Dra. Marina PeanoServicio de Neumonología

Hospital San Roque

Datos de filiación

Sexo: Masculino. Edad: 52 Origen y residencia actual: Diego de

Rojas Dpto. Rio primero, Córdoba (zona rural)

Ocupación actual: empleado, taller mecánico.

Nivel educacional: primario incompleto.

Antecedentes personales

Heredofamiliares: Madre fallecida (Ca de mama)

Patológicos: (-) Quirúrgicos: (-) Tóxicos

Tabaquista : 45/ paquetes año Alérgicos: (-) Transfusionales: (-)

Motivo de consulta

15/06/10 Paciente derivado por médico de

cabecera con diagnóstico presuntivo de ACV en curso.

Antecedentes de la enfermedad actual

Durante internación en Santa Rosa con diagnóstico de NAC (10/06—13/06), comienza con episodios de DOTE y excitación psicomotriz.

Anamnesis indirecta: Paciente comienza hace 20 días con mareos, inestabilidad en la marcha y afasia de expresión en varias ocasiones.

Ingreso a U.T.I (15/06)

Signos vitales: TA 130/80, FC 124, Tº 36,2, FR 20, Sat O2 95 %

Examen neurológico: Glasgow 15/15 OTE y P, no signos de foco motor ni meníngeos.

Exámenes complementarios

E.C.G: Taquicardia sinusal FC 130, resto

normal.Laboratorio 15/06:

G.B. 9400

Hb 16,9 gr. %

Hto 55 %

Glucemia 125 mg %

Uremia 34 mg %

Creatininemia 0,90 mg %

A.P.P. 54 %R.I.N 1,42K.P.T.T. 60”

Exámenes complementarios 17/06

TAC de cerebro sin contraste:

Imagen frontal izquierda compatible con isquemia .

Múltiples lesiones supra e infratentoriales compatibles con implantes secundarios.

Ecografía abdominal:

Vesícula biliar distendida, litiasis múltiples en su interior, pared engrosada (5 mm. edematosa), colédoco 6 mm, resto s/p.

Impresión diagnóstica

Problema neurológico: ACV isquémicoMtts cerebrales 2º a Tu Pulmón Tu Próstata

Problema infectológico:NACToxoplasmosis cerebral

Tratamiento

1.PHP2.Difenilhidantoína 100 mg c / 8 hs.3.AAS 250 mg c/ 24 hs.4.NBZ c/ SF + 10 gotas de salbutamol+

10 gotas de Br. Ipratropio.5.Ceftriaxona 1 gr c/ 12 hs +

Claritromicina 500 mg c/ 12 hs.

Ingreso a sala común (24/06)Examen físico: CSV: TA 100/60, FC 76, FR 22, Tº 36,8. Inspección general: hábito longilíneo,

peso 75kg talla 1.83, IMC : 22,45 . Cabeza y cuello: dentadura en mal estado. Abdomen: simétrico, blando, indoloro. Neurológico: vigil, lúcido, OTE y P. Sin

signos de foco motor ni meníngeos, disfonía, Romberg (+), dismetría derecha.

Resto del examen físico sin particularidades.

Exámenes complementarios

Laboratorio 25/06G.R. 5.960.000/mm3

Glucemia 88 mg % GOT 12 U/lit.

Hb 15,70 gr % Uremia 41 mg % GPT 17 U/lit.

Hto 49 % Creatinina 1 mg % LDH 229 U/lit.

HCM 27 Na 138 mEq/lit. FAL 199 U/lit.

CHCM 32 K 4,10 mEq/lit. BT: 0,70 mg %

VCM 83 Calcemia 8,90 mg% BD: 0,20 mg %

G.B. 9.100 Prot T: 6,20 gr % BI: o,50 mg %

N 79 % Alb: 3, 40 gr % A.P.P. 89 %

L 21 % Glob: 2,80 gr % R.I.N. 1,06

Plaquetas 257.000/mm3

R A/G: 1.21 K.P.T.T. 34”

Rx de tórax

Citología oncológica de esputo (3 muestras): Negativa para malignidad

Ecografía renovesicoprostática: Próstata inhomogénea, peso 33 gr.,

resto s/p.

Serología : HBS negativo HIV negativo

PSA: 0,90 ng/ml

Fibrolaringoscopía:

Hiperplasia de cornetes en ambas fosas nasales.

Desviación del septum nasal. Abundantes secreciones en

orofaringe y laringe. Parálisis total de cuerda vocal Parálisis total de cuerda vocal

izquierda.izquierda.

RMN de cerebro con contraste

Múltiples imágenes redondeadas a nivel supra e infratentorial, hipointensas en T1, hiperintensas en T2 con discreto edema perilesional, y realce anular luego del contraste endovenoso.

Las lesiones de mayor tamaño se encuentran en región frontal izquierda de 30 mm ( marcado edema perilesional), otra en hemisferio cerebeloso derecho de 33 mm.

Resonancia Magnética de cerebro con contraste EV

TAC de tórax y abdomen

Bullas enfisematosas en ambos vértices pulmonares.

A nivel del hilio pulmonar izquierdo, masa ocupante de espacio con prolongaciones intraparenquimatosas compatible con proceso neoproliferativo.

Múltiples lesiones nodulares en ambos campos pulmonares compatibles con implantes secundarios.

TAC de tórax y abdomen

Reimpresión diagnóstica: Reimpresión diagnóstica:

NeurocisticercosisTu Pulmonar

Mtts Pulmonares y cerebrales.

Plan diagnóstico:

Serología para cisticercosis . Rx de partes blandas de extremidades. Fondo de ojo. Fibrobroncoscopía . Mediastinoscopía.

