Reunião CIPE-Medicina Fetal HMIBAna Paula Monteiro – R4 Cirurgia Pediátrica (CIPE)www.paulomargotto.com.brBrasília, 14 de outubro de 2014

A antecipação do parto é benéfico na gastrosquise?A antecipação do parto é benéfico na gastrosquise?A antecipação do parto é benéfico na gastrosquise?A antecipação do parto é benéfico na gastrosquise?A antecipação do parto é benéfico na gastrosquise?A antecipação do parto é benéfico na gastrosquise?

Consultem o Estudo original! Is early delivery beneficial in gastroschisis? Carnaghan H, Pereira S, James CP,

Charlesworth PB, Ghionzoli M, Mohamed E, Cross KM, Kiely E, Patel S, Desai A, Nicolaides K, Curry JI, Ade-Ajayi N, De Coppi P, Davenport M, David AL, Pierro A, Eaton S.

J Pediatr Surg. 2014 Jun;49(6):928-33; discussion 933. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2014.01.027.

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Disfunção intestinal morbidade do RN com gastrosquise tempo para alcançar a nutrição enteral plena – 24 dias nas simples/47 dias nas complexas.

Debate antecipação do parto melhora função do intestino ? dilatação intestinal pode prever quem se beneficiaria ?

Até a presente data estudos com pequena amostragem. Este estudo propôs avaliar significância clínica destes problemas.

RN com gastrosquise > ½ tem “falha” intestinal ( > 28 dias c/

nutrição parenteral) .

Hipóteses de que a idade gestacional (IG) e dilatação intestinal intra-abdominal (IABD) papel importante na função intestinal pós –natal.

Alterações na composição do líquido amniótico no 3º trimestre inflamação intestinal com consequente disfunção.

Controvérsias se parto com < 37sem reduziria a inflamação.

Estudos encontraram associação entre IABD com gastrosquise complicada maior tempo para a nutrição enteral plena e tempo de hospitalização.

Preocupação adicional com estreitamento do defeito da parede abdominal isquemia/necrose.

Objetivo avaliar se parto pré-termo (<37sem) está associado com melhores resultados neonatal e se a dilatação intestinal é um preditor confiável.

Estudo retrospectivo dos recém-nascidos (RN) com gastrosquise tratados pré e pós-natal de 2 centros terciários de referência, entre 1992 e 2012.

Gestantes acompanhadas 4/4 sem até IG 30sem e depois de 2/2 sem com monitoramento de achados sugestivos de sofrimento fetal (IABD, crescimento intrauterino restrito, volume do líq. amniótico)

Durante toda a gestação o intestino foi avaliado.

Dados coletados: 1. IG; presença de IABD/dilatação intestinal extra-abdominal(EABD)

bem como o diâmetro; anormalidades associadas; parto; peso ao nascer.

2. Aparência do intestino ao nascimento; complicações intestinais (atresia, necrose, perfuração, estenose, enterocolite necrosante).

Resultados avaliados no pós-natal Tempo para alcançar a nutrição enteral plena e tempo de hospitalização

Pacientes incluídos 246: 32 gastrosquise complexa (24 atresias, 6 necroses, 1 estenose e 1 perfuração).

135 pacientes < 37sem 56 partos espontâneos;

11 parto induzido;

20 IABD (11 simples, 8 atresia e 1 necrose);

28 suspeita de sofrimento fetal (13 saudáveis);

20 desconhecidos.

111 pacientes ≥ 37sem 26 partos espontâneos;

80 indução planejada;

05 suspeita de sofrimento fetal.

No geral houveram 8 mortes.

Tempo de internação e tempo para alcançar a nutrição enteral plena foram significativamente maior em IG inferiores:

ENT: tempo para alcançar a nutrição enteral plenaLOS: tempo de internação

O tempo para alcançar a nutrição enteral plena e o tempo de internaçãoforam significativamente maiores quanto menor a idade gestacional

Nascer com 34 semanas versos 37 semanas: aumentou 10,8 dias paraalcançar a nutrição enteral plena e prolongou 13,4 dias a internação

hospitalar

IABD detectada em 110 gestantes (92 até a última ecografia). E nunca esteve presente em 136 pacientes. Dilatação intestinal combinada 22 casos:

Diâmetro intestinal documentado em 55 pacientes c/ IABD e em 51 pacientes c/ EABD.

Tendência a maior IABDna gastrosquise complexaversos simples (p=0,064)-

diferença de apenas 1 mm no diâmetro

Sem correlação entre IABD e tempopara alcançar dieta enteral plena e fraca,porem significativa correlação, com o tempo de internação

Sem correlação entre EABD e tempopara alcançar dieta plena e tempo deinternação

A combinação de ambas (IABD e EABD):tendência a maior tempo para alcançar dietaplena e maior tempo de internação, porémsem significância

Parto antecipado em 20 pacientes devido diâmetro da IABD. Não houve diferença na proporção de necrose (TABELA 3)

Este estudo mostra associação significativa entre parto pré-termo e tempo prolongado p/ alcançar a dieta plena e tempo de internação. Sugere que é prejudicial para a função intestinal devido à imaturidade das célulass de Cajal (consideradas o marca-passo do intestino)(Faussone-Pellegrini MS-referência 27).

