG~ Vejiga (V).
40
Figura 6:
Co~te transversal de masa (m} tero (U). Se aprecia saco (SG) (flechas) y útero (U) decidual (flecha pequeña). ria (V).
anexial y ú gestacionai con reacción
Vejiga urina
41
Figura 7:
Embarazo ectópico (EE). Utero (U) aumentado
de tamaño con reacción decidual (flecha) y
li~uido libre; saco gestacional (SG) y par
tes fetales.
42
Figura 8:
Corte longitudinal (L) y transversal (T)
de un caso de embarazo ectópico (EE). Se
observa útero (U) con reacción decidual
(flecha) y saco gestacional (SG) con reac
ción decidual (flecha) en masa anexial com
pleja y líquido libre en fondo de saco(LL).
43
Figura 9:
Caso negativo falso (NF). Diagnosticado por
ultrasonido (US) de mola y con diagn6stico
(Dx) final de embarazo ect6pico (EE). Imáge
nes de saco gestacional extrauterino (SG) y
masa anexial compleja izquierda (m).
44
45
T A B L A XI
SIGNOS ULTRASONOGRAFICOS EN 16 CASOS DIAGNOSTICADOS ERRO
N E Af,1E N TE DE E r1 BAR A Z O S E C T O P I C O S ( E E ) POR ULTRA S O N ID O ( U S )
(PF). --------------------------------------------------------
S i g n o s U S p F casos --------------------------------------------------------
UTERINOS Tamaño
Normal ,,-5 31,25 /0
Aumentado 9 56,25 %
Desplazamiento ll 68,75 Ol /'>
Contornos
Precisos 7 43,75 O/ /0
Borrados o
Ausencia de gestación IU 6 37,5 %
Canal endometrial
Normal l 6,25 %
Reacción decidual 3 18,75 Ol /0
O/ Ecos amorfos 2 12,5 ,o
EXTRAUTERINOS Pseudosaco 3 113,75
r~asa anexial Quística 5 31,25
Compleja 7 43,75
Sólida l 6,25
Líquido en fondo de saco 9 56,25
PF = Positivo falso.
Fuente: Archivo Laboratorio de Ultrasonido, Depto. de Radiodiagnóstico, H.U.L.A. M~rida, Enero 1980 - Julio 1984.
Ol /?
% ol /0
%
Ol 10
nasa ánexial
Desplazamiento uterino
Utero áumentado
Líquido en fondo de saco
Ausencia de ges tación intrauterina
Reacción decidual intrauterina
Pseudosaco
Ecos amorfos
Figura 10:
1---12~ --
46
81 %
68 % 1
56 % 1
56 %
37 % 1 18 %
18 %
PORCENTAJE DE FRECUENCIA DE SIGNOS ULTRA
SONOGRAFICOS DE EMBARAZO ECTOPICO (EE)EN
16 CASOS DIAGNOSTICADOS ERRONEAM~NTE COHO
EE POR ULTRASONIDO ( US) ( PF) •
. , -
Figura 11: Caso positivo falso (PF); (A) se observa útero (U); (B) masa (m) anexial quistica que fue interpretada como embarazo ectópico (EE).
47
Figura 12:
Corte longitudinal en un caso positivo falso
(PF) que se confundió con embarazo ectópico
·(EE) abdominal y resultó ser un teratoma quís
tico benigno. Se observan imágenes que se
confundieron con partes fetales rodeadas de
líquido amniótico.
48
49
T A B L A XII
SENSIBILIDAD DEL ULTRASONIDO ( US) EN EL DIAGNOSTI.CCl ( Dx)
DE EMBARAZO ECTOPICO (EE). COMPARACION CON OTROS AUTORES.