Plan terapéutico:

Albendazol 400 mg c/12 por 8 días Dexametasona 8 mg c/8hs.

Fibrobroncoscopía: Parálisis cuerda vocal izquierda. Resto de la vía aérea normal. No se logra obtener biopsia. Sugieren realizar mediastinoscopía.

Fondo de ojo 29/06: papila de bordes netos, excavación de 0,3 ; mácula normal, relación AV 2/3 , cruce AV: I.

¿Diagnóstico definitivo?

Mediastinoscopía

Se observan numerosos ganglios antracóticos, algunos con placas blancas. Se resecan varios ganglios derechos y se envían a Anatomía Patológica y Bacteriología.

Bacteriología de ganglios

Baciloscopía Directa y Cultivo: Cultivo para Koch: en marcha

Bacteriología Directa y Cultivo: Examen Directo: NO se observan

gérmenes. Col. Ziehl- Neelsen: NEGATIVA. Cultivo: SIN DESARROLLO.

Anatomía Patológica Material : Ganglios mediastinales.

Macroscopía: 6 ganglios linfáticos, el mayor de 1x 0,7x 0,7 cm, irregulares, blanco grisáceos y firmes.

Microspcopía: ganglios reemplazados por ganglios reemplazados por neoplasia maligna epitelialneoplasia maligna epitelial que forma nidos sólidos y estructuras neoglandulares, con mucosecreción intraluminal, revestidas de células columnares con citoplasma acidófilo, muchos vacuolados, con núcleo grande y cromatina laxa. Focos de necrosis e invasión de senos linfáticos periféricos.

Diagnóstico:

METASTASIS DE ADENOCARCINOMA

Nota:Se sugiere como sitio primario el

pulmón.

MUCHAS GRACIAS

EPIDEMIOLOGIA

PARASITOSIS MAS FRECUENTE EN EL MUNDO.- COSMOPOLITA.- DISTRIBUCION MUNDIAL.- ENDEMICA EN MUCHOS PAISES DE AMERICA CENTRAL Y

SUR ( Desde México) Los casos reportados en EE.UU. son importados.- PAKISTAN, INDIA , CHINA, EUROPA ORIENTAL, AFRICA.- Deficiente control sanitario (mal control en la eliminación

de excretas, contacto intimo del hombre con el animal.-déficit en políticas sanitarias en relación al control de la infestación del cerdo)

PARASITOSIS MAS FECUENTE DEL SNC

NEUROCISTICERCOSIS

Estadios evolutivos: - Vesicular

- coloidal

- granular

- calcificado

Cada estadio se puede evidenciar por neuroimagen Vesicular son las formas viables y desencadenan

grado variable de respuesta inflamatoria Tiempo en que evolucionen estos estadios es

variable.- Puede encontrarse en el mismo pacientes lesiones

en distintos estadios ( sobre infección?)

MANIFESTACIONES CLINICAS

Epilepsia:70% de los casos de comienzo tardío corresponden a ncc ( endémicos)

Déficit motor Ataxia cerebelosa, Disfunción del tronco Movimientos anormales Hte secundaria hidrocefalia (x aracnoiditis,ependimitis granular

o quistes ventriculares) Formas agudas:infartos cerebrales secundarios a angitis Encefalitis crisis convulsivas, deterioro del estado de conciencia,

disminución de la vision, papiledema,, cefaleas y vómitos Quistes medulares: radiculopatias. Mielitis transversas,

trastornos esfinterianos

ASPECTO PATOLOGICO Y DE NEUROIMAGEN

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

ABSOLUTOS:

1- Demostración histológica del parasito en material de biopsia de lesión cerebral o espinal

2- Presencia de lesiones quisticas con scolex por neuroimagen

3- Visualización directa del parasito por oftalmoscopia C. MAYORES:

1- Lesiones altamente sugestivas de NCC por neuroimagen

2- Inmunoblot + para anticuerpos anticisticerco en sangre

3- Resolución de la neuroimagen con albendazol o praziquantel

4- Resolución espontánea de lesión anulares hipercaptante C. MENORES:

1- Lesiones compatibles con ncc por neuroimagen

2- Manifestaciones clínicas de NCC

3- Elisa + para antigenos o anticuerpos para cisticercosis en LCR

4- Presencia de cisticercos fuera del SNC( rx de partes blandas.- cámara anterior del ojo)

EPIDEMIOLÓGICOS:1- Existencia de un contacto conviviente infectado con T.S 2- Individuo que resida o provenga de zona endémica3- Historia de viaje frecuente a zona endémica

GRADOS DE CERTEZA DIAGNOSTICA

DIAGNOSTICO DEFINITIVO 1 C.A. 2 C.M + 1 C.Mn + 1 C.E

DIAGNOSTICO PROBABLE 1 CM+ 2 CMn 1 CM+ 1CMn + 1 C.E 3 CMn + 1 C.E

TRATAMIENTO

INCLUYE: - TTO CESTICIDA - MEDIDAS GENERALES (corticoides, diuréticos y

anticonvulsivantes) - QUIRURGICO No esta estandarizado.- ( depende del numero de la localización

y de la viabilidad del parasito) Quistes viables parenquimatosos: tto cesticida: PRAZIQUANTEL 50mg/kg/días 15 dias Se puede acortar a 1 solo dia a dosis de 75 a 100 mg/kg/dia

(desaparición del 60-70 % de los quistes) ALBENDAZOL 15 mg/kg/dia de 8 a 30 días (desaparece el 80%

de los quistes viables) Todo paciente con hidrocefalia o cualquier complicación de

solución quirúrgica debe ser resuelta antes de el tto cesticida