Estudo de Vanderbilt IABD no 2º trimestre é preditor de atresia Mas, este estudo não concorda uma vez que o valor preditivo

positivo (VPP) de IABD < 30sem com gastrosquise complexa foi de apenas 38%.

O quê parece ser mais preditivo na gastrosquise complexa é a associação da IABD/EABD em <30sem VPP 75%.

Prudente considerar parto pré-termo IABD/EABD ou IABD c/ intestino extra-abdominal “colapsado” (pode ser um

indicador de lesão intestinal).

Limitações deste estudo Retrospectivo;

O tempo de internação pode ser afetado por questões socioeconômicas;

Definição dilatação intestinal e tempo para alcançar a dieta plena não protocolizado;

Dados IABD/EABD foram de anotações (observador).

“ Todos são peças importantes no trabalho em equipe, cada um representa uma pequena parcela do resultado final, quando um falha, todos devem se unir, para sua reconstrução.”

Salvador Faria

Obrigada,boa noite!

A maioria dos recém-nascidos nasce de parto prematuro, entre 34-36 semanas devido a restrição de crescimento intrauterino.

Não há benefício comprovado no parto prematuro.

As evidências sugerem que na ausência de indicações obstétricas a maioria dos partos poderia ser feito via vaginal.

Tema controverso na literatura e não há consenso se o nascimento deveria preferencialmente esperar

até o termo ou sobre a via de parto.

Avanços na cirurgia para defeitos da parede abdominal - gastrosquise e onfalocele

Autor(es): Islam S. Apresentação: : Priscila Dias Alves

      

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. MargottoConsultem também!

Defeitos de fechamento da parede abdominal: o ponto de vista do obstetraAutor(es): Juliana Costa Rezende (UnB)

      

Síndrome compartimental abdominal: Pressão intra abdominal > 20 mmHg associada à

insuficiência de algum órgão previamente funcionante. 90-100% de mortalidade se não reconhecido

precocemente. 47% não sabe reconhecer e 25% nunca aferiu a pressão

intra abdominal. Rim, coração, pulmão cérebro, intestino, fígado.

Pressão Intra-vesical:◦ < 10 cm de H2O – Fechamento 1 + Analgesia◦ 10 a 15 cm de H2O – Fechamento 1 + Analgesia +

Sedação contínua◦ 15 a 20 cm de H20 – Fechamento 1 – considerar tela

plana (analgesia , sedação contínua e relaxante muscular)

◦ > 20 cm de H2O - Silo

Defeitos do fechamento da parede abdominal: visão do neonatologistaAutor(es): Carlos Alberto Moreno Zaconeta

      

A presença de alterações ultrassonográficas, encontradas no exame de fetos com o diagnóstico

pré-natal de gastrosquise (dilatação de alça intestinal extra-abdominal, espessamento da parede intestinal, espessamento do mesentério e dilatação de alça intestinal intra-abdominal), está associada a um pior prognóstico no período pós-natal.

Tese de Mestrado-Universidade de Brasília (UnB): Valor prognóstico das imagens ultra-sonográficas pré-natais nos pacientes com gastrosquise

Autor(es): Jaisa Maria Magalhães de Moura

      

Imagens que estão relacionadas com um pior prognóstico são:

Grau 1 Edema leve do intestino Ausência de espessamento de

parede intestinal Ausência de aderências entre

as alças intestinais Parede intestinal compressível Ausência de fibrina

recobrindo as alças intestinais Ausência de sofrimento

Exame das alças intestinais expostas

As principais características analisadas ao exame físico, quanto ao aspecto das alças intestinais são edema, espessamento e consistência da parede intestinal, intensidade das aderências entre as alças, vascularização e presença de camadas de fibrina.De acordo com as características citadas acima, as gastrosquises são classificadas segundo o aspecto das alças intestinais expostas, em três graus crescentes de gravidade:

Edema moderado do intestino Presença de espessamento da parede

intestinal Aderências frouxas entre as alças

intestinais

EXAME DAS ALÇAS Grau 2

Parede intestinal compressível Presença de fina camada de fibrina

recobrindo as alças Ausência de sofrimento vascular

EXAME DAS ALÇAS Grau 3

Edema intenso do intestino Presença de espessamento da parede

intestinal Aderências firmes entre as alças

intestinais Parede intestinal enrijecida Presença espessa camada de fibrina

recobrindo as alças Presença de sofrimento vascular