R e S U l t a d o S
A u t o r ---------------------------------NºC PV PF NV NF S E
Kobayashi y col. 39 16 05 13 05 76% 72% (1969)
Makland y t/ri gth 36 ll 01 22 02 84% 95% (1978)
Thomas, L.-L. 26 20 06 77% (1978)
Presente serie 56 27 16 04 09 75% 33% (1984)
---------------------------------------------------------e Casos
p V =Positivo verdadero p F =Positivo falso
N V = Negativo verdadero
N F = Negativo falso
S Sensibilidad
E Especificidad
D 1 s e u s 1 o N
La es~ogencia de casos en esta serie tiene carac
terísticas particulares; como se indicó en la sección
de material y métodos, los casos fueron seleccionados
por dos vías diferentes; por un lado, en el archivo de
Historias Médicas del HULA se seleccionaronde todos los
casos intervenidos con el Dx postoperatorio de EE desde
Enero de 1980 a Julio de 1984, aquellas pacientes a las
que se les había realizado previamente US; y por otro
lado, se seleccionaron del archivo de US los casos que,
en el mismo lapso de tiempo, habían sido referidos al
Laboratorio de US con la sospecha clínica de EE y donde
el US había mencionado dicha posibilidad diagnóstica en
1º, 2º ó 3º lugar. Es necesario hacer mención que de
los casos seleccionados en la revisión del archivo de
US 24 fueron excluídos, algunos por no tener seguimien
to, y otros por no tener en la hoja de referencia el nú
mero de historia clínica o por tener nombres incomple
tos. Estos casos, por ser pacientes referidas directa
mente de emergencia, no fueron encontrados en el Archi
vo General de Historias Médicas. Aunque no se pudo sa
ber su evolución, es posible que no fueron intervenidas,
porque hubieran aparecido al hacer revisión de las pa
cientes operadas. También es necesario destacar, que
un porcentaje de casos donde existía la sospecha clíni
ca de EE Y el US descartó esta patología por ser un em
barazo normal quedaron excluídos, ya que por lo general
estos casos no son archivados en el Laboratorio de US '
51
disminuyendo sustancialmente el número de casos NV; lo
cual influye en la determinación de la especificidad co
mo se analizará posteriormente.
De los 56 casos seleccionados para el análisis,
' t t EE en 27 (75 %) el US diagnostico corree amen e de los
36 casos con Dx final de EE, 33 de los cuales tuvieron
confirmación histopatológica (HP).
En el análisis de los hallazgos ecosonográficos
en pacientes con Dx final de EE, fueron incluídos todos
los casos, inclusive aquellos en los cuales el US no
planteó la posibilidad de EE (NF).
Se encontró útero aumentado de tamaño en 25 ca
sos (69 %); este hallazgo en nuestra serie ocupó el se
gundo lugar en frecuencia; aunque este signo aislado no
es confiable como indicador de EE (Brown y col., 1978),
tiene importancia asociado a otros signos.
Ausencia de gestación intrauterina se observó en
27 casos (75 %); éste es uno de los hallazgos que más
se ha tomado en cuenta para diagnosticar la presencia o
nó de EE (Lawson, 1978).
Desplazamiento uterino se encontró en 14 casos
(39 %), el cual generalmente es producido por una masa
anexial y tiene importancia para determinar si un EE es
complicado o nó.
En el canal endometrial se encontró reacción deci
dual en 8 (22 %); esta reacción se presenta al US como
., -
..
52
una banda central lineal de ecos que se asocia a incre
mento en la vasculatura del miometrio (Makland y 1!/right,
1978; Laing y Jeffrey, 1982). Se observó pseudosaco en
6 (17 %); éste es un hallazgo al cual se le ha dado im
portancia porque puede ser confundido con un embarazo
intrauterino (Bradley y col., 1982; Petite y Roeburt,
1982); el Dx diferencial entre un saco gestacional y
un pseudosaco es una decisión crucial en el Dx de EE
(Abramovici y col., 1983; Mantoni y Pedersen, 1983). E~
te pseudosaco consiste en una colección líquida rodea
da por un anillo de gran amplitud de ecos, y representa
cambios deciduales y sangramiento dentro del tejido en
dometrial (Schoenbaum y col., 1978}. En uno de los ca
sos NF d~ nuestra serie se confundió un pseudosaco con
un saco gestacional intrauterino.
Se encontraron ecos amorfos en 9 (25 %);este sig
no también representa hiperplasia endometrial y sangra
miento dentro de la cavidad uterina (Lawson, 1978).
Entre los hallazgos extrauterinos predominó el
de masa anexial (83 %) , la cual puede contener saco ge~
tacional, partes fetales o hematoma. Este hallazgo que
fue el más frecuente encontrado en esta serie, es suges
tivo de EE pero no diagnóstico, ya que sólo en el caso
de observar movimientos o partes fetales dentro de la
masa se puede tener la certeza de visualizar una masa
anexial que representa un EE (Laing y Jeffrey, 1982).
El tamaño de la masa anexial osciló entre 2 y 3
cms como límite mínimo a una masa de 15 x 12 cms como
53
máximo (en un caso de EE abdominal), siendo el promedio
variable entre 4 x 5 cms y 6 x 2 cms.
Se observó líquido en fondo de saco en 18 (50%)
casos. Este hallazgo al US está representado por un
área sonolucente en el fondo de saco de Douglas que,
cuando está presente junto con otros signos de EE plan
tea la posibilidad de que esté complicado; sin embargo,
ocasionalmente puede ser debido a ruptura de un folícu
lo normal, o a hemorragia de un quiste de cuerpo lúteo,
o secundario a un proceso inflamatorio (Laing y Jeffrey,
1982).
Se visualizó embrión extrauterino en 14 (39 %)
casos y movimientos fetales utilizando tiempo real en
ll (30 %), con latido cardíaco visible en un caso. Es
te signo está presente si el feto es viable y la gesta
ción es de aproximadamente 6-8 semanas (Makland y Wright,
1978; Fleischer y col., 1980) y es considerado como con
cluyente para el Dx de EE. Aunque se considera en la
literatura poco frecuente, en nuestra serie tiene inci
dencia relativamente alta.
Se encontró saco gestacional extrauterino en 10
(28 %) casos; éste incluye decidua y polo fetal (Schoen
baum Y col., 1978); cuando este signo se encuentra, se
puede hacer un Dx confiable de EE; se menciona también
como poco frecuente (Lawson, 1978; Marks y col., 1979).
Cuando se analizó la frecuencia relativa de sig
nos ecosonográficos en los EE complicados (24 casos) y
no complicados (12 casos), se encontraron hallazgos pe
culiares; movimiento fetal por tiempo real en 3 casos
de EE no complicado (25 %) y en 6 (25 %) de los compl~
cados; embrión visible en saco gestacional extrauteri
no en 4 (33 %), EE no complicados y en 7 (29 %) de los
54
complicados. Masa anexial presentando saco gestacional
extrauterino en 3 (25 %) casos no complicados, y en 7
(29 %) de los complicados. Estos signos están descri
tos en la literatura para EE no complicado (l~akland y
Wright, 1978; Fleischer, 1980); sin embargo, en el pr!
sente estudio al revisar los EE se encontró saco gesta
cional con embrión visble y movimientos fetales prese~
tes en EE que tuvieron Dx final de EE complicados. Tal
vez la ruptura del EE en estos casos ocurrió después
del Dx de US.
Se encontró ausencia de saco gestacional intrau
terina en 91 % de los casos no complicados y en 66 % de
los complicados. En los casos donde el US no dió el Dx
correcto no se menciona este signo.
Una masa anexial presentando hematoma o partes
fetales se observó en 4 casos (33 %) de EE no complica
dos y en 16 (66 %) de los casos complicados. Este sig
no ha sido descrito para los EE complicados; sin embar
go, al revisar los estudios US de estos casos no compli
cados se encontró que al US no se evidenció saco gesta
cional en dicha masa; y al examen HP se encontró hema
~osalpinx conteniendo sangre o partes fetales en dichas
-~~sas.
Se observó líquido en fondo se saco en 2 (16 %)
C3sos no complicados, y 15 (62,5 %) complicados. Este
55
signo es sugestivo de complicación (Fleischer Y cols.,
1980); sin embargo, se evidenció en 2 casos no complica
dos. En un caso de EE complicado existía líquido libre
disperso en la cavidad intraperitoneal.
Desviación del útero por masa anexial en 3 (25%)
complicados. Este casos no complicados, y en 7 {29 %)
hallazgo es útil para determinar si
(Makland y Wright, 1978).
existe complicación
De 24 casos de EE complicado US los diagnosticó
en 12 (50%), en 5 casos los diagnósticó como no com
plicados y en 7 casos había hecho otros diagnósticos;
las causas por las cuales se diagnostican EE complica
dos como no complicados, pueden ser: 1) escaso sangrado
que no se detecta al US; 2) que el EE esté complicado
y organizado por lo que semeja un EE no complicado, co
mo ocurrió en un caso; 3) que en el tiempo transcurrido
entre la realización del estudio US y el acto quirúrgi
co un EE no complicado puede complicarse.
De los 9 casos NF de EE en los cuales el US no
diagnosticó esta posibilidad en 3 dió Dx probable de Mo
la, en 1 de embarazo intrauterino, en 1 de cistoadeno
carcinoma mucinoso de ovario; en otro caso diagnosticó
quiste de ovario izquierdo pediculado, en 1 informó que
los hallazgos US no eran concluyentes para ectópico, en
otro un Dx de fibromatosis y en 1 absceso organizado y
pelviperitonitis. El análisis retrospectivo de las fo
tografías e informes ultrasonográficos de estos casos
revelaron la presencia de una masa anexial compleja o
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Nota adhesiva
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57
sión diagnóstica falsa. En la literatura se menciona
el adenocarcinoma sólido de ovario como causa de error
por la presencia de una masa pélvica compleja o sólida
(Fleischer y col., 1980). Un caso de EE fue diagnost~
cado como quiste de ovario izquierdo pediculado;el qui~
te de ovario se incluye dentro del Dx diferencial de EE
por la presencia de masa anexial quística (Kobayashi,
1980); igualmente el absceso pélvico y la fibromatosis
uterina (rara) son causas incluídas dentro del Dx dife
rencial de EE (Fleischer, 1980).
De los hallazgos US en favor de EE en los casos
PF, el signo que más frecuentemente se encontró y llevó
al error Dx fue el de masa anexial (81 %) con desplaza
miento uterino en ll (69 %), útero aumentado de tamaño
en 9 (66 %), líquido en fondo de saco en 9 (56%), au
sencia de gestación intrauterina en 6 (37,5 %),reacción
decidual y pseudosaco en 3 (19 %) y ecos amorfos en 2
(12,5 %). Todos estos signos aisladamente son inespecí
ficos y se citan como causa de confusión diagnóstica;so
bre todo masa anexial y líquido en fondo de saco.
De 16 pacientes con Dx de EE, lO fueron interve
nidas quirúrgicamente; de ellas, 2 resultaron abortos
diferidos. Es importante comentar que entre estos
existen 3 casos donde se incluyó el Dx de EE como ~a J probabilidad y, aunque el US dió el Dx correcto en
la ó 2 a posibilidad, quedaron incluídos dentro del gru
po PF para EE por haberse mencionado dicha posibilidad;
tal situación ocurrió en un caso de teratoma quístico
benigno que se menciona como causa de error (Roberts,
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59
con Dx clínico de síndrome inflamatorio adherencial; ~
tra paciente tiene pendiente celioscopia por sospecha
de quiste de ovario, y otro caso fue catalogado como do
lor pelviano inespecífico.
Al analizar todos estos casos PF se evidencia que la
presencia de un signo US aislado no tiene valor Dx para
EE; en la mayoría de estos casos no existían datos con
cluyentes o de certeza para hacer el Dx de EE.
De los 4 casos NV donde el US negó la existencia
de EE, 1 catalogado por US como masa ovárica_ quística
resultó ser un cuerpo amarillo hemorrágico; este caso
fue erróneamente interpretado en el acto operatorio co - -
mo EE; en otro caso donde se descartó la posibilidad
de EE el US no detectó un embarazo intrauterino tempra
no, probablemente inferior a 4 semanas en el momento de
realizar el estudio. Los otros 2 casos NV por US fue
ron un aborto y 1 caso con Dx clínico final de
pelviano inespecífico.
dolor
Es importante destacar que inclusive en el acto
operatorio, con la visualización de la pieza quirúrgi
ca, se hizo un Dx errado en 3 casos que fueron catalog~
dos de EE. Igualmente en otros 5 casos, el cirujano no
pudo di~gnosticar EE en forma concluyente, catalogándo
los como hematosalpinx o tumoración, lo que indica que
la certeza diagnóstica en muchos casos sólo está
por el resultado HP. dada
Los resultados de la prueba de embarazo en 21 p~
cientes que tuvieron Dx final de EE sólo resultaron po
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en el archivo impreso original no esta la pagina 60
61
teada por el US, la especificidad es de 33 %; cuando se
toman en cuenta las dos primeras es de 23 % y cuando se
incluye la tercera es de 20 %. Esta baja especificidad
se explica por el bajo número de NV y alto número de e~
sos PF. Destacamos el hecho de que hay 4 casos donde
el us planteó el Dx correcto en lº ó 2º lugar, pero co
locó como impresión Dx el EE en 2º ó 3º lugar y por es
to se catalogaron como PF a pesar de que el us no fa-
lló en la sospecha diagnóstica. Si estos casos se con
sideran con NV la especificidad del método aumenta sus
rancialmente de 33 % a un 50 %. Otra razón de la baja
especificidad radica en el hecho de que es probable que
se pierdan los casos NV de pacientes que llegaron al
Laboratorio de US con sospecha clínica de EE y en los
cuales US diagnosticó un embarazo normal y por esta ra
zón no quedaron archivados. Cuando se compararr los re
sultados obtenidos por otros autores (Kobayashi, 1969;
Hakland y Wright, 1978; Lawson, 1978) con la presente
serie, se evidencia que la forma como fue tomada la
muestra y el análisis de los porcentajes es diferente
a la nuestra ya que en las series revisadas, los auto.·
res expresan el porcentaje de PF o NV en relación con
el total de casos; en cambio en este estudio estos por
centajes se determinaron mediante las fórmulas ya espe
cificadas en material y métodos. Este hecho obliga a te
ner cuidado en el momento de comparar los resultados.
Usando los datos aportados por diversos investi
gadores y las correspondientes fórmulas de sensibilidad
Y especificidad, es posible hacer una comparación más
adecuada con nuestra serie (Tabla 12). Kobayashi(l969)
62
estudió 39 casos con sospecha de EE con 16 PV diagnos-
ticados por us y 5 NF¡ de los 18 casos que no resulta-
ron con Dx final de EE el us diagnosticó 5 PF y 13 NF¡
en esta serie la sensibilidad (76 %) es semejante a la
nuestra (75 %), pero la especificidad es mucho mayor
(72 %).
Makland y Wright (1978) realizaron estudios US
en 36 pacientes con sospecha de EE, de los cuales se
confirmó EE en 13; de estos 13 casos el US dió 11 PV y
2 NF¡ de los 23 casos que no resultaron EE el US sólo
informó 1 caso PF y acertadamente diagnosticó 22 NV,por
lo tanto esta serie reporta una sensibilidad de 84 % y
una especificidad de 95 %. Insistimos en la importan-
cia de registrar los casos NV, pues si estos no son re
gistrados, es imposible estudiar la verdadera precisión
diagnóstica que, como lo demuestran estos autores, pue
de llegar a ser muy alta.
Lawson (1978), de 26 casos estudiados obtiene 20
PV y 6 NF¡ en esta serie como sólo se estudiaron los Dx
US en pacientes con EE demostrado, no pueden haber PF
ni NV, por lo tanto, no se puede determinar la especifi
cidad¡ ellos obtienen una sensibilidad de 77 %, semejan
te a la obtenida en el presente estudio (75 %).
Al hacer la comparación de nuestra serie con los
autores estudiados, se observa una aceptable sensibili
dad para el Dx de EE, con muy baja especificidad en nues
tro estudio para la exclusión de EE, debido al elevado
n~mero de casos PF y a la escasa detección de NV,tal vez,
por las razones ya mencionadas.
63
RESUMEN v CoNCLUSIONES
El EE es una entidad clínica donde se requiere
mayor precisi6n diagn6stica y donde la tardanza en ha
cer el Dx correcto aumenta la morbi-mortalidad de las
pacientes. Kobayashi (1969) describi6 los criterios US
de EE; Makland y Wright (1978) obtuvieron una precisi6n
Dx de 92,3 %, y otros autores han mencionado la utili
dad del US para corroborar el EE. Este trabajo tiene
como objetivo principal conocer la sensibilidad de es
te método para hacer el Dx de LE en el Laboratorio de
Ultrasonido del HULA. Se incluyeron para el estudio
todas las pacientes con Dx post-operatorio de EE y US
previo, y todas las pacientes estudiadas y registradas
en el Laboratorio de US, por sospecha de EE, desde Ene
ro 1980 a Julio de 1984.
Las variables analizadas fueron: criterios eco
sonográficos para el Dx de EE, edad, antecedentes obs
tétricos, prueba de embarazo, hallazgos quirúrgicos y
estudio histopatol6gico.
Para el estudio ultrasonográfico se utiliz6 un
equipo Rhonar sono diganostic B, de Phillips, con tiem
po real y estático, transductor- de 2,5 y 3,5 HHz con
técnica de vejiga llena, y realizando cortes transver
64
sales, longitudinales y oblicuos. Se determinó la sen
sibilidad y especificidad del m~todo.
De 56 pacientes estudiadas resultaron 36 casos
de EE con 27 casos PV, 9 NF, 16 PF, y 4 NV. Se conclu
ye en que el m~todo tiene buena sensibilidad (75 %) y
baja especificidad en nuestro medio.
Los casos PF se pueden disminuír si al hacer el Dx
US de EE se da mayor importancia a la necesidad de que
est~ presente por lo menos un signo de certeza para ha
cer este diagnóstico. La prueba de embarazo puede ser,
junto con los criterios US, de importante ayuda para
detectar los casos de EE. Es necesario hacer un buen
registro de los casos NV para conocer la verdadera es
pecificidad de este m~todo diagnóstico en el HULA.
CONCLUSIONES:
l. En nuestra muestra se hizo un Dx correcto de EE en
27 casos, obteni~ndose una sensibilidad de 75 %. La
especificidad fue baja debido a un alto número de ca
sos PF y pocos casos NV.
2. Es necesaria una búsqueda sistemática de los signos
ecosonogrificos de EE en toda paciente con sospecha
clínica de EE para aumentar la sensibilidad del m~
todo.
3. La presencia o ausencia de saco gestacional intraute
rino con una prueba de embarazo positiva permite
65
descartar un EE.
4. Cuando se encuentra embrión visible o movimientos
fetales extrauterinos, se puede dar un Dx de certe
za de EE. Este hallazgo que se reporta en la lite
ratura como raro, en nuestra serie fue relativamen
te frecuente.
5. Cuando se toman en cuenta para el Dx sólo signos US
indirectos y no de certeza, aumenta la probabilidad
de error diagnóstico o de casos PF y disminuye la
especificidad del método.
6. La presencia aislada de masa anexial fue el signo
que con más frecuencia indujo al Dx errado de EE
( PF) •
7. La presencia de pseudosaco gestacional IU puede si
mular un embarazo intrauterino, hacer descartar un
EE y aumentar el nfimero de casos NF.
8. Existen varias entidades que pueden simular un EE co
mo son la enfermedad inflamatoria pélvica,quiste del
cuerpo lfiteo hemorrágico, miomatosis y quiste foli
cular roto.
9. El Dx quirfirgico post-operatorio de EE puede ser e
rrado, lo que determina que el Dx definitivo es el
histopatológico.
66
10. En casos de EE no complicados pueden aparecer imá
genes descritas para los casos complicados,como son
líquido en fondo de saco y masa anexial con imáge
nes compatibles con hemorragia; y casos de EE com
plicados y organizados pueden aparecer al US
EE no complicados.
como
11. Cuando la presunción DX por US de EE ocupa el 22 ó
3º lugar se incrementa más el porcentaje de PF que
el de PV.
RECOMENDACIONES:
Para mejorar la especificidad del método y diagno~
ticar adecuadamente las pacientes que no tienen EE
y para aumentar la sensibilidad {Diagnosticar las
que tienen EE) se recomienda:
l. No hacer un Dx US de EE con un signo aislado que no
sea de certeza para disminuír los casos PF.
2. Hacer un mejor registro de casos donde se descarte
el EE para tener el número verdadero de casos NV.
3. Exigir la correcta identificación de las pacientes
referidas de Emergencia Obstétrica para poder hacer
un seguimiento de todos los casos.
4. Hacer una búsqueda sistemática de todos los signos e
cosonograficos de EE cuando se sospeche esta entidad
clínica.
5. Relacionar los hallazgos US con la clínica y la prue
ba de embarazo.
67
A N E X o 1
HOJA DE PROTOCOLO
Caso ----------------- Año ------------------PARTE A:
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Nº Historia -----------------------------------Edad -------------------------------------------Prueba ne embarazo
Antecedentes Obstétricos:
Gestación
I"n fe e e i o .H.: s
D I u
Dx Ultrasonográficos
Positiva
Negativa
?
Paridad
Esterilidad
Quirúrgicos
-----------------------------------------------
Hallazgos quirúrgicos:
Hallazgos histopatológicos:
Evolución o Dx clínico en casos no operados:
. . 1
68
PARTE B: Signos US de EE:
A. Uterinos:
Sin gestación !U Probable gestación !U ____ _
TM1AÑO: Normal Aumentado
POSICION: Línea media --------------------------------Desplazamiento contralateral: Lat. D
Lat. Izq.
Retroversión Anteroversión
Indeterminable
CONTORNO Preciso, conservado ---------------------
Impreciso, borrado -----------------------
CANAL ENDOMETRIAL: Normal
Ecos amorfos
B. Extrauterinos:
SACO GESTACIONAL: Der/Izq.
Reacción decidual
Pseudosaco gestacional
Otros
No visible Cornual Itsrnico
Tubárico Ovárico Abdominal
EMBR!Ofl: Visible P1ovimientos
MASA ANEXIAL: Tamaño Quística
Compleja Sólida
Ninguna
CAVIDAD PELVICA:
Líquido libre intraperitoneal
Líquido en fondo de saco
Compleja y quística
CLASIFICACION ECOSONOGRAFICA: A) Ectópico
Complicado No complicado ------------ ----------------B) No ectópico
--------------------------------------
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